曳引驱动电梯
年度自检报告
报告编号
使用单位
设备代码
自检日期
出厂日期
公司
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要
求测试数据的项目应填写实测数据（注：合格用“√”、不合格用“×”、无此项用“／”替代）。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年度自检报告
使用单位资料自查表
维保单位自检项目表
注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
无机房电梯附加项目表
电梯限速器动作速度校验报告
校验报告编号：
曳引驱动电梯年度自检报告 QP19/JL19-I 用户单位 产品型号 产品编号 自检日期
巨人通力电梯有限公司
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、消防员电梯、 杂物电梯）。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 使用维护相关文件 如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。 3、使用单位资料自查表“自查结论”一栏内只能填写合格或不合格。 对“自检结论”及报告书的单项结论一栏中只能填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章 的自检报告无效。 7、本报告用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人 员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 9、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。 b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 年度自检报告
曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 编制审核批准 森赫电梯有限公司四川分公司
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1 号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表 设备名称使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 制造单位 规格型号产品编号 资质许可证号TS33 维护保养单位 资质有效期年月日联系人联系电话 额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； 控制方式 设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 技术 参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm) 缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 备注
电梯年度自检报告书 使用单位四平市良种繁殖场物业办 设备代码311001352925320110038 设备类别电梯 设备品种曳引式客梯 维保单位四平市凯利特电梯有限公司 自检日期2017年10 月20 日 四平市凯利特电梯有限公司
说明 1.本报告书适用于曳引驱动电梯的定期自检，不适用于防爆电梯、液压电梯、杂物电梯； 2.检验依据： GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》 3.“检验结果”、“结论”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试 数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录； 4.检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 5.检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定； 6.本报告未加盖检验专用章或公章无效； 7.本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修 改人员的签章； 8.本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存； 9.除2.8（5）、7.1-7.3、7.4（2）外，其余49项适用于有机房曳引电梯，除2.1（3）、2.7（5）外，其余53 项适用于无机房曳引电梯。 10.对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。其中2.7（5）项目， 仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 11.标有☆的项目，已经按照TSG T7001-2009进行过监督检验的，应当进行检验，否则可以不检验。
设备地点：XX南大街436号报告编号：BDDTDJ201004-0079 电梯年度自检报告 ——曳引与强制驱动电梯 使用登记证号梯冀BDS 使用单位XX市新市区老槐树餐厅 整机编号出厂编号 设备名称乘客电梯 设备类型曳引式客梯 检验类型定期年检 自检日期2011.4.5 XX三洋电梯XX
说明 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于定期检验自检使用。 2.本报告由XX三洋电梯XX统一编制，禁止盗版使用。 3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。 4.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。 5.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。 6.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由三洋电梯维修人员负责填写。结论用语“合格”、“不合格”。 7.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。 8.自检报告检验合格单位：电梯检验项目分为A、B、C三个类别，全部符合检验要求。 9.不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。 10.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。 11.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
