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病历质量持续改进管理及奖惩办法

病历质量持续改进管理及奖惩办法
病历质量持续改进管理及奖惩办法

院医务…2012?64号

关于印发《病历质量持续改进管理及奖惩办法

(试行)》的通知

各科室、各分院:

为进一步提高病历质量,按《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》等相关法规,强化病历质量管理,规范病历书写,完善病历质量流程,经院长办公会讨论通过《病历质量持续改进管理及奖惩办法(试行)》,现印发给你们,请认真遵照执行。

附件:1.病历质量持续改进管理及奖惩办法(试行)

2.合肥市第一人民医院《住院归档/运行病历评分标

准》

二O一二年六月二十六日

主题词:卫生病历质量管理办法通知

合肥市第一人民医院 2012年6月26日

共印60份

附件1

病历质量持续改进管理及奖惩办法(试行)根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规,规范病历书写,建立病历质量监控组织,强化病历质量管理,完善病历质量流程,持续改进病历质量,特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。

一、加强病历质量组织管理

1、建立病案三级质控组织:

第一级:各科室成立病历质量管理小组,科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作,每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会,解决本科病历质量问题并有记录,以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级:病案管理办公室设置病历质检组,主任任组长,由主任指定相关专业人员为质检成员,主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查(抽查归档病案20—30%)及奖惩工作,检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。第三级:院病案管理委员会(下设质控中心专家督导组)和医务部负责每季(抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%)对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。

2、建立院、科二级病历质控员队伍:

院病案管理委员会下设质控中心,质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员(以上报病案管理办公室为准)组成,形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。

二、强化病历质量管理和质控:

1、病案质控目的:

按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准,通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历,强化病历质量管理,持续改进病历质量,确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。

2、病案质控目标:

(1)病案甲级率大于90%,无丙级病案;

(2)出院病案3个工作日归档率≥95%,出院病案7天归档率100%。

3、病案质控检查方法:

(1)病案质量检查标准以卫生部制定的(2010年版)《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。

(2)终末质量评价(归档病历):住院病历质量评价实行百分制。首先执行30项单项否决筛选(附1《住院归档/运行病历评分标准》),如存在一项单项否决,该病历为不合格住院病历(按丙级病案),不再进行病历质量评价。对筛选合格的住院病历按照评分标准进行质量评分。对每一书写项目内的单项扣分采取累加计分法,最高不超过本项目的标准分值。如:病案首页项目10分,入院记录20分,病程记录50分,出院记录10分,辅助检查及医嘱5分,书写基本要求5分。总分100分。等级划分:≥90分为甲级病案;>75分く90分为乙级病案;≤75分为丙级病案。(3)环节质量评价(运行病历):对住院病历环节质量评价时,先除去“病案首页”10分和“出院记录”10分两项,即80分评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终末病历。

(4)每次对病案基础、环节、终末质量进行质控,应有记录和评分。

(5)归档病历质量首先由书写病历的临床医师参照标准进行自查,在病历送达病案室之前由科室病历质管小组组长把关,保证病历书写出科质量,确保出科无丙级病历、自评甲级率大于90%。

(6)病历送达病案室归档后,由病案管理办公室质控人员每月通过(抽查归档病案20—30%)对归档病历书写质量的及时性、完整性、规范性、整洁性检查来评定病历等级,计算甲级病案率。并将问题以“整改通知”形式下达书写科室,限期72小时内对问题病案整改并及时返还病案室。(7)院病案管理委员会下设质控中心与医务部每季组织对全院各住院科室部分运行病历和终末病历及部分门诊病历进行随机抽查(10%),强化病案内涵质量控制,并把病案质量检查结果做为医院对科室医疗质量和医疗安全及评优综合考核的条件。

三、奖惩

(一)处罚:

1、住院科室病历质量管理小组无病案质控月记录及病历质控员(以上报病案管理办公室为准),扣500元。

2、门急诊病历:每份不合格病历,扣50元。

3、住院病历:

(1)病人出院后3个工作日住院科室上交归档病历≥95%。

(2)出院病案归档超7日,每份迟归档病历每天扣10元,按天累计。(3)如有遗失,按每份病历5000元处罚,因此导致医疗纠纷或事故,责任人承担相应法律责任。

(4)每份丙级病案扣1000元。

(5)住院科室乙级病案大于10%,每月扣1000元。

4、病历首页:

(1)住院科室病历首页无科主任(或委托病区主任)和质控医师、质控护士签字及质控等级,每份扣100元。

(2)病历首页每缺一项扣50元(≥5项按丙级病历处理)。

5、归档病历医护记录严重不符,每份扣500元。

6、病历不完整,或缺其它重要医疗记录,每份扣200元。

7、住院科室归档病历应在右上角标注页码,无标注页码每份扣50元。

8、住院科室归档病历出现丙级病案年终评先评优(科室和个人)一票否决。

9、住院科室归档病历出现丙级病案责任人晋升职称、年终奖励一票否决;

(二)奖励:住院科室全年病案甲级率大于90%,无丙级病案,出院病案7天归档率100%,做为科室和个人院单项奖、评先评优、晋升职称优先条件。

1.做为年终院“优秀病案科室”单项奖及评先评优资格条件。

2.做为个人职称晋升优先资格条件.

