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医疗质量管理与持续改进的质量考核标准

医疗质量管理与持续改进的质量考核标准
医疗质量管理与持续改进的质量考核标准

竹坪乡卫生院疗质量管理与持续改进方案

质量考核标准考核办法和质量指标

一、质量管理相关目标及相关评价指标

(一)质量管理相关目标

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理,符合医院感染预防与控制要求。

3.有分诊、导诊服务,落实首诊负责制和科间会诊制度。

4.依据工作量及需求,合理配臵专业技术人员,落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责,提高门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量。

5.规范门诊医疗文书,有书写质量监控措施。

6.制定突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力。

7.开展多种形式的门诊诊疗服务,满足患者不同就医需要,方便患者就医。

8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

(二)相关评价指标

1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%。

2.合格病历率≥90%。

3.处方合格率≥95%。

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。(三)门诊质量考核标准

二、核心制度及其他重要制度

三、临床合理用药

四、医院感染管理

七、病案管理

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

护理_质量管理与持续改进记录表

护理质量管理与持续改进 记录表 科室:科 年度:2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组,

并设有质控员,质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划,各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结,填写每月护理质量控制总结,护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长:阳

成员:静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责:负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训(包括新进人员培训)、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理,不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析,查找原因,并针对问题进行培训,不断持续改进。 护士长签字: 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数(压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等)≤20人次;护理严重差错、事故为0。

3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字: 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求,以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组,使护理工作不断得到持续改进,提高护理质量。 组长:阳(主管护师)。 副组长:侯茂华(护师)、静(护师)、欧敏(护师) 小组成员: 侯茂华(护师)、欧敏(护师)、周超琴(护师)、勋明(护师)、

新版医疗质量安全管理考核标准.pdf

附1:临床科室医疗质量安全管理目标考核标准 (非手术科室100分手术科室120分) 项目分 值 基本要求缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质量管理20分 4 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作,建立科室质量管理小组及工作 制度,体现全面质量管理与持续改进 工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问 题重复出现无改进扣1分 3 2、每月底召开科室质控小组会议, 内容要体现全面、全过程质量管理, 有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣0.5分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格,不能独立值班、手术、有 创操作 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5分 4、积极引进新技术、新业务,有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加5分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 2 5、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记,病程记录中要详细 记录并与医嘱相符,其中一项未做到扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 医疗文书 15分4 1、有运行病历自查情况记录(每月 至少5份) 2、有终末病历自查情况记录(每月 至少5份) 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 6 3、住院病历书写规范 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室,每 出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内,到病案室 进行修正,超期一例扣0.5分。 5 4、门诊病历书写规范 5、门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一 例扣0.5分

2018医疗质量管理考核标准

范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准(内科) 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作,建立科室质量管理小组及工 作制度,体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议,内容要体现全面、全过程 质量管理,有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格,不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划,做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务,有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够,相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分

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2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份:患者病情评估及告知制度 二月份:病历书写 三月份:三级医师负责制度 四月份:抗菌药物临床应用指导原则 五月份:危重病人抢救流程 六月份:手术诊疗管理 七月份:病种质量监控管理 八月份:病种质量监控管理 九月份:麻醉工作程序 十月份:运行病历的监控与管理 十一月份:三级医师负责制度 十二月份:抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 (一)科室病历书写质量评价 (二)合理用药评价 (三)科室合理用血评价(采血、取血、输血流程执行情况;输血适应症、合理用血评价;输血病历质量检查) (四)核心制度执行情况 (五)住院超过30天患者管理与评价 (六)医疗不良事件及纠纷 (七)非计划二次手术分析 (八)科室诊疗组诊疗质量分析 (九)科室医疗技术管理(二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等) (十)手术科室手术质量评价 (十一)“三基”培训和掌握情况 (十二)科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题(包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等)。

检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)实行患者病情评估制度不全面,未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估,未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案,治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》,由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录,制定鼓励措施,加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日

质量安全管理与持续改进记录本

医疗质量安全管理与持续改进记录本 科室: 年度:

填表说明: 1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据,必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。 3、本手册按年度编制,每年一册,已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、对科室质量控制考核自查存在的问题,要科室质量控制小组会议上做出小结,并提出整改措施和处罚意见。 5、科室组织的相关学习,要有讲义。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

