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编者按:为了帮助临床医师在治疗念珠菌病时正确选用抗真菌药,制订合理的给药方案。美国感染病学会(I D S A )组织相关学科的专家对2000年隐球菌病处理指南进行了修订。该指南发表在C l i n i c a l I n f e c t i o u s D i s e a s e ,2010,50:291-322。由于该指南的更新仍是基于大量的临床证据,因此对指导临床正确合理治疗隐球菌病具有重要参考价值,现将其主要内容编译供参考。
隐球菌病处理临床实践指南:2010年美国感染病学会更新
周颖杰, 李光辉编译
关键词: 隐球菌病; 处理; 指南
中图分类号:R 379.4;R 378.5 文献标志码:A 文章编号:1009-7708(2010)03-0161-06
C l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s f o rt h e m a n a g e m e n t o f c r y p t o c o c c a l d i s e a s e :2010u p d a t e b y t h e I n f e c t i o u s
D i s e a s e s S o c i e t y o f A m e r i c a
Z H O UY i n g j i e , L I G u a n g h u i . (I n s t i t u t eo f A n t i b i o t i c s ,H u a s h a nH o s p i t a l ,F u d a nU n i v e r s i t y ,S h a n g h a i 200040,C h i n a )
作者单位:复旦大学附属华山医院抗生素研究所, 上海
200040。
作者简介:周颖杰(1980—),女,住院医师,主要从事感染性疾病
诊断治疗。
通信作者:李光辉,E -m a i l :l i g u a n g h u i @f u d a n .e d u .c n 。
隐球菌病是全球泛发的侵袭性真菌病,有一定的发病率和病死率,在免疫抑制患者中(如H I V 感染者),病死率甚高,如不治疗可达100%。本次更新基于2000年美国感染病学会(I D S A )发布的隐球菌病诊治指南。2000年以来,人们对隐球菌感染有了新的认识,感染出现新的高危宿主,因此,对于原指南的修改迫在眉睫。I D S A 专家组将2000年以后获得的研究结果和临床经验进行总结,旨在指导临床治疗。新指南指出,隐球菌病治疗成败的关键,在于患者的免疫状态、感染部位、抗真菌药物的毒性和患者的基础疾病。
新指南将罹患隐球菌脑膜脑炎者根据不同的危险因素分为3组:①H I V 感染患者;②器官移植受者;③非H I V 感染患者、非器官移植受者。对于其他一些特殊人群,如儿童、妊娠妇女、医疗资源贫乏地区人群及格特隐球菌(C r y p t o c o c c u s g a t t i i )感染的患者,指
南也作出了建议。指南同时还对其他部位隐球菌感染给出治疗推荐,如肺隐球菌病。指南着重阐述了治疗隐球菌感染可能出现的并发症,包括颅内压升高、免疫重建炎症综合征(i m m u n e r e c o n s t i t u t i o ni n f l a m -m a t o r y s y n d r o m e ,I R I S )、耐药现象和隐球菌球。指南指出了治疗的3个关键原则:①脑膜脑炎采用杀
菌剂诱导治疗,如多烯类联合氟胞嘧啶,随后氟康唑维持治疗;②颅内压升高和(或)I R I S 的早期诊治至关重要;③肾功能受损的患者可以使用两性霉素B (A m p h o t e r i c i n B ,A m B )含脂制剂。
对于隐球菌病,如果能够早期诊断,依据本指南建议治疗,并且控制基础疾病,大部分的隐球菌病是可以治疗的。
推荐强度和证据质量分级见表1。一、隐球菌脑膜脑炎的治疗推荐(一)H I V 感染患者
1.初始治疗:诱导和巩固治疗。
A m
B 去氧胆酸盐(A m Bd e o x y c h o l a t e ,A m B d ,0.
7～1.0m g ·k g -1·d -1
,静脉滴注)联合氟胞嘧啶(100m g ·k g -1
·d -1
,分4次口服,静脉制剂可用于严重病例,或无口服制剂时),疗程至少2周,序
贯氟康唑[400m g(6m g/k g)/d,口服]至少8周(A-I)。肾功能损害患者,可使用A m B含脂制剂(l i p i d f o r m u l a t i o n o f A m B,L F A m B)替代A m B d,包括A m B 脂质体(3～4m g·k g-1·d-1,静脉滴注)和A m B脂质复合体(A m Bl i p i dc o m p l e x,A B L C;5m g·k g-1·d-1,静脉滴注)至少2周(B-Ⅱ)。
表1 推荐强度和证据质量
等级证据类型
推荐强度
A级良好的证据支持推荐或反对使用
B级中度的证据支持推荐或反对使用
C级微弱的证据支持推荐
证据质量
Ⅰ级证据源于至少1项合理设计的随机对照临床试验结果
Ⅱ级证据源于至少1项设计良好的非随机临床试验;队列研究或病例对照研究(最好多于1个中心);多时间序
列研究;或非对照研究的戏剧性结果
Ⅲ级证据源于专家的临床经验,描述性研究,或专家委员会的报告
2.初始治疗:备选的诱导和巩固方案见表2,推荐强度从强到弱。
A m
B d(0.7～1.0m g·k g-1·d-1,静脉滴注), A m B脂质体(3～4m g·k g-1·d-1,静脉滴注),或A B L C(5m g·k g-1·d-1,静脉滴注)治疗4～6周(A-Ⅱ)。A m B脂质体每天6m g/k g可安全用于隐球菌脑膜脑炎患者,并可考虑用于先前治疗失败或高真菌负荷量的患者。
A m
B d(0.7～1.0m g·k g-1·d-1,静脉滴注)联合氟胞嘧啶(800m g/d,口服)治疗2周,序贯氟康唑(800m g/d,口服),至少8周(B-Ⅰ)。
氟康唑(≥800m g/d,口服;1200m g/d更佳)联合氟胞嘧啶(100m g·k g-1·d-1,口服)治疗6周(B-Ⅱ)。
氟康唑(800～2000m g/d,口服)治疗10～12周;如果单用氟康唑,建议每天的剂量≥1200m g (B-Ⅱ)。
伊曲康唑(200m g,每天2次口服)治疗10～12周(C-Ⅱ),但并不推荐。
3.维持(抑制)治疗和预防治疗:方案见表2
氟康唑(200m g/d口服)(A-Ⅰ)。
伊曲康唑(200m g每天2次口服;强烈建议监测血药浓度)(C-Ⅰ)。
A m
B d(1m g/k g,每周1次,静脉滴注),不如吡咯类有效,并且可能会继发静脉导管相关感染,所以仅用于无法耐受吡咯类的患者(C-Ⅰ)。
抗真菌治疗后2～10周可以进行抗H I V高效抗反转录病毒治疗(H A A R T)(B-Ⅲ)。
如果进行H A A R T的患者C D4细胞计数>100个/μL,并且连续3个月H I VR N A低于检测下限或非常低,可以停止维持治疗(抗真菌疗程至少12个月)(C-Ⅱ);如果C D4细胞计数<100个/μL,需重新开始维持治疗。
对于无症状的隐球菌抗原检测阳性患者,进行腰椎穿刺检查脑脊液和血培养。如果结果阳性,按症状性脑膜脑炎和(或)播散性隐球菌病治疗。如果没有脑膜脑炎的依据,采取维持治疗,如氟康唑(400m g/d口服),直到免疫功能恢复(见维持治疗)(B-Ⅲ)。
