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能加速逆转华法林的抗凝疗效，使ＩＮＲ正常后手
术；②使用ＮＯＡＣ治疗患者：ＮＯＡＣ最后一剂至
嗲１２－－２４ｈ％寺朱，
２．心脏手术：（１）术前使用ＮＯＡＣ患者：接受
电生理检查、经导管消融、起搏器植入术的老年患
者，术前至少停ＮＯＡＣ２４ｈ，并根据患者肾功能状
态评估停药时间，如止血充分，术后６～８ｈ重新开
始应用ＮＯＡＣ，或手术完成拔除动脉鞘管后当晚
或次日恢复ＮＯＡＣ；目前一些证据支持不中断
ＮＯＡＣ下行电生理检查、经导管消融、起搏器置入
术，但尚缺乏中国老年人群的验证资料，故本共识
不予推荐。（２）术前使用华法林患者：接受机械瓣
置换术、冠状动脉旁路移植术血栓高危老年患者，
原则上建议肝素桥接治疗，术前２４ｈ给予最后一
剂低分子肝素，普通肝素术前４ｈ停用。（３）术前
口服抗血小板药物患者：非心脏手术围术期发生心
脏事件低危的患者，术前７ｄ停用阿司匹林和氯吡
格雷，术后２４ｈ充分止血后重新用药；心脏事件高
危的患者，建议不停用阿司匹林，停氯吡格雷５～
１０ｄ；冠状动脉旁路移植手术患者术前可以不停阿
司匹林，停氯吡格雷５～１０ｄ，若术前停用阿司匹
林，建议术后６～４８ｈ重新开始用药。
（三）老年房颤患者围术期后长期抗栓治疗
参见“老年房颤抗栓治疗”章节。
执笔：秦明照、张新军、张迎怡、郭豫涛、李小鹰
专家组成员（按姓氏笔画顺序排列）：王玉堂（解放军总医院老
年心内科），王振福（解放军总医院老年神经内科），王晓明（第四军
医大学西京医院老年病科），王朝晖（华中科技大学同济医学院协
和医院血管病研究所心内科），丛洪良（天津胸科医院心内科），司
良毅（西南医院老年病科），刘宏斌（解放军总医院老年心内科），何
青（北京医院心内科），周晓辉（新疆医科大学第一附属医院干部保
健科），杨杰孚（老年北京医院心内科），张澍（北京阜外医院心内
科），唐北沙（中南大学湘雅医院神经内科），韩辉（哈尔滨医科大学
附属第一医院心内科），彭丹涛（中日友好医院神经内科），蹇在金
（中南大学湘雅二医院老年病科），樊瑾（解放军总医院老年急诊
科）
利益冲突：无
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非瓣膜病房颤的新型口服抗凝药物治疗进展 陈晓梦 房颤是临床上最常见的心律失常，ATRIA[1]研究表明55岁以下人群中房颤患病率大约为1%，80岁以上可达9%。目前临床病例中，房颤多由非瓣膜病引起，本文中房颤亦限定为非瓣膜性房颤。 脑卒中作为房颤最严重的并发症一直是房颤治疗和预后问题的焦点。房颤发生使脑卒中发生的危险性提高了4-5倍，且在脑卒中病人中至少20%源于房颤。 [2] 一直以来，维生素K拮抗剂华法林被认为是房颤抗凝治疗的首选，使用华法林治疗可以降低脑卒中发病风险的60%[3]。但其应用存在一定限制，达到有效治疗效应国际标准化比值INR2.0-3.0所需时间长，药效受到食物或其他药物相互影响，应用时需长期监测INR值且要根据INR调整相应剂量，致使具有华法林适应症的患者只有不到60% 服用华法林治疗。[4]近十年，针对华法林在应用方面的缺陷，新型抗凝治疗药物不断研发，FDA已批准达比加群dabigatran，利伐沙班rivaroxaban, 阿哌沙班apixaban的临床应用。本文综述三种应用于临床的新型抗凝药物的药物动力学特性，药物在迄今III期临床试验的有效性、安全性以及具体的临床应用，为房颤抗凝治疗药物提供更多的选择。 一、药物效应动力学和药物代谢动力学 1.凝血酶抑制剂：能直接阻断凝血酶，凝血酶可以催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白单体，并通过激活F XIII，使纤维蛋白单体相互交联进而形成纤维蛋白。同时凝血酶还可以正反馈于凝血过程中的FⅤ、FⅧ、FⅪ等凝血因子以促进这些凝血因子活化，也可激活血小板暴露其磷脂表面，进一步促进血栓形成。 达比加群或者达比加群酯（达比加群前体）可逆性地作用于结合血小板和未结合血小板的凝血酶，其生物利用度大约6.5%，血浆蛋白结合率约35%，达峰时间约2小时，半衰期约14小时。[5]肝脏代谢，80%药物是以原型从肾脏排泄，大约20%从粪便排泄，药物血浆浓度和肾脏功能直接相关，严重肾脏功能衰竭是达比加群的禁忌。P-糖蛋白的诱导剂（利福平、卡巴西平、苯妥英）降低其血液浓度而抑制剂（胺碘酮、维拉帕米、唑类的抗真菌药物）起到增加作用。[6] 2.X因子抑制剂：可竞争抑制X因子，也可以阻断由FXa, FⅤa, Ca+和血小板磷脂表面所共同构成的凝血酶原酶复合物，而凝血酶原酶复合物是内、外源性凝血的一个交汇点，可激活凝血酶，从而促进血栓形成。 利伐沙班是一种可逆的选择性X因子抑制剂，其达峰时间约为2-4小时，生物利用度与给药剂量和机体空腹状态有关，此外，其半衰期在青年人为5-9小时，老年人的半衰期大约在11-13小时。利伐沙班血浆蛋白结合率高达90%，因此不能通过透析将药物清除。[7]多可通过肝脏细胞色素CP450代谢，其也是P-糖蛋白的一种底物，细胞色素CP450（主要是CYP3A4）和P-糖蛋白的抑制剂以及诱导剂均会影响利伐沙班的血药浓度。药物多从肾脏以原型排泄。因此，应该避免在中重度肝功异常和严重肾衰的病人中使用此药。 阿哌沙班也是选择性X因子可逆性竞争抑制剂。其生物利用度约50%，药物达峰时间1-4小时，半衰期约为8-13小时，血浆蛋白结合率约为90%，以此也不能通过透析达到清除药物目的。大约25%的药物通过尿液排泄，而多于50%的药物可以通过粪便排出体外。[8]和利伐沙班相似，阿哌沙班主要通过肝脏细胞
