第二军医大学学报 ２０１３年３月第３４卷第３期 ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ａｊ
ｓｍｍｕ．ｃｎＡｃａｄｅｍｉｃ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓｅｃｏｎｄ Ｍｉｌｉｔａｒｙ
Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｍａｒ．２０１３，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．３·２５７
·ＤＯＩ：１０．３７２４／ＳＰ．Ｊ．１００８．２０１３．００２５７
·专题报道·
胆道支架引流联合腔内射频消融治疗胆道恶性梗阻
吴 军，潘亚敏，王田田，高道键，胡 冰＊
第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科，上海２００４３８
［摘要］ 目的 探讨胆道支架引流联合腔内射频消融治疗胆道恶性梗阻的安全性及临床疗效。方法 前瞻性纳入１８例因胆道恶性梗阻接受内镜逆行胆胰管造影（ＥＲＣＰ）治疗的患者，在胆管插管成功后，循导丝插入双极射频电极，于肿瘤部位进行射频消融，
并留置胆道支架进行引流，观察治疗的安全性及临床疗效。结果 所有患者均成功接受射频消融治疗；胆道引流成功率为１００％（１８／１８），１２例患者留置塑料支架，６例患者留置金属支架，其中３例患者同期留置胰管支架；术后患者出现胆管炎２例，胰腺炎２例，均经短期对症治疗后控制；黄疸明显缓解率为６１％（１１／１８）；中位随访期１０．９（２．０～１５．４）个月，３个月内支架通畅率为８７％（１３／１５），６个月内支架通畅率为６４％（９／１４），１２个月内支架通畅率为２５％（２／８）；６个月生存率为６７％（８／１２），１２个月生存率为５０％（４／８）。结论 对于胆道恶性梗阻，胆道支架引流联合腔内射频消融治疗是安全可行的。 ［关键词］ 胆道恶性梗阻；
內镜逆行胆胰管造影术；支架；射频消融术 ［中图分类号］ Ｒ ６５７．４ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ ０
２５８－８７９Ｘ（２０１３）０３－０２５７－０４Ｂｉｌｉａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｂｉｌｉａｒｙ
ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎＷＵ Ｊｕｎ，ＰＡＮ Ｙａ－ｍｉｎ，ＷＡＮＧ Ｔｉａｎ－ｔｉａｎ，ＧＡＯ Ｄａｏ－ｊｉａｎ，ＨＵ Ｂｉｎｇ
＊
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，Ｅａｓｔｅｒｎ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｅｃｏｎｄ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００４３８，Ｃｈｉｎａ［收稿日期］ ２０１３－０１－１８ ［接受日期］ ２０１３－０２－２８［作者简介］ 吴 军，硕士，主治医师．Ｅ－ｍａｉｌ：ｗｊ
３４２５３０＠１６３．ｃｏｍ＊
通信作者（Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ
ａｕｔｈｏｒ）．Ｔｅｌ：０２１－８１８７５２２１，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒｈｕｂｉｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｎ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｂｉｌｉａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ（ＲＦＡ）ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｂｉｌｉａｒｙ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｅｉｇｈｔｅｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｂｉｌｉａｒｙｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｕｎｓｕｉｔａｂｌｅ ｆｏｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｗｅｒｅ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｆｏｒ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ．Ｄｕｒｉｎｇ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ（ＥＲＣＰ），ｗｈｅｎ ｂｉｌｉａｒｙ ｃａｎｎｕｌａｔｉｏｎ ｗａｓ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｄｏｎｅ，ａ ｂｉｐｏｌａｒ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｐｒｏｂｅ ｗａｓ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ ｉｎｔｏｔｈｅ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｖｉａ ａ ｇｕｉｄｅ ｗｉｒｅ．ＲＦＡ ｗａｓ ｄｏｎｅ ｕｎｄｅｒ ｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙ，ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ ｓｔｅｎｔ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｃｌｏｓｅｌｙｏｂｓｅｒｖｅｄ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ａｆｔｅｒ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ＲＦＡ ａｎｄ ｂｉｌｉａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ．Ｔｗｅｌｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅｉｍｐｌａｎｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｌａｓｔｉｃ ｓｔｅｎｔｓ ａｎｄ ６ｗｉｔｈ ｍｅｔａｌ ｓｔｅｎｔｓ；３ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ａｌｓｏ ｉｍｐｌａｎｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｓｔｅｎｔｓ．Ｆｏｕｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄｍｉｌｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ（２ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ ａｎｄ ２ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ），ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｂｙ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｊａｕｎｄｉｃｅ ｗａｓ ｐｒｏｍｐｔｌｙ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎ ６１％（１１／１８）ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ ａ ｍｅｄｉａｎ ｏｆ １０．９ｍｏｎｔｈｓ（ｒａｎｇｅ ２．０－１５．４ｍｏｎｔｈｓ）．Ｔｈｅ ｓｔｅｎｔ ｐａｔｅｎｃｙｒａｔｅｓ ｏｆ ３ｍｏｎｔｈｓ，６ｍｏｎｔｈｓ ａｎｄ １２ｍｏｎｔｈｓ ｗｅｒｅ ８７％（１３／１５），６４％（９／１４）ａｎｄ ２５％（２／８），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ ６ｍｏｎｔｈ－ａｎｄ １２ｍｏｎｔｈ－ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅｓ ｗｅｒｅ ６７％（８／１２）ａｎｄ ５０％（４／８），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｂｉｌｉａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌ ＲＦＡ ｉｓ ｔｅｃｈｎｉｃａｌｌｙ ｆｅａｓｉｂｌｅ ａｎｄ ｓａｆｅ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｂｉｌｉａｒｙ
ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ． ［Ｋｅｙ
ｗｏｒｄｓ］ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｂｉｌｉａｒｙ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ；ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ；ｓｔｅｎｔｓ；ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ［Ａｃａｄ Ｊ Ｓｅｃ Ｍｉｌ Ｍｅｄ
Ｕｎｉｖ，２０１３，３４（３）：２５７－２６０］ 胆道恶性梗阻是临床常见病，
病因包括原发于胆道系统的恶性肿瘤，以及转移性肿瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌等侵犯胆管所致。绝大多数患者确诊时已属中晚期，丧失了最佳手术机会，只能进行姑息性治疗。通过内镜下放置胆道支架进行减压引流
是临床常用的姑息性治疗方法［１－２］
，但由于肿瘤组
织增生等常导致胆道支架发生堵塞，降低了支架通畅期，因此患者需要反复更换或再次置入支架，这严
重影响了患者的生活质量并增加了医疗费用［
３－４
］。对于无法手术治疗的胆道恶性梗阻患者，若能通过破坏肿瘤组织结构延缓病程进展，对降低支架堵塞的风险，延长通畅期，提高患者生活质量及节约医疗资源等具有重要意义。
近年来，
射频消融技术在实体性肿瘤（如肝癌）中得到了广泛的应用［５－６
］，其通过热效应使肿瘤组
织凝固坏死，对控制肿瘤进展有明确的作用。关于
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·第二军医大学学报 ２０１３年３月，第３４卷
胆道肿瘤的射频消融治疗，临床罕有相关研究报道，本研究探讨了在胆道支架引流的基础上，联合腔内射频消融治疗胆道恶性梗阻的安全性及临床疗效。
１ 资料和方法
１．１ 一般资料 ２０１１年９月至２０１２年１１月，经本院医学伦理委员会批准，前瞻性纳入１８例因胆道恶性梗阻接受内镜逆行胆胰管造影（ＥＲＣＰ）治疗的患者，男性１２例、女性６例，平均（６３±１１）岁；术前总胆红素１７．４～５９３．１μｍｏｌ／Ｌ，平均（２１１．６±１８２．１）
μｍｏｌ／Ｌ；根据梗阻部位分为肝门部胆管肿瘤１１例，胆总管下端肿瘤３例，壶腹部胆管肿瘤２例，肝外胆管癌栓２例；胆管狭窄段长度１～８ｃｍ，平均（３．０±１．７）ｃｍ；４例患者既往接受过ＥＲＣＰ治疗。所有患者术前均签署射频消融知情同意书。
１．２ 器械与方法 采用治疗性的十二指肠镜及常规治疗附件（切开刀、导丝、扩张管）。射频发生器为美国ＡｎｇｉｏＤｙｎａｍｉｃｓ公司生产的ＲＩＴＡ １５００Ｘ型射频发生器。射频电极由英国Ｅｍｃｉｓｉｏｎ公司生产，该电极为双极探头，直径８Ｆ（２．６ｍｍ），内部可通０．０３５ｉｎｃｈ（１ｉｎｃｈ＝２．５ｃｍ）导丝，最大输出功率１０Ｗ，局部消融温度达到６０℃。
ＥＲＣＰ操作采取全身静脉麻醉方式，采用丙泊酚缓慢持续泵入；切开刀及导丝插管进入胆管后，造影明确肿瘤部位、病变程度及长度，留置导丝，８．５Ｆ扩张管扩张胆管狭窄部位，在导丝引导下，射频消融电极至肿瘤所在部位进行射频烧灼，单次消融时间为１．５～２．０ｍｉｎ；若狭窄段超过２．５ｃｍ，则从上而下，分次逐步进行射频烧灼，射频消融后留置胆道支架进行引流。
１．３ 疗效评价及随访 患者术后定期（术后第３日，术后１个月，以后每３个月１次）复查肝功能，明确患者黄疸控制情况，黄疸缓解定义为术后第３日总胆红素下降至术前的５０％；观察ＥＲＣＰ术后早期及晚期的并发症；通过电话方式随访，明确患者支架堵塞情况及存活情况，若支架出现堵塞，要求患者及时入院更换内支架。
２ 结 果
２．１ 操作相关情况 总治疗操作时间为３５～７４ｍｉｎ，平均（４２±１５）ｍｉｎ；所有患者均成功接受射频消融治疗（技术成功率１００％），由于胆管狭窄长度不一，需分段烧灼，射频烧灼次数为１～４次／例，平均（２．０±１．２）次／例；所有患者均成功放置胆道支架（塑料支架１２例，金属支架６例），其中３例患者（胆总管下端肿瘤２例，壶腹部肿瘤１例）在射频消融治疗后，为防止热力引起局部水肿导致胰腺炎，予以预防性放置胰管支架（图１）。ＥＲＣＰ术后住院时间为５～１２ｄ，平均（６．０±１．８）ｄ。
１６例患者行单次射频治疗；２例患者行多次射频治疗，其中１例为肝门部胆管癌患者，行２次射频烧灼治疗后造影显示狭窄明显缓解，未再次留置支架（图２），随访至今无黄疸复发等症状，现生存期已达１．２年，另１例患者为壶腹部肿瘤，已行３次射频烧灼治疗及更换支架，支架通畅期最长为９．５个月，现患者生存期已超过１年。
成功利用射频消融治疗胆道肿瘤出血１例，该患者为肝癌合并胆道癌栓出血，予以尝试性射频烧灼治疗并留置胆道支架，胆道出血顺利停止，后未再次发生出血（图３）。
２．２ 临床随访疗效 根据预先设定的标准，术后患者黄疸明显缓解率为６１％（１１／１８）；术后随访２．０～１５．４个月，中位随访期为１０．９个月。随访期内６例患者先后出现支架堵塞，１例为肝癌侵犯肝门部胆管，原先支架为塑料支架，后更换为双金属支架引流；４例患者支架堵塞后未接受治疗（肝门部胆管癌３例，胰腺癌１例）；１例为壶腹部肿瘤，原支架为不覆膜金属支架，后置入覆膜金属支架。随访期内，３个月内支架通畅率为８７％（１３／１５），６个月内支架通畅率为６４％（９／１４），１２个月内支架通畅率为２５％（２／８）；６例患者死亡，１例死于脑血管意外，５例死于肿瘤进展，６个月生存率为６７％（８／１２），１２个月生存率为５０％（４／８）。２．３ 操作相关并发症 本组共有４例发生并发症，２例为早期胆管炎，２例为轻度胰腺炎，在对症保守治疗后治愈，未出现出血、胆漏、穿孔等并发症。
３ 讨 论
双极射频电极是新近研发的射频器械，可通过内镜进行腔内射频消融治疗。Ｋｈｏｒｓａｎｄｉ等［７］率先开展了胆道内射频消融的实验研究，采用猪进行实验观察，发现胆道内进行射频消融的合适能量为５～１０Ｗ，最长时间为２ｍｉｎ。Ｓｔｅｅｌ等［８］首次报道了射频消融技术在人类胆道肿瘤中的应用，对２２例晚期胆道肿瘤患者实施了内镜介导的胆管内射频消融治疗，研究显示该方法安全可行，患者并发症发生率低，早期（３０ｄ）及晚期（９０ｄ）的胆道支架堵塞率均较低。
·第３期．吴 军，等．胆道支架引流联合腔内射频消融治疗胆道恶性梗阻·２５９
图１ 胆道支架引流联合腔内射频消融治疗胰腺癌侵犯胆管
Ｆｉｇ １ Ｂｉｌｉａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ
ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｂｉｌｉａｒｙ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ ｉｎｖａｓｉｏｎ
