内蒙古伊东集团九鼎化工有限责任公司20×104t/a硝酸铵项目事故案例
内蒙古伊东集团九鼎化工有限责任公司
编制：安环部
目录
设备事故
案例一：气化1#高压煤浆泵进口活门煤浆大量泄漏造成合成氨系统停车的事故报告
案例二: 9.20气化1#棒磨机电缆炸造成系统停车的事故报告
案例三：9.20气化断电跳车事故的事故报告
案例四：10.13贫富液板式换热器泄漏的事故报告
案例五：11.14高压煤浆泵电机轴承损坏事故报告
案例六：11.24硝酸跳车的事故报告
案例七：12月4日10KV系统Ⅰ段A相接地事故报告
案例八：气化1#炉文丘里弯头泄漏造成合成氨系统停车的事故报告
工艺事故
案例一：硝铵溶液漏入蒸汽冷凝液系统的事故报
案例二:：6.23气化2#炉洗涤塔带水造成净化系统停车的事故报告
案例三：硝铵溶液漏入蒸汽冷凝液系统的事故报告
案例四：硝铵塔顶受槽溢流管爆管的事故报告
气化1#高压煤浆泵进口活门煤浆大量泄漏造成合成氨
系统停车的事故报告
（设备事故）
事故经过
2014年4月15日15:55气化工段副操作工XXX到高压煤浆泵厂房进行巡检，各项指标正常，管道阀门无泄漏，走至厂房门口时，突然听到1#高压煤浆泵有异响，迅速返回查找原因，发现1#高压煤浆泵2#缸进口活门封堵处大量泄漏煤浆，迅速向中控和班长汇报，班长发现1#气化炉温度飙升至量程外（温度量程最高限为1750℃）、氧煤比波动较大，经判断气化炉过氧，迅速下达了紧急停车指令，中控和现场同时按下紧急停车按钮。16:02时1#气化炉紧急停车，一分厂除空分外全部停车。
事故原因
1#高压煤浆泵2#缸进口活门封堵四道高压螺栓全部断裂，活门封堵弹出，煤浆大量泄漏。气化炉瞬间过氧，造成工艺无法正常维持，紧急停车。因此，螺栓强度不够是造成本次事故的直接原因。
防范措施
1、对1#、2#高压煤浆泵所有紧固件材质、使用周期、耐力重新评估，视情况定期更换。
2、在1#、2#高压煤浆泵现场装高清摄像头，并在中控气化操作台处显示。
3、加强岗位人员培训，提高员工业务素质、安全意识。
4、联系厂家，进行技术改造。
5、加强设备的台账式管理，计划检修式管理、包机式管理、信心化管理。
6、重点装置部位要实现全员式管理。
7、严格设备“五定“管理，加强”操作工六严格“管理。
8、加强检修质量及检修后的验收。
9.20气化1#棒磨机电缆炸造成系统停车的事故报告
（设备事故）
事故经过
气化1#棒磨机16:10跳车，现场操作人员检查1#棒磨机，检查后PLC控制柜上参数，均正常，无任何异常报警，中控操作人员通知调度将启动1#棒磨机，待调度通知许可后，现场启动1#棒磨机，启动后气动离合器无法闭合，并对PLC 进行检查，检查后发现“轴瓦温度高，减速机油压低”，现场操作人员手动停下棒磨机，将故障排除后再次启动，在启动过程中，棒磨机无任何异常，启动3分钟后，现场发生巨响，棒磨机跳车，接着系统跳车。
事故原因
1.棒磨机频繁启动，造成电缆老化。
2.电网波动。
3.在棒磨机跳车情况下，操作工再次启动棒磨机未通知调度及电气。
防范措施
1、仪表、电气、化工密切配合。
2、加强岗位人员培训，提高认识。
3、明确管理制度，落实岗位责任制。
4、严格执行大型设备启动规章制度。
气化9.20断电跳车事故的事故报告
（设备事故）
事故经过
9月20日16:08左右由于高岭土10KV系统发生事故导致园区电网发生波动造成我公司净化空冷器发生跳车，电气气化值班人员接到通知后立即到配电室和现场进行确认并进行复位。此时16:10左右1#磨机因“限时速断保护”动作发生跳车，但由于电气值班人员都不在值班室没有及时看到相关的故障报警；没有及时将1#磨机转为冷备用状态。16:12工艺人员在没有通知电气人员而是只通知了调度的情况下要直接重新启动1#磨机，而调度人员也没有深究开停车的原因，只是通知电厂后就允许再次启动。启动后由于现场工艺出现问题后又人为停止了磨机，排除自身工艺故障后也没有通知电气人员于16:20第二次启动了磨机，而后导致16:22磨机及气化开闭所Ⅱ段进线断路器因“限时速断保护”动作跳闸，造成气化工段全部跳车。经电气人员检查初步断定1#磨机发生故障，马上将1#磨机供电回路切除，恢复其他设备供电。经检查1#磨机负荷电缆短路。
事故原因
直接原因：因1#磨机负荷电缆内部绝缘降低导致电缆内部AC两相短路造成跳闸事故。16:10第一次跳车时因为电缆内部绝缘的薄弱环节被击穿引起放电，但此时的短路放电电流只启动了1#磨机本身保护装置的“限时速断保护”动作，所以只有1#磨机发生跳闸。而由于故障在没有解除的情况下后来两次的连续启动，导致绝缘进一步降低形成相间直接短路，而园区电网由于系统阻抗很小造成短路电流过大；并且开闭所的保护定值由于园区供电阶梯过多而时间级差只有0.1秒，当短路电流过大时不能很好的发挥保护装置“选择性”及时切除故障回路造成越级跳闸，造成气化开闭所Ⅱ段进线断路器也因“限时速断保护”动作跳闸，使气化工段一半设备突然失电。造成此次跳车事故。
间接原因：1、气化现场操作人员在故障跳车的情况下强行的连续启动设备导致事故扩大；
2、电气气化值班人员在处理事故时未通知其他人员导致值班室内出现无人值守的情况，未能及时发现后台的故障报警，从而不能及时阻止工艺人员的再次启动设备，未能避免此次事故，造成事故的扩大；
3、调度人员没有问清缘由就允许现场人员随便的连续启动设备，未能完全尽到本职岗位职责；
4、各部门管理存在问题，特别是关于大型设备启停程序管理制度上执行不力，启停时不通知相关专业的人员到场确认。
防范措施
1、工艺操作人员在启停大型设备时必须通知电仪等人员到场确认后方可启动设备；
2、设备发生故障停车后必须通知相关专业人员到场，查清原因后方可开启或备车；
3、重新完善运转设备启停、检修等工作的程序制度和票证制度，并要求各单位要严格执行；
4、电气要处理好值班人员出现场后值班室无人值守的问题；
5、调度人员要加强业务技能学习，提高事故的辨别能力，提高调度人员责任心做好本职工作，不能只做上传下达的传声筒；
6、将部分没有必要处于热备用状态的设备转为冷备用。
贫富液板式换热器泄漏的事故报告
（设备事故）
事故经过
南边贫富换热器泄漏:2014年10月13日夜班生产运行至凌晨3:20时，中控通知气化跳车，现场操作工立即关闭变换系统入口粗煤气大阀、精脱硫出口大阀，脱硫进口U型大阀，当三名操作工在关阀门中间，中控操作工通知现场让给脱硫高、低闪槽充压，正常运行高闪槽0.8Mpa.低闪槽压力压力0.4Mpa。其中一名操作工上二楼给高、低闪槽充压时，发现二楼贫富液板式换热器漏液较大，立即汇报班长停脱硫循环系统，关透平进口大阀（DN300），脱硫高压泵出口阀，脱硫贫液泵出口阀，待停泵后，现场三名操作工立即去二楼切出南边贫富液板式换热器进出口。