（完整版）老年人心房颤动诊治中国专家建议 心房颤动（房颤）的临床特点是心悸、脉律绝对不整；心电图示P 波消失，代之以f 波，R‐R 间距绝对不等。根据临床发作特点房颤分类：（１）初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作史者；（２）阵发性房颤：指持续时间＜７d 的房颤，常＜４８h ，多为自限性，但反复发作；（３）持续性房颤：指持续时间＞７d 的房颤，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律；（４）长期持续性房颤：指持续时间＞１年，药物复律的成功率低，用射频消融等方法仍可转复；（５）永久性房颤：指复律失败，不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。 同一患者可有多种房颤类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。年龄是导致房颤发生的独立危险因素，年龄６５岁及以上房颤患者特称为老年人房颤。 老年人心房颤的临床特点与治疗现状 一、老年人房颤的发病特点 房颤是老年人最常见的心律失常之一。欧美国家年龄６５岁及以上人群患病率约为7.2％［１］，８０岁及以上者达到５.０％～１５.０％，而在４０～５０岁人群只有０.５％。男性率高于女性［２‐６］。中国房颤的流行病学调查结果显示，房颤的患病率为０.６％，其中年龄５
０～５９岁人群为０.５％，８０岁及以上人群为７.５％，男性略高于女性（分别为０.９％与０.７％，P ＝０.０１３），据此估计全国约有房颤患者８００万人。 老年人房颤多发生于器质性心脏病患者。房颤的病因和危险因素有增龄、高血压、冠心病、瓣膜病、心力衰竭（心衰）、心肌病、缩窄性心包炎、肺原性心脏病、肥胖、糖尿病等。此外，饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗死、肺栓塞及电解质紊乱等亦可引发一过性房颤。中国部分地区房颤住院病例调查结果表明，房颤患者中老年人占５８.１％、高血压４０.３％，冠心病３４.８％，心衰３３.１％，风湿性瓣膜病２３.９％［７］。房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤的百分比分别为１２.９％、６５.２％和２１.９％［８］。 老年人房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。 脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。老年人房颤并发脑卒中的３０d 的病死率达２４％，且幸存者多遗留身体残疾［９］。有学者研究结果显示，非瓣膜病房颤患者栓塞事件的年发生率约５％，是非房颤患者的２倍，占所有脑栓塞事件的１５％～２０％［１０‐１１］。老年人房颤并发栓塞的比例更高，其导致的缺血性脑卒中是非房颤患者的５倍［２］。５０～５９岁房颤患者脑卒中的年发生率为１.５％，８０～８９岁为２３.５％［１２］。
《老年人心房颤动诊治中国专家共识（2014）》要点 心房颤动（房颤）按临床特点可分为初发房颤、阵发房颤、持续性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤。 一、老年人房颤的临床特点与治疗现状 ㈠老年人房颤的发病特点 房颤是老年人最常见的心律失常之一。老年人房颤多发生于器质性心脏病患者。房颤的病因和危险因素有增龄、高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、缩窄性心包炎、肺源性心脏病、心力衰竭（心衰）、肥胖、糖尿病等。此外，饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗死、肺栓塞及电解质紊乱等亦可引发一过性房颤。 老年人房颤可造成患者不适及血流动学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。 脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。研究表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素。 ㈡老年人房颤治疗获益和风险评价 1. 节律与心室率控制：可分为药物和非药物治疗。 普罗帕酮、多非利特、索他洛尔或胺碘酮均可减少房颤再发，但常因药物不良反应而终止治疗。新型抗心律失常药物决奈达隆可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者，不推荐用于Ⅲ~Ⅳ级心功能或近期不稳定的Ⅱ级心功能心衰患者。普罗帕酮转复近期再发房颤患者心律有效，普罗帕酮无效后再用伊布利特转复心房扑动和房颤率高于单用普罗帕酮，但少数患者（10%）可能发生非持续性室性心动过速，伊布利特对近期发生房颤90min内转复成功率约50%。 电复律转复窦性心律更有效，主要风险和并发症是血栓栓塞事件（1%~2%），电复律前应用抗心律失常药物能增加转成功率。 导管消融是治疗房颤的重要手段，对阵发性房颤成功率为70%~80%，慢性房颤为50%~60%，再次手术可提高一定的成功率。在有经验的电生理中心单次消融成功率可达90%，并发症为6%。药物控制心室率无效和/或消融失败的患者行房室结消融起搏治疗能改善生存质量。 与导管消融相比，外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切，并可切除左心耳。目前正在探索通过微创开胸手术的方法进行心外膜射频消融治疗房颤。
