A4 表报验申请表（通用）
工程名称：编号：□□□
合肥工大建设监理有限责任公司制
填表说明
1、本表为监理人员对承包人已完工作（程）进行检验用表，适用范围较广，主要用于：1.)隐
蔽工程验收申请；2.)放样报验；3.)工序检验、检验批、分项、分部工程和单位工程报验申请表。由于适用范围宽，使用时宜分类管理，在下划线上应填写具体内容，如隐蔽工程报验申请表，地基验槽报验申请表，桩基分项工程报验申请表，基础分部工程报验申请表等。2、隐蔽工程报验申请表(举例说明)
报验时应附必要的质量证明附件，如钢筋绑扎工程报验申请单附件应注明：①A9表的编号及所附钢筋出厂合格证、复试报告；②有焊接接头的，应先进行钢筋接头报验；③对抗震有要求的，应视工程结构件抗震等级，依据复试报告核算钢筋的“强屈比”和“超强比”；④钢筋绑扎分项工程质量评定表；⑤监理人员签署的工程隐蔽验收记录。
3、测量放样报验申请表（可使用A4-1表）
适用于所有工程单元的测量放样报验，由承包人填写上报，经现场监理检查认可后报专业监理工程师批复。附件包括有关测量表格和资料及放样表格和有关资料。监理工程师结论栏应填写是否符合技术规范、设计等的具体要求。
4、工序检验、检验批、分项工程报验申请表（可使用A4-2表）
适用于所有分项工程施工中的工序交验、检验批交验、分项工程交验。但附件内容有区别，一般表中质量证明附件包括：①施工原始记录汇总资料②中间检查记录汇总记录③隐蔽工程检查记录④试验报告汇总资料⑤自检资料等，使用时应对照各专业验收规范确定。
监理工程师收到后，核实各项资料，确认真实和基本齐全并对实物进行查验确认符合强制性标准和合同约定后签署同意报验申请的意见；否则应退回承包人，令其整改合格和补充完善之后，重新填写报验申请表。
5、分部工程和单位工程报验申请表
分部验收和单位工程竣工初验也填写本表进行报验，只是附件有区别，报验时应注意企业自评、设计认可、监理核定、业主验收、政府授权的质监站监督的新程序。
6、审核注意事项：
⑴质量标准：工程质量应当达到合同约定的质量标准，质量标准的评定以国家或行业的验收
规范或质量检验评定标准为依据。双方对工程质量有争议，由双方同意的工程质量检测机构鉴定。
⑵检查：承包人应认真按照标准、规范和设计图纸要求以及监理工程师依据合同发出的指令
施工，随时接受监理工程师的检查检验，为检查检验提供便利条件。
⑶返工：工程质量达不到约定标准的部分，承包人应按监理工程师的要求拆除和重新施工，
直到符合约定标准。因承包人原因达不到约定标准，由承包人承担拆除和重新施工的费用，工期不予顺延。
资料报验申请表附件 A1 工程开工/复工报审表 我方承担的（工程名称）工程附件：1、开工报告；2、（证明文件）； A2 施工组织设计（方案/变更）报审表 我方根据施工施工合同的有关规定已完成了（工程名称）工程施工组织设计附件：1、施工组织设计（施工方案）报批表；2、施工组织设计方案； A4 报验申请表 模板拆除报验申请表附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表； 2、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表； 3、现浇混凝土模板安装,拆除施工记录； 》 饰面砖粘贴报验申请表附件：1、饰面砖粘贴工程检验批质量验收记录表； 六层放线报验申请表附件：1、多层高层的各层放线测量记录； 2、施工放线验收记录； 3、施工放线图； 砖砌体分项工程报验申请表附件：1、砖砌体工程检验批质量验收记录表； 2、砖砌体质量控制施工记录 3、构造柱配筋砌体配筋、拉结筋施工记录； 4、中间交接检验记录； … 钢筋工程报验申请表附件：1、钢筋加工检验批质量验收记录表； 2、钢筋安装工程检验批质量验收记录表； 3、隐蔽工程验收记录表； 4、中间交接检验记录表； 模板工程报验申请表附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表； 2、中间交接检验记录； 3、现浇混凝土模板安装,拆除施工记录； 混凝土工程报验申请表附件：1、混凝土配合比及浇筑施工记录； ( 2、混凝土坍落度检查记录； 3、混凝土施工检验批质量验收记录表； 4、现浇混凝土全过程施工记录； 5、中间交接检验记录； 6、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表 模板拆除报验申请表附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表； 2、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表；
工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号： 致：广州联嘉建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了B-08栋oA～L轴交26～52轴-3.05m梁、板、楼梯钢筋加工与安装工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件： 1、钢筋原材料工程检验批质量验收记录表（1份） 2、钢筋加工检验批质量验收记录表（1份） 3、钢筋连接工程检验批质量验收记录表（1份） 4、钢筋安装工程检验批质量验收记录表（1份） 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期