北边贫富液换热器泄:2014年10月16日夜班出现脱硫塔液位波动，系统压力波动，白班接班后，8:30时停脱硫透平后，北边贫富液板式换热器漏，工段长立即作出脱硫脱碳系统停车，现场操作工立即停脱硫高压泵、停脱硫贫液泵，现场三名操作工立即去二楼切出南边贫富液板式换热器进出口。
事故原因
二楼贫富液板式换热器漏，造成工艺无法维持，紧急停车。南边贫富液板式换热器：2014年9月20日出现漏的现象，泄漏主要原因是胶垫老化，系统停车后，系统压力掉，循环量大，透平一直往高闪槽打液，高闪槽量大，现场人员少来不及关阀门。
北边贫富液板式换热器：2014年10月13日开车运行北边一个板式换热器，泄漏原因胶垫老化，脱硫塔液位波动，板式换热器通道不够。
防范措施
1、贫富液板式换热器再出现漏液，严禁用扳手大锤紧固。必须用专业工具紧固。
2、加强岗位人员培训，提高员工业务素质、安全意识。
3、如发现胶垫老化，利用停车时间定期更换。
4、重点装置部位要实现全员式管理。
5、严格设备“五定”管理，加强“操作工六严格”管理。
11.14高压煤浆泵电机轴承损坏事故报告
（设备事故）
事故经过
2014年11月14日晚19:00左右接现场值班人员通知1#高压煤浆泵电机前轴承温度异常升高，并且响声也异常（有间断性的摩擦声音）。经相关人员到现场进行进一步检查怀疑是电机前轴承珠架可能受损或电机散热风扇损坏。于是一方面组织人员将高压煤浆泵备用电机运至现场准备更换，另一方面同步更换电机的散热风扇。但是更换了散热风扇后异响仍然存在，于是决定做好准备工作后更换主电机。经与工艺人员协商于22：05左右停车进行电机更换，于次日凌晨1:00左右更换完成并试车正常后开始开车。
事故原因
经事后将事故电机解体检查发现，电机的定子、转子、后轴承均正常。只有电机前轴承发现问题，但并未发现缺油现象，而是前轴承铜支架磨损严重；由于电机转速较低且更换及时才没有发生轴承抱轴事故。
防范措施
1、继续加强对全厂电动机的监控维护。
2、为保证2#开启后不发生同样事故，将2#高压煤浆泵电机轴承提前进行更换并加装注油嘴。
3、因高压煤浆泵电机影响较大；对该两台电机必须强化管理，不能按照规程进行维护保养，而是要每运行2—3个烧嘴更换周期电机必须更换轴承。
11.24硝酸跳车的事故报告
（设备事故）
事故经过
11月24日12点30分硝酸工艺通知仪表氧化炉熄火，仪表工赶至现场，查看DCS系统事件记录，其中12点22分44秒~12点22分51秒有氨蒸发器液位开关（LS_31002）动作记录，后拆解现场液位开关发现其电路板有虚焊，确定此为事故原因所在，于是通知工艺切除该联锁准备开车，液位开关拆回维修。
事故原因
氨蒸发器液位开关（LS_31002）故障引起联锁误动作致使联锁动作跳车。防范措施
1、建议全厂各工段工艺统计不必要的联锁将其更改为报警。
2、建议该联锁变更为液位（LICA_31001）与开关(LS_31002)二选二。
3、建议操作工在联锁有参考点可以判断正常生产的时候当主联锁点报警，可以及时切除主联锁通知仪表检查。
12月4日10KV系统Ⅰ段A相接地事故报告
（设备事故）
事故经过
2014年12月4日早6:00左右开闭所后台报10KV系统Ⅰ段A相零序故障，A相电压降为零，B、C相电压升至线电压。初步判断为10KV系统Ⅰ段A相发生接地故障。于是马上通知电厂值班人员，经过对园区内各用户10KVⅠ段进行停电查找，确定为九鼎化工一回线路A相接地。于是马上将九鼎公司Ⅰ段负荷改切至九鼎化工3#线，将九鼎一回退出。
事故原因
经事后对九鼎化工一回线路进行绝缘监测，确定为九鼎化工一回供电线路接地。并逐步对线路进行检查。发现从电厂9107出线柜至九鼎一回架空线路连接的500mm2的独芯电缆绝缘损坏，导致10KV带电部分与电缆屏蔽层短路。从而导致该线路接地。东方能源外线维护人员正在将电缆切断，处理好绝缘后用中间接头重新连接。
防范措施
1、要求东方能源外线维护人员加强对园区内10KV供电线路的检查维护。
2、要求外线维护人员在线路有停电机会时要对停电线路的连接电缆进行绝缘检查。
3、要求外线维护人员要定期对电缆沟内和桥架上面的高压电缆进行外观检查，确保电缆的安全运行。
气化1#炉文丘里弯头泄漏造成合成氨系统停车的事故报告
（设备事故）
事故经过
12月6日下午4:10，气化工段文丘里弯头磨损泄漏造成合成氨系统停车，给原本稳定的生产造成很大的被动。
气化工段1#炉今年自8月4日开车以来，文丘里磨损泄漏为第二次，8月13日一次，当时对磨损处进行紧急补焊后开车投料，当时2#系统正在检修，通过观察2#炉文丘里弯头磨损情况判断，后对1#炉估计磨损处给予加补处理。10月14日后又利用净化工段板式换热器检修期间再一次测厚并补焊。至12月6日再次磨损泄漏，造成被迫停车。
事故原因
1、对弯头磨损速度评估不足，没有对弯头及时更换，处理不妥。
2、从弯头磨损情况判断，此弯头处磨损主要是点磨损，磨损痕迹为条状冲刷，测厚时没有测准位置。
3、此次泄漏处正好是第一次补焊时焊缝处，在第二次没有及时测出此点的准确厚度。
4、经验主义影响，由于其他厂家基本没有发生过文丘里弯头处磨损问题，因此未对此处磨损引起足够的重视。
防范措施
1、加强管理，有问题及时汇报处理，不能过于自我。
2、提高业务技能，判断问题要及时果断，并在今后的生产工作中将各项工作做严、做细，不放过任何微小细节。
3、准备更换磨损处弯头，此次为防止2#炉再出现同样问题，已对2#炉弯头进行更换，并对此处管线进行改造，有机会时将对2#炉弯头数据进行测量对比，一变下一步的更改措施，最终达到最佳的预防效果，避免今后类似事故发生。
硝铵溶液漏入蒸汽冷凝液系统的事故报告
（工艺事故）
事故经过
3月25日下午小夜班，XXX替二组班长顶班，接班后把硝铵溶液装车后，17:10左右准备放液，先联系控制室造粒塔减喷头，减下喷头后马云鹏去把放液管蒸汽吹扫阀门打开几秒后关闭，开放液阀后控制室发现再融槽液位猛涨，2#溶液槽液位不涨，马云鹏当时判断是上塔管线与放液阀之间结晶，马云鹏马上联系造粒塔加喷头并告诉控制室放液管结晶，等吹通后再放溶液，随后马上关闭放液阀门并处理结晶管线，因为当时，XXX在吹扫放液管线时看到2#溶液槽上面冒蒸汽，而且刚开始开吹扫阀是有蒸汽流动声，打开放液阀并且把吹扫阀也打开，听见吹扫管线内有流动声，摸管线也是热的，并询问控制室2#溶液槽液位是否涨，控制室说微涨。大概17:40左右巡检工巡检时发现包裹剂处漏出硝铵溶液，同时管架上蒸汽冷凝液管也开始漏气，XXX判断是硝铵溶液倒回蒸汽系统，于是马上关闭放液阀、吹扫阀，并让巡检工把蒸汽冷凝液槽外送阀门关闭，开倒淋就地排，随后联系调度及车间领导，并把情况如实报告，XXX通知巡检工测蒸汽冷凝液槽冷凝液PH值为6。后来，在关闭放液管吹扫阀后2#溶液槽还在冒出蒸汽，问巡检工李宏伟原来打完开工槽溶液后蒸汽吹扫阀未关闭，才知道我当时的判断是错误的。
