私募投资基金投资者风险问卷调查内容
与格式指引(个人版)
[格式示例如下，问卷调查须包含但不限于以下内容]
投资者姓名：____________ 填写日期：_____________ 风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。
以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。
请签字承诺您是为自己购买私募基金产品【】
请签字确认您符合以下何种合格投资者财务条件：
符合金融资产不低于300万元(金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等)【】
符合最近三年个人年均收入不低于50万元【】
问卷调查应至少涵盖以下几方面：
一、基本信息，包含身份信息、联系方式、年龄(了解客户对收入的需要和投资期限)、学历(了解客户的专业背景)、职业(了解客户的职业背景)等。
样题：
1、您的姓名【】联系方式【】
证件类型【】证件号码【】
2、您的年龄介于
A 18-30岁
B 31-50岁
C 51-65岁
D 高于65岁
3、你的学历
A 高中及以下
B 中专或大专
C 本科
D 硕士及以上
4、您的职业为
A 无固定职业
B 专业技术人员
C 一般企事业单位员工
D 金融行业一般从业人员
二、财务状况(了解金融资产状况、最近三年个人年均收入、收入中可用于金融投资的比例等信息)。
样题：
1、您的家庭可支配年收入为(折合人民币)?
A 50万元以下
B 50—100万元
C 100—500万元
D 500—1000万元
E 1000万元以上
2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资(储蓄存款除外)的比例为?
A 小于10%
B 10%至25%
C 25%至50%
D 大于50%
三、投资知识(了解客户对于金融投资知识的掌握，如由专业机构或行业协会组织金融知识的培训及相关测评，通过测评的可认为客户为该类投资的专业投资者)及投资经验(了解客户对于各类投资的参与情况，如客户曾投资经历10年以上，或投资过期权、私募基金等高风险产品，同时了解客户的风险偏好)。
样题：
1、您的投资知识可描述为：
A. 有限：基本没有金融产品方面的知识
B. 一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解
C. 丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解
2、您的投资经验可描述为：
A、除银行储蓄外，基本没有其他投资经验
B、购买过债券、保险等理财产品
C、参与过股票、基金等产品的交易
D、参与过权证、期货、期权等产品的交易
3、您有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍生产品等风险投资品的经验?
A、没有经验
B、少于2年
C、2至5年
D、5至10年
E、10年以上
四、投资目标(了解客户的投资需求及对投资收益成长性的要求)
样题：
1、您计划的投资期限是多久?
A、1年以下
B、1至3年
C、3至5年
D、5年以上
2、您的投资目的是?
A、资产保值
B、资产稳健增长
C、资产迅速增长
五、风险偏好(了解客户的风险承受能力，包括年龄、财务状况、投资知识、投资经验、愿意接受的投资期限、投资目标等及风险偏好)。
样题：
1、以下哪项描述最符合您的投资态度?
A、厌恶风险，不希望本金损失，希望获得稳定回报
B、保守投资，不希望本金损失，愿意承担一定幅度的收益波动
C、寻求资金的较高收益和成长性，愿意为此承担有限本金损失
D、希望赚取高回报，愿意为此承担较大本金损失
2、假设有两种投资：投资A预期获得10%的收益，可能承担的损失非常小;投资B预期获得30%的收益，但可能承担较大亏损。您会怎么支配您的投资：
A、全部投资于收益较小且风险较小的A
B、同时投资于A和B，但大部分资金投资于收益较小且风险较小的A
C、同时投资于A和B，但大部分资金投资于收益较大且风险较大的B
D、全部投资于收益较大且风险较大的B
3. 您认为自己能承受的最大投资损失是多少?
A. 10%以内
B. 10%-30%
C. 30%-50%
D. 超过50%
[私募基金投资者风险识别能力和承担能力分为保守型、稳健型，平衡型，成长型、进取型等五大类，对应分值表由机构自行制定]
投资者风险评估结果确认书：(募集机构填写)
以上问题的总分为100分，根据您所选择的问题答案，您对投资风险的整体承受程度及您的风险偏好总得分为：_______分。
根据投资者风险承受能力评估评分表的评价，您的风险承受能力为：xx(机构根据评级方式自己填写)，适合您的基金产品评级为xx(机构根据评级方式自己填写)。
声明：本人已如实填写《私募基金投资者风险问卷调查(个人版内容与格式指引)》，并了解了自己的风险承受类型和适合购买的产品类型。
投资者签字：
日期：
经办员签字：
日期：
募集机构(盖章)：
日期：
关于影响消费者购买行为因素的 问卷调查 关于影响消费者购买行为因素的问卷调查 尊敬的先生/女士： 您好！我是渤海大学的学生，正在进行一次关于影响消费者购买行为的因素的调查。 本套问卷包含两部分：第一部分是您的个人资料。您填写的资料仅为学术研究之用，资料绝对保密，请放心填写。第二部分是影响消费者网络购买行为的因素调查。 谢谢您的合作！ 第一部分：个人基本信息 1.您的性别是：( ) A.男 B.女 2、您的年龄段：( ) A.18岁以下 B.18-25岁 C.26-35 D.36以上 3、您的职业是：( ) A．学生B.教师C.管理人员D.工人E.一般普通职员F.家庭主妇G.其它 4、您目前的月收入是：( ) A．还没有收入B．2000元以下C．2001-2500元D．2501-3500元E．3501-5000元F．5001-8000元G．8001以上 5、您正在攻读或已获得的最高学历是：( ) A．高中或以下B．大专C．大学本科D．硕士研究生或以上 6.您的消费观是以下哪一种？ A.能省就省，不提前消费 B. 事前做好消费计划再消费 C.没有消费计划，想花就花，不介意向朋友借钱或者刷信用卡 D.其它请详细说明____________________________________________________ 第二部分：对于影响消费者购买行为的各种因素的探讨 7. 您认为父母的消费方式和购买行为对您有什么程度的影响？ A.绝对的影响 B.较强的影响 C.较弱的影响 D.没有影响 8.当家里要添置物品时，是否询问您的意见或者考虑您的喜好？（如家具、食品、日常用品等等） A.肯定 B.常常 C.偶尔 D.完全不 9. 您的购买行为易受他人影响么? A.容易 B.一般 C.较难 D.不会
