整体护理完整病历书写要求及其评分标准
备注：
2、病历完成后请按序号进行装订，统一使用本评分标准后的封面。
3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师189********。
4、本病历要求在医院完成，4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。
附1 病人入院护理评估单
姓名床号科室住院号一、一般资料
姓名性别年龄职业
民族籍贯婚姻文化程度
住址联系人电话
入院时间入院方式：步行扶行轮椅平车
入院医疗诊断
入院原因（主诉及简要病史）
既往史
过敏史：无有（药物食物其他）家族史
病历记录时间
病史叙诉者可靠程度
主管医生责任护士
二、生活状况及自理程度
1．饮食
基本饮食：普食软饭半流质禁食
食欲：正常增加亢进天/周/月下降天/周/月
近期体重变化：无增加/下降kg/ 月（原因）
其他
2．睡眠/休息
休息后体力是否容易恢复：是否（原因）
睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多
辅助睡眠：无药物其他
其他
3．排泄
排便次/天异常情况：便秘腹泻大便失禁
排尿次/天尿量颜色异常情况：尿潴留尿失禁
其他
4．活动
能否自理：能否（进食沐浴/卫生着装/修饰如厕）
活动能力：下床活动卧床（能自行翻身/不能自行翻身）（原因）
步态：稳不稳（原因）5．嗜好
吸烟：无偶尔经常年支/天已戒年
饮酒：无偶尔经常年ml/d 已戒年
6．其他
三、体格检查
T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg
身高cm 体重kg
1．神经系统
意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷
语言表达：清楚含糊困难失语
定向力：准确障碍（时间地点人物自我）
2．皮肤粘膜
皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度：温凉热
皮肤湿度：干燥潮湿多汗
皮肤完整性：完整皮疹出血点压疮（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）（部位/范围）其他口腔粘膜：正常充血出血点溃疡疱疹白斑
其他
3．呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常频率：次/min 深浅度：深浅呼吸困难：无轻度中度重度咳嗽：无有
痰：无有（色量粘稠度易咳出/不易咳出）
其他
4．循环系统
心律：规则心律不齐心率：次/min
水肿：无有（部位/程度）
其他
5．消化系统
胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛（部位/性质）腹部：软肌紧张压痛/反跳痛包块（部位/性质）
腹水：无有（腹围cm）
其他
6．生殖系统
月经：正常紊乱痛经量过多绝经
其他
7．认知/感觉
疼痛：无有（部位/性质）
视力：正常远/近视失明（左/右/双恻）
听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/双恻）
触觉：正常障碍（部位）
嗅觉：正常减弱缺失
思维过程：正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱
其他
四、心理社会方面
1．情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应
2．就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业
3．沟通情况：希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往
4．医疗付费形式：自费劳保公费医疗保险其他
5．与亲友关系：和睦冷淡紧张
6．遇到困难时最希望的倾诉对象：父母子女其他
五、入院介绍（病人知道）
自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法
附2 护理记录单举例
姓名床号科室住院号
附3 住院护理记录单举例
护理病程记录单范文
患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查：T36.8℃，P68/min，BP12/8kPa。患者神志清，对监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现，时以手压之。已制定了措施，特别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。
1991-4-13 16:00
患者入院第2天，主诉仍有胸前区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加，按医嘱肌注度冷丁50mg，10min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕，患者感体位舒适、不疲劳。心电监护未发现心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高与昨日无变化，说明心肌梗塞未继续发展。
1991-4-14 16:00
患者夜间睡眠浅，早醒，提醒我们巡诊（查房）时动作应轻柔。给予晨间护理，室内通风换气1/2h。3日来，经介绍环境患者对监护环境的猜疑已消失。情绪好。早晨开始进行食低脂半流，进豆少包1个，豆浆少许，患者生命体征稳定T36.3℃，P80/min，BP13.3/9.3kPa，胸前区闷痛减轻，须加强患者的生活照顾和病情观察。
1991-4-18 10:00
患者入院已6天，生命体征稳定，心电图记录Ⅱ、Ⅲ、aVF ST基本恢复正常。痛情好转，今晨主诉心前区闷痛消失，胸闷、气急减轻。前2日每晚服青宁丸，今晨督促病人排便1次，大便成形，不干结，排便不费力，患者与护理人员交谈多，情绪开朗。
1991-4-20 14:20
根据病情好转，医师认为可让病人开始活动，已安排了病人活动计划，必须在医护的监护下行坐位、床上自主肢体活动等。活动量不宜过大，次数不宜过频，以不感心慌不适为宜，继续进行动态心电图监护。
附4 健康教育记录单
姓名床号科室住院号
附5 出院指导
姓名床号科室住院号1．护理小结
2．出院指导
饮食
用药
休息和活动
其他