Ａ：Ｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｓｈｏｗｅｄ ｂｉｌｉａｒｙ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ ａｔ ｐａｎｃｒｅａｓ ｓｅｇｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｍｍｏｎ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ，ａｎｄ ａ ｐｌａｓｔｉｃ ｓｔｅｎｔ ｗａｓ ｄｅｐｌｏｙｅｄ ｉｎｔｈｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｄｕｃｔ ｉｎ ａｄｖａｎｃｅ；Ｂ：Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｂｉｌｉａｒｙ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ；Ｃ：Ａ ｍｅｔａｌ ｓｔｅｎｔ ｗａｓ ｄｅｐｌｏｙｅｄ ｉｎｔｈｅ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ，ａｎｄ ｔｈｅ ｂｉｌｅ ｗａｓ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｄｒａｉｎｅｄ
图２ 胆道支架引流联合腔内射频消融治疗肝门部胆管癌
Ｆｉｇ ２ Ｂｉｌｉａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ
Ａ：Ｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｓｈｏｗｅｄ ｈｉｌａｒ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ；Ｂ：Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｂｉｌｉａｒｙ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ；Ｃ：Ａ ｐｌａｓｔｉｃｓｔｅｎｔ ｗａｓ ｄｅｐｌｏｙｅｄ ｉｎ ｌｅｆｔ ｈｅｐａｔｉｃ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ；Ｄ：Ｔｈｅ ｓｔｅｎｔ ｗａｓ ｒｅｍｏｖｅｄ ａｆｔｅｒ １２ｍｏｎｔｈｓ，ａｎｄ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅｂｉｌｉａｒｙ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ ｗａｓ ｒｅｌｉｅｖｅｄ；Ｅ：Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｂｉｌｉａｒｙ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ ａｇａｉｎ；Ｆ：Ｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｓｈｏｗｅｄｔｈａｔ ｔｈｅ ｂｉｌｉａｒｙ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ ｗａｓ ｒｅｌｉｅｖｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ，ａｎｄ ｎｏ ｓｔｅｎｔ ｗａｓ ｄｅｐｌｏｙｅｄ
图３ 胆道支架引流联合腔内射频消融治疗肝癌合并胆道癌栓出血
Ｆｉｇ ３ Ｂｉｌｉａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ
ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｂｉｌｉａｒｙ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｉｎ ｐｒｉｍａｒｙ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ
Ａ：Ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｐａｐｉｌｌａ ｏｒｉｆｉｃｅ；Ｂ：Ｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｓｈｏｗｅｄ ｅｘｐａｎｄａｂｌｅ ｆｉｌｌｉｎｇ ｄｅｆｅｃｔｓ ｉｎ ｈｉｌａｒ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ；Ｃ：Ｒａ－ｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｔｏ ｄｉｓｔａｌ；Ｄ：Ａ ｐｌａｓｔｉｃ ｓｔｅｎｔ ｗａｓ ｐｌａｃｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｂｉｌｅｄｕｃｔ，ａｎｄ ａｃｔｉｖｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｗａｓ ｓｔｏｐｐｅｄ
·２６０
·第二军医大学学报 ２０１３年３月，第３４卷
本研究中，采用射频电极在肿瘤部位进行射频消融，由于狭窄段长度从１～８ｃｍ不等，往往需要采取单次或分段多次射频烧灼，射频烧灼次数每例从１～４次不等；分段烧灼需要注意电极的准确定位，避免病灶未被完全烧灼。在支架通畅率方面，３个月内支架通畅率为８７％（１３／１５），６个月内支架通畅率为６４％（９／１４），１２月内支架通畅率为２５％（２／８）；在生存率方面，患者６个月生存率为６７％（８／１２），１２个月生存率为５０％（４／８），结果均令人满意，但是否优于单纯支架引流患者的生存情况尚需大样本研究加以证实。
本研究中，１例肝门部胆管癌患者接受了２次射频治疗，原有狭窄较治疗前明显缓解，现患者一般情况可，生存期已达１．２年。另１例患者为壶腹部肿瘤，已行３次射频治疗及更换支架，支架通畅期最长为９．５个月，现患者生存期已超过１年。由此可见，多次射频治疗在控制局部肿瘤进展、延长患者生存期方面具有一定优势。但由于目前临床资料较少，关于射频消融治疗对于生存期的影响及如何选择治疗频次（单次治疗或多次治疗），仍需更多的研究来解决。
射频消融治疗最可能的并发症是胆道穿孔、胆管炎、出血、胰腺炎等，在Ｓｔｅｅｌ等［８］研究中，仅１例出现高淀粉酶血症，２例胆囊炎需要经皮胆囊穿刺引流，无操作相关的死亡等严重并发症。在本组研究中，仅有４例发生并发症，２例为早期胆管炎，发生的原因可能为射频烧灼后，肿瘤组织坏死脱落造成支架引流不畅，因此患者术后均需要加强抗炎治疗。２例为轻度胰腺炎，对症治疗后均好转；考虑到胆总管下段梗阻进行射频烧灼时，局部的热力可能会影响胰腺组织而导致严重胰腺炎，因此对于此类患者，在射频治疗前予以预防性留置胰管支架具有重要意义。
总之，在常规胆道引流基础上进行射频消融治疗是一种新兴的微创治疗方法，对于胆道恶性梗阻患者，内镜下射频消融治疗是安全可行的，临床疗效可能优于单纯胆道引流，由于患者例数较少，仍需大样本的研究来进一步明确。
４ 利益冲突
所有作者声明本文不涉及任何利益冲突。
［参考文献］
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ｇｙ Ｃｌｕｂ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｐａｌｌｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｊａｕｎｄｉｃｅ：ａｎ ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｄｉｇ Ｌｉｖｅｒ Ｄｉｓ，２００７，３９：３７５－３８８．
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ｓｔｅｎｔｉｎｇ ｆｏｒ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｇｕｔ，１９９４，３５：４６７－４７０．
［４］ Ｋａｈａｌｅｈ Ｍ，Ｔｏｋａｒ Ｊ，Ｃｏｎａｗａｙ Ｍ Ｒ，Ｂｒｏｃｋ Ａ，Ｌｅ Ｔ，Ａｄａｍｓ Ｒ Ｂ，ｅｔ ａｌ．Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｃｏｖｅｒｅｄ
Ｗａｌｌｓｔｅｎｔｓ ｉｎ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｄｉｓｔａｌ ｂｉｌｉａｒｙ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．
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ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ａｂｌａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ
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［６］ Ｍｕｌｉｅｒ Ｓ，Ｒｕｅｒｓ Ｔ，Ｊａｍａｒｔ Ｊ，Ｍｉｃｈｅｌ Ｌ，Ｍａｒｃｈａｌ Ｇ，ＮｉＹ．Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ ｖｅｒｓｕｓ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｒｅｓｅｃｔ－
ａｂｌｅ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ：ｔｉｍｅ ｆｏｒ ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ
ｔｒｉａｌ？Ａｎ ｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．Ｄｉｇ Ｓｕｒｇ，２００８，２５：４４５－４６０．［７］ Ｋｈｏｒｓａｎｄｉ Ｓ Ｅ，Ｚａｃｈａｒｏｕｌｉｓ Ｄ，Ｖａｖｒａ Ｐ，Ｎａｖａｒｒａ Ｇ，Ｋｙｓｅｌａ Ｐ，Ｈａｂｉｂ Ｎ．Ｔｈｅ ｍｏｄｅｒｎ ｕｓｅ ｏｆ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ
ｅｎｅｒｇｙ ｉｎ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｒａｄｉｏｌ－
ｏｇｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｓｕｒｇ，２００８，４０：２０４－２１０．
［８］ Ｓｔｅｅｌ Ａ Ｗ，Ｐｏｓｔｇａｔｅ Ａ Ｊ，Ｋｈｏｒｓａｎｄｉ Ｓ，Ｎｉｃｈｏｌｌｓ Ｊ，ＪｉａｏＬ，Ｖｌａｖｉａｎｏｓ Ｐ，ｅｔ ａｌ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃａｌｌｙ ａｐｐｌｉｅｄ ｒａｄｉｏｆｒｅ－
ｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ ａｐｐｅａｒｓ ｔｏ ｂｅ ｓａｆｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ
ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｂｉｌｉａｒｙ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｃ，２０１１，７３：１４９－１５３．
［本文编辑］ 孙 岩
胆道内支架置入术 梗阻性黄疸可由于多种原因引起，胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄、胆管壁坏死、结石等。目前采用的治疗方法主要有，外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。不少病例由于病灶较大侵及周围血管不宜作根治性手术治疗，或因病人一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗等原因，选择内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等，达到减黄目的，但仍有部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和经口的不适感而放弃此项操作。对于较复杂的胆管梗阻的引流有一定的局限性。且引流导管容易在短期内脱落。肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗。（一）适应症1、不能手术的恶性胆道闭塞。2、经反复球囊扩张术治疗不能奏效的良性胆道闭塞 （二）禁忌症同PTBD （三）使用器具胆道支架以自膨式支架为首选。 胆道内支架的选择 （1）塑料内涵管（plastic stent）塑料内涵管常用材料有特氟纶（Teflon）、聚乙烯（Polyethylene）、聚氨基甲酸乙酯（Polyurethane）及Percufle x。塑料内涵管的优点：可以拔除体外引流管，不必每天护理导管，避免置放外引流管引起的其他麻烦，拔出容易，当再次阻塞时可通过内镜对其进行更换，价格较金属内支架便宜很多。对于外科手术术前减黄、术中胆道损伤及良性狭窄，置放此种内涵管为暂时措施，当治疗达到目的可轻易取出。其不足塑料内涵管需要相对较大的外径，保证有效的引流内径，置放时需12F以上的推送鞘，术中患者有明显疼痛不适；支架最大引流内径3-4mm，胆汁很快在管腔内沉积，内涵管易移位和被胆泥、细胞碎屑、结石等堵塞。塑料内涵管并发胆管炎该率高，发生率达20%-41%(重新查文献)：再堵塞率为6%-27%，支架移位率为3%-6%。由于放置途径管腔过大，穿肝途径损伤大，并发症多，所以一般在内镜下置放。一旦内涵管堵塞，可在内镜或经皮穿肝途径取出，重新植入新的内涵管或金属支架。 （2）可扩张金属内支架：共同特点是：①置放途径管径较小；②具有持久的扩张力，支架埋于组织中不易脱落；③同胆道壁的接触面积较小，周围淤滞胆汁不多，可覆以胆道上皮，感染率低；④即使跨过肝内胆管分支、胆囊管和胰管，其留置不致影响胆汁和胰液分泌。 可扩张金属内支架分为两大类；自张式支架和球扩式支架，胆道中一般前者使用较多。自张式金属内支架是指放入狭窄部位后可自行扩张。自张式支架可压缩成很小直径，装在套管内，送达狭窄部位后释放，依靠自身弹性扩张至原定直径。其内径可达8-12mm，长度4-12cm。常用的有镍合金切割而成的SMART、Memotherm、Luminexx等支架和不锈钢丝编织的Wallstent支架。镍钛合金切割的自张式支架具有释放回缩率小、定位精确；径向支撑力好；透视显影好；较好的纵向柔顺性；MRI相容性等优点，目前使用最为广泛。Wallstent支架具有良好的纵向容顺性，可放置于扭曲的胆道内，但其径向支
精心整理 肿瘤射频消融治疗技术管理规范 为了规范肿瘤射频消融治疗技术的临床应用，改进服务水平，保证医疗质量和医疗安全，减少各种并发症，特制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展肿瘤射频消融治疗技术的基本要求。 本规范所称肿瘤射频消融治疗技术是指采用物理方法直接毁损肿瘤 1.要求医疗机构必须具备由国家食品药品监督管理局批准用于临床治疗的肿瘤射频消融设备系统，目前医疗市场上主要包括有Cool-tipRFSystem（冷循环超能射频肿瘤治疗系统）、RitaSystem（锐达射频肝癌治疗系统）、RadioTherapeuticsSystem（多弹头射频肿瘤治疗系统）等；射频消融治疗仪的部件包括射频发生器、治疗电极和中性电极
板,主要的电极有：①中空冷却电极；②展开式多钩电极；③灌注电极；④脉冲电极等。 2.具备存放肿瘤射频消融设备专用房间和射频治疗针及配件存放柜，并专人负责登记保管。 3.具备影像引导的技术设备，如超声、CT或MRI等及具备医学影像图像管理系统。并具备用于评估局部疗效的对比增强影像检查技术条件。 二、人员基本要求 有至少2名具有肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力的医师，有经过肿瘤射频消融治疗相关知识和技术培训的其他专业技术人员。 （一）肿瘤射频消融治疗医师 1.取得《医师执业证书》，执业范围为开展本技术应用相关专业的本
