编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
申请人（签章）
申请日期
中华人民共和国农业部监制
填写说明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。
7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
动物防疫条件合格证申请书 衡东县畜牧局： 本人绍斌53岁、忠雄42岁，家住省衡东县蓬源镇新江村1组和长冲村8组，主要从事家畜禽养殖、销售经营活动，活动围主要是藏香猪养殖，经营地点在衡东县蓬源镇长冲村8组，有养殖面积3800平方米，有卫生消毒设施和防疫制度，能遵守《动物防疫法》等法律法规，按照畜牧部门要求展开活动。现特申请办理《动物防疫合格证》请予办理为盼。 申请人：绍斌 忠雄 2016年3月18日
卫生防疫管理制度 1、猪场实行封闭式饲养与管理，所有人员、车辆、物品仅能经由场大门生产区大门出入，不得由其他任何途径进入场区。 2、场大门设置专职门卫，负责监督人员、物流的出入及按规定的方式实施消毒。 3、进场人员均应更换衣服和鞋帽，使用消毒药消毒双手、双足，最好喷雾消毒20 秒后经大门人行入口进入场区，本场车辆返场时应消毒后经由大门消毒池进入。 4、外来人员车辆一般不得进入场区，严禁进入生产区，因特殊需要者，必须经总经理批准，按猪场规定程序消毒，由专人陪同在指定区域活动。 5、饲养技术人员应在车间坚守工作岗位，不得互相串岗，管理人员因工作需要进入生产车间时，应在车间入口处消毒更换衣服。． 6、生产区猪群调动应按生产流程规定有序进行，售出猪只由上猪台装车，严禁运猪车进场装卸猪只，凡已出场猪只严禁运返场。 7、新购进种猪应按规定在隔离舍进行隔离观察(一般一个月)经检疫确认健康并消毒后方可进场混群。 8、场区禁止饲养其他动物，严禁将其他动物，动物肉品及其副产品带进场。 9、各栋间不得共用或相互借用生产工具，更不允许将其外借，不得将场外饲养管理用具带入场区使用。 10、场应定期进行卫生大扫除，使场区环境常保持清洁卫生。 消毒卫生制度 1、生活区、办公区、食堂及其周围环境，每月进行2 次清扫与消毒。 2、生产区环境，生产区道路及其两侧6 米围以及猪舍空地每周消毒一次。 3、猪只周转区：周转猪舍、转猪台、去猪通道、磅秤及其周围环境，每次转猪或出猪后要大消毒一次。 4、猪舍大门、生产区及猪舍入口消毒池：定期更换池药水一次，并确保池消毒药的有效浓度。 5、猪舍与猪群：每周带猪消毒1—2 次，如周边发现疫情，每日1 次，对场进行全封闭管理。 6、车辆：进入生产区的车辆必须在大门外彻底消毒，车辆轮胎使用3％火碱溶液清洗消毒。 7、猪只转群后：要立即对空栏进行彻底的清洗、消毒。 8、母猪从妊娠车间转入产房前：要对母猪进行清洗，消毒后方可进入产房。 9、传染病流行期间的消毒，消毒药液浓度需要提高，并交替用药，猪舍隔日一次，猪舍门外，舍通道撒上消毒剂，进出，放置消毒盆，生产用具使用前后放在消毒池中充分消毒5 分钟以上。 免疫及标识制度 1、树立预防为主，防重于治的指导思想。 2、严格执行消毒制度，严格执行本场的猪群免疫程序，建立有效地预防体
附2 排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 —19 —
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1排污单位基本信息表 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投—20—
产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2主要产品及产能信息表 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。 （3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。 （7）指设计年生产时间。 —21 —
排污许可证核发工作规则 一、工作流程 企业提交申请表 窗口领取相关表格 返还企业提交申请材料企业补齐 窗口受理材料不齐全有异议 材料齐全 对外公示10日 无异议 移交总量处核发排污许可证 二、申请材料受理和排污许可证送达 受理和送达地点：市行政服务中心环保窗口
三、申请材料清单 （一）新建、扩建、改建项目排污单位在试生产或试运行阶段申领A类排污许可证的，需提交以下材料： 1、排放污染物许可证书面申请（见附表1 衢州市排放污染物许可证申请表） 2、企业依法设立文件（法人代码证，法人身份证，工商营业执照或组织机构代码证） 3、建设项目环境影响评价问价及许可文件 4、试生产核准文件 5、排污单位基本信息（见附表2 持证单位基本情况表） 6、污染防治设施运行操作规程和运行维护方案 7、污染事故应急预案和应急处理所需的设施、物资清单 8、三张图纸： （1）生产场地和排污口示意图（要求在环评上的企业平面图上注明排污口的数量、位置、编号），横向打印成A4纸大小（2）工艺流程图（包括气和水），横向打印成A4纸大小（3）废水、废气处理流程图，横向打印成A4纸大小 9、排污权有偿使用或交易凭证 （二）新建、改建、扩建项目排污单位在项目通过环境保护竣工验收后申请变更A类排污许可证时，需补充以下材料： 1、污染防治设施竣工验收合格材料 2、规范化排污口验收合格材料
