病例讨论一、慢性阻塞性肺疾病患者的护理
女性，63岁，慢性咳嗽、咳痰，伴呼吸困难7年，感冒后症状加重伴咳黄色痰1天入院。体检：T 38.1度，P100次／分，R 24次/分，BPl7.3／10.6kPa，发绀，桶状胸，两肺叩诊过清音，并闻及干湿性啰音，腹平软，肝、脾未及。辅助检查：血气分析结果示
Pa0
27．0kPa，PaC0
2
8kPa，尿常规(—)。请问
一、主要的护理诊断是什么?如何针对这些护理诊断制定护理措施?
二、如何对患者进行保健指导?
一、护理
（一）护理诊断
1、（10分）气体交换受损与气道阻塞有关
2、（10分）清理呼吸道无效与分泌物增多有关
3、（10分）低效呼吸形态与气道阻塞有关
4、（10分）体温过高与细菌感染有关
（二）护理措施
1、（5分）卧床休息（半卧位）：
2、（5分）病情观察：
观察咳嗽、咳痰的情况，痰液的颜色、量及性质，咳痰是否顺畅；呼吸困难的程度，能否平卧，与活动的关系，有无进行性加重；病人的营养状况、肺部体征及有无慢性呼吸衰竭、自发性气胸等并发症的发生。检测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。
3、（5分）遵医嘱予抗生素与气管解痉药：β2肾上腺素受体阻止剂、抗胆碱药、氨茶碱、盐酸氨溴索等
4、（10分）低流量、低浓度给氧：氧流量1～2L/min ,氧浓度25%～29%
5、（10分）呼吸锻炼：
①缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1：2或1：3。缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇15～20cm 处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。
②腹式呼吸：取立位吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廊保持最小活动幅度，缓呼深吸，增进肺泡通气量。每分钟呼吸7～8次，如此反复训练，每次10～20min，每日2次。熟练后逐步增加次数和时间，使之成为不自觉的呼吸习惯。
二、健康指导
1、（5分）疾病预防：戒烟，避免呼吸道感染
2、（5分）康复锻炼：慢跑、步行等，寒冷气候避免室外活动
3、（10分）家庭氧疗：
①注意安全，严禁烟火；鼻导管需每日更换；氧疗装置定期更换、清洁、消毒②低流量吸氧，10～15小时/天
③有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加
4、（5分）心理指标：引导病人适应慢性病并积极的对待，分散注意力
病例讨论二肺炎患者的护理
患者男性，24岁，受凉后突然寒战、发热、咳嗽2天，伴右上胸痛、咳铁锈色痰1天人院。体检：T 39．40C，P110次/分，R 30次/分，BPl6／9.3KPa，神志清楚，轻度发绀，
右侧呼吸运动减弱，右上肺叩诊浊音，语颤增强，听诊管状呼吸音及湿性啰音，心律齐，腹平软，肝脾未触及，神经系统检查(—)。请写出：
一、该患者可能的医疗诊断是什么？
二、写出三个主要的护理诊断和采取的护理措施。
答案：
一、医疗诊断：（10分）大叶性肺炎
依据：1、（5分）年轻人：大叶性肺炎青壮年男性多见
2、（10分）症状：受凉后寒战、发热、咳嗽，咳铁锈色痰
3、（10分）体征：右上胸痛，右侧呼吸音减弱，右上肺叩诊浊音，语颤增强，听诊管状呼吸音及湿性啰音
二、护理
（一）护理诊断：
1、（10分）气体交换受损与气道阻塞有关
2、（10分）清理呼吸道无效与分泌物增多有关
3、（10分）体温过高与致病菌引起肺部感染有关
（二）护理措施
