前言
随着现代医学模式的转变和医疗需求的变化，根据我院的实际情况，医疗的质量已涉及工作效率，费用控制，服务态度等多方面，成为我院医务人员素质，技术服务水平，设施环境条件，医疗费用高低及管理水平的综合体现。由于医院的社会和经济效益，最终要通过医疗质量体现出来，所以，加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量，是我院的首要任务。本书介绍了医院医疗质量管理的方方面面内容，是我院及医务人员工作中的参考书。当然，由于时间关系，书中可能会有一些不足，希望予以指正。
编者
2010年8月
目录
第一章医疗质量管理
第一节医疗质量形成要素
医疗质量的形成既是一个过程，又有一定规律，分三个过程，即
结构质量、环节质量和终末质量。
一、结构质量
结构质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础质量，是保证医疗质量正常运行的物质基础和必务条件。医疗质量要素通常由人员、技术、物质、规章制度和时间五个要素组成，是最基本要素。
1.人员
人是医疗质量要素中首要因素，人员素质对医疗质量起着决定性的作用，包括医院人员的政治思想，职业道德、工作作用、业务技术水平、身体健康状况、机构人员组织配臵的合理程度。
2.技术
技术是医疗质量的根本。医疗技术一般是指医学理论医疗技能和专科技术水平，但这里的“医疗技术”不只是单纯的专业技术，还包括在医疗活动中使用的所有技术。
3.物资
物质是医院存在的基础，也是医疗质量的基础，医院是看得见摸得着，客观存在的由物质构成的形体，医院物质、药品器械的供应，设备的完好是医疗质量的保证基础。
4.药品物资
指药品、试剂、消毒物品、消耗性物资、生活物资等方面医疗所需的药品物资，供应要齐全，及时和质优，加强医疗质量管理，必须抓好药品物资管理规章制度，严格执行《药品管理法》，完善药品物
资管理规章制度，严格把好质量关，保证药品质量，杜绝假冒伪劣药品，合理用药，保障医疗需求。
5.规章制度
医疗质量管理必须以规章制度为准则，就是指医疗工作必须严格地执行各级各类的规章制度，按章办事，没有规章制度，医疗制度就无法形成，有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。
⑴用规章制度规范医院工作：医院的工作，不论是直接参加医疗服务还是间接参与医疗服务的，都需要有一整套工作制度。如果没有这个规矩，医院的各项工作就进行不下去，一个病人从门诊到病房住院，对一个疾病从检查诊断到治疗护理都要在一套规章制度。
⑵用规章制度规范工作人员行为：医疗服务是一项严密的工作，对于每一个参与医疗服务活动的人员，都应该有相应的任务分工和责任要求，以使每个工作人员任其职，尽其责，共同完成医疗服务工作。
⑶用规章制度规范质量评价：医疗质量的高低，是通过对疾病的诊疗来形成，通过对各种服务效果的评价来体现，因此，必须有一套评价标准，如诊断质量，治疗质量，护理质量等的评价标准。
6．时间
实施任何医疗过程，都要注意及时性、适应性和准时性，医疗质量必须有时间观念，如：在一般的疾病诊疗中，时间对于质量有影响，但并不是主要的，而在特殊情况下，如急症抢救时，时间就是生命，往往只有几分甚至数秒，病人的转归就可能是截然不同的两种结果，时间就是质量，争取时间就是提高质量。
在医疗质量要素中，人的因素是第一位，人没有规章制度，在医疗活动中就没有规矩。各类工作人员不知道自己要干什么，该干什么，各自为政，各行其是，没有制度的约束，工作中就会造成脱节混乱，差错事故接踵而来，医疗质量就不可能高。
二、环节质量
环节质量指医疗全过程中的各个环节的质量。
1．医疗服务环节质量管理
⑴医疗服务的组织结构，分为临床、医技和门诊，临床科室的特点：①直接为病人提供服务。②各临床科室工作流程和内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开，临床医疗质量主要通过病历的质量反映，检查、评价医疗质量主要以病历为依据。
医技科室医疗过程及其特点：①大部分是为临床科室的提供服务，不直接服务于病人。②医技科室较多，业务各异，质量要求各有特点。
门诊医疗过程及其特点：①不直接为病人提供服务，而且病人对诊疗技术和时间有较高要求。②就诊环节较多，不仅仅是诊断、治疗和护理等医疗工作，还包括医技科室的诊断以及药房、收费等配合，因此，医院门诊质量管理是医疗质量管理的重点。
⑵病人就医流程。门诊一般流程是挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费；住院就医流程大体可分：就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六个阶段。
环节质量不同的工作部门和性质，有其不同的质量要求，主要包
括：①诊断质量，指检查各项技术操作、诊断等。②治疗质量，指一切治疗工作的实施质量，如医疗措施的决断和治疗方案的选定，手术、抢救、用药以及各种医疗的处臵。③护理质量，指对病人的基础护理和专科护理，各种护理技术操作，医疗用品灭菌质量等。④医技科室工作质量，包括放射、检验科、心电B超等各种治疗性操作质量。⑤药品管理质量：主要指药品的采购、保管、领发、供应工作质量。⑥后勤保障质量：包括水、电、气的供用，后勤生活物资的供应等。⑦经济管理：包括医疗经费成本核算，资金使用，医疗收费标准执行和经济效益分配等。
2．诊断环节质量管理
⑴诊断：是医疗活动的第一步，也是一个关口，是医疗活动的第一环节。诊断的“诊”是指看病，“断”是指判断，通常诊断既是一个过程，又是一个结果。
⑵影响诊断环节质量的主要因素：一是临床医生的物理检查质量，如一些专科操作技术质量，二是医技科室的仪器检查质量。
⑶诊断环节医疗质量管理方法：根据诊断环节的几个步骤，诊断环节质量管理主要应该加强：①落实检诊制度中规定的新入院伤病员，医师应在2小时内进行检诊，疑难、急危重伤病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师，主治医师分级检诊。②落实查房制度规定的一般经治医师最少每天要查房一次，特殊情况要随时查。主治医师每天应对本组重危急病人查房一次。③落实会诊、疑难病例讨论和术前讨论制度。
3．治疗环节质量管理
⑴治疗是一个结果：就是指治疗后即产生相应的结果，一般来说病人到医院看病的目的是为了治疗，治疗效果是病人对医疗质量的直接评价。但有时治疗后并没有效果，这本身也是一种结果。治疗的结果以疗效来表示，共分为治愈、好转、无效、死亡和未治。通常通过门诊抢救脱险率、治愈好转率、无菌手术切口甲级愈合率、手术并发症发生率等指标评价治疗质量。
⑵治疗环节质量：一是医生、主要是制订治疗计划和实施治疗包括手术、医疗技术操作等。二是护士、各级护士是各种治疗方案的直接实施组，药物等一些治疗方案，一经医生确定（下医嘱）就由护士执行。三是药师治疗用药的调剂、配制等。四是技师仪器的治疗由医技人员操作的。
⑶技术水平：是治疗疾病的基础。技术水平高，治疗效果肯定好，治疗质量也就高，否则就相反。
⑷制度是治疗环节医疗质量的保证：一是靠制度管理，除了国家的有关规定外，各个医院还有自己的规定，主要包括各科室工作制度，对于各类人员，加大专业技术训练，保有专业技术水平提高了，治疗环节的医疗质量才能提高。