在美国和欧洲,对于H I V感染患者,并不常规预防性抗隐球菌治疗。但是,在H A A R T尚未普及、病毒耐药水平高或H I V感染发病率高的地区,需要考虑抗隐球菌治疗,或进行抗原检测,以便尽早对无症状抗原检测阳性的患者进行治疗(B-I)。
(二)器官移植受者(表3) 对于中枢神经系统感染,A m B脂质体(3～4m g·k g-1·d-1,静脉滴注),或A B L C(5m g·k g-1·d-1,静脉滴注),联合氟胞嘧啶(100m g·k g-1·d-1,分4次口服)诱导治疗至少2周,序贯氟康唑[400～800m g(6～12m g/k g)/ d口服]治疗8周,然后氟康唑(200～400m g/d口服)治疗6～12个月(B-Ⅱ)。如果诱导治疗未包含氟胞嘧啶,L F A m B诱导治疗至少4～6周,高真菌负荷量和复发的患者,可以给予A m B脂质体(6m g·k g-1·d-1)(B-Ⅲ)。
轻至中度非中枢神经系统感染,氟康唑[400 m g(6m g/k g)/d]治疗6～12个月(B-Ⅲ)。
中重度非中枢神经系统感染,或播散性感染(如>1个非相邻部位感染)未涉及中枢神经系统,与中枢感染治疗相同(B-Ⅲ)。
如果没有肺外或播散性隐球菌感染的依据,重症肺部感染治疗与中枢神经系统感染相同(B-Ⅲ)。对于轻、中度,没有弥漫性肺部渗出的感染,可使用氟康唑[400m g(6m g/k g)/d]治疗6～12个月(B-Ⅲ)。
氟康唑维持治疗应持续至少6～12个月(B-Ⅲ)。
逐步减少免疫抑制剂的剂量,首先是皮质类固醇激素的剂量,以改善免疫抑制状态(B-Ⅲ)。
表2 H I V感染患者隐球菌脑膜脑炎的抗真菌治疗
方案疗程证据
诱导治疗
A m
B d(0.7～1.0m g·k g-1·d-1)联合氟胞嘧啶(100m g·k g-1·d-1)a2周A-Ⅰ
A m B脂质体(3～4m g·k g-1·d-1)或A
B L C(5m g·k g-1·d-1,关注肾功能)联合氟胞嘧啶(100m g·k g-1·d-1)a2周B-Ⅱ
A m
B d(0.7～1.0m g·k g-1·d-1)或A m B脂质体(3～4m g·k g-1·d-1)或A B L C(5m g·k g-1·d-1,用于氟胞
嘧啶无法耐受)
4～6周B-Ⅱ
备选的诱导治疗b
A m
B d联合氟康唑B-Ⅰ
氟康唑联合氟胞嘧啶B-Ⅱ
氟康唑B-Ⅱ
伊曲康唑C-Ⅱ
巩固治疗:氟康唑(400m g/d)8周A-Ⅰ
维持治疗:氟康唑(200m g/d)a≥1年c A-Ⅰ
备选的维持治疗b
伊曲康唑(400m g/d)d≥1年c C-Ⅰ
A m
B d(每周1m g/k g)d≥1年c C-Ⅰ
a抗真菌治疗后2～10周开始H A A R T。
b在无法获得首选治疗的情况下,可以考虑备选治疗,但不推荐。
c H A A R T有效的患者,C D4细胞计数≥100个/μL,并且连续3个月H I VR N A低于检测下限或非常低,可以停止维持治疗(抗真菌疗程至少12个月)。
d次于首选方案。
表3 器官移植受者隐球菌脑膜脑炎治疗方案
方案疗程证据
诱导治疗:A m B脂质体(3～4m g·k g-1·d-1)或A B L C(5m g·k g-1·d-1)联合氟胞嘧啶(100m g·k g-1·d-1)2周B-Ⅲ
诱导治疗备选方案
A m B脂质体(6m g·k g-1·d-1)或A
B L C(5m g·k g-1·d-1)4～6周B-Ⅲ
A m
B d(0.7m g·k g-1·d-1)4～6周B-Ⅲ
巩固治疗:氟康唑(400～800m g/d)8周B-Ⅲ
维持治疗:氟康唑(200～400m g/d)6个月～1年B-Ⅲ
由于A m B d具有肾毒性,因此慎用于移植术受者,而且不推荐为一线用药(C-Ⅲ)。如果使用该药,耐受剂量尚不清楚,推荐每日0.7m g/k g,并且密切监测肾功能。因为移植患者的肾功能通常减退,所有剂量抗真菌治疗均需进行密切监测。
(三)非H I V感染,非器官移植受者(表4)
A m
B d(0.7～1.0m g·k g-1·d-1,静脉滴注)联合氟胞嘧啶(100m g·k g-1·d-1,分4次口服)至少诱导治疗4周。脑膜脑炎的患者如果没有神经系统并发症,并且治疗2周后脑脊液真菌培养阴性,诱导治疗4周。A m B d的不良反应大,所以后2周的治疗可以由L F A m B替代。对于有神经系统并发症的患者,需延长诱导治疗至6周,其中包括L F-A m B治疗至少4周。然后开始氟康唑(400m g/d)巩固治疗8周(B-Ⅱ)。
如果患者无法耐受A m B d,用A m B脂质体(3～4m g·k g-1·d-1,静脉滴注)或A B L C(5m g·k g-1·d-1,静脉滴注)(B-Ⅲ)。
如果诱导治疗未使用氟胞嘧啶,或者曾中断, A m B d或L F A m B诱导治疗延长至少2周(B-Ⅲ)。
如果患者治疗失败的可能性很小(如诊断早期,没有其他疾病或免疫抑制状态,初始联合抗真菌治疗2周疗效很好),A m B d联合氟胞嘧啶的诱导治疗可以减少到2周,序贯氟康唑[800m g(12m g/ k g)/d口服]治疗8周(B-Ⅲ)。
诱导治疗和巩固治疗后,可以氟康唑[200m g (3m g/k g)/d口服]维持治疗6～12个月(B-Ⅲ)。
二、如何治疗隐球菌病的并发症
(一)持续感染必须改善免疫抑制状态(如,减少免疫抑制剂并且开始H A A R T),并治疗持续升高的颅内压力(B-Ⅲ)。
重新开始诱导治疗,延长至4～10周(B-Ⅲ)。
表4 非H I V感染,非器官移植受者隐球菌脑膜脑炎治疗方案
方案疗程证据
诱导治疗
A m
B d(0.7～1.0m g·k g-1·d-1)联合氟胞嘧啶(100m g·k g-1·d-1)≥4周a,b B-Ⅱ
A m
B d(0.7～1.0m g·k g-1·d-1)c≥6周a,b B-Ⅱ
A m B脂质体(3～4m g·k g-1·d-1)或A
B L C(5m g·k g-1·d-1)联合氟胞嘧啶d≥4周a,b B-Ⅲ
A m
B d(0.7～1.0m g·k g-1·d-1)联合氟胞嘧啶(100m g·k g-1·d-1)e2周B-Ⅱ
巩固治疗:氟康唑(400～800m g/d)f8周B-Ⅲ
维持治疗:氟康唑(200m g/d)b6～12个月B-Ⅲ
a没有神经系统并发症的脑膜炎患者,无其他疾病且无免疫抑制,并且治疗2周后脑脊液培养阴性,诱导治疗疗程可以4周。在后2周的治疗中L F A m B可以替代A m B d。
b诱导治疗结束后,氟康唑200m g/d,用于预防复发,需要给予巩固治疗。
c用于氟胞嘧啶无法耐受的患者。
d用于A m B d无法耐受的患者。
e用于几乎不会治疗失败的患者。这些患者的特征:早期诊断,没有无法控制的基础疾病或免疫抑制状态,初始2周的联合抗真菌治疗疗效很好。
f如果诱导治疗仅2周,且患者肾功能正常,建议使用大剂量氟康唑(800m g/d)。
如果原诱导治疗A m B d的剂量≤0.7m g·k g-1·d-1,静脉滴注,或L F A m B≤3m g·k g-1·d-1,静脉滴注,需要增加剂量至A m B d1m g·k g-1·d-1,静脉滴注,或两性霉素B脂质体6m g·k g-1·d-1,静脉滴注(B-Ⅲ)。通常需要联合治疗(B-Ⅲ)。
如果患者无法耐受多烯类,可予以氟康唑(≥800m g/d,口服)联合氟胞嘧啶(100m g·k g-1·d-1,分4次口服)(B-Ⅲ)。
不推荐鞘内注射A m B d,并且通常没有必要(C-Ⅲ)。