陕西煤炭建设公司总医院 2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理,结合我院实际,特制定本方案。 一、总则 (一)实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 (三)本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。 (四)陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作,日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。 (五)监控指标:参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则(2012版)》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。 二、继续完善和加强质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控 制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成,院长任主任,院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门,其职责分述如下: 1、医疗质量与安全管理委员会职责 (1)委员会负责完成医院医疗质量与安全管理,对医院医疗质 量与安全进行综合评估。

麻醉科日常质量管理与持续改进记录

麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员 检查内容手术室内日常临床麻醉工作 当月工作小结手术麻醉总例数288例 医疗纠纷、医疗事故发生例数0例 全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例 麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次 病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格 麻醉药品及麻醉处方管理良好 手术室内日常质控工作完成情况较好 医疗质量存在的问题(包括患者姓名、住院号、麻醉单号)姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261665 肩锁关节固 定术 臂丛1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手 术结束之前 袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血 型 2无药物单位 丁伟

医疗质量存在的问题(包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等) 3液体量上下不一 致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵 巢切除术 全麻窦性心动过缓患者 应用右旋美托嘧啶 单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 262313 尺桡骨骨折 内固定 氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量 张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血 型 丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊 切除术 全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊 切除术 全麻拔除导管在手术结 束之前 丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位 丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞 米松上 丁伟 261996 肱骨骨折固 定术 氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单 位 3无氯胺酮总量 丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房; 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象,部分麻醉处方开具不规范,存在不填写身份证号码等问题; 3、麻醉记录单质量较之以前有好转,但仍存在有不规范

医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 (一)基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理,是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设:建立健全(1)工作制度、岗位职责;(2)诊疗规范操作技术、常规;(3)医疗流程;(4)医疗质量考核标准。 2、人力资源管理:按照一级甲等医院要求和我院规模,合理设置科室,合理安排人员,做到合理、高效、优质服务,充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线:网络部、办公室、市场部、后勤部等科室、深入到一线,服务到临床一线,坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务,让病人满意服务。交费缩短时间,未检查完或门诊病人未看完,抢救病人未脱离危险不下班,设立院长信箱、意见箱、意见薄,为病员煎药,有水服药,为病人导医,诊费公开,提供查询,保持清洁安静的舒适环境等。 (二)环节质量管理: 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的,医疗服务的提供过程与实现同时进行,很难对医疗服务进行检查,即合格后校对,因此环节质量直接影响到医疗质量,且医疗服务对象是人,服务过程中出现不合格可能产生严重后果,且难以纠正,可见,环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责,必须严格自觉履行好,否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环,自觉履职,自觉接受院、科两级检查,院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理:科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节,能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人,要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好急诊急救工作,对应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑸、抓好值班制度,节假日值班技术力量要保证,做好交接班及报告书写,经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗位情况。 ⑹、做好病历书写和管理,及时客观准确书写,上级医师及时修改签名,按时归档,妥善保存,归档病例不得修改、返回,原则上不借阅。 ⑺、做好沟通工作:一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录,并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通,确保质量管理的决定及时执行,工作上能互相协作,确保工作正常运转。 ⑻、实施零缺陷管理,防止差错事故发生。 ⑼、持证上岗,严格执业准入。 ⑽、在医疗进程中,下一个工作环节有责任监督上一个工作环节,如发生

医院医疗质量管理考核标准(各科室全)

XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二0一五年九月

目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像(放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗)质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准

第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准

第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准

第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准

医疗质量绩效考核标准细则

年医疗质量绩效考核标准细则

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2016年质量与安全指标考核细则 目录 2016年医疗质量与安全指标考核细则 (3) 内科科室质量与安全指标 (3) 外科科室质量与安全指标 (4) 重症医学科质量与安全指标 (5) 急诊科质量与安全指标 (6) 麻醉科质量与安全指标 (8) 检验科质量与安全指标 (9) 病理科质量与安全指标 (10) 医学影像科质量与安全指标 (11) 输血科质量与安全指标 (12) 血液透析室质量与安全指标 (13) 临床营养科质量与安全指标 (14) 高压氧科质量与安全管理指标 (15) 特检科医疗质量管理控制指标 (16)

