经脐单孔腹腔镜在上尿路及肾上腺手术中的应用（附130例报告）
陈靖，权昌益，牛远杰*
天津医科大学第二医院泌尿外科，天津泌尿外科研究所，天津泌尿外科基础医学重点实验室。天津市河西区平江道23号，邮编300211。注：*为通讯作者E-mailniuyuanjie@https://www.doczj.com/doc/9d9138838.html, 摘要：目的探讨自制多通道经脐单孔腹腔镜下上尿路及肾上腺手术的技巧和安全性。方法2010年3月至2011年11月对130例患者行此手术，其中肾囊肿去顶术60例，肾盂成形术6例，肾上腺切除术2例，输尿管切开取石术40例，肾部分切除术10例，无功能肾切除术12例。结果130例手术均在腹腔镜下顺利完成。肾囊肿去顶术时间(25.2±4.3)min，术中出血量(10.3±2.1)ml，术后住院时间(2.5±0.5)d。肾盂成形术时间(120.9±18.6)min，术中出血量(31.5±9.2)ml，术后住院时间(4.0±1.0)d。肾上腺手术时间分别为50和60min，术中出血量分别为50和51ml，术后住院时间分别为3和4d。上段输尿管切开取石术时间(60.0±9.5)min，术中出血量(32.1±9.4)ml，术后住院时间(4.0±1.0)d。肾部分切除术时间(134.5±15.2)min，肾脏热缺血时间(32.5±7.5)min，术中出血量(52.1±11.4)ml，术后住院时间(7.0±1.0)d。肾切除术时间为(100.8±9.6)min，出血量为(125.7±25.4)ml，术后住院时间(5.0±1.0)d。术后随访月2~16个月，未见不良并发症。结论经脐单孔腹腔镜治疗上尿路及肾上腺病变安全可行，但因其难度较大在临床中需谨慎推广。
关键词：单孔腹腔镜; 经脐; 上尿路疾病。
目前泌尿外科单孔腹腔镜手术( laparoendoscopic single site surgery, LESS)的成功案例在国内外均已有报道[1]，但尚未推广。我科于2009年3月至2011年11月利用自制单孔通道完成了130例经脐单孔腹腔镜手术，其中肾囊肿去顶术60例，肾盂成形术6例，肾上腺切除术2例，输尿管切开取石术40例，肾部分切除术10例，无功能肾切除术12例。临床效果良好，现报道如下。
对象与方法
一、临床资料
本组130例, 男80例, 女50例。左侧74例, 右侧56例。平均年龄54. 8岁( 28~77岁)。
肾囊肿去顶术60例：其中单纯性肾囊肿42例，多发性18例。左侧40例，右侧20例。上极38例，下极22例。囊肿直径52-102mm，平均80.5mm。均主因腰部胀痛入院，8例伴有血尿。术前经B超、IV U或腹部CT等检查确诊。
肾盂成形术6例：男女各3例，年龄23（18-47）岁，均有不同程度患侧腰部胀痛，病程10-80d，有不同程度的肾积水。采用利尿肾图、IVU、MRU及肾盂输尿管造影等确诊。
肾上腺切除术2例：分别为48岁和64岁女性，均查体发现左肾上腺占位病变，分别为：CT示左侧肾上腺区4.8*4.5cm肿物，无强化，107.73~63.04Hu；CT示左肾上腺区含脂肿块，大小约9.5*7.5*9.5cm，CT值为73HU。病理均为髓质脂肪瘤。
输尿管切开取石术40例：输尿管结石直径1.5~2.2cm, 平均1.8cm。术前经B超、IV U 或腹部CT等检查确诊。病例选择标准: ①体外冲击波碎石（ESWL）无效的质硬结石；②不适合行输尿管镜的中、上段输尿管且伴有粘连的较大结石；③无严重心肺功能不全，无其他手术禁忌证。
肾部分切除术10例：均因查体发现占位入院，男女各5例，年龄平均32（25-45）岁，术前经B超、CT、MRI等检查确诊。占位大小在1.5cm×1.5cm至3.2 cm×3.4 cm大小不等，均为单侧，其中左侧6例，右侧4例。肾小球滤过率、电解质及肝肾功能均正常。
无功能肾切除术12例：重度积水肾12例，对侧肾功能良好。术前经B超、IV U或腹部CT等检查确诊。
术后随访时间为2-16个月，平均9.2个月。
二、手术方法
1.手术器械: 自制单孔通道(图1)由一个直径为5 cm硅胶环作为内环, 直径10 cm不锈钢换作为外环及一个7号无菌橡胶手套制作而成。将内环由手套腕部返折套入手套内，横行剪断手套无名指、中指、拇指的远端部分，向指套内分别插入10 mm、10mm及5mm trocar，于合适长度处分别用丝线将指套与trocar固定。此外，美国Cambridge Endo公司生产的前端可弯曲器械包括无损伤抓嵌及剪刀和国内杭州桐庐南宇医疗器械厂生产的单孔腹腔镜器械应用于手术，采用Olympus 30度一体化腹腔镜系统。
2.手术步骤:
2.1单孔多通道器械的置入：全麻后取健侧卧位，略向后倾，取头高脚低位，略升高腰桥。于脐正中做一2cm 切口，依次切开至腹腔，将内环经脐部切口置入腹腔后，外环套在外面防止漏气，气腹压维持在13 mm Hg左右。在trocar（10mm）内置入30度Olympus腹腔镜，在另一个trocar（10mm）内置入超声刀，以及在另外一个5mm的trocar内置入前端可弯曲的腔镜分离钳进行操作(图2)。主要采用超声刀进行分离和小血管止血，较大血管止血采用钛夹和(或)Hemo-lock夹。
2.2肾囊肿去顶减压术：观察镜进入腹腔后，镜下肾前壁及外侧缘囊肿极易发现，于囊肿表面切开结肠旁沟打开Gerota筋膜及肾脂肪囊，游离囊肿，提起囊壁，距肾实质0.5cm处环形切除大部分囊壁，边缘电凝止血后，止血纱布覆盖，取出囊壁，所有病例均未留置引流。
2.3肾盂成形术：切开结肠旁沟后腹膜，游离结肠并掀向内侧，切开Gerota筋膜和肾周脂肪，在肾下极充分游离扩张的肾盂和输尿管上段后进行肾盂裁剪及离断式肾盂成形术。切除部分扩张的肾盂壁和输尿管狭窄部，纵形剖开输尿管上段外侧长约1 cm。3/0薇乔线将肾盂壁最低切点与输尿管最低切点对合缝合，然后连续缝合后壁，顺行放置6F双J管后，间断缝合前壁。生理盐水冲洗创面，置入引流。
2.4肾上腺切除术：切开侧腹膜至结肠脾曲将结肠推向内侧，切开Gerota筋膜，注意保护胰尾，切断脾肾韧带将脾掀向内侧，在肾上极游离肾上腺，结扎肾上腺中央静脉，切除肾上腺。
2.5输尿管切开取石术：超声刀切开患侧结肠旁沟显露肾，找到输尿管和结石，于结石表面纵行切开约1.5cm的切口后取出结石，再经Trocar取出体外，如结石过大无法从Trocar取出，则将结石置于自制单孔通道多余手指内，丝线结扎。置入6 /7F双J管到输尿管内，关闭输尿管的切口，置入引流。
2.6肾部分切除术：超声刀切开患侧侧结肠旁沟，右侧尽可能切开至结肠肝区，左侧尽可能切开至结肠脾区，将结肠翻向内侧，显露肾。沿肾表面充分游离肾脏及肿瘤。首先由肾下级处找到输尿管，沿输尿管向上游离肾动、静脉。无损伤血管钳阻断肾动脉并开始计时。利用剪刀于距肿瘤边缘1cm 处锐性完整切除肾脏肿瘤, 置于一旁，1/0可吸收线连续缝合关闭肾脏创面，并用Hem-o-lok 夹闭收紧防止滑脱。开放动脉夹恢复肾脏血供，确认创面无明显出血，缝合后的创面覆以止血纱布。平均肾缺血时间(32.5±7.5)min。将切除的肿瘤置入取物袋内，并留置引流。
