非ST段抬高急性冠状动脉综合征
诊断和治疗指南
概述
冠心病是目前我国最常见的心血管疾病，非ST段抬高急性冠状动脉（冠脉）综合征（NSTE-ACS）包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。因此，本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。为更好地指导临床实践，中华医学会心血管病学分会冠心病和动脉粥样硬化学组根据近年来有关临床试验的研究结果，参考2011年美国心脏病学学会基金会（ACCF）/美国心脏病学会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）公布的不稳定性心绞痛/NSTEMI诊治指南的更新意见，结合我国心血管病防治的具体情况，组织有关专家对2007年我国“不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南”进行修订，以推进NSTE-ACS的规范化管理。
为了便于读者了解某一诊断性操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式。
Ⅰ类：指已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，应该使用。
Ⅱ类：指那些有用性和（或）有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点争议的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效，应用
这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能充分证明有用和（或）有效，可以考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和（或）一致公认无用和(或)无效，并对某些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下：
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见（或）小规模研究、回顾性研究、注册研究结果。
定义
根据胸痛时的心电图表现，将急性冠状脉综合征（ACS）分为ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和NSTE-ACS。尽管两者的病理机制均包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，但STEMI时，冠脉常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。然而，NSTE-ACS时，冠脉虽严重狭窄但常常存在富含血小板性不完全阻塞。患者常有一过性或短暂ST段压低或T波倒臵、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。根据心肌损伤血清生物标志物[肌酸激酶同工酶（CK）-MB或心脏肌钙蛋白（cardiac troponin,cTn）]测定结果，将NSTE-ACS分为NSTEMI和不稳定性心绞痛（图1）
病理生理学
NSTE-ACS 的病理生理基础主要为冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血。
与稳定斑块相比，易损斑块纤维帽较薄、脂核大、富含炎症细胞和组织因子。斑块破裂的主要机制包括单核巨噬细胞或肥大细胞分泌的蛋白酶（例如胶原酶、凝胶酶、基质溶解酶等）消化纤维帽；斑块内T 淋巴细胞通过合γ- 干扰素抑制平滑细胞分泌间质胶原，使斑块变薄；动脉壁压力、斑块位臵和大小、血流对斑块表面的冲击；冠脉内压力升高、血管痉挛、心动过速时心室过度收缩和扩张所产生的剪切力以及斑块滋养血管破裂，诱发与正常管壁交界处的斑块破裂。NSTE-ACS 患者通常存在多部位斑块破裂，因此多种炎症、血栓形成及凝血系统激活的标志物增高。高胆固醇血症、吸烟及纤维蛋白原水NSTE-ACS
心电图ST 段和（或）T 波异常 心电图正常或不能确定
cTn 增高 不稳定性心绞痛
NSTEMI cTn 正常
平升高等因素也与NSTE-ACS患者的斑块不稳定、血栓症状的发生有关。斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠脉病变时，此时血栓附着于斑块表面。
NSTE-ACS时，内皮功能不全促使血管释放收缩介质（例如内皮素-1）、抑制血管释放舒张因子（例如前列环素、内皮衍生的舒张因子），引起血管收缩。尽管血管收缩在变异性心绞痛发病中占主导地位，但冠脉造影显示，血管收缩往往发生在原有冠脉狭窄处。
少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致（例如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因、或心脏介入治疗并发症）。剧烈活动、发热、心动过速、甲状腺功能亢进、高肾上腺素能状态、精神压力、睡眠不足、过饱进食、左心室后负荷增高（高血压、主动脉瓣狭窄）等，均可增加心肌需氧。贫血、正铁血红蛋白血症及低氧血症减低心肌供氧。
诊断与鉴别诊断
对临床怀疑NSTE-ACS患者，应根据病史（症状）、体格检查、心电图（反复或连续监护ST段变化）和血清生物标志物测定，进行诊断、鉴别诊断和近期缺血和（或）出血风险层（Ⅰ，A ）。
一、诊断
1.临床表现：典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状，通常表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。以加拿大心血管学会（CCS）的心绞痛分级（表1）为判断标准；NSTE-ACS
的临床特点包括：静息时心绞痛发作20min以上；初发性心绞痛（1个月内新发心绞痛）表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS分级Ⅱ或Ⅲ级）；原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS Ⅲ级心绞痛的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。
表1 CCS心绞痛分级
级别心绞痛临床表现
Ⅰ级
一般体力活动（例如行走和上楼）不引起心绞痛，但紧张、
快速或持续用力可引起心绞痛发作。
Ⅱ级日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200M以上或登2层或以上楼梯受限。
Ⅲ级日常体力活动明显受限制，在正常情况下以一般速度在一般条件下平地步行100-200M或上1层楼梯时可发作心绞痛。
Ⅳ级轻微活动或休息时即可引起心绞痛症状。
心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。贫血、感染、炎症、发热和内分泌紊乱（特别是甲状腺机能亢进）易促使疾病恶化与进展。NSTE-ACS的不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、
糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。
2.体格检查：绝大多数NSTE-ACS患者无明显的体征。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部啰音或啰音增加、第三心音。体格检查时应注意非心源性胸痛表现（例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病），焦虑惊恐症状，以有助于鉴别诊断。
3.心电图：静息心电图是诊断NSTE-ACS的重要方法。ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥0.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒臵T波呈“伪正常化”，发作后恢复至原倒臵状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。应该指出，初始心电图正常或临界改变，不能排除NSTE-ACS的可能性，患者出现症状时应再次记录心电图，且需与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变化。发作时心电图显示胸前导联T波对称性深倒臵并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。变异性心绞痛常呈一过性ST段抬高。胸痛明显发作时心电图完全正常，还需考虑非心源性胸痛。NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒臵比不稳定性心绞痛更加明显和持久，并可有一系列演变过程（例如T波倒臵逐渐加深，再逐渐变浅，部分还出现异常Q波），但两者鉴别主要是NSTEMI伴有血清生物标志物升高，而不稳定性心绞痛则血清生物标志物阴性。约25%NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，