非瓣膜病心房颤动致脑栓塞100例临床分析 心脏非瓣膜性心房颤动（NV AF）引起的脑栓塞近年来发病率有上升趋势，其临床表现有特殊性，疗效也不尽人意，现将2005年6月～2013年6月治疗的100例住院患者报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料男76例，女24例；平均年龄51～78岁，平均65.6岁，所有患者均有心脏病伴持续性心房颤动病史，其中冠心病69例，高血压性心脏病22例，心肌病2例，甲亢性心脏病3例，肺心病4例。伴有慢性心功能不全者58例，糖尿病7例。 1.2临床表现动态下发病77例，静态下发病23例。意识障碍27例，头痛20例，头晕11例，呕吐21例，肢体瘫痪89例，偏身感觉障碍55例，失语20例，构间障碍33例，双眼凝视27例，癫痫发作5例，偏盲7例。 1.3实验室检查全部病例均行MRI及DWI检查，显示栓塞位于颈内动脉系统87例，椎基底动脉系统13例，以DWI计患者发病后病灶，多病灶脑梗死56例，单病灶脑梗死44例，大面积梗死33例。全部病例超声心动图证实均无瓣膜病，提示左房增大，左房运动减弱，血流缓慢声像58例，发现附壁血栓22例，室壁瘤2例。 1.4治疗及结果入院后，均给予脑血管扩张药、活血化瘀药、脑细胞保护剂、自由基清除剂、脱水剂及心肌营养剂及对症治疗。结果：痊愈28例，好转56例，4例进入植物状态，死亡12例，其中5例为多脏器功能衰竭致死，7例死于脑疝。 2 讨论 NV AF是冠心病、高血压、心衰及某些非器质性心脏病基础上的一种常见的心律失常，它的发病率随着年龄的增加而增加[1]。AF作为引起CE的独立危险因素，远较其它因素重要。Yamanouchi报道[2]，心源性脑栓塞中56%是由NV AF 引起。NA VF是老年脑栓塞最主要的病因，是老年脑卒中不可忽视的重要危险因素。 NA VF有以下临床特点：①老年人多见，常伴有心功能不全；②发病急，多数在动态下发病；③病情重，常伴有不同程度的意識障碍；④大多发生于颈内动脉系统，以大脑中动脉区梗死为多，左右大脑半球几乎相等，椎基底动脉系统相对较少；⑤大面积梗死多，更容易发生脑疝；临床上具有以上特点，结合既往心脏病位房颤病史，要考虑本病。 房颤导致心房内血栓形成的机制尚未完全明了，可能与局部因流瘀滞、内皮
住院非瓣膜病房颤患者不使用华法林治疗的因素分析 发表时间：2016-09-12T14:14:57.617Z 来源：《医药前沿》2016年9月第26期作者：辛建文张兰吴功平[导读] 房颤是临床上最常见的心律失常，血栓栓塞是房颤患者的主要风险。 （陕西省宝鸡市眉县人民医院陕西宝鸡 722300）【摘要】目的：探讨与分析住院非瓣膜病房颤患者不使用华法林治疗的因素。方法：2013年2月到2015年12月选择在我院住院诊治的非瓣膜病房颤患者160例，记录与观察不使用华法林治疗情况，同时调查患者的临床治疗并进行相关因素分析。结果：在160例患者中，不使用华法林治疗的患者有40例，比率为25.0%。多因素logistic回归分析结果显示年龄、合并冠心病与出血为住院非瓣膜病房颤患者不使用 华法林治疗的主要因素(P＜0.05)。结论：本地区住院非瓣膜病房颤患者不使用华法林情况还比较常见，多与患者的年龄、合并冠心病与出血情况等有关，临床医师、药师应加强用药监护。【关键词】非瓣膜病房颤；华法林；多因素分析；年龄【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）26-0197-02 房颤(AF)是临床上最常见的心律失常，临床上主要表现为心悸、眩晕，可使得心房频率快且不规则，从而使心房心室失去有效的收缩功能。非瓣膜病房颤是房颤的主要类型，也是引起卒中的最主要的原因，可使卒中风险增加5倍，从而导致患者容易致残与致死[1]。现代研究表明CHADS2评分越高，房颤患者卒中发生风险越高，从原则上来说所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗[2]。但是由于各种因素的影响，在临床上华法林的使用存在很多限制，比如治疗范围窄、出血不良反应严重、剂量调节困难、个体差异大等。本文具体分析了住院非瓣膜病房颤患者不使用华法林治疗的因素，现报道如下。 1.资料与方法1.1 研究对象2013年2月到2015年12月选择在我院住院诊治的非瓣膜病房颤患者160例，纳入标准：符合非瓣膜病房颤的诊断标准(除外瓣膜病变，其他原因包括高血压、心肌缺血、心肌炎、心肌病、外科手术后疤痕等或无明显器质性心脏引起的心房颤动)；CHADS2评分≥2；知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：合并恶性肿瘤；妊娠与哺乳期妇女；病例资料不全。其中男101例，女59例；年龄最小23～83岁，平均（65.35±5.24）岁；疾病类型：阵发性房颤患者34例，持续性房颤80例，永久性房颤46例；平均CHADS2评分为（3.13±1.34）分。 1.2 调查内容记录患者如下基线信息，包括性别、姓名、病案号、年龄、临床诊断、疾病类型、CHADS2评分、居住地区、住院时间、凝血酶原时间和国际标准化比值(INR值)、华法林用药剂量、华法林用药时间、出血、血栓、合并疾病、合并用药等。 1.3 统计学方法所有数据采用SPSS 14.0统计学软件处理，计数数据和计量资料分析采用卡方χ2检验或者t检验，将上述单变量分析中检出的P＜0.05的变量放入多因素Logistic回归分析。 2.结果 2.1 不使用华法林治疗情况在160例患者中，不使用华法林治疗的患者有40例，比率为25.0%；而能口服但不能按时监测者为81例，比率为50.6%；能按时监测且达标只有28例，比率为17.5%。 2.2 不使用华法林治疗的因素分析我们将所有调查的数据纳入多因素logistic回归分析，以不使用华法林治疗作为应变量，进入水准为0.05，剔除水准为0.10，结果显示年龄、合并冠心病与出血为住院非瓣膜病房颤患者不使用华法林治疗的主要因素(P＜0.05)。见表1。 3.讨论 房颤是临床上最常见的心律失常，血栓栓塞是房颤患者的主要风险，尤以脑卒中多见，其发生风险与基础心脏病的存在和性质有关。住院非瓣膜病房颤是房颤的主要类型，随着年龄的增长，住院非瓣膜病房颤的发生也是不断升高的。从发病机制上分析，房颤时，心率快且不规则，从而使心房心室失去有效的收缩功能，可在心房内形成附壁血栓，当血栓脱落后可导致各种系统性栓塞的发生甚至死亡[3]。多数住院非瓣膜病房颤患者需要接受华法林抗凝血治疗，CHADS2评分标准可非瓣膜病房颤患者的血栓风险进行评估，当非瓣膜房颤患者的CHADS评分≥2分即为血栓高危患者，应服用华法林进行抗凝血治疗。