私募基金投资者风险调查问卷（机构版版） 风险提示：私募基金投资需要承担各类风险，本金可能遭受损失。同时私募基金投资还需要考虑市场风险、信用风险、流动性风险。操作风险等各类投资风险。贵公司在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和承受能力，选择与选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。 本问卷的评估结果可能不能完全准确的测试出贵公司面对投资风险的真正态度，但是可提供贵公司一些衡量自身风险承受能力的指标。本问卷的结果，将采取贵公司提供的信息的准确度和完整度。如果贵公司提供的信息不准确及/或不完整，或在所提供的信息发生变化后未及时更新，则可能对贵公司的投资风险承受能力评估结果以及向贵公司推荐适合贵公司风险承受能力的基金产品带来影响，如因此造成贵公司的投资损失，本公司将不承担任何责任。 请签字承诺贵公司是为自己购买私募基金产品且投资单只私募基金的金额不低于100万元【】 请签字确认贵公司符合以下何种合格投资者财务条件： 符合净资产不低于1000万元【】 一、投资人基本信息: 1.公司名称【】
营业执照号码【 】 法定代表人【】 注册资本【】 住所【 】 联系人【】 联系方式【】 2.贵公司的性质： A.事业单位或公益组织 B.有资本市场投资限制的国有企业 C.无资本市场投资限制的国有企业 D.保险、证券、信托公司 E。私营企业或股份制企业 二、以下一系列问题可在贵公司选择合适的私募基金前，协助评估贵公司的分析能力、理财方式及投资目标：(请在所选你序号前打“√”) （一）财务状况 1贵公司目前的投资规模是 A.大于5000万元
B.2000万到5000万元 C.1000万到2000万元 D.500万到1000万元 E.500万元以下 2.根据贵公司目前以及将来预期的现金需求，可以将多少比例的投资收益用于再投资 A.将所有投资收益用于再投资 B.50%以上的收益用于再投资 C.20%到50%的收益用于再投资 D.20%以下的收益用于再投资 3.股公司的主要投资资金来源是 A.其他大型机构投资者 B.其它小型机构投资者 C.个人投资者 D.自有资金 E.银行存款 （二）投资经验 4.在本次投资之前，贵公司过往的投资经验： A.仅包括银行存款 B.与银行存款类似、风险较低、结构简单的投资（余额宝或者类似余额宝的货币基金）
附件1 私募投资基金投资者风险问卷调查 内容与格式指引（个人版） 投资者姓名：____________ 填写日期：_____________ 风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。 以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。 请签字承诺您是为自己购买私募基金产品。 【】请签字确认您符合以下何种合格投资者财务条件： 符合金融资产不低于300万元（金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等）。 【】符合最近三年个人年均收入不低于50万元。 【】
问卷调查应至少涵盖以下几方面： 一、基本信息，包含身份信息、联系方式、年龄（了解客户对收入的需要和投资期限）、学历（了解客户的专业背景）、职业（了解客户的职业背景）等。 1、您的姓名【】联系方式【】 证件类型【】证件号码【】 2、您的年龄介于 A 18-30岁 B 31-50岁 C 51-65岁 D 高于65岁 3、你的学历 A 高中及以下 B 中专或大专 C 本科 D 硕士及以上 4、您的职业为 A 无固定职业 B 专业技术人员
C 一般企事业单位员工 D 金融行业一般从业人员 二、财务状况（了解金融资产状况、最近三年个人年均收入、收入中可用于金融投资的比例等信息）。 1、您的家庭可支配年收入为（折合人民币）？ A 50万元以下 B 50—100万元 C 100—500万元 D 500—1000万元 E 1000万元以上 2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）的比例为？ A 小于10% B 10%至25% C 25%至50% D 大于50% 三、投资知识（了解客户对于金融投资知识的掌握，如由专业机构或行业协会组织金融知识的培训及相关测评，通过测评的可认为客户为该类投资的专业投资者 ．．．．．）及投资经验（了解客户对于各类投资的参与情况，如客户曾投资经历10年
该表列出了十二项影响选课的因素，由被访学生选出自己认为最重要的五项，并对所选五项进行排序，（表明考虑因素重要程度的高低），五十人参与了调查。 调查结果及分析 （一）选课意向总体情况描述与分析。调查问卷中共设计了12项备选的选课标准，分别是兴趣爱好、个人知识体系规划、相关课程基础、培养方案要求、上课时间、教室设施条件、考试形式、是否有实践机会、授课教师的口碑、是否容易拿到高分、是否容易通过考试、业量的多少，由被访学生按照重要程度从高到低依次在选项后面标出序号。图中已把各项备选选课标准按照作为最重要因素选择率的高低进行了排序。（图1）可以发现，被调查学生的选课意向呈现出以下特点： 1、学生选课时普遍注重兴趣爱好，注重个性发展。选课时，以首先考虑个人兴趣爱好因素的学生最多，占36%，另有10%的学生会其次考虑兴趣爱好，将其列为前5项考虑因素的学生合计达68%。校选基础选修课的特点是教学方式灵活、内容多样，涉及人文、科学、美术、音乐、择业等多个方面，大部分学生都能在其中找到自己感兴趣的课程。学生从自己的兴趣爱好出发选择课程，发展了个性，同时又学到了东西，可谓一举两得。同时也说明了学生的自主意识增强，大学生活也过得有声有色。 2、达到培养方案要求，也就是学校所规定必须修满的学分数，是学生选课时必须考虑的重要因素。选课时，首先会考虑培养方案要求的学生占24%，位居第二，另有12%的学生将其作为第二重要考虑因素，将其列为前5项考虑因素的学生合计达64%，仅比兴趣爱好因素低4个百分点。在我们学校的培养方案中，校选公共基础选修课中的各模块课有最低
