国际医学放射学杂志ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＲａｄｉｏｌｏｇｙ２０15Jul 鸦38穴4雪【摘要】
结节病是一种多器官受累的系统性疾病，以肺和胸部淋巴结受累最常见。其临床表现多样，缺乏特
异性。病理表现为淋巴细胞、单核-巨噬细胞集聚，以及非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿形成。影像检查方法常为多层螺旋CT 及PET/CT 。仅依靠临床表现，肺结节病的诊断准确度为33%~42%，如辅以胸部X 线检查可以提高至
52%~76%，而结合高分辨力CT 则能达到78%~80%。结节病诊断十分困难，且易误诊误治，因此明确诊断需要临
床、病理及影像方法的结合。
【关键词】
肉芽肿；结节病；肺；体层摄影术，X 线计算机；磁共振成像；正电子发射体层成像
DOI:10.3874/j.issn.1674-1897.2015.04.Z0404
Clinical and imaging features of pulmonary sarcoidosis
KE Shujun,XIAO Xiangsheng.Department of Radiology,
Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200003,China
【Abstract 】
Sarcoidosis is a systemic disease than can involve multiple organs.Pulmonary sarcoidosis frequently
involves the lung and chest lymph nodes.Its clinical manifestation varies greatly and lacks specificity.The pathological features of pulmonary sarcoidosis include aggregation of lymphocytes,monocytes,and macrophages,as well as the formation of noncaseating granulomas.The most commonly used imaging methods are computed tomography (CT)and PET/CT.The diagnostic accuracy of pulmonary sarcoidosis according to clinical symptoms is only 33%~42%,which can be increased to 52%~76%using chest X -ray,and to 78%~80%using high resolution CT.However,prompt diagnosis of pulmonary sarcoidosis is still a great challenge and requires the use of multiple approaches including clinical examination,pathology,and imaging.
【Key words 】
Granuloma;Sarcoidosis;Lung;Tomography ，X-ray computed ；Magnetic resonance imaging ；Positron-emission tomography
ＩｎｔＪＭｅｄＲａｄｉｏｌ，２０１５，３８（4）：331-334
胸部放射学
作者单位：第二军医大学附属长征医院影像科，上海200003通讯作者：肖湘生，E-mail ：cjr.xiaoxiangsheng@https://www.doczj.com/doc/a53577739.html, *审校者
基金项目：上海市卫生局科研项目（2012020），上海市市级医院适宜技术项目（SHDC12014227）
肺结节病的临床与影像研究
柯淑君肖湘生*
结节病（sarcoidosis ）是一种病因不明的系统性疾病，特征为非干酪样坏死性肉芽肿的形成，可发生于全身各器官，最常见于肺和淋巴系统，其次为眼和皮肤，少数累及肝、心脏、神经系统、泪腺、关节和肾[1]。由于结节病表现多样，缺乏特异性，其诊断十分困难。准确诊断结节病需结合临床病史、病理学检查，并排除其他可能的疾病，如结核、真菌感染、肿瘤等。本文对结节病的流行病学、临床表现、组织病理学、影像表现特征及鉴别诊断作一综述。
1流行病学和临床表现
结节病患病率为（4.7~64）/105人，年发病率为
（1.0~35.5）/105人。北欧人群和非洲裔美国人发病率最高，日本人发病率最低。统计数据显示，结节病的患病率和发病率与年龄、性别、种族、区域都有关系，其中女性好发，约70%病人为25~45岁的女性。该疾病通常为散发，但3.6%~9.6%的病人表现出家族聚集性。结节病病人兄弟姐妹的发病率较该病人父母的更高，提示该疾病可能为隐性遗传。在同卵双胞胎中，如果一方患有结节病，另一方发病风险可增加80倍，提示遗传因素在结节病发生中起重要作用[2]。
结节病的临床表现差异较大，因病程、受累器官范围、疾病程度而异，50%的病人无明显症状[3]。绝大多数病人起病隐匿，早期症状较轻，表现为轻微干咳、胸闷不适，偶有胸痛、咳血，可伴有发热、疲乏不适、体质量减轻等全身症状。晚期由于肺纤维化，