事故原因
1、放液前吹扫时间短，未确定放液管道是否畅通；
2、未严格按照操作规程进行。
防范措施
1、加强操作人员现场操作技能培训；
2、在蒸汽吹扫管上两道阀门中间加导淋，并挂牌警示；
3、加强管理。
6.23气化2#炉洗涤塔带水造成净化系统停车的事故报告
（工艺事故）
事故经过
2014年6月23日18:53至18:57净化第一分离器液位从6.5mm涨到568mm，处理液位中，19:09一变入口温度由255.35℃下降到212.02℃，净化操作工迅速关冷副线，19:11-19:20一变床层1点温度从281℃降至203℃，19:17在处理过程中一变入口温度降至200℃，19:44变换切气，关粗煤气大阀，关一变入口大阀。气化操作工迅速检查能使第一分离器带水的各项工艺参数，发现洗涤塔液位高，由于洗涤塔排黑流量计堵及洗涤塔加水阀执行机构坏，自动阀阀位波动大，导致洗涤塔液位难以控制稳定。
事故原因
2#炉洗涤塔带液所致，当时仪表处理洗涤塔拍黑流量计、洗涤塔液位计，操作工经验不足，仪表显示液位相当稳定，但实际液位过高，造成一分、一变带水。防范措施
1、各工段做好联系，不能盲目操作。
2、做好事故预案，遇到类似问题时，要及时处理。
3、加强岗位人员培训，提高员工业务素质，安全意识。
4、严格执行操作法及各项工艺指标。
5、开车期间要严查各项指标。
硝铵溶液漏入蒸汽冷凝液系统的事故报告
（工艺事故）
事故经过
8.26中班，8：10-13：10期间配制溶液。在调好溶液PH之后，减喷头放液，2号槽液放满后准备启动2号溶液泵，开泵前吹扫，做好各项准备工作，检查吹扫开关情况，使之开关到位。关闭吹扫，启动2号溶液泵向1号槽打溶液。同时开启1号溶液泵3号槽打循环，做溶液浓度，准备装车。至配完溶液2号泵启动多次，在11点左右发现冷凝液管网1号泵处漏液，漏点不大，后逐渐扩大，成喷射状。随后报告领导。13：20工段长到达现场，命切除冷凝液外送，就地排放。等待检修处理。发现漏点时测的PH值为8-9左右，后多次测量，中间一次7左右随后都是8-9左右无明显变化。
8.27中班，11：00-14：25期间配制溶液。接调度通知冷凝液管网除氧站处漏，停止冷凝液送入管网。冷凝液就地排放时测的PH8-9左右，后多次测量，中间一次7左右随后都是8-9左右无明显变化。事故发生后，现场立即对所有蒸汽及冷凝液有关联的溶液管线、设备进行检查，未发现有漏液现象。经过28-30号这几天配制溶液时连续排查检测，最终发现2#溶液泵泵壳夹套漏入溶液。
事故原因
2#溶液泵泵壳夹套漏入溶液，当配溶液启动2#泵时溶液就会漏入蒸汽冷凝液系统。
防范措施
1、将溶液泵的夹套保温切除，各泵出口蒸汽吹扫蒸汽阀都加双阀门，中间加捡漏；
2、在外送蒸汽冷凝液系统上加在线PH分析仪；
3、岗位人员加强检测，PH值定点检测。
硝铵塔顶受槽溢流管爆管的事故报告
（工艺事故）
事故经过
2014年12月10日一组大夜班，接班后00:20开始停造粒配制溶液，4:06配完溶液后开造粒，生产正常，各个工艺参数都在指标范围内。4:50左右突然听到剧烈声响后，现场巡检人员发现二楼301皮带附近有大量蒸汽冒出，随即到附近查看发现是塔顶受槽导淋（溢流）管线爆破，夹套蒸汽冒出。联系造粒塔顶人员，造粒工同样听到剧响后，出去查看发现塔顶受槽盖和搅拌器被顶起，起初以为是搅拌器电机爆炸。二楼巡检人员随即发现301皮带上的料不成粒，立即联系调度，得到调度同意后于4:56停中和，4:57停造粒放液，工长随即报告给分厂值班人员及硝铵管理人员。
事故原因
溢流管弯头处可能有残存的硝铵，在夹套气的加热下热分解爆炸
防范措施
1、塔顶受槽的导淋盲死甩出（已完成）
2、二楼恢复的管线弯头处加吹扫
3、溢流管的夹套气关小或切除（所有溶液夹套气尽可能小用或不用）
4、利用停车机会将塔顶受槽的溢流管线甩出
5、现场巡检人员的值班室设在厂房外
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识,从而有效地预防事故与控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一、事故概述 201x年x月x日15时30分,x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务,并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右,王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏,在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业,导致本人从桥架上坠落至地面(桥架距离地面高度4米)。后送市中医院救治,经医院诊断,王某某腰椎受伤。 二、事故发生的原因与性质 (一)、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业,就是造成这起事故的直接原因。 (二)、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证,没有制订相应安全防范预案; 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位; 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
(三)、事故的性质 这就是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三、事故防范与整改措施 (1)x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容,并将组织学习情况于x月x日前上报安环科; (2)x分厂立即组织召开安全专题会议,本着安全事故“四不放过”的原则,通报事故案例提出防范措施,并将会议情况于x月x日前上报安环科。 (3)各生产单位要查遗补漏居安思危,利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容,严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 (4)分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规与安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质就是(C) A、意外事故 B、刑事案件 C、违章操作 D、非责任事故