其余75%则为非Q波心肌梗死。
类似NSTE-ACS的ST-T波异常还可由其他原因引起。主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物可引起T波明显倒臵。
反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能发现ST-T 波变化及无症状性心肌缺血。
4.心肌损伤标志物：cTn是明确NSTE-ACS诊断和危险分层的重要依据之一，心肌坏死标志物（酶）及其检测时间见表2。
时间肌红蛋白
cTn
CK-MB cTnT cTnI
开始升高时间（h）1-2 2-4 2-4 6
峰值时间（h）4-8 10-24 10-24 18-24
持续时间（h）0.5-1.0 10-21 7-14 3-4
与传统的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过参考值上限99百分位（即正常上限），提示心肌损伤坏死，并提供危险分层信息。但必须注意实验室检测的准确性，尤其cTnI有多家厂商生产，必须建立本实验室的正常值方能准确临床应用。床旁生化标志物检测能快速提供NSTE-ACS的早期诊断及治疗指导。如果症状发作后3-4h 内cTn测定结果为阴性，应该在症状出现后6-9、12-24h再次监测
（I,A）。但是，cTn升高也见于以胸痛为变现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。
5.影像学检查：超声心动图检查可发现缺血时左心室射血分数（LVEF）减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图的阴性预测值较高。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTE-ACS均有一定的价值。
二、鉴别诊断
在NSTE-ACS的鉴别诊断时，应强调对包括胸痛特点、危险因素、家族史在内的病史询问，全面考虑心源性和非心源性胸痛。主动脉夹层是最先需要考虑的疾病，超声心动图、CT或MRI检查均有助于鉴别。应注意，当主动脉夹层累及冠脉时可能伴发NSTE-ACS，并使病情恶化。急性肺动脉栓塞变现为突发呼吸困难、胸痛、心动图改变、cTn升高。血气分析、D-二聚体、超声心动图和肺动脉CT是首选检查方法，肺动脉MRI、肺灌注扫描也可作为选择性检查手段。
某些基础心脏病[例如肥厚型心肌病和主动脉瓣狭窄和(或)反流]患者可变现胸痛症状、心肌损伤标志物升高及相关心电图改变。当这些疾病同时伴有冠脉病变时，使诊断变得复杂。各种病因所致的心肌炎和（或）心包炎可出现类似NSTE-ACS的心绞痛症状、心肌损伤标
志物升高、心电图改变及室壁运动异动，但详细分析这些疾病的临床特点，并作相关检查，鉴别诊断常不困难。
同时，还需与心脏神经官能症鉴别诊断。
危险分层
由于从患者最初就诊直至出院，其临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程。随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的分险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。
一、早期风险评估
胸痛患者应做早期危险分层，重点根据心绞痛症状、体检发现、心电图变化和心肌损伤标志物等（I,A）。
（一）临床状况
NSTE-ACS患者的临床状况直接与早期预后相关。缺血性胸痛的发作时状态（静息或运动）、持续时间及频率，是否合并心动过速、低血压及心功能不全、以及高龄、糖尿病、肾功能不全或其他合并症均对患者的早期预后具有直接影响。静息性胸痛>20min、血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊NSTE-ACS的患者，宜尽可能在急诊或胸痛中心诊治（I，C）。
（二）心电图表现
最初的心电图表现直接与预后相关。进行性胸痛患者应即刻（<10min）做12导联心电图，并根据患者情况及时复查心电图动态变化（I，B），必要时加做18导联心电图。ST段压低导联数及压低程度的定性和定量分析，为早期风险评估提供重要的信息。ST段压低伴短暂抬高，则风险更高；动态监测ST段变化提供独立于其他指标的预后价值。T波倒臵（尤其是冠状T波）患者其风险较入院时正常心电图表现者更高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。
（三）生化指标
反应NSTE-ACS的不同病理生理状况，且心肌损伤指标（cTn，CK-MB等）、炎症因子[高敏C反应蛋白（hs-CRP）]、神经体液激活因素[B型利钠钛原（NT-proBNP）]等，可提示近期及远期预后。
1.cTn：所有NSTE-ACS患者均应测定cTn。cTn为目前优先采用的心肌损伤指标，特异性及时间窗较CK-MB或肌红蛋白均佳，对短期（30d）及长期（1年）预后有预测价值。CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者，其死亡风险增高。而且，cTn水平越高，则NSTE-ACS 患者死亡风险越大。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）较传统检测方法具有更高的敏感性。
2.BNP/NT-proBNP：是反应左心室功能不全的敏感且相对特异的指标（Ⅱb，B）。合并左心功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP 测值较入院前降低30%以上时，提示风险较低。最近的临床试验结果提示，BNP和（或）NT-proBNP与其他风险评分系统（TIMI，GRACE，
下述）联合使用，则可提高评估预后的价值。预测接受PIC的NSTE-ACS 患者近期病死率和主要心脏不良事件（MACE）发生率，BNP较hs-CRP 更有意义。
3.hs-CRP:大量的临床试验的结果显示，在cTn阴性的NSTE-ACS 患者，hs-CRP升高程度可预测其6个月至4年死亡风险，但其对NSTE-ACS的诊断并不提供帮助（Ⅱb，B）。
4.其他：对低危患者（例如无复发胸痛、心电图变现正常、心肌损伤指标阴性），推荐无创性负荷试验（I，A）。对怀疑冠心病的低中危患者，且心电图和cTn无法明确诊断者，可考虑用冠脉CTA代替冠脉造影（Ⅱb，B）。
（四）风险积分系统
1.缺血积分：TIMI积分系统包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个危险因素（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠脉狭窄≥50%）、过去7d内应用阿司匹林（ASA）、严重心绞痛（24h内发作＞2次）、ST段偏移≥0.5mm和心肌损伤标志物增高。每项1分，简单易行，但缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没有差别，且未包括心力衰竭和血液动力学因素（例如血压和心率），因此降低了对死亡风险的预测价值。GRACE积分系统优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得（http：//https://www.doczj.com/doc/ae6654266.html,/grace）。此外，其缺乏血压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当，也值得探讨（表3）
表3 根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险风险分类住院期出院至6个月
GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低≤108 ＜1 ≤88 ＜3
中109-140 1-3 89-118 3-8
高＞140 ＞8 ＞118 ＞8
2.出血评分：NSTE-ACS患者既有缺血风险导致的心血管事件（包括死亡与再梗死），也有因临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风险（包括胃肠道和其他重要脏器出血）。出血与缺血对死亡率的影响同样重要。CRUSADE出血积分系统包括基础血球压积、肾功能、心率、性别、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收缩压及入院时心力衰竭8个指标（表4）。ACUITY出血积分系统包括高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、STEMI/NSTEMI、血小板糖蛋白（GP）ⅡB/Ⅲa受体抑制剂或比伐卢定+肝素治疗。
表4 CRUSADE出血风险评估
危险因素积分危险因素积分
基线血细胞容积（%）
＜31.0 9 31.0-33.9 7 34.0-36.9 3 37.0-39.9 2 性别