2.7肾切除术：患肾暴露及游离方法同肾部分切除术，分别用Hem-o-lok钳夹切断肾动、静脉，如患肾积水过大，待游离完肾脏后于肾盂处切一小口，吸净内液，易于显露肾血管。完整游离肾脏，输尿管尽可能向下游离并钳夹切断，完整切除患肾，留置引流。
以上所有手术切除标本后，取出标本及自制单孔通道后关腹。
结果
130例手术均在经脐单孔腹腔镜下顺利完成，6例（其中输尿管切开取石术1例，肾盂成形术1例，肾部分切2例，肾切除术2例）因操作困难，术中增加5mm操作通道，无术中转开放。肾囊肿去顶术60例，手术时间平均(25.2±4.3)min，术中平均出血(10.3±2.1)ml，术后平均住院时间(2.5±0.5)d。6例肾盂成形平均手术时间(120.9±18.6)min，术中出血量平均(31.5±9.2)ml，术后平均住院时间(4.0±1.0)d。2例肾上腺手术时间分别为50和60min，术中出血量分别为50和51ml，术后住院时间分别为3和4d。40例上段输尿管切开取石手术时间平均为(60.0±9.5)min，平均出血量为(32.1±9.4)ml，术后住院时间(4.0±1.0)d。10例肾部分
切除术手术时间(134.5±15.2)min, 肾脏热缺血时间(32.5±7.5) min，术中出血量平均(52.1±11.4)ml，术后住院时间(7.0±1.0)d。12例肾切除手术时间为(100.8±9.6)min，出血量为(125.7±25.4)ml，术后住院时间(5.0±1.0)d。术后切口可见示例图3。术中及术后无肠管、实质脏器及大血管损伤，术后无感染、切口疝等并发症。所有病例术后第1天均能下床活动（肾囊肿去顶术60例手术当天均能下床活动），术后1-3天恢复肠道通气，无肠梗阻，术后止痛药物的使用率明显低于其他常规腹腔镜手术。肾盂成形术及输尿管切开取石病人，常规留置导尿7d，双J管3-4周后膀胱镜取出。所有手术术后随访2-16个月，平均9.2个月，未见明显不良并发症。
讨论
随着微创外科器械及技术的发展, 泌尿外科经脐无瘢痕单孔腹腔镜手术成了近年的研究热点，该手术利用人体天然瘢痕作为手术通道，因此手术瘢痕会被脐孔的皱襞所掩盖。近年来, 国内外先后报道了经脐单孔腹腔镜的肾切除术、肾部分切除术、肾盂成形术、膀胱切除术及前列腺切除术、肾盂输尿管切开取石术等微创手术[ 2~4 ]。与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜不仅具有很好的美容效果，在其它技术指标、疗效上也无明显缺陷。有人认为，单孔腹腔镜和传统腹腔镜手术在术后并发症和术后住院时间等方面并无明显差异[4-6]。还有文献报道，单孔腹腔镜手术患者在以下方面有更大优势：术后药物控制疼痛时间及身体完全恢复时间等[6]。根据文献报道[6~8]及本组初步经验，不难看出经脐单孔多通道腹腔镜手术后几乎无瘢痕，美容效果佳。当然，其临床疗效还需要长期随访和大样本资料的进一步证实。
单孔腹腔镜手术对术者提出了更高的临床技能要求：该手术容易产生器械碰撞和术野盲区导致操作不便，且对于腹部肥胖的患者损伤腹腔脏器的可能性增大。我们利用5 cm直径的硅胶环内环、10cm直径的不锈钢换外环及7.5号无菌橡胶手套各一个，制作而成腹腔镜单孔通道。横行剪断手套无名指、中和拇指的远端部分, 向指套内分别插入10 mm, 10mm 及5mm trocar并固定。将内环由手套腕部返折套入手套内，将内环经脐部切口置入腹腔后，在保持一定牵拉力情况下外翻手套边缘翻折套在外环外侧防止漏气。自制单孔通道具有以下优点: ①价格低廉，自制通道的总费用低于10元；②密闭效果良，预防皮下气肿，且置入方便；③手术活动范围更大，且5个手指可以根据术中需要安置不同型号的操作通道。
目前，我们开展的130例经脐单孔腹腔镜手术效果满意，总结其手术的体会有以下几点: ①体位应该尽可能利用重力协助暴露。通常采取健侧卧位，略向后倾，头略高脚低位，避开肠管对手术的影响；②可弯器械与常规器械配合使用。由于两把器械与腹腔镜均经同一切口进入腹腔，操作方式与传统腹腔镜完全不同，对术者提出了更高的临床技能要求。③向输尿
管内放置双J管时，常规利用两根导丝，选取适当长度截断，软头由双J管两端侧孔进入后由两端穿出，由输尿管切口向两侧置管，确保远端进入膀胱。④熟练的腔内打结缝合技术也是保证手术顺利的关键。⑤对切除标本大小的限制较小，本组最大切除组织肾上腺肿瘤约10cm，均可顺利由脐部5cm切口取出，缩窄缝合后脐部瘢痕小，美观。⑥当遇到术中出血过多或操作困难时，切忌勉强坚持手术，应果断追加通道，以保证手术疗效及病人安全。⑦上尿路单孔腹腔镜手术，术中应注意辨认和保护胰尾、十二指肠、周围血管及肠管，以免造成不良后果。
我们的结果显示，经脐单孔腹腔镜具有美观、手术创伤小、恢复快、住院时间短等优点。但由于其操作难度很大，不能盲目追求美观的效果，在保证病人安全及疗效的前提下应当有选择地谨慎开展，必要时毫不犹豫地追加通道。对于肾囊肿去顶减压术及输尿管切开取石术，单孔腹腔镜技术在手术时间和出血量及恢复等各方面，与开放手术和传统腹腔镜手术相比，有非常明显的优势。总之，单孔腹腔镜技术代表着一个新的方向，在某些方面有着独特的优势，其在临床中的疗效需要进一步的研究和探讨。
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图1:自制单孔通道（由内环、外环及一7号无菌橡胶手套制作而成。将内环由手套腕部返折套入手套内，横行剪断手套无名指、中指、拇指的远端部分，向指套内插入trocar并固定）
图2:手术操作过程（在trocar内置入30度Olympus腹腔镜、超声刀和前端可弯曲的腔镜分离钳进行操作）
图3:术后切口（皮肤生长良好，手术未留瘢痕）
腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的应用体会[摘要] 目的探讨腹腔镜在肾上腺肿瘤切除术中的临床应用价值。方法回顾性分析30例腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术患者的临床资料，观察临床疗效及不良反应发生情况。结果 30例患者手术均顺利完成，手术时间平均（51.2±4.9）min。手术过程平稳，未见剧烈血压波动。住院时间3～6 d，失血量平均（66.3±7.1） ml。术中未见肝胆、肠道、脾脏等脏器损伤，术后未见出血、感染等并发症。结论腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点，安全性高，疗效好。 [关键词] 肾上腺肿瘤切除术；腹腔镜 [中图分类号] r736.6???[文献标识码] b???[文章编号] 2095-0616（2012）22-241-02 experience of adrenalectomy under the laparoscopic fan?qibing??jing?xiayong??fei?shangchun department of urology， the first people’s hospital of yangzhou city in jiangsu province， yangzhou 225009， china [abstract] objective to explore the clinical value of adrenalectomy under the laparoscopic. methods 30 cases with adrenalectomy under the laparoscopic were retrospective analyzed. curative effect and adverse reaction conditions were observed. results 30 operation cases were smoothly