安全事故案例分析 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
安全事故案例分析 生命是千山盛开的鲜花，生命是万里奔腾的长河，生命是驰骋大地的列车。人们歌颂大地，歌颂生命的宝贵。然而生命是脆弱的，安全事故就像一张血盆大口时刻都有将其吞噬的危险，那些用鲜血写成的教训，使我们能感悟到生命的宝贵，安全的重要。 为了提高全体员工的安全意识和素质，增加安全知识，掌握安全技能，提高杜绝违章作业和违反劳动纪律、抵制违章指挥的主动性和积极性，把抓安全、促生产的思想深入人心。特总结以下安全案例，教育员工。 案例分析一 事故经过： 2018年6月28日，我中心注水工齐牧休假到期后，在回岗位途中与胡延林等人在采油队清424注水站聚众饮酒。因饮酒过多，齐牧与胡林二人在发生口角后出现斗殴事件，事件造成齐亨然面部毁容，胡延林右臂骨折。 事故原因及处理结果： 齐牧与胡林二人严重违反安全管理制度（出勤纪律管理制度和特殊违规及处理方式管理制度），在正常上班期间相互串岗并违反“禁止饮酒”禁令，导致发生斗殴事件且造成严重后果。 该事件最终由警方（派出所）立案和查后，作出决定：1、由胡林一人承担事故全部责任，共计赔偿齐牧医药费十六万元并承担个人全部医药费；2、该事件给带来恶劣的负面影响，经会议研究决定，将齐牧与胡林二人开除出本单位。 事故教训及防范措施： 1.加强相关管理制度的落实，提高注水工的安全责任意识； 2.管理人员管理不到位，未能在日常工作检查中了解驻站人员的生活 动态； 3.提高区队安全管理质量，保证生产安全和安全生产双轨道运行。案例分析二 事件回放
有关事故案例 生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 ，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有： 1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。 3、车床操作工在开动机床前，要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠，润滑机床，并作空载试验。 案例二违章戴手套操作车床造成断臂事故
安全事故案例分析与启示 （2014-土木一何肖1410630128） 一、煤矿事故：液压管断裂伤人事故 （一）案例描述：2012年8月14日零点班，采三队值班队长孟XX 安排当班采煤。班长王XX接班后安排职工田XX、刘XX两人负责13#支架以下至槽头段移架工作。约在5点左右，当班采煤任务结束，田XX开始冲洗支架，刘XX到槽头用单体柱起吊被煤埋的铁鞋。刘XX 在2#支架处使用液压枪升柱，液压枪与液压管连接处断裂，致使液压管回弹打伤刘XX双眼，造成工伤事故。 （二）事故原因分析： 1、直接原因：职工刘XX使用液压枪升柱时，液压枪管突然断裂，是导致事故发生。 2、根本原因：液压管接头压好后没有进行安全性检测，职工在使用液压枪时没有对液压管进行检查，是导致事故发生 3、间接原因：区队对职工安全教育培训不到位，职工自我保护意识差，是导致事故发生。 （三）启示： 1、矿井要加强设备器材验收管理，严格液压管在投入使用前对接口处的耐压测试，达不到安全要求不验收。 2、区队要加强设备器材安全管理，维护工在每班开工前要对所使用的液压管路进行安全检查，发现问题及时处理。
3、区队要加强对职工的安全教育和培训，提高职工自我保护能力。 二、石油化工事故 （一）案例描述：1月17日，某炼油厂焦化车间工艺一班上夜班，早9:04分左右，在操作室的班长及内操等人，突然听到加热炉区一声爆响，看到炉北着火，班长立即汇报炼油厂调度，同时报火警。并组织人员关闭了高压瓦斯进装置控制阀上下游阀，并打开去球罐泄压阀门，加热炉紧急熄火，同时停辐射泵（B－2/1）、原料泵（B－1）、富气压缩机，打开分馏三层平台瓦斯副线阀泄压，容－1退油去6＃油池。9:40分左右将火扑灭，经现场检查，炉－1西辐射烧焦线弯头减薄爆裂，弯头处有4ⅹ6cm左右的方形裂口，高温渣油喷出发生着火。 （二）原因分析： 1、直接原因：2002年大修炉－1西辐射烧焦线弯头更换时，弯头管件[/wiki]材质使用错误，使用了碳钢材料代替Cr5Mo材料，高温硫腐蚀导致弯头均匀腐蚀减薄，弯头剩余壁厚仅为 2、1mm, 承压能力降低，致使该弯头爆裂，介质喷出着火。 2、根本原因：在2004年、2007年大修期间工业管道检验时，对该处的主管线均进行了检验，支线做抽检（抽检率为30﹪），未未对弯头进行抽检。
有关事故案例生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 ，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有： 1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。
前言 前车之覆，后车之鉴，为了吸取各类事故教训，增强干部员工安全责任意识和“有规程必须按规程操作”的规则意识，推进安全管理的创新，改变安全被动局面，燃气公司组织编制了近期发生的各类事故案例和外单位发生的事故案例。 本次共收集各类事故34起和外单位发生的安全事故6起，具有一定的广泛性和刻骨铭心的警示教育意义。这些事故有的是违章指挥、忽视安全铸成的大错，有的是违章作业、冒险蛮干酿成的苦果，有的是安全设施不完善、隐患得不到及时整改引发的灾难，有的是联系沟通确认不到位、导致的大祸，有的是新工人安全意识淡薄误操作引发的事故，有的因劳保用品使用不规范导致身体致残……。这些发生在我们身边的事故案例，是值得我们永远记起的沉痛教训，是我们进行安全教育的宝贵资源。 针对以上事故案例，各单位、部门要认真组织干部员工学习，对每起事故案例认真剖析，从中吸取教训，以此教育全体员工牢牢树立“安全第一”的思想，“愚者用自己的鲜血换取教训，智者用别人的教训避免流血”，通过对事故案例的学习，我们真心希望广大干部员工都能成为安全生产的“智者”。 我们要在今后的工作中不断强化责任意识，落实单位主体责任，规范安全管理行为和员工安全操作行为；加强各级安全检查，落实隐患整改，确保设备设施安全运行；完善监控措施，加强安全联锁报警装置维护管理；加强应急处置措施教育培训，提高应急处置能力；针对高风险作业各级领导必须现场指挥，现场确认，杜绝违章冒险作业，避免和减少事故的发生。真正做到高高兴兴上班来，平平安安回家去。
