心内科一点知识总结
1、哪些药对减慢急性房颤的心室反应有效：
地高辛常被作为第一线药，但它对控制急性心室率与其他药物比较效果差，开始起效时间慢，同时它减慢心率的作用很大程度上依赖于间接的迷走张力作用。当病人时，由于循环儿茶酚胺的增加，地高辛的作用则趋向于消失。然而，对于充血性心衰和严重左心功能受损患者，仍是可选。
2、静脉注射用恬尔心（首量20－25mg，然后5－15mg/h）在数分钟内起作用，而且一般不会有明显的低血压。静脉注射β－受体阻滞剂（如esmolol,500ug/kg/min）负荷量然后100ug/kg/min；或者心得安，1分钟1mg，重复3－5次，然后开始口服也是效的，对于儿茶酚胺水平升高的房颤可以选用。
3、什么方法和药物对终止规则的窄QRS波PVST有效：
迷走神经刺激法，静脉用腺苷（6~12mg）、异博定(5~10mg )、恬尔心(25~50mg)以及艾司洛尔(0.5mg/kg)等在减慢和／或阻断A V结传导，因而终止心动过速方面都是有效的。
4、对WPW综合征伴房颤的患者选择何种治疗：
在血液动力学稳定的患者，不使用房室结阻滞药如异博定、腺苷、β－受体阻滞剂、和地高辛等。这些药能减慢房室传导，相反地却能通过加快旁路传导而加速心室反应。而且，药物引起血管扩张所致的低血压会导致儿茶酚胺释放增加，这会直接加快旁路的传导，正是这种情况下，最可能发生室颤。药物可先静注普鲁卡因酰胺，因为它减慢旁路传导，而且常常可转复窦性心律。在血液动力学不稳定的病人，建议直流电复律。
5、室性心动过速急性发作终止后，如何预防其复发：索他洛尔和胺碘酮及ICD（植入型自动复律除颤器）。
6、运动试验在冠心病诊断中的作用如何：
如果运动时症状典型，心电图上ST段下移1mm（水平或下斜型），则冠心病的可能性大于90％，如果心绞痛症状发作时ST段下移2 mm，则可确诊冠心病。如果运动试验伴发低血压反应，则诊断冠心病预测值为80％。
7、心绞痛合并左束支阻滞者常与左室功能明显异常有关，胸前导联新出现的持续T波对称性倒置常提示左前降支或左主干病变。
8、心梗后新出现的全收缩期杂音的病因有哪些：
1)、乳头肌断裂和／或功能不全导致严重二尖瓣返流
2)、室间隔破裂
3)、右室梗塞和三尖瓣返流
4)、假性室壁瘤以及其外壁破裂
9、如何诊断右室梗塞，推荐的治疗措施是什么？
心电图表现为急性下壁梗塞（也可有正后壁或侧壁梗塞）及V4－V6R。ST段抬高的特征时，可诊断右室梗塞。肺动脉导管血液动力学检查示右房及右室舒张末压力升高，肺动脉压正常或轻度升高，肺毛细血管嵌顿压正常或偏低。
治疗主要是补液以使肺毛细血管嵌压维持在18~20mmHg。有时可能需用正性肌力药物，难以纠正的低血压患者可予主动脉内球囊反搏，但这种情况少见。禁用血管扩张剂。
2011-04-22 15:58 回复
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gmailepi
2楼
*换起搏器指征：1、频率振幅不超过5%2、脉宽不超过150ms3、起搏电压
*磁频分析：使起搏器变成VOO
*左心体增大，第三弓突出；右心体增大，双房影；左心房底部增大，气管抬高。
*风湿热诊断标准1、风湿性关节炎大关节游走性对称性，红肿热痛后不留后遗症2、风湿性心脏炎内膜损伤，瓣膜增厚增殖，形成瓣膜狭窄需1.5-2年3、链球菌感染的证据：近期1-2月，咽拭子培养（+），CRP升高，RF（-）4、发烧，ESR、WBC升高，贫血5、年轻女性为高发年龄（20-40岁）
抗风湿治疗：以阿司匹林与肾上腺糖皮质激素为主，疗程不小于3月，只能缩短病程，不能治愈。强的松10mg3/日，减药时可用一次。
*DCM用正性肌力药时注意几点：DCM为收缩力减退，心肌贮力减低；正性肌力药只用再心衰急性期或发作期，缓解期不用，此时应保存其心贮力；在急性期使用时一般为3-5天，《7天；用正性肌力药时，减轻前后负荷的药合用；慢性期一般的支持治疗，加强心肌代谢药要用。
西地兰一般用在：1、心功不全2、心脏扩大3、异位心律（快速）。
心肌病抗凝问题：因为DCM发生附壁血栓几率高，且DCM病人血黏度高。
配伍：多巴胺40mg+酚妥拉明10mg，多巴胺2-5mg/kg.min 舒张周围血管5-10，》20收缩血管。
多巴酚丁胺对周围血管无收缩作用。
*X-综合征：肥胖、高TG、TCH，低HDL，胰岛素抵抗，高胰岛素血症，高血压
调脂药：调整血脂，保护内皮细胞，抗血小板，抑制平滑肌细胞增殖，明显减少心、脑血管事件发生率。一般用3月有效。
*强的松用3天后常规补钾，因为促进远端肾小管排钾。*强的松用2周后肾上腺皮质开始萎缩，停药2年开始恢复。
6．血培养阳性诊断感染性心内膜炎：
反复发热；新出现的杂音；符合周围血管改变、出血点、血尿、Osler结；贫血、脾大、脑梗塞、杵状指；处理：大剂量青霉素大于1000万U/日，疗程大于一月；卧床休息。
9．降尿酸指征：
在饮食治疗的情况下，尿酸大于500mmol/L至600mmol/L；一年发生痛风大于二次；有痛风石、尿酸石；并发尿路肾结石及肾功损害。用药包括促排泄药和抑制合成药如别嘌呤醇。16．风心病：重度二尖瓣狭窄，巨大左心房，肺静脉压增高，肺动脉压增高的处理：
抗感染，因感染为心衰的重要诱因；抗凝，巨大左心房、二尖瓣重度狭窄容易引起血栓，华法林3、5天起效，肝素12小时起效，72小时达高峰，之前可用阿司匹林；减少肺循环量，降低肺静脉压，利尿剂、静脉血管扩张剂、酚妥拉明，硝酸甘油；重度左心衰、肺水肿用吗啡、消普钠；有房颤适当注意心室率，心率快可用西地兰或地高辛；增加血液流动性，活血化淤，降低血液粘滞度，复方丹参、络泰；有支气管痉挛、低氧血症，用支气管扩张剂如氨茶碱、喘定；短期少量用激素，减少渗透性渗出。速尿，30分钟起效；地塞米松；西地兰，5～15分钟起效，2小时达高峰。
18．肺型“P”波的含义，右心房传导生物电增强，原因：右心房肥厚；右心房扩大；传导有短路现象；右位心；先心病如右室房化出现先天性P波。
19．风心病与扩心病心衰时杂音区别：扩心病心衰时心室扩张更大，二尖瓣关闭不全加重，杂音较响，所以心衰纠正时杂音响度降低；风心病心衰时二尖瓣室房压差降低，杂音小而弱，心衰纠正后压差增大，杂音变响。
20．重度心衰时肾脏血流量主要在髓质，（正常皮质血流量为髓质的二倍）所以重度心衰用
袢利尿剂如速尿，而轻中度心衰时皮质髓质血流比恢复正常，所以用双氢克尿塞（作用于远曲小管皮质）。
22．CHF时的浮肿消退注意事项：不能消肿太快，以免引起电解质紊乱；因有血液粘滞度增加故加用抗凝药、活血化淤药如塞宁、川芎素等；心衰晚期可伴有肾上腺皮质功能不全，所以加用地塞米松（但高血压时注意）。
25．室性心动过速时QRS越宽危险性越小，主要指对血流动力学的影响越小（与窦房结越远）。
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gmailepi
3楼
30．高血压肾病、糖尿病肾病都是损害微血管。高血压肾病及高血压降压药效果不好，收缩压控制在160mmHg左右就很好，最好的治疗方法为透析，尤其是伴有高钾、肾功能不全。31．缺血是致心律失常（特别是严重的心律失常）的重要原因，急性缺血引起急性心肌变异，心电变异；但缺血解除时心电变异不清除（心肌顿抑状态：即指急性心肌缺血所导致的心肌一过性收缩障碍，但其结构功能、代谢是可逆性损伤，心肌缺血纠正即可恢复，恢复时间为数天至一周）。心肌缺血的程度与心律失常不平行，主要与影响心肌传导部位有关。34．心房颤动分⑴.良性：无器质性病变、发生血栓的可能性为0.3%。⑵.器质性心脏病合并心房颤动，一般为持续性尤其是风湿性心脏病引起、多瓣病变、甲亢引起的，多主张用抗凝药如华法林或低分子肝素，但一般不主张溶栓。华法林出血并发症稍高可用抵克力得加川芎素片。
35．测血压时上臂伸直：位于第四肋间腋中线交点，休息一刻钟以上，下肢要放松，运动时血压仅供参考，运动时血压不高往往提示心功能差，但正常时运动后收缩压不大于180mmHg，舒张压不高，运动时血压降低是心功能不全的早期表现。
36．比索洛尔较美多心安有以下优点：服药方面，半衰期12～24小时；作用持续时间较长，达到稳态后不易波动。
38．硝酸脂类也有反射性心率增加，如果用硝酸脂类后心率增加20次以上，血压下降20mmHg以上说明血容量不足（根据其他情况如尿量及比重）。
40．糖化血红蛋白：可保持2～4月水平，果糖胺反应2～3周，更能说明血糖是否增高，正常1.7～2.8mmol/L。餐后2小时血糖反应胰岛的分泌功能或贮存功能。脆性糖尿病指糖尿病时胰岛β细胞贮存胰岛素明显下降。（分泌功能显著降低引起胰岛素贮备功能下降）丧失调节血糖的功能，一进食血糖即明显升高。
41．APTT正常小于30～35秒，治疗控制在50～85秒，大于85秒易引起出血，低于50秒说明抗凝不够，易引起血栓，INR国际控制比率：1.5～2.5，小于1易引起血栓，大于2.5易引起出血。
43．心肌受损的表现：（四大临床表现）：心音改变，最典型是奔马律（早期）；心脏增大；心功能不全；心律失常。
44．鲁南欣康等硝酸脂类药本身无降压作用或不明显，以下二种情况有降压作用：一是血容量不足时，有降压作用，二是硝酸脂类与降压药一起用时有明显的降压作用。小剂量联合用药（尽量不用同一类药。最终要达到血管扩张）消减血容量。利尿剂减少血容量，减少钠离子，使血管顺应性增加。
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gmailepi
4楼
1．HF时用利尿剂方法：重度：用袢利尿剂；中度：用噻嗪类和醛固酮，双氢克尿噻25mg，2/日，安体舒通20mg，3/日，轻度：双氢克尿噻25mg，1/日，安体舒通20~40mg，1/日；预防时用：每周1~3，双氢克尿噻25mg，1/日，安体舒通20~40mg，1/日。
2．药物治疗HT原则：合理降压；对靶器官的保护和治疗；提高生活质量；用药方便1次/日；价格合理。
3．用地戈辛有4小时、8小时两个峰，8小时峰明显；西地兰2小时峰，4小时峰作用小；4．心梗后发生心室结构、功能改变；心室重构：心梗后因心肌凋亡或死亡（心梗早期或晚期以心肌凋亡为主），心肌细胞减少，—体积，肌原纤维/（心肌缺血时胶原更易受损），通过代偿，损害边缘及健康心肌细胞肥大。急性缺血期：30分内，心肌失活期：56h；心肌恢复期：72h；机构重构，功能重构；电重构。重构（适应性重构），本身是一种代偿。病理性重构。ACEI类应用太早（30分~56h内），可致死亡率增加；因当时处于适应性重构早期，过早逆转重构—心功能减退快；前壁心梗时可用ACEI；下壁、后壁心梗时不用ACEI。
5．HP很高危是指5年后发生心脑并发症的发生率大于3%。
6．康可（比索洛尔），非交感神经活性的—R受体阻滞剂。ACEI。Ca+拮抗剂：但不能用心痛定，有交感活性—HR增快，主要作用于周围血管——外周阻力降低，射血期更短。7．治疗HF用R受体阻滞剂注意：一定要在血流动力学稳定的情况下（三级以内，一、二级）；小剂量正性肌力药物配合用；非交感活性（从小剂量开始），如倍他乐克 6.25mg，2/日；心脏恶液质时作用不大。
8．肥厚型心肌病慎用心肌营养药。
凡有夜间阵发性呼吸困难，心功能至少是三级。冠心病：静息性心绞痛，要加抗凝剂。冠心病稳定型心绞痛治疗：去除危险因素；调节生活方式；药物；PTCA；手术搭桥。药物治疗前作冠状动脉照影。药物；硝酸酯类（心绞痛发作时用硝酸甘油1分速效硝酸甘油，5分后再含片，10分无效住院，在1~10分内不宜送医院，在运送过程中有可能AMI。长效：5单硝，硝酸甘油贴，油膏，喷雾剂。不能长期有两个问题：逐渐减量，用要期间不饮酒，尽量不用—R受体阻滞剂。何时停：用4周，停1周后再用。作用补充外源性NO。
? 血管紧张素转换酶抑制剂：RAS调节血压的主要生理机制，该系统的活性阻抑使血压下降。
一、作用机制：1.抑制血浆RAS，2.抑制激肽酶2，使激肽酶的降解作用受抑制而延长并增强了缓激肽的舒血管作用。此外，缓激肽还能增加前列腺素的合成，进一步降低周围血管阻力，降低血压，减轻心脏的后负荷。3.抑制局部组织中的ACE活性。4.减低交感神经兴奋性及去甲肾上腺素的释放，5.减少醛固酮的释放，减少水钠潴留，减轻前负荷。6.降低抗利尿素的水平，ACEI降压稳定，安全,大部分病人均可耐受，且适用同时患有心力衰竭、糖尿病、与轻中度肾功能不全的病人，已证明能减少充血性心力衰竭及心肌梗塞后心排血指数降低者的并发症和死亡率。ACEI并可逆转或减轻左室肥厚与血管重构，抑制糖尿病肾病和中度肾功能不全者的病情恶化。
二、不良反应，主要干咳机制可能与缓激肽聚集有关。其他如皮疹、消化道反应、头昏、白细胞减少及血管神经性水肿。禁用于肾动脉狭窄。孕妇以及对之过敏者。
三、血管紧张素2受体拮抗剂：RAS调节血压通过AT2发挥作用，。而后者则可与组织细胞膜上受体结合，AT2分两型，1型受体分布于血管组织，肾小球为主，2型受体在肾小球