持续感染以及复发的患者,建议测定最初分离菌株的M I C。如果M I C较前升高3个稀释度,需考虑产生耐药。另外,如果病原菌氟康唑的M I C≥16 m g/L或氟胞嘧啶≥32m g/L,认为耐药,需要更换药物(B-Ⅲ)。
已经使用过吡咯类药物的患者,仅增加吡咯类的给药剂量通常无效,故不推荐(B-Ⅲ)。
复发感染的患者,抗真菌治疗的同时,建议使用干扰素-γ进行免疫调节治疗(B-Ⅲ)。≥50k g的患者,给予干扰素-γ100μg/m2,<50k g,给予50μg/m2。
(二)复发 重新开始诱导治疗(参见“持续感染”)(B-Ⅲ)。
测定复发菌株的敏感性(参见“持续感染”)(B-Ⅲ)。
诱导治疗及体外药敏测定以后,补救的巩固治疗可以选择氟康唑(800～1200m g/d,口服),或伏立康唑(200～400m g,每天2次,口服),或泊沙康唑(200m g,每天4次口服,或400m g,每天2次口服)治疗10～12周(B-Ⅲ)。如果患者依从性不好,分离菌株敏感,可以早些开始氟康唑维持治疗(B-Ⅲ)。
(三)脑脊液压力升高 开始治疗时测定脑脊液压力的基线值。强烈建议在一开始就进行腰椎穿刺检查,但是,如果有神经系统定位症状或精神异常,需进行C T或M R I扫描以除外禁忌(B-Ⅱ)。
如果脑脊液压力≥250m m H
2
O,并且诱导治疗的过程中出现颅内压升高的症状,可以采用引流的方法降低脑脊液压力(经腰椎穿刺引流,如果原本压力非常高,降低50%,否则,降到正常压力≤200 m mH2O)(B-Ⅱ)。
如果脑脊液压力持续≥250m m H2O,症状不缓解,每天进行腰椎穿刺,直到脑脊液压力和症状稳定>2d。对于需要每天进行腰椎穿刺的患者,可以暂时给予脑脊液外引流或脑室引流(B-Ⅲ)。
患者充分抗真菌治疗后,且其他控制颅内压的方法无效时,可予永久脑室腹膜分流术(p e r m a n e n t v e n t r i c u l o p e r i t o n e a l,V P)。如果临床需要,患者接受有效的抗真菌治疗时,V P分流管可以在感染时植入(B-Ⅲ)。
(四)其他降低颅内压的治疗 甘露醇并无益
处,不常规推荐(A-Ⅲ)。
乙酰唑胺和皮质类固醇(除非I R I S)应避免用于控制颅内压力(A-Ⅱ)。
(五)症状和体征再发 症状和体征再发,重新开始引流(B-Ⅱ)。
再发的患者,治疗2周后进行腰椎穿刺测定脑脊液压力,以评价病情(B-Ⅲ)。
(六)长期脑脊液压力升高 如果频繁腰椎穿刺引流,脑脊液压力仍持续升高,或症状持续存在,考虑V P分流术(A-Ⅱ)。
(七)I R I S 没有必要改变抗真菌治疗(B-Ⅲ) 轻度的I R I S可以在数天或数周内自愈,无需特殊处理(B-Ⅲ)。
治疗主要并发症,如中枢炎症反应致脑脊液压力升高,可考虑使用皮质类固醇(相当于泼尼松0.5～1.0m g·k g-1·d-1),对于中枢神经系统症状和体征严重的患者,可以使用更高剂量的地塞米松。根据经验决定激素的疗程并逐渐减量,一般为2～6周,但需要个体化。同时给予抗真菌治疗(B-Ⅲ)。
非皮质类固醇抗炎药物和沙利度胺也有使用,但经验太少无法做出推荐(C-Ⅲ)。
(八)大脑隐球菌球 A m B d(0.7～1m g·k g-1·d-1,静脉滴注),A m B脂质体(3～4m g·k g-1·d-1,静脉滴注),或A B L C(5m g·k g-1·d-1,静脉滴注)联合氟胞嘧啶(100m g·k g-1·d-1,分4次口服)治疗至少6周(B-Ⅲ)。
氟康唑巩固和维持治疗(400～800m g/d,口服)治疗6～18个月(B-Ⅲ)。
辅助治疗包括:①皮质类固醇治疗占位效应及水肿(B-Ⅲ)。②外科治疗:大的病灶(≥3c m),可能存在占位效应,需开颅或立体定向治疗减负或(和)完全去除病灶;I R I S不能解释病灶变大,应进一步组织活检,明确诊断(B-Ⅱ)。
三、非中枢神经系统隐球菌病的治疗推荐(表5)
(一)肺部感染(免疫抑制患者) 免疫抑制患者肺部隐球菌病,需作腰椎穿刺以除外脑膜炎。如果存在中枢神经系统感染,诱导治疗的剂量和疗程是不同的,并需要进行颅内压力监测(B-Ⅱ)。
肺炎合并中枢感染或确诊的播散,和(或)重症肺炎(A R D S)的治疗同中枢神经系统感染(B-Ⅲ)。
I R I S时发生A R D S,需要使用皮质类固醇治疗(B-Ⅲ)。
轻中症患者,无弥漫肺部浸润,无严重的免疫抑制状态,无病原菌播散者,可采用氟康唑[400m g(6 m g/k g)/d口服]治疗6～12个月(B-Ⅲ)。
H I V感染患者,接受H A A R T,C D4细胞计数> 100个/μL,隐球菌抗原效价≤1∶512和(或)不再升高,治疗1年后,考虑停止氟康唑维持治疗(B-Ⅱ)。
手术治疗适用于需明确诊断,或影像学持续异常且抗真菌治疗无效的患者(B-Ⅲ)。
(二)肺部感染(非免疫抑制患者) 轻中症患者,给予氟康唑(400m g/d,口服)治疗6～12个月,血清学隐球菌抗原效价持续阳性并非继续治疗的标准(B-Ⅱ)。
重症肺炎治疗与中枢神经系统感染相同(B-Ⅲ)。
没有氟康唑,或氟康唑禁忌,可用伊曲康唑(200m g,每天2次,口服),伏立康唑(200m g,每天2次,口服),或泊沙康唑(400m g,每天2次,口服)治疗(B-Ⅱ)。
手术治疗适用于明确诊断,或影像学持续异常且抗真菌治疗无效的患者(B-Ⅲ)。
肺部隐球菌病且免疫正常的患者,需要进行腰椎穿刺除外无症状中枢神经系统感染。不过,对于无症状仅肺部结节或渗出的患者,无中枢神经系统症状,血清隐球菌抗原效价阴性或很低,可以不进行腰椎穿刺(B-Ⅱ)。
I R I S时发生A R D S,需要使用皮质类固醇治疗(B-Ⅲ)。
(三)非中枢神经系统非肺部隐球菌病 隐球菌血症或播散性隐球菌病(至少2个非连续部位感染,或隐球菌抗原效价≥1∶512高真菌负荷),按中枢神经系统感染治疗(B-Ⅲ)。
如果除外了中枢神经系统感染,没有真菌血症,感染部位局限,没有免疫抑制状态,可以氟康唑[400m g(6m g/k g)/d口服]治疗6～12个月(B-Ⅲ)。
四、特殊人群的治疗
(一)妊娠妇女 对于播散性感染和中枢神经系统感染,采用A m B d或L F A m B,联合或不联合氟胞嘧啶(B-Ⅱ)。氟胞嘧啶为妊娠期C类药物,因此使用前必须仔细权衡利弊。
表5 非中枢神经系统隐球菌病治疗方案
患者初始治疗方案疗程证据免疫抑制患者及免疫正常轻至中度隐球菌肺炎患者氟康唑(400m g/d)6～12个月B-Ⅲ免疫抑制患者a及免疫正常重症隐球菌肺炎患者与中枢神经系统感染治疗相同12个月B-Ⅲ非中枢神经系统非肺部隐球菌病
隐球菌血症与中枢神经系统感染治疗相同12个月B-Ⅲ 除外中枢神经系统感染,无真菌血症,感染部位局限,无免疫抑制状态氟康唑(400m g/d)6～12个月B-Ⅲ a需通过腰椎穿刺除外中枢神经系统感染。
分娩后给予氟康唑(C级),在孕期前3个月避免使用氟康唑,孕期最后2个月,需考虑是否有必要在妊娠期使用氟康唑(B-Ⅲ)。
对于局限和稳定的肺部隐球菌病,密切随访,分娩后给予氟康唑治疗(B-Ⅲ)。
产后注意防止I R I S发生(B-Ⅲ)。
(二)儿童 中枢神经系统和播散性感染的诱导和巩固治疗采用A m B d(1m g·k g-1·d-1,静脉滴注)联合氟胞嘧啶(100m g·k g-1·d-1,分4次口服)治疗2周(非H I V感染,非移植患者,依据成人方案治疗),序贯氟康唑(10～12m g·k g-1·d-1,口服)治疗8周。无法耐受A m B d的患者,可以使用A m B脂质体(5m g·k g-1·d-1)或A B L C(5m g·k g-1·d-1)(A-Ⅱ).