电 梯 年 度 自 检 报 告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 自检日期： 检验结论：
x x x电梯专业维修有限公司 填写说明及注意事项 1、标记说明： (1)自检条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。 (2) 主要自检设备：填写“常规仪器箱编号和使用的非常规仪器”。 (3)自检记录栏： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填 “√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”； 部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填 “×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。“无此项”或 不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论 为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适 用的项目，在结论栏填“/”。 2、项目填写要求 ①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最 小值要求的，填最大或最小数据,有范围 要求的填范围。
②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的 文字予以说明，例如“×层门锁失效”。 ③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填 写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据； 2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合 格的内容,又要按要求填实测数据。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、各层门自检时的数据填写附件1。 5、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式 客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货 梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯
电梯自评报告 Prepared on 22 November 2020
中船重工第709所控制系统集成中心 (电梯分部工程) 质 量 自 评 报 告 编制人： 审核人： 审批人： 武汉天域梯业有限公司 一、工程概况: 1、建设单位:中国船舶重工集团公司第七0九研究所 2、工程地址: 武汉市东湖高新技术开发区凤凰产业园
3、工程性质: 分项工程,电梯设备安装 4、1#楼设备型号：FOVF 载重：2000kg 速度：s ; 层/站：2/2/2；数量：1台；控制方式：微机. 5 施工周期: 2012年3月18日开工至2012年5月23日 二、工程现场负责人：李小垒 建设单位现场负责人：文俊军 安装单位现场负责人：阮学志 三、安装质量管理过程 1、我公司落实电梯井道的尺寸是否与图纸相符。对电梯井道在设 备安装前做了三次现场勘测，做到尺寸与图纸相符。保证了设 备进场的前期工作。 2、设备进场后，我公司与甲方现场负责人一起对设备进行了验 收，检查设备合格证、资料与签订合同的设备相符，并经双方 签字。 3、经双方对设备检查并签字后，我公司施工人员对设备进行现场 清点，并对设备零部件进行现场部件的保护。同时对电梯的安 装进行样板放线，安装导轨支架，导轨等工艺。安装程序严格 遵照国家相关的标准执行（GB50310—2002）。同时分公司质检 人员根据GB10060—93对电梯安装的每一工序进行检查，做到 自检、互检，专检合格后，报监理工程师及甲方工程人员验收 合格后进行下一道工序的施工。如在过程检查中发现问题，分
公司检查将严格要求施工人员马上整改，由检查人员认可，方 可进行下一个工序。 4、施工人员安装到每一道工序，必须如实填写施工记录，做到有 据可依。 5、电梯安装初步完工后，分公司质检员对设备进行检查，如：支 架、导轨、厅门坎、轿厢、限速器、安全钳、厅门、完全回 路、控制柜架测试检查等。 6、测试检查合格后，对设备进行调试，调试员将根据OTIS的调试 程序进行调试，调试完毕后，将对设备进行各种试验，如150% 额载引静载试验；125%额载轿厢制停试验；轿厢空载、50%额 载、满载三种情况的运行试验，超载运行试验，3000次无故障 运行试验，试验完毕后，质检人员对设备进行检验，检验合格 后，并出书面的检验报告单报政府相关的检验部门检验。 四、综合评述： 本公司认为该电梯分项工程施工、自检、竣工验收符合设计要 求，并达到规范要求，评定等级为合格。 武汉天域梯业有限公司 二零一二年五月
WORD格式 曳引驱动电梯 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯 设备使用地点： 自检日期：
说明 1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。 2、检验依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及 第1号修改单、第2号修改单。 3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无 此项或/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与 强制驱动电梯》的规定。 6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。 8、本报告复印无效。 9、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。 共10页第1