工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号： 致：广州联嘉建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了B-08栋oA～M轴交26～52轴-3.05m～0.050m墙、柱钢筋加工与安装工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件： 1、钢筋原材料工程检验批质量验收记录表（1份） 2、钢筋加工检验批质量验收记录表（1份） 3、钢筋连接工程检验批质量验收记录表（1份） 4、钢筋安装工程检验批质量验收记录表（1份） 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期
工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号： 致：广州联嘉建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了B-08栋oA～*M轴交*1～*25轴-3.05m～0.050m墙、柱钢筋加工与安装工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件： 1、钢筋原材料工程检验批质量验收记录表（1份） 2、钢筋加工检验批质量验收记录表（1份） 3、钢筋连接工程检验批质量验收记录表（1份） 4、钢筋安装工程检验批质量验收记录表（1份） 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期
工程样板报验申请表
屋面工程样板报验申请表 工程名称：江山帝景G16#栋编号：致: 珠海巨业建设监理有限公司（监理单位）： 1 、我单位已完成了G16#栋屋面工程膨胀珍珠岩颗粒、绝热用挤塑苯乙烯泡沫 塑料板施工样板工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、隐蔽工程验收记录 2、屋面保温层检验批质量质量验收记录 3、施工照片 项目经理： 施工单位（章） 年月日监理单位意见： 总 / 专业监理工程师： 监理项目部（章） 年月日
建设单位意见： 总 /专业工程师： 建设单位（章） 年月日 工程样板报验申请表 工程名称：江山帝景G4#栋编号：致: 珠海巨业建设监理有限公司（监理单位）： 2 、我单位已完成了G4#栋三楼B1、B2户型给、排水安装施工样板工作，现 报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、隐蔽工程验收记录 2、室内给水、排水管道及配件安装工程检验批质量质量验收记录 3、施工照片 项目经理： 施工单位（章） 年月日监理单位意见： 总 / 专业监理工程师： 监理项目部（章）
年月日 建设单位意见： 总 /专业工程师： 建设单位（章） 年月日 工程样板报验申请表 工程名称：江山帝景G16#栋编号：致: 珠海巨业建设监理有限公司（监理单位）： 我单位已完成了 G16#栋 J3 户型十一楼室内找平施工样板工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、找平层检验批质量质量验收记录 2、施工照片 项目经理： 施工单位（章） 年月日
监理单位意见： 总 / 专业监理工程师： 监理项目部（章） 年月日建设单位意见： 总 /专业工程师： 建设单位（章） 年月日 工程样板报验申请表 工程名称：江山帝景G16#栋编号：致: 珠海巨业建设监理有限公司（监理单位）： 我单位已完成了 G16#栋 J3 反户型十一楼卫生间防水施工样板工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、涂膜防水层检验批质量验收记录表 2、施工照片 项目经理： 施工单位（章）
工程名称：江西普天工业园5＃厂房编号： 致：江西省江信工程监理有限责任公司 我单位已完成了台秤检测工作，现报上该检测报验申请表，请予以审查和验收。附件：校准证书（证书号FM3-2010654） 施工单位：江西省第一房屋建筑公司 项目经理：______________________ 日期：2010.10.20 审查意见： 监理单位：江西省江信工程监理有限责任公司 专业监理工程师：______________________________ 日期：______________________________
工程名称：江西普天工业园5＃厂房编号： 致：江西省江信工程监理有限责任公司 我单位已完成了钢卷尺检测工作，现报上该检测报验申请表，请予以审查和验收。附件：校准证书（证书号LM3-2010471） 施工单位：江西省第一房屋建筑公司 项目经理：______________________ 日期：2010.10.20 审查意见： 监理单位：江西省江信工程监理有限责任公司 专业监理工程师：______________________________ 日期：______________________________