3.做为个人评优评先资格条件。

四、本办法从2012年7月1日起执行,由医务部、病案管理办公室负责修订、解释;由病案管理委员会、医务部、经济核算中心负责全院监督执行。

附件2 合肥市第一人民医院《住院归档/运行病历评分标准》

日期:年月日质控医师:病历评分:

病区:病人姓名:住院号:入院日:

注:本标准按卫生部2010版《病历书写基本规范》和中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》制定,适用于所有住院(归档和运行)病历,其中≥90分为甲级病历,>75分く90分为乙级病历,≤75分为丙级病历。若病历中出现“单项否决”项(计30项)要求一次性扣该病历25分。

最新住院病历质量管理奖惩制度

住院病历质量管理奖惩制度 为提高我院医师的病历书写水平,确保病历质量,更加高效的完善各项工作,做如下规定: 一、出院病历无科主任签名,每一份病历(以下简称每份)扣科主任或组长30元,经治医师15元。 二、主诉与入院第一诊断不符合,每份扣经治医师10元。 三、首次病程记录中,缺乏同主要疾病的鉴别诊断,每份扣经治医师5元。病程记录完成不及时扣10元。 四、 五、上级医师查房后,超过72小时,主管医师未写查房记录每份扣10元。 六、手术记录未在术后24小时内书写完成,扣手术医师或第一助手10元;手术后首次病程记录未在手术后及时完成,扣手术医师或第一助手10元。 七、死亡病人7天内无死亡病例讨论结果记录,每份扣科主任50元,经治医师25元。 八、 九、检验单粘贴无序或未标阴性或阳性结果,每份扣经治医师5元。 十、出院其他诊断漏项,每漏一项,扣经治医师5元。

十一、出院病历中,无手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、手术护理记录、麻醉或护理访视记录,每项分别扣相关科室的当事人和科主任各20元。 十二、 十三、病人入院3天以上,未完善辅助检查,每份扣经治医师10元。十四、出院病历中有临时CT报告单,每张扣经治医师科主任各10元。十五、 十六、出院病历中,凡病人出现两个以上姓名者,扣经治医师和医疗组长各10元。 十七、 十八、住院病历的首次病程记录未在病人入院8小时内完成,每份扣经治医师或值班医师10元。 十九、入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院死亡记录未在病人入院后24小时内完成,24小时内入出院记录未在病人出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录未在病人死亡后24小时内完成,每份扣经治医师或值班医师10元。 二十、辅检报告单中遗漏重要项目,如姓名、年龄科室、床位及检查部位、每项扣相关科室当事人及科主任各5元。 十六、当月的出院病历需在下月10日前交到病案室,超过三天的,从第四天算起,基础价每份10元,每多一天在原基础上加10元。二十一、每周由医疗质量管理委员会通过医务科组织全院病案质量管理委员会(各科室带头人)成员,进行一次检查、评估,对病案书

医院病历质量管理奖惩办法

医院病历质量管理奖惩办法 为了充分调动我院的医务人员参与病案质控的积极性,进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平,减少医疗缺陷,防范医疗纠纷,保障医疗安全,拟定以下管理办法及奖惩。 一、成立病历质量管理委员会,由分管业务副院长,各科主任及医技科主任组成。 二、由医务科组织每周对住院病历(包括运行病历及归档病历)进行质量检查。运行病历每个病区抽查2-5份,每月归档病历抽查10%以上。 三、出院病历科室质控员及科主任检查定级后及时送病案室归档,不得超过7个工作日,每超过一天,扣相关科室50元;归档病历检查未定级或无上级医师签字,病案室管理人员如擅自接收扣病案室管理员100元;住院死亡病历在病人死亡后7个工作日内未归档,每份给予其责任科室罚款200元。 四、凡遗失住院病历或故意销毁、隐匿病历者,给予经管医生每份罚款1000元,责令其责任科室重写、整理及恢复病历外,因此而造成医院的经济损失由责任人承担,通报全院并追究其法律责任。

