乳房整形知情同意书：
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：
一、禁忌证
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二、医疗风险
（一）一般风险：
1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。
组织代用品产地：材料：品牌：其他：
（二）特殊风险：
1 假体植入法隆乳术：
（1）有术中术后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。
（2）乳房导管内可能藏有细菌，有感染的风险，一旦发生，则可能造成手术失败，需取出假体。
（3）术后乳房假体周围会产生纤维囊，若纤维囊挛缩，会使乳房假体起皱、变硬,甚至出现疼痛等不适感，严重者可伴单侧或双侧乳房变形。
（4）术后形态可能不完美，有出现位置和体积轻度不对称的风险；假体常可被触摸到，手感较硬；隆乳术不能纠正较明显的乳房下垂。
（5）假体并非永久性植入体,可能破裂、外露或引起机体的排异反应；一旦破裂或外露，需及时取出假体，同期或延期换置假体；注水型假体有产生震水声可能。
（6）少数患者有暂时或永久性乳头乳晕部感觉过敏、减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起的风险。
（7）采用乳晕切口，有破坏乳腺导管、乳腺组织而影响泌乳的风险，以及乳晕、乳头变形的可能。
2 巨乳缩小术和乳房悬吊术：
（1）有术中术、后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。
（2）术后会留有较多切口瘢痕。乳头、乳晕或皮肤有坏死的风险，必要时需行乳头、乳晕再造。
（3）乳房导管内可能藏有细菌，有感染的风险，一旦发生，会影响伤口愈合，严重时需切开引流。
（4）手术后形态可能不够完美：可能出现单侧或双侧外形偏差或两侧不对称。
（5）感觉异常：乳头乳晕部感觉过敏，减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起。（6）因手术会破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。
3 脂肪移植或脂肪注射法隆乳术：
（1）有术后出血的风险，必要时需手术清除血肿；填入的脂肪有液化或感染可能，严重时需切开引流。
（2）乳房局部有出现硬结或硬化风险，取脂肪处会有不平整出现。
（3）因受多方面因素的限制术后乳房大小和外形难以完全理想，不可能两侧完全对称。（4）术后脂肪会被吸收50~70%左右，需多次手术充填。
4 人工材料注射法隆乳术：
（1）人工材料因不是自体材料，有发生排斥反应的风险，。
（2）人工材料注入后，一旦发生不良反应，需设法手术取出，但由于人工材料分散在组织中，不可能全部清除，以后可能遗留难以处理的后遗症。
（3）人工材料注入后有向周围游走移位、变形和继发感染的风险。
（4）人工材料注入后通常短期内无毒性反应，但长期情况尚难以确定。
5 乳头乳晕整复术或副乳切除术后可能出现的情况：
（1）手术会损伤乳腺导管，今后将影响泌乳，甚至不能哺乳；因导管不通畅，易并发乳腺炎。
（2）手术后乳头、乳晕留有瘢痕，影响外观，乳头形态可能不对称，有乳头坏死和乳头感觉异常可能。
（3）乳头内陷者存在乳头先天发育不佳可能，术后乳头形态可能不对称、不完美。
（4）严重乳头内陷患者在纠正术后仍有复发的风险。
（5）副乳切除后会遗留较明显的手术瘢痕、局部不平整和两侧不对称。
（6）副乳切除术偶有损伤腋部重要神经、血管的风险。
其他
三注意事项
1、就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2、就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理
3、就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。
4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。
5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。
6 女性部分手术应避开月经期。
四院方承诺
1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。
2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。
3 院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，符合《关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定》的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。
五就医者或其监护人承诺
1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
就医者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
就医者（或其监护人）签名：医师签名：
本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。
单位：
年月日
腋臭整复术术前告知暨知情同意书
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：
一禁忌证
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二医疗风险
（一）一般风险：
1 医疗美容手术有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
（二）特殊风险：
1 腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝完全无臭味的效果。
2 手术后腋部会遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显。
3 腋部皮下组织修除后，有皮下血肿、切口感染、皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险。
4 手术有腋毛脱落、色素改变和损伤腋部浅表神经的风险。
5 其他：
三注意事项
1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。
3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。
4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，女性部分手术应避开月经期。
四院方承诺
1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。
2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。
3 院方承诺所使用的器械均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，决不使用未经政府批准的器械。
五就医者或其监护人承诺
1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
就医者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。就医者（或其监护人）签名：医师签名：
本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。
单位：
年月日
激光治疗知情同意书
1.病人首次接受激光治疗时，应该告知该治疗的有效性，及其有可能发生的风险，激光治
疗的过程和大概费用。
一、病人的选择
1治疗指征：医生应该选择激光可有效治疗的纹身、粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变。
2 禁忌症以下病人不适合激光治疗：
光敏感病人；
孕妇；
有皮肤癌家族史的病人；
太阳晒斑的病人应该推迟治疗；
3疾病情况；有些病情疾患如安装心脏起搏器的病人不可用激光治疗。
二、副作用
1 色素减退：皮肤颜色较深的病人风险尤大；
2 色素沉着：照射后容易产生，一般在6月至1年内消失，个别患者可能持续更长；
3 癍痕与增生性癍痕：感染后更易发生。
4 水肿和水疱；
5 红斑；
6皮肤组织结构改变：皮肤胶原病人受到外伤或激光照射后更易形成瘢痕。
三、术前准备
1 术前应记录治疗的部位和特点，最好是术前照相。
2 医生与病人间应签署本协议，明确照射范围，或画出照射轮廓，以避免术后发生误解；
对于大的纹身建议分次照射。颜色较深的粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变往往需要4~6个疗程。
3 因为毛发容易吸收激光能量使灰烬沉积于操作手柄，因此，术区又长又黑的毛发应剃
尽。
4 极少数病人需要局部麻醉，大部分病人并不需要。
5 治疗室内医生应佩带合格的安全防护镜。患者紧闭双眼或盖盐水纱布。
四、术后注意
1 照射后尤其是第一次照射后治疗区瞬间变白，在1到2小时内消失。这是由于胶原细
胞内的水份在照射时汽化所致。出现出血、水疱、水肿是正常反应，将在数天内一直存在，不必处理。可口服抗生素。避免浸水。
2 在照射时和照射结束后瞬间治疗区比周围组织显得苍白，这是正常的。随后会出现正
常的色素沉着，持续6月到1年，甚至更长。在6个月前照射区域应该外涂防晒油膏，避免日光暴晒。
以上事项医生已告知于我，由于个人审美观以及个体对激光的反应性不同，可能效果不理想或出现并发症，我愿意承担手术风险，签字为证。
同意激光手术（患者签字）（医生签字）
年月日年月日
烧伤整形外科术前谈话知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 住院号: 证件:
术前诊断:
手术名称:
术中、术后可能出现以下并发症或／和意外事件，并且可能危及生命(打’√’者为可能发生的事件)
