院内患者发生1例跌倒的根因分析
一、事件发生经过、处理措施及原因分析：
患者杨生玲，女，55岁，诊断：左足跟腱部分断裂，于7月29日13时28分左右，未经医务人员允许且无陪护的情况下，私自借用28床患者的拐杖下床入厕时不慎跌倒，当班护士杨红梅发现后立即报告值班医生，经值班医生初步检查后，一同将患者抬至床上休息。监测生命特征、安抚患者、通知患者家属，然后到放射科检查，DR示：T12椎体骨折。嘱患者绝对卧床休息，家属24小时陪护，做好家属的安抚工作，报告护士长、填写不良事件报告表交护理部，做好动态评估及记录，现将原因分析如下：
护士方面：1、安全知识宣教不到位或沟通无效。
2、对非高危人群的防跌倒意识不强。
3、特殊时段护士人力资源缺乏。
4、未发现患者排便需求。
5、对患者、家属的依从性差未引起重视。
管理方面：1、对重点环节监控不到位。
2、病房环境设施欠缺，无扶手。
3、对患者安全管理风险意识不强。
患者家属方面：1、对患者的基本需求、安全未重视。
2、未及时协助患者排便。
患者方面：1、患者长时间卧床，肢体乏力或患肢疼痛。
2、患者自我自理能力评估不足。
3、思想上不认识，健康宣教不到位，患者未参与医疗安全。
4、患者对安全知识宣教依从性差。
5、患者脾气执拗，过于自信。
6、患者改变体位起床知识缺乏。
二、整改措施：
1、加强患者及家属安全知识的宣教，注意沟通技巧，达到沟通的目的。
2、责任护士应及时评估患者对安全知识的依从性，对依从性差的引起重视，反复
沟通，让其引起重视，主动参与医疗安全。
3、各班落实分级护理制度，及时了解、满足患者的需求。
4、对长时间卧床休息的患者应讲解卧床及起床的注意事项。
5、科内制定了入院须知的相关内容，并上墙，以提高患者及家属的安全意识，
减少患者的安全隐患。
三、参加讨论人员签名：
2015-5-30 17：30
外一科
住院患者跌倒坠床的原因分析及预防措施 【摘要】目的分析内科住院患者发生跌倒坠床的相关因素，以探讨有效的预防措施。方法对11例患者跌倒与坠床的临床资料进行回顾性分析研究。结果造成患者跌倒与坠床的原因有年龄因素、疾病因素、环境因素、心理因素及护士人力资源不足。结论提高护理人员和患者的安全防范意识，提供安全的就医环境，改进工作方法是预防患者跌倒坠床的关键。【关键词】跌倒，坠床；原因；预防对策 安全是个体生理需要满足后最急迫第二层次需要［1］。住院患者意外受伤是危及患者健康的严重问题，应予以足够的重视，采取切实可行的预防措施，需要医护人员和家属通力合作，杜绝跌倒与坠床发生是护理管理的一项重要任务。笔者对2006年10月至2008年10月本院内科病房发生的11起意外跌倒坠床事件进行分析，探讨其发生的相关因素及预防对策。 1 临床资料 从2006年10月至2008年10月在上海市南汇区中心医院内科病房中意外跌倒、坠床的老年患者11例。其中男6例，女5例，年龄均大于60岁，因慢性支气管炎肺部感染加剧入院者1例，心脏疾病患者6例，认知功能障碍者1例，糖尿病患者1例，脑卒中2例。发生地点：病房坠床跌倒7例，走廊跌倒1例，下床如厕1例，坐在床旁凳子上不慎摔倒1例，下床行走跌倒1例。发生时间：夜间跌倒8例，日间跌倒3例。跌倒结果：5例无任何损伤，1例头皮擦伤、眼角缝针，1例致胫骨前皮肤擦伤，1例至腰椎骨骨裂，死亡3例。 2 跌倒坠床的原因 2.1 年龄因素年龄是内科住院患者跌倒的显著因素［2］，患者各相应器官因年龄增长而退化，如心肺功能不良、体力衰退、骨质疏松、认知功能减退以及感觉反应能力不佳等，均易导致老年人跌倒事件的发生。 2.2 疾病因素急慢性疾病的病理性改变，可能影响感觉输入、中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调［3］。某些影响脑血流灌注及氧供应的心脑血管疾病，如脑卒中是神经内科常见疾病，可导致各种功能损害：肢体肌力下降、肌肉萎缩、关节运动受限、平衡功能受损、肌痉挛肌张力障碍、姿势步态异常等，使患者移动速度及控制能力下降而引起跌倒，跌倒是卒中康复中最常见的并发症之一，脑卒中偏瘫患者在接受康复治疗的过程中，跌倒发生率为14%～39%［4］；心血管疾病往往通过引起心脑缺血，诱发心绞痛头晕、黑朦、晕厥而导致跌倒的发生，如窦性心律失常、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、血管迷走性晕厥等这些常见心内科疾病是发生跌倒坠床的高危内在因素。从本组病例中，心血管疾病多见，6例，占54.5%，其次脑部疾病占18%，可见心脑血管疾病的老年患者入院后需严加强看护，提高警惕。低血糖反应：糖尿病患者使用降糖药物及患者进食过少均容易导致患者头晕、疲乏无力等症状而引起跌倒；体位性低血压：患者改变体位如起床、下床、行走、由蹲位起立等，动作过快或降压可导致患者头晕，体力不支而跌倒。其他：进餐、排泄、排便可引起血压降低而晕厥。
XXXXX 医院高风险病人跌倒事件原因分析及整改措施 一、跌倒护理事件 针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流 程，加强高风险病人安全管理措施,是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。 2019年4月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪 护。在2019年4月13日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任(值班)护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问 病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT 检查和足踝X 光检查, 检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。 针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。 二、处理流程 三、跌倒原因分析 护理部、护士长对护士培训缺乏持续性 配套设施不合理 护理部、护士长检查督导力度不够 护士宣教不到位 躁动不安 对预防性跌倒的只是缺乏 意识不清 精神异常 视力模糊