单孔腹腔镜手术发展概况 2011年04月11日15:55 来源：好医生网站 张忠涛郭伟 经自然孔道内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是近年来出现的新概念和新技术，其基本理念是减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复等[13]。经胃、直肠、阴道、尿道等的内镜外科技术由于受到诸多客观条件的限制，如安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、感染、缝合技术等，仍处于试验阶段。脐是胚胎时期的自然孔道，也是人体固有的瘢痕，故经脐手术也应属于NOTES 范畴。该手术既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用传统腹腔镜器械，因此经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最可行的NOTES 技术。 一、经脐单孔腹腔镜手术的命名 单孔腹腔镜手术目前尚无统一的国际命名。现行的名称有的来自医生个人，有的来自研究机构，还有的来自工业厂商。美国Drexel 大学医学院是较早开展单孔腹腔镜手术的单位，他们将此技术命名为单通道手术(singleport access,SPA)，并且已经成为Drexel 大学的商标。一些参与开发单孔腹腔镜器械的工业公司也对这项技术进行命名。如Covidien 公司称之为单切口腹腔镜手术（singleincision laparoscopic surgery, SILS）；强生内镜外科（ethicon endoSurgery，I nc），称之为单部位腹腔镜（singlesite laparoscopy，SSL）。由于单孔腹腔镜主要是经脐完成，故有些外科医生将“ 经脐”列入名称之中。如：单孔脐部手术（oneport umbilical surgery ，OPUS ）、经脐内镜手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES）、自然孔道经脐手术(natural orifice transumbilical surgery, NOTUS)等等。目前比较通行的命名是腹腔镜内镜单部位手术（laparoendoscopic singlesite surgery，LESS）。国内目前亦无明确的命名，一般习惯上称为“ 经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical singleincision laparoscopic surgery, TUSILS）”。 二、国外单孔腹腔镜手术的应用现状 1969 年Clifford Wheeless [4] 首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术。此后，Wheeless 在2 年内对85 名门诊患者在局麻下进行该手术。随后又为2 600 多名患者施行了这项手术，取得了令人满意的效果。1991 年Pelosi 等[5] 采用单孔技术成功完成了子宫及双侧输卵管卵巢切除术。这是第一例单孔条件下多脏器联合切除手术。次年，他们又为 1 例良性子宫病变的患者实施了单孔腹腔镜宫颈上子宫切除术[6] ；同年，又报道了25 例的单孔腹腔镜阑尾切除术。2007 年Raman 等[7] 首先报告了 3 例经脐单孔腹腔镜肾切除术。2008 年Gill等
单孔腹腔镜下小儿疝修补术的手术护理配合 发表时间：2019-09-05T15:04:50.500Z 来源：《航空军医》2019年6期作者：严燕珍 [导读] 小儿疝气是疝外科较为常见的一种疾病，该种疾病具有发病率高的特点。 （福建省福州儿童医院消毒供应中心 350005） 摘要：目的探讨单孔腹腔镜下小儿疝修补术的手术护理配合。方法选自2018年9月～2018年12月我院收治的小儿疝气患儿80例，按照住院先后顺序将其分成两组，各40例，其中对照组40例患儿，观察组40例患儿，对照组患儿给予常规护理配合，给予观察组患儿手术护理配合，对比两组患儿的临床护理效果。结果实验组患儿住院时间短于对照组患儿，实验组患儿家长对护理工作的满意率高于对照组（P＜0.05），组间数据差异具有统计学意义。结论手术护理配合在小儿单孔腹腔镜下疝气修补术临床护理中应用效果显著，可以有效提高患儿家属护理满意度，提高护理质量，降低术后并发症发生率，值得进行临床推广使用，是一种安全有效的临床护理方法。 关键词：单孔腹腔镜下；小儿疝修补术；手术护理配合 小儿疝气是疝外科较为常见的一种疾病，该种疾病具有发病率高的特点，男性患儿要明显多于女性患儿，早产儿发病几率更高。患儿主要临床表现包括脐孔包块、腹股沟肿物、阴囊两侧不对称等，对于小儿疝气要进行及时的治疗，防止病情进一步恶化对于患儿以后的生活质量造成不良影响。对于小儿疝气的治疗方法较多，主要以手术治疗方法为主，传统手术治疗方法存在创伤大、术中出血量大、术后恢复速度慢等不足，治疗效果无法满足患儿及其家长的需求，随着经济的发展和医学水平的进步，一种单孔腹腔镜下小儿疝修补术在临床中得到推广使用，该种治疗方法与传统治疗方法相比优势明显[1]。手术护理针对病患儿童的心理健康，在患儿手术时进行护理，鼓励患儿，帮助患儿建立一个良好的心理状态，使护理的效果变得更佳。本次研究目的在于探究手术护理在小儿疝气修补术临床护理中的应用进行分析，现报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料选择我院4个月内收治的小儿疝气患儿80例。本次研究对象，依据不同的护理方法随机将其分成对照组和观察组，基本资料如下：对照组：40例；男19例，女21例；年龄分布1岁～10岁之间，平均年龄为（4.56±1.4）岁。观察组：40例；男22例，女18例；年龄分布2岁～10岁之间，平均年龄为（4.42±1.3）岁。两组患者资料差异不显著（P＞0.05），具有可比性。 1.2方法 1.2.护理方法 1.2.1给予对照组常规性护理配合方法，包括病情观察、基础护理和用药指导等[2]。