4．护理环节质量管理
⑴护理工作质量：对医疗质量作用很大，如果没有临床护理工作，医疗活动仍然是无法进行的。
⑵护理环节质量内容：总的来说，大的项目并不是很多，但具体
的环节工作内容还是不少的，且每件都是实实在在地去干。如：①观察记录病情变化：测量病人的体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量和瞳孔等项目，并如实记录。②协助病人日常生活。③进行病区秩序管理。常用的护理质量指标有病区管理合格率、护理技术操作合格率、急救物品准备完好率，五种表格书写合格率和护理差错发生率等。
⑶护士素质：对于护理质量有着直接的影响，包括思想素质、业务素质、身体素质和心理素质，另一方面，护理质量管理水平的高低对护理质量也有很大影响。
⑷护理环节质量管理要点：①监督落实规章制度，分析以往发生的护理差错事故，大部分是没有执行规章制度所致。要监控护理环节医疗质量，首先要监督各项护理规章制度的落实，如：医嘱制度、查对制度和分级护理制度等，规章制度不落实，要保证护理环节医疗质量是不可能的。②督促履行工作职责，如果护理人员职责不清，责任不明，不知道该干什么，出了问题该负多大责任，护理质量要提高是不可能的，要监控护理环节医疗质量，就要督促护理人员严格履行自己的工作职责。③护理操作技术引起护理质量降低的情况在临床上并不少见，如吸痰操作不过硬，就有可能因为痰没有被及时吸出而致病人窒息死亡，导尿技术不过关，不但会损伤病人的尿道，而且还影响疾病的救治，静脉穿刺技术不精，就可能由于给药不及时而延误抢救时机。因此，只有强化训练，才能提高护理操作技术。
三、终末质量
医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果，主要以数据为依据，
综合评价医疗终末效果的优劣，发现问题并解决质量问题。
诊断质量：包括入院与出院诊断符合率，手术前后诊断符合率，临床诊断与病理诊断符合率等。
诊疗质量：包括单病种治愈好转率，急诊抢救成功率，住院病人抢救成功率，无菌手术切口甲级愈合率，单病种死亡率，住院产妇死亡统治，活产新生儿死亡率等。
工作效率指标：包括病床使用率，病床周转率，出院病人平均住院日，医院感染，经济效益等方面。
第二节医疗质量控制
一、分层质量控制
控制是质量管理的基本手段，完整的医疗质量控制应是以个体质量控制，科室质量控制和院级及机关职能部分质量控制三级层次展开。
1．个体质量控制
临床医护人员，包括医技科室人员，多是在没有外部监控条件下下独立操作，独立决断，独立实施各种诊疗服务，因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形成，职业责任，敬业精神，学识，技能和经验占有相当重要作用。
2．科室质量控制
从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科室的
质量水平，环节质量控制，终末质量检查，评价是科主任的职责，是科主任的经常性工作。
第二章临床科室的质量管理
第一节临床科室的工作特点
一、科学性
通过临床观察，现场调查，实验研究等方法，不断总结经验，研究人类生命活动及其外界环境的相互关系，研究人娄疾病发生、发展及其防治规律，以及增进健康，延长生命，提高劳动能力的有效措施。
二、实践性
临床科室的工作具有很强的实践性，特别是随着医学模式以生物医学向生物心理与社会医学模式的转化，使得研究人类健康的措施以防病扩大预防。
三、规范性
是临床科室运行的规律，与病人的接触和各种不同疾病的诊治到常规使用的诊疗操作项目，对医务人员技术素质的要求，以及病房的管理等方面，无论人员编配，设施配臵，工作程序，各种要求等，都具有很强的规范性。
四、协作性
在现行的医院动作体制下，无论技术力量多么强大，人员配臵多么齐全，仪器设备多么先进，一个临床科室都不可能独立地完成对所
有病人实施诊疗的全过程，需要医院各部门，各单位、各科室的密切协作，临床科室的工作具有很强的协作性。
五、个体性
对一种疾病发生，发展的过程来说，其生理、病理的变化以及转归相对来说是较为单一的，同一种疾病，对于不同的患者需要不同的治疗，绝不可一概而论，这是临床医学区别于其他学科的关键因素，随着医学模式的转化，随着疾病谱制和人们健康观的变化，随着人们生活水平的提高，临床科室工作中个体性的特征将愈加突出。
六、服务性
病人是临床科室医疗工作的服务对象和主体，在实施临床医疗工作过程中，必须坚持病人第一，优质服务的原则，达到延长生命，减轻病痛，增进健康的目的，主要包括几个方面的含义，一是运用科学知识，先进诊疗设备和技术以及药物等为病人医治病患，减轻疾病的痛苦。二是通过医务人员的医疗实践与病人的多形式的交流及其对病人生活上、精神上的体贴照顾，缓解病人的心理负担和压力，增强战胜疾病，早日康复的信心。三是让病人了解所患疾病的基本知识和预防保健常识。四是“一个病人是一个生动的广告”，通过优质服务赢得病人的信任，既体现了医务人员“救死扶伤”的崇高价值，又为医院赢得声誉。
第二节临床科室质量管理的主要任务
一、为伤病员提供良好的医疗服务
良好的医疗服务质量既表现在多种质量指标客观上的达标，也体现在被服务者主观上的满意，规范的医疗质量标准和要求，与医务人员的精湛技术和优质服务相结合，达到让病人满意的目的。
二、完成各项医疗任务
完成医疗任务是医院各科室的首要任务。
三、提高专科技术水平
医院科室的工作主要是从事技术性工作，提高专科技术水平是科室管理的基本任务。
四、保证医疗活动惯性运转
科室管理的重要任务就是为科室工作人员和病人创造一个良好的内部和外部环境。内部环境指全科工作人员以及医患之间关系，工作人员良好的工作作风，各项法规和制度的落实，病人对医疗活动的配合，医疗活动物质条件等。外部环境指科室与医院领导、职能部门及相关科室的关系。患者家属及其单位对医疗常规、制度和标准，培养和树立良好的医德医风，在医疗工作中严格把好“五关”即诊断关、治疗关、手术关、急危重症抢救关、开展新技术新业务关，确保医疗安全。
五、抓好专业训练
提高科室人员的素质是科室管理的基本任务，要对本科室人员加强专业训练，提高医务人员业务素质，发现和重点培养有发展前途的人才。
第三节临床科室质量管理的策划
一、确定质量分目标
医院大质量目标的实现有赖于每个岗位、每个员工细小质量的目标的完成，临床科室必须紧密围绕医院总体的质量战略，质量方针和质量目标，依据科室负担的职能任务，结合科室工作特点，工作流程、岗位设臵、人员和物资资源配臵等具体情况，进行细化分解，做到“人人有目标”。
二、进行过程分析
作为临床科室，进行过程分析应围绕病人住院后初步诊断——修正诊断——明确诊断——及时处理处臵这长线索进行。如图：4—1，29页
1．明确整个工作流程：
⑴护理人员接待和办理住院手续
⑵经治或值班医师首次参与接诊，与病人进行沟通交流，了解病人一般情况，发病经过，病程进展和既往史，家族史情况，进行体格检查，结合门诊病历记载，检查检验结果以及病人提供的其他医学资料，做出本次住院的初步诊断。
⑶经治医师根据对疾病和病情急、危、重程度的初步判断，下达常规医嘱。（含护理等级、饮食种类、基本治疗等）
⑷进一步明确诊断，有助于实施治疗的方案，确定拟进行的检查项目并开具相应申请单。
⑸按时间和质量要求，完成病历书写。