（三）申领或申请延续A类排污许可证的已建排污单位需提交以下材料： 1、排放污染物许可证书面申请（见附表1 衢州市排放污染物许可证申请表） 2、企业依法设立文件（法人代码证，法人身份证，工商营业执照或组织机构代码证） 3、建设项目环境影响评价问价及许可文件 4、排污单位基本信息（见附表2 持证单位基本情况表） 5、污染防治设施运行操作规程和运行维护方案 6、污染防治设施竣工验收合格材料 7、污染事故应急预案和应急处理所需的设施、物资清单 8、三张图纸： （1）生产场地和排污口示意图（要求在环评上的企业平面图上注明排污口的数量、位置、编号），横向打印成A4纸大小（2）工艺流程图（包括气和水），横向打印成A4纸大小（3）废水、废气处理流程图，横向打印成A4纸大小 9、排污权有偿使用或交易凭证 10、有相应资质的环境监测机构出具的近一年环境监测报告 11、环境保护主管部门核定的年度排污申报登记材料 12、年度主要污染物排放控制情况（见附表3年度主要污染物排放控制情况表）
2016年度动物防疫条件及防疫制度执行情况报告 在2016年里，我场在各级政府部门的大力支持和帮助下,高度重视动物防疫条件的建设与完善，严格执行了各项防疫制度，因此获得了预想的经济效益和社会效益。年出栏商品猪3000头，现存栏能繁母猪300头，育成猪2000头，由于重视疫病防控措施落实，一年来，生产平稳，没有出现重大动物疫情，成活率达95%，具体情况报告如下： 一、免疫情况 我场高度重视生猪疫病防疫工作，严格执行《防疫制度》，在畜牧兽医专业人员的指导下，制定了符合本场条件的免疫计划及程序，严格依照免疫程序落实生猪免疫工作，并建立了免疫档案。在重大动物疫病方面，我场主要进行了猪瘟、口蹄疫、高致病性猪蓝耳病的强制的免疫工作，猪瘟应免4500头，实免4500头；猪口蹄应免4500头，实免4500头；高致病性猪蓝耳病应免4500头，实免4500头。应免疫率达100%。 二、抗体抽样检测情况及疫情发生情况 2016年，分别检测生猪免疫抗体效价检测60头份，猪瘟、口蹄疫、猪高致病性蓝耳病的免疫效价检测结果均达到上级要求（未开展检测的按实际情况填写）。今年本场除发生常见普通病外，没有发生重大动物疫情。因此没有做出任何疫情报告，但我
场时刻警觉，高度重视。 三、场内环境及设施设备情况 本场原有设施设备情况：门口消毒室1座、消毒池1座、消毒机3台、冲洗机2台、沼气池2个、填埋井2个、肥水池4个、积粪场1个。 变化情况：今年本场地址、环境和设施设备没有大的变化，只新购进高压消毒机1台、新建填埋井1 个、改造油雾分离管道500米、改造积粪场1个、改造肥水池1个。 四、人员变化情况 我场法定代表人为XXX，场长（负责人）为XXX，防疫人员为XXX。 五、日常消毒情况 2016年，本场严格按照《动物卫生消毒制度》执行消毒措施，进出人员、车辆严格消毒措施，场内栏舍做到专人负责，5天消毒一次，并定期更换消毒药品。 六、兽药饲料使用情况 我场按照《用药管理制度》和《饲料管理制度》，建立完善了投入品（饲料、兽药、疫苗）使用记录，要求有关人员严格落实投入品采购，使用及出入库登记制度。2016年，我场严格按照国家规定落实兽药休药制度，没有采购、使用违禁兽药。 七、无害化处理情况 2016年，我场严格依照相关规定，对正常死亡生猪采取化
国家排污许可申请子系统 ——排污许可业务申报流程 1、排污单位登录“国家排污许可信息公开系统”，在申报指南栏目可下载《排 污许可证申领信息公开情况说明表》和《企业守法承诺书》模板文件，线下填写完成后扫描上传系统。 图1国家排污许可信息公开系统界面 2、点击导航栏“网上申报”按钮，进入“国家排污许可申请子系统”业务办理 平台页面。 图2国家排污许可信息公开系统界面
图3国家排污许可申请子系统 3、注册后可进行相关业务的在线申请。请注意，同一法人不同地区的分公司/ 分厂需单独申领排污许可证，注册时“单位名称”为企业总公司/总厂名称，“注册单位名称”为本次申领许可证的企业分公司/分厂名称，若没有分公司/分厂，才可填写总公司/总厂名称。 4、首次在本系统申报排污许可证，请点击“许可证申请”模块进行填报。 5、许可证在线申请业务包括5项：排污许可证新办申请、排污许可证变更申请、 排污许可证延续申请、排污许可证补办申请和信息公开。前四项业务的申报流程相同，信息公开用于排污单位发布申请前信息公开内容。 下面以排污许可证申请办理流程为例进行说明。
排污许可证申请办理流程： 第一步：排污单位点击“许可证申请”进入许可证申请页面 第二步：在许可证申请页面内点击“我要申报”按钮进入申请资料填写页面 第三步：根据填报页面左侧导航，一步一步填写许可证申请信息，一个页面填写完成后，点击页面下方的“下一步”按钮，填报下一页的内容，也可以点击“暂存”按钮，保存当前填报信息。 申请填报包括14个页面的内容，分别为：排污单位基本情况；排污单位基本情况-主要产品及产能；排污单位基本情况-主要燃料及原辅材料；排污单位基本情况-排污节点、污染物及污染治理设施；大气污染物排放信