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可表现为气急、气短及呼吸困难，部分病人可出现湿啰音及捻发音。肺动脉高压、气胸在晚期病人中也特别常见[4]。如结节病累及其他器官，可发生相应的症状和体征，例如面神经麻痹、心律失常、心包炎、肝脾肿大和多发性大关节炎[5]。
2组织病理学
肺结节病特征性的病理表现为淋巴细胞、单核-巨噬细胞聚集，以及非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿形成[6]。其病理过程可以分为3个阶段：①肺泡炎阶段，表现为广泛的单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润，累及肺泡壁和间质。②肉芽肿形成阶段，出现典型的肉芽肿结节，包括中心区和周边区。由单核巨噬细胞分化来的上皮样细胞，以及CD4+淋巴细胞紧密排列，形成中心区。周边区则由疏松排列的淋巴细胞、单核细胞、成纤维细胞组成。③肺间质纤维化阶段，晚期肉芽肿周围的成纤维细胞发生胶原化和玻璃样变，成为非特异性的纤维化[7]。结节病肉芽肿的组织形态学表现并无特异性[8]，其诊断需要结合临床资料。
3影像上的分期及检查方法和影像特征
肺结节病在影像上可以分为以下几期：0期，无纵隔淋巴结肿大和肺浸润；Ⅰ期，双侧肺门和纵隔淋巴结肿大，肺部无异常；Ⅱ期，双侧肺门淋巴结肿大，伴肺浸润；Ⅲ期，肺实质性浸润，不伴有淋巴结肿大；Ⅳ期，不可逆纤维化，伴肺结构扭曲或肺大泡。这一分期系统有判断预后的价值，约90%的0期和Ⅰ期病人可自行缓解，Ⅱ期病人有70%自行缓解，而Ⅲ期病人中仅有20%可自行缓解。
肺结节病的常用检查手段包括X线平片、CT、MRI、FDG PET/CT。
3.1X线平片胸部X线平片是肺结节病最常用的检查方法。肺结节病在X线平片上的典型表现为双侧对称性和（或）纵隔淋巴结肿大，边缘清楚，多不融合，似土豆样。伴有肺内浸润时，可表现为小结节影、模糊斑片状实变影和大结节影，可单独出现，也可混杂出现，多以肺门周围分布为主。Ⅳ期结节病，X线平片上可见两肺粗条状影，从肺门向两侧中上肺野放射，肺门上提，双侧上肺容积减少，可见透亮影。
3.2CT相对于X线平片检查，CT可以提供更加清晰的肺实质细节影像，因此在诊断肺结节病方面，CT的敏感性更高一些[9]。有研究表明，对于肺结节病的诊断准确率，仅依靠临床表现可达到33%~42%，辅以胸部X线检查可以提高至52%~76%，而结合高分辨力CT则可以达到78%~80%。CT对那些临床表现不典型或X线平片上表现正常或近似正常，但临床怀疑为结节病病人的诊断起着关键作用。它可以有效鉴别肺纤维化与肺结节病。CT显示的肺肉芽肿和纤维化病变能够反映结节病的严重程度。另外，肾上腺皮质激素目前仍是治疗结节病的首选药物，但长期服用激素有可能导致条件致病菌（如曲霉菌、放线菌及结核分枝杆菌等）感染[10]。在结节病病人中，曲霉菌感染的发生率在2%左右[11]。CT监测可以及时发现肺部的感染病灶，调整治疗策略。
肺结节病诊断宜采用16层及以上的CT，行胸部常规CT扫描，检查前无需特殊准备，扫描范围自肺尖至肺底。因CT具有薄层和强大的后处理功能，可以清楚地显示病灶的范围、大小、密度及与周围组织结构的关系。
肺结节病在CT上的典型表现为双侧肺门对称性淋巴结肿大，边界清楚，密度均匀，部分病人以右侧肺门淋巴结肿大为主，可合并纵隔淋巴结肿大，常见于主动脉弓旁、隆突下、气管前腔静脉后间隙。肺门或纵隔淋巴结钙化也是肺结节病的典型征象，约45%的病人会出现钙化灶。与结核的钙化相比，结节病的钙化灶平均直径为12mm，明显大于结核钙化灶的平均直径（7mm）。其次，结节病钙化倾向于双侧，而结核往往是单侧。因此，当双侧肺门及纵隔出现结节样钙化时，结节病的可能性大于结核。
肺结节病累及肺内时，CT上多表现为双肺弥漫性小结节影、片状实变影和斑片状磨玻璃影。磨玻璃影通常在弥漫微小结节的基础上出现，以小叶分布为主，双肺各叶均可见，治疗后易吸收，若病情进展可发展成肺间质纤维化或蜂窝肺[12]。“空气潴留”也是肺结节病的常见征象，几乎所有的结节病病人在CT呼气相上均可出现，这是由于细支气管周围肉芽肿引起的小气道狭窄所致。另外，20%~25%的肺结节病病人可出现肺纤维化，早期CT表现为沿支气管血管束分布的不规则线状影和外周小叶间隔增厚形成的多边形结构，继发表现有肺结构变形、牵引性支气管扩张、肺大泡形成、蜂窝肺等[12]。胸膜病变在CT影像上少见，发生率为2%~4%，主要表现为胸膜增厚或少量胸水[6]。
3.3MRI MRI在显示肺门、纵隔淋巴结方面明显优于CT。肺结节病检查一般使用1.5T及以上的
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MR设备，平扫行SE序列T1WI、FSE序列T2WI、液体衰减反转恢复（ｆｌｕｉｄａｔｔｅｎｕａｔｅｄｉｎｖｅｒｓｉｏｎｒｅｃｏｖｅｒｙ，ＦＬＡＩＲ）序列的冠状面、矢状面及横断面扫描，增强行冠状面、矢状面及横断面的SE-T1WI扫描。纵隔、肺门增大淋巴结在T1WI上呈中等偏低信号，T2WI 上呈中等偏高信号。但由于MRI的空间分辨力远不及CT，对结节病的肺内改变显示欠佳，且部分病变如磨玻璃影无法显示，故不作为临床常规检查。