囊等组织中占优势，AT2受体拮抗剂能选择性的拮抗AT2与受体结合，从而在受体水平阻断RAS，引起血压降低，AT2的1型受体的拮抗剂有科素亚，和代文。
科素亚：具有较强的降压作用，。对特异的A T2结合部位具有高度亲和力与选择性，对缓激肽无影响。
对心率和心房压无影响，且可治疗心力衰竭。对抗心脏与血管重构，逆转左室肥厚，对肾脏产生有利的
血流动力学效能，扩张肾血管，降低肾小球内压与毛细血管压和出球小动脉阻力，增加肾毛细血管血流
量。而补改变单个肾单位的小球滤过。
代文：起效快，作用强，维持疗效的时间长，一般轻中型高血压1天1`次口服可使血压稳定下降，耐受良好，副作用少。
四、血管扩张剂：1、直接扩张血管药：肼屈嗪和双肼屈嗪，可进入血管平滑肌细胞直接扩张血管，主要作用于小动脉，选择性降低心脑肾动脉阻力，对轻中度高血压，与利尿剂和B受体阻滞剂合用较好，妊娠期血压升高常用，单独应用可致水钠潴留及心衰加重，少数引起免疫反应致红斑狼疮或类风湿性关节炎，其他不良反应如心悸、面潮头晕等，合并冠心病、心动过速慎用，动脉瘤及严重心肌缺血禁用。
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gmailepi
5楼
心房纤颤
对房颤患者进行处理时，临床医师应考虑的问题包括：1.了解引起房颤的基础病因和或诱因，2.若伴心室率增快，应用药物控制心室率，3.决定是否应恢复窦性心率，即弄清楚有无恢复窦性心律的可能，并分析恢复窦性心律是否为理想方案。4.如果恢复了窦性心律，采用何种最佳方案维持窦性心律5.长期抗凝治疗。
一、病因或诱因
引起房颤的常见病为冠心病心肌病、风心病、高血压心脏病和甲状腺疾病等所以，对于每例房颤患者，都应进行心脏超声心动图检查和甲状腺功能测定。
器质性心脏病：冠心病（急性心肌梗塞、慢性心功能不全）、心瓣膜病（尤其是二尖瓣病变），心肌病（扩张型、肥厚型、限制型），心包炎，高血压性心脏病、先天性心脏病（尤其是心房间隔缺损）、病态窦房结综合征
系统性疾病：甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下，严重感染（尤其是肺部）、电解质紊乱（低钾血症和低镁血症）、恶性肿瘤（尤其是肺部和纵隔部位），酒精中毒或酒精戒断。结缔组织疾病，嗜铬细胞瘤、非心脏性外科手术，药物所致（洋地黄、抗抑郁药、拟交感神经药等）、物理损伤（电击、雷击、低温等）。
二、分类：3P分类法：阵发性房颤，持续性、永久性。
*房颤3P分类及其治疗策略
类型持续时间及特征治疗策略
阵发性Af＜2-7d，常于24h内自动恢复窦性节律发作时控制心室率或/和恢复+
抗心律失常的药物预防复法
持续性Af＞2-7d，多需药物或电复律来恢复窦性节律复律+抗心律失常药维持窦律或
控制心室率+华法林或阿司匹林
永久性Af 不可能恢复窦性节律控制心室率+华法林或阿司匹林
*预激合并房颤与室速的鉴别
参数预激合并房颤室速
心率180~360bpm140~180bpm
f波有，V1明显无
Δ波有无
QRS波形态多变，QRS前无P波形态固定与原先的室早形态相似可有心室夺获
R-R间期极不规则较规则
房室分离无有
*房颤时脑梗死易患危险因素
年龄＞60岁有心肌梗死史
风湿型心瓣膜病高血压
充血性心衰有血栓栓塞史
左房明显扩大经食道超声心动图发现左房血栓
李隆贵教授查房笔记
*扩心病与二尖瓣关闭不全SM区别：
1)前者：无心衰时，单纯二尖瓣关闭不全引起的；心衰时，心腔扩大，二尖瓣关闭不全加重，杂音越响，心衰纠正后杂音减弱，杂音强度与心衰呈正比。
2)后者：杂音为左房与左室压力阶差所致。阶差越大，杂音愈响。心衰时，压力阶差减小，杂音低。
*心衰利尿剂使用：重度心衰时，肾皮质血流减少，肾髓质血流增加——用袢利尿剂；轻中度心衰时，肾皮质血流增加——噻嗪类利尿剂（正常时，皮质血流占2/3）。
*激素在心衰晚期的使用：肾上腺皮质功能下降，用激素刺激之，增加肾脏对强心剂和利尿剂的敏感性。
*络活喜：起效慢（一般3-5d，迟的7天后才起作用）。
*心悸：
1）心率很快（排除甲亢）。
2)心率不快，自觉收缩很有力（排除β受体高敏症）。
吲哒帕胺：适用于DBP高，而SBP正常。
*圣通平：适用于SBP、DBP均高者。
科素亚与代文：都平稳降压；对血管保护作用强，后者大于前者4倍。特别是老年人（因为血管硬化、弹性下降——单纯SBP高）。但均起效缓慢（一周左右）。
*体表心电图对预激简单定位：
1)V1导联“Δ”波向上，QRS波主波向下（avl“Δ”向下），——左侧后壁。
１）若两者均向下——左侧前间壁。
２）前者向下，后者向上——右侧游离壁。
*食道调搏测房室结双径路：
1)房室结内：Ⅱ、avfQRS波终部形成假性“Δ”波，V1导联见回波假性“R”波，若房室折返性心动过速则远些。
1)房室结：不应期，出现70ms的S2-R跳跃，诱发心动过速为典型的房室双径路。
*隐匿性传导机制：未传到不应期的心房波对已下传的干扰造成的。故房速时心率不很快。*严重心衰纠正困难时，导致糖代谢紊乱，必要时查血糖。。
调脂药：调整血脂，保护内皮细胞，抗血小板，抑制平滑肌细胞增殖，明显减少心、脑血管事件发生率。一般用3月有效。
HDL/LDL》0.28抗动脉粥样指数；
* HDL—C：未被氧化的HDL-C有抗动脉粥样硬化，已被氧化的无此作用。所以不能说HDL-C越高越好，亦有前提，即HDL-C高也有引起动脉粥样硬化。
? 立普妥：T1/2=36h。
? 中国人：85%右优势型，即指下壁是哪一支血管供血
? 主A与冠脉病变关系：冠脉病变是主A病变的20—30%。
同时有粥样硬化，但冠脉比主A轻1—2级，与颈A相似。
? AMI病理：早期凋亡。AMI两个期
①心肌细胞失活期：56分钟，梗塞动脉相关心肌失活：功能改变：顿抑；
结构改变：凋亡
②缺血期：
③恢复期：72h后，再灌注性心肌坏死
? ST—T改变：1、心动过速＞130次/分，尤＞160次/分才会出现和ECG密切相关的ST—T改变。
①心动周期0.8ms，心率加快时首选影响缓慢充盈期，对血动学影响少。
②>130次/分，影响快速充盈期，w↓。
③>160次/分，快速充盈期明显首损。
2、原发性ST—T改变：由于心脏的代谢，尤能量代谢受损，所导致的心脏生物电的异常。
? 缺血性心肌病：①ACE-I：⑴保护和恢复内皮细胞功能。
⑵改善心功能⑶使增大的心脏回缩，使胶原组织抑制：胶原有合成、分解。Ⅰ型、Ⅲ型胶原增加，心肌弹性下降，舒张功能受损。
②CCB：以回缩心肌细胞肥大为主。
小于1易引起血栓，大于2.5易引起出血。
? ECT：节段性损伤多提示缺血。
? 冠脉机能负荷试验
冠状动脉粥样硬化性心脏病(二)
* 原发性心绞痛：冠状动脉痉挛或血栓形成致供血不足。
* 继发性心绞痛：冠脉受损的情况下，心肌氧耗量增加，（激动、饱餐、受凉）
* 混合性心绞痛：同时有器质性病变及动脉痉挛。
? 与心绞痛鉴别：胃；胰腺；胆囊；食道返流性食管炎；胸廓口综合征（颈椎病等）。* CHD治疗：调整生活方式；调整饮食结构；药物；冠脉介入技术；冠脉搭桥；心脏移植；分子搭桥。
CHD是CA的主要病因，心肌缺血程度与CA二者不平行，心肌缺血纠正了，CA可能照样存在，CA控制了，心肌缺血不一定减轻。
* CHD：CA型、HF型
CA与心肌缺血的关系，急性心肌缺血在心梗再灌注之后可消失；慢性心肌缺血的CA即使在再灌注后也不一定痊愈；CA与缺血同时伴行，预后较好。
* 冠心病1-5年，预后介入比药物好；5-10年，介入与药物差不多，10年以上药物好。
心梗诱发因素：饱餐、感染、情绪激动、大便是否干结、再灌注性心律失常（猝死）；
治疗以改善收缩功能为主：增强心肌作功，减轻前后负荷，祛除病、诱因，心肌能量代谢。
* 溶栓：注意有无禁忌症、远端血管、局灶性心梗、未行溶栓。
PTCA术后心肌酶谱》正常3倍才能诊断心梗。
PTCA不是冠心病的常规治疗方法。
* PTCA术后一定要用血脂调整剂。
* 克塞在PTCA术后不超过1月，一般用半月。
* PTCA术后再狭窄发生率取决于（硝酸脂类常规用）
残余狭窄（30%以下，再狭窄发生率低）
血管狭窄时内皮细胞开始凋亡，血管闭塞时内皮细胞凋亡多。PTCA时内皮撕裂致血栓形成。抗凝低分子肝素大于1月；
* 塞宁可引起皮肤瘙痒，发生率较高。
抗凝药不能骤停，除非出现出血等副作用，因体内有抗凝、促凝两种系统，骤停可出现反弹。* 抗凝剂使用：
（１）阵发性房颤，无器质性心脏病者不用（包括阿斯匹林）．不用１.４％发生血栓，用后发生血栓１０％．
（２）持续性房颤一律加用除非有禁忌症。
( 3 ) 瓣膜性心脏病，尤其是换瓣术后要用．要逐渐减量．
* 血栓形成的危险性：安起搏器有形成血栓的危险性1%，心肌疤痕组织无传导性，自律性。* 抵克力得最严重的并发症为粒细胞减少症。因多发在前一个月。所以开始一个月要求每周查血常规。为可逆性，停药后好转。
* CHD：由于冠脉器质性或功能性病变所导致该动脉所供血的心肌缺血所致的病变。
但CHD必须除外由于血液动力学引起的心肌缺血如（低血压、肥厚型心肌病、心脏扩大）。冠造正常不能除外CHD。
* 动脉粥样硬化的三个阶段：1、超代偿期（扩张）；2、代偿期（血管管腔正常）；3、失代偿期（狭窄至闭塞）。
若冠造正常，但考虑冠心病，须做激发试验（乙酰胆碱激发试验最好）
有主动脉病变，可能有冠脉病变（20-30%），冠脉病变比主动脉病变轻1-2级，颈动脉与冠脉病变发生率相似。
* CHD心率快一定要控制：
（１）心率快本身是心肌缺血的表现。
（２）心率快可产生心动过速性心肌病。
（３）心率快促进心脏重构，使心功能恶化。
* APC：A，阿司匹林B，非那西汀C，咖啡因（对血管强力有调节作用，收缩时可使之扩张，过度扩张时使血管张力增加）
* 心梗后发生心室结构、功能改变；心室重构：心梗后因心肌凋亡或死亡（心梗早期或晚期以心肌凋亡为主），心肌细胞减少，—体积，肌原纤维/（心肌缺血时胶原更易受损），通过代偿，损害边缘及健康心肌细胞肥大。
急性缺血期：30分内；心肌失活期：56h；心肌恢复期：72h；
机构重构，功能重构；电重构。
重构（适应性重构），本身是一种代偿。病理性重构。
ACEI类应用太早（30分~56h内），可致死亡率增加；因当时处于适应性重构早期，过早逆转重构—心功能减退快；前壁心梗时可用ACEI；下壁、后壁心梗时不用ACEI。
AP? ：SAP（劳力性）、UAP（初发性、恶化劳力性、自发性、心梗后心绞痛、休息型心绞痛）。有心梗后心绞痛说明梗塞面积扩展或发生了多发性灶性坏死。预后较差，发生心律失常、猝死的可能性大，治疗要及时。
? 冠心病：静息性心绞痛，要加抗凝剂。
* 药物治疗前作冠状动脉照影。药物；硝酸酯类（心绞痛发作时用硝酸甘油1分速效硝酸甘油，5分后再含片，10分无效住院，在1~10分内不宜送医院，在运送过程中有可能AMI。
长效：5单硝，硝酸甘油贴，油膏，喷雾剂。不能长期有两个问题：逐渐减量，用要期间不饮酒，尽量不用—R受体阻滞剂。何时停：用4 周，停1周后再用。作用补充外源性NO。* 卧位性心绞痛时大部分为氧耗量增加。
鉴别此时是否为氧耗量增加，用氧耗量粗测=SBP×HR。易发作时SBP升高或心率增快。* 甲亢性、冠心病、DCM、风心病一般不长期用正性肌力药，在急性期用短效药（西地兰）。心梗24小时内不主张用，必须用则为1/2-1/3的剂量，否则易出现心脏骤停。
不完全心梗：任何心梗中有部分活的心肌细胞，所以血管分布有交叉，存活的心肌细胞依治疗的情况可改变，但也是引起CA的重要原因。
* X综合征（微血管病变）：心肌内的小动脉及心肌内微循环。（小于400微米）临床有心肌缺血的表现，可以有心绞痛，运动试验阳性，心电图、动态亦有心肌缺血表现，但冠造无冠脉病变的证据。
* DCG：ST水平型或下斜型压低0.1mv，持续1分钟以上。
* β—受体阻滞剂增加冠脉阻力。
* 急性冠脉综合征心肌缺血（UAP、AMI），灶性AMI；
* 心律平在急性冠脉综合征时尽量避免用，因可加重心肌缺血。
* 交感神经与迷走神经支配心脏的特点：
（1）迷走神经调节心率是逐搏调节；
（2）交感神经是一段时间调节。
（3）心脏一般是迷走神经为主。
（4）过度迷走神经增强，引起交感神经增强。
* 支配心脏的神经除交感、副交感外，还有肽神经（分泌肽类物质支配）；
大出气正常人的调节方式心脏神经官能症的一个典型症状。
* 逆转左室肥大的β—受体阻滞剂无交感活性，抗HF的β受体阻滞剂无交感活性。
交感活性增高，至失代偿是HF的过程。
1、用β受体阻滞剂是在心衰血流动力学比较稳定时用。
2、无交感活性。
3、β受体阻滞剂最好兼有α受体阻滞作用。
4、从小剂量开始。抑制凋亡、重构有两个关系（量效关系、时效关系）。
5、常规的抗CA药要配合应用。
* 能保护内皮细胞的药：ACEI、AT-R拮抗剂。
* ECT之节段性损伤提示心肌缺血（心肌炎为弥漫性）。