无棣福荣泰昌畜牧有限公司 卫生防疫管理制度 1、牛场实行封闭式饲养与管理，所有人员、车辆、物品仅能经由场大门生产区大门出入，不得由其他任何途径进入场区。 2、场大门设置专职门卫，负责监督人员、物流的出入及按规定的方式实施消毒。 3、进场人员均应更换衣服和鞋帽，使用消毒药消毒双手、双足，最好喷雾消毒 20 秒后经大门人行入口进入场区，本场车辆返场时应消毒后经由大门消毒池进入。 4、外来人员车辆一般不得进入场区内，严禁进入生产区内，因特殊需要者，必须经总经理批准，按牛场规定程序消毒，由专人陪同在指定区域内活动。 5、饲养技术人员应在车间内坚守工作岗位，不得互相串岗，管理人员因工作需要进入生产车间时，应在车间入口处消毒更换衣服。． 6、生产区内牛群调动应按生产流程规定有序进行，售出牛只由上牛台装车，严禁运牛车进场装卸牛只，凡已出场牛只严禁运返场内。 7、新购进种牛应按规定在隔离舍进行隔离观察(一般一个月)经检疫确认健康并消毒后方可进场混群。 8、场区内禁止饲养其他动物，严禁将其他动物，动物肉品及其副产品带进场内。 9、各栋间不得共用或相互借用生产工具，更不允许将其外借，不得将场外饲养管理用具带入场区使用。
消毒卫生制度 1、生活区、办公区、食堂及其周围环境，每月进行 2 次清扫与消毒。 2、生产区环境，生产区道路及其两侧 6 米范围内以及牛舍空地每周消毒一次。 3、牛只周转区：周转牛舍、转牛台、去牛通道、磅秤及其周围环境，每次转牛或出牛后要大消毒一次。 4、牛舍大门、生产区及牛舍入口消毒池：定期更换池内药水一次，并确保池内消毒药的有效浓度。 5、牛舍与牛群：每周带牛消毒 1—2 次，如周边发现疫情，每日 1 次，对场进行全封闭管理。 6、车辆：进入生产区的车辆必须在大门外彻底消毒，车辆轮胎使用 3％火碱溶液清洗消毒。 7、牛只转群后：要立即对空栏进行彻底的清洗、消毒。 8、母牛从妊娠车间转入产房前：要对母牛进行清洗，消毒后方可进入产房。 9、传染病流行期间的消毒，消毒药液浓度需要提高，并交替用药，牛舍内隔日一次，牛舍门外，舍内通道撒上消毒剂，进出，放置消毒盆，生产用具使用前后放在消毒池中充分消毒 5 分钟以上。
排污许可证申请表（试行） （首次申请） 单位名称：灵石县鑫鑫混凝土搅拌有限公司 注册地址：灵石县翠峰镇河洲村 行业类别：砼结构构件制造 生产经营场所地址：灵石县翠峰镇河洲村 组织机构代码： 统一社会信用代码：91140729MA0HKTTM5N 法定代表人：胡忠林 技术负责人：肖魁 固定电话：0354-******* 移动电话：133******** 申请日期：2018年07月23日
一、排污单位基本情况 表1 排污单位基本信息表 是否需整改否许可证管理类别简化管理 单位名称灵石县鑫鑫混凝土搅 拌有限公司 注册地址灵石县翠峰镇河洲村 生产经营场所地址灵石县翠峰镇河洲村邮政编码（1）031300 行业类别C3022 是否投产（2）是 投产日期（3）2016-03-01 生产经营场所中心经度（4）111.0°45.0′18.0 ″ 生产经营场所中心纬 度（5） 36.0°52.0′57.0″ 组织机构代码统一社会信用代码91140729MA0HKTTM5N 技术负责人胡忠林联系电话0354-******* 所在地是否属于大气重点控制区（6）否 所在地是否属于总磷 总氮控制区（7） 否 是否位于工业园区否所属工业园区名称 是否有环评审批意见（8）是 环境影响评价审批意 见文号（备案编号） 灵环管函[2012]209号 是否有地方政府对 违规项目的认定或 备案文件（9） 否认定或备案文件文号是否有主要污染物 总量分配计划文件（10）是 总量分配计划文件文 号 灵环总控函[2012]43 号 烟尘总量控制指标 （t/a） 0.16 / 氮氧化物总量控制 指标（t/a） 0.44 / 粉尘总量控制指标 （t/a） 4.69 / 二氧化硫总量控制 指标（t/a） 0.64 / 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 1 / 19
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1排污单位基本信息表 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 2 / 19
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2主要产品及产能信息表 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。 （3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。 （7）指设计年生产时间。 3 / 19
动物防疫条件合格证 申 请 材 料 漯河市XXXXX养殖场 二0一五年一月十二日