氟康唑维持治疗(6m g·k g-1·d-1,口服)(A-Ⅱ)。
接受H A A R T的患儿,何时终止维持治疗尚无研究资料支持,需要个体化(C-Ⅲ)。
隐球菌肺炎,使用氟康唑(6～12m g·k g-1·d-1,口服)治疗6～12周。
(三)医疗资源贫乏地区 没有氟胞嘧啶的地区,中枢神经系统感染和(或)播散性感染,诱导治疗A m B d(1m g·k g-1·d-1,静脉滴注)治疗2周,或A m B d(0.7m g·k g-1·d-1,静脉滴注)联合氟康唑(800m g/d,口服)治疗2周,序贯氟康唑(800 m g/d,口服)巩固治疗8周(A-Ⅰ)。
氟康唑(200～400m g/d,口服)维持治疗,直到免疫状态恢复(A-Ⅰ)。
没有多烯类的地区,中枢神经系统感染和(或)播散性感染,诱导治疗氟康唑(≥800m g/d,口服;更推荐1200m g/d)至少治疗10周,或直到脑脊液培养结果阴性,序贯氟康唑维持治疗(200～400m g/ d,口服)(B-Ⅱ)。
没有多烯类但有氟胞嘧啶的地区,诱导治疗氟康唑(≥800m g/d,口服;更推荐1200m g/d)联合氟胞嘧啶(100m g·k g-1·d-1,分4次口服)治疗2～10周,序贯氟康唑维持治疗(200～400m g/d,口服)(B-Ⅱ)。
初始诱导治疗采用氟康唑,可能会发生原发及继发性耐药,建议检测M I C(B-Ⅲ)。
对于吡咯类耐药的病原菌,给予A m B d(1m g·k g-1·d-1,静脉滴注)直到脑脊液、血液或其他病灶病原菌清除(B-Ⅲ)。
(四)格特隐球菌感染 格特隐球菌所致的中枢神经系统感染和播散性隐球菌病,诱导、巩固和维持治疗与新生隐球菌相同(A-Ⅱ)。
格特隐球菌所致真菌球及脑积水,需更密切随访影像学和病情变化,治疗原则与新生隐球菌感染相同(B-Ⅱ)。
肺部隐球菌病(同新生隐球菌感染):小的单个结节,氟康唑(400m g/d,口服);大的或多发结节,考虑A m B d联合氟胞嘧啶治疗4～6周,并根据是否手术治疗,序贯氟康唑6～18个月(B-Ⅲ)。
如果占位压迫到重要结构,或是治疗4周后占位没有缩小,或威胁生命,考虑手术治疗(B-Ⅲ)。
是否采用干扰素γ尚无依据(C-Ⅲ)。
五、注意事项
(一)如果可能,所有的隐球菌脑膜脑炎的患者均应采用多烯类诱导治疗。
(二)颅内压持续升高的患者,应积极诊断、治疗及监测。
(三)治疗过程中或结束后出现症状和体征复发,应仔细鉴别是病情未得到控制(耐药或并发症),还是I R I S。
(四)播散性隐球菌病或脑膜脑炎的患者,应除外H I V感染。
P e r f e c t J R,D i s m u k e sWE,D r o m e rF,e ta l.C l i n i c a lp r a c t i c e g u i d e l i n e s f o r t h em a n a g e m e n t o f c r y p t o c o c c a l d i s e a s e:2010u p d a t eb y t h e i n f e c t i o u sd i s e a s e ss o c i e t yo f A m e r i c a.C l i nI n f e c t D i s,2010,50 (3):291-322.
收稿日期:2010-02-23
AHA/ACC成人先天性心脏病管理指南 随着小儿心脏病学和先天性心脏病（CHD）手术技术的发展，以往难以存活的复杂CHD得以治疗，约90%的患者可存活至18岁，致使成人先天性心脏病（ACHD）的患病率不断提高。近年来部分西方发达国家ACHD患者的数量已超过儿童患者。然而，儿童时期的成功诊治并不意味着疾病的完全治愈，几乎所有的ACHD患者都会出现不同程度的与基础CHD或手术相关的后遗症，有些需要数十年才能表现出来；另外，随着年龄的增长，其患获得性心脏病（如高血压、冠心病、中风、心衰等）的风险也增加。基于不断发展的流行病学特点及诊疗技术，美国心脏协会(AHA)与美国心脏病学会(ACC)于2018年8月联合发布了《2018成人先天性心脏病管理指南》，本指南是对《2008 ACC/AHA成人先天性心脏病管理指南》的全面修订，旨在为ACHD患者的各级诊疗人员提供指导。 成人先天性心脏病患者评估和管理 1.严重程度分级 2008年ACHD指南是依据解剖学特点对CHD的严重程度进行分级，但在临床实践中，解剖结构相同的患者手术修复方式可能不同，导致其生
理特点也不尽相同。新版指南提出新的AP分级方法，首先与2008版指南类似，根据解剖复杂程度（Anatomy）分为I-III级，I级为简单CHD，II级是中等复杂CHD，III级为复杂（复合）CHD畸形，新版指南在此基础上又根据NYHA心功能分级、血流动力学特点、心律失常、肺动脉高压、多器官功能、运动耐量等生理变量（Physiological Stage）将患者分为A，B，C，D四个不同等级。与2008版指南的分级标准相比，新的分级不仅体现了疾病整体的严重程度，还具有预后预测价值，可指导治疗方案及随访策略的制定。 2.成人先心病患者转诊及管理 儿童CHD患者长大成人后在诊疗上面临诸多挑战，如缺乏ACHD专业诊疗机构及相关转诊机制，缺乏对患者及监护人的培训，缺乏患者的综合管理等，导致许多CHD患者在青春期之后面临诊疗的空白。研究表明与持续接受随诊的患者相比，未规律诊疗的患者更容易出现需要干预的医疗问题；而在ACHD专业中心就诊的患者死亡率较在非ACHD专业中心就诊的患者低。因此，CHD患者由儿科向ACHD机构平稳过渡至关重要，还需通过宣传教育使患者及其家属理解终生随诊的必要性。 成人先天性心脏病的检查和随访建议 1.辅助检查方法
2008 ACC/AHA 《成人先天性心脏病治疗指南》精选 AEWCG-指南2009-06-03 17:38 阅读40 评论0 字号：大大中中小小 室间隔缺损(VSD) 心导管检查 ●评估VSD合并肺动脉高压(PAH)成人患者手术可行性的心导管检查,应在本地区成人先天性心脏病(ACHD)中心与相关专家合作进行(Ⅰ类建议,证据级别:C,简称Ⅰ/C)。 ●在无创检查结果不确定且治疗需要更多信息的情况下,VSD成人患者接受心导管检查是有效的。检查应收集下列数据: 1. 缺损处分流量(Ⅱa/B); 2. 测定疑似PAH患者的肺动脉压力及阻力,并用各种血管扩张剂来测定PAH的可逆性(Ⅱa/B); 3. 评估其他心脏病变,如主动脉瓣反流及双腔右心室(Ⅱa/C); 4. 在外科手术前确定是否存在多发性VSD(Ⅱa/C); 5. 有冠脉疾病风险的患者应接受冠脉造影(Ⅱa/C); 6. 应了解VSD解剖情况,尤其是在拟应用封堵装置前(Ⅱa/C)。 治疗策略 药物治疗 ●合并进行性或严重肺血管疾病的VSD成人患者可使用肺动脉扩张剂治疗(Ⅱb/B)。 手术闭合VSD ●受过培训的外科医师及CHD专家可进行VSD闭合手术(Ⅰ/C)。 ●对于肺循环与体循环血流比值(Qp/Qs)≥2.0,且临床检查证实存在左室容量超负荷的患者,应予以闭合VSD(Ⅰ/B)。 ●有感染性心内膜炎病史的患者可接受VSD闭合手术(Ⅰ/C)。
●对于肺动脉压低于全身血压的2/3、肺血管阻力小于全身血管阻力的2/3、Qp/Qs>1.5且存在单纯左向右分流的患者,可予以闭合VSD(Ⅱa /B)。 ●对于左室收缩或舒张功能衰竭、Qp/Qs>1.5且存在单纯左向右分流的患者,可予以闭合VSD(Ⅱa/B)。 ●对于合并严重不可逆PAH的患者,不应予以闭合VSD(Ⅲ/B)。 导管介入治疗 ●采用封堵装置闭合肌部VSD须慎重,尤其对于远离三尖瓣及主动脉的缺损,或合并左心腔严重扩大或PAH的VSD(Ⅱb/C)。' 评估及随访 外科及介入干预后随访 ●残存心衰、分流、PAH、主动脉瓣反流、左室或右室流出道梗阻的成人患者,VSD 术后应在本地区ACHD中心接受检查,至少每年1次(Ⅰ/C)。 ●残存轻微VSD且不合并其他病变的成人患者,应每3~5年在本地区ACHD中心接受检查(Ⅰ/C)。 ●使用封堵装置的成人患者应根据VSD位置及其他因素,每1~2年在ACHD中心接受随访(Ⅰ/C)。 妊娠 ●合并严重PAH(艾森曼格综合征)的ASD女性患者由于母亲和胎儿死亡率相当高,故不推荐妊娠,且医师应强烈劝阻其妊娠(Ⅲ/A)。 房间隔缺损(ASD) 未手术患者的评估 ●诊断ASD应具有影像学检查显示的缺损处分流、右室容量超负荷及任何相关畸形的证据(Ⅰ/C)。 ●对于存在无法解释的右室容量超负荷患者,应转诊至ACHD中心行进一步诊断性检查,以排除隐源性ASD、部分性肺静脉异位连接或冠状静脉窦间隔缺损(Ⅰ/C)。 ●对于症状与临床检查结果不符或血氧饱和度已发生变化的轻、中度PAH患者,可给
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2010年ESC成人先天性心脏病治疗指南2010年欧洲心脏病协会（ESC）年会上公布了ESC委员会修订的新版成人先天性心脏病（GUCH）治疗指南（简称新指南），8月27日，《欧洲心脏杂志》同期发表。新指南是继ESC 2003年GUCH治疗指南（简称2003年指南）后，收集了近7年来大量关于GUCH证据资料，反映了GUCH专业领域中的重大进展和先进的临床技术。新指南包括前言、背景、基本治疗原则、具体问题四大部分。 与2003年指南相比，新指南对内容和篇幅上减少了对GUCH基本治疗原则的描述，而对每一种先心病的诊治更加详细。2003年指南采用表格形式描述先心病，新指南则用文字叙述方式，便于临床医生更好地掌握和使用指南，并应用于实践中。新指南强调，GUCH专业治疗的规范性差和患者数量少致使新指南的证据更多地来源于专家共识而不是强有力的数据证据。新指南从GUCH发病率和专业医疗机构、诊断性检查、治疗原则和非心脏问题四大方面对GUCH基本治疗原则加以陈述。 新指南中对房间隔缺损、室间隔缺损、房室隔缺损、动脉导管未闭、左室流出道梗阻、主动脉缩窄、马凡综合征、右室流出道梗阻、Ebstein’s畸形、法洛四联症、肺动脉闭锁并室间隔缺损、完全型大动脉转位、矫正型大动脉转位、单心室、Fontan术后、右室到肺动脉管道、艾森曼格综合征与严重肺动脉高压等18种GUCH相关疾病的治疗进行详细描述。每种疾病均从背景、临床表现、自然病程、诊断（包括超声、MRI、CT、心导管检查）、治疗（介入治疗和手术治疗）、随访（包括运动和锻炼、妊娠、感染性心内膜炎预防）等问题从六个方面予以描述及建议，并提出干预性