高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人(医护人员)、护理管理及.医护环境方面的因素。 1、病人及家属方面: ?患者体质较差、行为能力不完全具备; ?患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理; ?家属看护不足，非24小时的专人看护。 2、护理工作人员方面: ?护士未正确进行患者跌倒风险评估; ?护士宣教不到位; ?护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位: ?对预防跌倒的知识缺乏。 3、护理工作管理方面: ?缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足; ?护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性; ?护理部、护士长检查督导力度不够。 4、医护环境方面: ?防滑地面考虑不足; ?无防跌倒警示标识; ?配套设施不合理。
成都大学附属医院呼吸内科 跌倒护理事件原因分析及整改措施 一、跌倒护理事件 针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措施，是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。 2016年3月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪护。在2016年3月7日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任（值班）护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT检查和足踝X光检查，检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。 针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。 二、处理流程 二、跌倒原因分析
护理部、护士长对护士培训缺乏持续性 高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面的因素。 1、病人及家属方面： ? 患者体质较差、行为能力不完全具备； ? 患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理； ? 家属看护不足，非24小时的专人看护。 2、护理工作人员方面： ? 护士未正确进行患者跌倒风险评估； ? 护士宣教不到位； ? 护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位； ? 对预防跌倒的知识缺乏。 3、护理工作管理方面： ? 缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足； ? 护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性； ? 护理部、护士长检查督导力度不够。
4、医护环境方面： ?防滑地面考虑不足； ?无防跌倒警示标识； ?配套设施不合理。 三、跌倒整改措施 依据高风险患者跌倒原因，主要从病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。 1、病人及家属方面： ?针对体质较差、行为能力不完全具备的患者，加强； ?对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识； ?高危病人24小时专人看护。 2、护理工作人员方面： ?护士正确进行患者跌倒风险评估； ?护士对患者及家属进行防跌倒宣教；
患者跌倒护理安全隐患原因分析 患者在住院期间发生跌倒、坠床，不仅给患者的身心带来痛苦，还 会造成医疗护理纠纷，如何回避护理风险，防范意外发生成为广大 护理人员关注的热点。现将患者跌倒鱼骨图原因分析如下： 跌 倒 病人因素 更换陪人 其他因素 认知因素 病情突然改 行为因素 缺少风险管理培训 生活照顾不到 巡视不到位 护理人员责任心 宣教未落实 穿拖鞋 风险意识差 督导检查不到 预防措施 落实不到位 护理人力不足 评估不全面 对病人病情未掌 认知、感觉、 活动能力 防范设施不完善 不熟悉环境 年龄、视力
预防措施： 1、制定病人意外跌倒应急预案，定期进行培训，提高护士的安全防范意 识。 2、病人入院后，护士及时对病人的跌倒风险进行正确评估，全面了解病 人病情。 3、加强宣教工作： （1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。 （2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走时需有陪人陪伴，穿防滑鞋，避免穿拖鞋。指导病人选择适当的鞋子：购买合脚的鞋子，鞋底要粗糙、防滑，且鞋内不要垫太厚的鞋垫，以免影响脚底感觉。 （3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。 （4）向病人交代如需要协助，可使用呼叫仪求助；确保病人可以随手触到呼叫器。 4、每班评估病人的认知、感觉及活动能力。 5、实施弹性排班，加强巡视，及时给予必要的生活照料。 6、改善环境，确保环境安全： （1）使用坐式马桶，在楼梯、厕所等处装置扶手，并将扶手调整至适当的高度。 （2）将环境中的危险源移除，室内设施的摆设定位放置，尽量设置无障碍空间，需要用的物品尽量放置在手能拿及的位置。 （3）给予跌倒高危患者安全的辅助器材，如拐杖、助步器及轮椅等，并
跌倒坠床防范措施 1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。 2、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。 3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。 4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。 5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。 7、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。 8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。 9、责任护士或夜班护士对有高危情况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于4分填写评分表，护理文书中有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施。并根据病人情况进行动态评估持续追踪，强化教育。 10、将评估情况告知家属并签名，留陪护监管。发放健康处方，做好相关指导。 11、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。