漯河市XXXXX养殖场 《动物防疫条件合格证》的申请 源汇区畜牧局： 漯河市XXXXX养殖场是以优质瘦肉型商品猪生产为主的规模化生猪饲养企业。养殖厂成立于2009年，现占内地5000平方米，现建筑面积1500平方米，其中猪舍1000平方米，总投资规模180万元，年出栏生猪1500头，专业技术从业人员2人，是以生猪养殖为主的独立法人企业。目前场区实行办公区、生活区、生产区严格分享，过场人员、车辆实行严格消毒。围绕生猪生态养殖，已建成完善的兽医室、消毒室、饲料加工车间和生猪生产种猪舍、保育舍、育肥舍等基础设施，有单独的粪污处理区，符合动物防疫条件。 养殖场重视防疫条件、设备完善，养殖场内部设有兽医室，有兽医技术人员。猪群周转采用同一批次猪同时进、出同一猪舍单元的饲养管理全进全出制度。每栋猪舍内有自动饮水、采食装置，猪可以自动饮水、自动采食，舍内粪便实行干湿分离，严格执行消毒规定，消毒设备齐全，猪舍每周消毒一次，场区每半月消毒一次。生产区人员实行封闭式管理，设有消毒间和更衣间，需要进入生产区人员必须经过消
毒后才能进入生产区。养殖场兽药全部来自有批准文号和生产许可证的生产厂家。杜绝国家命令禁止的药品进场。设有种猪隔离室，病死猪采用无害化处理和药物深埋的处理方法。为了解决猪场排污问题，保护环境，实施了粪便污水三级沉淀的处理方法，建有沼气池。 我公司已达到《动物防疫条件审查办法》的要求，现申请办理《动物防疫条件许可证》，请给予办理为感！ 特此申请 漯河市XXXXX养殖场
设施设备清单 序号设备名称型号数量备注 1 高压喷雾消毒机 1 2 沼气池 2 3 消毒锅 1 4 防护用具 2 5 消毒喷雾器 2 6 冰柜 1 7 紫外线消毒灯 5 8 沉淀池 1 9 曾医室 1
附件2 排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 统一社会信用代码： 法定代表人（主要负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： —3—
企业盖章： 申请日期：年月日—4—
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1 排污单位基本信息表 —5—
注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。 （6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。 （7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。 （8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。 （9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。 （10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。 （11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。 （13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。 （14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。 —6—
排污许可证申请表（试行） （试行） （首次申请延续□变更□） 单位名称：山西通洲工程质量检测有限公司 注册地址：沁源县郭道镇棉上村 行业类别：砼结构构件制造 生产经营场所地址：沁源县郭道镇棉上村 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人：王艳武 技术负责人：郭海寿 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表排污单位基本信息表 单位名称山西通洲工程质量检 测有限公司 注册地址沁源县郭道镇棉上村 生产经营场所地址沁源县郭道镇棉上村邮政编码（） 行业类别砼结构构件制造是否投产（）□是 否投产日期（） 生产经营场所中心经度（）°′″ 生产经营场所中心纬 度（） °′″ 组织机构代码统一社会信用代码技术负责人郭海寿联系电话 所在地是否属于重点控制区域（） 是□否 是否有环评批复文件（） 是 □否 环境影响评价批复文 号（备案编号） 沁环函字〔〕号 是否有竣工环保验收批复文件（）□是 □否 “三同时”验收批复文 件文号 是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（）□是 □否 认定或备案文件文号 是否有主要污染物总量分配计划文件（） 是 □否 总量分配计划文件文 号 沁环发〔〕号 二氧化硫总量指标（）氮氧化物总量指标（） 化学需氧量总量指 标（） 氨氮总量指标（） 其他污染物总量 指标（如有） 粉尘总量指标（） 注：（）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （）年月日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （）、（）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的系统点选后自动生成经纬度。 （）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （）须列出环评批复文件文号或备案编号。 （）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发[]号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（）”处填写内容为“，包括自备电厂”。
广东省排污许可证申请表 □申领□换证□变更一、申请单位基本情况（申请单位填报） *单位名称(公章) 组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 中心位置经度□□□°□□′□□″ 中心位置纬度□□°□□′□□″ 单位地址市区镇（街道）号联系电话邮政编码 法定代表人环保负责人及联系电话 *行业类别 排污种类1、废水□； 2、废气□； 项目类型1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改、扩建项目□ *新鲜用水量（万吨/年）*能源消耗量（万吨标煤/年） 废水排放量（万吨/年）废气排放量（万标立方米/年） 主要生产工艺 （可附页） 注：*指标填报请参考表格后附“服务指南摘要”。 —1 —
废水治理设施处理能力 (吨/日) 废水处理工艺 （可附页） 废气治理设施处理能力(标立方米/时) 废气处理工艺 （可附页） 变更内容及原因（变更类别填写） 其他 —2 —
二、水污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量自动监测装置数量 排放去向 1、直接进入江河、湖、库等水环境□2、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□ 3、进入城市污水处理厂□ 4、直接进入污灌农田□ 5、进入地渗或蒸发地□ 6、进入其他单位□ 7、工业废水集中处理厂□8、其他□ 受纳水体 排污口信息排污口 编号 排污口 名称 是否安装自动 监测装置 自动监测 污染物种类 年废水排放量限值（万吨/年） 年度污染物排放量限值（吨/年）化学需氧量：氨氮： 总镍：总铬：其他： 废水排放执行标准 污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。 —3 —
三、大气污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量自动监测装置数量 排污口信息排污口 编号 排污口 名称 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 年废气排放量限值（万标立方米/年） 年度污染物排放量限值（吨/年）二氧化硫：氮氧化物： VOCs：颗粒物（烟粉尘）：其他： 废气排放执行标准 污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。 —4 —
《动物防疫条件合格证》申请办理程序的 一、申请初审 县辖区内申请办理《动物防疫条件合格证》的，由业主到所在辖区镇街畜牧兽医站领取《动物防疫条件审查申请表》和告知书。镇街畜牧兽医站进行现场初次审查，现场初审不符合动物防疫条件的，提出整改要求，初审合格的呈报县畜牧兽医局。 二、提报材料 现场审查符合动物防疫条件的，将以下材料提交到县畜牧兽医局动物卫生监督所： （一）经所在辖区镇街畜牧兽医站长签字，并加盖镇街兽医站公章的《动物防疫条件审查申请表》； （二）场所地理位置图、各功能区布局平面图； （三）设施设备清单； （四）法人身份证复印件； （五）养殖档案及12项管理制度复印件（看原件，收复印件）； （六）与畜牧兽医技术人员签定的用工协议和聘用的畜牧兽医技术人员资格证明
复印件（看原件，收复印件）。 三、现场复查 县动物卫生监督所进行现场条件复查，对符合动物防疫条件的，现场复查工作人员在《申请表》上签字，动物卫生监督所所长审核，经分管领导审批后办理发证。 现场复查的主要依据是《动物防疫法》、《畜牧法》、《动物防疫条件审查办法》（农业部2010年第7号令）。规模养殖场主要审查内容是：选址是否取得了养殖用地备案证明；防疫设施和生产设备是否能满足需要；养殖污染是否得到治理；畜禽出栏是否及时向所在畜牧兽医站报检并落实产地检疫措施。以上四项缺一不可。 其他场所申请《动物防疫条件合格证》的，按照相关规定审查办理。 四、办证范围 （一）动物饲养场所（小区）； （二）动物屠宰加工场所； （三）动物隔离场所； （四）动物和动物产品无害化处理场所： （五）动物诊疗场所 （六）经营动物及产品的集贸市场； 五、换发新证 农业部规定，动物饲养、加工、产品经营等场所必须办理《动物防疫条件合格证》。《动物防疫条件合格证》有效期一年，合格证到期必须换发新证。业主换发新证，应当在期满前1个月底提出申请，书面向发证机关报告上年度的动物防疫条件情况和防疫制度执行情况。换发新证办理程序和所提报其他材料与办发新证相同。 六、监督管理