院注册医师。 2.经过山东省卫生厅认定的肿瘤射频消融技术培训基地系统培训并考核合格。 3.申请独立进行B超引导下肿瘤射频消融技术操作的人员必须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格，具有3年以上肿瘤诊疗的临床工作经验，必须经过B超引导下肿瘤射频消融技术培训，并在上级医师指导下 完成, 引 握肿瘤射频消融治疗技术的适应证和禁忌证，根据患者病情、可选择的治疗手段、患者经济承受能力等综合判断，决定综合治疗方案。 （二）由具有相应肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力的本院医师实施，并制定合理的治疗与管理方案。 （三）实施肿瘤射频消融治疗前，应当向患者和家属告知治疗目的、
【作者】龚彪； 【Author】GONG Biao (Department of Endoscopy,East Hepatobiliary Surgery Hospital,Second Military Medical University,Shanghai,200438,China) 【机构】第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科上海200438； 【摘要】目的回顾786例经内镜胆道金属支架引流术,探讨其治疗价值。方法在结合临床、影像学资料及尽可能获得的病理基础上确立恶性胆道梗阻,直接或在经内镜鼻胆管引流术(ENBD)、经内镜塑料内支架引流术(ERBD)过渡引流确定引流效果后行经内镜金属支架引流术(EMBE),与姑息性手术及ERBD进行对照研究。结果一次操作成功率99.5%,减黄有效率为:满意68.4%,一般27.5%,无效4.1%;其中低位梗阻减黄有效率(满意+一般)达96.6%,高位梗阻减黄有效率82.4%,支架平均通畅期289天,平均生存期310天,并发症率6.7%,死亡率1.2%。结论在严格掌握适应证的基础上,EMBE是安全有效解除恶性胆道梗阻的方法,对中晚期胆道肿瘤患者基本可替代姑息性胆道手术治疗。更多还原 【作者】马丽； 【导师】曹建彪； 【作者基本信息】山西医科大学，内科学，2012，硕士 【摘要】背景梗阻性黄疸是临床上常见的一种症状，是多种疾病的共同表现。梗阻性黄疸病因复杂，诊断及治疗方法多样。自20世纪60年代以来，ERCP技术逐渐应用于临床，随着技术的不断改进及经验的积累，ERCP技术成为胆胰疾病不可或缺的诊断和治疗手段之一。目的探讨ERCP在梗阻性黄疸的诊断及治疗中的应用价值。方法回顾性分析2009年1月～2011年1月在北京军区总医院消化内科住院治疗的172例梗阻性黄疸的临床资料。结果172例患者均行ERCP检查，其中161例插管成功，插管成功率为93.6%（161/172）。172例患者中,142例行超声检查，155例行腹部CT检查，31例行MRCP检查，161例行ERCP检查。四种检查的正确率分别为61.2%（87/142）、80.6%（125/155）、90.3%（28/31）、94.5%(152/161)。两两对比研究显示：正确率由高到低依次为ERCP、MRCP、CT、超声，其中超声的诊断率最低，与其他3种比较皆有显著性差异；ERCP的正确率优于MRCP，但二者统计学无明显差异（P>0.05）。161例插管成功的患者，有适应证的患者同时行内镜下治疗,其中105例行EST，113例行ENBD、25例行ERBD、26例行EMBD，4例行PTCD联合ERCP对接内引流术。并对治疗前与治疗后7天、14天各生化指标的变化进行对照，差异均具有统计学意义（P<0.01）。161例行ERCP检查的患者中，对可疑恶性胆道狭窄的43例患者均行胆道细胞刷片活检，结果提示：胆道细胞刷片活检对于良、恶性胆道狭窄的鉴别差异具有统计学意义（χ2=9.68，p＜0.05），但该技术诊断肿瘤灵敏度仅33.33%。172例患者中56例肿瘤标志物CA19-9升高，其中恶性组13例，良性组43例。经非参数秩和检验提示CA19-9在良恶性梗阻性黄疸中的升高具有明显差异（U=2.775，P<0.01），差异具有统计学意义。结论ERCP在梗阻性黄疸的诊断中具有其他影像学检查无法比拟的优势；ERCP技术以其创伤小，安全有效等特点，成为梗阻性黄疸微创治疗的首选；内镜下胆道刷片活检技术虽然灵敏度低，但是在鉴别良恶性梗阻性黄疸中具有重要的意义,尚需进一步提高检查技术；肿瘤标志物CA19-9在恶性梗阻性黄疸中明显升高，在鉴别良恶性梗阻性黄疸有一定提示意义，但确诊还需结合其他检查技术。更多还原 【作者】杞映华；赵磊；李志军； 【机构】保山市医院普外一科；
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详解导管射频消融技术 导管射频消融治疗到底算手术吗 李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～1.5兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪 李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控
制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者；②持续性房颤的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。 对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。年龄大的患者能选择导管射频消融术吗 李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患者，首先要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物，以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查，来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则不能进行导管消融术，需要接受3～6个月甚至更长时间的抗凝，待血栓消失后才可进行消融手术。
铁法煤业集团总医院 医疗新技术开发引进准入立项 申请书 技术名称：甲状腺射频消融术 申请单位：铁法煤业（集团）总医院心胸外科技术负责人：王国勇 申请时间：2016-12-7 通讯地址：铁法煤业（集团）总医院心胸外科 联系电话：
一、基本情况 项目名称：甲状腺射频消融术 起止时间：2015-12— 2016-12 负责人王国勇性别男民族汉出生年月1971-4 职务业务副院长职称主任医师最高学历硕士电话E-mail 学科专长心胸外科 项目组成员 姓名性别年龄科室职称担任本项目的工作 成绍东男50 心胸外科主任医师协作 副主任医 邹海峰男36 心胸外科 协作 师 谢方伟男46 心胸外科主治医师协作 李程辉男38 心胸外科主治医师协作 新技术 一类（），二类（），三类（） 分类 项目简介： 随着超声技术的进步，甲状腺结节的检出率也较既往明显增加，并已成为较常见的内分泌疾病之一。尽管大部分甲状腺结节为良性病变，也不需要特殊处理，但此类结节仍然存在一些问题，如体积较大的结节不仅影响美观，还可能压迫周围组织，甚至恶变。传统的甲状腺结节处理方法主要包括随访、手术、甲状腺激素抑制、同位素和中医中药等。手术、甲状腺激素抑制治疗存在诸多缺点，而无水乙醇介入治疗仅对囊性结节有较好效果，但对实性结节效果欠佳。彩超引导经皮热消融等非手术治疗被证实是目前甲状腺良性结节较为有效、副作用较少的治疗方式。
二、可行性与必要性论证
技术在国内外的应用和准入情况： （包括该技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）射频消融治疗甲状腺结节的基本原理，是将射频针插入结节内，通过 频率为 200-1200?kHz 的高频交流电产生的热量，继而产生高温、干燥， 最终凝固和杀死结节组织。电极针在在超声等影响设备的引导下直接刺入 结节内，通过电极的射频波使周围组织内的极性分子和离子振动、摩擦， 继而转化为热能，破坏局部结节组织。由于随着传导距离延长，温度迅速 降低，因此其破坏范围仅在数毫米之内。这个过程中，由于摩擦和传导热 引起的热损伤，正是射频消融的基本机制。 2006 年， RFA首次用于治疗甲状腺结节，因对良性结节和甲状腺癌治 疗的安全性和有效性较高，故而倍受关注并取得了成功，10 年来国内外各大医院开展了大量的临床工作，取得了可喜的成果。 ?