⑹对于诊断尚不明确的疑难病例，病情较为复杂的急病，危重病例，应按要求完成三级检诊，在上级医师的分析指导下，完成必要的检查，检验项目，修正或明确诊断，确定处臵方案。
⑺经三级检诊仍不明确诊断病例，应进行会诊，讨论意见，完成一些特殊检查项目，进一步修正或明确诊断及处臵方案。
⑻组织实施处臵方案，严密观察病情变化，进行系统的疗效评估，适时调整治疗方案，获取最佳治疗效果。
2．明确质量管理的路径和关键质控点
⑴诊断质量路径以“诊断”为轴线展开，是病人诊疗过程中的重要基础环节，综合分析发病情况，病程进展，体格检查结果，既往史，家族史和已有医学资料得出初步诊断，通过三级检诊、会诊、病情讨论和特殊检查，检验结果，做出修正诊断或进一步明确诊断。该路径的质控点包括物理诊断、全面了解病情、综合分析和归纳的能力，上级医师对下级医师工作的指导，把关和纠偏，及时，有针对性，高质量的会诊，及时、准确、有价值的辅助检查。
⑵辅助检查质量路径，包括常规和特殊辅助检查，线索是检查项目的确定——提出申请——预约检查时间——检查前特殊准备——检查实施——检查结果的准确性和及时回收，该路径的关键质控点包括检查项目确定的合理性，知情同意。
⑶处臵质量路径：处臵包括常规处臵，特殊处臵和转科、转院。基本线索是明确诊断——确定处臵方案——具体实施，质控点包括科学性、个性化处臵方案的制定，知情同意，操作技术水平。
⑷病案质量路径：线索为原有病案资料的供应——病案归档整理，质控点为病案书写时限的及时性，形成的统一性，内容的真实性和完整性，分析、归纳，总结的严谨性，使用和保管工作的规范性。
3．明确关键环节
⑴医师准入重点且按照“三严”标准，强化“三基”培训，搞好岗前培训和考核。
⑵医嘱的下达与执行重点是医嘱下达要全面准确，规范标准，层次分明，医嘱执行要及时准确，三查七对一注意。
⑶病案重点是病案书写和记录要及时、完整、真实、准确。病案质量检查要突出重点，责任到人，病案使用管理规范，严格，归档要及时。
⑷三级检诊重点是保证时间，强化上级医师对下级医师在诊断病情和资料的综合分析，治疗方案制定和调整以及落实上级医师指示方面的指导，纠偏，把关作用。
⑸会诊重点是会诊中质量把关，应诊时限和应诊人员的资质标准要求和会诊的效果。
⑹四讨论（疑难、危重、手术、急诊）重点是讨论时机的掌握，讨论的形式、内容和解决问题的效果。
⑺病人知情同意重点是诊断、处臵方案、医疗费用、预后等内容的全面、准确、通俗告知和签字手续的履行。
⑻三查七对一注意，重点是医嘱执行过程中标本采集，治疗处臵，药品准备及发放过程中的准确无误。
⑼标本处臵，重点是标本采集准确性。
⑽值班、整班、交接班重点是技术力量配臵合理，值班人员资质符合要求，值班人员在岗、在位的情况，病情交接班突出重点，重要病情交接仔细，内容全面。
4．明确“接口”部位
围绕病人诊疗过程这条线索，存在的较为重要的“接口”部位包括：
⑴住院部或门诊部与临床科室在病人转运中的“接口”。
⑵医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”。
⑶临床与医技科室之间，标本交接中的“接口”。
⑷临床和医技、辅助科室在检查申请，特殊准备和结果回报方面的“接口”。
⑸临床与药品、器械请领、发送上的“接口”。
三、健全规章制度体系
1．基本依据
因为，除了国家颁布的法律、法规外，卫生部门以及相关部门还制定了一大批部门规章和诊疗护理规范、常规，同时针对本科室的工作特点，人员情况和薄弱环节，制订相应的规章制度、规定和要求，形成目标明确，要求明确，责任明确，奖罚明确，操作性强的科室规章制度体系。
2．在规章制度建设上要注意把握好以下几个重要原则。
⑴基本制度必须涵盖各部门，各流程工作的核心内容和关键环
节，覆盖面要广。
⑵既要与以往已经执行并且行之有效的各项规章制度相互衔接，又要针对实际工作中存在的问题加以补充完善，政策要连续。
3．规章制度体系的重点内容。
对临床科室而言，除了劳动纪律，行政管理等方面全院性通用管理制度外，还必须建立或根据本科室工作特点和人员实际细化制定重点规章制度。
4．确定岗位设臵，明确各岗位资质标准和职责。
按照“按需设岗，按量定员”的原则，明确完成各项工作需要设臵哪些岗位，每个岗位需要配臵多少人员，配臵什么资质的人员，以及各级人员该干什么，各项工作该怎么干，做到常规工作程序化，日常管理制度化，各项要求标准化，技术操作规范化，监督检查日常化，以及对本科室的全部工作，全部环节，全体人员进行定量和定性结合。
第四节临床工作的关键环节
一、抓诊断质量
1．掌握好内科诊断的原则和方法。
首先利用各种手段收集必要的资料，包括病史询问，体检，实验室检查等，利用医学理论知识和临床经验，对收集到的一切资料和结果加以整理，归纳分析，确定疾病的性质，轻重缓急等，产生初步诊断，需要强调的是，在诊断过程，尤其应该重视病史的询问和体格检查，不能单纯依靠各种实验检查和仪器辅助检查而忽视这十分重要的
基础工作。
2．做好对新病人，疑难病例的诊断工作。
对新入院病人要求及时，全面掌握病史，详细的体格检查，力求准确地作出诊断。诊断工作必须实行三级检诊制，在规定时间内检查病人，完成病历，明确诊断。
3．不断提高诊断质量。
医师诊断水平的高低，取决于是否有丰富的临床经验，在工作实践中不断积累经验，在诊断工作中，不能单纯依靠实验检查和辅助检查下结论，培养严肃、严格、严谨的职业作风。
二、抓治疗质量
1．掌握好治疗原则和方法，在用药方面需全面考虑，坚持用药原则。
2．组织好重危病人的抢救，平时应做好准备工作，抢救中一方面要严密观察病情，及时处理，另一方面要适时组织会诊，集中大家的智慧和力量，防止判断上的失误。
3．做好慢性病的治疗工作，内科慢性病方面多，既存在治疗问题，也存在管理问题，在治疗上要千方百计，力求彻底治愈，或争取阻止病情发展，防止并发症，最大限度地减轻病人痛苦，在管理上要对病人体贴安慰，医务人员要善于观察病人的思想情绪，勤于做心理疏导，安心配合治疗。
三、抓手术质量
1．术前管理
所有的手术要做术前准备。
⑴心理上的准备
主要外科医师对病人思想作必要的解释，予以安慰，消除不必要的思想负担，取得病人和家属的信任和配合，讲解病情要实事求是，认真负责，各级医务人员要解释一致。
⑵术前应完成所有必要的检查。
⑶做好术前讨论和小结。
⑷做好手术安排。
⑸手术前应全面检查一次准备工作。
2．术前管理
手术是一项集体劳动，既有严格的分工，又要密切配合，一般情况下手术人员主要有术者、助手、麻醉师、器械护士、巡回护士、手术者应对手术负主要责任，要掌握手术技能，组织和指挥手术的全部过程，决定操作的原则、方法与步骤，保证手术效果和病人安全，严格上其他人员必须服于手术指挥，手术完前后应严格执行清点制度。
3．术后管理
手术后一定时间由必须严密观察病情，注意保持呼吸道通畅，防止继发性出血或休克发生，协助病人翻身，鼓励病人咳嗽，防肺部感染，防止切口感染，各种导管、引流管必须装臵妥善，保持通畅，防止脱落，术后要给予必要的止痛和镇静药，及时处理腹部肠胀气及尿潴留，同时加强营养并鼓励早期活动与功能锻炼。
4．落实好消毒隔离制度。
5．抓好无菌技术管理。
四、抓知情同意
在不违背保护性医疗制度的前提下，医务人员在诊疗过程中必须履行对患方的告知义务，并尽量做到“全面告知、准确告知、通俗告知”。