在实际临床工作中有许多因素阻碍华法林的应用，包括需要常规监测、大量的饮食限制、频繁剂量调整和对药物相互作用的顾虑等。本研究显示在160例患者中，不使用华法林治疗的患者有40例，比率为25.0%，表明不使用华法林治疗情况在临床上比较常见。本研究多因素logistic回归分析结果显示年龄、合并冠心病与出血为住院非瓣膜病房颤患者不使用华法林治疗的主要因素(P＜0.05)。75岁以上老年房颤患者的华法林出血发生率和INR>3.0停药率会明显增加，限制了华法林的使用，这可能是由于随着年龄的增长，老年人血清白蛋白逐渐减少，游离华法林血药浓度逐渐升高，导致其易发生出血，为此高龄患者在服用华法林期间，药师应加强出血并发症的监护；而心内科医师对住院非瓣膜病房颤患者比较倾向少使用华法林抗凝治疗。总之，本地区住院非瓣膜病房颤患者不使用华法林情况还比较常见，多与患者的年龄、合并冠心病与出血情况等有关，临床医师、药师应加强用药监护。【参考文献】
非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识（完整版） 非瓣膜病心房颤动（房颤）指未合并以下情况的房颤：①风湿性二尖瓣狭窄；②机械瓣或生物瓣置换术后；③二尖瓣修复术后。脑卒中和血栓栓塞是房颤最严重的并发症，缺血性脑卒中年发病率约为5％，病死率和致残率高。服维生素K拮抗剂，如华法林抗凝治疗能有效降低脑卒中的风险。但是，这类药物在临床应用中有明显局限性，包括①不能根据剂量预测抗凝强度；②诸多因素（如包括食物和药物）都可影响其在体内的代谢和抗凝强度；③维持治疗时，每月至少应测1次国际标准化比值（INR）； ④即使按时监测INR，并据此调整剂量，INR在目标治疗范围（2.0-3.0）的时间也很难超过整个疗程时间的65％；⑤大出血并发症发生率较高，每年可达3％。以上这些因素极大地限制了华法林的广泛使用。在我国，具有脑卒中高风险的房颤患者中，华法林的使用率不到20％。 新型口服抗凝药（NOAC），包括凝血酶抑制剂——达比加群（dabigatran）和Xa因子拮抗剂——利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）等，通过与凝血酶或Xa因子可逆性结合而发挥抗凝作用。一系列临床试验证明，对房颤患者而言，NOAC是一类有效降低脑卒中风险，安全性较好的口服抗凝药。NOAC 的优点是：①不需像华法林一样常规监测抗凝强度；②除特殊情况（肾功能不良、高龄，低体重等），一般治疗人群不需要调整剂量；③口服后吸
收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；④半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；⑤不受食物影响。因此，NOAC已越来越多地用于临床，并受到广泛关注。 对房颤患者来说抗凝治疗十分重要，但也是一种风险较高的治疗。房颤患者通常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等，同时服用多种药物或接受经皮冠状动脉介入治疗而植入药物洗脱支架，这使抗凝治疗的过程变得更为复杂。NOAC在我国临床应用的病例数尚少，经验相对缺乏。本共识根据大型临床研究所提供的证据和相关指南及专家意见针对临床实践中的具体问题，对NOAC在房颤患者中的应用提出建议。 一、新型口服抗凝药的药理学和药代动力学 1. 新型口服抗凝药的药理学特点 目前可用于临床的NOAC有2类：直接凝血酶抑制剂（DTI，如达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）。DTI与凝血酶结合，阻断凝血酶转化纤维蛋白原为纤维蛋白的功能而发挥抗凝作用。此外，DTI能阻断凝血酶介导的V、VIII、IX因子激活过程而增强其抗凝作用。DTI还能阻断凝血酶介导的血小板活化，抗纤溶作用和炎症过程。与肝素不同，DTI不仅能与游离的凝血酶结合，还能与已经结合在纤
瓣膜性心脏病（VHD）房颤抗凝经验分享 合并瓣膜性心脏病（VHD）的房颤患者并不少见，但是相应的随机试验很少。RE-ALIGN研究在机械瓣患者中比较了达比加群和华法林的疗效。结果显示；达比加群组9例患者发生缺血性卒中，而华法林组无缺血性卒中；两组大出血分别为7例和5例。可见，与华法林相比，机械瓣患者应用达比加群血栓栓塞和出血风险增加，即没有获益且风险增加。 在“非瓣膜性房颤”患者预防缺血性卒中的抗凝治疗方面。RE-LY研究、ROCKET 研究、ARISTOTLE研究、ENGAGE AF-TIMI 48研究这4个大型随机临床试验结果显示，新型口服抗凝剂与华法林等效，但显著减少严重出血，特别是颅内出血。4个试验的VHD亚组分析结果显示，中-重度二尖瓣反流是房颤合并心脏瓣膜病患者最常见的类型（70%以上），在房颤合并VHD患者中新型口服抗凝剂的疗效与华法林大致相同，出血减少，特别是颅内出血显著减少。我们有理由认为部分合并心脏瓣膜病的房颤患者（除外中-重度二尖瓣狭窄和机械瓣膜者）选用新型口服抗凝剂是合理的。由于以上研究均是基于事后分析的结果；初始研究（总人群）结果分析与亚组分析在硬终点上并不一致，瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤的定义不统一（4个研究的排除标准各不相同）。 膜瓣性房颤通常指房颤合并中-重度二尖瓣狭窄或植入人工（机械）心脏瓣膜；非瓣膜性房颤指不伴有中-重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜的房颤，包括二尖瓣反流、三尖瓣反流、主动脉瓣狭窄或反流等。进行瓣膜性房颤定义的主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是患者是否合并瓣膜瓣膜性心脏病。机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的房颤患者只能用华法林抗凝，老年瓣膜退行性变、二尖瓣反流、三尖瓣反流、主动脉瓣狭窄或主动脉瓣反流的房颤患者可以选用新型口服抗凝剂，比华法林具有更好的安全性。