1、（5分）保证足够休息，以减少耗氧①病室阳光充足、空气新鲜。②限制病人活动，限制探视。③要集中安排治疗和护理活动，保证足够的休息，以减少氧耗量缓解等症状
（5分）“三高”饮食：①给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质，
②宜少食多餐，避免压迫膈肌。③鼓励病人足量饮水（1～2L/d）以补充水份
2、（5分）病情观察：生命征，尤其体温；有无呼吸困难及发绀
3、对症护理：
①（5分）高热：密切监测体温，体温高于39时应物理降温，遵医嘱适当采取药物降温，及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥
②（5分）咳嗽：鼓励有效的咳痰，给予拍背，遵医嘱予祛痰药及雾化吸入，必要是吸痰
③（5分）胸痛：维持舒适体位，采取患侧卧位，咳嗽时用枕头等物夹紧胸部，疼痛剧烈遵医嘱予镇痛药
4、（5分）用药护理：遵医嘱及时使用有效的抗感染药物，注意观察药物疗效及副作用。药物治疗48－72小时后应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常等
病例讨论三呼吸衰竭患者的护理
患者，女性，72岁，有慢支病史20年，肺心病史5年。7天前因受凉出现持续发热，
寒战，咳嗽、咳痰加重，咳大量黄色脓痰。在家自服抗生素，未见明显效果，并出现烦躁不安、神志恍惚症状，送往医院就诊。体检：T 38.9℃ P110次/分 R 28次/
分 BP100/60mmHg,神志模糊，查体欠合作。口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张。肺
气肿体征，两肺底闻及湿啰音。剑突下可见心尖搏动，心率100次/分，律齐，P
2＞A
2
，
三尖瓣区可闻及收缩期杂音，肝肋下2cm，质软，触痛(+)，双下肢可见水肿。
辅助检查：血常规：白细胞10×109/L，中性0.85。尿常规：尿蛋白(+)。血气分析：
PaO
2 55mmHg PaCO
2
75mmHg HCO
3
-35mmol/L PH7.2。请写出：
一、本病人的医疗诊断？
二、主要的护理诊断是什么?如何针对这些护理诊断制定护理措施? 答案：
一、医疗诊断：1、（10分）慢性呼衰
2、（10分）肺性脑病
3、（5分）慢性阻塞性肺疾病
4、（5分）肺源性心脏病
二、护理
（一）护理诊断：
1、（10分）气体交换受损：与通气不足、通气/血流失调有关
2、（10分）清理呼吸道无效：与分泌物增加、意识障碍有关
3、（10分）有受伤的危险：与意识模糊有关
（二）护理措施
1、（10分）卧床休息，半卧位
2、（10分）氧疗：低流量、低浓度、鼻导管给氧
3、（5分）协助排痰
4、（5分）注意观察：生命征、意识状态
5、（10分）遵医嘱用药：抗生素、利尿剂等
病例讨论四心力衰竭患者的护理
患者，女，34岁，心悸、气短5年，加重伴双下肢水肿1年。病人于5年前由于过劳自觉心悸、气短，休息后可缓解。未经任何治疗，能胜任一般日常工作。近一年反复出现双下肢水肿，在当地医院用利尿药后水肿消退。近2天由于着凉，再次出现气短、水肿而来院求治。既往史：间断咳血5年。
体检：T36.5℃，P130次/min，R20次/min，BP16.0/9.3kPa.呼吸略促，口唇发绀，可见颈静脉怒张，双肺底可听到干湿性啰音，心界叩诊向左扩大，心尖部可触及舒张期震颤，HR130次/min，心律整齐，心尖部可听到舒张中晚期隆隆样杂音，第一心音亢进，并听到开瓣音。全腹软，无压痛，肝脏肋下触及3.0cm。剑突下5.0cm，脾脏未触及，双下肢中度水肿。
实验室检查：WBC 10×109 /L,N 0.60,L 0.40,血清K+,Na+,Cl-均在正常范围。尿常规未
＋见异常。心电图窦性心律，心电轴右偏＋120度，P波呈双峰型，峰间距>0.04s，RV