告知的内容包括患者的病情，可能的病因，病情发展情况，治疗方案的选择及实施中采用手术，治疗仪器和药品等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，预计需要支付的费用，出现医疗纠纷时的解决程序等，履行知情同意手续，分口头告知和书面签字两种，告知必须为经治医师亲自完成，不得安排他人替代，急诊或处于抢救状态下的危重病人，患者或其亲属，要求终止治疗，出院，转院的，手术中需要临时改变手术方案的，必须履行书面签字手续。
五、抓医患沟通
诊疗疾病，恢复健康是医患双方的共同目的，然而，有些病人对医务人员不理解，挑毛病，闹纠纷，索补偿，医务人员也不得不把病人当作潜在的“起诉者”和“假想敌”，导致医患关系在某些方面比较紧张，很不正常。医患沟通渠道不通畅，交流不充分是造成这种状况的原因之一。
要更新观念，顺应现代医学模式，高度重视病人，对健康权、咨询权、隐私权、知情权关注程度日益提高的现实，消除在疾病诊疗过程中“谁说了算”的摩擦，即使遇到“低级”问题，“儿科”问题，
也应耐心礼貌的把“道”说到，把“理”讲清。
六、抓医疗缺陷和风险管理
对已经发生的医疗缺陷，要严格报告制度，按照“三不放过”（即事实经过不查清楚不放过，经验教训不总结不放过，当事人不认真处理不放过）的原则进行严肃处理，切实吸取经验教训，发生医疗事故争议后，科室要认真听取患者的意见，使患者有陈述自己观点的机会，在接待病人投诉时，要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的医患冲突，对于病人投诉的问题，要做必要的核实，问题重大，矛盾突出时，还要做好调查工作，确属于医方原因引发的病人的投诉事件，应立即按程序报告，立即采取措施，妥善处理，消除医疗事故隐患和减轻伤害后果。
第五节护理质量
医疗和护理在医治疾病的过程中是不可分割的有机组成部分，两者互相依存，互相影响，互相促进，需要紧密配合与协作。护理工作是整个医疗工作中不可分割的重要组成部分，24小时连续运转，能及时，迅速发现病情变化，不失时机地配合医生进行治疗，具有专业性、服务性、连续性的特点，良好的护理质量为正确、及时、全面的诊断和治疗的重要前提，没有高质量的护理工作，医疗业务就不可能完成，医疗质量也就无从谈起。因此，要求护理人员在执行医嘱及护理技术操作时，应该及时、准确、可靠、要减轻病人病痛，防止并发症的发生。
浅谈加强医疗质量管理的体会 发表时间：2011-06-24T10:06:46.717Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第2期供稿作者：王茂林[导读] 医疗质量是医院管理的核心和主题，是确保医院可持续发展的基础。 【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0209-01 医疗质量是医院管理的核心和主题，是确保医院可持续发展的基础。近年来，我院坚持以邓小平理论和“三个代表”为指导思想，以实践“科学发展观”为指导核心，围绕以“提高医疗质量、保证医疗安全”为主题，注重内涵建设，强化质量管理，深入开展“医院优质服务工程”，有力地提升了医院医疗质量管理水平，使门诊量、住院量、医疗毛收入等指标保持稳定增长，医学科研取得突破，全面建设取得一定 成绩。但随着全民医疗保险制度展开，对医疗质量提出了更高的要求，为适应新特点和新要求，进一步提高医疗质量管理水平，我们结合长期医院工作实践，就医院医疗质量管理谈几点看法。 1强化教育是提高学科建设质量的保证以教育为龙头，强化职工的质量意识定期对职工进行医疗质量相关知识的教育，强化每位职工的质量意识，使大家共同认识到医疗质量的重要性，变被动为主动，使医务人员对自己的医疗服务质量进行自查，保证每个人和每个环节的质量，针对问题，及时反馈、通报，从而推动医院的整体质量。在学科建设中，只有不断强化质量意识，规范学科建设制度，才能提高学科建设质量。我们在实践重，在制度的制定执行过程中，强化教育，注重制度的完整性、规范性和可行性，确保各项工作落实到位。制定医院医疗质量管理的新内容、新要求、新方法，明确各部门、各科室和各岗位的质量指标，确定各自的质量行为规范。 2基础质量是加强医疗质量的前提基础医疗质量是直接关系到病人的安全和健康，影响到医院的生存与发展，加强基础质量是提高医疗效率，确保医疗安全的有效途径。 近年来，我们医院通过强化“三基三严”训练，加强临床医师培训，开展多种形式的继续教育，切实提高医务人员的工作能力和技术水平，为更好地开展新技术、新项目打下坚实的基础。重视病历书写质量的重要性医院医疗质量的好坏，其中重要的一环便是病历的书写，它的重要性在于它是疾病发生、发展的客观、全面、系统的记载，不但对患者疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义，而且是临床、教学、科研、预防工作必不可少的客观资料，同时也是衡量医疗质量好坏的重要标志、是现代医学的法定文件、是临床医生必须掌握的基本技能。因此，书写病历必须采取严肃认真、实事求是的态度，病历书写质量的好坏不仅反映出医生的业务能力及诊疗水平，也反映出医院在医疗质量方面的整体水平。 3注重人才是提升医疗质量的关键人才建设是医疗质量的关键因素。在人才使用上，应把培养与使用结合起来，实现人尽其才，各尽所长。要加强信息交流，增加自我宣传、自我塑造的机会，提升医院的整体形象，增强医院的发展后劲。我院重视引进人才、留住人才、培养人才。送一些有潜力的中青年医师到省级医院进修学习，聘请院外专家来院讲学指导，建立了灵活的人才交流机制。把一些年轻有为、积极肯干、思维活跃的中青年医师提拔到学科带头人的岗位上来。在人才培养方面，按学科建设布局，打破科室界限，进行人才优化重组，如加强了常见病、多发病的内分泌科和肛周病科的人才培养，为患者提供了良好的优质服务。 4加强医院文化内涵建设、树立质量核心意识对医务人员进行医德、医风教育，树立“一切以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，培养医患沟通技巧，充分调动医护人员的积极性、主动性，加强质量意识，对年轻医师加强以“三基三严”为重点的规范化培训，严格执行“十三项核心制度”及《执业医师法》、《护士管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等卫生法律、法规，有效规范了医疗机构的行为，强化了对医院医疗质量的管理。为了让医务人员依法行医，增强医疗质量意识和法律意识，我院依据卫生行政部门的要求和医院不同时期的工作需求，适时制定和修订了相应的医疗规章制度。加强依法行医法制观念、增加防范医疗差错、事故的能力。近年来，我院无重大医疗差错事故发生，赢得了患者的信誉，取得了较好的社会效益。作者单位：034400山西省灵丘县中医院