给予观察组在常规护理基础上加如手术护理，具体如下：（1）手术前对患儿心理进行安慰鼓励，避免患儿紧张，术前禁止患儿进食进水，防治胀气，清洗腹部，腹股沟部，清洁脐孔。（2）疝气护理a、护理人员在护理过程中要尽量减少患儿出现哭闹、咳嗽、便秘等情况，患儿也不可进行运动量过大的活动；b、疝气患儿术后要尽量多休息，尽量不要做蹲下、持久站立等动作[3]；c、疝气患儿应适当增加营养，平时可吃一些具有补气功效的食物如扁豆、山药、鸡、蛋、鱼、肉等，多进食高纤维食物（如全麦面包，面条，麦片，糙米，马铃薯、豆类、新鲜水果和蔬菜等）及多喝水，以防便秘及排便时用力使腹压增加，因而让疝气复发[4]；e、年龄偏大的患儿可以进行适量的运动，但对于运动量要进行严格的控制，合理的运动对于术后恢复具有积极意义，腹股沟疝气自愈率较低，治疗不及时疝气包块会逐渐增大，治疗难度也会增加。（3）术后护理术后一定要注意孩子的伤口，不能让孩子乱动，破坏伤口上面的医用敷贴，在手术后尽量让孩子侧身睡觉，不要让孩子压着伤口，手术几天后不要给孩子洗澡，不需要完全平躺，可以竖着抱着或坐着。 1.3观察指标 观察并记录2组数据如下：四个观察项目，患儿病情复发情况、患儿康复时长、患儿不良反应、家长满意度，评分如下表格1。 2.结果 2.1 2组患儿护理前后的效果对比对比 通过2组病患者数据记录：观察组总数40例，显著效果34例（85%），一般有效5例（12.5%），无任何效果1例（2.5%），总有效率41例（97.5%）；对照组总数40例，显著效果23例（57.5%），一般有效8例（20%），无任何效果9例（22.5%），总有效率31（77.5%），2对比差异明显，具有统计学意义（P＜0.05）. 2.2 2组患儿各情况对比 通过2组病患者数据记录：观察组总数40例病情复发情况为0，康复时长平均为11天，不良反应为0，家长满意度为95%（38/40）；对照组总数40例病情复发情况为12.5%（5/40），康复时长平均为15天，不良反应为7.5%（3/40），家长满意度为67.5%（27/40），观察组各项情况均优于对照组，2对比差异明显，具有统计学意义（P＜0.05）。 3讨论 从上研究实验可以看出观察组的总有效率高于对照组，常规的护理只能照顾到患儿的表面症状，对患儿手术护理没有重视，手术护理能够帮助患儿更好的进行手术，减少手术时间，增加手术成功率，对患儿的家属也加以病情照顾指导，消除了患儿及家属的忐忑心理，使患儿有更好的护理效果。手术护理在患儿术后，对患儿的伤口以及日常饮食进行精心护理，使患儿的康复时间缩短，复发率降低，能够使患儿家长的满意度。常规护理在护理精心度方面较低于手术护理，因而护理效果不佳，患儿家长满意度均不高[5]。 随着时代的发展，人们对各个方面的要求都将提高，许多大医院已经采用了手术护理模式来对治疗单孔腹腔镜下小儿疝气，手术护理模式不仅改善了患儿的治疗效果，提高了患儿家属的满意度，是值得我们推广的护理路径。 参考文献 [1]倪平.舒适护理在对疝气患儿进行腹腔镜手术中的应用效果探析[J].当代医药论丛，2017，04：177-178. [2]程美华.舒适护理在微创手术治疗小儿疝气围术期护理中的价值[J].临床医药文献电子杂志，2017，31：6014-6015. [3]黄宗红，吴碧昭.舒适护理对微创手术治疗小儿疝气患儿心率、血压及疼痛症状的影响[J].中外医学研究，2016，24：77-78.
腹腔镜下左肾上腺切除术 麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。见肾上腺两个增生结节，直径均约0.7cm,沿肾上腺周围仔细分离，钛夹处理肾上腺中央静脉，用超声刀切断。切下整个左侧肾上腺，放入标本袋，从原切口完整取出。见小结节切面呈棕黄色，其中一枚切面呈综红色胶冻状，送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。术中出血约20ml。 腹腔静下右肾上腺腺瘤切除术 麻醉成功后，留置导尿，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。在肾上腺内支可见一肿瘤约1.5cm×1.4cm，包膜完整，呈棕黄色。沿肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除肿瘤。肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。术中出血约20ml。 腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除＋左侧多囊肾去顶术 麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。在肾上腺可见一肿瘤直径约1.3cm，包膜完整，呈棕黄色。沿肾上腺及肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除包括肿瘤的大部分腺体。分离肾脏表面粘连，见肾表面4个较大囊性突起，并见十余个直径小于2cm的囊肿，以超声刀切除囊肿顶壁，将肾上腺肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。
经脐单孔腹腔镜胆囊切除术手术配合要点 目的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术手术配合要点。方法回顾性分析自2011年至今我院开展经脐腹腔镜胆囊切除术18例的手术配合资料。结果除2例中转3孔LC手术外，其余患者恢复顺利，缩短住院时间，效果满意。结论手术护士的密切配合在手术顺利进行都起着重要的作用。 标签：脐单孔腹腔镜胆囊切除术；手术配合 随着微创外科的发展，推动了外科手术向着微创和能美容方向发展，无瘢痕手术成为外科医生追求的目标。自从2007年5月首例单孔入路（single port access，SPA）经脐腹腔镜胆囊切除术完成以来，单孔技术发展日益完善，在保证常规腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy LC）微创优势的同时，实现了腹壁无瘢痕。 自2011年至今我院开展经脐腹腔镜胆囊切除术18例，在达到微创和美观的同时，减少术后并发症，缩短住院时间，效果满意，受到好评，现将手术配合介绍如下。 1临床资料 患者共18例，其中男性5例，女性13例，年龄在（35±10）岁，其中胆囊结石4例，胆囊息肉14例，其中2例改为3孔法LC。 2术前准备 2.1心理准备因患者对于单孔手术认识不足，加上对手术本身的恐惧感，难免紧张、恐惧，手术室护士提前1d去病房访视患者，介绍手术室环境，手术成功案例，以及简单的手术和麻醉方法，可以大大缓解患者的紧张情绪，使其积极配合手术。其余术前准备与普通LC相同。 2.2器械准备奥林帕斯（Olympus）电子腹腔镜，5 mm镜头以及显示器，（品牌）多孔道穿刺器、强生trocar、CO2气、吸引器。加长可弯曲的抓钳、分离钳、剪刀等。可吸收夹，常规腹腔镜手术器械。 3手术配合 3.1巡回护士巡回护士提前准备器械，用含2000 mg/L有效氯制剂浸泡器械30min，患者入手术室后，核对患者姓名、床号、年龄、住院号、手术名称、部位。建立静脉通路，将电刀负极板贴在大腿肌肉丰厚处。待麻醉后（麻醉选用全麻），患者取分腿位，两腿之间<45°妥善固定以保证安全[1]。术者站在患者两腿之间。助手站在患者左侧。连接各种仪器，将显示器置于患者头侧。首先建立气腹，患者取头低脚高位（抬高床尾10°～15°）右高左低（右侧抬高5°～15°）有