* 心肌顿抑：由于急性一过性心肌缺血引起的可逆性的心肌结构、功能、代谢改变。历时数小时，5~7天可恢复。发生AP，5~7天限制活动量，加强抗心肌缺血措施，抗PVT活性制剂。心率增快是心肌缺血的一个依据，前壁缺血——心率增快，下壁缺血——心率变慢。* 细胞内补钾：ACEI；潘南金（门冬安酸钾镁）；醛固酮拮抗剂（安体舒通）。
* 非抗CA药抗CA治疗：
（１）KCL、潘南金：抗电解质紊乱。
（２）黄连素：室性、室上性，有效率30%。其机制为——抑制房室传导，降低心率；抑制异位起搏点的自律性；具有正性肌力作用。但剂量大，0.4~0.6/次，3~4次/日。
（３）CoQ10.。
（４）宁心宝：增加肌体抵抗力，抗顽固性心律失常。。
* 能有效控制梗塞面积方法：ＰＴＣＡ；溶栓．
雅施达所改善小冠脉的收缩功能，调节内皮细胞功能。
心内膜怎样影响心功能，因心内膜是血管内皮的延续，心瓣膜与心内膜的延续，三者有共同
处。血管在不同部位时相，血管的功能结构不同，维持心功能必须三者在正常体液共同作用下，心内膜很可能通过内皮1介导影响心功能。
* 三支病变指：左前、右冠、左主；四支+旋支
? 窦房结恢复时间5S，阿托品才缓解，迷走张力高
? 心脏供血在舒张期
肌桥易形成动脉硬化?
? 心肌灌注量大小三因素：①冠脉口径（班块引起狭窄程度、血栓、动力性因素：冠脉痉挛）压力与口径大小4次方成正比。(NO)
②灌注压：舒张期冠脉开口压力—右心房冠状窦口压力，（提高DBP）
③冠脉内流动的血液的物理学特性：降低血粘度，降低血小板聚集。
* INR：一般：1.3—1.5，不超过：2—5。
? 慢性器质性心脏病急性发作期；严重器质性心脏病急性期，
2011-04-22 15:59 回复
gmailepi
6楼
心房颤动的治疗
* 抗凝剂使用：
（１）阵发性房颤，无器质性心脏病者不用（包括阿斯匹林）．不用１.４％发生血栓，用后发生血栓１０％．
（２）持续性房颤一律加用除非有禁忌症。
瓣膜性心脏病，尤其是换瓣术后要用．要逐渐减量．
? 房颤：正常患病率:0.15%—1%；40岁：0。3%；60—80岁：5—9%
? 危害性：常伴随临床症状;
导致心动过速性心肌病：
长期Af伴快速心室反应;
增加血栓栓塞发生率;
成倍增加死亡率
发病机制：多子波学说
房颤的诱因：快速发放冲动的心房病灶;
房扑或房速的蜕变
房颤的条件：心房大小（蓝子）;
折返环小（苹果）；
正常心房能容纳3个以上折返环；
波长=不应期；传导速度，长期Af→心房电重构
治疗：恢复并维持窦律;
控制心室率;
预防血栓栓塞，左心耳处多
转律药：奎尼丁，普鲁卡因酰胺，ⅠC类，胺碘酮，索他洛尔；总有效率：60%；其他药：洋地黄类，维拉帕米，β阻滞剂
影响药物复律的因素：Af持续时间;
心房大小;
心房内血栓的形成;
其他
WPW伴Af治疗：血动学稳定，首选：普鲁卡因酰胺
血动学不稳定，体外直流电转律
治疗原则：药物本身致心律失常;
增加药物剂量（药物治疗的滴定期）;
高危患者,尤其充血性心衰
体外电复律：65—90%
适应症：持续性Af伴血动学恶化者（一线治疗）；
药物复律失败
禁忌症：洋地黄，中毒，低钾，急性感染或DM，心衰
因需要全麻，应除外全麻禁忌症。
注意：适当抗凝；与R波同步放电
并发症（很少）：全身性血栓栓塞；
PVC，非持续性，持续性室性心律失常。
心内电复律：RA：右房电极（负极）CS冠状静脉电极（正极）
特点：不需要全麻；
低电能<20J；
双向脉冲
临床应用：各种Af、EPS和RFCA术中发生的Af；成功率：70—89%。
植入性心房起搏器，极少致室性心律失常。
控制心室率：即刻：不伴WPW：维拉帕米，恬尔心，β阻滞剂;甲亢和交感神经兴奋：β阻滞剂;旁路前传：普鲁卡因酰胺
长期口服：首选地高辛，部分与CCB、β阻滞剂合用
消融阻断或改良房室交界区：
对象：Af伴快速心室率，临床症状严重，药物治疗无效。
存在问题：止点；延迟性Ⅲ度阻滞
抗凝治疗：高危患者（如高龄、高血压、DM和既往卒中或TIA）;
华法林：INR：2—3;
不能接受者：阿斯匹林，但效果较差。
Af抗凝问题：Af患者血栓栓塞和脑卒中发生率是否明显低于欧美;
是否必须进行抗凝;
最适当的抗凝剂量和INR
预防Af复发：缩小已扩大心房;
防止电重构和折返环变小
非药物治疗：外科手术;
心房起搏;
心内膜导管消融
缩小蓝子:外科迷宫手术，心房，复发率高；
左房分离术；
线性射频消融：手术：12H，X线240分钟
问题：电生理机制不明;
心房结构复杂;
现有消融工具受限
防止苹果变小：动态心房超速抑制起搏（DAO方式）；
心房起搏预防Af：阵发性Af伴房间阻滞ECG表现，肌袖，SPIKE电位，肺静脉粗大（2—3CM）
点状消融局灶性Af
最简单的有效消融径线并非固定,
线性消融成功的基础是消融线必须透壁且连续
导管线性消融术：若能在心房内完成足够多的消融线即可治愈Af。；
若能实现隔离肺静脉口的环状线性消融
局灶性房颤指1个或数个异位灶的？Af，而且消除异位灶后可使Af治愈,临床表现为频发房早的阵发性Af。
1、肺V特别是两上肺V是异位灶最集中的部位，围绕肺V的心肌袖是其解剖学基础，左室舒张功能受损引起的肺V增粗为肌袖，心房肌的纤维化可能是其病理组织学基础。
2、肌袖除极的尖峰电位提前出现，而导致的房早是局灶性房颤的发生机制。尖峰电位经肺V口的传出和传入有一定路径。
3、诱发方法：异丙肾+心房起搏；50%。单异位灶并以靶肺V电分离为终点的成功率最高90%。
PⅡ、Ⅲ为正：L负左上肺V；L正右上肺V
PⅡ、Ⅲ为负：下肺V
*房颤合并SSS：
（１）起搏点自律性增高。
（２）折返机制：单纯的巨折返—单向阻滞，传导缓慢；单纯的微折返不可能引起心律失常。（３）儿茶酚胺增加；钙离子浓度增加（亦是洋地黄中毒的电生理机制，故洋地黄中毒时不用钙通道剂，而用钙离子拮抗剂。
* 房颤产生的机制：多个微折返；部位在肺上静脉（左心房），但房扑位于右心房。
* 房颤情况下如何诊断SSS：
（１）隐匿传导（R—R不等，心音强弱不等）：心室率大于160次/分，与室性心动过速鉴别，一样急诊处理。心室率大于160次/分，如果在短时间内发生室颤，说明可能是预激。另外诊断长间隙前要注意是否用过洋地黄、胺碘酮等药物。
（２）差异性传导：所有的房颤都有差传，但不一定有蝉联现象（房颤传下来，即双向传导。若沿左束支传导——QRS；若沿右束支传导——心房——下传——宽QRS。
* 房颤具有以下情况要考虑SSS：
（１）凡是房颤病人在无药物干扰情况下，心室率在60~70次/分，要高度怀疑SSS。（２）发生阿—斯综合征。（心律平、慢心律本身不减慢心率，但若为SSS者，用药后心率可减慢。
（３）最长R—R间期＞2.0秒。（4）交界性逸搏。
* 房颤合并Ⅱ度Ⅰ型：一个长R—R间期＞2.0秒，三个＞1.4/1.5秒（三个长R—R间期基本相等）
* 心房颤动分⑴.良性：无器质性病变、发生血栓的可能性为0.3%。
⑵.器质性心脏病合并心房颤动，一般为持续性尤其是风湿性心脏病引起、多瓣病变、甲亢引起的，多主张用抗凝药如华法林或低分子肝素，但一般不主张溶栓。华法林出血并发症稍高可用抵克力得加川芎素片。
* 房颤*：多径路折返，起搏点在肺静脉到左房入口处。伴束支阻滞，安双心室起搏器
*慢性房颤伴心室率快速反应：
（１）找原因。
（２）控制心室率。
原发病治疗。
? Af伴心室快速反应处理：
①找原因
②控制心室率：心衰不重，心室率快，阻止房室交界区下传，增加促进房室交界区隐匿性传导。阻滞心房心室β受体，延长动作电位时限，延长有效不应期→索他洛尔：T1/2：8h。↘胺碘酮：平均1月，最长3月（100天）。
? ①Af合并ⅡA-VB：1个间隙大于1.8s；多个间隙应相等。
②Af时，平均心室率60—70，要考虑病窦。
③Na，K、Ca从肾脏调节需3—5天，故利尿剂用3天停4天。
? Af抗凝问题：①阵发性Af，无器质性心脏病，不加抗凝剂。因其发生附壁血栓1.4%。但用药后出血副作用10%。
②对持续性Af，一律加抗凝剂，瓣膜性心脏病，加华法令。
③当INR达到或接近2.6时，有出血可能。
Af：分差传，隐匿性传导：用洋地黄等可致长间隙。
2011-04-22 16:00 回复
gmailepi
7楼
房颤治疗目标：1.恢复窦性心律。（最理想目标）2.降低心室率。
卡维地洛：有清除氧自由基作用。对恶化型心衰、进展快的心衰、血压低、心率慢禁用。若要用，只能用小剂量。
PTCA：再狭窄率＞20%。支架：3～4月内再狭窄发生率10～15%。
心律平：半衰期T1/24～6小时。首次负荷300～450mg。静推≯350mg/d，静滴＜750mg/d，口服＜900mg/d。
β-受体阻滞剂抗心衰必须在强心、利尿基础上，且只能用于稳定心衰，恶化型心衰、进展快的心衰、血压低、心率慢禁用。起效在3月以上。
病窦综合征：1.窦性心动过缓，有30%在睡眠时可有心率40次/分，一般均有晕厥或近乎晕厥。
2.窦房传导阻滞：Ⅱ°以上。
3.窦性停搏：＞2s。不是绝对的。正常人2～4%在休息时可出现。。
*瓣膜的功能：启闭功能（控制血流方向）；构成心功能的重要成分；散在的起博细胞。
*ATP：存在细胞内侧，细胞生物活动的能量，一般不通过细胞膜。静滴时在血液中维持10秒钟分解为腺苷酸所以起不到能量作用。（1）激活腺苷受体，治疗心动过速，但必须静推，5秒内10~15mg。（2）降血压，快速大量输（低血压、休克病人慎用）。
*房扑治疗：爱司洛尔针剂(100mg iv)索他洛尔片，胺碘酮片（0.2/片）心律平针剂(70mg/支)片剂（50 mg/片）。
*肌苷可以不通过能量代谢途径，可以通透入细胞膜内。
*PTCA术后再狭窄发生率取决于（硝酸脂类常用）1.残余狭窄（30%以下，再狭窄发生率低）2.血管狭窄时内皮细胞开始凋亡，血管闭塞时内皮细胞凋亡多。PTCA时内皮撕裂致血栓形成。抗凝低分子肝素大于1月
*硝酸甘油有快速耐药性
*心内膜怎样影响心功能，因心内膜是血管内皮的延续，心瓣膜与心内膜的延续，三者有共同处。血管在不同部位时相，血管的功能结构不同，维持心功能必须三者在正常体液共同作
用下，心内膜很可能通过内皮1介导影响心功能。
*HDL—C：未被氧化的HDL-C有抗动脉粥样硬化，已被氧化的无此作用。所以不能说HDL-C 越高越好，亦有前提，即HDL-C高也有引起动脉粥样硬化。
7．室性心动过速与室上性心动过速伴差异传导的心电图鉴别诊断：
⑴．所有胸前导联均无RS型（是→VT，否→SVT伴差传）；
⑵．有一胸前导联的R-S间期大于100ms（是→VT，否→SVT伴差传）；
⑶．是否有房室分离（是→VT，否→SVT伴差传）；
⑷．V1,2,6的QRS形态都符合室性心动过速的指标（是→VT，否→SVT伴差传）。
Ⅰ：V1导联的QRS波呈“兔耳形”仅见于室性心动过速；
Ⅱ：V1导联的QRS波呈单相的R波或双相波（qR、QR、RS），高度提示室性心动过速；Ⅲ：V1导联的QRS波呈三相波型rsR或M型则高度提示SVT；
Ⅳ：V1导联的QRS波呈三相波型，电轴左偏和V6的R/S小于1，提示VT；
Ⅴ：发现房室分离或室性融合波提示VT。
*心衰时β阻滞剂的潜在机制
１.β受体数目上调。
２.直接保护心肌免受儿茶酚胺毒性。
３.改善去甲肾上腺素神经合成去甲肾上腺素。
４.降低其他缩血管神经激素系统的刺激（肾素-血管紧张素-醛固酮、血管加压素、内皮素）。５.抗心律失常作用。
６.通过扩冠增加冠脉血流量。
７.负性频率效应延长舒张期，改善心内膜下血流。
８.恢复心脏及循环系正常反射控制。
９.抗氧化效应。
10. 促使游离脂肪酸向代谢移位。
11. 抗心绞痛／抗缺效应。
10、心梗后主动脉内球囊反搏的应用指征：
1)患者血液动力学不稳定，以及需要辅助循环的支持以便进行心导管手术和评估潜在可救治的病变。
2)对药物反就差的心源性休克，包括机械并民症（如室间隔破裂、乳头肌断裂）。
3)难以控制的持续缺血性疼痛，尽管应用了所有药物治疗，包括β－受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐、充分抗凝、给氧等。
11、舒张功能失调的定义是什么？
舒张功能失调是指因心脏过度僵硬，导致心脏不能合适地充盈引起的心脏功能失调。舒张功能失调与收缩性受损的收缩功能失调相比，舒张功能调可以严重到足以引起充血性心力衰竭，其发生机理有二方面：顺应性差的左心室在舒张期形成高压状态，引起肺毛细血管楔嵌压增高。舒张期心室充盈较省，减少心脏前负荷，反过来又减少心输出量。在很多心脏疾病都可见到因舒张功能失调引起的心力衰竭。
12、引起舒张功能失调有哪些原因：
1)家族性肥厚性梗阻型心肌梗死（了称为非对称性间隔肥厚或特发性肥厚主动脉瓣下狭窄）
2)心室严重肥厚（如高血压性心脏病或主动脉狭窄）
3)各种限制性心肌病（如淀粉样变性或心内膜弹力纤维增生症等）
虽然通常不划分舒张性心力衰竭，但缩窄性心包炎代表同样的病理生理变化。偶尔，缺血性心脏病可在没有收缩功能失常时引起间歇性心力衰竭。
①没有β-BR禁忌症
②应在AMI，24小时内用，24小时后用无作用
23、心衰患者用什么药物治疗：