2019年医疗质量管理工作总结 一、完善管理制度 2019年上半年，我院进一步提高医疗质量管理工作，健全医院组织体系，调整了医疗质量与安全管理委员会、药事管理及药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、护理质量与安全管理委员会、输血管理委员会成员；重新修订了医院多部门医疗质量管理协调机制及协调、应急等制度；明确各自部门的责任，落实并强化医院医疗安全管理。 二、强化核心制度的落实 今年上半年进行了十八项核心制度、医疗质量管理、医疗机构投诉管理办法解读、医疗纠纷防范与处理的培训与考核，切实落实医务人员对核心制度的掌握。并把核心制度作为医疗质量控制重点检查内容。根据工作实际和运行过程中的突出问题深入分析,对首诊负责制、病案书写制度、三级查房制度、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度、安全核査制度、危急值报告制度、患者病情评估制度、不良事件上报制度等作为重点检查内容,并将科室存在的问题在质控简报中进行通报和处罚，不断强化核心制度的落实,杜绝医疗差错,保障患者安全。 三、加强医疗技术管理
完善了医疗技术管理制度和重点医疗技术管理制度，及新技术新项目准入管理制度，修订了手术医师资格分级授权管理制度与程序，及麻醉医师资格分级授权管理制度，结合医院功能定位实际情况，制定了《***中医医院第一类医疗技术目录》，及医院允许开展的第二类医疗技术目录；对各科室开展的医疗技术进行了审核审批，建立了手术科室手术分级目录，及手术医师档案，对手术医师进行手术分级管理与考核再授权，并对手术权限进行公示。加强新技术新业务准入管理，建立新技术新业务定期评价、追踪机制。 四、加强医疗质量培训，提高医疗质量控制与管理能力。 医教科按照年初制定的医疗质量培训计划对全院医务人员进行了医疗纠纷的防范和处理、十八项核心制度、医疗质量与安全、抗菌药物合理应用、危重患者病情评估、输血管理、医务人员不良执业行为积分管理办法等培训，并对十八项核心制度进行了考核，合格率100%，通过加强医疗质量相关知识的培训，不断提高科室医疗质量控制与管理能力。 五、加强依法执业管理，保障医疗质量与医疗安全。 今年落实局党委开展扫黑除恶专项斗争的决策部署，按照《永宁县医疗乱象专项整治行动实施方案》整治医疗乱象，整顿医疗秩序，持续深化“平安医院”建设的要求，对我院
2017年第一季度医疗质量管理分析 2017年第一季度，我院医疗环境，医疗质量持续良好，各项指标稳中有进，取得了较好的成绩，但在日常工作中，仍有些许不足，医疗质量有下滑倾向，现将第一季度医疗质量分析如下。 一、医疗指标 我院第一季度内外科病区共收治住院病人11271人次，门急诊76307人次，外科手术3578人次；平均住院天天；治愈率%，好转率%；死亡%；药占比：%。门急诊人次、出院人次、病床使用率、治愈率等主要质量指标较去年同期增加；药占比同比下降，但与标准要求相差一定的距离。 二、存在问题及质量分析 （一）医疗质量 1.核心制度、诊疗规范执行：检查中发现，急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，有时检验结果与实际不符。反复存在标本丢失问题。这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，操作有误，专业知识欠缺等问题。绝大部分科室医务人员对十八项核心医疗制度不熟悉，在日常工作中容易出现误差，差错。全院科室目前未大规模开展学习诊疗规范。 2.三基三严考核：个别医师对本科室常见多发病的诊疗常规，三基三严学习抱着混日子的态度，对手术指征，操作适应症把握不全面。 3.医疗质量考核：经过多轮次的质量考核，医师在告知，术前谈话，病历书写等方面取得了长足的进步。但仍有部分人员及科室屡教不改。突出表现在：（1）用药指征不明：抗生素乱用，质子泵抑制
剂大量使用等（2）三级医师查房格式不正确（3）三级医师查房过于简单，没有分析，诊断及鉴别诊断，或者一笔带过。（4）外科系统普遍没有血检，辅助检查的分析，手术病人术毕都没有心电图的分析报告说明。（5）手术安全核查医生未签字（6）跨专业诊疗频繁发生（7）（8）部分外科医师对病历的书写，格式要求，告知，其他文书签字等情况抱着无所谓的态度。 4、终末病历质量：本次巡检病案质量较前有所提高，病案首页疾病诊断填写较前有明显的进步，但仍存在不少问题，突出表现在：（1）病案首页存在多处缺项（2）病案首页无上级医师签字（3）出院病程记录无签字，没有上级医师冠签。（4）手术切口愈合等级未填 5.临床用药：总结：1、%的科室DDD值超出合理范围值，%DDD 值超出正常范围的2倍。2、住院部抗菌药物平均使用率%，超出规定范围。%的科室抗菌药物使用率是>60%，导致各科室平均抗菌药物使用率超出正常范围值，属于不合理用药。相对于同期，这个季度的抗菌药物使用率表现持平，希望可以控制。 3、一线抗菌药物使用占%，二线抗菌药物使用占%，%的科室联合使用抗生素，但只有%的科室送检少量标本做药敏试验，导致各科室平均送检率没有达标，应该根据药敏试验结果来选用抗生素。 4、%抗菌药物的金额比超出正常范围。 5、科室在抗菌药物分级管理上存在问题，在没有药敏和明确使用指针的情况下越级使用抗生素； 6、氯化钾用量警戒！过半科室大量使用氯化钾。
主讲人：贺志忠 培训对象：外科全体医护 培训主题：医疗质量管理 培训内容： 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施 和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既 是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制。
主讲人：贺志忠 培训对象：外科全体医护 培训主题：医疗质量管理 培训内容： 二、医疗质量管理的内容 1?认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2?加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不 良反应、有创诊疗操作等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等）的管理。 3?加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4?加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
加强医疗质量安全管理改善医疗服务 《卫生政务通报》 一、我国医疗质量和医疗安全形势面临挑战 近年来，通过全面深入开展“医疗质量万里行”、医院管理年、医疗安全百日专项检查等活动，我国的医疗质量安全管理和医疗服务有了很大的改进和提高。在2010年全国医政工作会议上，医政司对2009年“医疗质量万里行”活动进行了系统总结，各地在管理水平、管理内容和管理手段上都有提高。同时，对2009年发生的几起有重大影响的医疗安全事件进行了通报。成绩是有目共睹的，但是，问题也不能回避，医疗质量安全问题仍然存在，面临严峻挑战。 （一）近期几起医疗安全和医院管理事件引起社会强烈反响。 近期发生在陕西、山东、湖南的几起医疗质量安全和医院管理事件，严重损害了群众利益，社会影响恶劣，给医疗行业甚至对国家深化医药卫生体制改革工作造成负面影响，教训是深刻的。有的事件卫生部责成当地卫生行政部门进行了严肃处理，并在全国进行了通报，有的还在重新处理过程中，处理完毕后将向全国卫生系统通报。 （二）医疗质量安全问题原因分析。
