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2016医疗安全不良事件半年工作总结分析

2016医疗安全不良事件半年工作总结分析
2016医疗安全不良事件半年工作总结分析

2016医疗安全不良事件半年工作总结分析

医疗安全不良事件是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故,提高医疗质量,保障患者安全,促进医学发展和保护患者利益的重要措施。半年来医院继续鼓励推行不良事件报告,无责呈报机制,通过医疗安全不良事件制度的培训学习,减少或者杜绝隐瞒不良事件的发生。

一、医疗安全不良事件按科室统计:

半年来医疗安全不良事件合计上报47例,全部由临床科室上报,报告数量最多的科室是外三科8例,其次为内三科6例,内二科5例,妇产科5例。这与科室主任,护士长管理,科室医务人员自觉主动上报密切相关。至今1例未上报的科室有内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室、药房等。具体科室上报情况如图所示:

二、2016年1至6月份医疗安全不良事件分组:

Ⅰ级不良事件(警讯事件):1例

Ⅱ级不良事件(不良后果事件):5例

Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件):18例

Ⅳ级不良事件(临界错误事件):23例

如图所示:

三、医疗安全不良事件分类分析:

针扎事件9例:均为发生不良后果,7例是护士操作针头刺伤,2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。

患者不满事件2例:未发生不良后果。1例是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针,护士未及时处理,与病人家属发生言语及肢体冲突,科主任护士长赶到,妥善处理。1例是病人向护士要大小便盒,沟通不当,引起言语冲突。

跌倒坠床事件9例:2例是病人翻身从床上跌下来,6例是病人在病区跌倒,轻微皮肤擦伤。1例是不良后果事件,病人如厕,无家属陪

护跌伤后腹痛,脾脏破裂出血,并行手术。应该引起重视。

烫烧伤事件2例:未发生不良后果。1例是老年患者手术后擅自使用充电暖水袋导致右侧外踝出现水泡,伤口进行处理,患者无异议。1例是小儿患者蓝光治疗后腹股沟及皮肤发红,经给予百多帮软膏外涂患处。

意外事件1例:属警告事件1例,一名老年患者因肺部感染入院,既往有精神分裂症,糖尿病,脑栓塞,呼吸困难,饱受疾病折磨,清晨趁儿子熟睡时跳楼自杀。

管路事件8例:7例均未发生不良后果,为胃管、导尿管脱落,及时发现处理。1例是血透病人部分静脉针脱出血管外,出现患者不适,胸闷,出汗。立即给予输氧补充生理盐水,血浆,患者无异议。

药物事件2例:不良后果事件。1例是患孩使用头孢替安后出现面色发绀,呕吐,全身寒战,给予肾上腺素,抗过敏处理,患孩无不适。1例是病人使用头孢硫脒后寒战、发热,经过对症处理病人无事。

医疗处置事件14例:13例分别是核对制度执行不到位,静脉输液巡视不够所致。1例是不良后果事件,是一位手术患者医师开具乳酸林格氏加入氯化钾,护士没认真查对把右旋糖酐当做乳酸林格氏,病人出现呼吸困难,面色青紫,血压测不到,科室立即组织抢救,患者生命体征平稳。与患者沟通,患者无异议。

其他非上列原因导致的医疗(安全)不良后果的事件:无。

四、医疗安全不良事件按月份统计:

一月份上报5例、二月份8例、三月份11例、四月份8例、五

月份8例、六月份7例,如图所示:

五、医疗安全不良事件评价及持续改进措施:

不良事件个类原因分析、处理评价,持续改进各职能部门分别处理,在此,只针对发生较多,特殊的医疗安全不良事件进行分析: 医疗处置和跌倒坠床分析:

事件产生主要原因是:医务人员责任心不够,查对制度执行不到位,医疗过程不严谨,患者自我保护意识不强,科室对患者及家属防跌倒教育不足,患者防跌倒意识不强。

沟通事件分析:

医务人员缺乏沟通技巧,医务人员解释不清,医患沟通告知内容不完整。

针扎事件分析:

大多出在儿科,比较繁忙科室,医务人不重视职业损伤和职业暴露相关知识缺乏,不重视自身防护。未严格执行操作规程。

整改意见:

1.不良事件报告管理方面:

科主任加强科内人员培训,负责完成每月不良事件质控,在报告质量,数量上强化指标。

2.不良事件报告内容方面:

加大医院环境安全,及医疗隐患排查,职能部门对报告的不良事件追踪排查,消除隐患。

加强医嘱管理制度及流程的培训及督查,落实医嘱核对正确执行。

加强入院须知、入院宣教,防跌倒坠床知识宣教,防范不良事件发生。

加强医患沟通技巧,减少因沟通产生的医疗纠纷。

加强护理常规培训,增强护理操作技巧。

护理人员加强责任心,增加巡视病房。

科室加强职业防护院感知识培训,严格遵守操作规程,加强自我防护意识。

质量安全管理委员会

2016年7月15号

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗(安全)不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强,对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以“病人安全”为导向,自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例,未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故及纠纷,不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数:图1