工程名称：江西普天工业园5＃厂房编号： 致：江西省江信工程监理有限责任公司 我单位已完成了水准仪检测工作，现报上该检测报验申请表，请予以审查和验收。附件：校准证书（证书号LA2-2010129） 施工单位：江西省第一房屋建筑公司 项目经理：______________________ 日期：2010.10.20 审查意见： 监理单位：江西省江信工程监理有限责任公司 专业监理工程师：______________________________ 日期：______________________________
混凝土结构外观及尺寸偏差检验批报验申请表 工程名称：新疆神火4×350MW动力站工程编号：01-01-001-01-02-01-04-03-01 致新疆昆仑工程监理有限责任公司（监理单位）： 我单位已完成了 1#主厂房汽机间地下结构A列6轴～8轴，标高：-5.0m～-3.5m 外侧柱基础混凝土结构外观及尺寸偏差检验批工作，报上该工程报验申请表请予以审查和验收。 附件：混凝土结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期：
审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期： 模板安装检验批报验申请表 工程名称：新疆神火4×350MW动力站工程编号：01-01-001-01-02-01-03-01-01
致新疆昆仑工程监理有限责任公司（监理单位）： 我单位已完成了 1#主厂房汽机间地下结构A列6轴～8轴，标高：-5.0m～-3.5m外侧柱基础模板安装检验批工作，报上该工程报验申请表请予以审查和验收。 附件：模板安装工程检验批质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期：
审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期： 模板拆除检验批报验申请表 工程名称：新疆神火4×350MW动力站工程编号：01-01-001-01-02-01-03-02-01
致新疆昆仑工程监理有限责任公司（监理单位）： 我单位已完成了 1#主厂房汽机间地下结构A列6轴～8轴，标高：-5.0m～-3.5m外侧柱基础模板拆除检验批工作，报上该工程报验申请表请予以审查和验收。 附件：模板拆除工程检验批质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期：
工程名称：裕龙花园2期消防系统安装工程编号：00致：广东中火炬监理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成了4#1层电线管的预埋工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查 和验收。 附件：1、火灾自动报警系统（分部）隐蔽工程验收记录 2、火灾自动报警系统配电线路隐蔽验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期年月曰审查意见： 项目监理机构________ 总/专业监理工程师
工程名称：裕龙花园2期消防系统安装工程编号：00致：广东中火炬监理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成了4#2层电线管的预埋工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查 和验收。 日期年月日
工程名称：裕龙花园2期消防系统安装工程编号：00致：广东中火炬监理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成了4#3层电线管的预埋工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查 和验收。 附件：1、火灾自动报警系统（分部）隐蔽工程验收记录 2、火灾自动报警系统配电线路隐蔽验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期年月曰审查意见： 项目监理机构________ 总/专业监理工程师
工程名称：裕龙花园2期消防系统安装工程编号：00致：广东中火炬监理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成了4#4层电线管的预埋工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查 和验收。 日期年月日
工程名称：裕龙花园2期消防系统安装工程编号：00致：广东中火炬监理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成了4#5层电线管的预埋工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查 和验收。 附件：1、火灾自动报警系统（分部）隐蔽工程验收记录 2、火灾自动报警系统配电线路隐蔽验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期年月曰审查意见： 项目监理机构________ 总/专业监理工程师