胆道内支架置入术的治疗及护理 韦键 首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 ( 关键词：胆道内支架置入术 治疗 护理 ) 恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸已失去了外科手术时机，内镜下胆道内支架置入术愈来愈广泛的应用于临床，它的目的是通过放置的内引流管解除胆道的梗阻，减轻或消除黄疸，为进一步治疗创造条件，改善患者的全身状况，提高生活质量，延长生命。 内引流分为塑料支架内引流（endoscopic retrograde biliary drainage,erbd）和金属支架内引流(endoscopic metal biliary endoprosthesis,embe)。金属支架在释放后可自行扩张，管径达8—10mm，故引流量大，不宜阻塞和移位，优于传统的塑料支架，但价格较昂贵。 1.适应症 1.1胆管恶性狭窄 对一些老年高危患者，由于不能切除的恶性肿瘤所致的胆管中、远端狭窄，支撑架引流术可获得较好的姑息治疗效果。资料表明支撑架引流术的近期疗效优于常规外科姑息手术，且费用较低，患者痛苦较小，成功率在90%以上，并发症的发生率小于1%。[1] 1.2手术前的支撑架内引流术 一般认为ercp一旦证实存在恶性胆管狭窄，即使稍候准备行手术切除，也应先行支撑架内引流，因为这样可以降低急性化脓性梗阻性胆管炎的发生率。
1.3良性疾病所至的胆管狭窄： 对手术后瘢痕狭窄和硬化性胆管炎是否适宜行支架内引流术，目前尚有争论，但对于那些不能耐受鼻-胆引流的急性化脓性硬阻性胆管炎患者，支撑架内引流术常可获得满意的疗效。另外，支撑架内引流术还可用于术后胆瘘以及不能用常规方法取出的较大胆石的姑息治疗。[1] 2.术前准备 2.1病人准备： 2.1.1常规检查心肺功能、肝肾功能、pt、及有无其他严重器质性疾病，严格掌握适应症及禁忌症。[2] 2.1.2禁食、水6h，如上午检查者禁早餐，下午检查者禁中餐。 2.1.3患者去除佩带的金属饰品及其他影响x线检查的衣物，并做好清洁卫生工作。 2.1.4术前肌注解痉灵，减少肠蠕动，使十二指肠处于抵张状态，以便于操作。 2.1.5遵医嘱给予杜冷丁50mg、地西泮5~10mg肌注，缓解患者紧张情绪。 2.2物品准备： 2.2.1十二指肠镜 2.2.2黄斑马导丝 2.2.3造影管 2.2.4扩张器 2.2.5推进器
详解导管射频消融技术 导管射频消融治疗到底算手术吗？ 李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融？ 李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪？ 李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控制不
了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者； ②持续性房颤的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。 对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。年龄大的患者能选择导管射频消融术吗？ 李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患者，首先要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物，以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查，来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则不能进行导管消融术，需要接受3～6个月甚至更长时间的抗凝，待血栓消失后才可进行消融手术。
详解导管射频消融技术Last revision on 21 December 2020
详解导管射频消融技术导管射频消融治疗到底算手术吗 李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融 李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪 李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者；②持续性房颤
的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。 对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。年龄大的患者能选择导管射频消融术吗 李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患者，首先要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物，以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查，来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则不能进行导管消融术，需要接受3～6个月甚至更长时间的抗凝，待血栓消失后才可进行消融手术。 有的老年患者体质较弱，常合并慢性支气管炎、糖尿病、冠心病等，不少人认为采用导管消融术治疗房颤风险
胆管支架手术是什么? 不知道大家对胆道系统了解多少呢?我们知道，胆这器官在人体中发挥着相当重要的作用，胆道系统不仅具有分泌、输送胆汁等功能，还能根据身体情况调节胆汁进入十二指肠。如果人体患有胆管癌、胰腺癌等恶性疾病，这时容易导致人体胆道梗阻，因此需要将胆道支架植入胆道的阻塞部位进行治疗。下面一起来了解下胆管支架手术。 1. 适应症 EMBE仅适用于无法根治性切除的恶性胆管梗阻的患者，最好是引流胆系丰富估计引流效果理想、且无其他重要器官功能障碍、预计至少可存活3月的患者。 2. 禁忌症 ERCP禁忌者，良性胆管疾病。 3. 术前准备
1.器械准备与ERBD相同，此外准备各种规格的金属胆道支架，术前仔细阅读产品说明书，了解支架的性能特点、操作前准备及释放方法，并根据要求进行准备。 2.患者准备同鼻胆管引流。 4. 手术步骤 1.首先行胆道插管造影，了解病变性质、部位、范围，确定金属支架的长度。 2.送入导丝通过狭窄段，选择所需引流的胆管。 3.经导丝插入扩张器进行狭窄段扩张。 4.将装有支架的输送器顺导丝送入胆道，达到梗阻部位，最后在持续透视和内镜控制下将支架缓缓释放。 5. 并发症 1.胆管炎和脓毒血症主要见于引流不充分的患者，或术中胆道内注入过多造影剂、胆道压力过大者，一般保守抗炎治疗有