新型口服抗凝药物在非瓣膜病房颤患者中应用现状 目的探讨新型口服抗凝药在非瓣膜病房颤患者中的应用现状。方法通过对非瓣膜病房颤患者的抗凝治疗现状进行分析，明确新型口服抗凝药在预防、治疗中的地位，并结合相关文献对不同类型新型口服抗凝药的治疗效果进行总结研究。结果抗凝治疗被认为是非瓣膜病性房颤预防与治疗中最有效的手段，而新型口服抗凝药在临床应用中表现出较高的有效性和良好的安全性。结论新型口服抗凝药在非瓣膜病房颤患者的治疗中有广泛的应用前景。 标签：新型口服抗凝药物；非瓣膜病房颤；应用现状 研究显示，房颤患者发生卒中的危险性与正常人相比高出5～6倍，还会使已发生卒中的患者病情加重，半数以上的房颤患者致残致死[1]。非瓣膜病性房颤（NV AF）是因缺血性心脏病以及高血压等非瓣膜病诱发的房颤，其与患者的年龄息息相关，随着我国老龄化程度的加深以及非瓣膜病患者发病率的不断增加，非瓣膜病房颤的发生率也呈现出逐年升高的趋势。2014年发布的《非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议》[3]中认为，患者均应接受抗凝治疗。 1我国非瓣膜病房颤患者的抗凝治疗现状 房颤的预防与治疗中，口服抗凝药物（OAC）都被认为是十分有效的治疗手段[4]。在房颤的治疗中，不管是瓣膜病房颤抑或非瓣膜病房颤，抗凝治疗中，最常体积的药物是华法林，其也被认为是循证证据最充分的治疗药物，非瓣膜病房颤研究荟萃分析结果认为，房颤患者应用华法林之后，发生卒中的相对危险降低幅度可以达到64%，全因死亡率也可降低26%左右[5]。2010年ESC颁布的房颤治疗指南[6]中不仅发布最新CHA2DS2-V ASc血栓栓塞风险评分系统，而且进一步确定了华法林在抗凝治疗中的重要性，并扩大了其治疗范围。但在治疗中存在个体差异性较差，药物之间以及药物和食物的相互作用较多的情况，在使用过程中，需要对其各项凝血指标进行较为频繁的监测，避免因华法林的使用而造成出血现象，这也是其在临床实践中总体使用率较低的原因之一。 调查数据显示，欧美发达国家中，华法林的使用率约在40%～50%，而在我国大大降低，仅有2%。同时，2011年的ESC年会上发布的关于房颤治疗情况研究结果显示，我国血栓栓塞高危房颤人群中，接受抗凝治疗的比例仅为10.0%，与欧美及其他亚洲国家相比都有较大的差距。我国在北上广三个一线城市的房颤患者卒中预防调查结果中，也明显发现其抗凝治疗的情况较为严峻，其中华法林的应用率在30%左右。 2新型口服抗凝药治疗非瓣膜病房颤 新型口服抗凝药因其良好的风险/获益比在抗凝治疗中正受到越来越多的关注[7]。但是，目前尚无大规模的临床研究对其应用情况进行充分的评价，应用
（最全版）非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议 中国心房颤动（房颤）的特点是患病人数多且卒中发生率高[1-2] ，传统抗凝药物华法林使用的比例及达标率低。无论是瓣膜病房颤还是非瓣膜病房颤，华法林是研究证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药物，但由于剂量个体差异大、药物-药物或药物-食物相互作用常见，需频繁监测凝血指标，加上医生对华法林所致出血的过度担心，影响了其在临床实践中的广泛应用[3、4] 。新型口服抗凝药物（new oral anticoagulant, NOAC）弥补了华法林的不足，近期大规模临床研究证实其在非瓣膜病房颤患者具有更好的风险/获益比[5-8] 。但是，NOAC仅在有限的非瓣膜病房颤患者中进行过评价，其中还有一些临床问题尚未明确，在瓣膜病房颤患者的应用证据不足。临床医生需要掌握这些药物的药理学特点以及特殊情况下的处理，才能保证在临床实践中合理使用。本建议旨在针对临床常见实用问题对NOAC治疗非瓣膜病房颤提供指导建议[9] ，诸多问题尚在探索中。 1 NOAC与华法林的比较 华法林通过抑制维生素k依赖的凝血因子的活化而发挥抗凝作用，因个体基因多态性的影响、与药物和食物的相互作用等原因，华法林剂量的个体差异极大，需要监测凝血酶原时间（PT）的国际标准化比值（INR）来调整剂量。近10年来，针对凝血瀑布中单个凝血因子的药物陆续研发问世，主要包括因子Xa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和因子IIa抑制剂（达比加群酯）。总体上，与华法林比较，NOAC的共同优势是固定剂量、无需常规监测凝血、药物和（或）食物相互作用很少，颅
内出血病发证减少等。但是，NOAC 也存在某些不足，如半衰期短，停药后失效快，导致药物依从性要求高；肾功能不全患者需要调整剂量；尚无常用方法评估抗凝强度；无特异性拮抗剂；目前价格较高等。 上述4种NOAC均已经公布了3期临床研究结果，共入组了7万余例具有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者。3期临床研究的荟萃分析显示[10] ，与华法林比较NOAC可明显减少19％的卒中和血栓栓塞事件，主要源于出血性卒中的减少（51％）。NOAC还能够减少总死亡率和颅内出血的发生率，但胃肠道出血略增加或相当。与华法林比较，NOAC低剂量组患者出血事件更少，但卒中事件较多。NOAC已经或即将在中国上市。 欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风险后均应该优先选择NOAC[11] 。鉴于上述证据本建议推荐下列情况下优先使用NOAC：(1)不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测INR。（2）未经过抗凝治疗的患者。（3）以往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者。 2 NOAC的作用机制和药理学特性 NOAC 以凝血瀑布中单个凝血因子为靶点，主要为因子Xa和因子IIa。NOAC不但能与游离的凝血因子结合，还能与血栓结合型的凝血因子结合，抑制其活性而发挥抗凝作用。因子Xa抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性，对生理性止血功能影响小。与凝血酶比较，因子Xa作用较单一，仅有促进凝血和炎症反应的作用。 （一）药物代谢动力学特点 NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次或2次服药，部分通过肾