12、教会轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。 13、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。 14、在住院一览卡右上角做好三角标记，床头卡上插警示标志，在提示栏内写清高危患者床号。 15、做好高危跌倒患者的交接班工作。每周进行再次评估，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院、死亡。跌倒高危评分表保管于病历中。 16、护士长每周抽查高危病人2人、非高危病人2人，查有无漏报情况及护理措施落实情况。
【跌倒坠床原因分析】住院病人跌到坠床的原因分析 及改进措施 住院病人跌到坠床的原因分析及改进措施 住院病人坠床跌倒的原因分析及改进措施 一、事件回顾 急诊科急诊病房于20XX.03.08日11：46分门诊以“双侧肺炎”收治患者郭履富，男性，77岁，入院时已行跌倒风险评估为2分，为患者建立跌倒评估表，已挂防跌倒牌提示，并床档保护患者。 病人于20XX.03.10日01：20分，病人起床上厕所时不慎从床上坠床跌倒，家属发现后，告诉护士。报告医生，经医生为患者查体后，无特殊不适。与患者沟通交流时，患者述隔壁监3床，陪护为一名年轻女性。患者有小便器，但是觉得挺难为情，才自行下床，发生跌到坠床事件。事后护士予以床档保护患者，同时给予屏风遮挡。再次向家属及患者宣教防坠床跌倒的重要性。 二、坠床跌倒原因分析 1、年龄因素跌倒时间的发生大多与患者年龄因素有较大的关系。患者各相应器官因年龄增长而退化，如心肺功能不良，体力衰退，骨质疏松，认知能力减退及感觉反应能力不佳等，均易导致老年人跌倒事件的发生。 2、疾病因素急慢性疾病的病理性改变，可能影响感觉输入、中枢神
经系统功能和骨骼肌肉力量的协调。某些影响脑血流灌注及氧供应的心脑血管疾病，如脑瘁中是神经内科常见疾病，可导致各种功能损害：肢体肌力下降、肌肉萎缩、关节运动受限、平衡功能受损、肌痉挛肌张力障碍、姿势步态异常等，使患者移动速度及控制能力下降而引起跌倒，跌倒是卒中康复中最常见的并发症之一，脑卒中偏瘫患者在接受康复治疗的过程中，跌倒发生率为14%～39%；心血管疾病往往通过引起心脑缺血，诱发心绞痛、头晕、黑朦、晕厥而导致跌倒的发生，如窦性心律失常、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、血管迷走性晕厥等这些常见心内科疾病是发生跌倒坠床的高危内在因素。低血糖反应：糖尿病患者使用降糖药物及患者进食过少均容易导致患者头晕、疲乏无力等症状而引起跌倒；体位性低血压：患者改变体位如起床、下床、行走、由蹲位起立等，动作过快或降压可导致患者头晕，体力不支而跌倒。其他：进餐、排泄、排便可引起血压降低而晕厥。 3、环境及发生时间老年人入住病房后，由于对陌生环境的不熟悉，及适应环境较差，对于夜间为避免同房间其他患者，夜间灯光都较暗，夜间光线相对不足。在夜间至清晨患者易发生跌倒及坠床。 4、心理因素许多老年患者因久病不愈，怕麻烦家属或照顾者怕遭他人嫌弃，有时又过高估计自己能力，常不愿让人帮助的情况下也易发生跌倒坠床事件。 5、药物因素作用于中枢神经系统的药物，特别是镇静、催眠、抗精神病药物，被公认是发生跌倒的显著危险因素；降血糖、利尿剂、抗心律失常、散瞳剂可增加跌倒发生率。
患者跌倒、坠床风险评估制度 一、加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括： 1、意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者； 2、体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者； 3、服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。 4、病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等； 5、患者穿的鞋底易滑跌等； 二、对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。 三、对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。 四、加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。 各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、科护士长，并向护理部汇报备案。 xx县人民医院护理部 2012年9月制定
患者跌倒、坠床风险评估工作流程
二、预案 1．按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。 2．护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床尾挂标识，并做好交班。 3．做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）；以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。 4．给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。 5．必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。 6．做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。 7．夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。8．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。 9．对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观察。 10．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。