五、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室,该病历被认定为经过科室质控的病历。各临床科室每月甲级病案率(总分90分以上)必须≥90%。 1.符合以下条件之一者评定为丙级病历。 1)病历质评﹤75分。 2)病历缺页致病历不完整。 3)病历丢失,抽查的病历无法提供。 4)终末病历缺入院记录,首次病程记录或无病程记录,或缺出院小结。 5)死亡病历缺死亡记录或死亡病历缺讨论记录。 6)危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 7)疑难病例缺疑难病历讨论记录。 8)病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录。 9)手术病人病历无手术记录或缺麻醉会诊单及麻醉记录(局麻应在手术记录中注明)。 10)缺特殊检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名。 11)缺手术(含扩大手术范围)同意书或麻醉同意书或缺(近亲属)签名。 12)因病历记载有误而导致严重医疗纠纷。 13)存在判定乙级病历标准三种以上缺陷者。

病历质量管理奖罚办法

大荔县妇幼保健院病历质量管理奖罚办法客观、准确、完整、及时书写医疗文书,是医务人员的责任。病历的书写必须符合《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》要求。为了充分调动我院医务人员参与病案质控的积极性,进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平,减少医疗缺陷,防范医疗纠纷,保障医疗安全,拟定以下管理及奖罚办法: 一、由医务科组织每月对住院病历(包括运行病历及终末病历)进行质量检查(运行病历随时抽查,数量不限;终末病历专人每份检查),并通报存在的问题。 二、出院病历经科室医疗质量控制小组及科主任检查后应在出院3天内送病案室归档,每超过1天一份病历扣责任科室50元;归档病历未检查或无上级医师签字,每份扣科主任10元。住院死亡病历在病人死亡后7天内应归档,每超过1天一份病历扣责任科室50元。以上罚款从该科室的劳务费中扣除,每月结算1次(由病案室负责统计上报医务科)。 三、凡遗失住院病历,给予责任人每份罚款100元,除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外,因此而造成医院的经济损失,由责任人和科室共同承担,并通报全院。 四、对故意销毁或隐匿病历者,除给予其责任人每份罚款100元外,因此而造成医院的经济损失,由责任人承担,通报全院,并追究其法律责任。 五、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室,该病历则被认定为经过科室质控的病历。各临床科室每月甲级病案率(总分90分以上)必须≥90%。已经过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案数超过总病案数10%,每份处罚责任科室150元,其责任人必须在规定的时间内重写该病历,以达到甲级病案为准。 已经过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案,每份处罚责任人500元,责任科质控人员500元,其责任人必须在规定的时间内重写该病历,以达到甲级病案为准。 六、病案首页不按《住院病案首页填写要求与说明》填写者,缺一项扣主管医师10元。 七、运行病历发现以下问题的每项罚款50元,病历书写未按时限完成

病历质量奖惩制度(1)

住院病历质量奖惩制度 为进一步提高我院医疗水平,坚持不懈地抓好病案书写质量,杜绝医疗差错和重大缺陷的发生,根据《病历书写基本规范》卫医政 发]2010 ] 11号等有关规定、规范的要求,结合我院实际,特制定本规定。 一、病历评定标准 以《病历书写基本规范》卫医政发]2010 ] 11号为病历书写的基本要求,参照《住院病历质量评价标准》(2014卫计委)试用版为评分标准。 (一)乙级病历判定标准: 1.根据《住院病历质量评价标准》中的单项否决项目,病历中存在下列其中1条者即为乙级病历: (1 )涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。 (2)未在24小时内完成入院记录或非执业 (助理)医师书写。 (3)缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成。 (4)无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。 (5)有创诊疗操作记录非操作者签名或无有创诊疗操作记录。 (6)缺病重(病危)患者护理记录。 7)病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论。

8)无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签名。 9)无麻醉记录。 10)缺手术安全核查记录。 11)缺手术器械清点记录。 12)缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记录、出院(死亡) 记录未在患者出院(死亡)后48内完成、死亡病例讨论记录未在患者死亡后一周内完成。 13)手术、麻醉、输血、特殊检查(治疗)、病危(重)等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺患方签名者。 14)病案首页中主要信息未填写。 2.单份病历评分三9分、>75分判定为乙级病 历。 (二)丙级病历判定标准: 1.根据《住院病历质量评价标准》中的规定,病历中存在3条或者3条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历; 2.缺入院记录或非本科内有执业医师证者书写。 3.单份病历评分三7分判定为丙级病历。 二、优秀病历奖励条例 (一)每月对各医生归档病历中判定为甲级病历的,按每份病历15元奖励。 (二)全年 无乙级及丙级病历(在院及归档)的医生奖励200