免疫制度 1、对国家规定的重大动物疫病进行强制免疫。 2、坚持常年按程序免疫，做到应免尽免，不留空档。 3、对新补栏畜禽要及时补免，对饲养周期短的肉鸡、肉鸭、育肥猪等要加强免疫。 4、重大动物疫病以外疫病的免疫根据实际情况而定，需要免疫的必须按程序免疫。 5、免疫时必须规范操作，按要求更换注射针头，并做好各项消毒工作，防止人为传播疫情。 6、疫苗的运输和保存按不同疫苗贮存运输要求进行操作，保证疫苗质量。 7、对免疫效果进行监测，确保免疫质量。 8、建立完整的免疫档案，免疫畜禽必须配带免疫标识。 9、对调运的种蛋和未达首免日龄的仔猪、雏禽应标明相关种畜（禽）的免疫情况。 用药制度 一、用药原则： 1、尽量减少用药，确需用药，兽医指导。 2、建立进货台帐记录，确保采购药品质量合格。 3、所用兽药全部来自具有《兽药生产许可证》和产品批准文号的生产企业；或者具有《进口兽药许可证》的供应商。 4、必须符合《中华人民共和国兽药典》、《中华人民共和国兽药规范》、《兽药质量标准》、《兽用生物制品质量标准》、《进口兽药质量标准》和《饲料药物添加剂使用规定》及相关规定。 5、所用兽药标签必须符合《兽药管理条例》的规定。 二、兽药使用应符合规范 1、按规定使用允许使用的药物。 a、遵守规定的用法用途、使用剂量、疗程、注意事项。 b、按农业部兽药公告“193号”“278号”，遵守休药期、弃蛋期、奶废弃期的规定，未规定休药期的品种应遵守肉不少于28天的规定。 c、注意配伍禁忌。 2、禁止使用违禁药物禁止使用致畸、致癌、致突变作用的兽药。 a、禁止使用《食品动物禁用的兽药及化合物清单》。 b、禁止使用未经国家畜牧兽医行政管理部门批准兽药（包括基因工程方法生产的）或已被淘汰的兽药。 c、禁止使用标准、法规中禁用的药物。 允许使用消毒防腐剂对饲养环境、畜舍和器具进行消毒，但不能使用酚类消毒剂。 不使用违禁兽药、饲料、添加剂及违禁农业投入品（“瘦肉精”、苏丹红、三聚氰胺），不使用含有三聚氰胺的问题乳品。 疫情报告制度 1、养殖单位（个人）负有动物疫情报告的法定义务。 2、当动物发生疑似传染病时养殖场负责人或兽医人员应立即向当地兽医站或动物疫控中心及动监所报告。 3、报告内容:（1）动物发病时间和地点；（2）发病动物种类数量、同群动物数量、免疫情况、死亡数量、临床症状、病理变化、诊断情况；（3）已采取的控制措施；（4）疫情报告的单位、负责人、报告人及联系方式。 4、报告方式:书面报告或电话报告，紧急情况时应电话报告。
动物防疫条件合格证申请报告 篇一：《动物防疫条件合格证》申请表 编号： 《动物防疫条件合格证》申请表 申请人（签章） 申请日期2011年8月9日 中华人民共和国农业部监制 填写说明 1．“编号”由审核机关填写。 编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。2．“申请人
（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。 3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。 4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。 5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。 6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。 编号格式：发证机关所在行政区简
称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。 7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 4 5 附件2： 动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表 6 篇二：动物防疫条件合格证申请 动物防疫条件合格证申请书 衡东县畜牧局：
本人刘绍斌53岁、刘忠雄42岁，家住湖南省衡东县蓬源镇新江村1组和长冲村8组，主要从事家畜禽养殖、销售经营活动，活动范围主要是藏香猪养殖，经营地点在衡东县蓬源镇长冲村8组，有养殖面积3800平方米，有卫生消毒设施和防疫制度，能遵守《动物防疫法》等法律法规，按照畜牧部门要求展开活动。现特申请办理《动物防疫合格证》请予办理为盼。 申请人：刘绍斌 刘忠雄 2016年3月18日 卫生防疫管理制度
1、猪场实行封闭式饲养与管理，所有人员、车辆、物品仅能经由场大门生产区大门出入，不得由其他任何途径进入场区。 2、场大门设置专职门卫，负责监督人员、物流的出入及按规定的方式实施消毒。 3、进场人员均应更换衣服和鞋帽，使用消毒药消毒双手、双足，最好喷雾消毒20 秒后经大门人行入口进入场区，本场车辆返场时应消毒后经由大门消毒池进入。 4、外来人员车辆一般不得进入场区内，严禁进入生产区内，因特殊需