收缩失调的患者应首先考虑用血管紧张素转换酶抑制剂治疗，因为转换酶抑制可降低死亡率。重要的是要用最大耐受量，而且这些药几乎总是要与利尿剂结合使用。左室扩大的患者，特别是如果出现S3时，应加用地高辛。虽然没有明确的研究支持抗凝剂的应用，但大多数专业中心者对严惩收缩功能不便的患者应用抗凝剂，减少左室血栓引起卒中的危险性。在舒张功能失调的患者，治疗应针对基础疾病，如主动脉狭窄患者更换瓣膜等。在肥厚性或梗阻性心脏病，应首先考虑β－受体阻滞剂或异搏定等。
24、尽管合适地应用上述药物，病人的心衰症状仍持续存在，怎么办？
尽管应用了适当剂是的ACE抑制剂、利尿剂及洋地黄，但患者仍有难受的症状时，应考虑住院治疗，短期输入多巴酚丁胺48－72小时可使患者获益长达1个月。当药物治疗失败时，在有选择的患者可进行心脏移植。
25、哪些先心病与感染性心内膜炎有关？
动脉导管未闭、室间隔缺损、主动脉瓣二瓣化、主动脉狭窄及肺动脉狭窄。
26、1990美国心脏病协会修改了对感染性心内膜炎预防的建议，更换作为牙科主要用药的青霉素。请问用什么药代替青霉素？
用羟氨苄青霉素代替青霉素作为常规牙科手术的标准抗生素（过敏者，采用红霉素或氯林可霉素）。不管是否作组织活检，对作牙科、口腔科及上呼吸道手术的患者都禁止胃肠内窥镜检查，并对作这些手术而具有高危险性患者（如人工瓣膜患者）常规予以预防性口服用药。
27、对怀疑主动脉夹层的患者应采取什么适当的初步治疗？
收入ICU进行观察。1．降低高血压患者的血压。2．减低主动脉压的变化率。静脉输入硝普钠降低血压的效果最好，用静脉内给β－受体阻滞剂减低主动脉压力的变化比率（即用美多酰胺或心得安）。
28、哪些病人需要外科治疗：主动脉夹层累及升主动脉并延伸到主动脉弓的患者。主动脉远端夹层对药物治疗不满意者，危及重要器官或有很快破裂危险性。
33、急性心梗泵功能的Killip分级：
I级没有左心衰的征象，死亡率5％；II级有湿罗音，第三心音奔马律或胸部X线有心衰表现，死亡率15－20％；III级患者出现肺水肿，这些患者死亡率40％；IV级患者出现心源性休克，根据1．收缩压小于90mmHg 2．外周血管收缩3．少尿4．肺血管充血，死亡率80％
34、对心源性休克如何进行急症治疗：
应给予氧气吸入，如果患者无肺水肿，可以给予200－300 ml的晶体容量。下壁心肌梗死或心电图有右室梗塞表现时，这样处理是非常正确的。多巴胺和多巴酚丁可升高血压而使血液动力学改善。多巴酚丁胺可能是较好的选择，特别是有肺水肿的征象存在，多巴酚丁胺不同于多巴胺，可减少左室舒张末期压力。右室梗塞患者多巴胺更为适用。
35、可使扩心病死亡率增高的因素是什么？
1．年龄大于35岁2．左室射血分数小于35％3．NYHA心功能II级或以上4．心电图室内传导延迟5．左室舒张末压大于20 mmHg 6．心指数小于3.0 7．血清去甲肾上腺素水平升高8．血清心钠素水平升高9．胸部X线心胸比例增大不小于0.55 10、低钠血症
36、扩心病特征是：两侧心室扩张伴收缩功能下降。
37、哪些化疗制剂最常导致心肌病？阿霉素，环磷酰胺，干扰素，ansacrine
38、哪种HCM患者猝死的危险最大？
确诊时年龄小于30岁；肥厚性心肌病及猝死的家族史；晕厥史（儿童）；动态心电图监测非持续性室性心动过速（成人）；症状，功能受限程度，流出道压力梯度严重程度均与猝死危
险性无关。
40、哪些先天性心脏病有增加心内膜炎发生的危险？
双叶主动脉瓣，主动脉缩窄，心室间隔缺损，法乐氏四联征，肺动脉瓣狭窄（中或重度）及严重二尖瓣或三尖瓣返流
41、老年人对哪些心脏药副作用最敏感？
1)精神状态改变：抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常、抗胆碱能作用药（如阿托品）、作用于中枢的α－受体拮抗剂（如可乐定）、脂溶性β－受体阻断剂（如心得安）
2)直立性低血压：抗高血压药、抗心绞痛药
3)心脏传导延迟：抗胆碱能作用药、三环类抗抑郁剂及主要镇静剂；抗心律失常药：钙通道阻断剂，β－受体阻断剂
4)胃道道副作用：恶心及厌食：地高辛（即使在中毒水平以下），ACEI，外周作用钙通道阻滞剂（如心痛定）便秘：中枢作用钙通道阻滞剂（如维拉帕米），抗胆碱能作用药
42、经典主动脉狭窄三联征是：呼吸困难，晕厥和心绞痛
43、主动脉瓣返流的病因有哪些？症状：呼吸困难
长期高血压（最常见）；主动脉瓣和主动脉根部的炎性疾病（风湿热、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、三期梅毒）；结缔组织病（马凡氏综合征、埃勒斯－当洛斯综合征）；先天性疾病（先天性主动脉瓣畸形、长期室间隔缺损引起的主动脉瓣脱垂）；主动脉瓣关闭不全；Toin cusp（胸部钝器外伤、主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎）。
44、用什么方法可使二尖瓣脱垂综合征的杂音和喀喇音增强：减少左室充盈：让患者人蹲位改为站立位，
2011-04-22 16:01 回复
gmailepi
8楼
46、对于没有症状的主动脉瓣返流病人，什么时间行瓣膜置换术较好？
当主动脉瓣返流病人出现充血性心衰时，大家都认为外科换瓣术是应选择的治疗措施。当患者有明确原严惩主动脉瓣返流但并无症状且功能完全，外科手术可取得良好效果和生存率的左室收缩末径上限5.5cm。同样，射血分数由正常降到边缘值（如45％－50％）也是常用的指标。左室舒张末径进行性增大提醒内科医师：此患者在不久将来需要手术治疗。
47、主动脉瓣狭窄什么时候应该行瓣膜置换？
当出现充血性心衰、心绞痛和晕厥时应行瓣膜置换术。通常，当主动脉瓣瓣口面积不大于0.7cm时，出现上述症状。明显主动脉狭窄而无症状的病人，可以随访。偶尔严重的左室肥厚引起左室舒张功能减弱，出现肺充血的一些症状，但收缩功能维持良好。在这些病例中，可施行手术。
48、二尖瓣返流什么时候应实行手术治疗？
当二尖瓣流发展至重度（至少是中度时），通常出现左心衰及劳力性呼吸困难、端坐呼吸、水肿等症状。尽管心室过度负荷引起各种症状，只要左室功能维持良好，就应施行外科手术。根据返流的原因，如风湿性心脏病、二尖瓣脱垂或腱索断裂，可选择瓣膜修补术而不是瓣膜置换术，因瓣膜补术后心室功能可得到更好的保存，当不能修补时，换瓣术则是一个很好的选择。
然而，当左室功能已经因长期过度负荷而致恶化，射血分数降至30％甚至更低时，手术死亡率及预后就不十分乐观。这是因为在原先存在着向左房有低阻返流的分流部位，植入一个强有力的瓣膜会明显增加左室后负荷。
对那些无症状但严重二尖瓣返流证据的病人，确定手术时间是非常困难的。与主动脉返流类似，当超声心动图上看到表示左室容积和／或功能的参数极度恶化时，应手术。右室功能衰竭和肺动脉高压进行性加重也是手术指征之一。
49、何时应用电转复？禁忌证是什么？
如果心律失常诱发心绞痛，低血压或心衰，应立即电转复。电转复应试用最低能量水平，以减少并发症。最常见的转复的心律失常是房颤，所需能量至少为100J，若病史大于3天，循环系统栓塞的发生率更高。房扑是最容易转复为窦性心律的心律；它需要低能量（大于50J），但如果所用能量太小（5－10J），可能转复为房颤；由房室结旁路引起的折返性室上性心动过速可用25－100J转复。室速可用低能量转复，但如契在血液动力学异常，应立即以200J转复，失败后换360J。
相对禁忌证包括：1、地高辛中毒（抢救中，电复律应从低能量水平开始，预防性使用利多卡因，能量逐渐增加）2．短阵室速反复发作3．多源性房性心动过速4、稳定房颤的患者即将接受外科手术之前或之后5．室上速和甲亢6．室上速伴完全性房室传导阻滞。
50、β－受体阻断剂对哪些室性心律失常有效？
β－受体阻断剂可以用于急性心肌梗死时预防发生室颤和心肌梗死后预防心源性猝死，可用于治疗洋地黄诱导的室性心律失常和运动诱发的室性心动过速，抑制长QT 间期综合征的扭转型室速，治疗室性期前收缩和复杂室性异位心律。近期有研究表明，对一些持续性室速和特发性室颤的患者，β－受体阻断剂可能是唯一有效的药物。
52．概述初始及持续华法令治疗原则
1)从每天5mg口服开始；不推荐使用大剂量的负荷量。在紧急情况下，用10 mg 1－2天；每天检查PT／INR，直到达到治疗水平；4－6天之后，根据每个人对华法令的敏感性不同，调整其剂量；每周监测PT／INR2次，连续2周。每周1次，连续1月；一旦剂量稳定，每4-6周检查一次PT／INR；治疗剂量时，决不可不查PT／INR的时间超过8周。许多因素均可影响抗凝的强度，并不可预知地增加出血的危险性；为了患者服药方便，如一周内患者需服药量少于1片，最好将其分为1／2或0片，面不要分为1／4片服药。如果患者在一周内某天服“X”量而在其余时间里服“Y”量，那么，在同一时间里总是服同一剂量。为了调整药物剂量，要看1周的时间。例如：1周的剂量减少一片，应在星期一和星期五各减少1／2片，而不应在星期一减少1片。如果调整了药物剂量，根据调整剂量的幅度，在23周时检查PT／INR
53、一些改变PT的药物
通过与华法令的相互作用改变凝血酶原时间（PT）
药物动力学：延长PT：1．对同分异构体S清除的立体选择抑制：保泰松、灭滴灵、苯磺保太松、SMZ＋TMP、戒酒硫2、对同分异构体R清除的立体选择制：西米替丁、奥美拉唑3、对R和S同分异构体清除的非立体选择抑制：胺碘酮
缩短PT：减少吸收消胆胺，增加代谢清除：巴比妥、利福平、灰黄霉素、卡马西平药效学：延长PT：1．抑制VITK的周期性互变（2代和3代头孢霉素）2．其他机制：安妥明3．抑制血凝肝素4．增加凝血因子代谢：甲状腺素
抑制血小板功能：1．阿斯匹林、2．其他非甾体类抗炎药：噻露匹啶、MOXALACTAM 3．铃苄青霉素和大剂量的其他霉素
机制未明：对改变华法令浓度的药物
延长PT：1．有可信的相互作用证据的：红霉素、合成激素2．相互作用语气较可信的：酮康唑、氟康唑、异烟肼、火痛喜康TAMOXIEFN 、奎尼丁VITE（大量）苯妥英钠缩短PT：青霉素、灰黄霉素＋＋
华法令是消旋混和体，由R和S同分异构体构成，它们的代谢不同。
＋延长PT的作用；＋＋增加代谢清除
54、开始肝素治疗前，应获得哪些基础测定值？
红细胞比积，血小板记数，激活的部分凝血活酶时间（aPTT），凝血酶原时间（PT及INR）。Apttj 判断肝素治疗剂量的基础值，PT及INR是预测华法令治疗的基础值。红细胞比积，血小板记数，在一但发生并发症时可提供治疗前的参考值。
55．真的存在肝素耐受吗？
大面积肺栓塞可伴有肝素清除率增加，可表现为相对耐受。肝素发挥作用需抗凝轿酶III，后者可成为肝素耐受的关键。先天性抗凝血酶III缺乏可使抗凝血酶III水平减少至40％－60％，这一水平肝素抗凝已足够。在由肝硬化、肾病综合症或弥漫性血管内凝血引起的继发抗凝血酶III缺乏时，抗凝血酶III的水平可更低（小于25％），这时肝素活性受损。
56、保持无硝酶盐间期10－12小时，即可维持持续的抗心绞痛作用。
57、哪些心血管病，血管扩张剂是禁忌：
大多数血管扩张剂的禁忌证是相对的。例如，在严重主动脉瓣狭窄，由于每搏量相对固定，血压主要依赖于动脉血管的收缩，这时应用扩血管药物应谨慎。然而，对于不准备进行瓣膜置换术的严重主动脉瓣狭窄并充血性心衰的患者，小心地使用血管扩张剂可改善症状。肥厚性心肌病和严重的肺动脉高压也有类似的问题。许多左心功能不全的患者相对低血压（SBP小于100mmHg）；然而，这类患者可从服用ACEI中获得改善症状和生存的益处，可小心使用。
58、地高辛对每一个心衰病人都适用吗？
不是。充血性心衰合并左室扩大，收缩功能降低，S3奔马律是主要适应症。舒张功能不全，收缩功能正常的充血性心衰不是适应症。除非合并室上性心动过速。地高辛对血管紧张素抑制和利尿剂的效应有累加作用，因些它们联用时可以见到效果增加。
59、多巴胺在不同剂量有什么效应？
≤2ug/(kg.min)：兴奋多巴胺受体，促进肾灌注，促进脑，冠脉和肠系膜循环；2－5 ug/(kg.min)：主要是正性肌力作用，表现为心输出量和心肌收缩力的增加而心率变化小；5－10 ug/(kg.min)：血压、外周血管阻力、心率增加、肾血流减少
60、列举应用钙通道拮抗剂的禁忌证：
高敏反应，低血压、充血性心衰、病窦综合治理和二度或三度房室传导阻滞。严重主动脉狭窄和肥厚性心肌病应避免使用二氢吡啶。Bepridil延长QT间期，对有严重室性心律失常病史的病人禁忌，对其他药物治疗无反应的心绞痛可保留使用。
61、钙通道拮抗剂有哪些重要的药物相互作用；
β－肾上腺能阻滞剂负性肌力和负性频率作用，心脏阻滞；地高辛提高血浆地高辛水平；α－阻滞剂过度低血压；奎尼丁低血压，心动过缓，降低奎尼丁浓度；雷尼替丁提高血浆钙通道拮抗剂的水平；Cyclosporine 提高Cyclosporine水平；酶诱导剂（利福平，苯磺唑酮，苯巴比妥）减低钙通道拮抗剂的作用
62、钙通道拮抗剂中毒的症状和体征是什么？