单孔无气腹腔镜手术的护理配合 目的探讨单孔无气腹腔镜手术的护理配合方法，以提高患者对手术的满意度。方法对32例行单孔无气腹腔镜手术患者进行密切护理配合。结果通过治疗和护理，患者的切口愈合良好，无明显瘢痕残留，无并发症发生，提高了患者生理和心理舒适度。结论密切的护理配合使所行手术患者均取得了满意效果。 标签：单孔无气；腹腔镜手术；护理配合 腹腔镜手术以创伤小、痛苦轻、住院时间短、恢复快等优点，已成为当前手术治疗的首选方式。单孔无气腹腔镜手术是在传统腹腔镜手术基础上发展起来的一种新型微创手术治疗方式，目前此种手术方式仍处于探索创新阶段。单孔无气腹腔镜手术除具备了传统腹腔镜手术的各项优点外，还避免了充气状态下二氧化碳气体刺激身体组织造成的一系列生理不适反应。通过对此类手术32例患者的观察治疗和护理，取得了满意的效果，手术护理配合报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本文选取本院2010年12月～2013年11月手术治疗的32例行单孔无气腹腔镜手术患者的临床资料。年龄18～49岁，20例诊断为宫外孕，4例诊断为双侧输卵管积水，6例诊断为卵巢囊肿，1例诊断为子宫肌瘤，1例诊断为节育环移位，平均住院时间为4～7d。 1.2 方法在脐部仅开一个约1.0㎝的切口，将单孔腔镜操作孔从脐部切口置入，形成一个操作孔，利用单孔腔镜操作器械通过此操作孔进入腹腔内进行各项手术操作。腹腔内手术操作完毕后，撤出腔镜器械，缝合脐部切口，伤口以无菌纱布压迫止血后用透气敷料覆盖脐部切口。 1.3结果通过密切护理配合，所有行单孔无气腹腔镜手术患者手术顺利完成，术后经过治疗和护理，脐部切口愈合良好，无明显瘢痕残留，无并发症发生，提高了患者生理和心理舒适度，取得了满意的效果。 2 护理配合 2.1术前护理 2.1.1术前访视手术前一天手术室护士到病房访视患者，查阅病案，向患者介绍术前准备、麻醉、手术体位、手术过程、注意事项等。本文选取的患者大多为年轻女性，对皮肤的美观及完整性要求较高，告知患者单孔无气腹腔镜手术是一种微创手术，脐部切口无明显瘢痕残留，符合美学要求。耐心解答患者的疑问，消除患者恐惧紧张心理，让患者能更好地配合手术[1]。 2.1.2 患者准备术前完善各项检验和体格检查，做好肠道和阴道准备，术前
经脐单孔腹腔镜手术配合及体会 （作者：_________ 单位：____________ 邮编： ___________ ） 【关键词】腹腔镜体会 随着微创外科技术的发展，追求更加微创、更加美观的效果成为近年研究的热点。NOTES通过胃镜或肠镜进入体内完成手术，腹壁基本没有手术瘢痕。然而这项技术目前毕竟难度较大，限制了其临床应用。经脐单孔腹腔镜（E-NOTES利用现有的腹腔镜设备进行腔内操作，降低手术难度，脐部皱褶部位切口愈合后，腹壁几乎无可见的手术瘢痕,基本可以达到NOTE追求的腹壁无瘢痕的美容效果。我院外科于2009年8?12月完成经单孔腹腔镜手术共20例，现将手术配合及体会报告如下： 1资料和方法 1.1 临床资料 本组20例，男15例，女5例，平均年龄40（35?65）岁.其中肾上腺肿瘤5例（左侧3例，右侧2例，肿瘤直径2?7CM。肾盂癌I 例，肾癌2例，肾积水致肾失功2例，肾盂输尿管连接部狭窄5例, 输尿管上段结石2例，输尿管膀胱连接狭窄2例，精索静脉曲张3例。
1.2 手术方法 均采用气管插管全身麻醉。依病变部位取相应体位：肾上腺，肾脏及输尿管手术均取45?60健侧卧位；精索和下尿路手术取头低脚高卧位。脐部切口单孔制备方法；依病变部位在脐患侧缘切口皮肤长约3.5?4.5cm.取切口中央长约1.2cm的切口进人腹腔，在切口两侧经腹壁腱膜置入12mm右侧）和5mm左侧）trocar。切口中央置入一特制长trocar为腹腔镜孔，丝线固定防止漏气和脱出。采用olympus360可弯曲腹腔镜（10mm）,操作器械主要为标准腹腔镜器械视具体情况亦可采用头端可弯曲腹腔镜器械，超声刀进行分离和小血 管止血；较大血管止血采用钛夹或Hem-o-lok夹。脐部切口可用3-0 薇乔分层关闭，皮肤切口行皮内缝合。 2结果 全部手术均成功，无一例中转开放。一例直径为7cm的左侧肾上腺肿瘤为嗜略细胞瘤改为常规腹腔镜手术。术后2例患者脐部切口在 术后8天拆线后愈合不良，给予相应处理恢复良好。均无切口感染、出血。 患者平均住院时间4?7天，脐部手术切口愈合后，腹壁手术瘢痕不明显。 3 讨论 随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术成为新的研究热点，
单孔腹腔镜手术概述 单孔腹腔镜是在多孔腹腔镜发展的基础上，基于更加微创、更加美容的医患关系需求应运而生的手术技术。其通常仅在患者脐部切开2~3cm的小口，置入特殊封闭圈或直接放置三枚普通穿刺套管，导入腹腔镜及操作设备完成与开腹及多孔腹腔镜同样的各脏器手术。 单孔腹腔镜是脱胎于一般抢镜手术，从之前的多孔转变为经脐单孔，它的基本原则及操作技术没有根本上没有变化，数量庞大而且训练有素的腹腔镜外科医师通过适当训练便可掌握。术中、术后的处置比以往要简便安全很多。 “单孔腹腔镜手术是目前国际最前沿微微创技术，具有美容效果明显、术后疼痛轻、住院时间短等优点！被称为“微创手术”的腹腔镜手术，是通过在肚皮上打3--4个孔的方式进行手术操作，只是缩小了体表外的伤口，体内的创伤和器官丢失仍然存在。而最新的微微创手术，是将体外伤口缩小至肚脐上的一个孔，体内则最大限度保留器官的完整，进一步降低体内外的创伤。因为损伤小、术后恢复快，同时大大降低了手术费用。 单孔手术的新基准创新式单孔技术现在也可以用于标准介入治疗。单孔手术可应用于普外科、妇科、泌尿外科、胃肠外科、肝胆外科。无论从技术上还是从成本上，该创新型的完整系统都开拓了广阔的前景。深圳亚新代理的狼牌单孔腹腔镜系统的可重复使用性避免了更多的额外费用。 与开腹手术相比，单孔腹腔镜手术在术后引流、切口感染发生率、切口裂开风险、胃肠粘连梗阻等方面均占有优势。并且操作难度低，具有一定操作上的优势。 通常手术体位为仰卧式，仰卧下肢分开呈“大”字位或截石体位。脐部切口通常选择纵切口，切开皮肤、白线和腹膜进入腹腔，在切口内放入专用的封闭圈，腹腔镜和操作器械经封闭圈器械通道进入腹腔内，目前若干国外公司已有多种类型的专用产品。 在单孔腹腔镜手术中，缝合和打结的难度很大，所以要尽量减少手工缝合机会，一定要在缝合时采取单手打结法或套扎打结等方法予以克服。 未经扩大的脐部切口直接用吸收线缝合，然后以3-0可吸收线缝合皮肤，可以免除术后拆线过程。 术后注意事项和恢复过程类似于多孔法，只是引流管均从脐部引出，引流效果要重点检查。 单孔腹腔镜是集微创、美容、更加人性合理的现代医疗理念而产生的微创医疗新生物，是外科手术不断进步的体现，随着它的不断成熟，将愈加展现他的独特魅力。