新手，请问分部分项工程施工报验表和报验申请表有什么区别, 这 怎么用两个表格做资料啊？ 回答：报验申请表有材料进场报验申请表、配比报验申请表、试块试验报验申请表、检验批报验申请表、分部分项报验申请表等，意思就是我施工单位完成一件事或一份资料后要报 给你监理知晓和审查，就好比请客吃饭要有个名目，总不能没什么事无缘无故请别人吃饭，申请表就好比一个名目，不然你把进场材料清单、合格证明、试块检测报告、检验批这些附件往监理那里一递，人家也不知道你想干嘛。你把申请表和附件一起给监理，让他知道我材 料进场了，后面是清单和质量证明，行不行符不符合要求你监理给支个声，可以就签字盖章，不行就重做直到你监理满意为止。报验申请表的具体格式都差不多，就是表头有些不一样，检验批是浙建监A5-3，材料是浙建监A10，等等。另外就是内容的措辞也不一样，比如材料进场的：我方于（）年（）月（）日进场的（）工程□材料/加配件/更备数量如下（见 附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：（），请予以审查；检验批
的：我单位已完成了（）工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收；分部分项的：我单位已完成（）分项工程质量验收工作，现上报该工程报验 申请表，请予以审查和验收。至于你说的分部分项工程施工报验表就是分部分项工程施工报验申请表，只是格式不一样，不同的地方表格格式也不尽相同，我用的是下面的那个表，在下划线上填上分部分项工程就行了。很少见上面的那个表格。分部分项包括分部（子分部）和分项，分项是由属于这个分项的所有检验批汇总而成的，分部就是由属于这个分部的所有 分项汇总而成的。一般分部分项报验申请资料都是到工程快竣工完成的时候做的。 一个是检验批审报（下方的），一个是分项分部工程审报。 多个检验批才能组成分项工程，多个分项工程组成分部工程。
防水工程报验申请表 工程名称：迪凯金座一层会所精装修工程编号：H E□□□致：浙江华峰房地产开发有限公司（监理单位） 我单位已完成了一层会所防水涂料工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量控制资料 2、安全和功能检验（检测）报告 3、观感质量验收记录 4、隐蔽工程验收记录 5、厕浴间、厨房间和有防水要求的地面防水 隐蔽工程检验批质量验收记录 承包单位（章）: 浙江宏恩装饰工程有限公司 项目经理： 日期：年月日 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。 □检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□砼试块试验报告补报后，予以质量认定。□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格。 □纠正差错后再报。 项目监理机构（章）：浙江华峰房地产开发有限公司 总/专业监理工程师： 日期：年月日本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、业主各存一份
防水层检验批质量验收记录 （GB50208-2002）表4.4 编号： 工程名称 迪凯金座样板房精装修工程（33层 东单元东边套） 分项工程名称 卫生间防水 项目经理 章苗良 施工单位 浙江宏恩装饰工程有限公司 验收部位 一层会所 施工执行标准 名称及编号 《地下防水工程质量验收规范》GB 50208--2002 专业工长 胡敏 分包单位 分包项目经理 施工班组长 质 量 验 收 规 范 的 规 定 施工单位自检记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 涂料防水层所用材料及配合比必须符合设计要求。 (4.4.7条) 符合要求 2 涂料防水层及其转角处、变形缝等细 部做法均须符合设计要求。(4.4.8条) 符合要求 一 般 项 目 1 基层应牢固、基面应洁净、平整，不 得有空鼓等现象；基层阴阳角处应做 成圆弧形。 (4.4.9条) 符合要求 2 防水层应与基层粘结牢固，表面平整，涂刷均匀，不得有流淌、皱折等缺陷。 (4.4.10条) 符合要求 3 平均厚度应符合设计要求，最小厚度不得小于设计的80%。 (4.4.11 条) 符合要求 4 保护层与防水层粘结牢固，结合紧密，厚度均匀一致。 (4.4.12条) 符合要求 施 工 操 作 依 据 完整 质 量 检 查 记 录 完整 施工单位检查 结 果 评 定 合格 项目专业 项目专业 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
致：贵州建安土木工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了1/13~20轴交F~1/L轴（5.450~10.50m）柱、梯模板安 装工作，现报上该工程报验申请表，请给予以审查和验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表 1 份 承包单位（章）：贵州建工集团总公司项目 经理： 日期：_2011_年—月—日—审查意见： 项目监理机构：____________________
致：贵州建安土木工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了1/13~20轴交F~1/L轴（10.50m）梁、板模板安装工作, 现报上该工程报验申请表，请给予以审查和验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表 1 份 承包单位（章）：贵州建工集团总公司项目 经理： 日期：_2011—年—月—日 审查意见: 项目监理机构：____________________