新型抗凝药物对非瓣膜病心房颤动患者生活质量的影响 发表时间：2019-08-16T15:42:35.197Z 来源：《中国结合医学杂志》2019年6期作者：马小云 [导读] 目的对比研究新型抗凝药物对非瓣膜病心房颤动患者生活质量的影响进行探讨。 马小云 中南大学湘雅二医院心内科 410011 【摘要】目的对比研究新型抗凝药物对非瓣膜病心房颤动患者生活质量的影响进行探讨。方法选取我院在2018年4月-2018年10月间收治80例的非瓣膜病心房颤动患者作为研究对象，以INR值为主要划分标准，将研究对象分为Ⅰ组和Ⅱ组，Ⅰ组患者选择华法林作为抗凝药物（37例），Ⅱ组患者将利伐沙班作为抗凝药物（43例），对患者在抗凝治疗初期及服用药物180d后的生活质量情况（包括躯体健康 PCS和精神健康MSC）进行对比分析。结果两组患者在抗凝治疗初期的生活质量情况不具有明显差异；在服用不同药物进行抗凝治疗180d后，PCS得分为（44.39±3.54）高于Ⅰ组的（42.13±2.87），MCS得分（44.35±3.18）也优于Ⅰ组的（42.07±2.84），组间对比差异明显，P＜0.05，具有统计学意义。结论口服新型抗凝药物利伐沙班应用于非瓣膜病心房颤动患者的治疗，能够对患者的生活质量产生积极影响作用。 【关键词】新型抗凝药物；非瓣膜病心房颤动患者；生活质量；影响 心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，脑卒中是房颤最大的危害之一，预防房颤引起的栓塞事件，是房颤治疗过程中的重要环节。在临床治疗活动中，应用抗凝药物进行抗凝治疗[1]。传统的非瓣膜病心房颤动患者抗凝治疗选用华法林，新型药物利伐沙班的安全性相对更高，而服用该药物对于患者生活质量的影响作用还有待进一步研究。本次研究活动主要关注患者在PCS、MSC两方面的得分情况，具体研究过程如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院在2018年4月-2018年10月间收治80例的非瓣膜病心房颤动患者作为研究对象，以患者意愿为主要划分标准，将研究对象分为Ⅰ组和Ⅱ组，Ⅰ组的37例患者选择华法林作为抗凝药物，Ⅱ组43例患者将利伐沙班作为抗凝药物。Ⅰ组患者的平均年龄为（73.2±6.3）岁，其中有男性患者23例、女性患者14例，病程（35.4±11.3）月，Lad为（44.3.9±3.6）mm，LVEF为（0.56±0.04）；Ⅱ组患者的平均年龄为（69.8±7.2）岁，其中有男性患者28例、女性患者15例，病程（29.4±14.5）月，Lad为（45.2.0±3.3）mm，LVEF为（0.55±0.05）。两组患者的基数资料不具有统计学意义[2]。 1.2 排除和纳入标准 排除标准：①患者年龄≤18岁②存在非瓣膜病心房颤动非药物治疗既往史；③患者存在心理疾病或者精神疾病史；④患者患有急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死等病症；⑤患者的配合协同性差。 Ⅱ组患者的纳入标准：①患者应用华法林作为抗凝治疗药物存在INR不稳定的情况；②患者具有自主将抗凝药物华法林转换为利伐沙班的意愿；③患者无法进行INR监测。 1.3 研究方法 针对所有患者进行INR值检测，患者的INR值在2-3之间，经过患者同意后应用华法林开展治疗活动，设定为Ⅰ组；将检测INR值＜2的患者设定为Ⅱ组，患者服用利伐沙班作为抗凝药物，计量为10-20mg/d[3]。 对患者的PCS、MCS基数材料进行对比，并对患者在服用药物进行抗凝治疗的180d后PCS、MCS值进行对比。PCS、MCS值能够综合体现患者的生活质量，将生理健康测评与精神健康测评相结合，应用SF-36量表全面评价生活质量，关注患者生理功能、社会功能、情感职能等维度，根据不同方面的量表的积分结果，关注患者的综合生活质量，包括其健康状况及精神、心理状态。 1.4 评价标准 应用健康调查简表对患者的生活质量进行评价，其中包括生理功能/职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康、健康变化等内容，应用简表评测计分方式计算患者的PCS（躯体健康总分）和MCS（精神健康总分），以评价患者的生理及心理健康情况，以此为基础评价患者的生活质量。患者的得分越高，表明其生活质量情况越好[4]。 1.5 统计学方法 本次研究活动应用SPSS17.0软件进行数据统计和分析，计量资料以（）表示，行t检验方式，当P＜0.5时，表明组间对比差异明显，具有统计学意义。 2.结果 两组患者治疗前的PCS（躯体健康总分）和MCS（精神健康总分）组间对比差异不明显（P＞0.05），不具有统计学意义；服用利伐沙班的Ⅱ组患者，经过180d治疗后，PCS得分为（44.39±3.54）高于Ⅰ组的（42.13±2.87），MCS得分（44.35±3.18）也高于Ⅰ组的（42.07±2.84），Ⅱ组患者的生活质量优于Ⅰ组，组间对比差异明显具有统计意义，即P＜0.5。详见表1： 3.讨论 非瓣膜病心房颤动患者在临床领域较为常见，根据相关研究显示，房颤患者发生脑卒中的患病几率远高于普通人，因而在进行房颤治疗的过程中，同时服用抗凝药物，能够有效减少脑卒中的发病几率。既往治疗活动中以华法林作为常用药物，其抗凝效果、用药安全性与