单孔腹腔镜胃手术 一、概述 腹腔镜手术的普及和发展虽然只有二十多年的时间，但是随着手术技巧的日益成熟，手术经验的丰富积累，加上手术设备的逐步完善，专科医师的观念已有了较大转变。 腹腔镜治疗胃疾病比较常见的术式有：腹腔镜下穿孔修补术、选择性迷走神经切除术、腹腔镜胃底折叠术等 随着微创技术在外科领域应用的发展，在保证安全、达到相同疗效的前提下，采用创伤更小的诊疗手段已成为医师及患者共同追求的目标。因此很多学者尝试在完成腹部微创手术的同时实现腹壁无瘢痕，经脐单孔腹腔镜手术应运而生。 德国狼牌组建了一只高尖端的顶级研发团队，经过多年的不懈努力，终于成功设计了属于自己的狼牌单孔腹腔镜，狼牌单孔腹腔镜通过总代—深圳亚新推向全国，快速成为医疗领域专家炙手可热的医疗设备，并在医疗上取得了很不错的效果。 二、术前准备 （一）必要设备 1.需要30°斜面腹腔镜和整套腹腔镜手术器械。 2.超声刀 3.LigaSure、钛夹 4.腹腔镜下切割吻合器和钉仓 5.取物袋 （二）患者的准备 1.化验检查 2.物理检查 3.术前检查 三、手术方法 （一）单孔腹腔镜胃部分切除术 1.麻醉、体位 2.手术步骤 （1）建立气腹、置入穿刺套管和腹腔镜探查 （2）切口设计、置入腹腔镜器械 （3）探查腹腔 （4）游离胃体和病灶定位 （5）胃部分切除 （6）切口处理 （二）单孔腹腔镜胃大部切除术 （1）建立气腹、置入穿刺套管和腹腔镜探查 （2）切口设计、置入腹腔镜器械 （3）探查腹腔 （4）游离结肠韧带 （5）游离肝胃韧带和肝十二指肠韧带 （6）切断并闭合十二指肠 （7）胃空肠吻合 （8）胃大部切除 （9）取出标本
2012年9月第9卷第26期 CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报·工作探讨· 国内自1992年以来开展传统三孔腹腔镜行精索内静脉高位结扎术[1]，取得较好的疗效。随着腹腔镜技术的日益成熟，更小的创伤甚至是无创伤、无瘢痕手术成为新的追求目标。目前经脐入路内镜手术已成为新的研究热点[2]。我科2011年1月～2012月2月采用浙江桐庐康日隆医疗器械公司研发生产的穿刺通道器及单孔腹腔镜手术专用器械行精索内静脉高位结扎术24例，取得满意疗效，现将护理经验总结如下： 1资料与方法1.1一般资料 2011年1月～2012年2月我科采用单孔腹腔镜行精索内静脉高位结扎术共24例，年龄最大35岁，最小18岁，平均（23.4±1.6）岁，其中单纯左侧15例，双侧9例，术前均行彩超检查确诊，排除继发因素，其中Ⅱ度10例，Ⅲ度14例，伴有不同程度的阴囊坠胀痛，同时行精液常规检查，其中精液常规检查弱精症22例，不育症19例。1.2手术器械 采用浙江桐庐康日隆医疗器械公司研发生产的单孔三通道穿刺套管、可弯曲调节分离钳、电钩、Hem-o-Lok 钳及弯剪刀、持针钳等，STORZ 公司生产的全套腹腔镜摄像系统。术前一日常规检查单孔腹腔镜系统设备，并进行调试，确保 仪器运行良好，提高手术安全性。1.3手术方法 取20°头低脚高位，左侧手术时，右侧倾斜20°卧位，术者站在患者右侧。右侧手术时，左侧倾斜20°卧位，术者站在患者左侧。先用两把布巾钳提起脐两侧皮肤，向两侧拉开，使脐孔成一直线，用尖刀在脐下横形切开皮肤约2.5cm ，切开皮下后沿腹白线纵形切开，不损伤腹直肌，逐层切开腹壁，包括脐正中襞，进入腹腔，直视下插入单孔三通道穿刺器，规格25mm ×40mm ，该穿刺通道器形如车轮钢圈，上下两环外圈直径4cm ，中间内芯直径2.5cm ，该穿刺通道器带有外鞘充气装置及三个呈倒品字形排列的穿刺通道，上部两通道直径0.6cm ，下部一通道直径1.2cm ，内环经切口置入腹腔内，外环留在皮肤外，分别用穿刺针带入穿刺软管，将内环口与外环口拉紧固定于皮肤处，气腹管一端接穿刺通道器的进气口，并连接一、三通管便于放气。充气压力10～12mm Hg （1mm Hg=0.133kPa ），自下通道置入观察镜，使用单孔腹腔镜专用器械包括可弯曲调节分离钳、电钩、Hem-o-Lok 钳、持针钳及弯剪刀等。在患侧脐侧韧带外侧腹股沟内环上方1.5cm 处找到精索血管，在内环上方精索血管外侧T 形切开侧腹膜，显露精索血管并游离，根据外形、颜色及搏动情况辨别出睾丸动脉，在游离血管过程中，因操作中刺激血管，可引起精索内动脉痉挛，短期内难以见到其搏动，可暂停操作数分钟，重新观察后大多能观察到动脉搏动。游离出精索内静脉，大多为1～2支，于结扎锁结扎2次，并剪断，检查无活动性出血，以弯持针器与可吸收线缝合切开的侧腹膜，如为双侧病 脐入路单孔腹腔镜精索内静脉高位结扎手术配合 张兰林王剑韦丽萍黄志英方爱东 广东省东莞市寮步医院泌尿外科，广东东莞 523400 [摘要]目的总结经脐单孔腹腔镜行精索内静脉高位结扎术护理配合经验。方法本组24例均采用单孔三通道穿刺器及单孔腹腔镜专用手术器械，行精索内静脉高位结扎术，术前、术中给予精心护理。结果24例患者手术均取 得成功，无中转开放手术，术中、术后均无明显并发症发生。结论经脐单孔腹腔镜精索内静脉高位结扎术创伤更小，康复时间更短，可同时解决双侧精索静脉曲张，而充分的术前准备、流畅的术中配合是确保手术成功的关键。[关键词]精索静脉曲张；高位结扎术；单孔法；腹腔镜；手术配合[中图分类号]R654.4[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2012）09（b ）-0161-02 Cooperation of laparoscopic internal spermatic vein high ligation via la -paroendoscopic single-site surgery ZHANG Lanlin WANG Jian WEI Liping HUANG Zhiying FANG Aidong Department of Urology,Liaobu Hospital of Dongguan,Guangdong Province,Dongguan 523400,China [Abstract]Objective To summarize cooperation and nursing experience of laparoscopic internal spermatic vein high liga -tion via laparoendoscopic single-site surgery (LESS).Methods 24cases were accepted with internal spermatic vein high ligation by single-site three-channel puncture outfit and special laparoendoscopic single-site surgical equipment.Intensive care was offered