特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：号施工单位：张家口市大力神锅炉制造有限公司（加盖公章）
设备名称蒸汽锅炉（型号：WNS1-1.0-Y(Q) 编号：1002）
设备制造单位全称无锡中正锅炉有限公
司
许可证
编号
A级TS2110635-2001
设备安装
地点
包头房安装日期2010-10-18 施工单位
全称
司
施工类别
（注3）维修改造
许可证
编号
54-2020
许可证
有效期
2016-03-20至
2020-03-20
联系人电话 1 传真0313-******* 地址邮编075000
使用单位
全称
联系人电话传真
地址邮编
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）
注3：按安装、改造维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）