室性心律失常诊疗指南 室性期前收缩 【临床表现】 1. 可有心悸，脉搏脱漏等 2. 听诊心律不齐 3. 各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等 4. 电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等 5. 正常人，心室内假腱索等 【辅助检查】 1. 心电图 2．动态心电图 3．病因及诱因检查 【诊断】 1. 提前出现宽大畸形的 QRS 波群，时限大于 0.12s。 2. 配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或
室性并行心律） 3. 完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外） 5. 室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。 6. 室性并行心律：配对间期不等，相差大于 0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。 【治疗】 1. 纠正一过性可逆诱因，如电解质紊乱，缺氧，药物中毒等。 2. 无器质性心脏病，不必使用抗心律失常药物；减轻患者焦虑与不安；必要时可用β受体阻滞剂。 3. 急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或 R-On-T 室性早搏，并非引起致命性室性心律失常先兆，不主张使用利多卡因，除非引起血液动力学紊乱，否则不必急于处理。急性心肌梗死合并室性早搏，早期应用β受体阻滞剂。若合并心力衰竭，则不宜用β受体阻滞剂，着重改善血流动力学
障碍。 4. 慢性心脏病变：病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选β受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD 或胺碘酮；β受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。 室性心动过速 【临床表现】 1. 可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等 2. 第一心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与第一心音不一致 3. 各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等 4. 电解质紊乱，代谢障碍，药物中毒等 5. 遗传性病变，长QT综合征，Brugada 综合征等 6. 极少数未发现病因，称为特发性室速
隐球菌病治疗实用指南 为了帮助医师在治疗隐球菌病时正确选用抗真菌药，制定合理的给药方案。美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(NIAID MSG)组织有关专家根据循证医学的原则制订了隐球菌病的处理指南。该指南提出的建议适用于绝大多数隐球菌病患者。虽然该指南系2000年制订，且所依据的临床证据均为国外资料，但由于该指南是在大量临床证据基础上制订对我们当前的临床实践仍具有重要的指导意义。现将其主要内容编译供临床参考。该指南的全文见Clinical InfectiousDisease 2000，30：710—718，并将于2008年更新。本指南推荐强度和证据力度分级系统同其他美国感染病学会(IDSA)指南(附件)。 在过去的20余年，随着各类抗真菌药物的不断问世，新型隐球菌病的治疗发生了很大变化。新型隐球菌病治疗方案的选择，主要取决于罹患部位和患者的免疫功能状况。 一、非HIV感染者隐球菌病的治疗指南 (一)肺部及非中枢神经系统隐球菌病治疗目的为治愈感染并预防感染播散至中枢神经系统。所有免疫缺陷者均应接受治疗，因易发生播散性感染。有症状的患者均需治疗。虽然所有培养阳性的无症状患者应接受治疗，但许多免疫功能正常的痰培养阳性患者即使不治疗亦预后良好。肺外及中枢神经系统以外的感染(如骨骼或皮肤)需要特殊的抗真菌治疗。持续性或难治性肺部或骨骼感染需要手术治疗。所有患者需作腰穿以除外中枢神经系统感染。肺部隐球菌病的治疗见表1。 早期适当治疗可降低病死率，防止中枢感染发生。对于实体器官移植患者，可以防止感染导致的移植失败。治疗主要的不良反应为药物相关的毒性反应，以及药物相互作用。 (二)中枢神经系统隐球菌病治疗目的为治愈感染并预防中枢神经系统后遗症，如脑神经瘫痪、听力丧失和失明。中枢神经系统隐球菌病的治疗见表1。治疗2周后需随访脑脊液(CSF)检查，如果培养阳性，需要延长诱导期疗程。氟康唑联合氟胞嘧啶作为初始治疗疗效不佳，即使是低危患者。免疫抑制患者，如实体器官移植患者，需要延长疗程。 有严重肾脏疾病的患者，诱导治疗时可用两性霉素B含脂制剂替代两性霉素B(C Ⅲ)，无法耐受氟康唑的患者，可选伊曲康唑(200 mg，每日2次)替代(CⅢ)。大部分病变抗真菌治疗有效，>3 cm的中枢神经系统病变需要手术。所有的患者都应密切监测颅内压。治疗决策不应常规或仅仅依据血清或CSF隐球菌抗原滴度
第二节病毒性心肌炎 【ICD-10编码】I40.001 【定义】 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变可累及心包或心内膜。 【病因】 引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，死亡率高。【诊断要点】 1.症状和体征 （1）症状：表现轻重不一，取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良好。大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力，活动受限等症状，少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死。新生儿患病病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀，常有神经、肝脏和肺的并发症。 （2）体征：心脏有轻度扩大，伴心动过速，偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。有心包炎者可闻及心包摩擦音。重症病例反复心衰者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。 2.辅助检查 （1）X线检查：心影大小正常或增大，严重者有肺淤血或水肿，少数可伴有心包积液。 （2）心电图：可见严重心律失常，包括各种期前收缩，室上性和室性心动过速，房颤和室颤，II度和III度房室传导阻滞。心肌明显受累时可见T波降低、ST 段改变等。心电图缺乏特异性，应动态观察。
（3）超声心动图：轻者无改变。重者可有心房、心室扩大，以左心室扩大为主，或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。 （4）实验室检查：白细胞数增高，血沉增快，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌钙蛋白阳性。 （5）病原学检查：以咽拭子，粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离，或者在恢复期做血清补体结合试验、中和试验，可有特异性病毒抗体明显升高。【诊断标准】 根据1999年中华医学会儿科学分会心血管学组修订后的小儿病毒性心肌炎诊断标准： 1、临床诊断依据： （1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 （2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。 （3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、AVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。 （4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。 2、病原学诊断标准： （1）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。 （2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；②病毒早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 3、确诊依据： （1）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为病毒性心肌炎。发病同时或病发前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。
此文档下载后即可编辑 第二节病毒性心肌炎 【ICD-10编码】I40.001 【定义】 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变可累及心包或心内膜。 【病因】 引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，死亡率高。 【诊断要点】 1.症状和体征 （1）症状：表现轻重不一，取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良好。大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力，活动受限等症状，少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死。新生儿患病病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀，常有神经、肝脏和肺的并发症。 （2）体征：心脏有轻度扩大，伴心动过速，偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。有心包炎者可闻及心包摩擦音。重症病例反