2016年医疗质量与安全指标考核细则 内科科室质量与安全指标 一、质量与安全指标 1、住院患者死亡率(与科室上月持平或下降),达标加1分,不达标扣1分; 2、药物费用与总费用比。低于或等于标准值加1分,超出标准值扣1分; 3、各科室医用耗材比例(与科室上月持平或下降),达标加1分,不达标扣1分; 4、科室平均住院日,低于或等于标准住院日加1分,超出科室标准住院日扣1分。 5、各科室不良事件上报情况,每月上报例数≥1件,达标加1分,不达标扣1分。 二、科室督导活动 1、科室质控活动完成情况,按时完成加1分,未按时完成扣1分。 三、专科指标 1、科室临床路径覆盖率≥50%,达标加1分,不达标扣1分; 2、单病种监测指标,进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值,小于零不加分,大于零加入相应分数。 备注:各科室基础分为100分。

医疗质量管理办法与考核评价制度

医疗质量管理办法与考核评价制度 一、目的 通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平,管理水平,不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理小组,由分管领导负责,医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定,修改全中心的医疗、护理、医技质量管理目标及质量考核标准,制定适合我中心的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程,对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理;负责制定、修改医技质量管理奖惩办法,落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法

律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、成立医院医疗质量检查小组,由主任担任组长,分管领导担任副组长,医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核。 3、建立病案管理小组、药事小组、医院感染管理小组、医疗事故预防及处理工作领导小组。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查: (1)首诊负责制度 (2)疑难病例讨论制度 (3)会诊制度 (4)危重病人抢救制度 (5)死亡病例讨论制度 (6)查对制度 (7)医疗文书书写基本规范与管理制度 (8)交、接班制度

护理质量考核内容

护理质量考核内容 一.医院感染 1.严格执行各项无菌技术操作规程 2.治疗室及治疗室物品按要求清洁消毒并记录 3.血压计、听诊器、体温计等诊疗器具用后消毒 4.医疗废物按要求进行处置,并记录 5.使用中的消毒液、紫外线灯管定期进行监测,并记录 6.无菌物品与非无菌物品分开放置,使用中的各种一次性医疗用品、消毒液、包类等均在有效期 二.急救药品 1.掌握各种抢救程序及操作规程 2.掌握各种急救药品及器械的使用方法、定期保养并记录 3.急救物品做到“四定”,处于备用状态,完好率100%三.不良事件 1.认真执行护理不良事件管理制度,熟悉医院临床护理不良事 件标准 2.建立不良事件记录本,记录不良事件发生原因后果及分析处 理结果 3.对发生的不良事件及时组织讨论,制定防范与改进措施 4.一般不良事件每月填报一次护理部,严重不良事件及时上报四.继续教育 1.按计划参加科内、院内护理业务学习与查房,做好记录

2.各级护理人员按要求完成年度各项护理理论,操作训练考核 并达标 五.护士长管理 1.熟悉医院护理质量考核标准并按要求开展科内护理质量检 查 2.制定本科室护理工作计划及继续教育计划并组织实施 3.检查督促护理人员执行各项护理制度与护理常规 4.收集整理保存科内护理业务资料,做好记录 5.组织护理人员参加科内、院内外各项护理业务培训,督促完 成全年继续教育计划 6.《护士长手册》填写完整 7.严格执行传染病管理及医院感染管理各项措施 8.加强护理人员职业暴露管理,减少职业伤害 9.每月召开一次患者及家属工休座谈会,调查患者满意度,有 记录 六.基础护理 1.坚持晨、午间护理,保持床单元清洁整齐 2.做好患者个人卫生护理,保持(头发、指甲、胡须、颜面、 头发、口腔、手足、会阴、臀部、肛门、皮肤清洁) 3.做到六无(无褥疮、口腔炎、静脉炎、交叉感、坠床、烫伤) 4.按要求真实准确及时测量生命体征并记录