利源燃气公司事故案例 案例一：关于8月10日电捕着火事故报告 一、事故经过： 由于电捕瓷瓶击穿，焦化厂领导决定检修电捕，确定于2005年8月8日将电捕的馈电箱和绝缘箱加热蒸汽停止，且往电捕筒体停煤气送蒸汽进行吹扫，按常规馈电绝缘二箱加热停止，箱内温度不能高于50℃，而8月10日上午10时许，电捕工冯丽清突然发现箱内温度异常，温度达150℃之高，此同志急忙去叫电工，同时，机电工矿生同志从备煤塔往下走，当走到二楼时突然发现电捕馈电绝缘二箱冒蓝烟，急忙呼叫机电领导王焕顺，王焕顺听到呼声立即跑向现场，在还未走到时就发现电捕二箱开始着火，于是边走边呼叫救火。风机工江涛听到后及时向正在风机房检查工作的卜红星同志说：“快！电捕着火了！”红星叫上庆林等立即赶赴现场指挥灭火。首先检查放散阀是否打开，筒体是否送蒸汽，煤气阀门是否关严。接着组织用灭火器灭火。在检查过程中，发现煤气进口阀门关闭不严，筒体内送蒸汽阀门全开，而筒体内蒸汽太小，此时计福同志也在现场，大家协商后决定停制冷机，加大送往筒体蒸汽量降低煤气浓度，同时关闭煤气进口阀门，用灭火器灭火。由于大家的协力配合，火及时被扑灭，未造成事态扩大。（着火后第二天，为了接受上一次检修着火的经验，宋成太、王士荣、卜红星、王焕顺等几位同志协商检修方案时决定：首先用水把煤气进口封严密，然后送蒸汽进行吹扫，最后打开人孔使空气对流，但是在采取这些措施后夜班冯丽清等同志又发现电捕筒体内往下掉火星，充分说明筒体内有易燃残留物存在。） 二、事故原因分析： 1．煤气进口阀门关闭不严，泄漏煤气； 2．蒸汽太小，筒体清扫不净 3．电捕在运行中产生的一些易燃残留物和气体未被彻底清扫净，如：苯、萘、硫化铁等，遇高温和空气发生燃烧。 三、采取的措施： 1．在以后的检修过程中，关闭进出口煤气阀门后必须进行气密性检验，若泄漏采取加装水封措施； 2．蒸汽清扫过程中必须保持足够的压力（4公斤），放散一定打开，必须确保吹扫的质量； 3．操做工注意观察馈电箱，绝缘箱温度，确保温度不超过50℃，若超过50℃立即通知化产班长，向机电领导王焕顺汇报，并采取措施； 4．打开电捕人孔或馈电箱是必须检查筒体内煤气浓度，煤气不超标时进行检修，如超标立即采取相应措施； 5．以后检修前必须写出检修方案，方案经有关领导批准后方可进行检修，检修过程中焦化厂主要领导必须在场，并成立检修安全小组。 案例二：管式炉油管堵塞事故报告 一、事情经过 2010年7月15日粗苯工段中班正式运行。16、17日富油泵出口压力比运行初期有点高，由0.5Mpa变为0.61Mpa，其他各项指标基本正常，18日白班发现富油出管式炉温度偏低，但管式炉路膛温度不低，申广庆初步判断富油含水量可能大，和化验室付新生联系，做循环洗
典型电气事故案例大全 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.
典型电气事故案例汇编
汇编：郝建伟 2012年4月10日 前言 通过典型事故案例学习，认清每一次事故的根源，消除松懈麻痹思想，强化忧患意识和风险意识，增强做好安全工作的积极性、主动性；加强事故问责，进一步明确各自安全责任，使安全生产
“可控、再控”，建立和完善各类规章制度，加大反违章和安全监督监察力度，推行安全工作标准化，深化安全事故闭环管理，检查事故管理和整改措施的落实情况，避免解决事故处理失之于宽、失之与松的问题，使安全生产基础不断得到巩固和加强，保证发电设备的安全稳定运行。 本《典型事故案例汇编》收集了我厂建厂以来在生产过程中发生的较为典型的电气事故，对事故发生的原因进行了分析，提出防范措施。希望各部门、各班组认真学习，接受事故教训，不断提高自我防护意识和防范能力，结合自身工作特点，举一反三，使防范措施真正落到实处，夯实生产安全基础，促进企业建立安全生产长效管理机制，确保发电设备安全、稳定、经济运行。 目录
一黄台电厂继电保护误接线事故 二黄台电厂110KV母差保护直流接地动作致Ⅰ母线跳闸 三黄台电厂220KVⅡ母线PT刀闸引线支柱瓷瓶污闪事故 四黄台电厂小动物造成发电机出线短路事故 五黄台电厂发电机转子内冷水回路堵塞致小修延期事故 六黄台电厂继电保护误整定事故 七黄台电厂#7机丙循环水A相CT下部接线处熔化导致停机事故八黄台电厂#7机油隔离6KV电源老鼠短路致#7炉灭火 九黄台电厂#7机205开关B相CT爆炸事故 十黄台电厂6KVⅦ段母线室漏雨造成母线故障 十一黄台电厂＃6机低真空停机保护动作 十二黄台电厂#7机定子接地保护动作, 发电机跳闸 十三黄台电厂＃7发电机定子A相接地故障 十四金陵电厂“”电气误操作事故 十五金陵电厂“”电气设备事故 十六沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故十七沾化热电厂“”全厂停电事故
柴矿员工典型事故案例分析 起火案例 一、事故经过 2011年2月4日下午16点10分，选冶车间段主任接到报告，压滤工段锅炉后堆积的滤布起火，段主任立即和有关人员赶赴现场，组织车间人员进行扑救，将火扑灭。在现场扑救过程中，当班司炉工袁学反映，可能是压滤工张立琴烧炭时没有将火种淹灭造成的。经过有关人员对张立琴的调查，张立琴承认曾将几块木头在锅炉内烧着以后用土掩埋成木炭后收存在纸箱里，并将纸箱存放在现场，木炭将纸箱引燃发生火灾。 二、事故原因 此次事故的直接原因是操作工张立琴，利用上班时间制作木炭，属违犯劳动纪律，事后又没有将火种完全熄灭，并将易燃物放在工作场地，没有认识到危险性，缺乏安全意识，差点引起大的事故；间接原因是锅炉工袁学安全意识薄弱，发现张立琴违章行为没有及时制止并采取防范措施，造成事故。当班班长没有巡查到位，制止张立琴的违纪行为，也是事故发生的间接原因。 三、处理意见 对事故直接责任者张立琴罚款500元，并给以严重警告处分；间接责任者袁学罚款200元。选冶车间对员工安全教育不到位，管理存在漏洞，罚款300元，当班班长罚款100元。操作工尹艳琴发现事故险情及时向车间汇报，避免了事故进一步扩大，奖励100元。 四、防范措施 1、各单位立即在本部门展开防火自查活动，从作业现场的用火管理到员工的安全思想意识进行彻底清查，全面提高大家的安全防范能力。 2、各单位利用此次事故为鉴，在班前会和周三安全会议上开展大讨论，杜绝事故隐患。 3、各单位加强现场检查力度，杜绝三违行为。 选矿车间11.13石碴擦伤事故 一、事故经过 2010年11月13日上午15时许，选矿车间破碎工段郑某在鄂式破碎机工作平台上操作时(距离破碎口1米处)，矿石在破碎过程中，一小块石碴突然崩起，郑某来不及躲闪，小石碴崩入眼睛，造成眼睛受轻伤。 二、原因分析 ㈠、直接原因： 1、郑某操作时未按规定佩戴防护眼镜，是事故发生的直接原因。 2、矿石在破碎机中相互挤压崩起擦伤眼球，是事故的另一原因。 ㈡间接原因： 1、选矿车间安全教育监管不到位，员工安全意识淡薄，对危险的辨别和防范能力较低。 2、选矿车间现场管理存在漏洞，对破碎工段未进行有效的安全防范措施。 三、防范措施 1、各单位立即组织全体员工学习本岗位安全操作规程及岗位安全责任制，并组织考试。 2、选矿车间及时召开安全教育会，针对此次事故对全体员工进行安全教育，严格强调所有岗位必须按要求穿戴劳动防护用品，确保安全。 3、选矿车间负责设计加长鄂式破碎机上方的防护盖，立即投入使用，有效制止类似事故的发生。 四、处理意见 1、对事故的主要责任者罚款300元。 2、对选矿车间管理不到位罚款200元。 3.、对相关主要管理人员每人罚款50元。 五、事故的经验教训