3.4FDG PET/CT结节病肉芽肿聚集了大量炎症细胞，而炎症细胞葡萄糖代谢率较高，因此肉芽肿病灶对18F-FDG摄取率较高，可以采用FDG PET/ CT对其与正常组织进行区分。多项研究[13-15]表明，PET/CT能有效显示结节病病人的肺部炎症和纵隔淋巴结肿大。Teirstein等[16]回顾研究了188例结节病病人的PET/CT结果，分析其检测可逆的、炎症性肉芽肿的效果，发现纵隔淋巴结和肺部是PET阳性发现最常见的部位（56%的病人）。在Ⅱ~Ⅲ期结节病病人中，65%的病人有肺部阳性表现，其标准化摄取值（standardized uptake value,SUV）为2.0~15.8。在Ⅳ期病人中，PET/CT可以评估肺纤维化后的疾病活动度。另一项研究[17]发现，89例结节病病人中有73%的病人在PET/CT上有炎症活动。
另外，PET/CT对结节病病人疾病的分级、疾病活动程度及治疗结果的评估都十分有价值。有研究[18]发现，肺结节病病人的PET/CT阳性结果与肺功能受损有关，而在治疗后，PET/CT发现肺实质疾病活动度降低的病人，其肺功能也相应改善。PET/CT结果与结节病的细胞病理学也相关，PET/CT检测到的纵隔和肺门处代谢活跃程度，用最大标准化摄取值（SUV max）表示，与淋巴细胞增多和CD4/CD8细胞比值有相关性，而肺实质的SUV max则与中性粒细胞数相关，因此PET/CT有可能取代支气管肺泡灌洗，用于结节病的病情评估[19-20]。
由于PET/CT只能显示代谢增高的组织，因此其阳性结果需要与淋巴瘤、肿瘤相鉴别，特别是有无结节病-淋巴瘤综合征的可能（结节病与淋巴瘤共存）。另外，PET/CT设备昂贵，费用较高，在用于常规检查时应考虑到成本-效益的影响。
4鉴别诊断
4.1结核结核也具有复杂多变的影像表现，当肺结节病主要表现为弥漫性肺内微小结节时，与粟粒性肺结核较难鉴别。在粟粒性肺结核中，微小结节通常是随机分布的，而结节病的微小结节多沿淋巴道、支气管血管束、小叶间隔、叶间裂和胸膜下分布[6]。但在有些罕见的坏死性结节病中，其微小结节有可能是随机分布，这时单纯依靠影像检查难以鉴别[21]。
4.2转移瘤转移瘤的肺内结节常位于支气管/血管周围间质内和小叶间隔内，结节病的肺内结节多位于支气管/血管边缘和胸膜下。
4.3过敏性肺炎过敏性肺炎在亚急性期可表现为双肺散在的边缘模糊的小结节（直径2~5mm）或网格状影，慢性期则表现为双肺不规则的线条状、网格状或蜂窝状阴影，可伴有空气潴留。但过敏性肺炎一般不表现为肺门及纵隔淋巴结的肿大[22]。4.4职业性肺病结节病和矽肺病病人均可在肺门和纵隔出现蛋壳样钙化增大的淋巴结。另外，约25%的结节病病人晚期出现明显的肺纤维化，从而形成肺门阴影，类似于矽肺、煤工尘肺或滑石尘肺病中可以观察到的大量纤维化。结合病人的临床资料，仔细询问职业病史，可对这些疾病进行鉴别。4.5慢性铍尘病一种罕见的全身性肉芽肿性疾病，由于长期暴露于铍中，机体产生免疫反应而发病[23]。其病变常常局限于胸部，影像表现上与结节病相似，需要结合病人的职业史才能做出判断。
4.6淋巴组织增生性疾病Castleman病，又称血管滤泡性淋巴组织增生、巨大淋巴结增生、血管瘤性淋巴结错构瘤，是一种病因不明的以淋巴结肿大为特征的慢性淋巴组织增生性疾病。淋巴组织增生性疾病可以表现为显著淋巴结肿大，并累及全身多个系统，也可以表现为支气管血管周围的小结节，类似于结节病，有时两者难以鉴别，需要组织病理学才能确定。
4.7特发性肺纤维化以外周和下肺分布的网状影、蜂窝影为主，而结节病产生的网状影、蜂窝影主要在上肺和肺门周围[14]。
5小结
到目前为止，结节病的大部分研究都集中在检查方法和影像诊断方面，但多数为单一的研究方法，以CT检查多见。近年来随着分子成像技术的发展，FDG PET/CT在临床上的应用日益广泛，能否采用新的更特异标志物提高FDG PET/CT的鉴别诊断能力，或通过功能成像提高MRI的诊断价值尚有待进一步研究。
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肺结节病的临床与影像研究
作者：柯淑君， 肖湘生， KE Shujun， XIAO Xiangsheng
作者单位：第二军医大学附属长征医院影像科,上海,200003
刊名：
国际医学放射学杂志
英文刊名：International Journal of Medical Radiology
年，卷(期)：2015(4)
引用本文格式：柯淑君.肖湘生.KE Shujun.XIAO Xiangsheng肺结节病的临床与影像研究[期刊论文]-国际医学放射学杂志 2015(4)
如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！ 肺部结节的影像学分析 通过对病灶多个影像特征的综合性分析，来评价结节的性质和分期，目前工作中发现肺部小结节的患者很多，大多数此类结节都是良性的，而要从这些良性结节中鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。主要从十一个表现对小结节的判别，在工作很有帮助： 一．结节大小： 结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH（不典型腺瘤样增生），5-10mm 为AIS（原位癌），10-15mm为MIA（微侵润癌），15mm以上多考虑IA（早期肺癌）；结节直径小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1%、6%～28%和64%～82%。当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。 二．结节位置： 多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%的孤立性肺结节位于肺的周围区域。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。 三．结节边缘： 光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。 分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为 58% 和 88%-94%。最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。 约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。 四．结节空洞：