1 =2.1mV
SV
5
请回答：
一、完整的护理诊断是什么？
二、治疗原则有哪些？
三、此病人健康指导的重点是什么？
答案：
一、护理诊断：
1、（10分）气体交换受损与肺淤血有关
2、（10分）体液过多与体循环淤血有关
3、（10分）知识缺乏缺乏疾病的预防及治疗等有关知识
二、治疗原则：
1、（5分）病因治疗：风心病的根治（扩瓣术/换瓣术）
2、（10分）药物治疗：利尿：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等
扩血管：卡托普利、洛汀新等
防止心室重塑：洋地黄类
三、健康指导
1、（10分）疾病知识指导：（5分）注意保暖，（5分）防止受寒
2、（10分）活动指导：（5分）合理休息与活动，活动应循序渐进，（5分）活动量以不出现心悸、气急为原则
3、（15分）饮食指导：（5分）低盐、（5分）低脂、（5分）低热量、高蛋白、高维生素、清单易消化的饮食
4、（10分）自我监测指导：（5分）自我监测脉搏；（5分）若踝部水肿、突然气
急加重、夜尿增多等，提示心衰复发。
5、（10分）用药指导：告诉病人及家属强心剂、利尿剂等药物的名称、服用方法、剂量、副作用及注意事项
病例讨论五原发性高血压患者的护理
患者，男，55岁。10年前因“头痛、耳鸣”就医，发现“高血压”，后一直服“复方降压片”治疗，但经常忘记服药，紧张、疲劳时常有头痛、耳鸣、胸闷等不适。最近工作系繁忙，经常陪客户吃饭，烟酒量较多，睡眠不足。2日前突感剧烈头痛，视力模糊，心悸、气促、夜间阵咳、不能平卧，于今日入院。体格检查：身高175cm，体重90kg，体温37℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压180/140mmHg，意识清楚，焦虑不安，两肺底闻及湿啰音，心尖搏动位于左侧第6肋间锁骨中线外1cm，心率120次/分，心律整齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。其余检查未见异常。问：
一、初步诊断。
二、列出主要护理诊断及合作性问题。
三、经治疗后病人病情缓解准备出院，如何对其进行健康教育？
答案
一、（15分）初步诊断：（5分）高血压三级，（5分）很高危，（5分）左心衰
二、护理诊断
1、（10分）疼痛：头痛，与血压升高有关
2、（10分）有受伤的危险与血压增高致头晕、视力模糊有关
3、（10分）知识缺乏
4、（10分）潜在并发症：高血压急症、心衰
三、健康教育
1、（10分）健康知识指导：讲解引起高血压的因素及高血压对机体的危害，坚持长期的饮食、运动、药物治疗，将血压控制在正常范围。
2、（10分）用药指导：（5分）长期坚持按医嘱服药，不可随意增减药量或突然撤换药物（5分）观察副作用
3、（15分）生活方式：（5分）戒烟酒、（5分）保证睡眠、（5分）自我调整心态
4、（10分）自我监测：（5分）及时监测血压并记录（5分）门诊定期随访
病例讨论六、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的护理
患者，女，59岁，晨起跑步途中突然出现胸骨后疼痛，伴大汗。持续2小时不缓解而急诊来院。既往健康。护理体检：T37℃，P45次/min,R16次/min，BP12/8kPa.大汗淋漓，面色苍白，痛苦表情。口唇轻度发绀，胸廓对称，双肺呼吸音清。心界叩诊不大，HR45次/min，心律规则，各瓣膜区无病理性杂音。腹部平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC 10×109 /L,N 0.67,L 0.23,心电图示窦性心律，P波与QRS 波群无关系, P波频率90/min,QRS波群频率40次/min,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波正负双向，V3R、V4R、V5R导联QS型，ST段抬高，T波