住院患者跌倒坠床的原因分析及预防措施 发表时间：2013-03-07T17:04:40.043Z 来源：《中外健康文摘》2012年第51期供稿作者：王毅华 [导读] 对神志不清，烦躁不安的患者用约束带，但必须跟家属做好解释工作及详细记录 王毅华（内蒙古林业总医院中医科内蒙古牙克石 022150） 【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）51-0262-0 【摘要】跌倒、坠床是护理安全中的重要隐患,针对我院住院患者跌到,坠床原因分析并制定了相应的预防措施.提醒并指导护士在临床工作中如何防止患者跌到,减少医患纠纷。 【关键词】跌倒坠床原因预防护理行业是高风险高责任的服务行业由于职业的 护理行业是高风险,高责任的服务行业,由于职业的特殊性,疾病的复杂性和不可预见性及医疗技术的局限性，使风险无处不在，无时不有，因此加强护理风险管理，保证护理安全在临床护理工作中显的非常重要，护理安全是保证患者生命安全的重要因素，而防止患者跌到、坠床是护理安全措施中不可忽视的一部分。根据以往我院发生的一些患者跌倒坠床的原因进行分析，采取了相应的预防措施，取得了较好的效果。近两年来根据患者跌倒坠床的情况原因进行分析: 1.患者自身的原因，包括年龄有无残疾，平时生活习惯，心理因素等年老体弱、肢体残疾、视力障碍，生活适应能力差等患者在陌生的环节容易跌倒， 2.医院问题，医院管理、实施、病房条件、地面问题等问题也是引起患者跌倒的重要原因之一，医院要严格管理。防止患者跌倒的危险增大， 3.护理管理存在缺陷，护理管理人员对护理安全特别是防跌倒缺乏足够的重视，防止患者跌倒的方面，自定的护理措施落实不到位，风险管理意识不强。 4护理人员的因素，护理人员缺乏风险管理的意识，对患者活动能力评估不足，对病情评估不全。对手术患者起床活动的时间与范围不能充分估计造成患者坠床或跌倒。 5.患者的心理因素，有些患者不愿意麻烦别人或要强，特别是有些脾气倔强的老年人，生活不能自理，也不请求别人的帮助，超过自己的活动能力范围而导致跌倒。 6.家属原因：有些子女工作忙或其他原因没有时间陪护患者，而医院护理人员缺乏又不能满足这些患者的需要。 7.药物反应：患者服用某些药物后产生体位性低血压的原因。 8.不可预知的因素，可能是患者本身的植物神经不稳定，夜间迷走神经张力增高，体位骤然转变，排尿时屏气的等原因，也可能是通过迷走神经反射，心输出量骤降，血压下降，脑供血不足而引起晕厥跌倒。 二、预防措施 1.强化科室人员的安全意识，采取相应的安全措施。在病区走廊、卫生间安装扶手，方便患者手术早期下床活动保证病区地面干燥平整，清洁地面时放置防滑标志，发现地面有水及时擦干。每张病床安放护栏，必要时随时可以使用，病房卫生间安装电铃以防万一。 2.加强护理风险管理，科室根据自己的特点，制定护理风险预案，包括本科能出现的紧急情况，意外事故以及处理程序的措施。科室组织全体护士定期学习和考试，做到人人知道，人人掌握， 3.加强护理安全教育，强化护理安全意识，定期组织护士学习有关护理安全措施，包括各项护理规章制度，护理法律、法规知识，同时教育大家加强自我保护意识，让大家认识到平时工作中按规章制度办事，对患者对自己的重要性。 4.全面评估患者，预见患者潜在跌倒、坠床的原因。入院时观察患者根据年龄病史过去有无跌倒、坠床史等、全面评估病人的活动能力，如年龄超过65岁，平时活动能力差，或有中风病史，在家活动时有跌倒的情况时护士应评估为有跌倒的可能。应采取护理措施：在患者床边放置易跌倒、坠床的标志，提醒所有服务人员注意安全。如外出检查时需用轮椅且全程陪同，随时注意床栏有无使用及患者的去向，让家属陪同，向患者家属说明陪护的必要性，对手术后的病人活动时护士应在床边指导，协助活动以防发生意外。对神志不清，烦躁不安的患者用约束带，但必须跟家属做好解释工作及详细记录 5.严格遵守规章制度，工作认真负责按护理级别巡视病房，做好记录，发现病人不在时查清患者去向，患者外出应按规定写请假条，如没按时返院，应及时与患者及家属联系，有些患者应根据医嘱安排活动量。 6.认真学习业务知识，提高工作能力，护理工作是复杂繁琐的工作，它有很多不可预见性，这就对护理人员的工作能力要求很高，当我们在进行各项护理工作前或患者要求进行某项活动时，要充分估计可能发生危险的潜在因素。并做好相应的防护措施来保证患者的安全。 7.加强护患交流保证患者安全，患者入院做好宣教，特别是有关安全方面如病房环境，需要帮助时按铃，不要随意离开病房。保证护理安全是我们护士的基本职责，满足需要也是必要的，这要求护士对患者的病情全面掌握，根据病情进行护理，既不违反规章制度又保证患者的安全，按照护理规章制度办事，同时保护了自己，如果发生意外按风险预案处理，以免造成更大的医患纠纷。
老年患者跌倒原因分析及预防对策 21世纪是全球老龄化迅速发展的时代，很多国家都将在这个世纪进入老龄化的巅峰时期。住院患者的年龄也随着社会的老龄化而呈现上升的趋势。人到老年，组织器官的生理功能逐渐老化衰退，五官、四肢的功能出现障碍，这直接影响着老年患者的安全。 一、引起跌倒的相关因素 1. 外部因素 ①环境因素包括老年人周围环境的危险、无序和老年人能否适应环境等。引起跌倒的环境因素被划分周围环境较差和个体对环境的适应较差两类因素。有研究发现：身体健康很差、灵敏性很差、居住内外条件较差都与老年跌倒显着相关，老年人发生股骨骨折可能与室内使用地面材料类型有关，洗澡和梳洗移动在不安全的环境中，也易导致跌倒。尽管医院方面均设法减少环境中容易引起跌倒的危险因素，但跌倒意外中仍有50%与环境有很大关系，这是因为对年轻健康者来说是安全的环境而对年老体弱者来说就不那么安全。如：室内家具摆放不当、光滑的床垫、光滑的室内装璜及地板；病房照明灯光昏暗或直射，致使老年人看不清楚东西；病房地面不平、太滑或有积水，病房走廊部位堆放有障碍物，病房内设置家具多，病室内病床间距过窄，病室墙有棱角，楼梯过陡或台阶过高，没有安全扶手。 ②药物性因素老年患者服用镇静剂、精神类药品、降血压药会影响平衡功能，容易导致跌倒。如：抗精神病药冬眠灵常会引起体位性低血压；抗癫痫药易发生共济失调；扩血管降压药容易导致血管扩张、心排出量减少、脑供血及供氧不足，容易出现头昏、跌倒。 ③衣着因素穿着过于长大的衣裤，鞋不跟脚，鞋底不防滑。 ④其他外部因素轮椅或床制动不好或未及时制动，床档固定差。不合适的助行器是造成老年人跌倒的潜在危险因素。病床高度不合适、无床档，床旁无呼叫器，病房坐椅无靠背、无扶手等。 2. 老年患者自身因素 ①疾病因素患有神经系统疾病，如眩晕、偏瘫、癫痫、老年痴呆等；影响运动与平衡的骨科疾病，如严重的关节炎、颈椎病、肌力减退、石膏管型、腋拐、假肢等。由于老年人关节僵硬，不能正常坐立，起床及久坐后站立时，常因体位改变导致大脑供血不足，从而头晕站立不稳而跌倒。 ②生理学因素从生物力学角度分析，步态不稳将导致跌倒。老年人步态的