心房颤动诊疗的中国专家共识 心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制；也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤发病机制并不相同，不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同 一、房颤的分类 根据房颤的发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）及永久性房颤（permanent AF）。 阵发性房颤：指持续时间< 7d 的房颤，一般< 24 h，多为自限性。 持续性房颤：指持续时间>7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。 永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。 有些患者房颤病史不详，没有症状或症状轻微，可采用新近发生的（recent onset）或新近发现（recent discovered）房颤来命名，
对于这种房颤，我们很难判定其持续时间，也不能确定以前是否有房颤发作。有些房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。 二、房颤的流行病学和危害 在普通人群中房颤的患病率约为0.4%～1.0%。房颤的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁的人群患病率较低，而80岁以上的人群可高达8%。40岁以下者房颤的发病率为0.1%/年，80岁以上的男性和女性房颤的发病率分别为2%/年和1.5%/年。 房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者。与窦性心律者相比，房颤患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为5%/年，是无房颤者的2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作（TIA）和无症状的脑卒中，伴随房颤的脑缺血发作的发生率为7%/年。与年龄匹配的对照者相比，房颤的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加，50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5%，而80～89岁者则升高到23.5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。 心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤使心功能恶化。心功能Ⅰ级的患者（NYHA分级），房颤的发生率≤5%，随着心功能恶化，房颤的发生率增加，在心功能Ⅳ级的患者中，有近一半患者发生房颤。
《老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议》要点 心房颤动(房颤)是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。房颤在心电图上主要表现为P波消失，代之以不规则的心房颤动波(f波)；RR间期绝对不规则。临床特点为心悸、脉律绝对不整。年龄是导致房颤发生的独立危险因素，65岁及以上人群的房颤特称老年房颤。根据患者房颤基础病情况，分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤。非瓣膜性房颤是指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复情况下发生的房颤。此专家建议只针对老年非瓣膜性房颤。 根据临床发作特点，房颤分类如下：(1)初发房颤：指首次明确诊断的心房颤动，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作史者；(2)阵发性房颤：指持续时间小于7d的房颤，一般小于48h，多为自限性但反复发作；(3)持续性房颤：指持续时间大于7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律；(4)长期持续性房颤：持续大于1年，经导管消融等方法可以转复窦律；(5)永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律、无复律适应证或无复律意愿的房颤。同一患者可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。 老年房颤的临床特点 一、老年房颤的流行病学与发病特点
房颤是老年人最常见的心律失常，随着人口老龄化，房颤已成为老年人的常见病。风湿性心脏病、扩张性心肌病、心力衰竭、甲状腺功能亢进、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压及高龄是导致中国人群房颤的独立风险因子，其中老年人占住院房颤患者半数以上。 老年房颤患者多存在血栓或出血倾向疾病，使之成为血栓及出血的高危人群。 缺血性脑卒中是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤患者致残的主要原因。 二、病因与共病 心肌纤维化、心房扩大促使房颤发生，所有心脏疾病(特别是缺血性、瓣膜性或者高血压性心脏改变)都可能伴发房颤，尤其是在疾病进展阶段。主要的心血管疾病危险因素也是房颤发生的危险因素，其中年龄和高血压为房颤发生的主要危险因素。此外，一些心脏以外的因素如支气管肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺栓塞、低钾血症、甲状腺功能亢进症、肥胖和睡眠呼吸暂停综合征等也是房颤发生的危险因素。老年人群常同时罹患2种及2种以上的疾病(共病)即共病状态可能既是房颤发作的诱因，也可能是房颤发作的结果。 老年房颤的评估 一、房颤导致脑卒中的风险评估方法