2.医疗安全不良事件科室分布:图2 3.不良事件分类:

4.2016年与2015年不良事件对比,见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势,见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所,见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析 (一)医疗安全不良事件 1.医疗不良事件分类: 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级:

3.医疗安全不良事件小结: 医疗安全不良事件中,由医生上报7例,护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件,占73%,主要是医嘱事件,Ⅲ级事件占27%,主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例,其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例;医疗处置事件4例,包括胸腔闭式引流操作2例,导尿操作2例;用药错误2例,包括用 法错误、提前用药各1例;跌倒事件2例,均为脑血管疾病患者夜间坠床;意外事件1例,为 住院处录入身份信息错误;输液反应1例。 (二)护理安全不良事件 1.护理不良事件分类: 2.护理不良事件分级

医疗安全不良事件报告、处置流程

医疗安全(不良)事件报告制度 一、医疗安全(不良)事件的定义及范围 医疗安全(不良)事件是指在正常诊断与治疗过程中,发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括: (一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件; (二)可能导致患者残疾或死亡的事件; (三)各类可能引发医疗纠纷的事件; (四)不符合临床诊疗规范的操作; (五)可能引起患者额外经济损失的事件; (六)可能给医院带来经济损失的事件; (七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件; (八)可能给医院带来信誉等各种损失的事件; (九)其他可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗安全(不良)事件分级 (一)警告事件——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 (二)不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 (三)未造成后果事件——虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 (四)隐患事件——由于及时发现错误,未形成事实。 三、接收报告单位 医疗安全(不良)事件信息表(包括纸质上报表和网络信息)统一上报至医务科,由医务科初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中: (一)医疗安全(不良)事件由医务科处理; (二)护理安全(不良)事件转发护理部; (三)感染相关安全(不良)事件转发感染管理科; (四)药品安全(不良)事件转发药剂科; (五)器械、设备安全(不良)事件转发设备科; (六)设施安全(不良)事件转发总务科; (七)服务安全(不良)转发人事科; (八)安全不良事件转发保卫科。 四、上报流程 (一)上报形式

2018护理不良事件分析报告

2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患,同时对安全隐患进行原因分析,并制定有效、可行措施,不断提高护理服务质量,保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例,现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下: 一、2017年护理不良事件按上报科室统计: 说明:外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加;急诊

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计: 说明:2017年与2016年相比:无不良后果事件增加,隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计

说明:2017年与2016年相比:在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效,其中给药事件改进最为明显;2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件;其它事件2017年发生例数也比2016年增多,其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下: 靓点方面: 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低,其中给药事件发生次数降低最为

明显。 存在问题: 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析:隐患事件上报偏少 原因分析:导管滑脱事件增加

原因分析:压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施: 1、隐患事件上报少: (1)科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 (2)强调上报不良事件的目的,是为了找出原因,采取措施,减少类似事件的发生,保障患者安全。 (3)继续采取匿名上报,保护当事人隐私。 (4)科室每报1例隐患事件,护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加: (1)准确评估患者脱管、压疮风险,高危患者采取有效防范措施;科室根据收

2016医疗安全不良事件半年工作总结分析

2016医疗安全不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件就是发现医疗过程中存在得安全隐患、防范医疗事故,提高医疗质量,保障患者安全,促进医学发展与保护患者利益得重要措施。半年来医院继续鼓励推行不良事件报告,无责呈报机制,通过医疗安全不良事件制度得培训学习,减少或者杜绝隐瞒不良事件得发生。 一、医疗安全不良事件按科室统计: 半年来医疗安全不良事件合计上报47例,全部由临床科室上报,报告数量最多得科室就是外三科8例,其次为内三科6例,内二科5例,妇产科5例。这与科室主任,护士长管理,科室医务人员自觉主动上报密切相关。至今1例未上报得科室有内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室、药房等。具体科室上报情况如图所示: 二、2016年1至6月份医疗安全不良事件分组:

Ⅰ级不良事件(警讯事件):1例 Ⅱ级不良事件(不良后果事件):5例 Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件):18例 Ⅳ级不良事件(临界错误事件):23例 如图所示: 三、医疗安全不良事件分类分析: 针扎事件9例:均为发生不良后果,7例就是护士操作针头刺伤,2例就是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。 患者不满事件2例:未发生不良后果。1例就是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针,护士未及时处理,与病人家属发生言语及肢体冲突,科主任护士长赶到,妥善处理。1例就是病人向护士要大小便盒,沟通不当,引起言语冲突。 跌倒坠床事件9例:2例就是病人翻身从床上跌下来,6例就是病人在病区跌倒,轻微皮肤擦伤。1例就是不良后果事件,病人如厕,无家属