住院患者跌倒坠床的原因分析及预防措施 安全是个体生理需要满足后最急迫第二层次需要［1］。住院患者意外受伤是危及患者健康的严重问题，应予以足够的重视，采取切实可行的预防措施， 需要医护人员和家属通力合作，杜绝跌倒与坠床发生是护理管理的一项重要任务。笔者对20xx年10月至20xx年10月本院内科病房发生的11起意外跌倒坠床事件进行分析，探讨其发生的相关因素及预防对策。 1 临床资料 从20xx年10月至20xx年10月在上海市南汇区中心医院内科病房中意外跌倒、坠床的老年患者11例。其中男6例，女5例，年龄均大于60岁，因慢性支气管炎肺部感染加剧入院者1例，心脏疾病患者6例，认知功能障碍者1例，糖尿病患者1例，2例。发生地点：病房坠床跌倒7例，走廊跌倒1例，下床如厕1例，坐在床旁凳子上不慎摔倒1例，下床行走跌倒1例。发生时间：夜间跌倒8例，日间跌倒3例。跌倒结果：5例无任何损伤，1例头皮擦伤、眼角缝针，1例致胫骨前皮肤擦伤，1例至腰椎骨骨裂，死亡3例。 2 跌倒坠床的原因 2.1 年龄因素年龄是内科住院患者跌倒的显著因素［2］，患者各相应器官因年龄增长而退化，如心肺功能不良、体力衰退、骨质疏松、认知功能减退以 及感觉反应能力不佳等，均易导致老年人跌倒事件的发生。 2.2 疾病因素急慢性疾病的病理性改变，可能影响感觉输入、中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调［3］。某些影响脑血流灌注及氧供应的血管疾病，如是神经内科常见疾病，可导致各种功能损害：肢体肌力下降、肌肉萎缩、关 节运动受限、平衡功能受损、肌痉挛肌张力障碍、姿势步态异常等，使患者移 动速度及控制能力下降而引起跌倒，跌倒是卒中康复中最常见的并发症之一， 脑卒中偏瘫患者在接受康复治疗的过程中，跌倒发生率为14%～39%［4］；心血管疾病往往通过引起心脑缺血，诱发心绞痛、黑朦、晕厥而导致跌倒的发生， 如窦性心律失常、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、迷走性晕厥等这些常见 心内科疾病是发生跌倒坠床的高危内在因素。从本组病例中，心血管疾病多见，6例，占54.5%，其次脑部疾病占18%，可见心脑血管疾病的老年患者入院后需
住院患者跌倒的根本原因分析及对策 目的：分析住院患者发生跌倒的原因及特点，探讨减少住院患者跌倒的发生，提高患者安全的有效管理。方法：对8例发生跌倒的患者进行回顾性分析，用根本原因分析法（RCA）分析发生跌倒的原因。结果：发生跌倒的患者年龄≥65岁的占62.5%；多有活动障碍；跌倒事件多发生在夜班、床旁；发生跌倒的主要原因与医护人员评估不全面、患者及家属安全意识不强、依从性差、医院相关培训不足及地面湿滑等环境因素有关。结论：应从加强人员培训、提高安全防范意识、加强跌倒的安全管理及与患者及家属的沟通着手，不断改进护理措施，减少住院患者跌倒的发生。 [Abstract] Objective：To analyze the causes and features of hospitalized patients’falls，to explore the countermeasures of reducing falls and to improve patient safety.Method：8 patients with falls were retrospectively analyzed，used the root cause analysis（RCA）analysis of the causes of the fall.Result：About 62.5% patients were over 65 years old.Totally falls were movement disorder.Falls incident occurred in the night and at the bedside.The risk factors of falls included insufficient assessing abilities of nurses and doctors，safety awareness of patients and their families，inadequate preventive measures and training，poor compliance，and slippery floor and other environmental factors.Conclusion：The fundamental countermeasures of reducing falls are to strengthen preventive training of falls，to improve safety awareness，to strengthen safety management and communication with patients and their families，continuously to improve care measures to reduce the incidence of falls in hospital. [Key words] Hospitalized patient；Fall；Root cause analysis；Countermeasure 跌倒是指人發生突发、非故意的体位改变，倒于地面或者比初始位置更低的地方[1]，住院患者发生跌倒约占医院发生不良事件的40%[2]。住院患者发生跌倒往往会给患者带来一定伤害，甚至危及其生命，同时也会延长其住院时间，增加医疗与护理的经济费用，因此，对患者住院期间发生跌倒进行原因分析，减少其发生非常有必要。本研究通过回顾性分析笔者所在医院发生的8例住院患者跌倒的不良事件，分析跌倒发生的原因，探讨避免住院患者发生跌倒、保证患者安全的有效管理措施。 1 资料与方法 1.1 一般资料 以2014年11月-2015年12月笔者所在医院外科临床护理单元上报的住院患者跌倒事件8例为研究对象，对患者的意识状态、视力情况、体能状况、活动能力、依从情况、跌倒史、原发病、跌倒时间、地点、原因、陪护情况、用药情况、跌倒后伤害情况等进行统计描述。
跌倒护理事件原因分析 及整改措施 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
成都大学附属医院呼吸内科 跌倒护理事件原因分析及整改措施 一、跌倒护理事件 针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措施，是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。 2016年3月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪护。在2016年3月7日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任（值班）护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT检查和足踝X 光检查，检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。 针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。 二、处理流程 二、跌倒原因分析 高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面的因素。 1、病人及家属方面： 患者体质较差、行为能力不完全具备； 患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理； 家属看护不足，非24小时的专人看护。