14起工厂典型事故案例分析，血和生命换来的教训! 安全是一切的基础 安全无小事，没有万一，只有一万，所以在日常生产中，必须牢牢按规则工作，安全是一切的基础。小编今天给大家看的这些案例，都是真实发生的事情，所以大家一定要谨记： “事故猛于虎也”。 14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故中学习 到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识！ 一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m ），仅用一条尼龙绳作 为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒 工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒， 岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m ），抢救无效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲 目组织开工。 事故图片及示意图
二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔 中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 原因及暴露问题 1?打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2?临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 事故图片及示意图
公司组织事故案例分析教育心得体会 掘进二区付祥超 观看了公司组织培训视频事故案例的分析，这些事故的发生，给国家和人民的生命财产带来了巨大的损失，也给公司的安全生产敲响了钟声。同时也暴露出安全思想松懈、管理混乱等一系列问题。，我们应该深刻吸取这些事故的教训，举一反三的抓好煤矿安全生产，努力把小屯煤矿打造成一个本质安全型和谐稳定型、强势竞争型、科学发展型的现代化企业。 看了视频煤矿发生的这几起事故来看，每一起几乎都是由于违章指挥和违章作业造成的。要想彻底消除“三违”，就要广泛动员组织各方面的力量，努力形成党政领导一条线，工团组织一条线、纵向管理一条线、在全矿形成对“三违”现象施以重压的态势。各区队要充分利用班前班后会、口头问答、知识测试、献身说法、案例分析、“三违”亮相等形式，认识“三违”危害，普及煤矿三大规程安全知识。对有“三违”思想的人员下重药，提高职工的知识水平和技能素质。教培中心、安监部要在加强集中教育培训的基础上，通过制度来约束和规范员工的操作行为，对于违章违纪，不论责任者处于什么目的，无论是否造成后果，一律按规定进行处理。这一点主要是我们管理干部人员要彻底转变观念，决不能当好人，作到宁听骂声，不听哭声，使干部员工对制
度、规定形成敬畏感。对于各项制度，要求，必须有相应的追查落实机制，按照逐级负责制、岗位责任制的要求，一追到底，彻底追查不落实的人和事。 煤矿工作一直是被社会公认的高危行业，井下环境复杂，危险因素众多，种种突发情况令人防不胜防，因此我们不仅要具有足够强的安全意识，还得懂得一些自保自救常识，如避灾路线一定要牢记在心，自救器的使用要熟练自如，熟悉求救方式、汇报灾情方式等等。同时加强井下安全知识的学习，才能在紧急情况下从容应对，及时求救，安全撤离，妥善避灾。 思想决定行动，抓好煤矿安全生产，首先要始终摆正搞质量标准化与安全之间的关系、与生产之间的关系、与经济效益之间的关系，牢固树立“质量为本、安全为天”和“持之以恒抓质量、扎实有序做工作”的思想观念，牢固树立起“抓质量就等于抓安全、就等于增效益”的观念，牢固树立“没有质量标准化建设就没有安全生产的良性循环”的思想观念，在全矿上下形成共识，凝聚合力。要制定科学的管理机制、考核机制、事故问责机制和激励机制等一系列制度。 制度落实是关键。思想提升了，制度完善了，我们就要不折不扣的去执行，去落实，去管理。层层落实开展安全质量标准化工作的责任，做到事事有人管、件件有着落。只有实施强有力的管理，才能保证安全质量标准化工作扎实稳步
1、 2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。 一、事故发生经过。 6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。 6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。 二、事故原因分析 （一）直接原因。 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。 造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。 造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧
随着现代化的发展，人们无论在工作中还是在日常生活中，工业电气化设备和家用电气化设备普及，接触电气的机会越来越多。因此而引发电气事故、引起火灾或爆炸、损坏电气设备，影响正常供电等事故也越来越多，给国家和家庭造成了巨大的财产和生命损失。然而大多电气事故的教训，都是缺乏电气安全知识，违章操作和思想麻痹是造成电气事故的重要原因。本章一些电气安全事故是本人多年经历过，有些是地方报道的真实案例。在此通过活生生的人身触电伤亡、火灾、爆炸、设备损坏、停电的电气事故，介绍发生的原因和防范措施。加强电气安全知识教育，敲响警钟，提醒大家时时、事事、处处注意安全用电，避免电气安全事故的发生。 一违章作业，触电身亡 1. 某机械厂，7月的一天，中午12点过几分钟 某修理工想利用大家都去饭堂吃饭的时间，停电检修一台设备，另一职工因上午请了一会假，中午匆匆赶来上班，赶到车间满头汗，一开电扇没电，就把闸刀送上，因为修理工蹲在设备的后面修电机，他没有仔细看，结果修理工当场身亡。 原因是修理工没挂停电牌违章作业。 2. 某酒店服务员使用吸水机，吸水机插头损坏，他把插头卸掉，直接把插头的三条线（一条火线、一条零线、一条接地保护线）错把接地保护线插在二孔插座中的火线上，他一手去开吸水机的开关，一手触到吸水机的金属部分，本身脚下潮湿有水，当场触电身亡，因接地保护线是接在设备的金属上。
原因是缺乏电气安全知识，无牌违章工作。 3. 某地正在施工中的住宅楼将要封顶时，一青年站在脚手架上给阳台穿钢筋，当他双手拿着一根ф16毫米6米长的钢筋向脚手架伸出时，钢筋顶部碰到离住宅不到2米10KV架空线上，一声惨叫，双手和一只脚都被烧掉，惨不忍睹，年仅29岁。 原因是违反国家电力安全法违章建房。 4. 某一住户，中年妇女到冰箱取食品准备做饭，谁知道刚一摸到冰箱门被电打的全身麻木，吓的半死。后来经过检查分析原因，发现冰箱对地电压确实220V。拔掉冰箱电源插头检查，冰箱又无问题，问题出在什么地方？又检查电流三扁孔插座，发现插座接地保护线桩接了一条线与零线串联，因为在此地区很多家庭中没有接地保护线和漏电开关，询问得知，原来此冰箱以前接触时，有轻微的麻手，后来请来一个低级电工来检查，是他接的。从此埋下隐患，刚好她家中的零线与火线不知当天被谁对换了，造成冰箱电器成为导电体，险出人命。 原因是严重违反电气安全知识，违章作业。 偷偷换保险电弧烧灼伤 2005年2月23日11点30分，某化工厂电位车间维修班维护电工鄢某，在检修二级中控配电室低压电容柜时，在未断电的情况下，直接用手钳拔插式保险。因操作不当，手钳与相邻的保险搭接引起短路，形成的电弧将面对电容柜的鄢某的双手、脸、颈脖部大面积严重灼伤。幸亏被送进医院及时救治，鄢某才脱离了生命危险。但电气短路烧毁
生产安全事故案例汇总 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
1、河南平顶山“5?25”特别重大火灾事故 （一）事故简介： 2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积平方米，直接经济损失万元。 （二）直接原因： 1.老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。 2.造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。 2.陕西咸阳“5·15”特别重大道路交通事故 事故简介： ?2015年5月15日下午3时27分，西安相伴商贸有限公司一辆载有46人的大巴车，在陕西淳化境内发生坠崖。当晚，陕西省淳化县特大交通事故现场透露，目前，事故共造成35人死亡，其中15男20女，含1名司机，另有11人受伤，直接损失2300余万。 直接原因：
陕B23938号大客车制动系统技术状况严重不良，行经下陡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下。
3.山东石大科技石化有限公司“7·16”着火爆炸事故 事故简介： 2015年7月16日7时30分左右，山东省日照市山东石大科技石化有限公司（以下简称石大科技公司）液化石油气球罐区在倒罐作业过程中发生着火爆炸事故，造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、部分球罐以及周边设施和建构筑物不同程度损坏,罐区周边1公里范围内居民房屋门窗被震坏。 直接原因： 石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。
事故案例分析心得体会 篇一：学习事故案例心得体会-吕静山 学习事故案例心得体会 案例中有几起事故与我们天车车间的生产工作密切相关，一幕幕惊心动魄重现眼帘，给我们再次敲醒了警钟。事故的主要原因都是工作人员未认真执行安全操作规程，不按章作业，工作负责人现场管理不到位，执行不到位。一件件事故的发生，暴露了安全管理的一系列问题，凸现了工作人员安全责任不清，现场不进行查勘，作业人员缺乏基本的安全技能。事实证明，如果对危险点不预测，不防范和控制，那么在一定的条件下，它就可能演变为事故，后果不堪设想。通过学习，再次强化了自己的安全生产意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。体会如下：1. 一揽子事故暴露出来的问题是：“违章、麻痹大意、责任心不强、技术匮乏”，不树立牢固的安全意识，蛮干、只图省事、图快、存绕幸心理、怕麻烦，这就是事故发生的必然；2. 制度的缺失，管理的缺位。严不起来，落实不下去，执行力差，而且在检查中只报喜不报忧，平时对设备管理又不到位消缺又不及时，判断缺陷又不准确，日常巡检工作又不认真，致使存在不安全的因素而导致事故的发生；3. 危险源管理流于形式，有章不循，有规不遵，工作浮躁，作业人员现场操作中执行力度缺乏，危险点控
制措施虚设；4. 认识有限，冶金行业人员流动量比较大，“三熟”执行不到位；5. 对所使用的新设备、设施、新技术了解不够透彻，个人的知识、技术存在很大的局限性；总之，事故的发生是由于种种局限性，导致了认识上的差异，给安全生产埋下了诸多隐患。下一步工作开展计划：1. 健全安全生产责任制。要建立健全以岗位责任制为重点的安全生产责任制，并逐级分解，具体到人，落实到生产过程中。加强安全生产的统一协调管理；2. 车间内部要建立健全内部安全检查制度、奖惩制度等，形成安全生产的有效激励机制和约束机制；完善作业规程，并严格按规程进行现场作业，反对违章作业，加强现场检查，落实安全措施，及时整改设备及人员存在的隐患；3. 做好职工安全教育培训。切实加强新进厂员工、转岗员工、关键岗位和危险岗位人员的安全意识、安全常识和安全技能培训，提高企业负责人、管理人员的安全管理能力，认真组织应急救援方面的培训和演练，提高广大职工防范事故的能力；4. 加强安全监督管理。车间安全监管人员要加强对操作、设备点检、设备检修等工作的监督检查，重点检查规章制度、操作规程、隐患治理、人员培训和应急预案等；6. 严肃事故调查处理。对于已发生的事故，有关安全生产监督管理部门要按照四不放过的原则，认真调查，严肃处理，跟踪检查责任人员处理和安全防范措施的落实情况。要以事故为戒，举一反三，