口麻醉意外(由麻醉医师负责解释)。
口患者病情的原因，经受手术创伤的耐受性低下，危及生命。
口手术创伤可能引发手术后机体脏瓣功能的损害，危及生命。
口手术采用了新技术，存在不可预测的危险和并发症。
口术后继发出血、血肿、伤口裂开需要再次手术。
口病情需要，或手术中患者因不能耐受需要分次手术。
口手术中创伤引起大出血，休克，空气或血抉栓塞危及生命。
口术区感染；皮片坏死。皮片挛缩．影响功能和外观。程度视伤情而定。
口术区、取皮区、手术切口瘢痕增生，皮肤干燥、灼痒、疼痛、溃疡和影响外观。
口皮瓣肿胀、淤血、感染；皮瓣坏死。皮瓣臃肿影响外观。
口使用徽粒皮、邮票皮移植，术后瘢痕增生、挛缩、功能障碍，需要多次的整形和功能重建；所植皮肤无法达到正常皮肤功能，出现灼痒、疼痛、溃疡和影响外观。
口使用生物性敷料或皮肤，虽经严格检测，仍有可能发生肝炎、HIV和现有技术无法发现的潜在危害。
口大面积烧伤手术后，可能存在回归社会障碍(外观丑陋，自卑心理，生活自理能力低下)。口整形手术后，功能仅能部分或仍无法恢复。外观不满意。面部手术将影响容貌。
口损伤术区周围重要神经、血管肌肉组织，出现严重并发症。
口病变无法彻底切除，术后复发。
口为减少出血，手术拟在止血带下进行，但可能引起神经损伤导致术后神经逐步恢复
性损伤无法恢复。影响肢体部分功能或全部功能。
口手术中神经、血管损伤，经修复但术后仍可能造成肢体功能障碍和坏死。动静脉穿刺术、切开术、损伤邻近
组织和器官，出现严重并发症。
口留置导管引起感染和败血症。
口补充说明：
经贵院____________医师(由谈话医师亲自签名)详细说明上述事项,我已充分理解。我完全了解这种治疗的风险和必要性，同意由贵院施行该项手术，并愿意承担手术风险。（请将这句话抄写一遍）：————————————————————————————————————————
此致
×××医院
病人或相关人员签字：
如果病人无法签字而由他人代签，请说明原因：
口幼年口身体条件所限口其他
签字人与病人的关系及身份：日期：
重要手术审批：
科主任（正、副主任医师）：——————————————————————
医务处、院领导（必要时）：——————————————————————
整形美容手术同意书
姓名：性别：年龄：婚否：病案号：
手术日期：年月日联系电话：
组织材料：麻醉方式：
临床诊断：
拟定手术：
一．整形美容手术虽经医生作出最大努力，但因个人审美观不同，受术者个体差异和现代医疗水平所限，手术效果不一定都能完全满足患者的要求，有可能会出现不理想，若出现上述情况，我院将积极的协助处理，但已花费的材料费、手术费以及治疗费不予退还。
二．受术者应严格遵医嘱（包括口头医嘱）执行，若出现异常情况，要及时到医院复诊，以便妥善处理。
三．整形美容手术后需要一段恢复期，根据个人年龄、体质、手术类型的不同，恢复时间也不同，一般需要3~6个月，个别的甚至要经过1年以上才能恢复，受术者应有充分的心理准备。
四．受术者应如实提供真实的病史，如瘢痕体质、糖尿病、心脏病、高血压、肾病、精神异常等，否则出现一切后果自负。
五．手术前后必须照相，作为医院的病历资料，由医院保存并具有照片的使用权（如学术交流等，但不作为广告宣传）。
六．医生已明确告知受术者在术后领取医生签名的《术后须知》，要遵照执行。
七．手术是一种创伤性治疗手段，由于手术类型和个体差异等多种因素影响，术中术后有可能会发生手术并发症和意外情况，告知如下：
1．麻醉意外，药物毒性反应，过敏反应，心脑血管意外，心脏骤停等。
2．术中出血，术后血肿，血清肿，再次手术的可能。
3．术后感染，导致病程延长，甚至再次手术的可能。
4．切口可能会形成增生性瘢痕。
5．手术后的两侧不可能完全对称、一致。
6．整形美容手术外观能够改善，但不可能尽善尽美。
7．手术中采用的各种组织代用品可能会出现排异反应，严重的必须手术取出。
8．再次手术费用受术者自理。
关于此次手术的具体情况，还可能出现其他问题，如下：
我已详细阅读以上内容，对医生的告知完全理解，经慎重考虑，同意手术，在手术中如果发生不可预测的意外，我授权医生可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。
患者或其监护人（签字）：医师（签字）：
年月日年月日
我在浙江工作，这是我们医院整形美容手术协议书（已使用十余年）。根据住院病人和门诊病人手术大小的不同，而制定了两套不同的协议书。结合本人在临床实践中所遇到的某些实际情况，个别地方已经做过改动。在此也诚恳希望得到同道的指点，来进一步完善它，让它更贴合临床实际。谢谢！
1 。门诊整形美容手术协议书
*** 医院整形美容手术协议书
姓名性别年龄门诊号
地址联系电话
诊断手术名称手术日期
一、我同意接受*****医院整形美容科的＿＿＿＿＿＿医师为我做整形美容手术，通过手术达到改变下述症状的目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 二、手术的性质特点和个体差异决定了手术具有一定的风险和各种并发症，如出血、感染、切口疤痕增生、色素沉着、延迟愈合等，以及可能出现＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医师已对我解释清楚，我完全理解。
三、对于手术中的意外情况和术后并发症，我同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理。
四、我同意由医师根据手术情况，决定所采取的麻醉方式或由麻醉医师负责执行，我完全理解麻醉有并发症的可能。
五、我了解人体左右两侧并不完全相，因此整形美容手术不可能使两侧（如双眼皮）完全一样。
六、我知道医学和手术不是一门完善的学科，医师将尽力争取达到最佳手术效果，但对手术后功能和外观效果不可能担保和保证。
七、我理解并同意的上述手术中采用硅胶制品或其它代用品假体，可能因感染、排异、破裂、渗漏等问题出现（系患者体质所致与手术无关），需取出假体重新手术或多次手术，再次手术的费用由受术者自理。
八、在门诊手术时，我遵照医嘱，及时来院拆线、换药、复诊，并保管好门诊病历。
九、我同意术前、术后对本人及手术过程进行拍照或电脑设计，同意医院因教研需要在专业书刊上发表（不公开姓名），同意资料归医院所有。
十、如出现医疗纠纷，由双方协商解决，或据此协议提请法院裁决。
求美者签名：身份证
监护人签名：身份证
二零零＿＿年＿＿月＿＿日
主刀医师签名：
二零零＿＿年＿＿月＿＿日
腋臭治疗手术术前告知暨知情同意书
姓名性别出生年月门诊号
地址电话
手术名称手术时间
手术者助手
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：
一禁忌证
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二医疗风险
（一）一般风险：
1 医疗美容手术有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于
各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
（二）特殊风险：
1 腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝完全无臭味的效果。
2 手术后腋部会遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显。
3 腋部皮下组织修除后，有皮下血肿、切口感染、皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险。
4 手术有腋毛脱落、色素改变和损伤腋部浅表神经的风险。
5 其他：
三注意事项
1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。
3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。
4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，女性部分手术应避开月经期。
四院方承诺
1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。
2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。
3 院方承诺所使用的器械均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，决不使用未经政府批准的器械。
五就医者或其监护人承诺
1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
就医者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
就医者（或其监护人）签名：医师签名：
本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。
单位：
年月日
生殖器官整形手术术前告知暨知情同意书
姓名性别出生年月门诊号
地址电话
手术名称手术时间
手术者助手
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：
一禁忌证
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二医疗风险
（一）一般风险：
1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。
组织代用品产地：材料：品牌：其他：
（二）特殊风险：
1 处女膜成形术
（1）手术前应清洁会阴部，治愈阴道炎及外阴部炎症。
（2）手术中会有少量出血，术后偶有血肿出现。
（3）术后会有大、小阴唇水肿，应遵医嘱保护好并清洁会阴部。
（4）个别患者有术后暂时性排尿困难现象。
（5）多种原因会造成术后处女膜再次破裂：会阴部不清洁，未治愈的阴道炎、骑自行车、骑跨和剧烈运动等。应注意予以避免。
2 阴道紧缩术
（1）治愈阴道炎及外阴部炎症，否则会造成感染加重。
（2）术前两天进无渣饮食，并清洁灌肠。
（3）手术有伤及血管而出血较多、术后出血或血肿的风险。发现出血较多应及时来院复诊。（4）手术有伤及直肠而造成阴道直肠瘘的风险。
（5）术后会有大、小阴唇水肿、暂时性排尿困难现象。