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基本情况和技术参数 □曳引驱动乘客电梯 设备品种□曳引驱动载货电梯型号 □强制驱动载货电梯 产品编号制造日期年月日 制造单位名称 维护保养单位 名称 使用单位代码使用登记证编号 改造日期单位内编号 改造单位名称 安全管理人员 额定载重量kg 司机（如果有） 额定速度m/s层站门数层站门 层站情况下端站基站上端站 没有层门的层站 （必要时） 有层门但未使用的 （必要时） 控制方式（□集选□并联□信号□梯群□按钮□手柄）控制 自检结论 该电梯按照TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一、二号修改单的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备注： 检验人员： 审核人员： 批准： 使用单位（盖章）维保单位（盖章） 年月日年月日
电梯专业公司电梯年度自检报告 【最新资料，WORD文档，可编辑修改】 武汉蓝康电梯专业维修有限公司 填写说明及注意事项 1、标记说明： (1)自检条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。 (2) 主要自检设备：填写“常规仪器箱编号和使用的非常规仪器”。 (3)自检记录栏： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为 “不符合”的项目，在自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符 合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。“无此项” 或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项 目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。 2、项目填写要求 ①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最 大或最小数据,有范围 要求的填范围。 ②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例 如“×层门锁失效”。
③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部 分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的， 既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、各层门自检时的数据填写附件1。 5、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无 机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯 设备基本情况
电梯定期检验自检报告书 ——自动扶梯和自动人行道 设备注册代码 使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号企业自检人员 维护保养单位（盖章） 年月日 技术负责人（签字） 年月日
填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格 项填写“√ ”、不合格项填写 “× ”、 “/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格 ”、“不合格”或“无此项 ” 结论栏只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文 字说明 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行 际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数 据，更改 上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式 5、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式 写。 6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及 整改工 情况，如没有整改项目则填写“/ ”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质 名及日期。 7、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员 人员应持证上岗。 8、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位 否则本报告书无效。 9、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。 注：对 于允许按照 GB16899-1997及更早 期标准生产的 自动扶梯与自动人行道，标 有★的 项目可以 不检验 。 无此项填 ，每个自检 。 道的实 后应签 进行更改。 替代填 作完成 检员的签 、施工 印章，
电梯自检报告(定检)使 用 单 位 全称 电梯总台数 地址 自检报告序号NO： 管理部门 联系人 电话 手机 座机 维保单位 全称 负责人 维保 电话 手机 座机 电 梯 注册代码
安装位置 （楼号） 电梯 自编号 电梯名称 规格型号 额定载重量 (kg) 额定速度 (m/s) 层站数 层站 控制方式 电梯制造商 电梯出厂 编号 电梯上周期检验日期 限速器 型号 限速器动作速度（m/s） 机械: 电气: 制造商 限速器出厂编号 限速器上周期校验情况