致：贵州建安土木工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了A~H轴交1/8~14轴（10.500m）梁、板模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请给予以审查和验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表 1 份 承包单位（章）：贵州建工集团总公司 项目经理： 日期：2011年03月14日审查意见: 项目监理机构：____________________
致：贵州建安土木工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了A~G轴交10~14轴（5.450~10.500m柱、梯模板安装工 作，现报上该工程报验申请表，请给予以审查和验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表 1 份 承包单位（章）：贵州建工集团总公司 项目经理： 日期：2011年03月5日 审查意见: 项目监理机构：____________________
设备安装报验申请表
A4 设备安装报验申请表 工程名称：××化工厂醋酸乙酯扩建工编号：××—×
承包单位填写要求： 一、承包单位在完成一个检验批的施工时，填写该检验批质量验收记录，报监理工程师验收，可不填写本报验表。 二、当完成一个分项工程（或按约定若干检验批为一个分项工程的报验单位）和分部工程施工后，承包单位应填写本表，附《分项（部）工程质量验收记录》，并将分项、分部工程质量验收要求的其他质量资料收集整理齐全。本表第一栏中前四个空格按实际报验部填写。 三、分包单位的报验资料，必须经总包单位审核后，方可向监理单位报验，因此质量检查和技术负责人均由承包单位的相应
人员签字。 监理单位填写要求： 一、如果是分项工程施工报验，应由监理工程师审查并签署 查意见；如果是分部工程施工报验，应由总监理工程师审查并签 署审查意见。 二、承包单位所报资料的审查要点： （1）所报附件材料是否真实、齐全； （2）检查所报的分项或分部工程实体是否符合规范和设计要求； （3）工程实体和质量资料验收合格时，并签发《不合格项处置记录》。 A4 管道安装报验申请表 工程名称：××化工厂醋酸乙酯扩建工编号：××—×
承包单位填写要求： 一、承包单位在完成一个检验批的施工时，填写该检验批质
量验收记录，报监理工程师验收，可不填写本报验表。 二、当完成一个分项工程（或按约定若干检验批为一个分项工程的报验单位）和分部工程施工后，承包单位应填写本表，附《分项（部）工程质量验收记录》，并将分项、分部工程质量验收要求的其他质量资料收集整理齐全。本表第一栏中前四个空格按实际报验部填写。 三、分包单位的报验资料，必须经总包单位审核后，方可向监理单位报验，因此质量检查和技术负责人均由承包单位的相应人员签字。 监理单位填写要求： 一、如果是分项工程施工报验，应由监理工程师审查并签署查意见；如果是分部工程施工报验，应由总监理工程师审查并签署审查意见。 二、承包单位所报资料的审查要点： （1）所报附件材料是否真实、齐全； （2）检查所报的分项或分部工程实体是否符合规范和设计要求； （3）工程实体和质量资料验收合格时，并签发《不合格项处置记录》。
2交C轴-W轴基坑报验申请表 工程名称：XXXXA型厂房工程编号： 致：贵州和润工程监理有限责任公司（监理单位） 我单位已完成了该工程的基坑土石方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、自检资料 2、隐蔽资料 承包单位(章) 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期
土方开挖工程检验批质量验收记录表 GB50202-2002 010101 单位（子单位）工程名称 XXXXXXA 型厂房工程 分部（子分部）工程名称 基础土方开挖 验收部位 2交C 轴-W 轴 施工单位 XXXXXXX 分公司 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编号 GB50202-2002 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单 位验收记录 项目 允许偏差或允许值（mm ） 柱基基坑基槽 挖方场 地平整 管沟 地（路）面基层 人工 机械 主控项目 1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50 符合设计要求 2 长度、宽度 （由设计中心）线向两边量） +200 -50 +300 -100 +500 -150 +100 — 符合设计要求 3 边坡 设计要求 符合设计要求 一般项目 1 表面平整度 20 20 50 20 20 12、11、16、19、10、14、13、15、15、18、 2 基底土性 设计要求 符合设计要求 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
工程竣工验收申请表附表一