效。 2.胰腺炎一般较轻，除禁食外，可适量给予抗胰酶或抑制 胰腺分泌的药物。 3.支架阻塞失效原因主要有肿瘤向支架网眼内生长或向支 架两端生长造成支架阻塞，可在支架中央重新放置一根金属或塑料支架，也可鼻胆管引流，往往仍能有效解除胆道梗阻。 6. 注意事项 1.支架的长度必须选择适当，多数支架在扩张过程中将缩短，因而所确定长度应以扩张后的长度为准，同时考虑到肿瘤的继续生长，梗阻段两端的支架长度应在2cm以上为宜。 2.支架定位必须准确，由于释放过程中支架只能后退不能前进，因而释放前可略深一点，释放过程中可不断后拉调整。 3.部分患者，尤其是支架一端放置于十二指肠者，可先行胆管括约肌切开。 胆管支架手术所用的胆管支架，一般有金属材质与塑料材质
一、目前肿瘤的治疗现状 1，目前肿瘤的发病情况。随着诊断治疗技术的提高，已成为一种慢性病。 癌症正在成为新世纪人类的第一杀手 恶性肿瘤是以细胞异常增殖及转移为特点的一大类疾病，其发病与有害环境因素、不良生活方式及遗传易感性密切相关。2000年全球新发癌症病例约1000万，现患病例2200万。预计2020年癌症新发病例将达到1500万，现患病例3000万。 中国癌症的危害日趋严重 廿世纪70年代以来，我国癌症发病率一直呈上升趋势，2000年癌症发病人数约180-200万，死亡140-150万，在城镇居民中，癌症已占死因的首位。随着社会经济的发展，癌症的主要危险因素並未得以相应控制。在我国当前肝癌、胃癌及食管癌等死亡居高不下的同时，肺癌、结直肠癌及乳腺癌等又呈显著上升趋势。 癌症是可以控制的慢性病 随着医学科技的提高、对恶性肿瘤发生发展机理的逐步认识、以及靶向药物和治疗技术不断创新，癌症目前已经成为了可被控制的慢性病。癌症不但可防，而且可治。世界卫生组织的数据表明:1/3的癌症可以预防；1/3的癌症可以早诊而治愈；1/3的癌症患者可改善症状，延长生命。癌症不等于死亡，新的治疗方法不断出现，治愈率不断提高。世界先进发达国家癌症5年治愈率已达65％，我国大中城市也已达到40％左右。 2，当前肿瘤手段，传统的手术、放疗、化疗。微创治疗所占的地位。 在肿瘤的临床治疗中，手术、化疗、放疗、中西医综合治疗等传统治疗方法都各有特点和优势，但也都有其局限性与缺陷。 手术对于早期肿瘤可取得根治性效果，但中晚期肿瘤患者往往失去了最佳手术时机（目前许多肿瘤患者，70％以上确诊时已届晚期），而且传统手术创伤较大； 放疗在许多肿瘤治疗中作用明显，如头颈部肿瘤，直肠癌、乳腺癌、脑瘤等，但因其严重的不良反应，如放射性肺损伤、骨髓抑制等，严重影响生活质量反而降低了临床受益率； 化疗是把双刃剑———既杀伤了肿瘤细胞，又对人的正常组织和免疫系统造成一定的损害。同时对晚期患者来说局部肿瘤负荷大以及肿瘤细胞的多药耐药现象，疗效并不理想。 所以，人们一直盼望能找到一种既能有效杀灭癌细胞，又能尽量保护正常组织的治疗肿瘤的方法。近年来，肿瘤的微创疗法异军突起，引人注目。现在，影像导引的微创治疗在国际上已被并列为肿瘤治疗的第四大手段，成为非常有前景的领域。 二、微创治疗的概况 1，肿瘤微创治疗的概念 肿瘤微创治疗是肿瘤治疗的新模式，是一种人性化、理性化、个体化的治疗模式。它是一种集先进的医学影像学技术以及药物、生物和基因等高新技术为一体的现代肿瘤治疗方法。其基本操作程序是：在CT 、B 超、DSA 或内镜等影像设备引导下，用穿刺针对肿瘤进行穿刺，然后再采用放射、物理或化学方法，直接杀灭实体肿瘤。
肿瘤射频消融机申请 尊敬的院领导： 胸外肿瘤科拟申请射频消融肿瘤治疗机的购置，申请理由如下： 一、该设备的使用原理及背景 射频消融是一种微创性肿瘤原位治疗技术，即可借助于超声或CT 等影像技术引导，也可在腔镜下或手术直视下将电极针直接插入肿瘤内，通过射频能量使病灶局部组织产生高温、干燥，局部温度可达100℃以上，导致肿瘤组织凝固性坏死，从而达到彻底灭活肿瘤目的。 射频消融肿瘤治疗技术具有微创、适应症广、定位精确、局部治疗效果显著、并发症少等优势，近年来已成为重要的肿瘤治疗手段。射频消融技术已连续3年被美国NCCN等权威机构列入治疗指南中。国际重要医学文献报告的研究结果均显示射频消融对于肺癌等实体肿瘤良好的疗效，可明显提高患者的生存质量、延长生存期，对于早期肿瘤甚至可达到根治效果。 我院目前在射频消融治疗肝脏肿瘤、肺部肿瘤这一领域还是空白，在术中应用射频消融止血及治疗不能切除的肿瘤更是医院内的空白。而当今治疗原发性肝癌的方法中射频消融术作为首选，这一空白影响医院的综合实力提高，也影响来我院就诊的肝脏肿瘤、不愿意手术的肺癌患者。 二、所申请设备的技术发展前景： 射频消融肿瘤治疗技术从1996年开始在北美和欧洲、日本应用，现已成为成熟的治疗方法，国内开展此项技术用于治疗肝癌、肺癌等实体瘤也已十余年，省内亦有10余家医院近年来陆续开展了此项技术，发挥了重要的临床治疗作用，尤其对于无法手术切除或拒绝手术的肿瘤患者取得良好的治疗效果。 微创手术是目前医学发展方向之一，本疗法创伤性小，局部疗效显著，是全身治疗的有益补充手段。 三、申购设备在本单位临床、科研工作中的作用： 1.开展肿瘤射频消融治疗技术及射频凝固电极无血切肝技术，对完善我院科室建设、进一步提高我院综合治疗水平大有益处； 2.无法手术、不愿、手术风险大的原发和转移性肝脏、肺癌等肿瘤患者占较大比例，射频消融肿瘤治疗方法可以对其中的大部分病人进行治疗； 3.我院有充分的病人资源，射频消融可与其它治疗方法如化疗、放疗、介入治疗等联合，是重要的综合治疗手段。
檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸 13 陈绍娟， 余权珍，黄柳清．含漱利多卡因、庆大霉素、地塞米松混合液对百草枯中毒所致口腔黏膜炎的影响［J ］.中国实用护理杂志，2013，29（18）：22 23．14 秀玲， 张芙蓉．肿瘤患者放疗或化疗并发口腔黏膜炎的防治进展［ J ］.国外医学·护理学分册，2003，22（2）：59 62．15 Pittea FA ，Kiefer T ，Buth C ，et a1．Do cancer patients with chemo-therapy －induced leukopenia benefit from an antiseptic chlorhexi-dine －based oral rinse A double －blind ，block －randomized ，con-trolled study ［J ］.J Hosp Infect ，2003，53（4）：283 291． （本文编辑：王 萍 陈梦越） 工作单位：750004 银川 宁夏医科大总院肝胆外科 收稿日期：2014－04－18 ※手术室护理 内镜下胆道金属支架置入术的护理配合 陈 红张竹英 摘要 总结了内镜下置入胆道金属支架术术前、术中、术后的护理配合要点。主要包括术前做好病情评估，心理护理，患者和器械的 准备；术中做好手术配合，术后病情观察及休息，饮食护理等。认为熟练的护理配合是提高患者满意度和取得良好疗效的关键。关键词：内镜检查；金属支架置入术；胆道梗阻；护理中图分类号：Ｒ473．6 文献标识码：B 文章编号：1006－6411（2015）11－0073－02 经内镜胆管金属支架置入术是通过十二指肠镜将金属支架置入胆管中，以解除由于胆管癌、胰头癌、十二指肠乳头癌、壶腹癌等引起的胆管梗阻，胆汁排泄受阻，使梗阻性黄疸能够得到缓解、改善患者全身情况的一种相对永久的引流措施。