中毒：低血压、缓慢性心律失常处理：支持性的；体征：房室传导阻滞、窦性心动过缓、交界性逸搏心律，个别情况：缓慢的室性自主心律和QT间期延长
63、哪些心脏病可以妊娠
1)无症状或轻度症状的主动脉瓣．二尖瓣关闭不全的患者；病变已被纠正或有大的左向右分流或肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭；三尖瓣或肺动脉瓣病变
64、哪些疾病应避免妊娠：
1)未纠正的法乐式四联征；肺动脉高压；艾森曼格综合征；伴主动脉扩张的马凡氏综合征；任何原因引起的心肌病；冠状动脉性疾病，特别是合并有糖尿病的女性。
65、妊娠期能应用治疗心脏病的药物吗？
通常情况下，大部分心血管类药物可以在妊娠期继续使用。地高辛可以通过胎盘，但尚无证据显示其致畸作用。即使如此，应仔细监测血药浓度，避免中毒。其血浆浓度通常在妊娠期会有所下降。
利尿剂可通过胎盘无致畸作用，但对子宫胎盘灌注有影响，只用于以前长期应用的病人。抗心律失常药，如普鲁卡因酰胺和奎尼丁，无资料显示它们对胎儿有害，虽然应考虑到存在宫内窘迫的作用。β－受体阻滞剂若有指征可用。对氟卡因，美西律，胺碘酮的经验较少，但无有关副作用报道。
钙通道拮抗剂越来越多的使用，用于治疗宫内胎儿心动过速
避免使用ACEI制剂
66、接受心血管药物治疗的妇女可以哺乳吗？几乎所有的病例都可以
67．当一个癌患者出现心衰时，应考虑哪些情况：
1)上腔静脉阻塞或门静脉高压；2）原发癌的病变经淋巴管扩散到肺；3）心肌病（原发性或药物诱发的）；4）心包疾病：渗出性或缩窄性／限制性心包炎；4）感染性疾病：如结核杆菌或柯萨奇B病毒引起的心包炎；5）自身免疫病：尿毒症，甲状腺机能减退症
68、哪些化疗药物易引起充血性心衰；
阿霉素，蒽环类药物柔红霉素，新型的米托蒽醌和吡哪阿霉素的心脏毒性较小，但总体剂量很大时也会出现。5－氟尿嘧啶、干扰素
如何监测：金标准：心肌心内膜活检
69、哪些化疗药物可引起心包渗液：
环磷酰胺，Retimoic acid，白细胞介素－2和其他生物药品也可以引起心肌出血
70、肾疾病有何脂质代谢异常：
1)在肾病综合征中，由于载脂蛋白B的肝脏合成增加，故总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇增加，很可能是由于低蛋白血症所引起的。这种高胆固醇血症一般都比较严重
2)在慢性肾衰中，30％的病例可出现高甘油三酯血症，这可能是由于富含甘油三酯的载脂蛋白（主要是极低密度脂蛋白）分解减少。
70、如何发现主动脉缩窄：
主动脉缩窄引起的高血压是可逆的。将一只手的大拇指放于肱动脉，另一手的大拇指放于股动脉，同时触摸其主动脉搏动，年青人如果股动脉搏动延迟，或减弱或缺如，则支持诊断。另：胸骨上切迹处搏动增强及左锁骨下收缩期杂音。偶尔，在肩胛骨之间可听到连续性杂音，代表经肋间动脉的侧支循环。
71、哪些床旁方法对诊断杂音有帮助？
运动，如二尖瓣狭窄，先让病人反复坐起或卧位时伸腿抬高。
呼吸，吸气可加强所有起源于右心室的杂音和心音。
摄影测量学 第一章 绪论 1、摄影测量是从非接触成像系统，通过记录、量测、分析与表达等处理，获取地球及其环境和其他物体的几何、属性等可靠信息的工艺、科学与技术。 2、摄影测量学的三个发展阶段：模拟摄影测量、解析摄影测量、数字摄影测量 4、摄影测量存在哪些问题 第二章 单幅影像解析基础 1、像主点：摄影机主光轴（摄影方向）与像平面的交点，称为像片主点。 像主距：摄影机物镜后节点到像片主点的垂距称为摄影机主距，也叫像片主距（f ）。 2、航空摄影：利用安装在航摄飞机上的航摄仪，在空中以预定的飞行高度度沿着事先制定好的航线飞行，按一定的时间间隔进行曝光摄影，获取整个测区的航摄像片。 空中摄影采用竖直摄影方式，即摄影瞬间摄影机物镜主光轴近似与地面垂直。 H f L l m ==1 （m —像片比例尺分母，f —摄影机主距，H —平均高程面的摄影高度 H=m ·f ） 3、相对航高是指摄影机物镜相对于某一基准面的高度，称为摄影航高。 绝对航高是相对于平均海平面的航高，是指摄影机物镜在摄影瞬间的真实海拔高。通过相对航高H 与摄影地区地面平均高度H 地计算得到：H 绝=H+H 地 5、航向重叠：同一条航线内相邻像片之间的影像重叠称，重叠度一般要求在60%以上； 旁向重叠：两相邻航带像片之间的影像重叠，重叠度要求在30%左右。 6、中心投影：当投影会聚于一点时，称为中心投影； 正射投影：投影射线与投影平面成正交。 中心投影：投影射线会聚于一点（投影射线的会聚点称投影中心） 投影 斜投影：投影射线与投影平面成斜交 平行投影 正射投影：投影射线与投影平面成正交
7、透视变换中的重要的点线面： ① 由投影中心作像片平面的垂线，交像面于o ，称为像主点；像主点在地面上的对应点以O 表示，称为地主点。 ② 由摄影中心作铅垂线交像片平面于点n ，称为像底点；此铅垂线交地面于点N ，称为地底点。 ③ 过铅垂线SnN 和摄影方向SoO 的铅垂面称为主垂面（W ），主垂面即垂直于像平面P ，又垂直于地平面E ，也垂直于两平面的交线透视轴TT 。 ④ 合线h i h i 与主纵线vv 的交点i 称为主合点。 8、等角点的特性：在倾斜的航摄像片上和水平地面上，由等角点c 和C 所引出的一对透视对应线无方向偏差，保持着方向角相等。 9、摄影测量常用坐标系：像平面坐标系o-xy 、像空间坐标系S-xyz 、像空间辅助坐标系S-XYZ 、摄影测量坐标系A-XpYpZp 、物空间坐标系O-XtYtZt 10、内方位元素（框标坐标系 → 像空间坐标系） 确定摄影机的镜头中心相对于影像位置关系的参数。内方位元素包括3个参数：像主点相对于影像中心的位置x 0，y 0及镜头中心到影像面的垂距f ； 外方位元素（像空间坐标系 → 摄影测量坐标系） 确定影像或摄影光束在摄影瞬间的空间位置和姿态的参数。外方位元素包括3个线元素，用于描述摄影中心S 相对于物方空间坐标系的位置Xs 、Ys 、Zs ；3个角元素，用于描述影像面在摄影瞬间的空中姿态。 11、旋转变换： （1）含义：是指像空间坐标与像空间辅助坐标之间的变换。 （2）方程：设像点a 在像空间坐标系为（x,y,-f ），而在像空辅坐标系中为（X,Y ,Z ），则二者的正交变换为： ???? ? ?????-??????????=??????????-=??????????f y x c c c b b b a a a f y x R Z Y X 32 1 321321 12、共线方程：在摄影成像过程中，摄影中心S 、像点a 及其对应的地面点A 三点位于同一 条直线上。常见共线方程如下： ?????? ? -+-+--+-+--=--+-+--+-+--=-)()()()()()()()()() ()()(33322233311100Zs Z c Ys Y b Xs X a Zs Z c Ys Y b Xs X a f y y Zs Z c Ys Y b Xs X a Zs Z c Ys Y b Xs X a f x x A A A A A A A A A A A A 上式中，（x,y ）为像点ａ在像平面直角坐标系中的坐标；（X A ,Y A ,Z A ）为像点对应物点Ａ在地面坐标系中的坐标；（Xs,Ys,Zs)为投影中心Ｓ在地面坐标系中的坐标；ai 、bi 、ci 9个方向余弦，其中含有三个外方位元素。 13、共线方程的应用： ① 单像空间后方交会和多像空间前方交会 ② 解析空中三角测量光束法平查中的基本数学模型 ③ 构成数字投影的基础 ④ 计算模拟影像数据（已知影像内外方位元素和物点坐标求像点坐标） ⑤ 利用数字高程模型（DEM ）与共线方程制作数字正射影像
循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识; ④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④ 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据,促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收 集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能;
②定量估计研究效应的平均水平;③评价研究结果的不一致性;④寻找新的假说和研究思路。Meta分析 的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合,尤其存在以下指征:①需 要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关 药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。 Meta分析的基本步骤:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研 究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。 考试要点研究证据的来源:(1原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline、Embase数据库(Embase Database、中国生物医学文献数据库(CBM、中 国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD和国立研究注册(NRR等等。(2经系统评价的二次 研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL、循证医学 评价(EBMR、循证医学杂志(EBM、国立指南库(NGC、指南(Guidelines等等。 从发展的观点出发试说明循证医学的局限性:(1虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题,如社会、自然或环境问题;(2建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系,需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用,但其
集合与简易逻辑 知识点整理 班级： 姓名： 1.集合中元素的性质（三要素）： ； ； 。 2.常见数集：自然数集 ；自然数集 ；正整数集 ； 整数集 ；有理数集 ；实数集 。 3.子集：A B ?? ； 真子集：A B ≠ ?? ； 补（余）集：A C B ? ； 【注意】空集是任意集合的子集，是任意非空集合的真子集。 4.交集：A B ?? ； 并集：A B ?? 。 笛摩根定律：()U C A B ?= ；()U C A B ?= 。 性质：A B A ?=? ；A B A ?=? 。 5.用下列符号填空: "","","","","",""≠ ∈???=≠ 0 N ；{}0 R ；φ {}0；{}1,2 {}(1,2)；{}0x x ≥ {} 0y y ≥ 6.含绝对值的不等式的解法：【注意】含等号时端点要取到。 x a < (0)a >的解集是 ；x a > (0)a >的解集是 。 (0)ax b c c +<>? a x b <+< ；(0)ax b c c +<
一元二次不等式2 0ax bx c ++>(0)a ≠恒成立? 。 一元二次不等式2 0ax bx c ++≥(0)a ≠恒成立? 。 9．简单分式不等式的解法： () 0()f x g x > ?()()0f x g x ?>?()0()0f x g x >??>?或()0()0f x g x ；则p q 是的 条件； 若,p q q p ≠>?；则p q 是的 条件； 若p q ?；则p q 是的 条件； 若,p q q p ≠>≠>；则p q 是的 条件。
～ 自动控制原理知识点总结 第一章 １、什么就是自动控制?(填空) 自动控制:就是指在无人直接参与得情况下，利用控制装置操纵受控对象，就是被控量等于给定值或按给定信号得变化规律去变化得过程。 2、自动控制系统得两种常用控制方式就是什么？(填空） 开环控制与闭环控制 3、开环控制与闭环控制得概念? 开环控制:控制装置与受控对象之间只有顺向作用而无反向联系 特点:开环控制实施起来简单，但抗扰动能力较差,控制精度也不高. 闭环控制:控制装置与受控对象之间，不但有顺向作用,而且还有反向联系，既有被控量对被控过程得影响。 主要特点：抗扰动能力强，控制精度高,但存在能否正常工作,即稳定与否得问题。 掌握典型闭环控制系统得结构。开环控制与闭环控制各自得优缺点？ (分析题:对一个实际得控制系统，能够参照下图画出其闭环控制方框图。） 4、控制系统得性能指标主要表现在哪三个方面？各自得定义?(填空或判断) （1）、稳定性：系统受到外作用后，其动态过程得振荡倾向与系统恢复平衡得能力 （２）、快速性:通过动态过程时间长短来表征得 （3)、准确性:有输入给定值与输入响应得终值之间得差值来表征得 第二章 1、控制系统得数学模型有什么？（填空） 微分方程、传递函数、动态结构图、频率特性 2、了解微分方程得建立? (1)、确定系统得输入变量与输入变量 （２)、建立初始微分方程组.即根据各环节所遵循得基本物理规律,分别列写出相应得微分方程，并建立微分方程组 （3）、消除中间变量,将式子标准化。将与输入量有关得项写在方程式等号得右边，与输出量有关得项写在等号得左边 3、传递函数定义与性质？认真理解。（填空或选择） 传递函数：在零初始条件下,线性定常系统输出量得拉普拉斯变换域系统输入量得拉普拉斯变