2、护理工作人员方面： 护士未正确进行患者跌倒风险评估； 护士宣教不到位； 护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位； 对预防跌倒的知识缺乏。 3、护理工作管理方面： 缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足； 护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性； 护理部、护士长检查督导力度不够。 4、医护环境方面： 防滑地面考虑不足； 无防跌倒警示标识； 配套设施不合理。 三、跌倒整改措施 依据高风险患者跌倒原因，主要从病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。 1、病人及家属方面： 针对体质较差、行为能力不完全具备的患者，加强； 对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识； 高危病人24小时专人看护。 2、护理工作人员方面：
患者跌倒的预防试题 [选择题] 1、老年人跌倒后髋部疼痛，不能站立行走，应考虑：（A） A、股骨颈骨折 B、腓骨骨折 C、颈骨骨折 D、膑骨骨折 E、肱骨骨折 2、为了预防患者跌倒，尽量将床的高度设置为：（C） A、随患者意愿 B、最高位 C、最低位 D、方便医护人员操作 E、方便患者家属护理 3、跌倒被认为是老年人最常见的：（B） A、并发症 B、意外事件 C、临床症状 D、致病因素 E、致病诱发因素 4、下面哪类患者有跌倒和坠床的危险：（E） A、步态不稳者 B、头晕、眩晕、血压不稳者 C、意识/ 精神障碍者 D、使用毒性、麻醉、精神类药物者 E、以上都是 5、男性，65岁，有高血压病史22年，突然出现头晕、头痛，躁动不安，测血压170/100mmHg，已通知医生，并给予了相应处理，此时从患者安全角度护理上应注意：（D） A、活动受限 B、瘫痪 C、呕吐 D、防坠床 E、脑血管意外 6、询问患者：如“你现在在什么地方？”是对哪项能力的评估：（B） A、时间定向力 B、地点定向力 C、空间定向力 D、人物定向力 E、认知定向力
（7~11题共用题干） 用Barthel指数评定表评估患者自理能力与日常生活能力，请根据评定情况选择相应的分数： A、100分 B、60分以上 C、60~40分 D、40~20分 E、20分以下 7、患者可以完全自理，不需要照顾：（A） 8、患者需要帮助：（C） 9、患者基本可以自理：（B） 10、患者很需要帮助：（D） 11、患者生活完全需要照顾：（E） [X型题] 1、预防患者跌倒的观察要点包括：（ABCE） A、患者的神志、自理能力、步态 B、患者的用药、既往病史、目前疾病的状况 C、评估环境因素的影响如地面、各种标识、灯光照明、病房设施 D、掌握病人目前的饮食情况 E、观察患者衣着 2、患者应用哪类药物，会增加跌倒的危险性：（ABCD） A、抗高血压药 B、抗心律失常药 C、阿片类药 D、利尿剂 E、头孢类 3、为了预防患者跌倒，必须提供安全的环境，下面哪些因素与跌倒有关：（ABCDE） A、地面过滑 B、地面凹凸不平 C、地面潮湿 D、过道上有障碍物 E、拖地时无设置“小心地滑”提示
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析 护士因素患者因素 巡视病房时未加强与患者年纪较大 患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多 大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳 不到位，未反复强调擅自离开病房 病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子 跌倒未引起足够重视对病人照看不利 病人跌倒 跌倒防范措施 培训不够到位病房地面光滑，不防滑 对跌倒低危患者 的风险预见不够病房内无扶手 管理因素环境因素 .
整改措施： 1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。 2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。 3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。 4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。 5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。 7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。 8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。 9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。 10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。 .
11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。 12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。 13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。 14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。 15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。 护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况。 16、 .