男性 0 女性 8 糖尿病
否 0
≥40。0 0 是 8
肌酐清除率（ml/min）
≤15 39 16-30 35 31-60 28 61-90 17 91-120 7 ＞120 0 心率（次/min）
≤70 0
71-80 1
81-90 3 91-100 6
101-110 8
111-120 10
≥121 11
收缩压（mmHg）
≤90 10 91-100 8 101-120 5 121-180 1 181-200 3 ≥201 5 心力衰竭体征
否 0 是 7 外周血管疾病或卒中
否 0 是 6
注：1mmHg=0.133kPa
由于许多临床指标对缺血或出血均具有预测价值，在NSTE-ACS 早期风险评估时，应结合患者的具体临床情况及可获得的医疗资源，
以达到最佳的风险/获益比和费用/获益比（表5，图2）。表5 NSTE-ACS早期危险分层
项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但
具备下列任一条）
低风险（无高、中度风险
特征但具备下列任一条）
病史48h内缺血症状恶化
既往心肌梗死，脑血管疾病，冠脉旁路移植术或使用
ASA
胸痛特点长时间（＞20min）静息时胸痛
长时间（＞20min）静息时
胸痛但目前缓解，有高或中
度冠心病可能，静息时胸痛
（＜20min）或因休息或含
服硝酸甘油后缓解
过去2周内新发CCS Ⅱ-
Ⅳ级心绞痛，但无长时间
（＞20min）静息时胸痛，
有中或高度冠心病可能
临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关
闭不全杂音或原杂音加重，第三心
音或新出现啰音或原啰音加重，低
血压、心动过速，年龄＞75岁
年龄＞70岁
心电图
静息时胸痛伴一过性ST段改变
（＞0.05mV），avR导联ST段抬高
＞0.1mV，新出现束支传导阻滞或
持续性心动过速
T波倒臵＞0.2mV，病理性Q
波
胸痛时心电图正常或无
变化
心脏损
伤标志物明显增高（即 cTnT＞0.1ug/L）
轻度增高（即cTnT＞
0.01ug/L,但＜0.1ug/L）
正常注：NSTE-ACS患者短期死亡和非致死性心脏缺血事件的风险评估是一个牵涉多因素的复杂过程，该表仅提供总的原则和解释，并非一成不变的教条，标准不一致时以最高为准。
图2 ACS患者评估与处理流程有提示ACS的症状
慢性稳定性心绞痛肯定是ACS
非心源性疾病可能是ACS
根据相应的诊断治疗根据稳定性心绞痛
治疗指南处理
非ST段抬高ST段抬高
心电图不具针对性/初次血清心脏标志物正常ST段和(或)T波改
变/进行性胸痛/心
脏标志物阳性/血
液动力学障碍
评估做再灌注
治疗
根据急性心肌
梗死诊断和治
疗指南处理
观察随访4-8h：心电图、
心脏标志物
缺血性胸痛复发/随访检
查阳性证实ACS诊断无胸痛复发/随访检查阴性
负荷试验诱发缺血
如有缺血，考虑评估左心室功能
二、出院前风险评估
出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。应就临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。
治 疗
NSTE-ACS 的处理旨在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略，以改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展、降低并发症和病死率。
一、抗心肌缺血治疗
药物治疗是NSTE-ACS 抗心肌缺血的基础措施和最重要的内容之一，不仅可缓解缺血症状，更重要的是改善预后，提高远期生存率。
1.β受体阻滞剂：如无明确的禁忌症（例如急性收缩性心力衰竭时）或对β受体阻滞剂不能耐受（Ⅰ，B ），NSTE-ACS 患者应常规使预约门诊随访 结果阴性，证实非心源性
疾病/ACS 低危 结果阳性，证实ACS 诊断 入院进一步诊断和治疗
用β受体阻滞剂。对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24h内开始β受体阻滞剂治疗。该类药物通过阻断心脏β1受体减慢心率，抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量；通过延长心肌有效不应期，提高心室颤动阈值，可减低恶性心律失常发生率。β受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死率。治疗时，宜从小剂量开始，逐渐增加剂量，并观察心率、血压和心功能状况。常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等），以尽快控制血压、心率，缓解心绞痛发作。静脉艾司洛尔的用法：0.5mg/kg.min，约1min，随后以0.05mg/kg.min维持；如疗效不佳，4min后可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/kg.min的幅度递增，最大可加至0.2mg/kg.min。静脉美托洛尔的用法;首剂2.5-5mg（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少5min），30min后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状缓解情况酌情重复给药，总量不超过10mg；病情稳定后改为口服药物治疗。
2.硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者（Ⅰ，A）。该药通过扩张容量血管，减少静脉回流，降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。较大剂量给药时，可以降低外周血管阻力，并扩张冠脉血管。对无禁忌症的NSTE-ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重复1次，总量不超过1.5mg，同时评估静脉用药的必要性。静脉给药用于NSTE-ACS合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭和患者（Ⅰ，C）。采用非吸附性输液器，起始剂量
5-10μg/min，每3-5min以5-10μg/min剂量递增，但一般不超过200μg/min，收缩压一般应不低于110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。病情稳定后尽快转换成口服制剂。硝酸酯类与β受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并互相抵消药物的不良反应（例如心率增快）。急性期持续给予硝酸酯类可能会出现耐药性，为此，应维持每天至少8h的无药期。期间可用舌下含服硝酸甘油缓解症状，也可以用钙通道阻滞剂预防心绞痛发作；对心绞痛发作频繁的患者，更应评估冠脉病变情况，必要时行血运重建治疗。
硝酸酯类对NSTE-ACS患者远期临床终点事件的影响，尚缺乏随即双盲试验证实。
3.钙通道阻滞剂（CCB）：CCB用于NSTE-ACS治疗的主要目的是缓解心绞痛症状或控制血压，目前尚无证据显示CCB可以改善NSTE-ACS患者的长期预后。在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（Ⅰ，C）；如患者不能耐受β受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（例如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯类合用。由于短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用NSTE-ACS患者。二氢吡啶类CCB对血管亲和力高，对心脏收缩、传导功能的影响弱。但非二氢吡啶类CCB对心脏收缩和传导功能有明显的抑制作用，因此，应尽量避免与β受体阻滞剂合用（Ⅲ，C）。非二氢吡啶类CCB不宜用于左心室收缩功能不良的NSTE-ACS患者。
4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:ACEI不具有直接发挥抗心
肌缺血作用，但通过阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）发挥心血管保护作用。对EUROPA、HOPE和PEACE研究的荟萃分析，共纳入29805例不伴左心室收缩功能异常的动脉粥样硬化性血管病变患者，其中14913例和14892例分别接受ACEI或安慰剂，平均随访4.5年。结果显示，ACEI显著降低冠心病高危患者的心血管死亡、非致命性心肌梗死和卒中的联合终点，并使全因死亡降低14%。因此，除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗（Ⅰ，C）。对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）.