第三章约束推理 约束的定义：一个约束通常是指一个包含若干变量的关系表达式，用以表示这些变量所必须满足的条件。 贪心算法：贪心法把构造可行解的工作分阶段来完成。在各个阶段，选择那些在某些意义下是局部最优的方案，期望各阶段的局部最优的选择带来整体最优。 回溯算法：有些问题需要彻底的搜索才能解决问题，然而，彻底的搜索要以大量的运算时间为代价，对于这种情况可以通过回溯法来去掉一 些分支，从而大大减少搜索的次数 第四章定性推理 定性推理的定义是从物理系统、生命系统的结构描述出发,导出行为描述, 以便预测系统的行为并给出原因解释。定性推理采用系统部件间的局部结构规则来解释系统行为, 即部件状态的变化行为只与直接相邻的部件有关 第六章贝叶斯网络 贝叶斯网络的定义： 贝叶斯网络是表示变量间概率依赖关系的有向无环图，这里每个节点表示领域变量，每条边表示变量间的概率依赖关系，同时对每个节点都对应着一个条件概率分布表(CPT) ，指明了该变量与父节点之间概率依赖的数量关系。 条件概率：条件概率:我们把事件B已经出现的条件下，事件A发生的概率记做为P(A|B)。并称之为在B出现的条件下A出现的条件概率，而称P(A)为无条件概率。 贝叶斯概率：先验概率、后验概率、联合概率、全概率公式、贝叶斯公式 先验概率： 先验概率是指根据历史的资料或主观判断所确定的各事件发生的概率，该类概率没能经过实验证实，属于检验前的概率，所以称之为先验概率 后验概率： 后验概率一般是指利用贝叶斯公式，结合调查等方式获取了新的附加信息，对先验概率进行修正后得到的更符合实际的概率 联合概率： 联合概率也叫乘法公式，是指两个任意事件的乘积的概率，或称之为交事件的概率。 贝叶斯问题的求解步骤 定义随机变量、确定先验分布密度、利用贝叶斯定理计算后验分布密度、利用计算得到的厚颜分布密度对所求问题作出推断 贝叶斯网络的构建 为了建立贝叶斯网络，第一步，必须确定为建立模型有关的变量及其解释。为此，需要：(1)确定模型的目标，即确定问题相关的解释；(2)确定与问题有关的许多可能的观测值，并确定其中值得建立模型的子集；(3)将这些观测值组织成互不相容的而且穷尽所有状态的变量。这样做的结果不是唯一的。第二步，建立一个表示条件独立断言的有向无环图第三步指派局部概率分布 p（xi|Pai）。在离散的情形，需要为每一个变量 Xi 的各个父节 点的状态指派一个分布。 第七章归纳学习 归纳学习是符号学习中研究得最为广泛的一种方法。给定关于某个概念的一系列已知的 正例和反例，其任务是从中归纳出一个一般的概念描述。 归纳学习能够获得新的概念，创立新的规则，发现新的理论。它的一般的操作是泛化和特化泛化用来扩展一假设的语义信息，以使其能够包含更多的正例，
循证医学重点
1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上，分析患者主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后及康复等），通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据，在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策，在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评价。 2临床问题的类型（1）背景问题：关于疾病一般知识的问题，主要由询证医学初学实践者提出。提出问题涉及的知识除基础医学外，还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面。（2）前景问题：往往是医学的前沿问题，是关于疾病最新治疗学、实验诊断学和当前关于病因知识的问题，这些问题是循证医学的核心问题。 3、*原始研究证据：是直接以人群，即病人和（或）健康人为研究对象，进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。 4、*二次研究证据：是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上，应用科学的标准，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。 5、系统评价：是指针对某一特定临床问题，系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究，采用统一的文献评价原则和方法，筛选出符合质量标准的文章，进行合并分析，尽可能的减少偏倚，得到综合、可靠的结论。可分为定性和定量两种。 6、Meta分析：又称荟萃分析，是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。是对文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析。 7、病因学：研究病因作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。 8、危险因素：又称致病因素，是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚未充分证据能阐明其致病效应。然而，当这些因素存在时或被消除后，其相关的疾病发生率会相应的增高或下降。 9、药物不良反应ADR：一般是指在正常用量和用法的情况下，药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应。 10、相对危险度RR：病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值，或治疗组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值。 11、比值比OR：病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数。 12、致成危害需要的人数NNH:导致一例病例的发生所需要暴露在该可疑危险的因素中易感个体的人数。
{}9B =,;B A =B B = )()(); U U B A B =? )()()U U B A B =? ()()card A B card A =+ ()()card B card A B - ()U A =e()U A =e13设全集，2，3，4A = {3，4，5} B = {4，7，8}, 求：（C U A ）∩ B), (C U A)(A ∪B), C U B). 有两相)(,2121x x x x <有两相等a b x x 221- ==无实根 有意义的
①一个命题的否命题为真，它的逆 命题一定为真. （否命题?逆命 题.）②一个命题为真，则它的逆 否命题一定为真.（原命题?逆 否命题.） 4.反证法是中学数学的重要方法。 会用反证法证明一些代数命题。 充分条件与必要条件 答案见下一页
数学基础知识与典型例题(第一章集合与简易逻辑)答案 例1选A; 例2填{(2，1)} 注:方程组解的集合应是点集. 例3解:∵{}9A B =,∴9A ∈.⑴若219a -=,则5a =,此时{}{}4,9,25,9,0,4A B =-=-, {}9,4A B =-,与已知矛盾,舍去.⑵若29a =,则3a =±①当3 a =时,{}{}4,5,9,2,2,9A B =-=--.B 中有两个元素均为2-,与集合中元素的互异性矛盾,应舍去.②当3a =-时,{}{}4,7,9,9,8,4A B =--=-,符合题意.综上所述,3a =-. [点评]本题考查集合元素基本特征──确定性、互异性、无序性，切入点是分类讨论思想，由于集 合中元素用字母表示，检验必不可少。 例4C 例5C 例6①?,②ü,③ü,④ 例7填2 例8C 例9? 例10解：∵M={y|y =x 2+1，x ∈R}={y |y ≥1}，N={y|y =x +1，x ∈R}={y|y ∈R}∴ M∩N=M={y|y ≥1} 注：在集合运算之前，首先要识别集合，即认清集合中元素的特征。M 、N 均为数集，不能误认为是点集，从而解方程组。其次要化简集合。实际上，从函数角度看，本题中的M ，N 分别是二次函数和一次函数的值域。一般地，集合{y |y =f (x )，x ∈A}应看成是函数y =f (x )的值域，通过求函数值域化简集合。此集合与集合{（x ，y ）|y=x 2+1，x ∈R}是有本质差异的，后者是点集，表示抛物线y =x 2+1上的所有点，属于图形范畴。集合中元素特征与代表元素的字母无关，例如{y|y ≥1}={x |x ≥1}。 例11填?注：点集与数集的交集是φ. 例12埴?,R 例13解：∵C U A = {1，2，6，7，8} ,C U B = {1，2，3，5，6}, ∴(C U A)∩(C U B) = {1，2，6} ,(C U A)∪(C U B) = {1，2，3，5，6，7，8}, A ∪ B = {3,4,5,7,8},A∩B = {4},∴ C U (A ∪B) = {1,2,6} ,C U (A∩B) = {1,2,3,5,6,7,8} 例145,6a b ==-; 例15原不等式的解集是{}37|<<-x x 例16 53|332 2x R x x ??∈-<-+-->+?? ≥或,即3344123x x x x ? 2或x <31，∴原不等式的解集为{x | x >2或x <31}.方法2：(整体换元转化法)分析：把右边看成常数c ，就同)0(>>+c c b ax 一样∵|4x -3|>2x +1?4x -3>2x +1或4x -3<-(2x +1) ? x >2 或x < 31，∴原不等式的解集为{x | x >2或x <3 1}. 例18分析：关键是去掉绝对值. 方法1：零点分段讨论法（利用绝对值的代数定义） ①当1-
知识点一，电表的改装 一、电流计G 的原理和主要参数 电流表G 是根据通电线圈在磁场中受磁力矩作用产生偏转的原理制成的，且指针偏角θ与电流强度I 成正比，即θ＝kI ，故表的刻度是 均匀 的。 电流表的主要参数有： 表头内阻R g ：即电流表线圈的电阻 满偏电流I g ：即电流表允许通过的最大电流值，此时指针达到满偏； 满偏电压U ：即指针满偏时，加在表头两端的电压，故U g ＝ I g ?R g 可记忆为“大内偏大、小外偏小”。 (2)公式计算法：（定量判断RX 相对大小的方法） 时，用内接法为大电阻即当 ),(x V A x x V A x R R R R R R R R >>。时，用内、外接法等效即当)(V A x x V A x R R R R R R R ==时，用外接法。为小电阻即当),(x V A x x V A x R R R R R R R R <<
(3)试触法：当Rx、RV、RA阻值都未知时，如图3可把电压表的一个接线端分别接b、 c两点，观察两电表的示数变化: （由图：接b：外接法，电压准确，电流偏大。 接c：内接法，电流准确，电压偏大。） ①若电流表示数变化明显，说明若接b（用外接） 法，电压表分流太显著，实验误差大。因此应接c（内接法） ②若电压表示数变化明显，则说明若接c（内接法）电流表的分压作用显著，实验误 差大。则宜接b（外接法）。 小结： （1）Rx大致已知：大内、小外。 （2）Rx未知：试触法 且划变接 1.优先限流接法，因为它电路结构简单，消耗能量少； 2.下列情况之一者，必须采用分压接法： （1）当测量电路的电阻远大于滑动变阻器阻值，采用限流接法不能满足要求时； （2）当实验要求多测几组数据（电压变化范围大），或要求电压从0开始变化时； （3）电源电动势比电压表量程大很多，限流接法滑动变阻器调到最大仍超过电压表量程时时。 分压，电压的变化范围是0-E（滑动变阻器的两端接电源的正负极，滑片接一条支路，也