院内患者发生1例跌倒的根因分析 一、事件发生经过、处理措施及原因分析： 患者杨生玲，女，55岁，诊断：左足跟腱部分断裂，于7月29日13时28分左右，未经医务人员允许且无陪护的情况下，私自借用28床患者的拐杖下床入厕时不慎跌倒，当班护士杨红梅发现后立即报告值班医生，经值班医生初步检查后，一同将患者抬至床上休息。监测生命特征、安抚患者、通知患者家属，然后到放射科检查，DR示：T12椎体骨折。嘱患者绝对卧床休息，家属24小时陪护，做好家属的安抚工作，报告护士长、填写不良事件报告表交护理部，做好动态评估及记录，现将原因分析如下： 护士方面：1、安全知识宣教不到位或沟通无效。 2、对非高危人群的防跌倒意识不强。 3、特殊时段护士人力资源缺乏。 4、未发现患者排便需求。
5、对患者、家属的依从性差未引起重视。 管理方面：1、对重点环节监控不到位。 2、病房环境设施欠缺，无扶手。 3、对患者安全管理风险意识不强。 患者家属方面：1、对患者的基本需求、安全未重视。 2、未及时协助患者排便。 患者方面：1、患者长时间卧床，肢体乏力或患肢疼痛。 2、患者自我自理能力评估不足。 3、思想上不认识，健康宣教不到位，患者未参与医疗安全。 4、患者对安全知识宣教依从性差。 5、患者脾气执拗，过于自信。 6、患者改变体位起床知识缺乏。 二、整改措施： 1、加强患者及家属安全知识的宣教，注意沟通技巧，达到沟通的目的。 2、责任护士应及时评估患者对安全知识的依从性，对依从性差的引起重视，反复 沟通，让其引起重视，主动参与医疗安全。 3、各班落实分级护理制度，及时了解、满足患者的需求。 4、对长时间卧床休息的患者应讲解卧床及起床的注意事项。 5、科内制定了入院须知的相关内容，并上墙，以提高患者及家属的安全意识， 减少患者的安全隐患。 三、参加讨论人员签名： 2015-5-30 17：30 外一科
令狐文艳 【摘要】目的分析内科住院患者发生跌倒坠床的相关因素，以探讨有效的预防措施。方法对11例患者跌倒与坠床的临床资料进行回顾性分析研究。结果造成患者跌倒与坠床的原因有年龄因素、疾病因素、环境因素、心理因素及护士人力资源不足。结论提高护理人员和患者的安全防范意识，提供安全的就医环境，改进工作方法是预防患者跌倒坠床的关键。【关键词】跌倒，坠床；原因；预防对策 安全是个体生理需要满足后最急迫第二层次需要［1］。住院患者意外受伤是危及患者健康的严重问题，应予以足够的重视，采取切实可行的预防措施，需要医护人员和家属通力合作，杜绝跌倒与坠床发生是护理管理的一项重要任务。笔者对2006年10月至2008年10月本院内科病房发生的11起意外跌倒坠床事件进行分析，探讨其发生的相关因素及预防对策。 1 临床资料 从2006年10月至2008年10月在上海市南汇区中心医院内科病房中意外跌倒、坠床的老年患者11例。其中男6例，女5例，年龄均大于60岁，因慢性支气管炎肺部感染加剧入院者1例，心脏疾病患者6例，认知功能障碍者1例，糖尿病患者1例，脑卒中2例。发生地点：病房坠床跌倒7例，
走廊跌倒1例，下床如厕1例，坐在床旁凳子上不慎摔倒1例，下床行走跌倒1例。发生时间：夜间跌倒8例，日间跌倒3例。跌倒结果：5例无任何损伤，1例头皮擦伤、眼角缝针，1例致胫骨前皮肤擦伤，1例至腰椎骨骨裂，死亡3例。 2 跌倒坠床的原因 2.1 年龄因素年龄是内科住院患者跌倒的显著因素［2］，患者各相应器官因年龄增长而退化，如心肺功能不良、体力衰退、骨质疏松、认知功能减退以及感觉反应能力不佳等，均易导致老年人跌倒事件的发生。 2.2 疾病因素急慢性疾病的病理性改变，可能影响感觉输入、中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调［3］。某些影响脑血流灌注及氧供应的心脑血管疾病，如脑卒中是神经内科常见疾病，可导致各种功能损害：肢体肌力下降、肌肉萎缩、关节运动受限、平衡功能受损、肌痉挛肌张力障碍、姿势步态异常等，使患者移动速度及控制能力下降而引起跌倒，跌倒是卒中康复中最常见的并发症之一，脑卒中偏瘫患者在接受康复治疗的过程中，跌倒发生率为14%～39%［4］；心血管疾病往往通过引起心脑缺血，诱发心绞痛头晕、黑朦、晕厥而导致跌倒的发生，如窦性心律失常、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、血管迷走性晕厥等这些常见心内科疾病是发生跌倒坠床的高危内在因素。从本组病例中，心血管疾病多见，6例，占54.5%，其次脑部疾病占18%，可见心
一例跌倒病人案例分析 时间：2014.7.24 地点：会议室 主持人： 记录人： 参加人员： （护士长）： 昨天晚上我们科室发生了一例患者跌倒事件，患者住院期间发生跌倒是比较常见的不良事件，也是我们需要特别注意的地方，我觉得如何避免患者跌倒是对于护士来讲非常重要的事情，因此今天大家聚集在此一起来讨论患者跌倒的原因，并提出有效的防范措施很有必要。下面让当时的值班护士将患者的基本情况及事情发生的经过向大家汇报一下。 （护师）： 患者，男，67岁，系“头晕、头痛一年加重半月伴纳差乏力一周”入院，拟“颈动脉硬化”收住我科。入院后患者给予营养神经、扩血管等支持治疗。患者予7.23 06：30分洗澡后在卫生间门口发生跌倒，护士听到呼叫后立即奔赴事发地点，协助将患者安置予病房，查看患者神智清楚，无明显外伤存在，测生命体征正常，立即通知医生，告知生命体征情况，协助医生给予患者体格检查，无明显异常。安抚患者情绪，告知安全事项。 （护士长）： 将患者的基本病史及事情的发生经过向大家汇报完了，下面大家就该患者跌