5.尼可地尔：兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，前者通过促进血管平滑肌细胞内钾离子外流使细胞膜超级化，从而关闭细胞膜电位依赖的钙通道，抑制肌浆网钙的释放而使细胞浆中钙浓度降低；后者通过活化鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟苷的合成促进钙泵介导的钙离子外流，并使收缩蛋白对钙离子的敏感性降低。推荐用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者（Ⅰ，C）
6.主动脉内气囊泵反搏术（IABP）：当NSTE-ACS患者存在大面积心肌缺血或频临坏死、血液动力学不稳定时，可在血运重建前后应用IABP，降低心脏负担，改善心肌缺血，提高患者对手术耐受能力，有助于术后心功能恢复（Ⅰ，C）。但尚无大规模临床试验证实IABP对围术期心血管终点的有益影响。
二、抗血小板治疗
NSTE-ACS患者入院后应尽快给予ASA（负荷量150-300mg），如能耐受，长期持续治疗（75-100mg）（Ⅰ，A）。对ASA过敏或因胃肠
道疾病而不能耐受ASA时，应使用氯吡格雷（负荷量后每日维持量）（Ⅰ，B）。对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者（例如幽门螺杆菌感染、＞65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险（但尽量不用奥美拉唑）（Ⅰ，A）。
1.中或高危及准备行早期PIC的NSTE-ACS患者：入院后（诊断性血管造影前）应尽快开始双联抗血小板治疗（Ⅰ，A），除ASA外，在PCI前加用氯吡格雷300-600mg（Ⅰ，A），或替洛瑞洛180mg（Ⅰ，B），或对出血危险性低、冠脉旁路移植术（CABG）可能性小，准备行PCI的NSTE-ACS患者，入院后或术后1h迅速给予普拉格雷60mg（Ⅱa，B）。对已接受ASA和1种噻吩吡啶类药物并准备行PCI的高危NSTE-ACS患者（例如cTn增高、糖尿病、ST段明显压低），而出血风险较小时，可考虑术前静脉给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅰ，A）。但如准备选用比伐卢定或6h前已接受至少300mg氯吡格雷时，则不用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅱa，B）。对明确诊断NSTE-ACS 并行PCI的患者，当出血风险低时，术前给予负荷量氯吡格雷600mg，术后最初7d给予双倍剂量氯吡格雷（150mg/d）治疗，然后以75mg/d 维持是合理的（Ⅱa，B）。接受PCI治疗（尤其是臵入药物洗脱支架）的NSTE-ACS患者，术后给予氯吡格雷75mg/d（Ⅰ，A）、普拉格雷10mg/d （Ⅱa，B）或替洛瑞洛90mg，2次/d（Ⅰ，B），并维持治疗至少12个月。不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量（Ⅱb，B）；对选择性氯吡格雷低反应的NSTE-ACS（或PCI后）患者，可考虑行
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 近期，中国医师协会急诊医师分会联合中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会等发布了《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》，以缩短ACS 患者从首次医疗接触到治疗的时间，规范并更新国内ACS 的诊疗流程。 全文发表在《中华急诊医学杂志》上，现整理如下，一起来看看指南中的重要内容吧。 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI 与UA 合称非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。 ACS 的诊治规范流程 ACS 患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（FMC）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。 图1 为ACS 诊治流程 若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物（BNP 或NT-proBNP）、D-二聚体及凝血功能、肝肾功能等。 ACS 的诊断 心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/T）是用于AMI 诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTn I/T 称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。推荐首选hs-cTn 检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1～2 h 再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。 若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS 可能，则在3～6 h 后重复检查。在AMI 早期cTn（hs-cTn）升高阶段，CK-MB 对于判断再梗死有益。STEMI 患者的心电图有特殊诊断价值。 a. 至少两个相邻导联J 点后新出现ST 段弓背向上抬高［V2-V3 导联≥０.25 ｍV（＜40 岁男性）、≥0.2 ｍV（≥40 岁男性）或≥0.15 ｍV（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥0.1 ｍＶ］伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 2016-06-16 17:42 来源：中华急诊医学杂志作者：中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会 引用文本：中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南【J】. 中华急诊医学杂志，2016，25（4）：397-404. DOI：10. 3760/cma. j. issn. 1671-0282. 2016. 04. 002 作者：中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会 本共识全文免费下载，请点此进入中华急诊医学杂志 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI 与UA 合称非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。 ACS 的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告2014》显示，全国有心肌梗死患者250 万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，2013 年农村地区急性心肌梗死（AMI）病死率为66.62/10 万，城市地区为51.45/10 万。 目前，绝大多数ACS 患者首诊于急诊科，为进一步缩短ACS 患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ACS 的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《2015 年欧洲心脏病学会（ESC）非ST 段抬高型急性冠脉综合征管理指南》和2015 年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。ACS 的诊治规范流程 ACS 患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（FMC）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。