复心衰者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。 2.辅助检查 （1）X线检查：心影大小正常或增大，严重者有肺淤血或水肿，少数可伴有心包积液。 （2）心电图：可见严重心律失常，包括各种期前收缩，室上性和室性心动过速，房颤和室颤，II度和III度房室传导阻滞。心肌明显受累时可见T波降低、ST段改变等。心电图缺乏特异性，应动态观察。（3）超声心动图：轻者无改变。重者可有心房、心室扩大，以左心室扩大为主，或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。 （4）实验室检查：白细胞数增高，血沉增快，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌钙蛋白阳性。 （5）病原学检查：以咽拭子，粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离，或者在恢复期做血清补体结合试验、中和试验，可有特异性病毒抗体明显升高。 【诊断标准】 根据1999年中华医学会儿科学分会心血管学组修订后的小儿病毒性心肌炎诊断标准： 1、临床诊断依据： （1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 （2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。
‘儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识“解读 陈捷1,傅立军2,杜军保3*(1.福建医科大学省立临床医学院儿科,福建福州350001;2.上海交通大学儿童医学中心,上海200127;3.北京大学第一医院儿科,北京100034) 中图分类号:R725.4 文献标识码:A 文章编号:1008-1070(2015)05-0022-04 doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2015.05.007 先天性心脏病介入治疗历经40余年的发展,特别是近20年来陆续开展的肺动脉瓣狭窄二动脉导管未闭二房间隔缺损二室间隔缺损二主动脉瓣狭窄二主动脉缩窄等先天性心脏病亚型的介入治疗,已成为儿童先天性心脏病重要的治疗手段三在大量的临床病例的支撑下,国内外均开展了大量样本的临床研究,相继发表了多版先天性心脏病导管检查及介入治疗的共识或指南三2008年美国心脏病学会/美国心脏协会在Circu-lation 和J Am CollCardiol 杂志上发布了‘ACC /AHA 成人先天性心脏病治疗指南“[1]三2010年欧洲心脏病学会署名并经欧洲儿科心脏病协会同意在Eur Heart J 杂志上发布了‘欧洲心脏病学会成人先天性心脏病治疗指南(2010版)“[2]三随后2011年美国心脏协会起草并经美国儿科学会及美国心血管造影和介入治疗学会同意在Circulation 杂志上发表了‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“的科学声明[3]三我国早在 2004年,由‘中华儿科杂志“编委会联合‘中华医学杂志“英文版编委会制定了‘先天性心脏病经导管介入治疗指南“(简称‘治疗指南“)[4]三中国医师协会心血管病分会先天性心脏病工作委员会2011年在‘介入放射学杂志“分期发布了我国‘常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识“[5-9]三这一系列的共识/指南性文件极大地促进了我国先天性心脏病介入治疗的发展三 2015年1月中华医学会儿科学分会心血管学组联合中国医师协会儿科医师分会先天性心脏病专家委员会在‘中华儿科杂志“上发布‘儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识“(简称‘共识“)[10]三该共识的发表是在总结10年来儿童先天性心脏病介入治疗经验的基础上,并参考欧美相关指南,集全国儿科心血管领域的专家二学者之力修订而成,具有重要的指导意义三现就该‘共识“一些重要内容进行解读三 1 ‘共识“进一步精简了儿童常见先天性心脏病介入治疗的类型 相较于2004年‘治疗指南“,本版‘共识“删除了球囊房间隔造口术(balloon aortic septostomy ,BAS )的内容,将介绍的重点落在肺动脉瓣狭窄(pulmonary ste-nosis ,PS )二主动脉瓣狭窄(aortic stenosis ,AS )二主动脉缩窄(coarctation of the aorta ,CoA )二动脉导管未闭(pa-tent ductus arteriosus ,PDA )二继发孔型房间隔缺损(at-rial septal defect ,ASD )以及室间隔缺损(ventricular septal defect ,VSD )等常见先天性心脏病介入治疗上,‘共识“同样也没有涉及近几年来国外逐渐开展的经皮心脏瓣膜置换术和复杂先天性心脏病的镶嵌治疗三 究其原因,是由于近年来心脏外科手术的进展,新生儿大动脉转位BAS 术在国内已很少应用,并且除BAS 外,复杂先天性心脏病的介入镶嵌治疗往往也比常见先天性心脏病来得复杂,当前所积累的临床经验也十分有限三对于当前国内外的大多数中心而言,常见先天性心脏病的介入治疗仍是儿童先心介入治疗的主体,故‘共识“所介绍的儿童常见先天性心脏病介入治疗主要限定在儿童常见先天性心脏病的范围内三2 ‘共识“进一步规范了儿童常见先天性心脏病介入治疗的指征 相较于2004年的‘治疗指南“,本次颁布的‘共识“在总结大量先天性心脏病介入经验的基础上,也参考国外相关指南,进一步规范了儿童常见先天性心脏病的介入治疗指征三总体上来看,本版‘共识“拓宽了儿童常见先天性心脏病介入治疗的指征三在大的基调上对其推荐类别的表述沿用国际上通用的方式(推荐等级分为Ⅰ类二Ⅱa 类和Ⅱb 类二Ⅲ类),较以往指南做了更加详细的叙述,更加规范的推荐等级表述,也便于不同水平的先天性心脏病介入治疗中心选择自身最* 通信作者,Email :junbaodu1@https://www.doczj.com/doc/a911206423.html, 22 (总462)‘中国医刊“2015年第50卷第5期 ?指南与共识?
先天性心脏病室间隔缺损手术基本操作规范 （一）适应证。 1.诊断明确 . 辅助检查提示左心容量负荷增加 . 肺血增多 . 或心导管检查 Qp／Qs≥1.5 者. 需要手术治疗。 2.对于存在严重肺部感染 . 经严格抗菌药物治疗仍不能改善的患者.以及严重心力衰竭经强心、利尿治疗不能改善的患者 . 应当考虑急诊手术。 3.限制性室间隔缺损的患儿 .l 岁以内室间隔缺损自发闭合的可能性较大 .5 岁以后几乎不可能自发闭合 . 对于这类患者是否手术仍有争议。 （二）术前准备。 1.完成术前常规化验检查。 2.所有患者应当测量四肢血压以排除可能合并的主动脉畸形 . 如主动脉弓中断和主动脉缩窄。 3.重度肺动脉高压患者 . 术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药.有利于降低全肺阻力 . 为手术治疗创造条件。 4.有充血性心力衰竭者 . 首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。 5.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。 （三）麻醉、体外循环方法。
静脉吸入复合麻醉。升主动脉 . 上、下腔静脉插管建立体外循环。 激活全血凝固时间（简称 ACT）保持在 400秒以上 . 使用抑肽酶者保持在 750 秒以上。 （四）手术方法。 1.体位及切口 多为仰卧位胸前正中切口。为了美容的效果 . 可以选择左侧卧位右侧胸部切口。 2.心脏切口 右心房切口显露膜周室缺最佳 . 操作方便 . 易于避免误伤传导系统 . 容易显露及避免误伤主动脉瓣 . 保全了右心室的完整 . 极少发生术后切口出血问题。 经右心室切口闭合室间隔缺损已非常少用。多用于经右心房切口显露欠佳的室缺 . 如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺动脉瓣狭窄（如法洛四联症）。这些手术常要做右心室直切口。如做跨环补片或建立心外通道 . 右心室切口要远离左前降支 5- 10mm。 干下型室缺经肺动脉切口修补。 3.显露室间隔缺损 切开右心房前壁 . 用牵引线将切口的后缘缝在右纵隔胸膜上 . 切口前缘上、下两端各缝一牵引线并用心房拉钩显露出
先天性心脏病诊断治疗指南 一、房间隔缺损 【概述与分型】 房间隔缺损(atrialseptaldefect，ASD)简称房缺，是指原始心房间隔在发生、吸收和融合时出现异常，左右心房之间仍残留未闭的房间孔。根据房间隔缺损发生的部位，分为原发孔型房间隔缺损和继发孔型房间隔缺损。原发孔型房间隔缺损位于心房间隔下部，其下缘缺乏心房间隔组织，而由心室间隔的上部和.共尖瓣与二尖瓣组成;常伴有二尖瓣前瓣叶的裂缺，导致二尖瓣关闭不全，少数有三尖瓣隔瓣叶的裂缺。继发孔型房间隔缺损系胚胎发育过程中，原始房间隔吸收过多，或继发性房间隔发育障碍导致左右房间隔存在通道所致。继发孔型房间隔缺损根据其发生的部位，通常可分为4型： 1.中央型：又称卵圆孔型，最常见，发病率占总数的75%以上;绝大多数病例，缺损为单发性的，呈椭圆形，长1-3cm，
位于冠状窦的后上方，相当于卵圆窝的部位，周围有良好的边缘。缺损距离传导系统较远，术后良好。但个别病例的缺损，可呈筛孔形。 2.下腔型：缺损位于房间隔的后下方，位置较低，呈椭圆形，下缘缺如，与下腔静脉入口相延续，左心房的后壁构成缺损的后缘，有时伴有下腔静脉瓣，手术操作时应特别注意。 3.上腔型：又称静脉窦型，位于房间隔的后上方，紧靠上腔静脉的入口，缺损下缘为明显的新月型房间隔，上界缺如，常和上腔静脉连通，常合并有部分性右肺静脉异位引流。 4.混合型：即同时兼有上述2种以上的房隔缺损。 【临床表现和辅助检查】 （一）临床表现：根据缺损的大小及分流量的多少不同，症状轻重不一。缺损较小者，可长期没有症状，一直潜伏到老年。缺损较大者，症状出现较早，婴儿期发生充血性心力衰竭和反复发作性肺炎。一般。房间隔缺损儿童易疲劳，活动后气促。心悸，可有劳力性呼吸困难。患儿容易发育不良.