在发生的引起社会强烈反响的多起医疗安全事件中，有相当数量是发生在具有一定医疗水平的三级医院。从我国医疗服务体系来看，三级医院特别是大学附属医院代表最高层次的医疗水平和管理水平，却不断发生错误低级、性质恶劣的医疗安全事件，有的医院甚至是一而再、再而三地发生类似问题，这些事件的发生，集中暴露出部分医疗机构、部分医务人员仍然对医疗质量安全缺乏足够的重视，存在严重的侥幸心理和麻痹思想，医院管理工作中还有较多的安全隐患和薄弱环节亟待解决。 导致医疗质量安全事件的原因是多方面的，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，更多的是医疗安全管理和责任心问题。归纳起来，主要集中在以下几个方面： 一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理。上世纪90年代，卫生部提出了“以病人为中心”的医疗服务和医院管理理念，其精髓就是要提高医疗质量、保障医疗安全，以高度的责任心和专业精神为病人看好病、服好务。部分医疗机构、医院管理者和医务人员在各种因素影响下，过分注重规模扩张和服务数量的提供，重发展、轻管理，重外延、轻内涵，许多规章制度不落实或落实不够，在医院管理制度建设、安全保障措施和病人管理方面认识不足，投入人员和精力不够，未对医疗质量和医疗安全给予充分重
深入开展医院管理年活动 促进医疗服务质量再上新台阶 去年，省厅“医院管理年”督查组来我院检查后，既充分肯定了医院在管理、医疗、护理、院内感染、药事、财务、行风方面所做出的成绩，又对存在的不足提出了许多中肯的意见和建议。针对检查中出现的问题，我院各处室认真地进行了分析和整改。医院将管理年检查中的问题纳入日常管理考核，进行长效管理，对考核中出现的各类问题进行综合评定，并及时调整出现的新情况、新问题，加大了考核力度。当前，我院主要在基础管理、质量管理和服务管理上狠下功夫，制定了一系列的整改措施，向管理要效益。 一、加强基础管理 在基础管理方面，重新修订院规章制度，并制定相应的落实措施，尤其是加强医疗核心制度的落实；规范和修订病历、处方书写管理标准，严格考核方法，加大奖惩力度。强化“三基”训练，提高业务素质，医疗护理“三基”训练计划、方案要切实可行，具有可操作性，内容要全面，有较宽的知识面，要严格训练，练好基本功。今年，“三基“考核不合格者，不得评优评先，专业资格考试一次不合格者，要戒勉谈话，二次不合格者，劝其离院。制定分年资、分专科、分层次的培训内容，强化专业内涵，加强专科专项技能的培训。要重视各种医疗文件书写的规范，包括病历、病症录、各种申请单、报告单、门诊病历等。认真落实各种疾病诊疗规范，严格执行“三合理规范”，消除乱用药、乱检查、乱治疗，但又要防止该做的检查不做，造成漏
诊、误诊。 二、加强质量管理 年初，我院调整了医疗质量管理委员会，加强了对临床质量和医技质量的考核力度。抓重点岗位、重点时间和重点人群安全责任制的落实，严格执行首科首诊负责制度、会诊制度、查房制度、三查七对制度、交接班制度及手术审批制度等各项规章制度和操作规程，狠抓环节质量，确保医院工作安全运转。按急救预案要求安排组织好工作，保证急救绿色通道畅通，抢救器械及药品处于应急状态。加强危重病人管理，落实主任医师当日诊察制度，注重围手术期病人管理。增强医技人员的工作责任心，严格操作规程，建立定期的业务学习制度、读片制度，建立临床与医技科室间定期会诊制度，检查结果与临床印象诊断不符或多次检查结果相差很大或相反者要及时与临床科室沟通。要建立医技科室的回访制度，加强与临床科室的联系。提高医疗质量、确保医疗安全是一个不断提高、持续改进和完善的过程，需要建立强化管理的长效机制，在开展医院管理年活动后相当长的时期内，要牢固树立以人为本的科学发展观，继续坚持“以病人为中心”，狠抓医院管理，转变服务理念，建立和完善管理的长效机制，持续改进医疗质量，从整体上提高医院的管理水平。 三、加强服务管理 06年5月，我院继续推行第四个“优质服务月”活动。这次活动重点是整顿机关作风，加强对机关人员的考核，严明纪律，杜绝迟到、早退、窜岗等不良现象的发生；让临床对机关各科室进行服务态
医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗管理委员会、科室医疗质量控 制小组的院，科两级管理组织组成。 （一）医院医疗质量管理委员会，医院医疗质量管理委员会由院领导、各科负责人组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一负责人者。医院医疗质量控制办公室（副主任办公室）作为常设的办事机构。其职责如下： 1.医疗管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗，护理方面的规则制度，并制度各项质量评审要求和奖罚制度。 （3）掌握各科室诊断，治疗，护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗，护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗，护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提高院长办公会审议。 2.医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领 导，对医院全程医疗质量进行监控 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调
各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果、分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便于绩效挂钩 （6）定期把不良医疗文件在院内通报。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的主要组成部分，科主任室科室医疗质量的第一责任者，科室质量控制小组职责如下： （1）各科室质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他相关人员3—4人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病治疗常规，药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题，收集与本科相关问题，提出整改措施。
2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析 （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等） （十）手术科室手术质量评价 （十一）“三基”培训和掌握情况 （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日