陪护跌伤后腹痛,脾脏破裂出血,并行手术。应该引起重视。 烫烧伤事件2例:未发生不良后果。1例就是老年患者手术后擅自使用充电暖水袋导致右侧外踝出现水泡,伤口进行处理,患者无异议。1例就是小儿患者蓝光治疗后腹股沟及皮肤发红,经给予百多帮软膏外涂患处。 意外事件1例:属警告事件1例,一名老年患者因肺部感染入院,既往有精神分裂症,糖尿病,脑栓塞,呼吸困难,饱受疾病折磨,清晨趁儿子熟睡时跳楼自杀。 管路事件8例:7例均未发生不良后果,为胃管、导尿管脱落,及时发现处理。1例就是血透病人部分静脉针脱出血管外,出现患者不适,胸闷,出汗。立即给予输氧补充生理盐水,血浆,患者无异议。 药物事件2例:不良后果事件。1例就是患孩使用头孢替安后出现面色发绀,呕吐,全身寒战,给予肾上腺素,抗过敏处理,患孩无不适。1例就是病人使用头孢硫脒后寒战、发热,经过对症处理病人无事。医疗处置事件14例:13例分别就是核对制度执行不到位,静脉输液巡视不够所致。1例就是不良后果事件,就是一位手术患者医师开具乳酸林格氏加入氯化钾,护士没认真查对把右旋糖酐当做乳酸林格氏,病人出现呼吸困难,面色青紫,血压测不到,科室立即组织抢救,患者生命体征平稳。与患者沟通,患者无异议。 其她非上列原因导致得医疗(安全)不良后果得事件:无。 四、医疗安全不良事件按月份统计: 一月份上报5例、二月份8例、三月份11例、四月份8例、五

医疗安全不良事件报告制度.doc

庆医发〔2017〕18号 庆城县岐伯中医医院医疗质量(安全)不良事件 报告制度 一、医疗质量(安全)不良事件的定义 本制度所称医疗质量(安全)不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括: (一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件。 (二)可能导致患者残疾或死亡的事件。 (三)各类可能引发医疗纠纷的事件。 (四)不符合临床诊疗规范的操作。 (五)可能引起患者额外经济损失的事件。 (六)可能给医院带来经济损失的事件。 (七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。 (八)可能给医院带来信誉等各种损失的事件。

(九)其他非上列可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗质量(安全)不良事件分级 医疗质量(安全)不良事件按事件的严重程度分4个等级: Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现,错误在对患者实施之前被发现并得到纠正,患者最终没有得到错误的医疗护理服务。 三、医疗质量(安全)不良事件的分类 根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,我院划分为十六类: 1、医疗沟通事件:指医护工作人员对患者所有已知病情情况、诊疗措施了解后,与病人及其家属沟通,使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。医患双方上述沟通不到位产生的事件。 2、病人资料辨识事件:因对病人资料辨认不清,导致的事件。包括认识病人错误,治疗部位错误,治疗时间错误,严重误诊、漏诊等事件。 3、医疗处置事件:指诊断、治疗操作中不当、不及时及意外事件(除检验、仪器、耗材、药物事件)。 4、药物事件:药物发放、运送及使用过程中不良事件。 5、血液及血制品事件:血液制品发放、运送及使用过程中不良事件。 6、设备仪器相关事件:设备故障,一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件。

2016年护理不良事件总结及分析

2016年护理不良事件总结分析 一、护理不良事件上报和发生情况: (一)2016年度科室主动上报护理不良事件共28例,其中药物事件12例、院内新发压疮7例(申报难免压疮发生4例,非难免压疮发生3例)、跌倒3例、坠床1例、非预期拔管事件1例,采血时间错误1例、锐器伤1例、其他2例。 如表1所示: (二)各科室主动上报不良事件上报例数对比情况 2016年共有10个科室主动上报护理不良事件,其中五官科7例、骨二科6例、内科5例、外科3例、手术室2例、肿瘤科、妇产科、骨一科、针灸科、供应室各1例,急诊科、血透室、介入科均无上报。 如表2所示:

二、原因分析: 2、压疮事件原因分析如图: 2016年压疮事件原因分析鱼骨图

(二)其余不良事件发生的原因分析: 1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够;对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视,比较麻痹,未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡,医院可能承担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任,或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来难以解决的后果,因此未解决根本流程,导致同类事件时有发生,严格控制同类事件发生,更未引起所有护理人员的高度重视,跟踪其执行流程,及时阻止执行的环节错误,避免同类事件的发生; 2、对护理不良事件的培训不到位,未反复培训,未认真扎实考核,未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握,导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强; 3、健康教育工作不规范:无固定健康教育工作宣教和督查流程,对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导,宣教无签字无知晓依据,无严重后果的反复提醒,如对跌倒、坠床后果讲解不清,患者认知不够,配合不够; 4、核心制度执行流于形式,尤其是查对制度,执行环节未落实,未执行患者主动参与查对,更未采取两种查对方式或者她人配合查对,查对制度执行的考核未到位,未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识; 三、不良事件管理存在问题: 1、护士长及护理人员大局意识不够,未真正意识到护理安全事关全院护理工作质量,面子思想严重,存在隐瞒上报不良事件,导致同样事件不同科室发生。 2、与相关部门相关人员沟通不够协调,增加护士执行工作时压力,存在易发生不良事件的安全环节; 3、虽一直推行护理不良事件免责上报,但因责任心不强者给予了一定经济处罚,导致护理人员害怕扣钱隐瞒不报,未真正让所有护理人员都积极参与到护理安全管理来,尽量杜绝或控制不良事件的发生。 4、护理不良事件上报不及时,未遵照不良事件要求及时上报,同时报表上在填写发生不良事件经过不具体不详细,如药物错误未具体到药名,错发药物与患者本身疾病诊断所存在后果等; 5、护理不良事件的改进措施无体现无追踪记录,对其原因分析过于简单,无真正根本原因分析,改进措施无效果或者改进措施不适宜;