老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议（全文） 心房颤动(房颤)是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。房颤在心电图上主要表现为P波消失，代之以不规则的心房颤动波(f波)；RR间期绝对不规则。临床特点为心悸、脉律绝对不整[1]。年龄是导致房颤发生的独立危险因素，65岁及以上人群的房颤特称老年房颤。根据患者房颤基础病情况，分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤。非瓣膜性房颤是指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复情况下发生的房颤。此专家建议只针对老年非瓣膜性房颤。 根据临床发作特点，房颤分类如下：(1)初发房颤：指首次明确诊断的心房颤动，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作史者；(2)阵发性房颤：指持续时间小于7 d的房颤，一般小于48 h，多为自限性但反复发作；(3)持续性房颤：指持续时间大于7 d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律；(4)长期持续性房颤：持续大于1年，经导管消融等方法可以转复窦律；(5)永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律、无复律适应证或无复律意愿的房颤。同一患者可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。 老年房颤的临床特点
1老年房颤的流行病学与发病特点 房颤是老年人最常见的心律失常，随着人口老龄化，房颤已成为老年人的常见病。《2010年全球疾病负担研究》显示，世界范围内房颤患者人数达3 300万[2]；其中80岁以上人群可高达13％以上，男女比例约为1.2∶1。中国房颤及其相关卒中负担增加显著，近11年房颤患病率增加20倍，房颤卒中增加13倍[3]。 与较年轻的人群(51~60岁)相比，71~80岁的人群房颤患病率增加了5倍，80岁以上的高龄老年房颤患病率增加了6倍[3]。估计全国约有近千万房颤患者，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤的比例分别为12.9％、65.2％和21.9％。风湿性心脏病、扩张性心肌病、心力衰竭、甲状腺功能亢进、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压及高龄是导致中国人群房颤的独立风险因子，其中老年人占住院房颤患者半数以上。 老年房颤患者多存在血栓或出血倾向疾病，使之成为血栓及出血的高危人群[4]。85岁的高龄老年患者，约27％合并血栓倾向疾病，21％合并出血倾向疾病，8.6％同时合并血栓及出血倾向疾病[4]。老年房颤患者的血栓事件表现为"复杂血栓" ，即多系统、多部位的血栓事件，可能同时存在或反复发生静脉系统血栓及动脉系统血栓，患者发生下肢深静脉血栓、心房血栓与冠状动脉血栓等。
老年人房颤诊治专家共识 年龄是导致房颤发生的独立危险因素，年龄６５岁及 以上房颤患者特称为老年人房颤。 老年人心房颤的临床特点与治疗现状 一、老年人房颤的发病特点 房颤是老年人最常见的心律失常之一。欧美国家年龄６５岁及以上人群患病率约为7.2％［１］，８０岁及以上者达到５.０％～１５.０％，而在４０～５０岁人群只有０.５％。男性率高于女性［２‐６］。中国房颤的流行病学调查结果显示，房颤的患病率为０.６％，其中年龄５０～５９岁人群为０.５％，８０岁及以上人群为７.５％，男 性略高于女性（分别为０.９％与０.７％，P ＝０.０１３），据此估计全国约有房颤患者８００万人。 老年人房颤多发生于器质性心脏病患者。房颤的病因和危险因素有增龄、高血压、冠心病、瓣膜病、心力衰竭（心衰）、心肌病、缩窄性心包炎、肺原性心脏病、肥胖、糖尿病等。此外，饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗死、肺栓塞及电解质紊乱等亦可引发一过性房颤。中国部分地区房颤住院病例调查结果表明，房颤患者中老年人占５８.１％、高血压４０.３％，冠心病３４.８％，心衰３３.１％，风湿性瓣膜病２３.９％［７］。房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性
和孤立性房颤的百分比分别为１２.９％、６５.２％和２１.９％［８］。 老年人房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。 脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。老年人房颤并发脑卒中的３０d 的病死率达 ２４％，且幸存者多遗留身体残疾［９］。有学者研究结果显示，非瓣膜病房颤患者栓塞事件的年发生率约５％， 是非房颤患者的２倍，占所有脑栓塞事件的１５％～２０％［１０‐１１］。老年人房颤并发栓塞的比例更高，其导致的缺血性脑卒中是非房颤患者的５倍［２］。５０～５９岁房颤患者脑卒中的年发生率为１.５％，８０～８９岁为２３.５％［１２］。我国对平均年龄７０岁的房颤患者调查结果显示，缺血性脑卒中患病率为５.３％［１３］，住院房颤患者中脑卒中患病率２４.８％，８０岁及以上达３２.９％［１４］。 冠状动脉外科研究（CASS）结果表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，合并房颤的冠心病患者死亡风险较无房颤的冠心病患者增加１倍［１５］。左室功能不全（studies of left ventricular dysfunction ，SOLVD）研究结果提示， 合并房颤的心衰患者病死率高于窦性心律的心衰患者（RR