倒置。住院第二天T38℃，P45次/min，R20次/min，BP10.6/6.7kPa.病人出现颈静脉怒张，肝脏于肋缘下2.0cm，触痛明显，双下肢水肿。
请回答：
一、该病人的医疗诊断是什么？
二、本病人的主要护理诊断是什么？
三、主要护理措施是什么？
答案：
一、（20分）医疗诊断：（10分）急性下壁、（10分）前壁心肌梗死
二、（10分）主要护理诊断：疼痛：与心肌缺血缺氧、坏死有关
三、护理措施
1、（20分）一般处理：（10分）绝对卧床休息，（10分）加强监护
2、（10分）饮食指导：进流质，限量
3、（10分）保持大便通畅：每日定时排便，多吃蔬菜、水果或服用蜂蜜水，行腹部环形按摩
4、（10分）吸氧：
5、（10分）吗啡：疼痛时注射吗啡应注意呼吸功能的抑制
6、（10分）溶栓时的护理：检查血小板、出凝血时间和血型，观察有无发热、皮疹等过敏现象，皮肤、粘膜有无出血等
病例讨论七、消化性溃疡患者的护理
患者女性，25岁，5年来常于餐后3-4小时时出现上腹疼痛，严重时常夜间睡眠痛醒，伴反酸、嗳酸、上腹烧灼感，多在春秋复发，每次发作持续一周左右，自服甲氰咪胍后症状缓解，3天前因大量饮酒后，上腹疼痛持续不缓解，自服法莫替丁片无效，8小时前突然疼痛消失，但感觉头晕眼花无力、出虚汗、欲呕吐、排便，在去厕所途中跌倒，被家人发现扶起，继而呕出暗红色血液800ml，内混少许食物残渣，来院途中呕血300ml。体检：T37.20C，P120次份，BPll.0／8.0kPa(82／60mmHg)，神志清楚，面色苍白，四肢厥冷；周身大汗，呼吸急促，略烦躁不安，心律齐，腹平软，肠鸣音亢进。
实验室检查：血常规：Hb108g／L，大便潜血(++++)。
请问：
一、该患者的医疗诊断可能是什么？
二、该病的治疗原则是什么?
三、.主要的护理问题和护理措施。
答案：
一、医疗诊断：（10分）消化性溃疡合并上消化道大出血
二、治疗原则：1、（5分）大量补液/输血
2、（10分）消化性溃疡的治疗：
（5分）①抑制胃酸分泌②保护胃粘膜
（5分）③根治Hp
三、护理
（一）护理诊断：
1、（10分）有体液不足的危险：与上消化道大出血导致体液不足有关
2、（10分）疼痛：腹痛，与胃、十二指肠溃疡有关
3、（10分）知识缺乏：缺乏病因及防治知识
（二）护理措施：
1、一般护理：（5分）卧床休息，（5分）暂禁食
2、病情观察（5分）消化道出血的情况（出血量的估计与继续出血或再出血）
（5分）生命征、疼痛情况
3、（10分）遵医嘱静脉通道予输液、输血
4、（10分）遵医嘱用药
5、（5分）止血措施：去甲肾上腺素加入生理盐水胃管注入
病例讨论八肝硬化患者的护理
患者，男，43岁，曾被诊断为“肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血”，经治疗后出血停止，6年来反复出现呕血。10天前无诱因下反复出现呕血、黑便，呕鲜红色血1次，量约400ml，解柏油样便约10余次量约800g，伴头晕、乏力，拟“上消化道出血”收入院。有肝病史10年。体检：T 37.3℃，P84次／分，R 20次/分，BP15/8kPa，意识清楚，双侧瞳孔等圆等大，贫血外观，血常规：WBC：3.2×109/L，Hb：47g/L，血小板：92×109/L。积极止血，病情基本稳定，现再次出血以解鲜红色血便为主要症状，量约800ml，Hb：42g/L， BP10.5/7.6 kPa,病情危重转ICU.
请问：
一、该患者的医疗诊断可能是什么？
二.该病的治疗原则是什么?