（6）多种原因会造成术后伤口开裂：会阴部不清洁，未治愈的阴道炎、感染、过多的活动和术后至少一个月内的性生活等，应予以避免。
3 阴茎延长术
（1）手术前应清洁会阴部，治愈性病和生殖器炎症。手术有损伤部分小血管和神经，造成皮下血肿甚至阴囊血肿的风险。
（2）手术可使阴茎适当延长，可延长程度因患者的病情而异。
（3）术后会有一定时期的包皮水肿。
（4）术后三周内需经常牵拉阴茎，否则有阴茎回缩的可能。
4 其他：
三注意事项
1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。
3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。
4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。
5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。
6 女性部分手术应避开月经期。
四院方承诺
1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。
2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，医疗美容有一定的风险性和不可预料性，若出现不良反应，请就医者及时就医，以便得到有效治疗。
不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。
3 院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，符合《关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定》的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。
五就医者或其监护人承诺
1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
就医者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
就医者（或其监护人）签名：医师签名：
本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。
单位：
年月日
北京**美容外科医院手术知情同意书
姓名性别年龄联系电话
通讯地址邮政编码
证件号码如不愿提供证件号请签名确认
手术名称
签署日期代签人姓名与就医者关系
一般情况说明：1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书(附录)》，请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美。在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想或并发症。若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异(轻者1-3个月，重者半年以上)。5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，就医者同意医院有权选作学术交流或资料刊用。6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。特殊情况说明：
1、参照附录______________________________________________________________________之条款。
2、其它：
就医方声明一：我已得到医院给我的全部书面告知材料，对医师向我所告知的手术相关内容完全理解。就医方声明二：我未得到全部书面告知材料。我对医院和医师向我所做的告知有不理解之内容。医师声明：我已向就医方全面交待了相关手术风险和注意事项，并保证按操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生。第三方证明：我证实医师已向就医方全面交待手术相关风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术。
同意手术＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿不同意手术＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医师＿＿＿＿＿＿＿＿＿第三方＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
附录：
(一) 重睑术
1、术后眼睑肿胀1－2周，有轻微紧张或乏力感；
2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉；
3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能，完全恢复自然约需2－6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。
(二) 眼袋袪除术
1、术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；
2、本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用；3术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2－3个月后可逐渐恢复。
(三) 上睑下垂矫正术
1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强；
2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致；
3、术后可能有睑闭合不全现象存在。
(四) 隆鼻术
1、切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出；
2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体；
3、术后假体在面部中线左右可能会有5°内的偏斜，但恢复后直视下一般不易被察觉。
(五) 瘢痕切除缝缩术
1、瘢痕不可能完全去除，只能达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹；
2、在瘢痕增生期（2周至6月内），切口有发红、发硬、发痒等现象的可能。
(六) 假体隆乳术
1、术后早期乳房有肿胀、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象；
2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等措施可预防和降低其发生率；
3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性；
(七) 除皱术
1、术后皱纹可以达到显著或明显减轻的程度，皮肤可以提紧，但不能完全消除；
2、有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能；
3、早期头皮有时有麻木或紧张感觉；
4、术后早期由于肿胀瘀血可能有面部表情不对称之情况；
5、恢复期内面部有不平整现象出现的可能；
(八) 游离植皮术
1、植皮处有可能有小部分不成活的可能；
2、植皮处色泽与正常皮肤色泽有差异。
(九) 吸脂术
1、有血肿、瘀斑的可能性；
2、有脂肪液化和血清肿的现象；
3、皮肤不能绝对平整；
4、术后早期有皮肤感觉异常；
5、有脂肪栓塞的可能性。
(十) 巨乳缩小术
1、巨乳由于基底较大只能相对缩小；
2、术后留有切口瘢痕，瘢痕大小因个人体质差异表现略有不同；
3、乳头乳晕有可能有感觉迟钝，有可能有部分不能成活。
4、切口有时不能达到一期愈合。
(十一)外院不理想手术修改术
1、修改手术系在已改变自然解剖及自然属性基础上进行的形态矫正术，因此再次手术后保持自然形态的可能性已大为减少。医师再次手术的目的是为使术后最终形态结果尽量接近于手术部位的自然形态和降低术前明显之缺陷感；
2、医师同意为就医者行再次矫正术是基于术后形态效果有明显或显著改善的可行性，但仍有一些不可抗拒的因素使最终形态结果不能与术前医师及就医者的愿望达成一致。就医者在术前与医师咨询沟通时请务必考虑其风险性；
3、外院手术不理想的就医者如同意在我院再次行手术矫正，即认同和承认再次手术后仍有不能如愿的可能性
（十二）文饰美容术
1、文饰的形状是根据本人条件而设计的，须本人同意后方可行文饰术，文饰后的形状不易改变，并且其双侧形状不能保证绝对一致；
2、受术者术后文饰部位如出现肿胀、瘀血、脱痂等，约一周左右恢复，恢复期因受术者年龄、体质、文饰部位不同而异；
3、唇部文饰后，可能会出现唇周疱疹，属正常反应；
4、文唇术后颜色根据原唇的底色不同，而反应出的颜
色也不同；5、文唇术后颜色存在返色过程，随时间的推移而变化。
（十三）多功能电离子去除术
1、不能保证一次去除及不再复发；
2、术后一般不会造成被去除部位皮肤凹陷性瘢痕，但个别患者会因体质原因而留下表浅凹陷；
3、术后局部应保持暴露、干燥。根据局部去除部位的大小、深浅，其局部结痂脱落需7－10天，脱落后早期局部皮肤呈粉红色，色素会逐渐趋向正常，时间因人而异。（2个月至2年，个别人有色素沉着）；结痂应让其自行脱落，不可强行剥除；
4、术后局部要避免阳光照射，以减轻色素沉着。
（十四）激光治疗色素、太田痣及文刺
治疗效果因人而异，部分情况下需进行多次治疗。
（十五）激光脱毛术
一般需经1－5次治疗方能达到毛发不再生之功效；2、术后可能有暂时性色素沉着，一般可在半年左右消退。
（十六）鲜红斑痣的光动力治疗
1、由于斑痣深浅、部位、面积等不同，治疗效果因人而异。部分病人需进行多次治疗，个别病人可能出现并发症；
2、如患者已经同位素、射线、中药外敷、冷冻、激光等法治疗，均影响本疗法效果，甚至遗留瘢痕；
3、治疗后必须严格全身避免日光、紫外线照射一周。如避光不好，将出现光照部位皮肤光敏反应，表现为痒、红肿、色素沉着，严重者可出现渗出、水疱，并可能形成疤痕。一旦出现过敏反应，须严格避光3~5日，症状可逐渐消退；