医院病历质量管理奖惩制度

XX医院病历质量管理奖惩制度 为使我院病历书写质量持续改进和提高,强化科级病历质量控制,根据《病历书写基本规范》、《XX医院病历质量评分标准》、《XX医院病历质量控制制度》、《XX医院病案管理制度》及《XX医院医疗质量管理制度》,特制定我院病历质量管理奖惩制度。 一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行,医务科负责具体工作。成立病历质量管理委员会: 主任: 副主任: 成员: 二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作,设立病历质控员,制定切实可行质控方案。把好病历质量关,做到不合格病历不出科。出院病历由主管医生负责及时完成,上级医师审核签字,做到谁签字,谁负责。科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核,发现问题及时纠正,杜绝有质量问题病历流出科室。 三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时,要加强对病历质量内涵建设的检查力度,

重点要对以下内容进行检查。1、对科室核心制度落实情况的检查。重点检查制度落实的时限性;病历形式的规范性;病历内容的完整性。2、对患者安全目标落实情况的检查,重点检查手术安全核查制度的落实情况。3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。4、加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。 四、病历质量管理委员会对病历(包括运行病历、终末病历)进行质量评定,评分≥90 分为甲级病历,评分在75~90分为乙级病历,评分<75分为丙级病历。 五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组(名单及组别见附件)检查终末病历,全院每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计,根据分值情况评定病历质量,进行奖惩,并通报全院。 六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组,根据抽签随机抽查3个科室运行病历,抽检科室每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计,根据分值情况评定病历质量,进行奖惩,并通报全院。 七、医务科负责监督病历质量检查工作,如病历质量管理委员会专家组检查病历质量不认真,敷衍了事,医务科

病历质量管理规定

病历质量管理规定 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在 科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手

住院病历质量检查奖罚办法

住院病历质量检查(管理)奖惩实施办法 一、病历质量检查:可由县级专业组织(医政股或城镇居民医保中心)独立随时进行,但以卫生院办公室、临床科室医疗质量管理小组成员组成病历质量检查小组为主,负责病历质量自查监督、抽查,对各科室病历进行抽查,医疗组负责组织、汇总、反馈。根据卫生院规定进行奖罚,特殊情况报卫生院办公室研究。 二、住院病历等级标准及奖惩方法: 原则:实行责任追究制,病案质控人员为第一责任人,病历书写医生为具体责任人,均为奖罚对象, (一)优秀病历标准及奖励方法: 1、标准:病历评分≥97分。 2、奖励方法:年终按照卫生院有关规定评选优秀病案,颁发证书,通报表扬。 (二)、乙级病历标准及处罚方法: 1、标准: (1)病历评分: 70-89.9分。(2)存在17项单项否决所列缺陷之一者(见住院病历质量评价标准)。 2、处罚方法: (1)计入科室综合目标考核; (2)一年内累计3份乙级病案的责任者,当年考核不及格,取消当年晋升资格或绩效考核系数下降一级半年; (3)全院通报。 (三)、丙级病历的标准及处罚方法: 1、标准: (1)病历评分<69分。(2)存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。 2、处罚方法: (1)计入科室综合目标考核; (2)当年考核不及格,取消当年晋升资格或绩效考核系数下降一级一年; (3)全院通报。 (四)、对参与优秀病历或乙级病历、丙级病历书写的医生。 三、病案管理: 1、丢失1份病案,当事人赔偿人民币2000元。因丢失病案导致赔偿者,当事入承担赔偿数额的5-20%。科室承担50%-80%。 2、对于私自提供借阅、复印、病案内容丢失等,一经查实,追究当事人责任,扣发当月奖金,由此引发纠纷、赔偿,个人承担赔偿金的80%,科室承担20%。 3、对违反医院有关规定的科室和个人,全院通报,纳入科室和个人考核。

医院病历质量管理办法.doc

医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》,进一步强化病历质量管理,特修订我院病历质量管理办法。 第一部分医疗病历书写管理 一、门诊病历管理: 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历,病历缺项,每份扣发10元。门诊病历交病人保管;留观病人应写留观病历,每天有病情记录,留观期间存护办室,观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方,未按《处方管理办法》开具不合格处方的,每张处方扣10元。 二、现病历管理: 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元;取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人,无抢救记录的;诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的,须院内会诊未院内会诊的;二类以上手术无术前讨论的;手术无核查记录的;未及时书写手术记录的每份扣20元;