常见肺部疾病影像诊断学口诀 先天性肺不发育和肺发育不全 肺不发育先天性病变，两肺一侧肺叶异，一侧异常分三类，不全不良不发育，发育不全伴先心。 肺段隔离症 肺段隔离供血异，肺叶内外有区别，内型圆椭边光滑，块密囊臂壁液气平，外型脏层独立性，左下后叶致密影，常位膈下脊旁隐，膈疝麻痹膨升并发。 肺动静脉瘘 肺动静脉先天瘘，肿块血管肺门走，瓦苗试验肺内阴影大小变，肺A造影看自窦。 大叶性肺炎 大叶肺炎双球菌袭，常侵肺段一侧肺大叶，发病急骤胸痛急，寒热咳痰如锈铁，充血纹粗亮度低，实变均密支气管充气征，消散不无外围吸收，渐缩范围结核别。 支气管肺炎 小叶肺炎萄链菌，常见老年弱幼婴，肺纹增粗肺泡炎，斑片结节模糊边，阻塞气肿炎渗出，肺野透亮扩胸廓，金萄感染坏死变，薄壁空洞灶内显。 备注：肺炎液化坏死时，病灶阴影内可见薄壁空洞征。 病毒性肺炎 病毒肺炎病毒属，巨麻流胞腺病毒，支管周肺泡炎渗出，多灶重叠片影结节分布，网纹夹杂粟粒影，气肿肋膜肺膨出，严重占据肺段叶，胸腔积液常伴随。 过敏性肺炎 过敏肺炎症状轻，瓦霜淡薄游走性，斑片线网弥粟粒，病灶多见中下野。 间质肺炎 间质肺炎细菌病毒，热咳发绀气急促，网纹结节重叠影糊，气肿肋膜肺膨出。 支原体肺炎 肺炎致病支原体，轻症微热咳闷疲，淡江片影粗纹理，重症高热占大叶。 放射性肺炎 射线肺炎射线伤，急性斑片慢性萎缩纤，纵移膈开胸塌陷，综合部位放疗量。 吸入性肺炎 吸入肺炎气急发绀，胸痛呛咳血性痰，不同物质如肺炎，阻塞不张气肿像，片状浓密模糊缘，类脂吸入易纤变，不张三角致密影，急性水肿蝶翼样。医界资讯网（https://www.doczj.com/doc/a53577739.html,) 慢性肺炎 慢性肺炎继发多，变质增生伴渗出，叶段团块纹索粗，斑片结节气肿阻
肺部结节怎么治疗 近来常有患者朋友咨询肺部结节是什么病，在此简单科普一下。 所谓肺部结节，并不是具体疾病名称，而是医生对肺部X线或CT 检查所看到某种类型病变影像学表现的描述。简单说，就是医生在您拍的胸片或CT片上看到的一种较小的、密度偏高的阴影，一时确定不了是什么疾病，因而暂时采用“结节“这个名称进行形态学描述的术语，待将来明确这个”结节“是什么了，就换成具体的疾病名称了。近十余年来，随着高分辨CT检查的普及，尤其是64排CT的应用，发现越来越多的“肺部结节”。就如我们现在用高清电视能看到演员面部更多的细节一样。 肺部结节的影像学表现非常复杂。结节的大小多在3cm以下，有些结节完全呈实性，边界光滑，无分叶或毛刺，多为良性。有些结节在影像上表现似毛玻璃样，学者们根据毛玻璃影中实性成份的多少又分为纯毛玻璃影、部分实性毛玻璃影和完全实性毛玻璃影。后两种多为肺癌早期表现。前者直径1cm以下多为不典型腺瘤样增生，但也有部分为肺原位腺癌。 导致肺部形成结节的原因非常复杂，大致有以下几种情形： （1）肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的炭末沉着（有时是肿大的淋巴结）； （2）结核或炎症；
（3）肺部良性肿瘤：如错构瘤、硬化性血管瘤、不典型腺瘤样增生（可发展为肺癌）等； （4）早期肺癌：多为腺癌，尤其是原位腺癌为多； （5）肺部转移瘤； （6）其它：如痰栓、畸形、肺动静脉瘘等。 因此，发现肺部结节，一定要找有经验的医生咨询或做进一步检查以明确结节的性质。有时由于结节缺少典型特征，医生判定结节的良恶性非常困难，这时采取的措施是： （1）若结节表现为纯毛玻璃样，且直径不超过0.8cm，多为不典型腺瘤样增生，可定期CT复查，开始每三月复查一次CT，以后逐渐延长。 （2）若结节较大，实性成份偏多，则建议手术探查。以胸腔镜手术为佳。 （3）若发现肺部结节密切随访一年以上无变化者恶性可能性小，但非绝对；临床有随访8年切除后证实为恶性者。但此类肺癌进展缓慢，预后相对较好。 （4）若影像学考虑“肺部结节”为结核或炎症可能性大，可做试验性治疗，如抗炎抗结核治疗，若病变缩小或消失，则进一步表明炎症或结核可能； （5）对影像学怀疑恶性，但患者不愿手术或不能耐受手术者，可考虑行肺部穿刺活检，明确病理以便下一步治疗（如放化疗）。肺穿刺
先天性肺不发育和肺发育不全 肺不发育先天性病变，两肺一侧肺叶异，一侧异常分三类，不全不良不发育，发育不全伴先心。 肺段隔离症 肺段隔离供血异，肺叶内外有区别，内型圆椭边光滑，块密囊臂壁液气平，外型脏层独立性，左下后叶致密影，常位膈下脊旁隐，膈疝麻痹膨升并发。 肺动静脉瘘 肺动静脉先天瘘，肿块血管肺门走，瓦苗试验肺内阴影大小变，肺A造影看自窦。 大叶性肺炎 大叶肺炎双球菌袭，常侵肺段一侧肺大叶，发病急骤胸痛急，寒热咳痰如锈铁，充血纹粗亮度低，实变均密支气管充气征，消散不无外围吸收，渐缩范围结核别。 支气管肺炎 小叶肺炎萄链菌，常见老年弱幼婴，肺纹增粗肺泡炎，斑片结节模糊边，阻塞气肿炎渗出，肺野透亮扩胸廓，金萄感染坏死变，薄壁空洞灶内显。 备注：肺炎液化坏死时，病灶阴影内可见薄壁空洞征。 病毒性肺炎 病毒肺炎病毒属，巨麻流胞腺病毒，支管周肺泡炎渗出，多灶重叠片影结节分布，网纹夹杂粟粒影，气肿肋膜肺膨出，严重占据肺段叶，胸腔积液常伴随。 过敏性肺炎 过敏肺炎症状轻，瓦霜淡薄游走性，斑片线网弥粟粒，病灶多见中下野。 间质肺炎 间质肺炎细菌病毒，热咳发绀气急促，网纹结节重叠影糊，气肿肋膜肺膨出。 支原体肺炎 肺炎致病支原体，轻症微热咳闷疲，淡江片影粗纹理，重症高热占大叶。 放射性肺炎 射线肺炎射线伤，急性斑片慢性萎缩纤，纵移膈开胸塌陷，综合部位放疗量。 吸入性肺炎 吸入肺炎气急发绀，胸痛呛咳血性痰，不同物质如肺炎，阻塞不张气肿像，片状浓密模糊缘，类脂吸入易纤变，不张三角致密影，急性水肿蝶翼样。医界资讯网（https://www.doczj.com/doc/a53577739.html,) 慢性肺炎 慢性肺炎继发多，变质增生伴渗出，叶段团块纹索粗，斑片结节气肿阻 肺炎性假瘤