4、治疗后局部会出现明显水肿，3日左右达高峰，一周左右消至正常。并可能形成结痂，痂皮经2~4周自然脱落，逐渐显示治疗效果。结痂期间严禁手抓及揭掉痂皮，否则遗留瘢痕；
5、治疗部位脱痂后可出现暂时性色素沉着，避光不好部位也可出现色素沉着，一般可在半年左右消退；
6、需重复治疗者，不同部位至少间隔3个月以上，同一部位至少间隔半年以上。手术记录
姓名：_______性别：________年龄：_______手术时间：_________________相片档案号____________
手术名称：_________________术者_________助手________________________护士______________
所用材料名称_________________________材料产地_________________批号___________________
手术过程记录
术前设计：图示区
手术步骤记录：备注：
手术医师签名：________________________
额部内镜手术同意书
如您所知，医学法规要求在病人同意手术之前，应该被告知普通的和实质的手术风险。由于这种原因，有必要列出手术的可能风险。请您认真阅读这份文件并在最后面签字，以确定您确切地知晓被告知的内容。
因此，我们试图指出下列一些本手术可能的并发症和风险，当您阅读完并理解后，在本文的最后签上您的名字，以示您同意手术。
内镜辅助的额部上提手术是一种新的标准额部上提方法，这种整形方法需要从额部插入内镜（在细管内装入的微型摄像机）在电视监视器上显现手术区域的图像。
由于使用内镜，小切口会用于插入内镜使额部上提。本手术的主要好处是不必切除一条皮肤，避免遗留额部瘢痕和减少颅顶感觉麻木的发生率。皱眉肌可通过被切段或切除而失去皱眉功能。必要时，通过小切口提升眉毛的位置。如下为本手术的可能并发症：
1．约三～五处1～2cm左右的切口在您的发际线以上。另外两处的发际平形切口约2～3cm 被置于颞区。在必要时，应允许切除部分头皮以提升眉外侧组织。所有的切口都将以瘢痕组织愈合。这些切口线在术后早期可以较为明显，但都会隐藏在发际内。瘢痕性脱发可能会发生，各种减轻瘢痕的方法可能会采取。
2．各种变色和肿胀将持续一周或更长时间。
3．将会有不同程度的疼痛和其他不适。
4．一般的面部会现存一些不对称性，换句话说，每一侧并非精确地对称，因此，面部或眉尾处不会绝对对称。
5．额部或头皮可能会出现散在的感觉麻木和高敏感区。术后的这种情况持续时间不适确切的。部分人有随着伤口的愈合散在的头皮发痒现象。
6．有时，术区会积聚一些液体或血液，对此，可能会采取穿刺抽液或引流措施。
7．正如所有手术一样，伤口的感染有一定的发生率。如果感染发生，伤口的愈合时间会相应延长，伤口的瘢痕会比正常愈合明显。
8．其他可能的并发症和副作用：面神经额支的损伤会造成额肌的麻痹或运动减弱，抬眉动作减弱或消失。这种损伤一般为暂时性的。
9．短期的植入微型螺钉维持皮肤愈合在更高的位置。
10．眼睛的刺激或干燥。
11．轻微残余的皱纹线。
12．切口周围毛发脱失。
13．也许还会有其他的以上没有想到的手术并发症。然而，医生不可能将所有可想象的并发症都明晰告知。医学和整形外科不是精确的科学，有鉴于此，精确的（手术）终极结果并不能预测。不会有特别准确的结果给予保证。
14．您为我出示的任何其他（她）人的照片只是用来说明手术效果或手术所能达到的类似效果。允许为您拍摄的照片只是用于科学研究。
额部上提的手术结果维持的时间不能确切的预知。您可能会逐渐发现皱纹和皱线随年龄逐渐恢复，您也可能发现眉尾的水平逐渐下移。这都是衰老和重力因素长期作用的结果。您可能会重新选择内镜或冠状切口再次改善松垂状况。
医学和外科并不是精确的科学，虽然好的结果被期待，但我们不能做任何担保或确切的承诺，包括对于所要获得的结果的文字表述或暗示。
其他所需的注示／问题：————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
本文的目的不是使您增加烦恼和恐惧，相关的负性并发症是较少的。本文的真正目的仅仅是确保您对本手术的风险有全面的理解。
我确认我已经阅读并明白以上内容。在签字之前所有的空格已填写并检查完毕，未有新增内容。我同意接受本手术方法和医生对本手术所作的解释。
我同意本手术所实施的麻醉或由麻醉师所选择的方法，而且同意医生或麻醉师所选用的麻醉
药品。但除外：_________________________________________________
过敏药物：____________________ ______________________________________
病人签字：____________________________________________________________
日期：________________________ 证明人：_____________________________
我确认我已将上诉内容全部告知患者，并回答了患者所提出的关于本手术的所有问题。我相信患者完全懂得我的解释并自主和明确地同意本手术方法。
医生：_______________________ 日期：_______________________________
皮肤磨削术术前告知暨知情同意书
姓名性别出生年月门诊号
地址电话
手术名称手术时间
手术者助手
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：
一禁忌证
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二医疗风险
（一）一般风险：
1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
（二）特殊风险：
皮肤磨削术是一种治疗皮肤浅表疤痕、色素异常、浅表皱纹等表现的常用方法，但鉴于不同患者之间可能存在极大的个体差异，该治疗方法可能给部分病员留下一些难以预料的不良后果或情况，特告知病员，以求得对该治疗的理解与合作。
1 一次治疗常不能达到理想效果，往往需多次治疗方能奏效。所治疗的瘢痕一般会有好转，但瘢痕不会彻底消失。
2 治疗部位将出现充血和色素沉着（肤色加深），约持续3-6个月甚至一年，极个别患者可能色素不褪。
3 少数病例可能出现治疗部位色素脱失（肤色发白），且难以恢复。
4 少数病例2-3个月内可能出现治疗部位粟丘疹。
5 极少数瘢痕体质病例有出现过度的疤痕增生的风险。
6 术后若护理不当，也可能出现感染和瘢痕增生，应严格遵照医嘱处理。
7 手术后的色素改变未恢复之前应尽量避免日晒。
8 其他
三注意事项
1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。
3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。
4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。
5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。
6 女性部分手术应避开月经期。
四院方承诺
1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。
2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。
3 院方承诺所使用的器材均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，决不使用未经政府批准的材料。
五就医者或其监护人承诺
1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
就医者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
就医者（或其监护人）签名：医师签名：
本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。
单位：
年月日
丽尚整形美容门诊部手术知情同意书 ——上睑下垂矫正术 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须 向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下: 一禁忌证 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二医疗风险 (一)一般风险: 1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若 出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外,由于各人的审美观点不同,有时在手术非常成功的情况下,患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快事件发生。 3 术后手术部位仍会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数 患者的瘢痕会在一年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。 4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月,重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
(二)特殊风险: 1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态,使角膜显示率增加,眼睛神态感增强; 2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧,术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致; 3、术后可能有睑闭合不全现象存在。 三注意事项 1 就医者必须为年满18岁,具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。 2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理。 3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等),就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史,由此出现的不良后果,由就医方负责。 4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,如血常规、肝肾功能等。 5 硬膜外麻醉或全身麻醉等,术前至少6小时禁止饮食。 6 女性部分手术应避开月经期。 四院方承诺 1 院方承诺尊重就医者的隐私权,未经就医者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。