during preoperative and intraoperative period.Results Surgeries of 24cases were all successful without open surgery.There was no obvious intraoperative or postoperative complications.Conclusion Laparoscopic internal sper -matic vein high ligation via LESS has advantages of less invasion,shorter recovery time,and simultaneously solving bilat -eral varicocele.Sufficient preoperative preparation and close intraoperative cooperation are the key factors to ensure surgery to be successful. [Key words]Varicocele;High ligation;Single-site method;Laparoscope;Surgery cooperation [基金项目]广东省东莞市科技计划医疗卫生类科研项目（项目编号：201110515039130）。 [作者简介]张兰林（1963-），女，大专，副主任护师，主要从事泌尿外科临床护理工作。 161
经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术配合（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：张玲燕朱雪琴李海英 【摘要】目的:探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术配合。方法：通过对30例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，总结了手术室器械准备、巡回护士配合、器械护士的配合。结果：30例手术的平均手术时间虽较多孔时间长，但术中失血少，术后无出血、胆漏及切口感染等并发症发生，住院时间短。结论：对患者进行心理护理取得合作及物品准备周全,术中熟练的手术配合能保证手术顺利进行。 【关键词】单孔；胆囊；手术配合 随着腹腔镜技术的快速发展和人们对美的追求，促使临床医师开展了“经自然腔道内镜外科技术”的研究。经脐腹腔镜手术利用脐部皮肤皱褶这一天然结构，实现了腹壁“无疤痕”的美容要求[1]。我院自2009年8月开始尝试行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，取得了良好的手术效果，现报道如下。 1资料与方法
1.1临床资料本组30例中男9例，女21例。23～63岁,平均39.3岁。胆囊结石18例，胆囊息肉12例。病例选择标准为胆囊良性病变，无急性炎症和腹部手术史。 1.2手术方法术前准备及麻醉同常规腹腔镜胆囊切除术。30例患者均采用全麻，并取头高30度并向左侧倾斜30度体位。建立气腹后，于脐孔下缘做一1.5cm弧形切口，直视下逐层切开腹壁各层进入腹腔，并于此切口置入单孔穿刺装置，使用5mm腹腔镜及直弯操作器械。用电凝钩打开胆囊系膜前后层，解剖胆囊三角，充分游离胆囊动脉、胆囊管，分别上结扎钉夹闭并用超声刀切断，用超声刀将胆囊自胆囊床剥离。取出标本，皮下缝合脐部各切口。 2结果 本组30例手术均获成功。手术时间41～103min，平均约53min，术中无出血，未放置引流管。术后无出血、胆漏及切口感染等并发症发生。 3手术配合 3.1术前配合 3.1.1术前访视巡回护士做好术前访视工作，向患者解释手术的相关知识，特别注意脐部皮肤的清洁，告诉经脐单孔腹腔镜胆囊切除术成功的例数，增加患者的安全感、信任感和治疗信心，主动配合手术。进入手术室后播放舒缓、悠扬的轻音乐，使患者在乐声中消除恐惧，以最佳的心情接受手术，平静地进入全麻状态。 3.1.2物品准备常规准备单孔腹腔镜器械，一次性物品和布类无
经脐单孔腹腔镜手术配合及体会 发表时间：2011-08-18T16:20:07.997Z 来源：《医药前沿》2011年第13期供稿作者：王楠[导读] 依病变部位取相应体位：肾上腺，肾脏及输尿管手术均取45～60健侧卧位；精索和下尿路手术取头低脚高卧位。 王楠 (黑龙江省医院 150036） 【中图分类号】R656【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2011）13-0063-02 【关键词】腹腔镜体会 随着微创外科技术的发展，追求更加微创、更加美观的效果成为近年研究的热点。NOTES通过胃镜或肠镜进入体内完成手术，腹壁基本没有手术瘢痕。然而这项技术目前毕竟难度较大，限制了其临床应用。经脐单孔腹腔镜(E-NOTES)利用现有的腹腔镜设备进行腔内操作，降低手术难度，脐部皱褶部位切口愈合后，腹壁几乎无可见的手术瘢痕，基本可以达到NOTES追求的腹壁无瘢痕的美容效果。我院外科于2009年8～12月完成经单孔腹腔镜手术共20例，现将手术配合及体会报告如下： 1 资料和方法 1.1 临床资料 本组20例，男15例，女5例，平均年龄40(35～65)岁．其中肾上腺肿瘤5例(左侧3例，右侧2例，肿瘤直径2～7CM)。肾盂癌l例，肾癌2例，肾积水致肾失功2例，肾盂输尿管连接部狭窄5例，输尿管上段结石2例，输尿管膀胱连接狭窄2例，精索静脉曲张3例。 1.2 手术方法 均采用气管插管全身麻醉。依病变部位取相应体位：肾上腺，肾脏及输尿管手术均取45～60健侧卧位；精索和下尿路手术取头低脚高卧位。脐部切口单孔制备方法；依病变部位在脐患侧缘切口皮肤长约3.5～4.5cm．取切口中央长约1.2cm的切口进人腹腔，在切口两侧经腹壁腱膜置入12mm(右侧)和5mm(左侧)trocar。切口中央置入一特制长trocar为腹腔镜孔，丝线固定防止漏气和脱出。采用olympus360可弯曲腹腔镜(10mm)，操作器械主要为标准腹腔镜器械视具体情况亦可采用头端可弯曲腹腔镜器械，超声刀进行分离和小血管止血；较大血管止血采用钛夹或Hem-o-lok夹。脐部切口可用3-0薇乔分层关闭，皮肤切口行皮内缝合。 2 结果 全部手术均成功，无一例中转开放。一例直径为7cm的左侧肾上腺肿瘤为嗜略细胞瘤改为常规腹腔镜手术。术后2例患者脐部切口在术后8天拆线后愈合不良，给予相应处理恢复良好。均无切口感染、出血。患者平均住院时间4～7天，脐部手术切口愈合后，腹壁手术瘢痕不明显。 3 讨论 随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术成为新的研究热点，由于NOTES操作技术难度高，故目前尚以动物实验为主。与NOTES 相比，E-NOTES技术避免了前者目前存在的主要技术难题，由于切口位于脐部皱褶处，腹壁几乎无可见的手术瘢痕，可以达到类似NOTES技术效果。