原老的肺结核分型,现结核病分型为3+4合并为3型, 5为Ⅳ型,其Ⅴ型为肺外结核 X线检查 1.原发型肺结核（Ⅰ型）原核经久不愈，甚至扩展至附近淋巴结，称为支气管淋巴结结核。在肺部有原发灶，相应的淋巴管增粗及肺门淋巴结肿大。机体初次受到结核菌的感染而发生的病变，是肺发型肺结核是指初次感染结核菌引起的疾病，包括原发综合征和支气管淋巴结核。人体抵抗力低时，结核菌被吸入到肺部形成局限性支气管肺炎，称为原发病灶。结核菌经淋巴管到达肺门淋巴结而引起淋巴管炎和淋巴结炎。肺的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎三者构成原发综合征。多见于儿童及人烟稀少地区的成年人，发病率低，临床症状轻，预后良好。绝大多数病灶被吸收、液化或钙化，偶可形成干酪样坏死，出现空洞，造成结核播散。少数肺门淋巴结结结核中最轻的一种。 2.血行播散型肺结核（Ⅱ型）包括：①急性粟粒型肺结核：是结核菌一次或短时间进入血液循环引起的，可以是全身播散或仅局限于肺内。全身中毒症状重，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎。X线显示两肺均匀一致的粟粒状阴影。早期透视不明显，不易及时诊断。②亚急性或慢性血行播散型肺结核：在机体具有一定免疫力的基础上，由于少量结核菌多次侵入血循环引起。临床症状具有反复性和阶段性特点，病情发展较慢。X线表现为大小不等、新旧不一的病灶，分布不均，多在两肺上、中野。 3.浸润型肺结核（Ⅲ型）浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，成人肺结核以此型居多，约占肺结核的80%.感染来源主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌，重新生长繁殖（内源性感染）；其次是与排菌患者接触密切，再次发生感染（外源性感染），临床症状因病灶性质、范围及机体的反应性有所不同。一般在初期时，中毒症状多不明显；如果病变进展，可有发热、盗汗、消瘦、胸痛、咳嗽、咳痰甚至咯血等症状。病变多在上叶尖、后段或下叶的背段，故在两侧锁骨上下区或肩胛间区有时可听到湿啰音。X线检查可见大小不等、密度不均、模糊斑片状阴影，其间可有条索状阴影。病变进展可形成空洞，常经支气管播散至两肺其他部位。如机体免疫力显著低下，同时对结核菌变态反应异常增高时，可以形成大片状或小片状多发的干酪样坏死，称为“干酪性肺炎”。X线表现为大片浓的致密阴影，可出现蚕食样空洞。如机体免疫力好转、增强时，渗出性或干酪坏死灶被纤维包围，或空洞引流造成支气管阻塞，致空洞内干酪样物干涸，凝集成球状。称为结核球。 4.慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）是肺结核病晚期表现。由于肺结核空洞长期不愈，随机体免疫力高低而改变，使病灶吸收、修复或恶化反复交替出现，导致病变广泛，纤维化病变较多，形成慢性纤维空洞型肺结核。其临床特点是：①病程长，疾病消长过程中，表现为好转与恶化反复出现；②由于空洞长期不愈，经常排菌，成为主要的传染源；③X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及病灶广泛纤维化、代偿性肺气肿和胸膜肥厚。临床常表现呼吸困难，容易并发感染及大咯血使病情更趋于恶化，体征多样，多 死于呼吸循环衰竭。 5.结核性胸膜炎（V型）是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致，常见于青壮年， 临床分为干性及渗出性两种。
2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南肺结节影像学随访策略的区别丁香园呼吸频道 11-07 09:58 +关注 转自：孙思庆博士「呼吸科无小事」 本文对在 2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南（美国国家综 合癌症网络（ NCCN ）非小细胞肺癌临床实践指南、美国胸科医师协会（ ACCP）肺癌诊疗指南、 Fleischner 学会肺结节处理策略指南、肺结节 的评估亚洲共识指南）所推荐的肺结节影像学策略进行比较。 对于实性结节影像学随访策略的区别 结节直径≤4 mm 1.2018 版中国专家共识： (1)无肺癌危险因素者，不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜 在好处和危害； (2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没有 变化则转为常规年度检查； 2.NCCN、 ACCP、Fleischner 协会指南均建议不需要随诊； 3.亚洲共识指南建议每年复查 1 次 CT。 结节直径 4~6 mm 1.2018 版中国专家共识： (1)无肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如无变化，其后转为 常规年度随访； (2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如果没 有变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；