ESC 2020｜（中）具体疾病·成人先天性心脏病治疗指南（系列6）4.6.主动脉缩窄 4.6.1 简介与背景 主动脉缩窄被认为是全身性动脉病的一部分，而不仅仅是主动脉狭窄。它表现为局限性狭窄或一长段发育不良的主动脉（弓）段。主动脉缩窄通常位于动脉导管接入部位，罕见情况下也可表现为升主动脉、降主动脉或腹主动脉异位。 相关疾病包括二叶瓣畸形（高达85%）、升主动脉瘤、瓣下狭窄或瓣上狭窄、二尖瓣（瓣上）狭窄（包括降落伞型二尖瓣）、Shone 综合征或复杂先天性心脏缺陷。主动脉缩窄可与Turner 综合征和 williams-beuren 综合征相关。主动脉缩窄患者中也有心外血管异常的报道，包括右锁骨下动脉起源异常（4-5%）、侧支动脉循环和脑内动脉瘤（高达10%）。 4.6.2 临床表现和自然病程
症状和体征取决于主动脉缩窄的严重程度。重度主动脉缩窄患者通常早期出现相关体征和症状，而轻度病例可能到成年期症状和体征才变得明显，往往只有在高血压检查中才发现主动脉缩窄的存在。 主要症状包括头痛、鼻出血、头晕、耳鸣、呼吸困难、心绞痛、跛行和足部发冷。 进入青春期的主动脉缩窄患者有良好的长期生存率（寿命可达60 岁）。然而，长期发病率很常见，主要与主动脉的并发症和长期高血压相关183。 该病的自然病程可能会因左心衰竭、颅内出血（来自浆果瘤）、感染性心内膜炎、主动脉破裂/夹层、早发冠心病和脑动脉疾病以及相关的心脏缺陷而变得复杂化。 4.6.3 诊断检查 一般原则见3.3 节
所有考虑主动脉缩窄的患者都必须给与上下肢血压的测量。上下肢之间的血压差（收缩压≥20 mmHg）表明缩窄明显。下肢脉搏微弱或无脉搏或放射性股动脉脉搏延迟也提示明显缩窄。 ·建议测量动态血压（右臂）来明确高血压的诊断（24h 平均收缩压＞130 mmHg 和/或舒张压＞80 mmHg）。 ·其他发现包括胸骨上震颤（近端阻塞）、肩胛间收缩期杂音或连续性杂音（由于侧支血管）。如主动脉缩在为针尖型，则可完全无杂音。 ·胸部X 线：肋骨可见侧支动脉造成骨缘上的虫蚀样切迹,多为双侧,在3～8 肋最为多见。 ·超声心动图：可以提供关于主动脉缩窄的部位、结构和缩窄程度、左室功能和左室肥厚、其他相关心脏异常以及主动脉和主动脉以上血管直径的信息。多普勒压差测量不可用于定量分析。当存在大量侧支动脉时，压差经常被低估且不可靠。手术修复或支架植入术后，由于主动脉顺应性降低/消失和多普勒相关压力恢复，即使在无明显狭窄的情况下，也可能发生收缩期血流速率增加，因此压差会被高估。降主动脉舒张期尾及腹主动脉舒张期前向血流均提示严重主动脉缩窄。
ESC 2020｜质量标准-局限·成人先天性心脏病治疗指南（系列8） 5 质量指标 本新版ESC 临床实践的总体目标。ACHD 的指导方针是帮助护理人员在他们的日常实践中为患者的利益。更重要的是下一步，要分析这些准则在实践中是否适用以及具体执行情况，这是本质量指标（QI）设计的初衷。 质量指标是一套能够量化的建议措施，并且可以提供一套机制来衡量改善心血管护理和预后的机会325。质量指标显示出与临床实践指南的重要差异。例如，后者是前瞻性地应用于单个患者的护理建议，而质量指标则是回顾性地应用于一组患者，以评估护理过程是否得到实施。 质量指标有循证学依据，具有可行性、可具体解释性和可使用性326。质量指标的目标是提高医疗质量，使得卫生当局、医疗单位、患者以及公众越来越多地使用这些指标327-329。在编写指南的过程中，已经启动了制定和定义特定ACHD 项目管理质量指标的过程，结果将在稍后的专用文件中公布。
6 局限 6.1 概述 6.1.1 护理及患者团队评估 ·主观上把先天性心脏病依据复杂程度分为轻度、中度、重度（表4）。这种分类对于临床管理和风险分层的有效性还有待于更大范围的研究。 ·需要确定每个ACHD 专家中心接受治疗的患者的最小数量，以及最佳结果所需的工作人员资源。 ·除了死亡率之外，还需要确定相关的结果指标，以衡量护理质量。 ·神经激素在估计疾病严重性和干预时间方面的作用尚未完全确定，需要加以确定。 6.1.2 心力衰竭 ·心力衰竭的病理生理学/机制，特别是在具有系统性RV 和Fontan 循环的心力衰竭中，尚不完全清楚，需要进一步研究以寻找更好的预防和治疗方法。 ·急性和慢性心力衰竭标准治疗的适应症需要更好的定义。
肺隐球菌病一例 发表时间：2015-12-15T15:03:23.730Z 来源：《航空军医》2015年6期供稿作者：王卫忠田科李典武吴令波[导读] 南华大学附属南华医院呼吸内科结合病史、呼吸道症状以及胸部x线表现，对怀疑病例，应尽早行病原学检查. 南华大学附属南华医院呼吸内科湖南衡阳 421002 患者郭××，女性，72岁，主因“间断咳嗽1月余”入院。患者1月余前无明显诱因出现咳嗽，无咳痰，右侧卧位时稍感憋气，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无乏力、盗汗，于当地医院行胸片检查示右下肺炎，肺部CT示：双肺支气管血管束稍增重，紊乱，右下叶可见多发斑片状实变密度区，其内可见支气管气象。双侧胸膜轻度增厚。给予“哌拉西林/舒巴坦、左氧氟沙星”抗感染治疗1周，咳嗽、憋气症状明显缓解，复查胸片，病灶较前无变化。给予更换为“莫西沙星”继续抗感染治疗1周，再次复查胸片，病灶仍无明显变化，为进一步诊治入院。患者自发病以来，精神、食欲可，睡眠较差，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：高血压病史10年，最高达190/90mmHg，目前服用降压药代文 1片 qd，血压控制好。有颈椎病史10余年，40年前因急性阑尾炎行“阑尾切除术”。20余年前因子宫脱垂行子宫切除术。 个人史：无宠物饲养史，但邻居中有饲养鸽子者。否认烟酒不良嗜好。已婚，配偶健在，有2女，体健。体格检查：T 36.3℃；P 99次/分；R 19次/分；BP 123/67mmHg；浅表淋巴结未及肿大。右肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 诊治经过：患者入院后完善相关检查：血常规：WBC6.31×109/L；N% 64.2%；E%1.1%；HGB112g/L，PLT194×109/L；ESR 15mm/h；CRP 0.87mg/dl；PCT＜0.05ng/ml；G试验＜10pg/ml；PPD试验：阴性；痰细菌、真菌涂片及培养均阴性；痰找抗酸杆菌阴性；抗核抗体、抗双链DNA抗体、自身免疫抗体十一项：阴性；ANCA阴性；CCP、AKA、APF均阴性；类风湿因子：阴性；体液免疫：免疫球蛋白A、G、M，补体C3、C4均正常；T细胞亚群正常；胸部增强CT：右肺下叶可见多发斑片状实变影，其内可见支气管充气征，周围可见散在磨玻璃影，平扫CT值约38-41Hu，增强扫描可见轻度强化，CT值约46-52Hu。右肺可见散发点状钙化灶。纵隔内多发小淋巴结显示，部分增大；双侧胸膜局限性增厚。。入院后有咳嗽、无咳痰，右下肺阴影常规抗感染不吸收，为明确性质，行CT引导下肺穿刺活检，镜检及病理诊断：（右下肺）肺泡间隔增宽，伴淋巴细胞浸润。II型肺泡上皮增生，肺泡腔可见吞噬细胞、多核巨细胞聚集。部分肺泡腔纤维组织充填。局灶可见上皮样细胞、淋巴细胞细胞、多核巨细胞构成的境界不清的肉芽肿样结构。特殊染色查见真菌。考虑为隐球菌病。