国家排污许可证申请表（试行） (示范文本) （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 —1—
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1 排污单位基本信息表 —2—
注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 —3—
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。如有多个环评批复文件，应填写全部文件号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须—4—
列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2 主要产品及产能信息表 —5—
污染物排放许可证申请书 ______________________________ （排污许可证审批单位）： 我（单位）______________________________________________________ 根据《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》、《河北省排污许可证管理办法》等相关法律法规规章的规定，我（单位，个人）予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。特报送你局申请批准，请你局予以查收。 附件：1、_______________________________________________________ 2、______________________________________________________ 3、______________________________________________________ 4、______________________________________________________ 5、______________________________________________________ 6、______________________________________________________ 7、______________________________________________________ 8、______________________________________________________ 9、______________________________________________________ 10、_____________________________________________________ 11、_____________________________________________________ 12、____________________________________________________
办理《排污许可证》指南 一、申请办理 申请办理单位按照分类要求提交相关材料： （一）试生产、试营业期间《临时排放污染物许可证》申办。 1、《排污许可证申请书》； 2、经环境保护行政主管部门批准或审核同意的建设项目环境影响评价文件批文复印件一份; 3、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 4、有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告。 5、持有污染物排放总量控制指标。 （二）未达标排放者《临时排放污染物许可证》申办 1. 《排污许可证申请书》； 2. 经环境保护行政主管部门批准或审核同意的建设项目环境影响评价文件批文复印件一份； 3. 本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 4、有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告。 5、持有污染物排放总量控制指标。 6、污染治理方案。 （三）《排放污染物许可证》申办 1、《排污许可证申请书》；