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工程竣工验收申请表附表一 工程名称工程地点 建设单位断面结构 设计单位长度、宽度 监理单位开工日期 施工单位完工日期 合同工程造价完成工程造价 合同工期实际工期 施工单位自检情况外观平顺 监理 审核 情况 合格实测合格合格资料齐全齐全 完成工程设计和合同约定情况按合同约定全部完成责令整改问题的执行情况已按整改方案执行工程款支付情况按合同支付工程质量保修书签定情况合格 现工程已完成设计和登机珠各项内容，工程质量符合法律、法规和强制性标准。 遗留问题已整改完毕并同意保修，特申请办量工程竣工验收手续。 施工单位（单位公章）：监理单位（单位公章）： 项目经理：专业监理工程师： 项目技术负责人：项目技术负责人： 法定代表人：总监理工程师： 年月日年月日
附表二 分部工程质量评定表 工程名称：施工单位： 序号分项工程名称项数其中优良项数备注 1 2 3 4 5 6 7 … 合计优良率%
自 评等级项目负责人： 技术负责人： 年月日 评 定 等 级 总监理工程师： 年月日 附表三 质量保证资料检查表 （房屋建筑部分） 工程名称 土建施工单位建筑设备施工单位 项目序 号 资料文件名称 份 数 检查情况 施工 自查 监理 审查 建筑工程1 图纸会审、变更设计洽商记录 2 工程定位、放线记录 3 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告 4 施工试验（含监督抽检）报告 5 隐蔽工程检查验收记录 6 预制构件、预拌混凝土质量证明书 7 地基验槽记录 8 桩基施工记录及桩基工程竣工验收文件 9 幕墙门窗工程检测文件（“三性试验”、结构胶试验、相容性试验） 10 地基、基础、主体结构检测文件 11 分项、分部工程验收记录 12 单位工程质量验收记录 13 工程质量事故及事故调查处理文件
浙建监A5-3 基础梁承台模板拆除报验申请表 工程名称：瑞安市玉海二小教学楼编号：A5-3 ________ 致浙江天安工程监理有限公司 ______________________________________ （监理单位） 我单位已完成了玉海二小教学楼基础梁承台模板拆除工程，按设计文件有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收 附件：1、工程质量控制资料□ 2、安全和功能检验（检测）报告□ 3、观感质量验收记录□ 4、隐蔽工程验收记录□ 5、检验批质量验收记录□ 承包单位（章）: ______________________ 项目经理： ______________________ 日期：年月日 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/ □不齐全，且口符合/不符合要求，经现场检测、核查□合格/ □不合格，□ 同意/ □ 不同意隐蔽。 □所报检验批的技术资料□齐全/ □ 不齐全，且口符合/ □不符合要求， 经现场检测、核查□ 合格/ □不合格，□ 同意/ □ 不同意进行下道工序。 □检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/ □混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□ 砂浆/ □ 混凝土予以质 量认定。 □所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/ □不完整，且□ 全部/ □ 未 全部达到合格要求，经现场检测、核查□ 合格/ □不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/ □不齐全，且□符合/ □不符合□ 合格/ □ 不合格。 □纠正差错后再报。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份 浙建监A5-3 二层柱模板拆除报验申请表 工程名称：瑞安市玉海二小教学楼编号：A5-3 致浙江天安工程监理有限公司_______________________________________ （监理单位） 我单位已完成了玉海二小教学楼二层柱模板拆除工程，按设计文件有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收 附件：1、工程质量控制资料□ 2、安全和功能检验（检测）报告□ 3、观感质量验收记录□ 4、隐蔽工程验收记录□ 5、检验批质量验收记录□ 承包单位（章）： 项目经理：______________________ 日期：年月日 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/ □不齐全，且口符合/不符合要求，经现场检测、核查□合格/ □不合格，□ 同意/ □ 不同意隐蔽。 □所报检验批的技术资料□齐全/ □ 不齐全，且口符合/ □不符合要求，经现场检测、核查□ 合格/ □不合格，□ 同意/ □ 不同意进行下道工序。 □检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/ □混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□ 砂浆/ □ 混凝土予以质 量认定。 □所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/ □不完整，且□ 全部/ □ 未 全部达到合格要求，经现场检测、核查□ 合格/ □不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/ □不齐全，且□符合/ □不符合 □ 合格/ □ 不合格。 □纠正差错后再报。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日期：