重症医学科（ICU） 1、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
空血浆置换知情同意书温州市第二人民医院
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在进行血浆置换治疗。 血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆，用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其U的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗LI的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM. IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋口，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。 U前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敬性休克，甚至危及生命。 2.我理解该治疗可能发生的风险： 1）因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。 2）治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。 3）该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病。4）可能会并发感染或原有感染播散。 5）出现对透析器的过敏反应。 6）电解质紊乱。
3、血液透析知情同意书
美容整形手术知情同意书 科室编号_________ 1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》， 请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。 2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。在 医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。 3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不 宜手术之情况，术前应告诉本院。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。 4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢 复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。 5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。就医者同 意医院有对其与手术有关相片的使用权。 6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。 7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其 它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。 8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。 ___________________________________________________________________________________ 特殊情况说明： 1、参照附录________________________________________________________________之条款。 2、其它：
美容外科手术告知/ 知情同意书 大连大学附属新华医院 姓名性别年龄病案号床号 身份证号入院日期 术前诊断 手术名称 组织代用品种类：1、天然材料（异体真皮、软骨、透明质酸、胶原）；2、聚合物（硅胶、膨体：e PTFE / Medpor / PMMA）；3、金属（钛钉、钛板、钢钉、钢板）自身组织种类：软骨、脂肪、皮肤、真皮等。 其它：品牌： 尊敬的女士 / 先生： 感谢您选择我们医院进行美容手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其风险、意外的发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下手术前告知： 一、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础 上进行改善，只能自身对比不宜与她人对比；手术不一定能完全满足您的要求。 手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识；术后效果欠佳时院方可再通过手术或其它方法调整，您需与医师配合并给予理解。 二、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以 便得到及时处理。 三、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围 大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。 四、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、 严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。 五、手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料由医院保存，本院有权利用于教 学、学术交流，但不用作商业广告使用；医院负责保护您的隐私权。 六、您的姓名、年龄、病史、通讯地址及联系电话必须真实有效，否则由此造成的后 果将由您本人承担。 七、手术是一种创伤性治疗具有一定的风险性，一般来说手术是安全的，但由于手术 性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
--WORD格式- 可编辑-- 医疗知情同意书汇编 唐山市人民医院 二0 一0 年八月 目录 第一篇公共告知部分 (1) 1、入院知情同意书 (2) 2、入院宣教 (4) 3、授权委托书 (5) 4、病危病重通知书 (6) 5、输血/ 血液制品治疗知情同意书 (7) 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8) 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)
8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10) 9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11) 10、尸体解剖知情同意书 (12) 第二篇临床分科部分 (13) 第一章普通外科. (14) 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15) 2、肠道手术知情同意书 (17) 3、结直肠手术知情同意书19 4、脾切除手术知情同意书21 5、胃十二指肠手术知情同意书23 6、阑尾炎手术知情同意书25 7、乳腺手术知情同意书27 8、腹膜后肿物手术知情同意书29 9、胆道系统手术知情同意书31
10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章胸心外科 (43) 1、肺癌手术知情同意书 (44) 2、食管贲门癌手术知情同意书 (46) 3、胸外科手术知情同意书 (48) 4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50) 5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52) 6、先心病手术知情同意书 (54) 7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56) 8、冠心病手术知情同意书 (58) 第三章耳鼻喉科 (60) 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61) 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63) 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65) 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67) 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69) 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71) 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73) 8、扁桃体切除手术知情同意书 (75) 9、颌下腺肿物手手术知情同意书77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89