2. NCCN 协会指南建议低危人群 1 年后复查 CT；建议高危人群半年到 1 年之间、 1 年半到 2 年之间复查 2 次 CT。 3.ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同，只是人群分类标准不同， ACCP 指南中把人群分为有、无肺癌危险因素，而 NCCN 和 Fleischner 协会则根据危险因素的多少，更加详细的分为低风险人群和高风险人群。 4.Fleischner协会指南建议不需常规随访。 5.亚洲共识指南建议低危人群每年复查 CT，中、高危人群在 NCCN 指 南基础上每年复查 1 次 CT。 结节直径 6~8 mm 1.2018 版中国专家共识： (1)无肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如未发生变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。 (2)CT 检测实性结节 >8 mm 时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。 (3)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在最初的 3~6 个月之间随访，随 后在 9~12 个月随访，如果没有变化，在 24 个月内再次随访，其后转为 常规年度检查。 (4)CT 检测实性结节≤ 8mm时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。 2.NCCN 指南建议低危人群在半年到 1 年之间、 1 年半到 2 年之间复查 2 次CT，建议高危人群 3 个月到半年之间、 9 个月到 1 年之间、 2 年复查 3 次CT。 3.ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同。 4.Fleischner 协会指南建议半年到 1 年复查 CT，之后再考虑 1 年半到 2 年 之间复查 CT。 5.亚洲共识指南建议低危人群半年到 1 年之间、 1 年半到 2 年之间复查 2 次CT，以后每年复查1 次CT；中、高危人群分别在第3 个月、半年、1 年复查 3 次 CT，以后每年复查 1 次 CT。 结节直径≥8 mm 1.2018 版中国专家共识：
肺部结节的影像学分析 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
肺部结节的影像学分析通过对病灶多个影像特征的综合性分析，来评价结节的性质和分期，目前工作中发现肺部小结节的患者很多，大多数此类结节都是良性的，而要从这些良性结节中鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。主要从十一个表现对小结节的判别，在工作很有帮助： 一．结节大小： 结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH（不典型腺瘤样增生），5-10mm为AIS（原位癌），10-15mm为MIA（微侵润癌），15mm以上多考虑IA（早期肺癌）；结节直径小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1%、6%～28%和64%～82%。当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。 二．结节位置： 多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%的孤立性肺结节位于肺的周围区域。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。 三．结节边缘： 光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。
分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为 58% 和 88%-94%。最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。 约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。 四．结节空洞： 当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。恶性空洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。空洞壁厚薄不均，内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。鳞癌较多出现空洞，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。 当空洞壁厚度小于1 mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度5～15 mm时，约有51%的结节为良性、49%的结节为恶性；空洞壁厚度大于15 mm时，约有95%的结节为恶性。脓腔见于炎性病灶。 五．结节周边结构改变： 肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多为恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个形态像喇叭口，喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除恶性诊断。