加强医疗质量管理 防范医疗缺陷发生 前言 随着《医疗事故处理条例》颁布实施，患者维权意识增强，医院管理存在诸多缺陷与缺位，是造成医疗纠纷明显增多的主要原因。要解决这类问题，通过科学、严格并精细的管理，提供不间断、无空隙、连贯性的医疗服务，是确保医疗安全、质量得到持续改进的根本保障。 关于“海恩法则” 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 虽然这一分析会随着飞行器的安全系数增加和飞行器的总量变化而发生变化，但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。当然，这种联系不仅仅表现在飞行领域，在其他领域也同样发生着潜在的作用。 按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。（海恩法则的精髓） 职工的主动性、积极性、创造性 在医院管理中，强调全院职工的主动性、积极性、创造性，发扬主
人翁精神，爱岗敬业，以及加强全员培训固然重要，但在当前和以后工作中，强化三级质量控制，将主动权掌握在自己手中，是防范医疗纠纷的关键。 质量是基础制度是核心 医疗质量基础，医疗制度的执行是核心，表现在医疗文书的书写及各类质控环节。 在我院近年发生的纠纷中 因医疗文书书写不全造举证不能，而败诉的案子较多，如：举例（略）因告知不全败诉的案子（例略） 因观察过程失误的案例（举例略） 因责任心问题而造成追究责任的案子（骨科） 以上发生的纠纷中，无一例不与执行医疗核心制度不力相关连。 为确保医院各项制度的执行 国务院2002年颁布《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、2004年卫生部新出台《诊疗技术操作常规》和卫生行政主管部门制定的“各级各类人员职责”以及核心制度，如：交接班制度，会转诊制度、疑难危重病例讨论制度、死亡讨论制度、过失报告制度、告知制度等一系列的法律法规及规章制度，都是击需要通过基础的质量管理组织加强管理予以实施的。医院临床及医技科室成立的以科主任、护士长为首的科室质量管理小组。通过这一基础的一级质量成员，来确保以上法律法规和规章制度的贯彻落实，并将这些法律法规和规章制度贯穿于医疗活动的始终。体现“不间断、连贯性”的医疗服务。
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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———人民医院2014年度医疗质量与安全 工作总结 2014年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。 一、加强管理组织，更新各相关规章制度。 为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。 二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。 （一）医疗管理 为继续贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干医疗管理工作制度，再次更新了《文山州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。
（二）学习、活动情况 坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。 （三）医疗质量与安全检查 医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展“创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。检查部分环节如下： 1.病历质量书写规范情况。 我院病案质量管理委员会对我院2014年1-11月份归档病历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会诊记录单等。督查中发现部分病历存在缺项情况（患者的基本个人信息填写不全、疾病编码填写不完整、既往史、个人史和既往史描述过简、病程记录内容不规范、知情同意书上未注明签字日期、知情同意书未让患者签名并按手印、知情同意书上书写内容有缺陷、有辅助检查报告单而无医嘱等相关问题）。 病历分级汇总如下：
医院医疗质量管理相关知识考试试题 工号姓名科室分数 一、选择题： 1、临床路径管理实施意义：（） A、规范医疗服务； B、提高医疗质量、保证医疗安全； C、控制医疗成本、减少资源浪费； D、获得最佳服务； E、以上都是 2、临床路径病种选择遵循的原则：（） A、常见病、多发病； B、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变 异相对较少； C、结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本 的病种。 D、A+B+C ； E、A+B 3、变异的处理步骤：（） A、记录； B、提出解决方法； C、优化改进; D、A+B+C ; E、A+B 4、变异的原因分析包括：（） A、病情变化或出现并发症； B、遇周末，调整日期； C、病人要求（拒绝）使用抗生素/做该项检查/继续补液/继续住院/出院； D、需要治疗其他疾病； E、以上都是; F、B+C+D 5、临床路径实施效果评估内容包括：（） A、平均住院日数； B、平均住院费用； C、治愈好转率； D、变异率； E、变异原因分析； F、顾客满意度； G、以上都是; H、A+B+C+F 6、急性心肌梗死单病种质量指标正确的是：（） A、到达医院后使用阿司匹林(有禁忌证者给予氯吡格雷) ； B、实施左心室功能评价； C、对于ST段抬高型心肌梗死到院30分钟内实施溶栓治疗； D、到院90分钟内实施PCI治疗； E、到达医院后使用即刻β受体阻滞剂（无禁忌症）； F、以上说法都对; G、A+B+D 7、急性心肌梗死出院后继续使用：（）
A、阿司匹林； B、β-受体阻滞剂； C、ACEI/ ARB； D、他汀类； E、健康教育； F、以上说法都对 8、关于肺炎单病种质控管理以下说法正确的是：（） A、符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估； B、氧合评估； C、首次抗菌治疗前，采集血、痰培养； D、入院4小时内接受抗菌药物治疗； E、以上都对。 9、髋关节置换术后质量控制指标正确的是：（） A、实施术前评估与术前准备； B、预防性抗菌药物选择与应用时机； C、预防手术后深静脉血栓形成； D、单侧手术输血量小于400ml； E、内科原有疾病治疗； F、健康教育； G、以上都对； H、除D之外其余都对 10、关于病历书写质量，需立即完成的内容包括：（） A、麻醉记录； B、抢救记录（特殊情况6小时内补记）； C、手术安全核查记录； D、术后首次病程记录； E、交班记录； F、上级医师查房记录； G、除E之外都对； H、除F之外都对 11、需在24小时内完成的病历书写内容包括：（） A、更改治疗方案的记录； B、手术记录； C、诊疗操作记录； D、普通病人的入院记录； E、死亡记录或出院记录； F、以上都包括； G、除B之外的其它内容都包括 12、可在1周内完成的内容：（） A、普通病人的会诊记录； B、转入记录； C、病例讨论记录； D、死亡讨论记录； E、接班记录 13、关于二级医院综合指标正确的是：（） A、门诊处方合格率≥95%； B、门诊病历书写合格率≥90%； C、甲级病案率≥90%； D、无菌手术切口感染率≤0.5%； E、大型X线机检查阳性率≥40%,60% ； F、以上均正确； G、除E外，其余均正确 14、科室主任抓医疗质量管理的方法包括：（） A、抓人才队伍建设； B、建立科室质控小组，负责质量指标的达标，把好环节质量关； C、抓核心制度的落实； D、严格执行医疗质量管理操作规程；