校验日期 否□ 新装□未校□上行超速保护装置 有□无□ 轿厢及对重缓冲器 越程（mm） 轿厢： 对重： 底坑缓冲器形式 □液压□弹簧 □橡胶 自 检 结 论 维保单位 □合格 □不合格 （章） 签字： 年月日 使用单位 □合格
（章） 签字： 年月日 注：1、“自检报告”是报检电梯的凭证；2、本报告一式3份，一份交市质监局各分 县局特设科，一份交特检院对口检验室，一份由使用单位和电梯年检报告一并存档。3、 特检院定期将和质监分县局进行信息沟通汇总，以便及时安排电梯年检工作。4、维保单 位和使用单位都必须填写自检结论并加盖公章。5、“自检报告”应由维保单位逐台填写。 序号 自检项目 自检内容 自检结论 自检人 1 资料 设备档案及管理制度 应建立电梯档案（技术资料、维保、故障记录）、管理制度（三角钥匙管理制度和应 急救援预案等）并有序运行。 2 机房 门窗消防、固定照明及电源插座 机房门窗应防风雨,门应有锁，并标有“机房重地，闲人免进”字样。机房应有合适 的消防设施、固定照明和电源插座。 断相错相保护 每台电梯应配备供电系统断相、错相保护装置。对变频变压控制电梯，断相保护功能 应有效。 曳引机工作状态
电梯自检作业指导书 1.适用范围 本细则适用于公司在用电力驱动的曳引式电梯的自检工作。 本细则不适用于液压电梯、防爆电梯、消防员电梯的自检。 2.自检依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T7001-2009 3.检验性质 本公司生产和维保的电梯自检记录或者报告中的结论，是对设备安全状况的综合判定。 4.检验基本规定 4.1检验机构实施的电梯定期检验，应当在本公司自检合格的基础上进行。 4.2本公司实施自检，应当遵守以下规定： 4.2.1对于在用电梯，按照本细则第9条“检验项目及类别、内容要求与方法”（以下简称第9条）规定的内容，对所列项目定期检验。 4.3对于在1个检验周期内特种设备安全监察机构接到故障实名举报达到3次以上（含3次）的电梯，且经确认上述故障的存在影响电梯安全运行时，特种设备安全监察机构可以要求提前进行电梯自检工作。 4.4对于由于发生自然灾害或者设备事故而使其安全技术性能受到影响电梯以及停止使用1年以上的电梯，再次使用前，如果对电梯实施改造或者重大维修，应当进行监督检验，否则，应当按照第 4.2.1条的规定进行定期检验。 4.5本公司应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证日常维护保养质量，真实、准确地填写日常维护保养自检记录或者报告，对日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料、自检记录或者报告的真实性及其与实物的一致性负责。 4.6电梯使用单位应当在电梯安全检验标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向规定的检验机构申请定期检验。维护保养单位和使用单位应当向检验机构提供符合第9条要求的有关文件、资料，安排相关的专业人员配合检验机构实施检验。其中，日常维护保养、自检记录或者报告须另行提交复印件备存。 4.7电梯日常维护保养、自检记录或者报告的复印件应当将提交检验机构及其检验人员备存。 5.现场检验条件 对电梯整机进行自检时，检验现场应当具备以下检验条件：j o e
曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制审核批准 公司
目录 说明 (3) 信息表............................... .. (4) 使用单位资料自查表 (5) 自检项目及其内容（要点）及结论 (6) 附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求 (11) 附表2 限速器校验数据记录表 (13) 附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (14) 附表4 安全管理员 (15)
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 (1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （含第1、2号修改单） (2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单） (3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》 (4)电梯相关设计文件 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、 “不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工 整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
液压电梯监督检验自检报告书 建筑名称工程地点建设单位制造单位安装单位电梯编号安装合同号销售合同号电梯型号施工队组 安装资质证书号开工告知书编号开工日期 竣工日期 年 年 月 月 日 日 注册代码（改造/重大维修） 施工单位（盖章）制造单位（盖章） 技术负责人（签字） 年月日 年月日
填写说明 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。 自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只 填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有 空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上 自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情 况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 8、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 9、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位 不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。 10、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。 注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改 造或重大修理监督检验。