ACS/MI 【入院常规医嘱】 1.长期非药品 内科护理常规；一级护理；低盐低脂饮食/糖尿病饮食（建议半流质饮食）； 测血压qh；留陪客一人；心电监护（不计价）；中心吸氧（不计价）； 绝对卧床休息；保持大便通畅；病危 2.临时药品 盐酸吗啡3mg iv 胸痛未缓解； 拜阿司匹林0.3g+波立维300mg咀嚼吞服（双抗负荷后复查EKG）； 立普妥60-80mg； 低分子量肝素钙5000iu ih（急诊PCI不用，PCI时使用肝素）； NS45ml+鲁南欣康25mg iv 8ml/h（→5ml/hr）泵入根据血压调整速度（SBP＞180mmHg速度可稍快达10ml/hr，140/90mmHg速度调至5ml/hr，避免SBP＜90mmHg）；低血压、心动过缓、右心室心梗可疑者不宜使用。 NS100ml+泮托拉唑80mg ivgtt； 10%GS500ml+RI 10iu+10%KCl 15ml+MgSO4 20ml ivgtt 极化液 3.长期药品 拜阿司匹林0.1g qd；波立维&泰嘉75mg qd；雷贝拉唑20mg qd； 立普妥&阿乐20-40mg qn；鲁南欣康20mg bid 7-16； 酒石酸美托洛尔6.25mg bid 7-16（根据HR调剂量，下壁MI注意）； 低分子量肝素钙5000iu ih bid 9-21； 曲美他嗪片20mg tid（自带）； 活血化瘀ivgtt qd； NS100ml+左卡尼汀10-15ml ivgtt qd 4.检验申请 1）当天急查：血常规、电解质、心肌酶谱+肾功四项+血糖、凝血、（+淀粉酶） 动态监测心肌酶谱（包括血清心肌标记物） 2）次日：肝肾血糖血脂+心肌酶谱（包括TnI）、BNP、甲功+肿瘤、感染性疾病四项（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）、尿常规、便常规+隐血 5.检查申请 1）心电图：EKG+床旁EKG加收；Hoter+心率变异性分析； AMI完成18导联EKG检查；动态观察EKG变化 2）彩超：心彩+LVEF；颈部血管彩超；肝胆胰脾；泌尿系+肾动脉彩超 3）摄片&CT：胸片、胸部CT；头颅CT 【急诊PCI】 胸痛12hr内，24hr内ST段持续抬高； 知情同意：手术风险较大、心功能预后较好； 【溶栓治疗】 1.适应症：①相邻两个或更多导联ST段抬高＞0.2mV，或新出现的左束支传导阻滞，而ST 段压低不宜溶栓；②发病12hr内，若12-24hr患者仍有严重胸痛，并且ST段抬高导联有R 波者，可以考虑溶栓；③发病超过12hr症状好转不宜溶栓。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019） 急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜 烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我 国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。 中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊 学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关 专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成 《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。 1、ACS诊断方法 根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。（ⅠA） 心电图 患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。（ⅠC） 生物标志物 检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。（ⅠA） 如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。（ⅠC） 有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。（ⅠC）
动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。（ⅠB） 同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。（ⅠC） 影像学等检查 超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。（ⅠC） 如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。（Ⅱa A） 2、ACS患者的风险评估 高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。（ⅠA）。 使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。（ⅠA）接受冠状动脉造影的ACS患者，应用CRUSADE评分预测严重出血风险。（ⅠA） 3、ACS患者抗血小板治疗 所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林(负荷量300mg，继以75～100mg/d长期维持) 。（ⅠA）
急性冠脉综合征的诊断与治疗进展（1） 1、（）年，美国三大协会对指南进行更新。 A、2014 B、2015 C、2016 2、（）年冠心病双抗疗程指南的更新。 A、2014 B、2015 C、2016 3、心梗后心肌出现凝固性坏死的时间为（） A、20～30分钟 B、1～12小时 C、1～2周 D、6～8周 4、急性冠脉综合征不包括以下哪个病症（） A、稳定型心绞痛 B、不稳定型心绞痛 C、非段抬高的心肌梗死 D、段抬高的心肌梗死 5、（）年是急性冠脉综合征（）病理生理学研究的丰收之年，各类疾病机制和相 关预后研究均取得了显著成就，这些临床新数据必将改变临床实践。 A、2012-2014 B、2013-2015 C、2013-2014 4、急性心梗病人出现发热、白细胞计数增高和血沉增快，主要是由什么原因引起（） A、感染 B、坏死物质吸收 C、疼痛刺激 D、血栓形成 1、研究结果公布在（）欧洲心脏病学年会上。 A、2012 B、2013 C、2014 4、（）的患者具有多支血管病变，非罪犯血管的存在与不良预后明显相关。 A、2030% B、3040% C、3050% 4、关于心肌梗死的疼痛特点，以下说法错误的是（）。 A、部分病人位于上腹部，易被认为是急腹症 B、部分病入可放射至下颌、颈部、背部上方 C、疼痛部位和性质和心绞痛相同、程度较重，持续时间长 D、含用硝酸甘油迅速缓解 4、经皮腔内冠状动脉成形术()的适应证不包括（）。 A、稳定型心绞痛 B、急性心肌梗死 C、慢性完全闭塞病变
急性冠脉综合征的诊断与治疗进展（2） 1、评分（）延长双抗显著增加出血风险，未显著降低缺血风险。 A、＜2 B、>2 C、≥2 2、30个月较12个月进一步减少主要心脑血管不良事件风险达（）。 A、29% B、30% C、33% 3、右冠状动脉闭塞引起的心肌梗死部位（）。 A、左心室高侧壁 B、前壁 C、广泛前壁 D、下后壁 4、评分（）延长双抗显著降低缺血风险，不增加出血风险。 A、＜2 B、>2 C、≥2 5、关于心肌梗死病人出现休克.以下说法错误的是（）。 A、心肌坏死广泛，心排血量急剧下降所致 B、神经反射引起周围血管扩张 C、血容量减少 D、主要为过敏性休克 5、下列哪项不是心肌梗死并发症（）。 A、乳头肌功能失调 B、心脏破裂 C、黏液瘤 D、栓塞 1、血栓负荷根据血栓分级可以分为（）级。 A、4 B、5 C、6 2、（）年会公布评分工具，用于评估支架术后患者是否需要接受1年以上的双抗治疗。 A、2013年11月 B、2014年11月 C、2015年11月 3、评分（）患者更适合长期双抗治疗，其获益显著。 A、≥2较＜2 B、<2较≥2 C、>2较≥2 4、30个月较12个月显著降低支架内血栓达（）。 A、70% B、71% C、73%
急性冠脉综合征的诊断与治疗进展（1） ?1、（）年，美国AHA/ACC/SCAI三大协会对STEMI指南进行更新。 o A、2014 o B、2015 o C、2016 ?2、（）年ACC/AHA冠心病双抗疗程指南的更新。 o A、2014 o B、2015 o C、2016 ?3、心梗后心肌出现凝固性坏死的时间为（）。 o A、20～30分钟 o B、1～12小时 o C、1～2周 o D、6～8周 ?4、急性冠脉综合征不包括以下哪个病症（）。 o A、稳定型心绞痛 o B、不稳定型心绞痛 o C、非ST段抬高的心肌梗死 o D、ST段抬高的心肌梗死 ?5、（）年是急性冠脉综合征（ACS）病理生理学研究的丰收之年，各类疾病机制和相关预后研究均取得了显著成就，这些临床新数据必将改变临床实践。 o A、2012-2014
o B、2013-2015 o C、2013-2014 4、急性心梗病人出现发热、白细胞计数增高和血沉增快，主要是由什么原因引起（）。 A、感染 B、坏死物质吸收 C、疼痛刺激 D、血栓形成 1、PRAMI研究结果公布在（）欧洲心脏病学年会上。 A、2012 B、2013 C、2014 4、（）的STEMI患者具有多支血管病变，非罪犯血管的存在与不良预后明显相关。 A、20%-30% B、30%-40% C、30%-50%、 4、关于心肌梗死的疼痛特点，以下说法错误的是（）。 A、部分病人位于上腹部，易被认为是急腹症 B、部分病入可放射至下颌、颈部、背部上方 C、疼痛部位和性质和心绞痛相同、程度较重，持续时间长 D、含用硝酸甘油迅速缓解 4、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的适应证不包括（）。 A、稳定型心绞痛
急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。 ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。 分类 由于不同类型的ACS的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)。其中，根据心肌损伤血清生物标志物[肌酸激酶同工酶(CK)-MB或心脏肌钙蛋白(Cardiactroponin，cTn)]测定结果，NSTE-ACS 又包括非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)(见图1)。 病因 绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果。 极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症)。 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。 冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20~30分钟以上，即可发生急性心肌梗死(AMI)。 危险因素 1.主要的危险因素 (1)年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。与男性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。 (2)血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)增高，相应的载脂蛋白B(ApoB)增高;高密度脂蛋白(HDL)减低，载脂蛋白A(ApoA)降低都被