进场材料报验申请表 致：牡丹江市华兴建设监理有限责任公司（监理单位） 我单位已完成了材料进场的工作，现报上该材料报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、隐蔽工程记录 2、检验批质量检验记录 3、测量记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期：2013 年 5 月24 日 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期：年月日 注：此表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 人行道路基报验申请表 工程名称：2012年“三溪一河”综合治理工程施工(第三标段) 编号：
我单位已完成了P标段左岸K0+007.7—K0+096.35段人行道路基工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、隐蔽工程记录 2、检验批质量检验记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期：2013 年 6 月6日 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期：年月日 注：此表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 路基报验申请表 工程名称：2012年“三溪一河”综合治理工程施工(第三标段) 编号：
我单位已完成了P标段右岸K0+000—K0+160段路基工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、隐蔽工程记录 2、检验批质量检验记录 3、测量记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期：2013 年 6 月10 日 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期：年月日 注：此表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 路基报验申请表 工程名称：2012年“三溪一河”综合治理工程施工(第三标段) 编号：
各项安全治理制度报验申请表 工程名称：永定区国有林场危旧房改造工程编号：
目录 公司安全第一责任人姓名、职务。企业各级部门安全生产责任制 公司与项目部、项目部与班组签订的安全生产专项承包协议 施工现场各项安全治理制度 施工现场安全生产组织网络、安全生产领导小组名单
永定建安实业有限责任公司永定国有林场危旧房改造 工程项目部餐厅卫生制度 一、餐厅椅整洁，地面清洁，玻璃光亮，有公共痰盂和洗手设 施 二、要每天清扫两次，每周大扫除一次，达到无蝇，无蜘蛛。 三、小餐具用后冼净、消毒、保洁。 四、不销售变质、生活食品。 五、服务小姐穿戴清洁工作衣帽，工前、便后洗手消毒。 六、点心、熟食必须在防尘防蝇玻璃柜内销售，坚持使用清洁 的售货工具。 七、服务人职员作时禁止戴戒指，手链，涂指甲。
永定建安实业有限责任公司永定国有林场危旧房改造工程项目部凉菜间（冷荤间、熟食间）卫生制度 一、有专用加工场地和食品验收人员，腐烂变质原料不加工使 用。 二、清洗池做到荤、素分开；上下水通畅，设有能盛装一个班 产垃圾的密封容器。 三、加工后食品原料要放入清洁容器内（肉禽、鱼内要用不透 水容器），不落地，有保洁、保鲜设施
四、加工肉内、水产品、蔬菜的操作平台要分开使用，并有明 显标志。 五、工作人员穿戴整洁的工作衣帽，保持个人卫生。 六、防尘防蝇设施齐全，运转正常。 永定建安实业有限责任公司永定国有林场危旧房改造工程项目部初（粗）加工间卫生制度 一、工场地和食品验收人员，腐烂变质原料不加工使用。 二、清洗池做到荤、素分开；上下水通畅，设有能盛装一个班
产垃圾的密封容器。 三、加工后食品原料要放入清洁容器内（肉禽、鱼内要用不透 水容器），不落地，有保洁、保鲜设施 四、加工肉内、水产品、蔬菜的操作平台要分开使用，并有明 显标志。 五、工作人员穿戴整洁的工作衣帽，保持个人卫生。 六、防尘防蝇设施齐全，运转正常。 永定建安实业有限责任公司永定国有林场危旧房改造工程 项目部烹调加工加工间卫生制度
钻（冲）孔灌注桩工程报验申请表 GD220211 单位（子单位）工程名称东莞市巨电电子科技有限公司厂房 致广东省建东工程监理有限公司（项目监理机构）： 我单位已完成了35号桩施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 符件： 1、钻孔桩隐蔽验收记录表。 2、钢筋加工工程检验批质量验收记录表。 3、混凝土灌注桩钢筋笼制作工程检验批质量验收记录表。 4、钻（冲、挖）孔桩钢筋笼安装隐蔽验收记录表。 5、混凝土工程浇灌审批表。 6、混凝土灌注桩工程检验批验收记录表。 项目经理部（项目章） 项目负责人：日期：年月日 审查意见 项目监理机构（项目章） 总/专业监理工程师： 日期：年月日