2、经环境保护行政主管部门批准或审核同意的建设项目环境影响评价文件批文复印件一份； 3、经验收签发的《建设项目竣工环境保护验收登记卡》复印件一份； 4、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 5、有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告； 6、持有污染物排放总量控制指标。 （四）《临时排放污染物许可证》转《排放污染物许可证》申办 1、《排污许可证申请书》； 2、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 3、持证期间有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告，污染治理达标验收材料； 4、原申领的《临时排放污染物许可证》。 （五）《临时排放污染物许可证》或《排放污染物许可证》有效期满换证 1、《排污许可证申请书》； 2、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 3、持证期间有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测
排污许可证办理流程图 1、有关环保合法的手续。新建企业和有新建项目的企业需提供“三同时”验收 报告；2000年以前建成的企业需提供达标证明或达标监测报告。2、排污许可证申请表一式3份。3、换发排污许可证的单位需提供工作总结1份。4、有效的排污申报登记表1式3份。5、污染物排放总量指标6、当地环境监察部门出具的排许许可证监察报告
排污许可证办理程序 一、法律依据 排放污染物许可证审批管理的法律依据为《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》。 二、受理范围 全县所有排放废水、废气的合法单位。 三、需提供的材 1、有关环保合法的手续。新建企业和有新建项目的企业需提供“三同时”验收报告；2000年以前建成的企业需提供达标证明或达标监测报告。 2、排污许可证申请表一式3份。 3、换发排污许可证的单位需提供工作总结1份。 4、有效的排污申报登记表1式3份。 5、污染物排放总量指标 四、企业提出申请 企业将所需申请材料报送县环保局污控科 五、环保部门审核、发证 属市局发证的企业县环保局签署初审意见，核定污染物排放量，并将初审意见及排污单位的《排污许可证申请表》一式3份报送市环保局；属县环保局发证的，县环保局污控科直接审核监测数据、申报数据，必要时现场核查，签署审核意见，办理时限期15个工作日。 六、审批原则 对于长期认真遵守环保法律法规，治理设施完善，各项污染物排放能够稳定达标，近年来没有发生重大污染事故和群众举报的企业，年审时换领正式排污许可证。 对排污单位的污水、废气不能稳定达到国家或地方规定标准（或总量指标）的，提出治理要求，治理期间发给临时排污许可证。
动物防疫条件合格证办理程序 一、法定依据 《中华人民共和国动物防疫法》第十九条、第二十条及《动物防疫条件审查办法》（农业部2010第7号） 二、申请条件 符合《动物防疫条件审查办法》（农业部2010第7号）的有关规定。 三、办理程序 （一）提出申请，提交材料 （二）进行初审，申请材料不齐全或者不符合规定条件的，自收到申请材料之日起5个工作日内，一次告知申请人需补正的内容 （三）兴办动物饲养场、养殖小区和动物屠宰加工场所的，自收到申请之日起20个工作日内完成材料和现场审查，审查合格的，颁发《动物防疫条件合格证》；审查不合格的，书面通知申请人，并说明理由。 （四）兴办动物隔离场所、动物和动物产品无害化处理场所的，自收到申请之日起5个工作日内完成材料初审，并将初审意见和有关材料报自治区兽医主管部门。自治区人民政府兽医主管部门自收到初审意见和有关材料之日起15个工作日内完成材料和现场审查，审查合格的，颁发《动物防疫条件合格证》；审查不合格的，应当书面通知申请人，并说明理由。 四、申请材料 （一）《动物防疫条件审查申请表》； （二）场所地理位置图、各功能区布局平面图； （三）设施设备清单； （四）管理制度文本； （五）人员情况。
《动物防疫条件合格证》申办程序 一、办证依据：《中华人民共和国动物防疫法》、《动物防疫条件审查办法》农业部7号令 二、办证范围：动物饲养场、养殖小区、动物隔离场所、动物屠宰加工场所以及动物和动物产品无害化处理场所 三、办证条件：A动物饲养场、养殖小区办证条件： （一）动物饲养场、养殖小区选址应当符合下列条件： 1、距离生活饮用水源地、动物屠宰加工场所、动物和动物产品集贸市场500米以上；距离种畜禽场1000米以上；距离动物诊疗场所200米以上；动物饲养场（养殖小区）之间距离不少于500米； 2、距离动物隔离场所、无害化处理场所3000米以上； 3、距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域及公路、铁路等主要交通干线500米以上。 (二)动物饲养场、养殖小区布局应当符合下列条件： 1、场区周围建有围墙； 2、场区出入口处设置与门同宽，长4米、深0.3米以上的消毒池； 3、生产区与生活办公区分开，并有隔离设施； 4、生产区入口处设置更衣消毒室，各养殖栋舍出入口设置消毒池或者消毒垫； 5、生产区内清洁道、污染道分设； 6、生产区内各养殖栋舍之间距离在5米以上或者有隔离设施。 禽类饲养场、养殖小区内的孵化间与养殖区之间应当设置隔离设施，并配备种蛋熏蒸消毒设施，孵化间的流程应当单向，不得交叉或者回流。 （三）、动物饲养场、养殖小区应当具有下列设施设备： 1、场区入口处配置消毒设备； 2、生产区有良好的采光、通风设施设备；