人工智能重点 绪论 ●人工智能的定义起源和发展其他概念稍微了解 1.什么是人工智能？试从能力和学科两方面加以说明。 答：学科：人工智能（学科）是计算机科学中涉及研究、设计和应用智能机器的一个分支。其近期的主要目标在于研究用机器来模仿和执行人脑的某些智力功能，并开发相关理论和技术。 能力：人工智能（能力）是智能机器所执行的通常与人类智能有关的智能行为，如判断、推理、证明、识别、感知、理解、通信、设计、思考、规划、学习和问题求解等思维活动。知识表示方法 2.人工智能的主要研究和应用领域有哪些？ 答：自然语言处理、自动定理证明、智能数据检索系统、机器学习、模式识别、视觉系统、问题求解、人工智能方法和程序语言以及自动程序设计等。 3、简述人工智能的发展状况 人工智能的现状和发展呈现如下特点：多种途径齐头并进，多种方法写作互补；新思想、新技术不断涌现，新领域、新方向不断开括;理论研究更加深入，应用研究更加广泛;研究队伍日益壮大，社会影响越来越大;以上特点展现了人工智能学科的繁荣景象和光明前景。它表明，虽然在通向其最终目标的道路上，还有不少困难、问题和挑战，但前进和发展毕竟是大势所趋。 4.简述知识发现过程和知识发现的方法。 答：过程：①数据选择；②数据预处理；③数据变换；④数据挖掘；⑤知识评价方法：①统计方法；②机器学习方法；③神经计算方法；④可视化方法 ● 2.1状态空间法（重点）看例题 状态空间法的三要素：状态、算符、状态空间方法（是一个表示该问题全部可能状态及其关系的图，它包含三种说明的集合，即三元状态（S，F，G）。S：所有可能的问题初始状态集合；F：操作符集合；G：目标状态集合。） 状态图示法：状态空间的图示形式称为状态空间图 各种问题都可用状态空间加以表示，并用状态空间搜索法来求解。下面简单介绍一种产生式系统描述的搜索算法 产生式系统由三部分:一个总数据库、一套规则、一个控制策略（程序） ● 2.2问题规约法（重点） 另外一种基于状态空间的问题描述与求解方法；实质：从目标出发逆向推理，建立子问题以及子问题的子问题，直到最后把初始问题归约为一个本原问题集合。 组成部分：初始问题描述、问题变换为子问题的操作符、一套本原问题描述 与或图；与或图的搜索：目的在于表明起始节点是有解的 问题规约法举例：汉诺塔问题
1. 循证医学:慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据， 同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。 2. 遵循证据是EBM的核心思想。循证医学的核心是患者。 3. 狭义EBM：循证临床实践；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。 4. 循证临床实践（EBCP）三要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。 5. 临床研究作为医学证据（按研究内容分类）： a关于病因的临床研究；b关于诊断或筛查的临床研究； c关于治疗或干预的临床研究；d关于预后的临床研究。 6. 证据的分类：原始研究证据(观察性研究：队列研究、病例对照研 究、横断面调查、描述性研究、病例分析、个案报道，实验性研究：随机对照实验、非随机同期对照实验、交叉实验、前后对照实验)、二次研究证据(系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究) 8. 证据分级（干预的临床研究） 一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析二级：单个的样本量足够的RCT结果 三级：设有对照组但未用随机方法分组四级：无对照的病例观察五级：临床经验，专家意见
新9级：系统评价或Meta分析、随机双盲对照实验、队列研究、病例对照研究、病例系列报告、个案报告、专家的观点评述及意见、动物实验、体外/试管内实验 9.治疗性研究的设计类型: 系统评价、随机对照试验、非随机的对照试验、队列研究（观察）、无对照的病例系列、个案报告。诊断性研究的设计类型：系统评价、队列研究。病因研究的设计类型：系统评价、随机对照试验、队列研究、病例-对照研究。预后研究的设计类型系统评价: 系统评价、队列研究、病例-对照研究。系统评价是最高级别的证据。 10. 需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）：指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。NNT越大，效应值越小 11.循证临床实践的步骤方法:A.发现和提出临床问题；B.检索相关研究证据；C.对证据的真实性和重要性进行评价；D.应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策;E.决策效果评估。 12.临床问题的类型：治疗问题、诊断问题、病因问题、预后问题。基于主题的学习(系统，以教材为中心，效率低下，缺乏目的性) 基于问题的学习（零散，以学习者为中心，印象深刻，针对性强）13.证据来源：（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论 著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科
原命题若p 则q 否命题若┐p 则┐q 逆命题若q 则p 逆否命题若┐q 则┐p 互为逆否互逆否互为逆 否 互 互逆 否 互文科数学选修1-1 第一章 简易逻辑 一．四种命题及关系 1.命题：__________的语句； 2.分类：①简单命题：不含有逻辑联结词的命题； ②复合命题：由_________和逻辑联结词“___”、“___”、“____”构成的命题； 构成复合命题的形式：p 或q 记作______；p 且q 记作____；非p 记作_____. 3.命题的四种形式与相互关系 原命题：若p 则q ； 逆命题：________； 否命题：________； 逆否命题:________. 注： ①互为_____关系的两个命题同真假． 1、下列说法：①若一个命题的否命题是真命题，则这个命题不一定是真命题；②若一个命 题的逆否命题是真命题，则这个命题是真命题；③若一个命题的逆命题是真命题，则这个命题不一定是真命题；④若一个命题的逆命题和否命题都是真命题，则这个命题一定是真命题；其中正确的说法是 （ ） A.①② B.①③④ C.②③④ D.①②③ 2、已知m,n 是两条不同的直线，α,β是两个不同的平面，则下列命题正确的是（ ） A 、若α,β垂直于同一个平面，则α//β B 、若m,n 平行于同一个平面，则m//n C 、若α,β不平行，则α内不存在与β平行的直线 D 、若m,n 不平行，则m 与n 不可能垂直于同一个平面 3．原命题：“设a ，b ，c ∈R ，若a >b ，则ac 2>bc 2 ”，在原命题以及它的逆命题、否命题、逆否命题中，真命题的个数为( ) 4．有四个命题：①“若0x y +=，则x 、y 互为相反数”的逆命题； ②“全等三角形的面积相等”的否命题； ③“若1q ≤，则关于x 的方程220x x q ++=有实根”的逆命题；
七、施工测量与监控量测 lK417010 施工测量 lK417011 施工测量主要内容与常用仪器 一、施工测量的基本概念 (一)作用与内容 施工测量应遵循“由整体到局部，先控制后细部”的原则。 (二)准备工作 (1)施工测量前，应依据设计图纸、施工组织设计和施工方案，编制施工测量方案。 (四)作业要求 (1)从事施工测量的作业人员，应经专业培训、考核合格，持证上岗。 (4)应建立测量复核制度。 二、常用仪器及测量方法 (一)全站仪 (1)全站仪是一种采用红外线自动数字显示距离和角度的测量仪器。 (2)测回法测量应用举例:采用导线法建立控制网时，水平方向观测可采用测回法进行（上下半个测回只差不超过12”）。常用的经纬仪主要有光学经纬仪和电子经纬仪，一般用来测量水平角和竖直角，测量方法可参照全站仪。 (二)光学水准仪（2018年单选题） (1)光学水准仪多用来测量构筑物标高和高程，适用于施工控制测量的控制网水准基准点的测设及施工过程中的高程测量。 (2)测量应用举例:b=HA+a-HB (三)激光准直(铅直)仪 (1)激光准直(铅直)仪主要由发射、接收与附件三大部分组成，现场施工测量用于角度坐标测量和定向准直测盘，适用于长距离、大直径以及高耸构筑物（索塔）控制测量的平面坐标的传递、同心度找正测量。 (四) GPS-RTK仪器 RTK技术的观测精度为厘米级。 (五)陀螺全站仪 陀螺全站仪是由陀螺仪、经纬仪和测距仪组合而成的一种定向用仪器。在市政公用工程施工中经常用于地下隧道的中线方位校核，可有效提高隧道贯通测量的精度。 三、施工测量主要内容 (一)道路施工测量 (1)道路工程的各类控制桩主要包括:起点、终点、转角点与平曲线、竖曲线的基本元素点及中桩、边线桩、里程桩、高程桩等。 (2)道路直线段范围内，各类桩间距一般为10-20m。平曲线和竖曲线范围内的各类桩间距宜控制在5-10m。 (3)道路高程测量应采用附合水准测量。交叉路口、匝道出入口等不规则地段高程放线应采用方格网或等分圆网分层测定。 (4)道路及其附属构筑物平面位置应以道路中心线作施工测量的控制基准，高程应以道路中线部位的路面高程为基准。 (5)填方段路基应每填一层恢复一次中线、边线并进行高程测设，在距路床顶1.5m范围应按设计纵、
大学计算机基础知识点总结 第一章计算机及信息技术概述（了解） 1、计算机发展历史上的重要人物和思想 1、法国物理学家帕斯卡(1623-1662)：在1642年发明了第一台机械式加法机。该机由齿轮组成，靠发条驱动，用专用的铁笔来拨动转轮以输入数字。 2、德国数学家莱布尼茨：在1673年发明了机械式乘除法器。基本原理继承于帕斯卡的加法机，也是由一系列齿轮组成，但它能够连续重复地做加减法，从而实现了乘除运算。 3、英国数学家巴贝奇：1822年，在历经10年努力终于发明了“差分机”。它有3个齿轮式寄存器，可以保存3个5位数字，计算精度可以达到6位小数。巴贝奇是现代计算机设计思想的奠基人。 英国科学家阿兰 图灵(理论计算机的奠基人) 图灵机：这个在当时看来是纸上谈兵的简单机器，隐含了现代计算机中“存储程序”的基本思想。半个世纪以来，数学家们提出的各种各样的计算模型都被证明是和图灵机等价的。 美籍匈牙利数学家冯 诺依曼(计算机鼻祖) 计算机应由运算器、控制器、存储器、 输入设备和输出设备五大部件组成； 应采用二进制简化机器的电路设计； 采用“存储程序”技术,以便计算机能保存和自动依次执行指令。 七十多年来，现代计算机基本结构仍然是“冯·诺依曼计算机”。 2、电子计算机的发展历程 1、1946年2月由宾夕法尼亚大学研制成功的ENIAC是世界上第一台电子数字计算机。“诞生了一个电子的大脑”致命缺陷：没有存储程序。 2、电子技术的发展促进了电子计算机的更新换代：电子管、晶体管、集成电路、大规模及超大规模集成电路 3、计算机的类型 按计算机用途分类：通用计算机和专用计算机 按计算机规模分类：巨型机、大型机、小型机、微型机、工作站、服务器、嵌入式计算机 按计算机处理的数据分类：数字计算机、模拟计算机、数字模拟混合计算机 1.1.4 计算机的特点及应用领域 计算机是一种能按照事先存储的程序，自动、高速地进行大量数值计算和各种信息处理的现代化智能电子设备。（含义） 1、运算速度快 2、计算精度高 3、存储容量大 4、具有逻辑判断能力 5、按照程序自动运行 应用领域：科学计算、数据处理、过程与实时控制、人工智能、计算机辅助设计与制造、远程通讯与网络应用、多媒体与虚拟现实 1.1.5 计算机发展趋势：巨型化、微型化、网络化、智能化