护理安全管理质量考核表

护理安全管理质量考核表 检查内容 扣分标准 1.严格执行护理不良事件登记、报告制度,建立网上报告系统,鼓励护士网上报告护理安全隐患、护理不良事件。各科室应建立护理不良事件登记本,每周有登记、每月有讨论分析,处理意见及防范措施(6分) 一项不符合要求扣1分 2.认真执行“三查七对”制度,对患者施行两种以上识别方法,严格执行腕带标识制度,每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,由转抄和执行者签名确认,并需两人核对后,方可执行(8分) 一项未落实扣2分 3.准确执行医嘱,保证临床用药安全。严格执行手术核对制度,防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误(8分) 一项未落实扣2分 4.各科室有护理紧急风险预案,护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施(如输血、输液、管道护理及药物不良反应等)。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度,正确实施预防压疮有效护理措施(8分) 一项不符合扣1分。病人发生走失、坠床、跌倒、烫伤此项不得分 5.急救车用物齐全、性能良好;急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期;有专人管理,每周清点并记录;用后及时补充(10分) 一项不符合要求扣1.5分 6. 急救器材;如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好,处于备用状态,急救物品完好率100%(10分)

一项不符合要求扣2分;备用氧气为零或氧气表已坏、吸引器无负压、呼吸囊漏气此项不得分 7.常备注射药品定点存放,标签醒目,放置整齐,药品不得混放;有效期管理,外形相似药品分开放置,每月清理并有记录(10分) 一项不符合要求扣1分 8.口服药原始包装保存,无过期药品、物品;特殊药物、如注射用胰岛素置于冰箱内保存,注明开始使用日期、时间并签名,使用期限按说明书要求;其他药按规范放置(10分) 一项不符合要求扣1分 9.外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放,不得混放;标签醒目;无过期、变质药品;原装容器储存,容器一次性使用(10分) 一项不符合要求扣1分;发现药品混放、变质、过期此项不得分 10.特殊药品(如精神药品等)应定量存放,标识醒目,专人负责,专柜专锁保管,用后及时记录并补充,每班严格交接并签名;10%氯化钾等高浓度药品应专柜存放,标识醒目(10分) 无专人管理扣2分,一项不符合要求扣勤奋;无专柜专锁此项不得分 11.药物过敏试验应带急救盒(抢救用药及用物),并向病人宣教注意事项(5分) 不符合要求扣1分 12.学生、进修生实习期间,应在注册护士的指导下进行工作,严格执行《护士条例》相关规定(5分) 一位学生不符合要求扣2分 护理安全管理质量考核表 时间:考核人: 科室

护理质量管理考核方案XX

护理质量管理考核方案 为加强护理质量管理,使护理质量保持持续改进状态,必须不断规范临床护理行为,加强护理管理,充分调动护理人员工作积极性和主观能动性,在工作中不断思考、不断探索,不断改进,加强护理风险管理,保障患者的生命安全。特制订此护理质量考核方案。 一、指导思想 继续倡导“以病人为中心”,以夯实基础护理,提供满意服务为主题,将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。 二、组织机构 (一)医疗、护理质量管理委员会 (二)护理质量检查组 (三)科室质控小组 三、完善(修订)各项护理工作质量检查标准和重点部门医院感染控制对策。 (一)护士长工作质量检查标准 (二)病房管理质量检查标准 (三)护理表格书写质量检查标准 (四)产房质量管理检查标准 (五)手术室质量管理检查标准 (六)基础护理质量检查标准 (七)供应室质量检查标准 (八)医院感染控制检查标准

(九)手术室医院感染控制对策 (十)产房医院感染控制对策 四、实施范围:全体护理人员 五、具体要求与实施办法 (一)坚持三级质控,每月护理部组织质量检查,检查中发现的问题做到及时反馈,提出整改并奖惩分明。每季度进行全所质量通报,体现护理人员绩效考核的公平公正。 (二)护理部做好宏观管理。开展护理安全教育,指导科室做好安全管理,抓好低年资护士的业务培训工作,定期/不定期检查安全工作,继续坚持护士长夜查房和节前安全检查。 科护士长要加强护理安全风险教育,定期进行安全检查,抓好护理不良事件的管理,出现不良事件及时讨论、及时上报,同类不良事件不得重复发生。要求科室人员各司其职,层层把关,切实做好护理安全管理工作,减少医疗纠纷和医疗事故隐患,保障病人就医安全。 (三)以严谨的态度抓好每项护理工作的全程质量管理,即环节质量、基础质量、专科质量、终末质量,其中环节质量是重点。 (四)科护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房,重症病人做到心中有数,坚持医嘱班班查对,做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接,抢救仪器保持功能状态,完好率达100%。 (五)科护士长带领质控小组依据护理质量考核细则,对本科室护理工作进行考核,通过工作量化考核促使护理人员观念转变,增强奉献意识,质量意识,安全意识,主动服务意识,从而促使护理质量的不断提高。 (六)加强护士的职业教育,引导护士爱岗敬业,做到语言美、