学分的限定，如果完不成培养方案的基本要求，将会直接影响到学生毕业。因此，达到培养方案要求，是学生选课时必须考虑的重要因素。 3、授课教师的口碑也是我们普遍关注的因素之一。选课时，有10%会首先考虑授课教师的口碑，另有8%将其作为第二重要考虑因素，将其列为前5项考虑因素的学生达到52.%。教师的授课方式、学识水平、人品师德、工作热情等素质，当然也包括往届的师哥师姐对教师的评价，会直接影响到我们会不会选这门课，或者是这个老师的课。选课制下学生可以“自主”选课，使学生拥有了对不受欢迎教师“用脚投票”的权力。 4、注重个人知识体系规划的学生不是太多。学生选课时，有10%把个人知识体系规划作为首要考虑因素，另有14%将其作为次重要考虑因素，将其列为前5项考虑因素的学生累计占36%，表明学生已开始能够理性地从个人知识体系规划角度，长远规划自己的职业生涯。但是，把此因素作为首要考虑因素的学生只有极少一部分，说明大多数学生对自己的职业生涯规划是不清楚、不细致的。 5、上课时间、是否容易得到高分、是否容易通过考试、相关课程基础以及考试形式等，也是学生选课时会考虑的因素。虽然将上课时间、是否容易得到高分、是否容易通过考试、相关课程基础以及考试形式等作为首要考虑因素的学生最高比例只有8%，但作为前5项考虑因素的总选择率均超过30%。其中，将上课时间列为前5项考虑因素的学生累计占60%。公共基础选修课种类多，上课时间选择余地大，但通常是被安排在下午、晚上、甚至周末上课。学生选课时，虽然首先可能会考虑个人兴趣爱好等因素，但如果上课时间与学生参加社会活动、兼职工作、课外培训等时间冲突，学生选课时恐怕也不会去选这门课。另外，还有的学生为能有更长的周末闲暇时间，选课时也会倾向于避开周五下午和晚上的课程。虽然每一个具体的因素所占比重不是很大，但是他们的综合对选课的影响却是非常大的。 将其他四项因素列为前5位考虑因素的学生比例也均超过30%。32%的学生选课时会考虑相关课程基础，这是因为很多公共基础选修课，尤其是艺术类课程，要求学生必须具有一定的知识基础，比如“美术理论与实践”课，对于没有任何素描基础的学生来说将很难完成。由于学校评奖评优都与学生成绩直接挂钩，一些学生往往会功利性地选择难度小、容易得高分和不容易“挂科”的课程、教师、甚至考试形式。 6、很少有学生在选课时会考虑是否有实践机会、教室设施条件、作业量的多少等因素。将是否有实践机会、教室设施条件、作业量多少作为最重要考虑因素的学生比例只有2%，作为前5项考虑因素的累计比例也分别只有4%、6%和12%。公共基础选修课通常都是在教室内讲授，实践机会不多，因此学生选课时自然不会过多考虑是否有实践机会。我们学校各教室的设施条件差别不大，一般校选基础课都是大班授课，硬件设施配置基本相同，教学环境叶差不多，所以学生在选课时也不会过多考虑教室设施因素。另外，选课前学生其实可能无法了解某门课程作业量情况，而且财经类专业的特点，也决定着各门课程尤其是选修类课程的课后作业一般不多，因此也就很少会有学生把作业量多少视为学习负担。 （一）基本结论。结合以上分析可以看出，兴趣爱好、培养方案要求、授课教师口碑是学生选课的重要标准，而在最重要标准得以满足的前提下，学生还会进一步关注学习课程的方便性和适宜性。表明选课制的实施，在满足学生不同兴趣需求、促进学生个性发展、拓宽知识面等方面均发挥出了积极的作用。不过从调查结果也发现，也有少数学生选课时存在一定的盲目性和功利性。 （二）政策建议。为充分发挥选课制的积极作用，依据调查所反映出来的学生选课意向特征，提出以下建议： 1、合理设置学生培养方案。达到培养方案要求是学生选课需要满足的基本条件，因此培养方案对学生选课具有重要作用，教务管理部门应科学合理地设置不同学科、不同专业的
xx证券集合资产管理计划 客户风险承受能力调查问卷（个人版） 问卷编号： 投资者姓名 证件类型/有效期 ____________________ 证件号码 为贯彻落实中国证监会颁布的《证券公司集合资产管理业务实施细则》、切实保障集合资产管理业务委托人的权益，现需对委托人的风险承受能力做评估，请完成以下风险承受能力调查问卷。 免责条款:投资人应确认在进行问卷调查时，所做的选项真实、准确、完整和可靠，以便于本公司了解投资人的风险等级。本次调查不构成任何投资建议，或对资产管理人的投资决策形成实质影响。如投资人在进行问卷调查时欺诈、隐瞒或有其他不实陈述而导致问卷调查结果与投资实际情况不符，本公司不承担任何责任。 证券公司履行投资者适当性职责不能取代客户本人的投资判断，不会降低资产管理产品、服务的固有风险，也不会影响客户依法承担相应的投资风险、履约责任以及费用。 （一）投资目的 1. 您进行集合资产管理投资主要用于什么目的？( ) A、平时生活保障，赚点补贴家用 B、养老 C、子女教育 D、资产增值 E、家庭富裕 2. 在正常的市场情况下，您对这项投资的收益有何期望？( ) A、获得超越股市表现的超高收益，同时愿意承受比股市波动更大的波动性。 B、获得和股市表现大体相当的收益，愿承受与股市相当的波动性。 C、逊于股市表现，但能取得适度盈利，同时波动性较小。