肺部结节的影像学分析通过对病灶多个影像特征的综合性分析，来评价结节的性质和分期，目前工作中发现肺部小结节的患者很多，大多数此类结节都是良性的，而要从这些良性结节中鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。主要从十一个表现对小结节的判别，在工作很有帮助： 一．结节大小： 结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH（不典型腺瘤样增生），5-10mm为AIS（原位癌），10-15mm为MIA（微侵润癌），15mm以上多考虑IA（早期肺癌）；结节直径小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1%、6%～28%和64%～82%。当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。 二．结节位置： 多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%的孤立性肺结节位于肺的周围区域。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。 三．结节边缘： 光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。
分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为 58% 和 88%-94%。最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。 约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。 四．结节空洞： 当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。恶性空洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。空洞壁厚薄不均，内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。鳞癌较多出现空洞，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。 当空洞壁厚度小于1 mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度5～15 mm 时，约有51%的结节为良性、49%的结节为恶性；空洞壁厚度大于15 mm时，约有95%的结节为恶性。脓腔见于炎性病灶。 五．结节周边结构改变： 肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多为恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个
肺转移瘤的影像学诊断 天津医科大学附属肿瘤医院放射科叶兆祥鲍润贤 肺转移瘤相当常见，尸检报告肺转移瘤的发生率为30%?53%从理论上讲任何恶性肿瘤均可 发生肺转移，但一些富血运以及直接引流到体静脉的肿瘤更易发生肺转移。 CT对检出肺转移瘤的敏感性远胜于胸部平片及普通体层摄影。因而，对一些极易发生肺转移或以肺作为转移首站的一些肺外肿瘤患者，以及有无肺转移明显影响治疗方案的患者，CT检查应列为常规及首选的检查。此类病变包括：头颈部恶性肿瘤，肾癌，睾丸癌，绒毛膜癌，骨及软组织肉瘤，黑色素瘤，内分泌肿瘤（如甲状腺、肾上腺）；大多数小儿肿瘤（神经母细胞瘤除外）等等。 对某些肿瘤，肺部可能是作为第二个转移站。如消化道肿瘤（胃、胰腺、结肠）及卵巢癌的瘤栓通常先抵达肝，再经门静脉引流后抵肺。此类肿瘤除肺外，尚应仔细探查其他部位（如肝）有无转移。如首站未发现有转移灶，则肺内转移的可能性就比较低。 一、肺转移瘤的发病机理 肺、胸膜及气管的继发性肿瘤侵犯可由：①肿瘤直接侵犯；②或经动脉（通常由肺动脉，少数由支气管动脉）、肺淋巴管、越过胸腔以及罕见经气道而发生的真正转移。 （一）肿瘤直接侵犯 肿瘤直接侵犯到肺或气管远较转移少见，通常发生于相邻器官或组织的恶性肿瘤的直接侵蚀。 （二）转移 肺外恶性肿瘤可经由4个途径转移至肺和胸膜。 1经肺或支气管动脉播散：在上腔或下腔静脉内的肿瘤细胞，或在淋巴管内的肿瘤细胞经胸导管引入静脉，最终经肺动脉（常见）或支气管动脉（少见）转移至肺。 2?经肺及胸膜淋巴管播散。可经由两个途径：①首先经血运播散至肺内小动脉，然后侵犯邻近的间质及淋巴管，沿此途径播散至肺门或肺外围；②首先转移至纵隔淋巴结，然后沿淋巴管逆行播散到肺门及支气管肺淋巴结，最后累及胸膜及肺淋巴管，并向肺外围播散。 3?经胸膜腔播散。肿瘤细胞或碎片脱落到胸腔后可越过胸腔至肺。 4.经气道播散。从实验动物中证明，肿瘤细胞可经由气道接种。 二、肺转移瘤的CT检查敏感性和特异性 目前CT上可发现的最小结节约为0.5mm直径。据各家报道，CT对检测小结节的敏感性约为51%?73%之间。除病灶太小，其他一些因素，诸如部分容积效应、呼吸深度不一、误为血管断面、