2016年 考试 妇产科医疗安全不良事件试卷及答案

XXX人民医院妇科 医疗(安全)不良事件考试试卷 A卷 考试时间:45分钟共计100分 姓名:分数: 一、选择题 1、根据对患者人身造成的损害程度及损害人数,医疗质量安全事件分为()个等级。 A.3 B.5 C.6 D.7 2、由于不经意或及时的介入行为使原本可能导致的不良事件并未发生的事件是()。 A.无伤害不良事件 B.轻度伤害不良事件 C.潜在不良事件 D.中度伤害不良事件 3、除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理的不良事件是() A. 轻度伤害不良事件 B.中度伤害不良事件 C.重度伤害不良事件 D.极重度伤害不良事件 4、如属( )(产生重度伤害及以上),需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。 A. 重度不良事件 B.轻度不良事件 C.极重度不良事件 D.潜在不良事件 5、医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处现导致的不良事件为()。 A.潜在不良事件 B.非不良事件 C.不作为不良事件 D.轻度不良事件

6、各部门将所有材料(),不同部门留存。 A.一式三份 B.一式两份 C.一式一份 D. 一式四份 7、质控办()召集各归口部门,讨论安全不良事件发生情况和防范措施落实情况。 A.每月 B.每季度 C.每半年 D.每年 8、发生医疗不良事件后,()应采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。 A. 当事人 B. 科室负责人 C. 主管部门 D. 当事人、科室负责人、主管部门 二、判断题 1、各科室必须建立医疗风险登记表,制定转入负责,对发生的医疗风险要详细登记,根据其情节及时上报。() 2、一般医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之日起20日内,上报有关信息。() 3、医疗机构应当设立或指定部门负责医疗质量安全事件信息报告工作,为医疗质量安全事件信息报告工作提供必要的物质条件支持,并配备专职或兼职工作人员。() 4、重大医疗质量安全事件: 造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍; 造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。() 5、各级各类医疗机构应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息,不得报、漏报、谎报、缓报。() 6、医疗质量安全事件包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。()

医疗安全不良事件报告表

医疗安全不良事件报告表 遵义医学院附属口腔医院 Affiliate StomatologicalHospital of ZMC

一、潜在不良事件:是指由于不轻易或及时的介入行为,而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 二、无伤害:事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。 三、轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察:如捏伤、擦伤等。 四、中度伤害:需额外的探视、评估、观察,但仅需要简单的处理:如缝合、甲板固定、抽血检查、包扎或止血治疗。 五、重度伤害:除需探视、评估、观察外,还需住院、延长住院时间等特别处理。 六、极重度伤害:造成病人永久残障或永久功能障碍。

我就在旁边静静地呆着,不言不语,生怕惊扰这静谧的美好,惟愿时光驻留,变成永恒回忆;惟愿几十年后,两鬓斑白的我们仍然携手坐在阳台上,不谈悲喜,只闻花香。 携手的日子总是温暖多过于寒冷,欢笑多过于失意,此时此刻,感恩日子的温润让自己满足。一个人的独立,两个人的扶持,让光阴有滋有味,富有弹性。 时光清浅,流年素淡,携挽着光阴同行,缠绕着故事与共。酸甜苦辣和油盐酱醋茶的生活让日子交织着烟火味,感受生活的踏实和柔韧。 时光如梦,梦里梦外总是有许多憧憬美好,执着这份美好,烟火的生活在平淡中闻到花香,茶香和米香。 静坐时光,把喧嚣关在窗外,悠然恬淡。一缕缕柔风也会温润流年,一轮明月也会涌出丝丝柔情。 岁月静好,与君语;细水长流,与君同;时光如水,与君老。 相伴的时光,简单微笑着,从容平淡着。如若真心,那份灵犀,那份执意,那份默契,让一切俗世纷扰,也过得惬意悠然。 爱就一个懂,一份守,一个眼神就领会了眼眸里的含义,一个怀抱就温暖了整个身心。 光阴无言流淌,岁月无声的叩问着百味世事,彼此相视一笑,你在,我在,阳光还是那么明媚,日子还是那么温馨,你若安好,岁月无恙。 红尘陌上,择一方心灵的净土,种下文字的馨香,于文字中寻一份感悟,让心安暖;于岁月中守一份懂得,感恩生命。 朝霞暮露,四季更迭,花开花谢皆如画,月圆月缺皆如诗。当时光辗转着记忆的年轮,当清风摇曳起祝福的风铃,我在风中优雅的翩跹,回味携手的光阴,淡淡的犹如一朵茉莉花,洁白淡雅,清香宜人。