GD220211 单位（子单位）工程名称东莞市巨电电子科技有限公司厂房 致广东省建东工程监理有限公司（项目监理机构）： 我单位已完成了基础梁、承台模板工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 符件： 现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表。 项目经理部（项目章） 项目负责人：日期：年月日 审查意见 项目监理机构（项目章） 总/专业监理工程师： 日期：年月日
GD220211 单位（子单位）工程名称东莞市巨电电子科技有限公司厂房 致广东省建东工程监理有限公司（项目监理机构）： 我单位已完成了基础梁、承台钢筋工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 符件： 1、工程材料、构配件、设备报审表 2、钢筋加工工程检验批质量验收记录表。 3、钢筋安装工程检验批质量验收记录表。 4、钢筋隐蔽工程质量验收记录表。 项目经理部（项目章） 项目负责人：日期：年月日 审查意见 项目监理机构（项目章） 总/专业监理工程师： 日期：年月日
特种作业人员报验申请表 工程名称：编号：
特种作业人员持证上岗花名册 工程名称： 序姓名性出生年工种发证单位证件号码发证日复审日进场日退场日 1 陈小军男1986.05 桩机 操作 国家安全生产监督管理总局35051852000049 06.08.14 2008.08 2 王瑞清男1976.05 电工国家安全生产监督管理总局3505015500004 3 06.09.12 2008.09 3 陈兴发男1974.07 焊工国家安全生产监督管理总局3505025500002 4 06.09.12 2008.09 4 林庆富男1975.09 焊工国家安全生产监督管理总局35050255000026 06.09.12 2008.09 注：应附操作证复印件 项目负责人：填表人: 填表日期
特种作业人员报验申请表 工程名称：编号：
特种作业人员持证上岗花名册 工程名称： 序姓名性出生年工种发证单位证件号码发证日复审日进场日退场日 1 龙远华男1965.05 焊工国家安全生产监督管理总局3505010000149 2 2004.08 2008.08 2007.09.15 2 刘光凯男1971.11 焊工国家安全生产监督管理总局3505010000148 3 2004.08 2008.08 2007.09.15 3 陈伍刚男1976.09 焊工国家安全生产监督管理总局35050100001498 2004.08 2008.08 2007.09.15 4 刘光奇男1971.06 桩机 操作 国家安全生产监督管理总局35050100001495 2004.08 2008.08 2007.09.15 注：应附操作证复印件 项目负责人：填表人: 填表日期：
资料报验申请表附件 A1 工程开工 /复工报审表 我方承担的（工程名称）工程附件：1、开工报告；2、（证明文件）； A2 施工组织设计（方案/变更）报审表 我方根据施工施工合同的有关规定已完成了（工程名称）工程施工组织设计附件：1、施工组织设计（施工方案）报批表；2、施工组织设计方案； A4报验申请表 模板拆除报验申请表附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表； 2、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表； 3、现浇混凝土模板安装 ,拆除施工记录； 饰面砖粘贴报验申请表附件：1、饰面砖粘贴工程检验批质量验收记录表； 六层放线报验申请表附件：1、多层高层的各层放线测量记录； 2、施工放线验收记录； 3、施工放线图； 砖砌体分项工程报验申请表附件：1、砖砌体工程检验批质量验收记录表； 2、砖砌体质量控制施工记录 3、构造柱配筋砌体配筋、拉结筋施工记录； 4、中间交接检验记录； 钢筋工程报验申请表附件：1、钢筋加工检验批质量验收记录表； 2、钢筋安装工程检验批质量验收记录表； 3、隐蔽工程验收记录表； 4、中间交接检验记录表； 模板工程报验申请表附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表； 2、中间交接检验记录； 3、现浇混凝土模板安装 ,拆除施工记录； 混凝土工程报验申请表附件：1、混凝土配合比及浇筑施工记录； 2、混凝土坍落度检查记录； 3、混凝土施工检验批质量验收记录表； 4、现浇混凝土全过程施工记录； 5、中间交接检验记录； 6、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表 模板拆除报验申请表附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表； 2、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表； 3、现浇混凝土模板安装 ,拆除施工记录； 电气工程报验申请表附件：1、电线导管、电缆导管和线槽敷设检验批质量验收记录表（照明）；