三、主要的护理问题和护理措施。
答案：
一、医疗诊断：（10分）肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血
二、治疗原则：（10分）补血、止血、对症处理
三、护理
（一）护理诊断：
1、（15分）有体液不足的危险：与上消化道大出血有关
2、（10分）潜在并发症：肝性脑病
（二）护理措施：
1、（5分）休息、（5分）禁食
2、病情观察：（5分）意识状态（5分）生命征
3、用药护理：①（10分）建立静脉通道
②遵医嘱用药：（5分）生长抑素、（5分）制酸药
③（5分）输新鲜血
4、（10分）三腔管压迫止血
病例讨论九慢性肾衰竭患者的护理
女，26岁，面部水肿，镜下血尿和蛋白尿２年，一个月来由于食欲下降未按医生规定限盐，饮水又偏多，一周来发现水肿加重，伴尿少，每日尿量400ml左右。查体：
BP140/100mmHg，面色苍白，眼睑颜面水肿，双下肢明显凹陷水肿，心肺腹未见异常，尿蛋白（+++），尿红细胞20/高倍视野，血红蛋白70g/L，肌酐清除率15ml/分，血BUN 21 mmol（600mg/dl），血肌酐450umol/L（5mg/dl）。
请问一、该病人的初步诊断为什么？
二、主要的护理诊断是什么？
三、护理要点是什么？
答案：
一、初步诊断：1、（10分）慢性肾功能衰竭氮质血症期
2、（5分）慢性肾小球肾炎
3、（5分）肾性高血压
二、护理诊断
1、（5分）营养失调：低于机体的需要量与长期限制蛋白质摄入有关
2、（5分）体液过多与肾小球滤过率下降有关
3、（5分）活动无耐力与贫血有关
三、护理措施
1、（5分）卧床休息
2、饮食护理：①（5分）限制蛋白质，（5分）若进食应予动物蛋白
②（5分）补充足够的热量
③（10分）限盐、限水
④（5分）补钙、铁及维生素B12
⑤（5分）限钾摄入：如白菜、萝卜、香蕉等
3、病情观察：（5分）生命征、（5分）出入液量、（5分）肾功能
4、（5分）用药护理
5、（5分）心理护理：
实验讨论十急性白血病患者的护理
患者，男，43岁，于1个月前在无明显诱因下出现头晕、面色苍白，活动后心悸，气促伴发热，体温常在37.5～38℃之间，无明显咽痛、牙龈出血，但有明显的胸骨痛及四肢关节痛。来院检查．血常规示白细胞减少，为明确诊断而住院待查。
体格检查：体温39．7℃，脉率88次／分，呼吸20次／分，血压16．3／9．8kPa；神志清，面色苍白，皮肤粘膜无明显出血点，胸骨压痛明显；心率88次／分，心律齐，无病理性杂音；两肺呼吸音清，无啰音；腹软，肝、脾未及，神经系统检查无异常发现。实验室检查：血象：白细胞2．4×109／L，红细胞3.65×1012／L，血红蛋白80g／L，血小板40×109／L；骨髓象：原始粒细胞＋早幼粒细胞＞0.49，中幼粒细抱0.05，晚幼粒细胞0．02。
请回答：
一、该患者应诊断为何种疾病？其依据是什么？
二、主要的护理诊断是什么（至少列出5个）？
三、护理要点是什么？
答案：
一、（10分）医疗诊断：急性粒细胞白血病
（10分）诊断依据：（5分）①病史：牙龈的出血表现，有明显的关节痛；体征：胸骨压痛明显
（5分）②辅助检查：骨髓象幼稚粒细胞>30%
二、护理诊断：
1、（5分）活动无耐力与白血病引起代谢增高所致
2、（10分）疼痛：关节疼痛与白血病所致骨破坏有关
3、（5分）有感染的危险与粒细胞减少有关
4、（5分）预感性悲哀：与患白血病和感受死亡危险有关
5、（5分）潜在并发症：出血