D、收益保持稳定，但能取得一般盈利。 E、收益保持高度稳定，但略有薄利。 （二）投资偏好 3. 以下几种投资模式，您更偏好哪种模式？( ) A、收益只有5%，但不亏损 B、收益15%，但可能亏损5% C、收益是30%，但可能亏损15% D、收益50%，但可能亏损30% E、收益100%，但可能亏损 60% （三）投资期限 4. 您的预期投资期限是多少？( ) A、1年以内 B、1至3年 C、3至5年 D、5至10年 E、 10年以上 （四）投资经验 5. 债券、股票、基金、金融衍生品，这四类投资品种您深入了解几种？( ) A、全部都很了解 B、了解三种 C、了解两种 D、了解一种 E.、 全都不了解 6. 您有多少年的证券投资经验？( ) A、10年以上 B、5到10年 C、 3到5年 D、1到3年 E、 1年以内 （五）财务状况 7. 您目前的个人及家庭财务状况属于以下哪一种？( ) A、有较大数额未到期负债 B、收入和支出相抵 C、有一定积蓄 D、有较为丰厚的积蓄并有一 定的投资 E、比较富裕且有相当的投资 8. 您家庭的年收入是多少？( ) A、50万元以上 B、30万到50万元 C、20万
毕业生就业影响因素调查问卷 亲爱的同学： 您好，我是贵州财经大学的学生，为了了解您在就业过程中的影响因素，特请您填写本次问卷。本次调查为匿名调查，我们将对您所提供的信息进行严格保密，绝不会给您的生活和学习带来任何不良影响，感谢您在百忙之中所给与的支持。 基本信息 1、性别:A男B女 2、政治面貌:A中共党员B共青团员c群众 3、所在学院:_______________________________ 4、家庭所在地:A城市B 县镇C农村 5、是否贵州生源：A是B不是 自身因素1非 常 符 合 2比 较 符 合 3说 不 清 4比 较 不 符 合 5 完 全 不 符 合 A1您认为工作的待遇是最重要的 1 2 3 4 5 A2您认为工作符合您的兴趣是最重要的 1 2 3 4 5 A3您认为工作的晋升空间是最重要的 1 2 3 4 5 A4您认为工作的所在地是最重要的 1 2 3 4 5 A5您在找工作的过程中经常利用了网络及其他媒体 1 2 3 4 5 A6您经常通过人才市场找工作 1 2 3 4 5 A7您经常通过校园招聘找工作 1 2 3 4 5 A8您主要通过熟人推荐找工作 1 2 3 4 5 A9您主要通过老师找工作 1 2 3 4 5 A10您主要通过学校就业指导中心找工作 1 2 3 4 5 A11您认为在找工作的过程中自己的朋友或同学能帮很大的忙 1 2 3 4 5 A12您会因为伴侣的关系决定留在或者去他或她的家乡发展 1 2 3 4 5 A13您认为简历上的照片的美丑能够影响您的求职 1 2 3 4 5 A14您认为自己具备了最基本的工作能力 1 2 3 4 5 A15您愿意去西部就业 1 2 3 4 5 A16您愿意去基层就业 1 2 3 4 5 A17您愿意去农村就业 1 2 3 4 5 A18您愿意去中小企业就业 1 2 3 4 5 非常比 较 说 不 比 较 完 全
私募投资基金投资者风险问卷调查 （个人版） 投资者姓名：____________ 填写日期：_____________ 风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。 以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财式及投资目标。 1、请签字承诺您是为自己购买私募基金产品【】 2、请签字确认您符合以下种合格投资者财务条件： 符合金融资产不低于300万元（金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等）【】 符合最近三年个人年均收入不低于50万元【】
一、基本信息（10分） 1、您的姓名【】联系式【】 证件类型【】证件【】 2、您的年龄介于： A 18-30岁（2分） B 31-50岁（3分） C 51-65岁（1分） D 高于65岁（0分） 3、你的学历 A 高中及以下（0分） B 中专或大专（1分） C 本科（2分） D 硕士及以上（3分） 4、您的职业为 A 无固定职业（1分） B 专业技术人员（2分） C 一般企事业单位员工（3分） D 金融行业一般从业人员（4分） 二、财务状况（18分） 1、您的家庭可支配年收入为（折合人民币）？ A 50万元以下（2分） B 50—100万元（4分） C 100—500万元（6分） D 500—1000万元（8分） E 1000万元以上（10分） 2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）
自驾游目的地选择影响因素调查问卷 尊敬的先生、女士 非常感谢您抽出时间参与我们本次的调查。这是一份关于自驾游目的地选择影响因素的调查问卷，所搜集到的所有信息仅作为科学研究之用，并完全尊重您个人的隐私和安全，请根据自己的自驾游经历感受回答，回答无对错之分，无需多虑，再次衷心感谢您的支持！（1）您的性别： A.男 B.女 （2）您的年龄是：A.20岁以下 B.21~35岁C.36~50岁D.51岁以上 （3）受教育程度：A.中学以下 B.中学（中专） C.大专 D.本科 E.硕士及其以上（4）您的职业：（在方框内打勾即可） □政府工作者□专业技术人员□教师、医生、律师□服务、销售人员□企事业管理者□学生□自由职业者□工人□军人、警察□离退休人员其他____________ （5）您的月均收入： A.2000元以下 B.2001~4000元 C.4001~6000元 D.6001~8000元 E.8001元以上 （6）您的家庭结构是： A.单身 B.二人世界 C.三口之家 D.两代同堂 E.三代同堂 F.其他____________ （7）您最喜欢在哪个季节出游？ A.春季（2~4月） B.夏季（5~7月） C.秋季（8~10月） D.冬季（11月~1月） （8）您一般选择出游的时间：A.周末 B.节假日C. 黄金周D. 寒暑假E.其他_______ （9）您通常情况下出游的天数： A.1天 B.2~3天 C.4天以上 （10）多数情况下您自驾游的距离（单程）一般为： A.100km以内 B.100~200km C.200~400km D.400~800km E.800km以上 （11）您自驾游目的地的确定通常受什么影响？ A.旅行社的推荐 B.互联网或相关杂志 C.亲朋好友的建议 D.自己决定E其他_______ （12）您通常和谁做伴旅游：A.独自一人 B.好友 C.伴侣 D.家人 E.