电梯年度工作总结 《电梯年度工作总结》的范文，这里给大家。篇一：电梯维保年终总结 xxxx年上半年,在中心领导的正确领导和分管领导的直接带领下,在相关部室的配合支持下，通过部门全体同志的共同努力，电梯检验部上半年工作取得了一定成绩。现将20XX年上半年工作完成情况汇报如下： 一、思想素质和党风廉政建设方面 在党风廉政建设方面，我部通过集中学习和典型案例教育，使全体人员廉政意识进一步得到了提高，确保本部门党风廉政建设和反腐工作落实到了实处，较好地执行了《党风廉政建设和作风建设责任书》。 按照中心开展创建市级文明单位活动的部署，我部积极进行了相关的工作，张东平同志还在中心创建市级文明单位动员大会上发出了倡议。 在“解放思想、扩大开放”大讨论活动中，我部积极组织部门全体人员学习、讨论和查找问题，制定整改方案和措施。同时按要求做好了“迎奥运、讲文明、树新风、展风采”活动的相关工作。 二、安全工作管理目标方面
安全工作是检验工作的重中之重，电梯检验部一直把安全工作作为本部门工作的头等大事来抓。我部严格按照与中心签订的《安全管理目标责任书》进行要求和工作，贯彻执行“安全第一、预防为主”的方针，牢固树立“安全责任重于泰山”的思想。针对检验工作中的具体情况和存在的问题，部门坚持了现场检前会制度，检验人员在每次检验前对电梯使用单位和施工单位进行了安全交底和技术交底，向使用单位和施工单位讲解检验工作中的安全要求，避免了 检验过程中使用单位和施工单位的不安全行为。 正副部门作为部门安全工作管理的第一责任人，经常深入检验现场监督安全工作，思想汇报专题督促检验人员在检验前和检验过程中，严格按照检验安全操作规程进行，不符合检验安全条件的，不进行检验工作，严格控制住了安全事故。同时认真积极做好消防、治安工作，使安全工作落到了实处。通过加强对部门内部的安全和治安管理，我部杜绝了重大安全责任事故、治安事故和群体性事件的发生。无钱物、票据、档案资料及其他公共财产损失、被盗和泄密现象发生。 三、工作质量管理方面 坚持每周组织部门全体人员学习国家标准、检验规程、中心质量体系文件，讨论检验工作中遇到的实际问题，并针对质量技术部现场抽查和检验报告检查发现的问题进行分析，找准检验工
. 编号： 曳引式防爆电梯年度自检报告 使用单位： 码：册注代 型：类设备
式：备设型 期：日自检 专业资料 . 维护保养单位：XXXXX电梯工程有限公司 说明 1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）《电梯使用管理与日常维护保号修改和1及其第养规则》（TSG T5001-2009）要求编制。本自检报告作为一种推荐性范本，供防爆电梯维保单位参考选用。 2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s（含1m/s）曳引式防爆电梯的年度自检。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机输出。发
现错误，确需更正时，不得涂改！应在原错误处划删除双线，在其附近书写正确内容，并签上更改人的姓名、标注更改日期。5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，填写“符合”，无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”。6、报告中不得出现空白栏，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。7、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”。当检验机构检验员发现提交的自检报告中存在错误时，质检员应及时整改后出具《自检报告存在问题整改合格反馈单》，经检验机构检验员确认后方可确定自检报告为“合格”。8、按照规定，检验机构在维保单位自检合格的基础上实施定期检验。自检报告一式三份，报检时提交一份、另两份分别由使用单位和维保单位档案。 专业资料 . 曳引式防爆电梯定期检验自检报告 编号：
曳引驱动电梯 施工自检报告 （安装、改造、重大修理） 使用单位名称： 设备注册代码： 设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯施工类别：□安装□改造□重大维修 单位内编号：例如5-1-2 自检日期：年月日 施工单位名称：
共22页第1页
目录 共 24 页第 2 页 电梯施工质量证明书 ............................. .... .. 4 施工单位技术资料审查 ............................. ......... 5 使用单位技术资料审查 ............................. ......... 8 施工单位自检项目与结果 ............................. .......... 9 附表 1 门锁啮合长度，层门间隙， 门地坎距离检测记录 附表 2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录 .................................................... 附表 3 导轨工作面铅垂度测量表 (18) 附表 4 导轨顶面距离测量表 ... ............ 18 附表 5 平衡系数测试记录表 ............................. .. (18) 附表 6 整机合格证 ............................. ...... .19 附表 7 安装、改造、维修告知书 ............ 20 附表 8 施工委托书 ............................. ...... .21 说明 3 16 17 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装） 附表 9 附表 10 隐蔽工程资料或钢结构井道质量证明文件 23 22
（年度报告）曳引驱动电梯年度自检报告
曳引驱动电梯年度自检方案 QP19/JL19-I 用户单位 产品型号 产品编号 自检日期 巨人通力电梯XX公司