第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素 是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的 有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计 学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量 增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对 病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好， 临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效 假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统 计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点， 可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方 法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊 断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确， 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴 趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性 分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法， 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明， 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收 集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越 小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产 生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态， 围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料， 做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的 发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长， 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指 出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的 随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略， 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证： 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 （RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始 文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验（Meta分析前的必要准备） 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性（可合并性） （一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低） （二）异质性来源与处理 来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合 并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较， 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健 可信。反之，在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 （一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 （一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值； 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重，部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可 选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应 量有差别，也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全 相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价： 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时， 存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学 意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大，发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象 的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定 论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否 足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充 分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病 人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因 子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然 可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验 的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假 阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分 别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出 各点连成曲线，即为ROC曲线。 应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后 比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度 与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性 或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试 验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅 仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质 量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与 评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素： （1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法，是否采用了隐匿措施，。 （2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显 著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了 盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接 受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措 施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。 （7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的 证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况： （1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的 范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种 证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结 果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 （2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗 而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据，自然就有应用价值，兹分述如下： 第一真正的阴性结果（证据） 即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果（证据） 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某 种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及 组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指 标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显 示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可 信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反 应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用 相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体 位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以 发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物 异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑 制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有 关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有 关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病 情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全 缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于 临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影 响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点： 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后， 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究 预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最 佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： （1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 （2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理（实用性） 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与 效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和