恶性胆道梗阻是指由肝脏肿瘤以及其他部位肿瘤转移的淋巴结压迫以及 肝癌、胆管癌栓等引起的梗阻性黄疸。［1］ 本科2012年6月 2013年6月对12例恶性梗阻性黄疸患者开展了内镜下胆管金属支架置入术，现将手术过程中的护理配合报告如下。1临床资料 1．1 一般资料2012年6月 2013年6月共12例患者中，男 5例，女7例，年龄65 82岁，均经B 超、CT 或MＲI 等确诊为胆管癌、胰腺癌、十二指肠乳头癌。已失去手术治疗的最佳机会，需进行内镜下胆道金属支架置入术。1．2治疗方法 对12例恶性肿瘤患者在内镜下置入胆道金属 支架术。 1．3治疗结果12例患者中11例胆道金属支架置入成功，引流效果明显，患者全身状况得到改善。1例患者插管失败。 2护理2．1术前准备2．1．1 器械准备 Olympus 电子十二指肠镜、Boston 黄斑马导 丝、高频切开刀、各种规格的胆管扩张探条、扩张球囊、胆管金属支架，造影剂选用碘普罗胺。2．1．2 患者准备 本组患者均为老年及癌症患者，且对EＲCP 比较陌生，同时担心治疗过程中会产生疼痛，所以易产生紧张和恐惧心理，术前做好患者的疾病宣教，建立良好的护患关系，使 患者树立战胜疾病的信心。指导家属配合医务人员共同减轻患者的心理负担，保证术前和术中良好的心理状态是保证插管操作顺利进行的前提。详细询问患者的主诉，完善各项检查，如血、尿、便常规，血尿淀粉酶、出凝血时间，血清胆红素，MＲI 、B 超、胸部X 线、心电图等。通知患者术前禁饮禁食6 8h 。患者穿宽松、不宜过厚的衣服，除去金属物及内衣，取俯卧位，头下垫软垫并朝右侧，放松身体，另垫软枕于患者右侧肩胸下，使患者尽量舒适及保证呼吸道通畅，双手放于床边，有利于术者操作。术前30min 肌肉注射安定10mg 、盐酸丁溴东莨菪碱粉针剂20mg 、盐酸哌替啶50 100mg ，减少肠蠕动，松弛乳头括约肌。口服2%的利多卡因胶浆10ml ，进行口腔、咽喉、食道和胃体充分的表面麻醉，减少十二指肠镜对以上部位的刺激。2．2 术中护理配合 当十二指肠镜插入至十二指肠降段，找到 十二指肠乳头后，由活检孔道插入高频切开刀于乳头开口部，沿切开刀置入导丝，确认导丝置于胆总管后，切开刀顺导丝进入胆总管，用20ml 注射器抽胆汁，如有胆汁抽出，再沿切开刀缓慢注入造影剂，注射造影剂时速度不宜过快，量不宜过多，同时观察病人的反应。了解胆管的情况，确定胆道梗阻的长度、位置和形状，这对于选择合适的支架十分重要［2］。再根据狭窄程度和支 架的大小选择扩张探条或扩张球囊，用不同大小的扩张探条扩张狭窄部位，当扩张的金属标记通过狭窄段后，表明梗阻部位已被扩开，协助医生测量狭窄段的长度，确定金属支架的长短。然后将带有金属支架的推送器前端插入导丝的末端，沿导丝送入推送器，在X 光监视下待支架送至病变部位后，依照术者的嘱咐，缓慢退出推送器外套管，释放金属支架，保证金属支架释放到最佳位置。然后退出支架推送器和导丝，就会有大量的胆汁 流出。2．3 术后护理 · 37·当代护士2015年11月中旬刊
内镜下支架置入术 操作： 内镜下进行（食道/胆道/胰管）支架置入治疗，拟行（硅胶探条扩张术/球囊扩张术/其他） 风险： 1.药物不良反应、麻醉并发症。 2.咽喉部损伤、感染。 3.下颌关节脱臼。 4.食道贲门撕裂、粘膜下血肿。 5.消化道黏膜损伤、感染，甚至溃疡形成。 6.食管、胃肠穿孔：脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液。 7.操作过程中和（或）其后出血。 8.心脑血管并发症。 9.如果存在高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 10.置入不成功如支架移位、脱落，需要重复置入或选择其他方式。 11.支架回收失败（仅对需要回收的可回收支架）。 12.治疗效果不满意，需要观察、重复治疗或选择其他治疗方式。 13.术后支架再狭窄。 14.其它。 （以上内容为医师所告知患者的病情、所需手术／操作／治疗及其风险。） 相关替代治疗方案： 外科手术 相关替代治疗方案的风险： 外科手术治疗：优点：可以完整的切除狭窄段。缺点：（1）手术创伤大，有些病人不能耐受，即使能手术仍需较长的住院时间；（2）费用相对要高；（3）并发症相对多。 患者声明： 1.医生已向我解释内镜下支架置入术相关内容。 2.我已了解内镜下支架置入术相关风险，以及这些风险带来的后果。 3.我同意授权内镜下支架置入术相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。 4.我了解当内镜下支架置入术过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。 5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。 6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。 7.我已了解内镜下支架置入术中所取器官或标本将由院方处理。 8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。 9.医生已解释患者预后及不进行内镜下支架置入术面临的风险。 10.我了解医生无法保证内镜下支架置入术可以缓解患者病情。 11.医生已向我充分解释患者病情及内镜下支架置入术具体方案。我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
胸外肿瘤科射频消融治疗发展建议书 仪器设备名称 射频消融肿瘤治疗系统Radio Frequency Ablation Systems 型号规格 及主要技术参数 待定 申请配置的主要理由： 射频消融是一种微创性肿瘤原位治疗技术，即可借助于超声或CT 等影像技术引导，也可在腔镜下或手术直视下将电极针直接插入肿瘤内，通过射频能量使病灶局部组织产生高温、干燥，局部温度可达100℃以上，导致肿瘤组织凝固性坏死，从而达到彻底灭活肿瘤目的。 射频消融肿瘤治疗技术具有微创、适应症广、定位精确、局部治疗效果显著、并发症少等优势，近年来已成为重要的肿瘤治疗手段。射频消融技术已连续3年被美国NCCN等权威机构列入治疗指南中。国际重要医学文献报告的研究结果均显示射频消融对于肺癌等实体肿瘤良好的疗效，可明显提高患者的生存质量、延长生存期，对于早期肿瘤甚至可达到根治效果。 我院目前在射频消融治疗肝脏肿瘤、肺部肿瘤这一领域还是空白，在术中应用射频消融止血及治疗不能切除的肿瘤更是医院内的空白。而当今治疗原发性肝癌的方法中射频消融术作为首选，这一空白影响医院的综合实力提高，也影响来我院就诊的肝脏肿瘤患者。 所申请设备的技术发展前景： 射频消融肿瘤治疗技术从1996年开始在北美和欧洲、日本应用，现已成为成熟的治疗方法，国内开展此项技术用于治疗肝癌、肺癌等实体瘤也已十余年，省内亦有10余家医院近年来陆续开展了此项技术，发挥了重要的临床治疗作用，尤其对于无法手术切除或拒绝手术的肿瘤患者取得良好的治疗效果。 微创手术是目前医学发展方向之一，本疗法创伤性小，局部疗效显著，是全身治疗的有益补充手段。 Habib 4X射频凝固电极针辅助切肝技术是当今国际领先技术。