三、护理措施
1、（5分）卧床休息，限制活动量，加强生活方面的护理
2、饮食护理：（5分）注意饮食卫生（5分）进食软的（5分）有营养
（5分）新鲜的食物
3、（5分）限制探视，避免交叉感染
4、病情观察：观察有无（5分）感染及（5分）出血
5、（5分）心理护理
6、（5分）遵医嘱用药
实验讨论十一、糖尿病患者的护理
患者，女，32岁。19岁时因多食、多饮、多尿，血糖增高，尿糖强阳性，诊断为糖尿病。长期口服降糖灵2片/次，每日3次，同时皮下注射正规胰岛素，每日24u。1个月前因血糖正常、尿糖阴性，自行停止注射胰岛素。最近一周来食欲明显减退，极度疲乏、口渴，有时有恶心、呕吐，未作任何处理。今晨起床四肢厥冷，呼吸加速，来院急诊。测血糖29mmol/L,尿糖（＋＋＋），血酮1.96mmol/L，尿酮阳性，PH值7.29。立即给予抢救处理，并收入病房。
护理体检：体温36.9℃，脉率109次/分，呼吸28次/分，血压16/10kPa。倦睡，形体消瘦，呼气有烂苹果味，皮肤粘膜干燥，眼球下陷，瞳孔等大等圆，两侧对称，角膜反射，瞳孔对光反射存在。心肺阴性，四肢湿冷。
请回答：
一、列出该患者目前存在的护理诊断。
二、根据临床表现与辅助检查应诊断什么疾病？
三、如何配合医生抢救？
答案
一、护理诊断
1、（10分）营养失调：低于机体需要量与糖尿病病人胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关
2、（10分）有感染的危险：与营养不良、周围循环障碍有关
3、（10分）知识缺乏：缺乏糖尿病的自我护理知识
二、（20分）医疗诊断：糖尿病酮症酸中毒
三、配合抢救：
1、（10分）一般护理：绝对卧床，保暖，吸氧，去除可能存在的诱因
2、（20分）迅速建立开放两条静脉通道，确保液体和胰岛素的输入
3、（20分）病情监测：记录生命征、神智、呼吸气味、四肢温度；监测血糖、尿糖、血酮、及水、电解质、酸碱平衡
病例讨论十二脑血管病患者的护理
70岁女性患者，与儿、媳同住，时有龃龉，心情不快，有高血压史10余年，常不规则服药。某晚因呕气睡不着觉，自服复降压片，地西泮2片，次晨起床时，倾跌于地，经扶起，发觉右侧肢体活动不便，口水流出，说话不清，但神志清楚，急送入院诊断为脑血栓形成。体检：体温37度，血压21．3／12kPa，脉率74次／分，呼吸率18次／分，右上、下肢瘫痪，肌力I度；病人愁眉苦脸，时时淌泪。
请回答：
一.病人当前主要护理问题，处理要点。
二.潜在的护理问题。
三.如何做好保健指导
答案
（一）主要的护理问题：
1、（10分）躯体移动障碍：与右上、下肢瘫痪有关
2、（10分）语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关
3、（10分）焦虑：与瘫痪、失语有关
（二）处理要点：
1、（5分）早期溶栓治疗
2、（5分）控制血压
3、（5分）防治脑水肿
4、（5分）脑保护治疗
5、（5分）抗血小板治疗
二、潜在护理问题：（10分）有废用综合征的危险：与长期卧床有关
三、保健指导：
1、（10分）疾病知识指导：积极治疗原发病；康复训练的基本方法，积极进行被动和主动锻炼
2、（10分）饮食指导：低盐、低脂、低胆固醇、高维生素
3、（5分）适当锻炼：做适当的家务，参加做适当的体育活动
4、（10分）注意安全：晨起时不要急于起床，体位变换时动作要慢，转头不宜过猛，洗澡时间不宜过长，外出时要防止摔倒，注意保暖防感冒