E-NOTES手术最大的不同之处在于通过单一通道进行腹腔内操作，腔镜与操作器械近似直线排布，增加了腔内操作的困难，手术视野更局限，手术时间长于标准腹腔镜手术。术前备好olympus360可弯曲腹腔镜，可弯曲增宽操作者的视野，腹腔镜器械选用标准腹腔镜器械即可，备好头端可弯曲腹腔镜器械，增加手术中可操作性。术前一天做好病人术前访视，耐心的解答病人的疑问，了解手术方式，熟悉手术步骤，依手术部位摆放相应手术体位，做到心中有数，实施有条不紊。手术中trocar自制和位置的选择，手术护士应备好3个trocar，中间的为特制长trocar为腹腔镜孔，在切口两侧经腹壁腱膜置入12mm(右侧)和5mm(左侧)trocar近似直线排布。尽管R-port的应用解决了通道漏气的问题，但并未很好的增加操作空间，而我们经过改良后的操作通道的建立，两侧trocar分别尽可能靠近切口两端放置，增加了手术操作空间，从而缩短手术时间。标准腹腔镜器械在E-NOTES中应用，节约了病人的费用，备好头端可弯曲腹腔镜器械，供离脐部较远手术部位用。手术前充分的准备、术中娴熟的配合，医生精湛的操作，团队的合作是手术成功的保证。 与开腹或腹腔镜手术相比，E-NOTES利用现有的腹腔镜设备进行腔内操作，避免目前NOTES技术存在的所有问题，而且技术难度大为降低，便于推广应用。同时除脐部皱褶处外，腹壁几乎无可见的手术瘢痕，完全可以达到NOTES技术所带来的腹壁美容效果，取得令人满意的美容或心理微创效果。 参考文献 [1]林龙英，李捷，王家兴，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除46例体会[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16(10)：803-805. [2]韩威，张忠涛，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术［J］.中国实用外科杂志，2008，28(11)：967-969. [4]邬艺平，涂淑丹.腹腔镜胆囊切除术手术配合体会[J].中国医药指南，2008，6(3)：33. [5]齐弘，张华英.腹腔镜胆囊切除术的手术配合体会[J].局解手术学杂志，2008，17(3)：214. [6]祝桂兰.电视腹腔镜胆囊切除术的手术配合［J].全科护理，2009，7(9)：2291. [8]邹宏英.腹腔镜胆囊切除术的手术配合[J].内蒙古中医药，2009，6：11-12.
精品文档腹腔镜下左肾上腺切除术 麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。见肾上腺两个增生结节，直径均约0.7cm,沿肾上腺周围仔细分离，钛夹处理肾上腺中央静脉，用超声刀切断。切下整个左侧肾上腺，放入标本袋，从原切口完整取出。见小结节切面呈棕黄色，其中一枚切面呈综红色胶冻状，送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。术中出血约20ml。 腹腔静下右肾上腺腺瘤切除术 麻醉成功后，留置导尿，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。在肾上腺内支可见一肿瘤约1.5cm×1.4cm，包膜完整，呈棕黄色。沿肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除肿瘤。肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。术中出血约20ml。 腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除＋左侧多囊肾去顶术 麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。在肾上腺可见一肿瘤直径约1.3cm，包膜完整，呈棕黄色。沿肾上腺及肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除包括肿瘤的大部分腺体。分离肾脏表面粘连，见肾表面4个较大囊性突起，并见十余个直径小于2cm的囊肿，以超声刀切除囊肿顶壁，将肾上腺肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。 .
·专家论坛·经自然腔道内镜手术与腹腔镜单孔手术 胡三元 经自然孔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是内镜经口、阴道、结直肠、膀胱等自然腔道进入腹腔治疗疾病的微创手术方法，属于无皮肤切口的无瘢痕手术。腹腔镜单孔手术则是在腹壁只做一个小切口，容纳一个复合套管或多个套管，经其置入腹腔镜和操作器械进行手术的微创外科技术，其切口常位于脐部，借助人体天然瘢痕来掩盖手术切口，美容效果令人满意，而位于其他部位如麦氏点、胆囊体表投影处的切口愈合后美容效果也优于传统开腹手术。NOTES和腹腔镜单孔手术是如今外科领域的研究与临床应用热点，本文就两者的发展、现状与关系探讨如下。 一、发展过程 1.NOTES：Peter Wilk于1994年首先描述了NOTES的基本概念。2004年，Kalloo AN等[1]发表了1份动物实验报告，经口置入内镜，针状刀切开动物胃壁，将内镜经胃壁切口置入腹腔，行腹腔探查和肝活检。目前已报道的动物实验包括输卵管结扎[2]、胆囊切除及胆囊-胃吻合[3]、胃空肠吻合[4]、脾切除[5]、卵巢切除及次全子宫切除[6]、输卵管部分切除[7]等，进入腹腔的途径从单一经胃入路发展为经胃、阴道、结肠等以及两种入路相结合的手术[8]。 随着动物实验的成功开展，NOTES逐渐走入临床。印度学者Rao等首先进行了腹腔镜辅助的内镜经胃阑尾切除术[9]，之后法国Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术[10]，随后NOTES手术在临床的应用越来越广泛，各种报道包括经膀胱NOTES[11]、经阴道迷你腹腔镜辅助的NOTES[12]、经胃内镜腹腔探查术[13]、迷你腹腔镜辅助的经阴道肝切除术[14]、胚胎性自然腔道手术[15]等。2001年解放军总院消化疾病中心的杨云生等开始了经胃腹腔镜的动物实验。2009年4月2日胡三元[16]在山东大学齐鲁医院为1例老年男性患者进行了临床NOTES—胃间质瘤切除及胆囊切除术。 2.腹腔镜单孔手术：1969年Wheeless[17]首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术，取得了令人满意的美容效果。1991年Pelosi等[18]采用单孔技术成功实施了子宫及双侧输卵管卵巢切除术。这是第1例单孔多脏器联合切除手术。1992年 作者单位：250012 济南，山东大学齐鲁医院普外科 通讯作者：胡三元，E-mail:husanyuan1962@https://www.doczj.com/doc/9d9138838.html,