保定现代女子医院 美容整形外科手术知情同意书 患者性别年龄身份证号码 住院日期病案号床位婚姻状况 术前形态：（附照片） 临床诊断：治疗目的： 手术方案：麻醉方案： 本人要求：主治医师或获得授权的医务人员和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1、虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。 手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；
3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师所能够人为控制，故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4、手术中采用的各种组织代用品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5、局部皮肤的色素沉着： 6、其他： 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。 在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。 患者/法定监护人/委托代理人/签名 （需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分 主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任、（上级医师）签名日期：年月日时分
介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 （一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 （二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。（三）手术目的： 1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策： （一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 （二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。 （三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位；术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等；
****医院骨科 脊柱肿瘤手术知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有需要在麻醉下进行 手术。 脊柱肿瘤是临床上较为少见脊柱疾病，多数病人伴有脊髓或马尾神经的损伤或压迫，必须采用手术方式进行减压和固定；按照肿瘤的大小及对椎管压迫的程度可分别采取单纯前路或后路手术；必要时则采用后前联合入路进行手术。 脊柱肿瘤手术治疗的目的是尽可能彻底地切除肿瘤组织，减少复发的机会，减轻对脊髓或马尾神经经压迫；内固定给脊柱提供一定的稳定性。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2)术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，心脑血管意外，且可能出 现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严重并发症，血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞，可以危及生命且抢救成功率极低。 3)手术及康复期间长期卧床，可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉 炎、结石形成等；留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症；术后一段时间内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护。 4)术中根据具体情况改变手术方案可能，或分期手术治疗，或放弃手术；术后如 症状不能解除，根据医师评估，可能有必要再次手术治疗。 5)本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变，术后其它节段病变加重 引起临床症状，或再次复发，需再次手术治疗。 6)输液及输血反应，严重者可危及生命。 7)脊柱手术为高风险手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免；还可 能出现硬膜损伤，脑脊液漏，长期不愈形成囊肿或瘘管；脑脊液漏必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连，出现截瘫或马尾神经损伤；上述情况一旦发
医疗知情同意书 导读：本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！ 医疗知情同意书（一） 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注： 本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日 医疗知情同意书（二） 患者：性别：年龄：病历编号 : 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在
整形术前知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下： 一、整形手术禁忌证 。严重精神异常 。严重心理障碍 。严重心、肺、肾功能不全 。严重血液病 。注射部位感染 。妊娠期和哺乳期等。 二、微整形需知 1. A 型BOTOX 的疗效通常为6 个月，若想保持疗效，需再次使用；玻尿酸的疗效根据型号通常持续9 个月至 2 年，若想保持疗效，需再次使用； 2. 注射后局部皱纹会明显减少，但并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效； 3. 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但2至3日内会消失； 4. BOTOX 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感等反应； 5. BOTOX 注射后有局部肌肉紧绷感，但会随药力的减弱在2至7日内消失； 6. 其他： 三、整形手术注意事项 1. 受术者必须为具有完全行为能力的人； 2. 受术者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理； 3. 受术者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，受术者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由受术方负责； 4. 若有需要受术者应当根据需要接受必要的术前检查。 四、医生承诺 1. 医生承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者本人或监护人同意，不向第三方披露受术者资料； 2. 医生承诺未经受术者或其监护人同意，不将拍摄的相片用于广告宣传和商业用途； 五、受术者承诺 1. 受术者承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果； 2. 受术者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果； 3. 受术者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于资料保存。受术者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗 六、本次接受的整形项目 1、 2、 3、
普外科手术知情同意书模板 2009年03月01日星期日 22:13 医疗机构名称 普外科手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁床号床住院号？ 术前初步诊断： 手术方式：参加手术医师： 患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1．可能发生麻醉意外危及生命； 2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式； 3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性 休克而危及生命； 5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地 损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建； 6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；
7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等； 8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术； 9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。 10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 ？ ？ 说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的施行该手术可能出现无依据现有医学科学技术的条件，关系及个体差异，法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。 是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面） 谈话医师签名： 年月日时 患者手术签字同意书