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版） 绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。 2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程 一、抗栓治疗 表1 ACS患者抗血小板治疗 表2 ACS患者抗凝治疗 1．抗血小板和抗凝药物 抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替
格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。 抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。 2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗 ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。 3．血小板减少患者的抗栓治疗 ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。如治疗前有明确的血小板减少至30× 10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。 二、急诊再灌注治疗
医脉通2013-08-07 分享 侯爱洁 近年来，急性冠脉综合征（ACS）诊疗指南更新很快，为方便大家掌握指南的要点，在锦州召开的第二届中国基层心血管病大会上，辽宁省人民医院的侯爱洁教授对最新ACS诊治指南进行了解读。详细内容如下： 1、非ST抬高急性冠脉综合征指南 近几年，非ST抬高急性冠脉综合征指南更新较快，2007年ACCF 和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。 2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南。 2012年5月份，中华医学会心血管分会也发布了中国的非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。 1）新指南强调早期NST-ACS的风险评估 低危险分层个体化评估，NST-ACS是连续的过程，随着干预手段的介入，其缺血/出血的风险不断变化。新指南推荐应用缺血积分系统（TIMI评分和GRACE）。
炎症因子（hs-CRP）、神经体液激活因素（BNP、NT-proBNP）等对早期风险评估的价值有待确定。 2）NST-ACS的治疗 改善心肌缺血 除有禁忌证外，常规应用β受体阻滞剂；ACEI/ARB通过RAS系统发挥显著的心血管系统保护作用；硝酸酯类远期疗效尚缺乏随机双盲试验证据；CCB目前缺乏改善长期预后的证据。 抗栓治疗 入院后尽早开始双联抗血小板治疗，对于出血风险低或CABG可能性小的患者，也可以给予普拉格雷60mg；出血风险小，可以考虑上游静脉给予GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂；磺达肝葵钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，20112011ESC非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南推荐磺达肝葵钠作为NST-ACS的首选用药（Ⅰ类推荐，B级证据）。 对于行PCI治疗的患者，术后抗血小板治疗至少维持12个月，不主张常规基于血小板功能测定，增加氯吡格雷维持量，少数患者考虑行血小板功能测定或CYP2c19功能丧失变异的基因测定，以评估血小板抑制剂反应。 对于行CABG或非选择手术的患者，可继续服用ASA，术前停用氯吡格雷或替格瑞洛5天或普拉格雷7天，术前4h停用替罗非班。 血运重建
苏家屯区中心医院急诊专科疾病护理常规 制定时间：2013年1月4日修改时间：2014年1月3日急性冠脉综合征病人的急救护理常规 一、概念 急性冠脉综合征，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌梗死。包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心梗、ST段抬高型心梗。 二、病情观察 1、疼痛 为最早出现而最突出的症状，大约70%的心肌梗死患者以疼痛为主要症状。疼痛的部位和性质与心绞痛相似，在胸骨后、心前区，可波及剑突下或上腹部。不典型的疼痛部位还有右胸、下颌、颈部、牙齿等。疼痛性质是压榨性有窒息性。常伴有大汗及烦躁不安，持续时间可长达数小时或者数天，休息或含用硝酸甘油亦不能使疼痛缓解。 2、休克 主要是由于左心室受损后，心排血量骤降所致，常发生于心肌梗死的早期。患者表现面色苍白、焦虑不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、尿少、脉搏细而快、血压下降，甚至昏厥。 3、心功能不全 发病时觉胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸，肺部可闻及水泡音等，咯白色或者粉红色泡沫痰，出汗，发绀。 4、心律失常 经监护观察，在心肌梗死起病三天内，心律失常的发生率达90%以上，且为急性期引起死亡的主要原因之一。以窦性心动过速及室性心律失常最多见。心肌梗死时出现的室性早搏，如为频发、多源性、成对出现或R波落在T波上，则常为心室颤动的先兆。 5、胃肠症状 在发病早期，特别是在剧烈疼痛时，常发生恶心、呕吐。 三、急救护理
1、绝对卧床，保持病室安静，防止不良刺激。 2、立即平卧位，给予心电、血压、血氧监测，吸氧2-5L/min，利于氧气送到缺 血的心肌层，可减轻气短、疼痛症状。 3、缓解疼痛，剧烈疼痛可使交感神经过度兴奋引起心率加快、血压增高和心排 血量增加，从而增加心肌耗氧量。根据医嘱及时使用止痛剂，常用哌替啶50-100mg肌肉注射，必要时可重复给药。 4、建立静脉通路，遵医嘱给硝酸酯类药物的治疗，一般应用单硝酸异山梨酯 40mg溶于250ml生理盐水中静脉滴注，需密切观察血压和心率以调节输液速度。 5、控制心率失常、休克及心力衰竭等病发症。室性早搏是最常见的心律失常， 一旦发现立即给予利多卡因50-100mg静脉推注，之后以1-3/min静滴维持。 6、心肌再灌注，急性心肌梗死的发生与冠脉内血栓形成有关，因此尽早溶解血 栓复冠状动脉灌注是挽救濒死心肌、缩小梗死面积最重要的手段。 7、饮食护理，24h内禁食，24h后可给流食、半流食、软食。要少食多餐，进易 消化、产气少、高维生素、富含纤维、低脂肪、低胆酷醇的食物。 8、大小便的护理，避免大小便时用力，使心率加快、心脏负荷加重。必要时给 予缓泻如番泻叶代茶饮，导尿，灌肠。 急诊科
老年急性冠脉综合征患者的急救护理 摘要目的探讨急性冠脉综合征的急救护理对策。方法将我院急诊科２０１6 年１１月－２０１7年９月收治的３４例老年急性冠脉综合征患者作为研究对象，给予早期护理干预，快速评估高度危险因素，对患者的生命体征进行监测，开通绿色通道，尽早溶栓或介入治疗。结果３１例患者抢救成功，３例患者死亡。结论急性冠脉综合征患者的抢救过程中，早期护理干预，快速评估高度危 险因素，正确、有效地配合抢救措施的实施，能够缓解和稳定患者的病情发展，提高抢救成功率，降低死亡率。关键词老年；急性冠脉综合征； 急救；护理 急性冠脉综合征（ACS）是指由于冠状动脉内粥样斑块破裂或出现裂纹，继 而出血或血栓形成，引起冠状动脉完全阻塞或不完全阻塞。急性冠脉综合征， 包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（VA）。急性心肌梗死是在冠状动 脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持 久的急性缺血导致心肌坏死［１］。因此，早期、及时、正确、有效地救治与 护理，是提高抢救成功率，改善病人生存质量的关键。现将我院急诊科２０１ 6 年11 月－２０１ 7 年９月抢救３４例急性冠脉综合征患者的护理报告如下。1临床资料我院急诊科２０１6 年１1 月－２０１7 年９月收治３４例急性 冠脉综合征３４例患者，男性２１例，女性１３例，平均年龄（７４．２ ３ ±２．３７）岁。其中，不稳定性心绞痛１２例，急性心肌梗死２２例，胸痛均≥３０min。口服硝酸甘油后不缓解、既往有急性心肌梗死进行PTCA ３例，冠状动脉造影诊断明确冠心病１６例，成功抢救患者３１例，死亡３例。 2护理 2 ． 1早期干预对策接诊护士重点询问主要临床症状，尽量在５min内给病人完成心电图检查。用最短时间监测患者的生命体征，密切注意观 察患者有无休克、心衰、心律紊乱，若患者出冷汗、面色苍白、烦躁不安，在 排除疾病影响的因素下，应安慰病人，使之镇静。一旦医生明确了ACS的诊断，第一时间启动生命绿色通道，联合心内科、介入科、 CCU、检验科等，确保绿 色通道畅通无阻，使抢救、检查和术前准备所用时间减少到最少［２］。 2 ． 2快速评估高度危险因素ACS病人急诊入院，如果能及早发现病情变化，及时 采取相应的急救处理，可减少急性心肌梗死（AMI）和死亡率发生［３］。迅 速地评估和判断患者是否有高度危险性因素非常重要，特别是对非创伤性胸痛 老年患者进行快速评价应高度警惕，如老年人主诉反射性牙痛、胃痛、无胸痛 的呼吸困难，有精神状态异常等，同时患者伴有冠心病史，高血压、高血脂、 糖尿病的老年病人切不可忽视。 2 ． 3舒适体位接诊护士立即让患者采取舒适体位，安静平卧或坐卧，不要再走动，告知家属不要慌乱搬动病人，就地抢救。如出现心跳呼吸停止，立即就地心肺复苏，待病人病情平稳后方可搬动， 争取最短时间内送入急诊介入室。 2 ． 4建立静脉通路左上肢或者左下肢 建立静脉通路，均留置Y形静脉套管针（以备抢救和急诊介入手术）。 2 ． 5 术前准备对急诊PCI的病人，迅速做好术前各项准备，备好急救药品和除颤器，争分夺秒配合医生采用溶栓或支架置入，尽快重建血运通路，同时告知病 人及其家属PCI的目的，方法，注意事项等，让病人排空膀胱，必要时留置尿管。当患者胸疼剧烈时，立即遵医嘱皮下注射吗啡２～５ mg或肌肉注射杜冷丁５０～１００ mg。监测患者的生命体征及 SpO２的变化。发现恶性心律失常、室颤等，立即配合医生进行抢救。 2 ． 6溶栓的护理溶栓治疗是急性