其他________ （13）您一般出游的目的：（可多选） □放松身心□情感需求□自我实现□回归自然□探亲访友□体验乐趣□增长见识□运动健身□目的地特色吸引□其他________ （14）你过去一年中自驾游所去过的石家庄周边或者省内的景点（括号内写次数）： A．苍岩山 B.嶂石岩C.天桂山D.抱犊寨E.驼梁F.西柏坡G.其他_______（） 以下14~20题根据影响自己自驾游目的地选择的主观感觉大小来确定回答（在方框内勾选）： 非常重要重要一般不重要完全不重要（15）自驾游车程所耗费的时间：□□□□□（16）出发点和目的地的距离：□□□□□（17）旅途耗费的金钱（高速、油耗等）：□□□□□（18）旅途的路况的质量：□□□□□（19）到达目的地所转折的道路节点数：□□□□□（20）沿途道路的通畅程度：□□□□□（21）景区内自然或人文风景的吸引力：□□□□□（22）景区的特色产品或纪念品吸引力：□□□□□（23）景区服务设施齐全服务周到：□□□□□（24）景区餐饮特色，有吸引力：□□□□□（25）景区门票等收费情况：□□□□□（26）景区内有专门的停车场等满足顾客需求□□□□□
私募基金投资者风险调查问卷 投资者姓名：____________ 填写日期：_____________ 投资者姓名【】联系方式【】证件类型【】证件号码【】 风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。 以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。 （请在以下符合的条件后签字确认） 1、您是否是为自己购买私募基金产品,若是,请签字确认【】。 2、请签字确认您符合以下何种合格投资者财务条件，并在符合的条件后签字确认： （1）符合金融资产不低于300万元（金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等）【】 （2）符合最近三年个人年均收入不低于50万元【】 （3）其他：【】 3、您是通过以下哪种途径知悉本基金产品相关信息的？ （1）亲戚朋友推荐【】 （2）慕名而来【】 （3）其他：
（请您根据实际情况选择下列其中一个或多个选项，若选择多个选项的，分数按选项中最低的分数计算。） 一、基本信息 1、您的年龄介于【】 A、18-30岁（3分） B、31-45岁（4分） C、45-55岁（5分） D、55-65岁（2分） E、大于65岁（1分） 2、你的学历【】 A、高中及以下（2分） B、中专或大专（3分） C、本科（4分） D、硕士及以上（5分） 3、您的职业为【】 A、无固定职业（2分） B、专业技术人员（3分） C、一般企事业单位员工（4分） D、金融行业一般从业人员（5分） 二、财务状况 1、您的家庭可支配年收入为（折合人民币）？【】 A、50万元以下（1分） B、50—100万元（2分） C、100—500万元（3分） D、500—1000万元（4分） E、1000万元以上（5分） 2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）的比例为？【】 A、小于10% （1分）
影响教师专业发展的因素问卷调查表 一、职前教育情况： 1、你的第一学历是______________毕业于______________学校，学制 ______年,专业是______________2、你的第二学历是______________毕业于 ______________学校，学制________年专业是______________3、除了本专业学历提高之外，你还专门学习了____________方面的知识或技能。 4、你有的特长与爱好：____________ A、音乐方面：唱歌、跳舞、器乐、乐理知识 B、美术方面：绘画、书法、雕刻 C、体育方面：球类、xx、田径、棋类 D、社交方面：善于沟通、办事能力强 5、这些爱好与特长对你目前从事教师职业是否有影响： A、有影响 B、无影响 C、至关重要 二、职后培训情况 6、你参加了下列哪些教师基本功培训： A、深挖教材 B、三字一画 C、学科技能 7、你参加了下列哪些教师综合素质培训： A、对教材体例的分析 B、对大纲的理解 C、课例分析 D、教学技能培训 8、你参加了下列哪些新课程师资培训： A、课标解读 B、新课改理念通识培训 C、校本培训 D、信息技术培训
9、上述6——8培训中对你最有帮助的是_______________ 现在，你感觉最大的收获是： A、学到了有关新课程的知识 B、一种体验、悟道，学会学习 C、感受到一种压力与向上的动力 D、在专业发展上有所思考 三、新课程实施问题调查： 10、你对目前新课程体例的认识情况是： A、对现有的一、二年级的课程还不太了解 B、只能对现有的一、二年级的课程有了解 C、从一、二年级的课程能够看到更高年级的课程体例发展趋势 D、根本不了解 11、你在实施新课程中的体会与感受是： A、能够得心应手准确驾驭教材 B、现学现卖 C、顾此失彼 D、说不好 12、你在使用新教材时：A、把握不住B、基本能把握C、能够创造性使用教材 13、你认为产生困惑、问题的影响因素有： A、教师自身因素 B、管理因素 C、学校技术设备因素 D、社会环境因素 14、教师本身出现不适应的原因，你认为是： A、观念没有及时更新 B、教学技能欠缺 C、缺少研究能力 D、缺少协调、交际、合作能力 15、当你在实施新课程过程中遇到困惑、问题时你是怎样做的：
基金投资者风险测评问卷参考模板（个人版） 投资者姓名： 填写日期：年月日 风险提示： 基金投资需承担各类风险，本金可能遭受失。同时，还要考虑市场风险、信用风险、流动风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。 1.您的主要收入来源是： A.工资、劳务报酬 B.生产经营所得 C.利息、股息、转让等金融性资产收入 D.出租、出售房地产等非金融性资产收入 E.无固定收入 2.您的家庭可支配年收入为（折合人民币）： A.50万元以下 B.50万 ~100万元 C.100万 ~500万元 D.00万~1000万元 E.1000万元以上 3.在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）的比例为： A.小于10% B.10%至25%