倒的原因开始讨论，分析可能存在的危险因素，这样能够有效的避免该类时间的发生。 （主管护师）： 我来讲一下该患者首先存在的一个护理问题就是躯体移动障碍，大家在平时的工作中也都知道，所以这属于一个高危人群，是我们日常工作中需要重点护理和监护的对象，像该类患者，一定需要我们加强巡视和安全知识的宣教。在思想上，我们也要有安全意识，切记不可掉以轻心。我觉得该患者发生跌倒的原因之一就是患者的安全告知和护理是欠缺的，需要加强。 （护师）： 我同意，我想补充的就是该患者发生跌倒的另一方面是自身的原因，就是患者对自身的评估是欠缺的，该患者自己认为自己可以到卫生间，所以他在入厕的时候没有告知家人也没有通知护士来协助。我不知道该患者是害怕麻烦别人，还是自己相信自己的缘故，总之，他对自己的自身情况的评估是欠缺的。 （护士）： 患有糖尿病，此类疾病是易致机体平衡失调的慢性疾病，还有像高血压、糖尿病、脑梗塞后遗症、冠心病等，常常需同时服用多种药物。如降压药，降血糖药，安眠药，镇静药等，特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。因此我认为从患者的疾病因素考虑这也是一个重要的跌倒因素。 （护士）： 我从环境因素来考虑，患者发生跌打的原因还包括：患者入住病房后，对环境不熟悉，时有地面潮湿、光滑，光线不足，卫生间、走廊等未加扶手，病床两
【摘要】目的：分析住院患者发生跌倒的原因及特点，探讨减少住院患者跌倒的发生，提高患者安全的有效管理。方法：对8例发生跌倒的患者进行回顾性分析，用根本原因分析法（rca）分析发生跌倒的原因。结果：发生跌倒的患者年龄≥65岁的占62.5%；多有活动障碍；跌倒事件多发生在夜班、床旁；发生跌倒的主要原因与医护人员评估不全面、患者及家属安全意识不强、依从性差、医院相关培训不足及地面湿滑等环境因素有关。结论：应从加强人员培训、提高安全防范意识、加强跌倒的安全管理及与患者及家属的沟通着手，不断改进护理措施，减少住院患者跌倒的发生。 【关键词】住院患者；跌倒；根本原因分析；对策 中图分类号 r473 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2016）16-0150-03 first-author’s address：beijing tsinghua changgung hospital，beijing 102218，china doi：10.14033/https://www.doczj.com/doc/a3974316.html,ki.cfmr.2016.16.079 跌倒是指人发生突发、非故意的体位改变，倒于地面或者比初始位置更低的地方[1]，住院患者发生跌倒约占医院发生不良事件的40%[2]。住院患者发生跌倒往往会给患者带来一定伤害，甚至危及其生命，同时也会延长其住院时间，增加医疗与护理的经济费用，因此，对患者住院期间发生跌倒进行原因分析，减少其发生非常有必要。本研究通过回顾性分析笔者所在医院发生的8例住院患者跌倒的不良事件，分析跌倒发生的原因，探讨避免住院患者发生跌倒、保证患者安全的有效管理措施。 1 资料与方法 1.1 一般资料 以2014年11月-2015年12月笔者所在医院外科临床护理单元上报的住院患者跌倒事件8例为研究对象，对患者的意识状态、视力情况、体能状况、活动能力、依从情况、跌倒史、原发病、跌倒时间、地点、原因、陪护情况、用药情况、跌倒后伤害情况等进行统计描述。 1.2 研究方法 采用根本原因分析法（root cause analysis，rca）进行回顾性研究。该方法是一种回溯性失误分析方法，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观资料，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，探求改善策略，以减少失误的发生[3]。rca的核心理念为分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件的再发生[4]。 2 结果 2.1 患者跌倒发生的一般情况描述 8例跌倒事件中，男6例，女2例，年龄23～92岁，其中≥65岁的5例，占62.5%，患者跌倒发生的基本情况描述见表1。 2.2 患者发生跌倒的原因分析 采用“鱼骨图”从医护人员、患者与家属、方法与流程、环境与设备4个方面分析住院患者发生跌倒的相关原因，最终确定患者发生跌倒的主要原因为医护人员对患者跌倒因素评估不足、安全意识不够、患者虚弱、依从性差、防护措施不够、地面湿滑等，见图1。 3 讨论 3.1 护理系统呈报患者发生跌倒的基本情况 笔者所在医院从2014年11月28日开院即实施主动、自愿、无惩罚性、保密性的不良事件报告制度，外科临床护理单元从医院开院到2015年12月一共上报8例患者跌倒，通过分析跌倒发生的原因，积极落实加强医护人员、患者和家属等措施的持续改进，有效预防跌倒的发生。鼓励护士主动积极报告护理差错和不良事件，便于分析和致力于改善系统，