事故案例精选 天津市明佳伟业绝缘材料有限公司 2014年1月1日
一、物体打击 钻入升降机下作业罩笼落下砸伤致死 1、事故经过 1980年12月6日15时40分，某化工厂的家属工甲在完成当天的备料工作后，对现场卫生进行打扫。甲将停在零 位的建筑升降机罩笼升起，随即钻入升降机罩笼下搞卫生，由于未采取停车和使用安全杠措施，致使升降机罩笼升至极 限高度将轴崩碎，罩笼失控落下，将甲砸伤，经抢救无效死亡。 2、事故原因 直接原因： ①防护装置缺乏。电梯安全装置不齐全，没有行程限制器。 ②操作错误，忽视安全，忽视警告，忘记关闭设备。机器运转时进行清扫工作。 间接原因： ①未认真实施事故防范措施，作业时未使用安全杠。 ②教育培训不够，缺乏或不懂安全操作技术知识。 3、整改措施 ①对全厂电梯进行一次普遍检查，除认真落实各项电梯使用的安全措施外，电门的开关一律改为点动开关，电梯使 用设专人负责，一律安装行程限制器。 ②对职工结合本岗安全操作规程，进行深入细致的安全教育培训，加强自我保护意识。 ③增加各种用工的安全教育工作，特别是对新入厂、转岗的职工、家属工等，以及一些边缘岗位人员进行全面的安 全教育，不留安全教育的死角，并登记建档。 高处施工作业脚手板坠落伤人 1、事故经过 1981年11月11日16时左右，某化工厂一外用工施工队在拆除化工厂某车间吸氨塔的工程中，部分农民工在九层楼高处施工，当一名农民工在移动脚手板时，由于脚手板脱手坠落地面砸伤正在下面工作的化工厂的两名职工，其中一名职工因伤势过重抢救无效死亡。 2、事故原因 直接原因： ①防护、保险、信号等装置缺乏。在该项工程中该外用工施工队没有采取相应的安全设施，如安全网等。 ②在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。作业场所区域内交叉作业人员未戴安全帽。 间接原因： ①教育培训不够，外用工施工队缺乏或不懂安全操作技术知识。 ②劳动组织不合理。在没有采取任何防护措施的情况下，现场组织进行交叉作业。 3、整改措施 ①高处作业施工中按照规定增设安全网。进入施工现场作业人员配戴安全帽， ②所有施工现场的脚手架周围采取安全警戒措施。 ③增加了楼上下的电话联系，以保证作业时情况互通及时排除障碍，确保人身安全和生产安全。 ④加强现场管理，在作业现场尽量消除或减少交叉作业，以防止和避免事故的发生。 打气轮毂爆裂击中头部身亡 1、事故经过 1986年4月4日7时55分，某化工厂工程处施工队指派职工甲（副班长）和乙（司机）对使用的河北12型拖拉机进行检查维修。甲和乙一起，拿着工具来到拖头旁，乙检查发现油箱内有棉纱头就准备清理，甲检查发现车右侧两个轮胎没气，就开动空压机打气，启动后压力长到6公斤/平方厘米，传感器控制继电器，使电动机停转，压力开始下降到3.8公斤/平方厘米时，继电器动作，电动机起动继续升压时，右后轮轮毂突然爆破，铸铁碎片打在甲头部左侧，被划约10厘米的伤口，因脑颅骨粉碎性骨折，经手术抢救无效死亡。 2、事故原因 直接原因： 设备、附件有缺陷。轮毂机械强度不够，轮毂材质不符合国标要求。 间接原因：
一．安全帽 安全帽是用多种材料做成的硬质头盔,是为了保护人的头部而专门设计的。它不但可以抵御突如其来的打击,而且可以抵御飞来的碎片、颗粒,乃至防止低压电击或这三种危险的任何组合。安全帽还可以在酸液、其它化学剂或高温液体从头顶上浇下来时起着保护头、脸和颈部的作用 某石油局承担厄瓜多尔国家石油公司Petroproduction的15区块一年钻机服务合同。2007年2月22日，该局所属50243钻井队在15区块J井场进行安装作业时，发生了一起高处坠落事故，致使1人死亡，1人受伤。 一、事故经过 2007年2月22日，50243钻井队在15区块J井场进行安装作业。16：30安装好顶驱上部5节导轨后，大班带班队长Nelson指挥用两台吊车将顶驱从地面吊到钻台上，由平台副经理张某、机械技术员谭某某分别指挥工程三班带班队长和两名钻工，将22毫米钢丝绳套，通过顶驱底撬耳板绕过顶驱提环，挂在游车上。平台经理李某某缓慢上提顶驱，吊车提顶驱的下部，当顶驱离开钻台面时取掉吊车绳套。继续缓慢上提游车，使顶驱至导轨连接处(顶驱上端距钻台面约9米，下端距钻台面高度约1.5米。钻台上有李某某、张某、谭某某、司钻李某某、井架工Fredy Shiguano等9人)，此时，井架工Fredy Shiguano 和司钻李某某戴上安全帽，从井架站到顶驱左右电机处，将安全带尾绳系在顶驱平衡油缸固定支架处，准备扶正导轨、穿连接销。约17：00，平台经理李某某开始以低速档(转速为11转/分)上提顶驱准备和导轨对接，在对接过程中，吊顶驱的钢丝绳套突然断裂，顶驱下落砸到钻台面后，向前摔在钻台上。司钻李某某摔倒在大门坡道右侧钻杆盒子上，头部靠近钻台栏杆处(安全帽飞落在钻台下);井架工Fredy Shiguano摔倒在大门坡道左侧钻杆盒子
14起典型事故案例分析 14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识! 一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔(标高25m)，仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面(落差25m)，抢救无 效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏; 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用; 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏; 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未
采取其他防护措施，盲目组织开工。 事故图片及示意图 二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔(12.6米)，集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔(12.6米)打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 原因及暴露问题 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏; 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近; 3.现场看护人未起到看护作用;