C.25%至50% D.大于50% 4.您是否有尚未清偿的数额较大的债务，如有，其性质是： A.没有 B.有，住房抵押贷款等长期定额债务 C.有，信用卡欠款、消费信贷等短期信用债务 D.有，亲戚朋友借款 5.您的投资知识可描述为： A.有限：基本没有金融产品方面的知识 B.一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解 C.丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解 6.您的投资经验可描述为： A.除银行储蓄外，基本没有其他投资经验 B.购买过债券、保险等理财产品 C.参与过股票、基金等产品的交易 D.参与过权证、期货、期权等产品的交易 7.您有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍生产品等风险投资品的经验? A.没有经验 B.少于2年 C.2年至5年 D.5年至10年 E.10 年以上
【调研问卷模板】关于外卖满意度及影响因素的问卷调查 1、我的年级. A.大一 B.大二 C.大三 D.大四 E.研究生 2、我的性别. A.男 B.女 3、我所在的专业. A.理工科 B.文科 4、我的月消费水平. A.500元及以下 B.500~1000元 C.1000~1500元 D.1500元及以上 5、我每星期订外卖的次数为. A.0--1次 B.1--3次 C.3--5次 D.5--8次 E.8次以上
6、相较于其他的就餐方式，我更乐意选择订外卖的方式. 1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 7、我对外卖总体上是满意的. 1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 8、我对外卖的送餐速度是满意的. 1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 9、我觉得外卖的送餐速度是迅捷、及时的.
1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 10、我对外卖的价格是满意的. 1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 11、我觉得外卖的价格相对于其他就餐方式是合适的. 1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 12、我对外卖的菜品样式是满意的. 1.非常不同意
2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 13、相较于学校食堂，我觉得外卖的菜品样式更丰富. 1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 14、我对外卖的服务态度是满意的. 1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 15、我认为多数的外卖的服务态度是恶劣的、难以忍受的. 1.非常不同意 2.不同意
私募投资基金投资者风险问卷 投资者姓名： ________________ 填写日期：____________________ 风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。 以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。 请签字承诺您是为自己购买私募基金产品【】请签字确认您符合以下何种合格投资者财务条件： 符合金融资产不低于300万元（金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等）【】 符合最近三年个人年均收入不低于50 万元【】 问卷调查应至少涵盖以下几方面： 一、基本信息，包含身份信息、联系方式、年龄、学历、职业等。 1、您的姓名【】 联系方式【】 证件类型【身份证】 证件号码【】 2、您的年龄介于 A 18-30 岁 B 31-50 岁 C 51-65 岁 D 高于65 岁 3、你的学历
A 高中及以下 B 中专或大专 C 本科 D 硕士及以上 4、您的职业为 A 无固定职业 B 专业技术人员 C 一般企事业单位员工 D 金融行业一般从业人员 二、财务状况。 1、您的家庭可支配年收入为（折合人民币）? A 50 万元以下 B 50—100 万元 C 100—500 万元 D 500—1000 万元 E 1000 万元以上 2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）的比例为? A 小于10% B 10% 至25% C 25% 至50% D 大于50% 三、投资知识。
附件1、 个人投资者风险承受能力调查问卷 投资人姓名：____________ 填写日期：______年___月____日风险属性评估问卷 这份问卷旨在协助您了解自己对投资风险的承受度及属性。以下问题是用来协助评估您本身投资属性与「一般」风险承受度，问卷结果可能不能完全呈现投资人在面对投资风险的真正态度，但可提供您一些衡量自身风险属性的指标。 1.您的年收入状况如何？ □a.10万元以下（1分） □b.10万元～20万元（2分） □c.20万元～30万元（3分） □d.30万元～40万元（4分） □√e.40万元以上（5分） 2.请问您有多少年投资经验在具有价值波动性的产品？（具有价值波动的产品包括股票、认股权证、期货等。投资策略可包括买进长期持有及积极买卖操作。） □a.没有经验（1分） □√b.3年以下（2分） □c.3年至6年（3分） □d.7至10年（4分） □e.10年以上（5分） 3.您目前是否持有以下任何投资产品？（可复选） □a.现金、存款、定存单于保本型商品（1分） □b.债券、债券基金、限定性集合理财产品（2分） □c.配臵型基金、（3分） □√d.股票、股票型基金、非限定性集合理财产品（4分） □e.期货、认股权证（5分） （注：计分时仅计算分数最高之答案） 4.您目前投资的资产中（不包括自用房地产），约有多少比例是持有具有价值波动性的产品？（请参考第2题所列举的相关产品） □a.0% （1分） □b.介于0%至10% （含）（2分） □√c.介于10%至20%（含）（3分） □d.介于30%至50%（含）（4分） □e.超过50% （5分）