最终病理确诊为肺隐球菌病，给予氟康唑400mg/d静点，并完善腰穿脑脊液检查，腰穿脑脊液相关检查：脑脊液：无色透明，压力为140mmH2O；脑脊液常规：细胞总数24.00/ul，白细胞数20/ul，单核10%，多核90%；脑脊液生化：氯 127.0（mmol/L），血糖 3.63（mmol/L），微量总蛋白 27（mg/dl）；脑脊液细菌培养阴性；真菌培养阴性；脑脊液结核基因分型阴性；脑脊液墨汁染色阴性。除外了中枢神经系统隐球菌感染。患者氟康唑静点1月后改为0.15 qd口服，总疗程8个月。 讨论：肺隐球菌病多发于免疫抑制宿主，如艾滋病患者；约20％发生在免疫功能正常的健康人。新生隐球菌属于酵母菌，广泛存在于自然界土壤与鸽粪中。新生隐球菌进入肺部是感染的第一步，鸽粪被认为是最重要的传染源[1]，干燥鸽粪飞扬形成的气溶胶颗粒直径常常小于2μm，易于到达肺泡。侵入人体的隐球菌并不一定致病，细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用。肺泡巨噬细胞、自然杀伤细胞、T 淋巴细胞是感染起始阶段最主要的免疫细胞，它们决定着病原菌被清除还是在肺内繁殖[2]。本病例患者免疫力正常，但患者有鸽粪接触史，分析患病与鸽粪接触史有关。临床症状轻重不一，可毫无症状。轻者可有发热，干咳，偶有少量咯血，乏力，体重减轻。重症患者有气急和低氧血症。本病例患者临床表现咳嗽，无咳痰。影像学表现特征的征象为胸膜下结节，也可表现为肺炎、多发结节、空洞、肿块样损害。本病例患者影像学表现右肺下叶可见多发斑片状实变影，其内可见支气管充气征，周围可见散在磨玻璃影。诊断需要组织学和微生物学证据。本病例患者通过CT引导下肺穿刺活检确诊，肺隐球菌病容易合并脑膜炎，故本病例腰穿脑脊液检查除外了中枢神经系统隐球菌感染。 由于肺隐球菌病患者的临床表现无特异性，甚至有些患者无任何症状，胸部影像学又表现为多样性，因此经常误诊为其他疾病，如肺癌、肺炎和肺结核等。本病诊断的关键是临床医师要提高对该病的警惕性，确诊主要依靠病理检查（包括手术标本、经皮肺穿刺标本、纤支镜活检标本）和呼吸道、脑脊液、病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养。结合病史、呼吸道症状以及胸部x线表现，对怀疑病例，应尽早行病原学检查[3]。若取自经皮肺组织穿刺活检标本真菌涂片、培养阳性，有确诊意义。参考文献： [1]刘又宁，王辰，康健等.呼吸内科高级教程[M].北京：人民军医出版社，2011. [2]葛均波，徐永健，梅长林等.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013. [3]徐作军.肺隐球菌感染的诊断和治疗[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（5）：295-296.
先天性心脏病诊疗指南 【总则】 一、术前检查： 1常规检查：三大常规，电解质，凝血四项，HCT，肝、 肾功能全套，动脉血气，HIV+梅毒，配血。 2、专科检查：心脏彩超：明确心内结构及畸形类别，心功 能； 心电图：有无心律失常、种类； 胸片：术前心肺评估； 心导管及心血管造影检查：对部分复杂先心病； 16n CT及MRI检查：对疑有主动脉畸形如主动脉缩窄、主动脉弓离断者； 二、术前准备： 1、肺高压：给氧；卡托普利片；万艾可等治疗； 2、心功能不全：改善心功能，给予地高辛、安体疏通等治 疗； 3、肺部感染：抗感染、对症治疗； 3、心律失常：抗心律失常治疗； 三、术后常规： 1、术后转ICU监护； 2、术后病情稳定后转回病房：脱呼吸机，呼吸稳定，心肺 功能良好，肺部感染不重，体温正常;
3、术后回病房常规处理：抗炎、强心、利尿、伤口护理、监测用药及血常规、肾功能、水电解质平衡等； 4、术后护理：每日须观察体温、心率、呼吸、血压、经皮 氧饱和度，记录出入量等； 四、出院后常规（出院后须知）： 1、小儿心脏病术后因体质较弱,抵抗力差,不宜去公共场合或过多亲朋好友探访，避免伤风感冒，患儿需注意休息，并为患儿提供良好的环境，6月内避免剧烈活动。 2、出院后适当加强营养，但饮食不宜过多，避免消化不良。 3、术后1月、3月、6月、1年定期来我院胸心外科门诊随访（每周 一、二上午、三、四、五下午）。 4、出院后如果患儿有不良反应（如发热，气促，浮肿，尿少等）,应及时复诊，若路途遥远，可在当地医院就诊，必要时可与我科联系（电话023—63632145） 5、出院带药应严格按医师医嘱服用，不得擅自停药或加服 （尤其是地咼辛、利尿剂等）。 6、心脏病术后3月内暂不进行预防接种。 7、出院带药与服用方法： （1）地高辛（2）巯甲丙脯酸片（3）安体疏通片。 地高辛服用注意事项： 1）时间：每日2次，间隔12小时，一般是早晨7时、晚7时。 2）方
隐球菌病治疗指南 摘要 由8人组成的全国变态反应性和感染性疾病协会（NIAID）真菌病研究组评估了现有的有关隐球菌病治疗的资料。基于个人的经验及文献资料总结了隐球菌病最佳治疗的方法。每种推荐方法的相对推荐强度是根据相应的临床证据的类型和级别作出分级的，与美国感染疾病学会（IDSA）此前公布的指南相一致。专门小组通过2次电话会议和撰写原稿评论加以确定。 新生隐球菌病的治疗方法的选择依赖于侵犯部位及感染宿主的免疫状态。对于免疫正常宿主的局限性肺隐球菌病必须保证严密的观察。在有症状的病例，建议使用氟康唑，200～400mg/d，共3～6个月。对于那些血清隐球菌抗原滴度>1:8而无CNS侵犯的隐球菌血症，或泌尿道、皮肤感染的病例，推荐使用唑类（氟康唑）3～6个月。在所有病例中，均需严密观测以排除潜在的CNS感染可能。对于不能耐受氟康唑的病人，伊曲康唑（200～400mg/d，共6～12个月）是一种可接受的选择方案。对于严重的感染病例，需采用两性霉素B（0.5～1mg/kg/d）治疗6～10周。对于健康宿主的CNS感染病例，标准的治疗方案是采用两性毒素B（0.7～1mg/kg/d），与氟胞嘧啶（100mg/kg/d）联合使用2周，然后使用氟康唑（400mg/d）至少10周。根据病人的临床状况，氟康唑“巩固”治疗需持续6～12个月。对HIV阴性的免疫抑制病例，不管其感染部位，均需按CNS感染来治疗。 HIV感染的隐球菌病病例均需治疗。对于局限性肺部或泌尿道感染的HIV阳性病例，建议采用氟康唑，200～400mg/d。尽管与高活性抗病毒治疗（HAART）的冲突还不清楚，但推荐所有HIV感染的病例需终生维持抗真菌治疗。对于不能耐受氟康唑的病人，伊曲康唑（200～400mg/d）是一种可接受的选择方案。对于严重的感染病例，需联合使用氟康唑（400mg/d）和氟胞嘧啶（100～150 mg/kg/d）10周，然后采用氟康唑维持治疗。对于隐球菌性脑膜炎的HIV感染病例，需选用两性霉素B（0.7～1mg/kg/d）联合氟胞嘧啶（100mg/kg/d）诱导治疗2周，接着采用氟康唑（400mg/d）治疗至少10周。在这10周治疗完成后，根据病人的临床状况，氟康唑用量可减少到200mg/d，终生维持治疗。对于AIDS相关的隐球菌性脑膜炎的另一可选择的治疗方案是联合使用两性霉素B（0.7～1mg/kg/d）和5-氟胞嘧啶（100mg/kg/d）6～10周，然后采用氟康唑维持治疗。一般不采用唑类药物来进行