肺内小结节的影像学特点和处理策略作者：上海交通大学附属上海市胸科医院肺部肿瘤临床医学中心简红 在呼吸系统疾病的诊断中，肺内小结节病变的发生率随着CT影像学技术的进步而显著升高。 据统计，肺内小结节病变在传统胸部X线中发现率仅为0.2%，而在高分辨率CT中发现率达到40%~60%，其中多数为良性病变。而对于小部分的恶性病变，则需要提高鉴别率，做到早发现、早治疗，从而降低肿瘤的死亡率。 由传统胸部X线发现的肺内实性、单个、圆形、边界清楚的＜3 cm的不透光结节，习惯上称为“肺内孤立性结节”，而＞3 cm的则称为块影。 高分辨率CT检查显示肺内常常有多个形态各异、大小不等的结节同时存在。在肺癌筛查的临床研究中，基线筛查时发现小结节病变占8%~51%，而且结节通常为多发性，96%的非钙化结节为＜10 mm，72%的结节＜5 mm。对于那些＜10 mm的微小结节，由于很难确定其性质，故统称为“肺内小结节”（Small Pulmonary Nodules，SPN）。 早在2005年美国就CT随机发现的肺内小结节病变的处理，发布了费莱舍尔学会（Fleischner Society）指南，旨在快速检出肺癌，同时避免过度随访所致的电离辐射损伤。但在2010年的研究发现，临床实践中按指南进行的医生仅为58.8%。
在此，我们将根据自己实践中的经验，归纳肺内小结节病变的特点和处理策略，并解读Fleischner Society指南（点击下载指南）。 肺内小结节病变影像学表现 根据肺内小结节的密度，可将其分成3类： ·纯毛玻璃样结节； ·部分毛玻璃样结节； ·实性结节。 这3种结节在性质、倍增时间、预后上各有特点。我们将结合4个病例进行阐述（详见病例1~4）。 毛玻璃样结节 病例1、2为纯毛玻璃或部分毛玻璃样结节。 毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。 部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。＜5 mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。
肺部结节的影像学分析 通过对病灶多个影像特征的综合性分析，来评价结节的性质和分期，目 前工作中发现肺部小结节的患者很多，大多数此类结节都是良性的，而要从这些良性结节中鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。主要从 十一个表现对小结节的判别，在工作很有帮助： 一.结节大小： 结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH（不典型腺瘤样增生）， 5-10mm为AIS （原位癌），10-15mm为MIA （微侵润癌），15mn以上多考虑 IA （早期肺癌）；结节直径小于5 mm 5~ 10 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1% 6%~28呀口64%~ 82%当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。 二.结节位置： 多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位 于肺下叶，约60%勺孤立性肺结节位于肺的周围区域。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。 三.结节边缘： 光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。
分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为58%和 88%-94%最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。 约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。 四.结节空洞： 当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。恶性空洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。空洞壁厚薄不均，内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。鳞癌较多出现空洞，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。 当空洞壁厚度小于1 mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度5?15 mm 时，约有51%勺结节为良性、49%勺结节为恶性；空洞壁厚度大于15 mm时，约有95%勺结节为恶性。脓腔见于炎性病灶。 五.结节周边结构改变： 肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多为恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个