急性冠脉综合症的现场急救流程 【概述】 急性冠脉综合症（ACS），是冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定，引起的急性心肌缺血所导致的，包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等在内的一组临床综合症。不稳定性心绞痛有别于稳定性心绞痛。后者胸痛出现后，逐渐加重，随后3-5分钟内逐渐消失，休息或服用硝酸甘油类药物可以缓解；前者的胸痛发作持续时间＞5分钟，胸痛的部位，性质与稳定性心绞痛相似，但具有以下不同的特点： 1.原为稳定性心绞痛，在1个月内疼痛发作频率增加，程度增加，时限延长，诱发因素变化，硝酸类药物作用减弱。 2.1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。 3.休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。ACS中，急性心肌梗塞是常见的严重病变；心源性猝死则是最危急的状态。ACS的发病是一个动态演变的过程，临床表现及危险性差异很大、早期识别、危险分层、并采取积极合理的治疗尤为重要。 【现场病情评估】 1、利用上述基本概念区分稳定性与不稳定性心绞痛。 2、关注不稳定性心绞痛的胸痛特点： （1)性质和部位“胸痛的部位多在心前区、胸骨后、颈部、左肩背部、左臂内侧、下颌骨、亦可为上腹部。疼痛的性质为压榨性、撕裂样、堵塞感、恐怖感、频死感，以及无法忍受的、终生难忘的闷痛。 （2）诱发因素：常为激动、劳累、饱餐。 （3）持续时间：数分钟至数小时不等，如持续时间延长提示病情可能严重。 （4）伴随症状：ACS同时可伴有发热、心动过速、胸闷、大汗、呼吸困难、恶心、呕吐、烦躁、焦虑不安、头晕、晕厥、抽搐、心律失常、低血压、休克及心力衰竭等多种症状。 3、早期的心电图检查（ST段改变及T波变化等）对ACS的诊断、分型及判断预后是非常重要的，应尽早安排进行。 【现场急救流程】 1.休息：让患者休息，保持环境安静，解除焦虑，必要时可使用镇静剂。 2.吸氧：对有呼吸困难和发绀者，立即予以吸氧。 3.建立静脉通道：保持给药途径通畅。 4.对发生心脏骤停者；应立即进行心肺复苏等系列抢救。 5.解除疼痛选择下列药物尽快解除疼痛。 （1）哌替啶50-100mg肌注或吗啡5-10mg皮下注射。 （2）疼痛较轻者可选用可待因或罂粟碱0.03-0.06mg肌注或口服。 （3）或再试用硝酸甘油0.3mg或硝酸异梨酯5-10mg舌下含化或静脉点滴。要注意心率增快和血压降低。 6、抗血小板治疗：对确诊的不稳定性心绞痛，立即口服阿司匹林75-325mg，若患者对阿司匹林过敏伙不耐受，则可用氯吡格雷75mg治疗。 【注意事项】 对ACS的院前急救要有预见性，借助早期的心电图等可采取相应的措施： 1.对于ST段抬高型ACS应及早实施血运重建，应坚持及早、充分、持久地开通梗死相关动脉的原则，进行溶栓及介入治疗（PCI），故应减少急救过程中的时间延误，尽快将患者
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 急性冠脉综合征（ＡＣＳ）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不稳定性心绞痛（ＵＡ），其中ＮＳＴＥＭＩ与ＵＡ合称非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）。ＡＣＳ的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告２０１４》显示，全国有心肌梗死患者２５０万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，２０１３年农村地区急性心肌梗死（ＡＭＩ）病死率为６６６２／１０万，城市地区为５１４５／１０万［１］。目前，绝大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科，为进一步缩短ＡＣＳ患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ＡＣＳ的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《２０１５年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征管理指南》［２］和２０１５年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［３］等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。１ＡＣＳ的诊治规范流程ＡＣＳ患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（ＦＭＣ）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。图１ＡＣＳ诊治流程中华急诊医学杂志２０１６年４月第２５卷第４期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ２５，Ｎｏ４·３９７·若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物（ＢＮＰ或ＮＴｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ二聚体及凝血功能、肝肾功能等。２、ＡＣＳ的诊断心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的ｃＴｎＩ／Ｔ称为高敏肌钙蛋白（ｈｓｃＴｎ）。推荐首选ｈｓｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔１～２ｈ再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过３０％，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ＡＣＳ可能，则在３～６ｈ后重复检查［７９］。在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓｃＴｎ）升高阶段，ＣＫＭＢ对于判断再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者的心电图有特殊诊断价值。①至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ２Ｖ３导联≥０２５ｍＶ（＜４０岁男性）、≥０２ｍＶ（≥４０岁男性）或≥０１５ｍＶ（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥０１ｍＶ［１０］］伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期Ｔ波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，见表１、表２。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急危重症。３风险评估（１）ＳＴＥＭＩ：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。高龄、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部音、收缩压＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ｃＴｎ明显升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。合并机械性并发症的ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为ＳＴＥＭＩ危险分层提供重要信息。（２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（Ⅰ，Ｂ）。①缺