— 上门医疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：婚姻状况： 家庭住址：联系人：联系电话： 紧急联系电话： 诊断： 治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）： 更换胃管□更换尿管□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□ ￥ 康复理疗□其他（须注明） 家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。因患 者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。由此产生的一切医疗 意外，由患者及家属承担相应的责任。 一、医务人员职责： 1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。 2、护士或治疗师将按时为您提供治疗。如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗 时间。 3、严格遵守操作规程及查对制度。 4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。 5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。 6、） 7、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。 二、患者及家属职责： 1、按预约治疗时间提前做好准备工作。如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况 下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。 2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、 心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；
3、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。 4、按要求妥善保管治疗所需的药品。 5、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求： （1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。 （2）》 （3）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。 （4）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。 三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症： 1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。 2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至 死亡等风险。 3．治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心 律失常、循环衰竭、心搏骤停等。 4．上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应，首次留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。 ） 5．上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等，长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等。 6.压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。 7．康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、心脑血管意外、骨折等；艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等；
乙方： （以下简称乙方） 经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协 议： 一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩 式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。 二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。 三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。 四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。 五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的 医嘱及注意事项。 六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。 七、开展项目的收费标准经双方议定如下： 1. 韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分， （颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾 纹、额头 部）； 2. 针对每部位基础收费 10万元，全面部 60 万元； 3. 美容院长打板案例每部位 3万元，全面部 5 万元。 4. 如特殊情况，经双方同意后在不低于 8 万元每部位，仍可按双方 50%利润分配； 5. 如客户对标准收费达不成协议，低于 8 万元，以每 0.5 万元为一个单位，乙方自动下调 5%的利润 分配。低于每部位 6 万元，甲方有权利选择放弃手术。 八、其他韩式手术技术合作收费标准： 1. 韩式苹果肌 10 万元； 2.韩式下颌术 10万元； 3.韩式富贵脸 10 万元； 4.韩式隆鼻术 8 万元； 5.韩式双眼皮 3万元； 6.韩式眼袋术 3 万元； 7.韩式美眉术 3 万元。 九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按 50%的利润分配，如经双方同意在按标准收费的基 础上八折优惠操作手术， 也可按各 50%的利润分配方案执行， 如低于八折收费标准乙方利润自动下调 5% 如收费标准低于标准收费的 6.5 折，甲方有权力放弃手术。 十、其他费用的承担及分配： 1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用； 2. 乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用） 十一、收费方式 1. 客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的 50%至 30%的手术预约金； 2. 收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因 操作 项目所造成的损失全额赔偿（以票据票证为据） ，余下可返还给客户。 十二、结算方式：手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以 任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。 十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。 十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部 分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。 十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日生效。 甲方签字： 日 期： 甲方：韩国韩式技术代表方 合作协议 （以下简称甲方） 甲 方：韩国韩式技术代表方 乙 方： 乙方签字： 期：
昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，
冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊） 尊敬的患者、家属及代理人： 你们好！患者姓名________________ ，性别：□男□女，年龄 ______ 岁，初步诊断为 急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3） 造影剂肾病，重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名：__________________ 沟通日期：___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择： 1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）： ￡冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期： _____________ 年—月日点—