医院医疗质量考核细则

分类:大类名称:医疗管理中类名称:医疗品质共 4 页 核决:院长制定:医务处 大纲修订要点:为加强医疗质量管理与控制工作,依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求,对医疗质量进行检查、考评和监督,实行责任追究制。 本次修订内容如下:

1.目的: 为加强医疗质量管理与控制工作,依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求,对医疗质量进行检查、考评和监督,实行责任追究制。经质量控制管理委员会、病案管理委员会讨论,特修定《苏州明基医院医疗质量指标及考核细则(试行)》。 2.范围: 本细则适用于苏州明基医院。 3.权责: 3.1本办法由医务处制定、修订及监督。 3.2临床科室和医技科室依照本办法内容执行。 4.名词定义: 无 5.流程图: 无 6.作业内容: 6.1临床科室 6.1.1运行病历 6.1.1.1考核方法:质控办实时监控HIS系统住院患者病历 6.1.1.2考核标准: 入院记录24小时内完成、首次病程录8小时内完成、上级医师首次查房记录48小时内完成、术前小结手术前一天完成、手术记录24小时内完成、术后首次病程录24小时内完成、术后连续记录三天病程录、抢救记录6小时内完成、知情同意手术医嘱下达之日双方签署、出院(死亡)记录24小时内完成。 6.1.1.3考核措施: HIS系统病历记录内容未按时限及时记录或缺失:每份病历扣15分 6.1.1.4考核方法: 质控办通过HIS系统实时监控运行病历,并及时将问题反馈给相关人员,检查结果按月汇总,落实考核。

6.1.2终末病历 6.1.2.1考核方法: a.病案室检查每份出院患者病历,根据病历质量评分标准,评判病历等级。 b.病案室将评判出的不合格病历及重度缺陷病历信息及时反馈给科主任及相关责任医师;每月13日前将终末病历各项检查结果汇总上报质控办;对于有争议的特殊病例,由病案室 提交病案管理委员会讨论判定。 c.质控办每季度组织专家抽查终末病历,上级主管部门检查病历质量结果,均按以下 考核措施执行。 6.1.2.2考核措施: a. 重度缺陷病历(等同于丙级):每份1000元,从次月科室绩效中扣除; b. 中度缺陷病历(等同为乙级):每份500元,从次月科室绩效中扣除; c. 各级医师分担比例:科主任10%、主诊医师 20%、主治医师30%、住院医师20%、 科室质控医师20%;如当月病案室质控发现该科室存在丙级病历,则当月质控医师600 元补贴全扣。 6.1.2.3终末病历框架质控专项考核: a.病历首页:缺失每份扣30分,缺项每处扣1分; b.病理报告、DSA、胃镜、肠镜、B超等重要图文报告单缺失或非原件:每张扣10分; c.检验报告单缺失:每张扣1分; d.医嘱单缺失:扣10分; e.病历内容目录表”所列其他项内容缺失:每份扣5分; f.缺医师签字:≤ 5处扣10元、≤10处扣20元、>10处扣50元,从次月科室绩效中 扣除。如发现医师签字代签或作假,一律按丙级病历扣罚。 6.1.3病历归档考核 6.1.3.1未按规定时限(7个工作日)回归病案室:主要责任人每本扣100元 6.1.3.2未按规定时限(10天)修改完善并归档:主要责任人每本扣200元 6.1.3.3病历丢失:每本扣3000元(根据病历签收本签名确定责任人) 6.2医技科室 6.2.1规章制度考核标准 6.2.1.1考核内容: a.检查报告及时、准确、规范,严格审核制度。