质量控制体系方案 为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。 一、院科两级质量管理机构及其主要职责 （一）院级质量管理（院级质控） 由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。 院级质量管理机构的主要职责： 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。
3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。 （二）科级质量管理 由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。 质控小组组长的主要职责： 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。 3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。 4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。
***“医疗质量管理提升年” 创建活动方案 为进一步加强医疗质量管理，提升医疗质量，根据县局《医疗质量管理提升年创建活动》文件要求，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，树立和落实“以人为本”的服务理念，建立健全医院的“质量、安全、服务、费用”等多项管理制度，探索并建立医院科学管理的长效机制，结合等级医院复评标准，促进医疗服务质量的持续改进和医疗服务水平的不断提高，使医疗服务更加贴近患者，贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。 二、活动步骤 （一）成立组织 成立医疗质量管理提升年创建活动领导小组，由*** 任组长，***任副组长，***等为成员，下设办公室，由**任办公室主任。 （二）开展活动（2015年2月底-11月） 召开职工大会，进行动员部署，认真分析医疗质量管理体系现状，
查找问题，争取薄弱环节进行整改，完善和落实各项规章制度，做到岗位职责明确，规章制度条条落实。 （三）检查总结（2015年11月底） 召开“医疗质量管理提升年”创建活动总结会，针对医疗服务质量提升年活动主要目标，认真分析总结，将医疗质量管理年活动的开展情况进行检查、评比，宣传、推广好的做法和先进经验，同时，研究进一步健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。 三、主要内容和具体措施 （一）开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。 1．加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。 2．进一步落实省卫生和计划生育委员会等3部门《关于印发江西省医疗纠纷突发事件预防与应处置流程（试行）的通知》（赣卫医发〔2014〕6号）精神，加大《江西省医疗纠纷预防与处置条例》的宣传力度，提高医务人员预防与处置医疗纠纷的能力。 3、适时组织科主任、护士长外出参观、学习、培训，同时邀请院
管理案例 医疗质量安全想得多不如做得好 2014-08-18 15:41:26 | 来源:健康报| 分享 8月14日，北京市医管局半年工作会召开，医疗质量安全被定为下半年8项重点工作之一。一提到医疗质量安全管理，相信所有医院管理者都会有一箩筐的实践与想法。可在医院质量安全管理中，不少医院的很多问题却又都常年存在、反复出现。首都医科大学附属北京同仁医院的管理实践提示我们，保证医疗质量安全，所需要的并不是什么高深的技术或理论，而是在找准问题、抓住重点的前提下，开动脑筋、化繁为简、全员行动、常抓不懈。还需要，医院管理者有心、用心，倾情倾力，既做好积极引导，又参与其中。 感性发动理性铺路 首都医科大学附属北京同仁医院院长伍冀湘 到底哪条路径、哪个方法，才最适合一家医院管理的实际，实施下去才能达到质量效益最大化？作出这样的决策，需要眼光、需要魄力，更需要对医院特点和实际问题的分析、剖析和把握。 2012年我从安贞医院调入同仁医院任院长。这是两所都非常顶尖而又特色鲜明的医院，接诊的都是来自全国各地的疑难杂症病人。但是由于学科特色，以眼科、耳鼻喉科为特色的同仁医院，其医疗风险远远低于以心血管科疾病治疗为特色的安贞医院。但是，死亡率和病死率低，并不代表医疗质量和安全管理的完美无瑕。 仔细观察就可以发现，在同仁医院，完整的医疗质量管理体系在医院内
部还不够健全。一些低级错误在医院时有发生，医务人员的预防性意识薄弱。比如，在一些医疗纠纷发生后，大家往往只关注法院、医调委、第三方医疗鉴定机构的意见，从自身流程、医疗制度落实、医疗风险防范上找问题却做得不够。这就会导致这样的问题，手术很完美，却在后续护理治疗中出了意外；手术难度不大，各个治疗环节都认为自己没问题，可接受手术的年轻妈妈走了，留下一个不到1岁的孩子和破碎的家庭。 我是院长，长期从事临床工作，各类生死见得多了，可对病人这样的死感到羞愧，对血的教训不能得到汲取甚至连责任的源头都找不到而感到十分悲伤和不解。面对一个个因病需要修复的生命，面对医院高速运转的环节和流程，我时刻不能放下的是，我们的医院管理能产出高质量的医疗服务吗？面对病人的信任，能做到问心无愧吗？面对这样的拷问，我总是非常感性，并常常在感性的引导下去想这样一个问题：医疗质量与安全本应是医院发展的基石，如果一家医院不能保证病人的安全，存在的意义又在哪里？ 抓医疗质量，抓病人安全，工作千头万绪。各种管理理论，各种实操指南，可以给你指出很多路径，提示很多方法。对医疗质量安全的提升，这些路径和方法，一定都没有问题，都会大有帮助。但到底哪条路径、哪个方法，才最适合一家医院管理的实际，实施下去才能达到质量效益最大化，这样的决策需要眼光、需要魄力，更需要对医院特点和实际问题的分析、剖析和把握。 医院一方面应积极树立好的典型，另一方面要敢于暴露问题。尤其是，在面对问题的时候，医院管理者应鼓励大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩掩。
医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门围的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理围的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待
手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进
1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检