证明 姓名年龄性别身份证号 护照号于年月日在 本院做了整形手术。 特此证明 北京xxxxxxx医疗美容医院 年篇二：应用证明 - 中国整形美容协会 应用证明（请在网站下载中心下载） 篇三：整形美容协议书(全) 合作协议 甲方：韩国韩式技术代表方（以下简称甲方） 乙方：（以下简称乙方） 经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合 作协议： 一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术， 韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。 二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。 三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。 四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。 五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱 出具书面形式的医嘱及注意事项。 六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。 七、开展项目的收费标准经双方议定如下： 1.韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分，（颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼 尾纹、额头部）； 2.针对每部位基础收费10万元，全面部60万元； 3.美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。 4.如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配； 5.如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0.5万元为一个单位，乙方自动下 调5%的利润分配。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。 八、其他韩式手术技术合作收费标准： 1.韩式苹果肌10万元； 2.韩式下颌术10万元； 3.韩式富贵脸10万 元； 4.韩式隆鼻术8万元； 5.韩式双眼皮3万元； 6.韩式眼袋术3万元； 7.韩式美眉术3万元。 九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配，如经双方同意在 按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收 费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折，甲方有权力放弃手术。 十、其他费用的承担及分配： 1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用； 2.乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用） 十一、收费方式 1. 客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金； 2. 收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或
重钢总医院乳腺外科手术方式及治疗风险 知情同意书 住院号/门诊号： 患者姓名性别年龄科室床号 一、病情、诊断和治疗方案 本人因等不适症状入该医院治疗。入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断。 对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（治疗）方案。 二、拟施手术方案可能发生的并发症 在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚交理解，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于： 1、麻醉并发症，严重者可致休克，危在生命（另附麻醉知情同意书），围手术期药物过敏。 2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命。 3、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。 4、术中损伤神经、血管及邻近器官，如。 5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成，胸骨哆开。
6、脂肪等栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。 7、呼吸并发症：血、气胸、乳糜胸、脓胸及心包、胸腔积液。 8、心肌梗死，严重心律失常，包括房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症。 9、乳腺癌恶性程度高，易复、转移，术后需继续治疗。 10、脑血管意外。 11、如为恶性需改为全麻下行乳腺根治术，需要扩大手术范围。 12、气栓、血栓形成脑及脏器、肢体栓塞，以致肺栓塞、脑栓塞等。 13、多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）。 14、如术中快速冷冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术。 15、根治手术创伤大，术后易出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿，术后患侧上肢肿胀，感觉运动功能障碍等。 16、并发症致急诊手术处理、气管切开及卧床可能导致的后果，如下肢深静脉血栓、肺栓塞、褥疮等。 17、因病灶或患者健康的原因，终止手术。 18、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 。 医师向我交待的检查（手术）风险包括以上项目： 。 （填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 三、术中紧急情况处置授权 本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的
如有侵权请联系网站删除 保定现代女子医院 美容整形外科手术知情同意书 患者__________________性别年龄身份证号码_________________________________________ 住院日期________________ 病案号_________ 床位 ___________ 婚姻状况____________________ 术前形态：（附照片）------------------------------------------------------------------ 临床诊断：治疗目的： 手术万案：_____________________________ 麻醉万案：___________________________________ 本人要求： ___________ 主治医师或获得授权的医务人员 _______________ 和由其选择的 助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果 不一定都能满足患者的要求； 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便 进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不 同，恢复时间长短不一样； 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、 月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的 姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全 一样。 手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
美容整形外科手术知情同意书 姓名性别年龄 身份证号码电话 有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1．虽然医师尽丁最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2．患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3．术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4．患者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5．手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存； 6．人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一致。手术是一种创伤性的治疗手段，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。 现告知如下，包括但不限于：
1．出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血 肿等措施； 2．感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开 引流形成新的皮肤瘢痕； 3．切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制，故不能保证术后没有瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4．手术中采用的各种组织代用晶，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5．局部皮肤的色素沉着； 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 顾客签名： 日期：年月日时分 本人自愿签署本文书