医院医疗安全不良事件报告表(最新版)

医疗质量安全(不良)事件报告表 报告日期:年月日时分事件发生日期:年月日时分 A.患者姓名:性别:年龄:职业:住址: 科别:床号:住院号:诊疗时间:年月日时分临床诊断: B.不良事件情况 事件发生场所: 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它 不良后果: 无 有(请写出) 事件经过(可另加附页): C.不良事件类别 信息传递错误事件:医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误(口头及书面)、其他传递方式错误 治疗错误事件:患者、部位、器材、剂量等选择错误;不认真查对事件 方法(技术)错误事件:遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌(消毒)错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件:医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件:医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 设备器械使用事件:设备故障,一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件 导管操作事件:静点滴漏(渗)、导管脱落(断裂、堵塞)、连接错误等 医疗技术检查事件:检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误; 迟报、漏报、错报结果等 知情同意事件:如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 患者及其家属依从性事件:患者及家属不按照医嘱,医院规定,依从性差造成的事件 公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件 医患双方冲突事件:医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件 治安事件:非医患双方之间的治安事件:如盗窃,患方与第三方的治安事件 医护安全事件:包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件 非预期事件:非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期,住院时间延长等 不作为事件:医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处现导致的不良事件 基础护理事件:如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等 诊疗记录事件:包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人 员书写记录等 其他事件:非上列之异常事件

医疗安全不良事件报告登记本

医疗不良事件报告 登记本 科室: 年度

医疗安全(不良)事件报告制度 为及时、有效地发现和处理医疗不良事件,尽可能减轻已发生医疗不良事件的不良后果,维护医院的正常工作秩序,保障医疗安全,提高医疗质量。根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《**省医院评价标准与细则》的相关规定,特制定本制度。 一、不良事件定义和上报目的 定义:本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。 目的: 1、医院全体职工积极、主动的上报医疗不良事件,可有效抑制不良事件的进一步恶化,便于有关职能部门尽早介入,妥善解决,避免医患矛盾的升级。 2、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识,便于分析原因及处理的合理性,从而制定行之有效的控制措施。 二、医疗不良事件报告工作要求 1、凡发生医疗不良事件或可能是医疗不良事件,当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向相关职能部门报告。发生严重医疗不良事件可能导致患者生命危险的,应立即组织抢救,并报告医务科、院领导。对重大事故,应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写医疗不良事件登记表。 2、医疗不良事件发生后,如不及时(当即)汇报,或有意隐瞒,事后发现,要根据情节轻重予以严肃处理。 3、医疗不良事件发生后,医务科、护理部及其他有关部门,要认真调查事发的详细经过,并必须于当班或当时完成调查经过(含讨论),尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理,必要时上报上级卫生行

政部门。 4、医务科、护理部等有关职能部门在组织调查处理医疗不良事件过程中,应有专人保管有关病案和资料,任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失,违者按情节轻重予以严肃处理。 5、发生医疗不良事件后,由科主任、护士长或指派专人登记发生医疗不良事件的经过、原因及后果,务必做到及时、正确,并及时组织讨论总结。 三、不良事件报告范围 1、可能导致病人残疾或死亡的事件; 2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件; 3、不符合临床诊疗规范的操作; 4、有助于预防严重医疗差错发生的事件; 5、其他可能导致不良后果的隐患。 四、不良事件接收报告部门 (一)医疗不良事件上报医教科; (二)护理不良事件上报护理部; (三)院内感染相关不良事件上报医院感染管理科; (四)药品及卫生耗材不良事件上报药剂科; (五)医疗设备不良事件上报设备科; (六)基础设施不良事件上报总务科; (七)安全保卫不良事件上报保卫科; (八)服务不良事件上报办公室; (九)收费不良事件上报财务科; (十)预防保健不良事件上报预防保健所所部。 五、不良事件报告形式和内容 形式:(一)书面报告;(二)紧急电话报告,仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果等紧急情况下使用。 内容: (一)不良事件受累及患者身份资料; (二)不良事件发生时段;

年度不良事件报告总结

消化内科2016年护理不良事件 成因分析年度总结 一、2016年护理不良事件汇总 2016年全年共发生护理不良事件11例:无伤害事件6例;轻度事件5例。 护理不良事件发生类型 事件类型列数比率 跌倒 1 9%输液反应 1 9% 管路事件 1 9% 药物事件8 73% 合计11 100%图1 由(图1)看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件,其它不良事件包括输液反应、跌倒、管路事件等。 按发生不良事件当事人职称分析,发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的,护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,严

重影响了医疗护理安全。 二、原因分析 1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱:表现在盲目的执行医嘱,错抄或漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药,有的做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,如:静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM。工作随意性太强,随意简化流程,如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡,到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,