说明 1、本方案适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、 消防员电梯、杂物电梯）。 2、检验依据 TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引和强制驱动电梯》 TSGT5001-2009《电梯使用管理和维护保养规则》 使用维护关联文件 如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。 3、使用单位资料自查表“自查结论”壹栏内只能填写合格或不合格。 对“自检结论”及方案书的单项结论壹栏中只能填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均于计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规 则—曳引和强制驱动电梯》的规定。 6、无关联人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位 公章或专用章的自检方案无效。 7、本方案用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改 处应有修改人员的签章。 8、本方案壹式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 9、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。 b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照
GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，能够不检验、或者能够按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置能够不检验。 年度自检报告
曳引驱动与强制驱动电梯 报告编号： 重庆市电梯年度自检报告 注册代码 使用编号 使用单位 维保单位 自检日期 （重庆xx电梯安装维修有限公司印制）
注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009）《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定，适用于电梯定期的自行检验。 2.定期自检电梯按本报告所有项目进行检验。 3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 4.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、维保单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。 5. 自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实 记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。可以 使用统一规定的简单标记，表明“符合”、“不符合”、“合格”、“不合格”、“无 此项”等；要求测试数据的项目必须填写实测数据；未要求测试数据但有需要 说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明或“见附页”等。 6.。标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期 标准生产的电梯，可以不检验的项目。 7.本报告一式二份，由维保单位和使用单位分别保存。 公司地址：重庆市渝北区xxx 电话：023-xx 传真：023-xx 重庆市电梯年度自检报告
使用单位名称 使用单位地址邮政编码联系人联系电话 维护保养单位名称联系电话 设备技术参数及设备基本信息 设备名称□客梯□货梯□观光梯□医用梯□汽车电梯规格型号 设备类型□有机房□无机房设备型式□曳引驱动□强制驱动产品出厂编号制造日期年月日额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数层站门控制方式 曳引机型号曳引机编号 控制屏型号控制屏编号 限速器型号限速器编号 曳引比曳 引 机 曳引绳根数 开门方向□中分□旁开(左、右)曳引绳直径 mm 开门宽度 mm 曳引轮直径 mm 轿厢规格 深度： mm 宽度： mm 电 动 机 型号 功率 kW 同步转速 r/min 额定电流 A 检验仪器1、绝缘电阻测量仪2、钳形电流表3、转速表4、秒表5、照度计6、卷尺7、钢直尺8、塞尺9、磁力线锤 备注 该电梯的维护保养质量符合《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）和《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG7001-2009）的相关要求，运行正常。 自检结论： 自检员资格证号： 自检员签字： 年月日维保单位许可证编号： （加盖公章或检验专用章） 批准人签字： 年月日
质量体系文件编号： 曳引驱动电梯年度自行检查报告 使用登记编号： 使用单位： 注册代码： 设备类型： 设备型式： 检查日期： 检查结论□合格□不合格 检查人员： 审核人员： 维保单位：公司（签章）
检查依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009） 检查条件 □1、机房的空气温度保持在5℃～40℃之间； □2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； □3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； □4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； □5、对井道进行了必要的封闭。 主要仪器设备 序号仪器设备名称仪器编号使用状况序号仪器设备名称仪器编号使用状况 1 万用表 6 秒表 2 塞尺7 卷尺 3 绝缘电阻仪8 钢直尺 4 游标卡尺9 5 温湿度计10 设备信息表 设备名称使用登记编号 使用单位 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 特种设备安全管理员证号特种设备操作员证号 制造单位 规格型号产品编号 维保单位许可证书编号 许可证书有效期许可证书级别 设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门 控制方式□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动 缓冲器型式□非线性蓄能型；□线性蓄能型 □耗能型 安全钳形式□滚柱型瞬时式□楔块 型瞬时式□渐进式 对重最大允许越程 mm 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流双速；□直流调速 备注