5.经过一段时间之后，资产市值可能会上升或下降，也就是所谓的波动。一般而言，风险愈高的投资，价格波动性越大，但预期报酬率会越高。相反，风险愈低的投资，价格波动性越低，但预期报酬率也越低。在「一般」情况下，您所能接受的价格波动，大约在哪种程度？（注：单就某次投资的资金而言，您或许可以接受较高或较低的价格波动，但此处答复请反映您在「一般情况下」可承受的波动性。） □a.价格波动介于-5%与+5%之间（1分） □√b.价格波动介于-10%与+10%之间（2分） □c.价格波动介于-15%与+15%之间（3分） □d.价格波动介于-20%与+20%之间（4分） □e.价格波动超过于-20 %与+20%之外（5分） 6.一般情况下，您的家庭月收入约有多少比例可以用于投资或储蓄？ □a.0% （1分） □b.介于0%至10%（含）（2分） □c.介于10%至20%（含）（3分） □d.介于20%至50%（含）（4分） □√e.高于50% （5分） 7.一般而言，投资期限较长，投资人须承受之投资风险较高。请问您若投资于具有价格波动性的产品时，通常您可以接受的持有期间是多久？（具有价值波动的产品包括股票、认股权证、期货等。） □a.1年以下（1分） □b.介于1年至2年（2分） □√c.介于3年至5年（3分） □d.介于6年至10年（4分） □e.超过10年（5分） 8.若有临时且非预期的事件发生时，请问您的备用金相当于您几个月的家庭开销？（这些备用金应属在没有违约金的前提之下可随时动用的存款。） □a.无备用金储蓄* （1分） □b.3个月以下（2分） □c.介于3个月到6个月（3分） □d.介于6个月到12个月（4分） □√e.超过12个月（5分） *在您考虑投资之前，应该先准备一笔可以随时动用且足以应不时之需的备用金。（建议至少是您3个月家庭开支或3至6个月的内的个人总支出。）
影响课堂气氛因素的调查问卷 一课堂教学方面 1 教师权威的束缚（） A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 2 教学形式的呆滞（） A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 3学习方法的枯燥（） A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 二教师个人方面 1 教师的语言、声调、动作、表情 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 2 教师自身的知识结构具有丰富的知识 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 3 教师的经验包括教学经验和其他社会生活方面的经验。( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 4 教师的气质和性格、教师的威信 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 5 教师的人格 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 6 教学理念及方法不够先进 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 7 教师的幽默感 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 8组织课堂教学的方法、形式不科学，备课不充分 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 9 教法呆板，不能激发学生兴趣 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 10课堂教学的组织教师的组织管理方式 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同
附件一 私募基金投资者风险识别能力 和承受能力调查问卷 （个人版） 投资者姓名：___ __资金账号：填写日期：____ ___ 本问卷旨在了解您可承受的风险程度等情况，借此协助您选择合适的金融产品或金融服务类别，以符合您的风险承受能力。 风险承受能力评估是本公司向客户履行适当性职责的一个环节，其目的是使本公司所提供的金融产品或金融服务与您的风险承受能力等级相匹配。 本公司特别提醒您：本公司向客户履行风险承受能力评估等适当性职责，并不能取代您自己的投资判断，也不会降低金融产品或金融服务的固有风险。同时，与金融产品或金融服务相关的投资风险、履约责任以及费用等将由您自行承担。 本公司提示您：本公司根据您提供的信息对您进行风险承受能力评估，开展适当性工作。您应当如实提供相关信息及证明材料，并对所提供的信息和证明材料的真实性、准确性、完整性负责。 本公司建议：当您的各项状况发生重大变化时，需对您所投资的金融产品及时进行重新审视，以确保您的投资决定与您可承受的投资风险程度等实际情况一致。 本公司在此承诺，对于您在本问卷中所提供的一切信息，本公司将严格按照法律法规要求承担保密义务。除法律法规规定的有权机关依法定程序进行查询以外，本公司保证不会将涉及您的任何信息提供、泄露给任何第三方，或者将相关信息用于违法、不当用途。