2016年医疗不良事件讲解

医疗安全不良事件记录本 科室:脑病科 年份:2016年

目录 一、医疗安全不良事件小组成员 二、医疗安全不良事件管理小组职责 三、医疗安全不良事件报告制度 四、医疗安全不良事件报告流程 五、医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定 六、医疗安全不良事件各种表格 七、医疗安全不良事件总结分析

医疗安全不良事件小组成员 组长:马翔 副组长:赵文波邢翠丽 成员:李苗苗朱晓会李长青常振梅

脑病科医疗不良事件管理小组工作职责为了患者医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》(卫生部),特成立不良事件管理小组。脑病科不良事件管理小组履行以下主要职责: 一、负责制定本科室不良事件管理工作计划,控制目标及本科不良事件体系。 二、负责组织本科室不良事件的宣传、教育、培训、建立科室突发、群发不良事件的应急处理机制。 三、组织本科室不良事件的评估、做出分析评价,明确不良事件性质、相关责任人等,提出整改意见及措施。 四、开展全员安全与风险教育,努力提高全科医务人员的安全意识、风险意识、质量意识,规范义务人员的医疗行为,督促医务人员严格落实医疗质量与安全制度。 五、配合医院对本科室不良事件的调查,并执行处理规定。 六、密切关注院内不良事件的相关信息,负责制定本科室预防或控制不良事件的相关制度并监督实施,同时向有关部门汇报。 七、定期召开工作会议,及时分析、总结本科室的不良事件情况,发现安全与风险管理上存在的问题、隐患,及时加以纠正。

医疗安全(不良)主动事件报告制度 医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求,鼓励全院各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险,结合卫生部评审标准要求,特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全(不良)事件的主动报告,对不良事件进行全面报告,可增强全院职工风险防范意识,及时发现不良事件和安全隐患,及时并有效避免医疗差错与纠纷,保障病人安全;通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析,有利于发现存在的不足,提出改进措施,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进;提高对错误的识别能力,不断吸取经验教训,避免此类事件的再次发生。 二、适用范围 适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。 三、医疗安全(不良)事件的定义和等级划分

医疗安全不良事件上报制度和流程

昭通市第二人民医院 医疗安全(不良)事件上报制度和流程 医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为了更好地保障医疗安全,减少医疗(安全)不良事件,确保患者安全,根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神,为达到卫生部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件的要求,特制定医院医疗(安全)不良事件报告制度,具体如下: 一、医疗(安全)不良事件的目的 规范医疗安全(不良)事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、医疗(安全)不良事件的定义及等级划分 (一)定义 本制度所称医疗(安全)不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 (二)等级划分

医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级: Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误,但未形成事实。 三、医疗(安全)不良事件类别 根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,我院划分为9类: 1、临床诊治类:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 2、医技诊查类:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 3、护理院感类:误吸、压疮、约束意外、疑似电(刀)灼伤、纱布计数错误等;医院感染病例、职业暴露等。 4、医患沟通类:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

医疗安全不良事件分析

2018年不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故,提高医疗质量,保障患者安全,促进医学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不良事件报告无责呈报机制,现将2018年1-6月医疗安全不良事件汇总如下。 一、基本情况: 1、2018年1-6月我中心共发生6例医疗安全不良事件,其中影像科共发生3例均为孕周>28周彩超示S/D>3属于危急值未及时上报,占全院总数的50%,分别发生于1月、3月和4月;妇产科共发生3例,占全院总数的50%,于2018年3月28日22:45因胎盘早剥未按急诊手术Ι类处理,于2018年5月15日因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6月28日在取出宫内节育器时发生子宫穿孔。详细情况如图所示: 2、2018年1-6月医疗安全不良事件分类:

二、原因分析: 从上图可以看出我中心2018年1-6月发生医疗安全不良事件共6件,其中Ι级不良事件(警告事件)0件,Ⅱ级不良事件(不良后果事件)2件,占33%,Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件)1件,占17%,Ⅳ级不良事件(临界错误事件)4件,占50%,均为主动上报。 1、影像科3例危急值未报告造成Ⅳ级不良事件(临界错误事件),医院于2018年2月6日更新危急值的项目和值,医务科在中干会暨科主任例会上组织学习,并要求科内培训,而科内未及时培训,使科内人员不熟悉更新后的危急值报告范围,从而导致漏报。 2、妇产科3例,1例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇,未严格执行急诊手术时限,未按急诊Ι类处理,按急诊Ⅱ类处理,造成Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件);1例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量

2016年护理不良事件总结分析

2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件,如下 一、事件分析: 1、事件分类构成: 表1护理不良事件分类构成

2、事件原因构成: 表2护理不良事件发生原因构成 3、事件责任者构成: 表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成 4、事件部门构成: 表4发生护理不良事件科室分配构成比

5、事件发生时间分析: 二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 1.1查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中,未认真执行三查七对制度,存在安全隐患。 1.2未严格执行分级护理制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理,没有认真落实病人交接班制度。如:皮肤护理未交接,护理措施不到位。 1.3患者安全管理不到位:健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。 1.4护士风险意识欠缺,对潜在护理问题评估不足。 2、据责任护士工作年限分布情况看,工作2-5年的护士发生不良事件占60%,比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢

固,工作流程未熟练掌握,对患者评估不全面,遗漏有价值的护理资料,对风险认识不足,缺乏与患者沟通的技巧,工作责任意识欠缺,随意性大,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多,另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体,工作性质特殊,且工作量大,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间,说明护士长及责任组长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,部分护士责任心缺失,过于依赖家属来观察病人情况,很少主动到病房观察病人。 5、护理部督导力度不够,对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督,造成不良后果。 6、护理人力资源缺乏,未达到实际开放病床数与护士1:0.4 的要求,导致护士工作量偏大,重数量不重质量,隐患问题频繁发生。 三、预防护理不良事件发生措施 1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。 2、严格落实查对制度。在执行护理各项工作中,必须严格遵守“三查七对”制度,确保准确无误。

2016年医疗安全(不良)事件总结分析

2016年医疗安全(不良)事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益,医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则(2012年版)》要求,制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》,鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件,并作为绩效考核加分项目,大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将2016年医院医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故、不断提高医疗质量,具体情况如下: 1.2016年全年医疗安全(不良)事件上报共计60例,其中6月和7月医疗安全(不良)事件最多,均为9例,占全年15%,2月和6月医疗安全(不良)事件最少,占全年3%。详细内容如下图所示: 2.将各科室上报情况进行了汇总分析,其中妇产科全年上报例数最多,共28例,占全年总数的46.7%,其次是手术室,共12例占全年总数的20%,位于第三的是内科和外科,均为5例,占全年总是的8.3%,其他科室上报情况如图所示:

3.根据各科室上报的医疗安全(不良)情况,发现了很多问题,针对问题相关科室都提出了合理化建议,并积极进行处理: (1)医疗安全不良事件类别较多,但是部分科室存在不良事件均为同一类型,说明医疗安全不良事件发生后,科室未能引起足够的重视,未及时进行整改,重蹈覆辙,使原本可以避免的不良事件再次发生,医院将加大处罚力度,加强培训,让医务人员从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。 (2)仍有部分科室存在对患者解释病情和其他事情时态度生硬,语气不够委婉的现象,各科室负责人应继续加强科室人员管理,改善科室人员服务态度,不断提高医疗服务质量。 (3)部分科室仍然存在因为责任心不强导致的医疗安全(不良)事件,应加强对科室人员教育培训,并定期进行督查,增强科室人员责任心,急患者所急,想患者所想。 (4)应该加强全院医务人员业务学习,提高专业水平,避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件,给患者造成无法挽回的损失,这是对患者负责也是对我们医务人员自身保护,只有不断提升自我,才不会被社会

医疗安全不良事件制度及流程

YH-ZD-007:医疗安全(不良)事件报告制度 版本:4 修订日期:2017年3月1日修订部门:医院质量与安全管理委员会生效日期:2017年9月1日审核人:李火平修订人:彭爱珍 批准人:李刚页码:第1页,共3页 医疗安全(不良)事件报告是发现医疗安全隐患,防范医疗事故、提高医疗质量、促进医疗管理和医疗技术进步和保障患者利益的重要措施,因为它是国家收集强制性的医疗质量安全事件报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容,以补充性质的医疗安全信息。现为了更好地落实妥善处理医疗安全不良事件,鼓励不良事件报告,根据《患者安全目标》等的要求,特制订医疗安全(不良)事件报告制度。 一、不良事件的定义 医疗(安全)不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、不良事件报告目的 规范医疗安全(不良)事件报告,增强风险防范意识,及时发现不良事件及其安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析反馈,并从医院管理体系、运行机制、制度流程上进行持续改进。 三、不良事件报告的意义 (一)通过报告不良事件,及时发现潜在的不安全因素和事故隐患,有效避、‘’免医疗差错与纠纷的发生,保障患者的安全。 (二)不良事件的全面报告可以使相关人员能从他人的过失中汲取经验教训,有利于发现医院安全系统存在的不足,提高医院系统安全水平,促进医院及时发现事故隐患,不断提高对错误的识别能力,从而制定行之有效的控制措施。 四、不良事件按严重程度分级 Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

医疗安全不良事件报告

医疗安全不良事件报告 医疗安全(不良)事件报告 序号报告时间科室临床诊断发生场所事件经过类别等级不良后果导致事件原因处理与分析 1 2010.01.03 儿科感染性腹泻住院部患儿未遵医嘱禁食,造成腹胀基础护理 ? 无未遵医嘱禁食腹部按摩热敷 2 2010.02.05 儿科支气管肺炎住院部输液过程中出现高热、寒战、心悸其它无药物或处置过程停止输液 3 2010.02.10 外四右嵌顿疝住院部患者嵌顿疝12小时,已有腹膜炎,不同其它无患者缺乏医学知解释后及时手术 意手术识 4 2010.02.1 5 功能科腹痛待查医技部门在操作过程中,冷光源灯光损坏 其它无冷光源灯光损坏及时更换 5 2010.02.22 超声室阴道流血医技部门宫内残留仅诊断子宫内膜增厚医技判定错误无业务不够精、检加强学习,熟练掌握方法 查不够细 忙中出错,窗口工作认真、认真核对 6 2010.03.01 内二科慢阻肺住院部 手写处方发放错误,造成纠纷医嘱错误 ? 发生纠纷 科室未核对 标本可能被误为强调病理标本交接制度,杜7 2010.03.05 病理科食管癌医技部门手术标本丢失,未能给患者做出一个准标本丢失 ? 无 垃圾处理,也可绝再次发生确的术后病理诊断能患者家属自己 拿走, 8 2010.03.07 外四上消化道穿孔住院部患者全腹腹膜炎17小时,不同意手术其它无家属不同意手手术后,病情稳定 术,缺乏医学知