护理质量管理考核标准

护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准( 100 分) 项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分服从组织领导,积极完成医院、护理部下达的各项任务,起查看护理会议记录本,缺一次扣 1 分;无记录此项不得分;提问护 执行力 5 分到上传下达的作用。士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解,了解不全扣 1 分;不知道此项不得分。 病区 实行规范化管理,病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、实地查看,及检查资料 10 分污洗间等设施齐全,各种物品定点、规范放置,帐物相符,无账目本项不得分,清点不及时扣 1 分;物品放置混乱一处扣 1 分; 管理 定期清点;各种资料统一、规范。资料未按规定整理、放置扣 1 分。 管理 10 分管理制度、操作规范健全,能够根据病区特点制定适合病区查看资料,及落实情况。 制度的制度、管理办法,及时更新且落实到位。制度不健全扣 2 分;更新不及时扣 2 分;落实不到位每项扣 2 分。 护士长 记录及时、准确,目标明确,内容真实,落实到位,并按时查看记录资料。 5 分落实各项工作,及时总结。护士长月报表每月 5 号前上报护记录不及时、不准确、有漏项一处扣0.5 分;计划未落实扣 1 分; 手册 理部。月报表不及时上报每次扣 1 分 检查 10 分有护理质量管理小组,各小组每周活动不少于一次,并有记实地查看,及抽查护士知晓 记录录。缺一次扣 1 分;记录不真实一次扣 1 分;无记录不得分。周计划 5 分有周计划,安排合理,落实到位。无计划不得分;落实不好一项扣一分。 落实 了解患者动态,熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员查看资料及提问 10 分工作情况,并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者六查房落实不到位扣 3 分,对病区内患者动态及危重患者病情不了 六查房 的抢救和治疗。解扣 2分。 岗位职责明确,工作流程合理,护理人力资源有效利用,无查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源;岗位职责与实际 岗位 10 分超范围执业,实行责任制整体护理,按实际情况做好弹性排工作是否相符。 职责班,落实能级对应,有相应工作流程及工作职责。未实施责任制整体护理本项不得分;排班、流程及职责不合理每项 扣2分。

医疗质量管理与持续改进工作记录文本

医疗质量管理与持续改进 记录 科室: 年度:

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员: 组长:绍锋主任 成员;罗爱华护士长、董粉英副主任医师 质控员:绍锋主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规,对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工: 绍锋主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 董粉英副主任医师:负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 罗爱华护士长:负责对护理质量进行检查和考核。 2012年度科室质量控制计划 一、需要改进的容 (一)医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规和常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写 1.《病历书写规》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习; 2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性; 3.体检的全面性和准确性;

医疗质量管理考核制度

医疗质量管理考核制度 医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,根据我院具体情况,特制定我院医疗质量管理制度,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理,提高医疗质量,确保医疗安全。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。(二)、以规章制度和医疗常规为依据,本制度将在运行中不断修订完善。 (三)、强化各项医疗技术细节控制,认真落实各项医疗核心制度,将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。 (一)、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室(医务部)作为常设的办事机构。其职责分述如下:1、医疗质量管理委员会职责 (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。(2)、审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。 (5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

完整版医疗质量考核标准版

《医疗质量考核标准》 (医务处) O一二年二月

情况说明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份; 2、本标准设立“单项处罚”项目,即对责任人及责任科室直接进行经济处罚; 3、各考核部门根据其承担的考核任务,对照检查内容,负责进行考核; 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励,从扣罚经费中支出; 6、考核任务分解到具体职能科室,每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会,各考核部 门通报并上交上一个月的考核情况,会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门,由医务科汇总考核结果后张榜(建立医疗质量管理公示专栏)通报,报经管办执行; 7、本标准从2012 年4 月起执行; 8 、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改 或调整,本标准主要涉及经济处罚,其他相关处罚按有关规定执行。

科室医疗质量考评标准项目名称 单项处罚

科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容及标准 扣元标准 考核部门 3、发生2-4级医疗事故,包括未经医学会鉴定,通过院内协商解决, 但造成 经济损失的医疗纠纷 医疗指标 医疗安全 1、门诊诊断与出院诊断符合率 > 95 % 2、入院与出院诊断符合率 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 < 10 %(ICU 、NICU 除外) 1、院方负主要责任以上(含主要责任)的一级医疗事故 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 每低于标准1%扣100元(不足1%按1% 计 算) 每低于标准1%扣100元(不足1%按1% 计算) 每低于标准1%扣100元(不足1%按1% 计算) 每低于标准1%扣100元(不足1%按1% 计算) 每高于标准1%扣100元(不足1%按1% 计算) 每低于标准1%扣100元(不足1%按1% 计算) 每高于标准1%扣100元(不足1%按1% 计算) 每高于标准0.1天扣20元 发生一起扣10000元 发生一起扣5000元 信息科 发生一起扣2000元 医务科

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