曳引驱动电梯自检报告填写样本(2020试行版) kg额定速度1、75 m/s层站门数15 层15 站15 门控制方式集选检验依据《电梯监督检验和定期检验规则”表示无此项。 4、本报告无维护保养单位公章或检验专用章无效。 □限速器无需校验。 限速器需要校验： 限速器动作速度校验记录限速器参数制造单位日立电梯（中国）有限公司制造日期xx年8月30日型号DS-6SS出厂编号 15G0XXXXX校验依据参考《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-2003）测试工况校验数据（单位m/s）第一次第二次第三次电气安全装置最迟在限速器动作速度之前动作符合□不符合轿厢限速器机械动作速度上行（机械触发夹绳器或双向安全钳填写）///下行2、2 52、2 62、26对重限速器（如有）机械动作速度下行（如有对重安全钳填写）///校验人员： 年月日校验结论：合格校验记录填写要求： 1、对于使用年限超过15年限速器，每年需校验并填写校验记录，其中对于额定速度＜3m/s的限速器，检验机构每两年一次现场观察、确认校验过程时，应现场填写。
2、对于使用年限不超过15年限速器，每两年需校验并填写校验记录，其中对于额定速度＜3m/s的限速器，检验机构现场观察、确认校验过程时，应现场填写。第1页共2页序号检验项目及其内容检验结果结论1 B1技术资料1、4使用资料(1)使用登记资料符合合格(2)安全技术档案符合(3)管理规章制度符合(4)日常维护保养合同符合(5)特种设备作业人员证符合2 C2机房(机器设备间)及相关设备2、1通道与通道门(1)通道设置符合合格(2)通道照明符合(3)通道门符合3 C2、5(1)照明、照明开关符合合格4 B2、6(2)与照明等电路的控制关系符合合格5 B2、7驱动主 机(2)工作状况符合合格(3)轮槽磨损符合(4)制动器动作情况符合★(5)手动紧急操作装置符合6 B2、8控制柜、紧急操作和动态测试装置(2)断错相保护符合合格(4)紧急电动运行装置无此项(5)紧急操作和动态测试装置无此项☆(6)层门和轿门旁路装置无此项 ☆(7)门回路检测功能无此项☆(8)制动器故障保护无此项☆(9)自动救援操作装置无此项7 B2、9限速器(2)电气安全装置符合合格(3)封记及运转情况符合(4)动作速度校验符合8 C2、10(2)接地连接符合合格9 C2、11电气绝缘（≥0、50 MΩ）最小12 MΩ合格10 C3 井道及相关设备3、4井道安全门(3)门锁无此项─(4)电气安全装置无此项11 C3、5井道检修门(3)门锁无此项─(4)电气安全装置无此项12 B3、7轿厢与井道壁距离符合合格13 B3、10极限开关符合合格14 C3、11井道照明符合合格15 C3、13底坑设施与装置(1)底坑底部符合合格(3)停止装置符合16 B3、14(2)限
液压电梯定期检验自检报告 (试用模版) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 8、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 9、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 10、本报告书依据《电梯监督检验和定期检验规则--消防员电梯》（TSG T7002-2011,含2013年第1次修及2017年第2次修改》规定要求制定，关于年度维保项目和要求由制造厂家制定，以上2份报告原件交北京市特种设备检测中心存档。
自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 设备名称： 自动扶梯 □自动人行道 项目名称： XX超市 安装地点：ＸＸ超市河海路店-1～1F南使用单位：ＸＸ超市有限公司 ＸＸＸ电梯有限公司
注意事项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005-2012)制定。 2. 本报告适用于自动扶梯与自动人行道年度质量检验。 3. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。 4. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。 5. 为记录方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。 6. 本报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。
年度自检报告 设备名称 自动扶梯 使用登记编号 30203204112012****** 设备所在地址 常州 市 新北 区 河海 街道 ***号 使用单位联系人 联系电话 13XXXXXXXXX 设备使用地点 ＸＸ超市河海路店-1～1F 南 使用单位代码 13******-* 使用单位设备编号 1# 安全管理人员 XXX 制造日期 2011.08.06 制造单位 康力电梯股份有限公司 规格型号 产品编号 XXXXXXXXXX 维护保养单位 常州市XX 电梯有限公司 设备 技术 参数 名义宽度 1000 mm 名义速度 0.5 m/s 倾 斜 角 30 ° 输 送 能 力 6000 P/h 提升高度 5.1 m 使用区段长度 / m 电动机型号 FJ160 电动机功率 11 kW 制动器型式 机电式；□非机电式 检验依据：《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005－2012） 自检结论： 合格 （质检专用章或公章） 资质证号： 单位名称： 地 址： 联系电话： 机构代码： 质 检 员： XX(手写) 审 核： XX(手写) 检验日期： 2012 年 02 月 03 日