识 9 2010.03.08 儿科急性支气管肺炎住院部未明确告知使用套管,而让患者先签字知情告知无忙碌,使用套管及时发现,及时告知 了未告知 10 2010.03.25 功能科腹痛待查医技部门胃镜检查前,口服利多卡因后出现胸闷、其它无患者本身神经、嘱其平卧休息几分钟后不气短现象精神症状较重适症状消失 11 2010.03.28 病理科胃溃疡医技部门标本取材时,小块活检组织丢失一块(共标本丢失无取材操作时动作取材时严格按技术操作规 3块) 不细,随意大意程执行,工作中耐心细心 12 2010.04.03 外二科脑出血住院部未按规定时间执行医嘱方法、技术错无值班护士告知实发现未执行的药物及时给 误事件习生去执行,护予输注 士生未按时执行 13 2010.04.08 儿科小儿肺炎住院部静脉点滴出现渗漏 导管操作无患儿过度活动,局部热敷,肿胀消退 护理人员未及时 发现,导致渗漏 肿胀 14 2010.04.08 功能科心悸原因待查医技部门患者行心电图检查,常规导联连接后出其它无连接导联出现恐讲解心电图相半知识,为无现心跳加快惧心理痛无损伤检查,消除恐惧心 理 15 2010.04.20 超声室早孕医技部门宫外孕早期,实际宫内囊状结构是假囊医技判定错误无腹部探头容易误应与妇科联系,必要时做腔 诊,本身存在早内检查

医疗安全不良事件半年工作总结分析

2016医疗安全不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故,提高医疗质量,保障患者安全,促进医学发展和保护患者利益的重要措施。半年来医院继续鼓励推行不良事件报告,无责呈报机制,通过医疗安全不良事件制度的培训学习,减少或者杜绝隐瞒不良事件的发生。 一、医疗安全不良事件按科室统计: 半年来医疗安全不良事件合计上报47例,全部由临床科室上报,报告数量最多的科室是外三科8例,其次为内三科6例,内二科5例,妇产科5例。这与科室主任,护士长管理,科室医务人员自觉主动上报密切相关。至今1例未上报的科室有内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室、药房等。具体科室上报情况如图所示:

二、2016年1至6月份医疗安全不良事件分组: Ⅰ级不良事件(警讯事件):1例 Ⅱ级不良事件(不良后果事件):5例 Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件):18例 Ⅳ级不良事件(临界错误事件):23例 如图所示: 三、医疗安全不良事件分类分析: 针扎事件9例:均为发生不良后果,7例是护士操作针头刺伤,2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。 患者不满事件2例:未发生不良后果。1例是病人静脉穿刺处疼痛要求护

士拔针,护士未及时处理,与病人家属发生言语及肢体冲突,科主任护士长赶到,妥善处理。1例是病人向护士要大小便盒,沟通不当,引起言语冲突。 跌倒坠床事件9例:2例是病人翻身从床上跌下来,6例是病人在病区跌倒,轻微皮肤擦伤。1例是不良后果事件,病人如厕,无家属陪护跌伤后腹痛,脾脏破裂出血,并行手术。应该引起重视。 烫烧伤事件2例:未发生不良后果。1例是老年患者手术后擅自使用充电暖水袋导致右侧外踝出现水泡,伤口进行处理,患者无异议。1例是小儿患者蓝光治疗后腹股沟及皮肤发红,经给予百多帮软膏外涂患处。 意外事件1例:属警告事件1例,一名老年患者因肺部感染入院,既往有精神分裂症,糖尿病,脑栓塞,呼吸困难,饱受疾病折磨,清晨趁儿子熟睡时跳楼自杀。 管路事件8例:7例均未发生不良后果,为胃管、导尿管脱落,及时发现处理。1例是血透病人部分静脉针脱出血管外,出现患者不适,胸闷,出汗。立即给予输氧补充生理盐水,血浆,患者无异议。 药物事件2例:不良后果事件。1例是患孩使用头孢替安后出现面色发绀,呕吐,全身寒战,给予肾上腺素,抗过敏处理,患孩无不适。1例是病人使用头孢硫脒后寒战、发热,经过对症处理病人无事。 医疗处置事件14例:13例分别是核对制度执行不到位,静脉输液巡视不

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