风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。 以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。 请承诺您是为自己购买私募基金产品【】 请确认您符合以下何种合格投资者财务条件： 符合金融资产不低于300万元（金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等）【】符合最近三年个人年均收入不低于50万元【】 一、基本信息 您的姓名【】联系方式【】 证件类型【】证件号码【】 1、您的年龄介于： A 高于65岁 B 51-65岁 C 31-50岁 D 18-30岁 2、你的学历： A 高中及以下 B 中专或大专 C 本科
基金投资者风险评估调查问卷基金投资者风险承受力评估调查问卷 情况调查：以下问题除特别指定外，均为单选 如果您现在有一笔闲散资金，您首先会考虑投资以下哪个品种？（ ） 储蓄；b、债券；c、基金；d、股票；e、期货； 您第一次了解基金途径是？（） a、基金公司理财讲座； b、电视电台相关节目； c、相关专业报纸杂志 d、网站相关频道； e、朋友推荐 您投资基金多长时间？（） a、刚刚开始； b、1年以内； c、1年以上至2年以内； d、2 年以上 您目前最多金融资产是？（） a、银行存款； b、债券（含国债）； c、基金； d、股票； e、其它 您目前基金投资金额占您所拥有金融资产比重是？（） a、0—10％； b、10％—30%； c、30％—50%； d、50%以上 您基金投资规模是？（） a、5万以下； b、5-10万； c、10-100万； d、100万以上； e、小额定期定投 您投资基金目是？（） a、希望长期持有,稳定增值,给自己养老； b、觉得最近股市行情好,自己不会炒股,委托专家理财；c 听基金公司宣传,有很高收益；d、周围朋友已获得很好收益,希望短期内快速增值，我要买房买车； 您认为投资基金有风险吗，投资基金会亏损吗？（） a、有风险，有亏损可能； b、基本没有风险,即使有风险,亏损不大；c专家理财,不会亏损； 您最想投资基金品种是？（按重要程度排序）（）
a、偏股型基金（不含指数基金）； b、指数基金； c、保本基金； d、平衡型基金； e、偏债型基金（不含保本基金）； f、货币市场基金； 您持有基金平均时间大概是？（） a、半年以内； b、半年到1年； c、1年以上； d、3年以上 e、视赢利而定，赢利太高时卖掉，再买新基金； f、视大盘而定 如果您现在购买基金，您预期年收益率为？（） a、30%以下； b、30－50%； c、50－100%； d、100%以上 您一般选择什么时机购买基金？( ) a、股指大跌时； b、新基金认购期； c、基金分红或拆分； d、基金定投； e、看好大市，不分时机 当您购买基金净值下跌时候，您会采取什么行动？（） a、视跌幅多少而定； b、坚持长线持有； c、赎回，不投资了； d、赎回，改为投资股票； e、继续持有，相信会止跌； f、在大势调整时增加投资； g、不好说，看情况 14．购买基金后，您通常会采取什么态度？（） a、放心交给专家打理，注重长期收益； b、偶尔查看一下自己账户盈亏,觉得差不多了就赎回； c、很紧张投资盈亏,每天都要查看基金净值或收益率； d、频繁申购、赎回或转换,以短期套利； 15．关于基金投资者教育活动，您是什么看法？（） a、对证券市场看好,没有什么风险,投资者教育是多余事情； b、股票市场有风险,应该有风险意识,投资者教育是有必要,要长期进行； c、没考虑 背景资料：下面将问您一些关于您个人或家庭问题，目是研究不同人群细分特征，这些资料仅供分析时参考，我们会绝对保密。 1、您年龄是？（）
[键入文字] 《私募基金投资者风险调查问卷(样本)》 私募基金投资者风险调查问卷 投资者姓名:____________ 填写日期:_____________ 风险提示:私募基金投资需承担各类风险,本金可能遭受损失。同时,私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力,选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。 以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前,协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。 请签字承诺您是为自己购买私募基金产品【】 请签字确认您符合以下何种合格投资者财务条件: 符合金融资产不低于300万元(金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等)【】符合最近三年个人年均收入不低于50万元【】 一、基本信息,包含身份信息、联系方式、年龄(了解客户对收入的需要和投资期限)、学历(了解客户的专业背景)、职业(了解客户的职业背景)等。 1、您的姓名【】联系方式【】 证件类型【】证件号码【】 2、您的年龄介于
A 18-30岁 B 31-50岁 C 51-65岁 D 高于65岁 3、你的学历 A 高中及以下 B 中专或大专 C 本科 D 硕士及以上 4、您的职业为 A 无固定职业 B 专业技术人员 C 一般企事业单位员工 D 金融行业一般从业人员 二、财务状况(了解金融资产状况、最近三年个人年均收入、收入中可用于金融投资的比例等信息)。 1、您的家庭可支配年收入为(折合人民币)?
A 50万元以下 B 50—100万元 C 100—500万元 D 500—1000万元 E 1000万元以上 2、在您每年的家庭可支配收入中,可用于金融投资(储蓄存款除外)的比例为? A 小于10% B 10%至25% C 25%至50% D 大于50% 三、投资知识及投资经验 1、您的投资知识可描述为: A. 有限:基本没有金融产品方面的知识 B. 一般:对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解 C. 丰富:对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解 2、您的投资经验可描述为: A、除银行储蓄外,基本没有其他投资经验