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019 ） 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我 国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。 中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成 《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》。 1、ACS诊断方法 根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最 初的不良风险评估。（I A） 心电图 患者就诊或首次医疗接触（FMC ）后10min内行标准12导联甚或18导联心电 图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。（I C） 生物标志物 检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。（I A） 如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。（I C） 有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。（1 C）
动态检测cTn（hs-cTn）和（或）CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频 率。（I B） 同时查验BNP或NT-proBNP 、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评 价病情。（I C） 影像学等检查 超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。（I A）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似ACS , 建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。（I C） 如果cTn（hs-cTn）和（或）心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机 断层扫描（MDCT）冠脉造影检查。（口 a A ） 2、ACS患者的风险评估 高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因 素独立增加STEM I患者死亡风险。（I A ）。 使用GRACE评分和（或）TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。（I A ）接受冠状动脉造影的ACS患者，应用CRUSADE评分预测严重出血风险。（I A ） 3、ACS患者抗血小板治疗 所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林（负荷量300mg，继以75?100mg/d 长期维持）°（I A）
急性冠脉综合征诊断鉴别诊断 诊断 1．ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断 (1)冠心病史。 (2)缺血性胸痛≥30分钟。 (3)服硝酸甘油不缓解。 (4)心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。 2．ST段不抬高型急性冠脉综合征的诊断 (1)不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴sT段压低≥0，05mY，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；②既往患急性心肌梗死、行pTcA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④cTnT或者cTnI增高。 (2)ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。 鉴别诊断 1．心脏神经官能症。 2．其他疾病引起的心绞痛 (1)肥厚梗阻性心肌病。 (2)瓣膜病。 (3)其他疾病累及冠状动脉的疾病。 3．非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 (1)早搏。 (2)急性心包炎。 (3)心肌炎和扩张性心肌病。 (4)右窜高压、肺动脉高压。 (5)心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂。 (6)急性主动脉夹层。 (7)急性肺栓塞。 4．胸部、肺部疾病 (1)胸部外伤。 (2)肋软骨炎和肋间神经痛。 (3)胸部带状疱疹。 (4)肺炎。 (5)自发性气胸。 (6)纵隔气肿。 (7)胸出口综合征。 5．上腹和胸部不适的胃肠道疾病 (1)反流性食管炎和食管裂孔疝。 (2)食管穿孔或破裂。 (3)食管痉挛和食管贲门失弛缓症。 (4)急腹症。 6．其他原因的胸痛。
【可能的并发症】 急性左心衰竭、心源性休克、心律失常、心脏破裂、心包炎(心包渗出)、急性室间隔缺损、急性二尖瓣返流及室壁瘤等。
2014 ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南（中文版） 2014 年 9 月 23 日美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 在线发表了2014 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 患者管理指南，该指南是 对 2007 年 ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。现编译要点与读者分享。
一、前言 美国每年都有超过 625000 人遭受 NSTE-ACS 影响，几乎 3/4 的急性冠脉综合征（ACS）患者属 于 NSTE-ACS。初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为“溶栓后缺血症状引导治疗”理念。 本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为 NSTE-ACS 患者提供可选择的治疗方案。 二、了解 ACS ACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图 1）。鉴别要点是心电图（ECG）上显示 ST 段抬高或者左束支传
导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。 图1 急性冠脉综合征示意图 在美国，ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过 780000 个美国公民会遭受一次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多。
急性冠脉综合征 急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST 段抬高型心肌梗死，前二者合并称非ST段抬高型急性冠脉综合征。 【病史采集】 1．病人住院后24 小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。 2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。 【体格检查和实验室检查】 1．入院后15分钟内必须完成体格检查，10分钟内进行18导联心电图检查，以评价缺血性变化，如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状，以及ACS临床高度疑似，应进行系列心电图检查(如就诊最初1小时内间隔15～30分钟)以发现缺血性变化。 2．对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白(T或I)检验结果，疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验。 3.超声心动图：AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常，同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。 4.其它影像学检查：放射性核素检查，MRI等。 【诊断】 非ST段急性冠脉综合征
（1）胸痛时间更长，可达数10分钟，胸痛在休息时也可发生。 （2）体检可发现一过性的第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。 （3）根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标志物测定，可以作出诊断。 急性ST段抬高型心肌梗死 （1）诱发因素：促进斑块破裂出血及血栓形成的诱因包括：晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强；在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高；重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常、致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减。 （2）先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等 (3)症状 1．疼痛最先出现的症状，疼痛强度轻重不一，多发生于清晨。少数患者无明显疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，在老年人和糖尿病患者多见。部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射