3、未按要求填写各类知情同意书,每份扣10元;缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定: 以下各项若未按规定执行,每处扣20元 (1)未及时记录三级或上级查房的; (2)未及时书写阶段小结,转出、转入记录的; (3)未及时书写输血记录的;请会诊无会诊记录的(含院外会诊未经医务科审批的); (4)未按诊疗常规进行辅助检查的; (5)疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的; (6)未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的; 以下各项若未按规定执行,每处扣50元 (1)从病人体内切下的固体标本未送检的; (2)重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的;(3)死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的,或未按规定上报的;(4)属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的; 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写,字迹清楚、内容完整、签名正规,重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项,填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期,每处扣10元;若出现报告单发错科室或造成丢失,每次扣20元;若出现错发报告,每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的,按相关规定处理。

唐河红十字会医院病历质量奖罚制度

唐河红十字会医院病历质量奖罚制度 为了进一步提高医院病历书写质量,规范医疗行为,保证医疗安全,进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施,医院制定了病历质量奖惩制度。 第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规,认真履行各自的岗位职责,杜绝各种缺陷、差错、争议(事故)的发生。如有违者,引发缺陷、差错、争议(事故)发生,根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《缺陷、差错、争议(事故)管理办法》对缺陷、差错、争议(事故)的判定标准进行分级处理。发生缺陷受到的处罚:(1)重度缺陷,一次扣发责任人100元; (2)由于不负责任、玩忽职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的责任性医疗争议(事故)赔偿。 第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范,对违反该临床诊疗规范相关条款的,每违反一条扣发责任人10元。 第三条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写,病历质量实行三级质量控制。三级质控分≥90为甲级病历,三级质控分≥85分而<85乙级病历,三级质控分<75分为丙级病历。住院病人出院后4天,病历必须归档,逾期未交扣发责任人20元;遗失病历的扣发300元。涉及纠纷(事故)的病历规定期限内未交或遗失的,按责任性医疗争议(事故)处理。第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内未完成扣20元。 第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。未按规定完成扣当时人20元。 第六条、书写日常病程记录时,要按照病历书写规范认真及时书写,未按要求完成扣当事人20元。 第七条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师(副主任医师)应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见,并审核签字。未按要求完成扣责任人50元。

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷:_____项,共计扣_____分,该病历得分:_____分。其他需说明适事宜: 病历评审员签名: 日期:

说明:1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价,同样部分可运用于其他各类病历质量评价; 2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级; 3、用于病历的终末质量评价时: (1)首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计17条,评分表上“·”号注明,单列附后)。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历;存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分; (2)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分; (3)对每一书写项目扣分采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值,如:病程记录部分标准分值为40分,在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分; (4)对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分; (5)总分100分,根据所得分数划分病历等级:≥90分为甲级,≥70分为乙级,<69分为丙级。 附: 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 (1)首页医疗信息未填写; (2)传染病漏报; (3)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划; (4)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录; (5)缺手术记录; (6)缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案; (7)新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认; (8)缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案; (9)死亡病历缺死亡前的抢救记录; (10)缺出院记录或死亡记录; (11)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字; (12)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单; (13)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误; (14)缺整页病历记录造成病历不完整; (15)有明显涂改; (16)在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历: (1)终末病历缺入院记录(实习医师代笔视为缺入院记录); (2)存在3项以上单项否决所列缺陷;

病历质量奖惩规定(定稿)

巫溪县人民医院病历质量奖惩规定 为进一步提高我院医疗水平,坚持不懈地抓好病案书写质量,杜绝医疗差错和重大缺陷的发生,根据卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)等有关规定、规范的要求,结合我院实际,特制定本奖惩规定。 一、优秀病历评定标准 以卫生部《病历书写基本规范》(2010版)为病历书写的基本要求,以卫生部《住院病历质量考评标准》为评分标准。书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在95分以上的病历,可由科室质控员直接推荐,或经院病历质量检查组人员评审后推荐,参加由院组织的每半年的优秀病历评选。 二、缺陷病历判定标准 (一)乙级病历判定标准 1.根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审 表》中的单项否决项目,病历中存在下列其中1条 者即为乙级病历: 1)缺首次病程记录或首次病程记录中缺 诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划;

2)缺由主治及以上医师签名确认手术方案; 3)死亡病历缺死亡前的抢救记录; 4)危重病例缺科主任或副主任医师以上 人员查房记录; 5)新开展及大型手术无科主任或授权医 师签名; 6)缺主治及以上医师签名确认诊疗方案; 7)缺手术记录; 8)首页医疗信息未填写; 9)传染病漏报; 10)缺出院(或死亡)记录; 11)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告; 12)缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名; 13)缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名; 14)缺整页病历记录造成病历不完整; 15)有明显涂改者; 16)在病历中摹仿他人或代替他人签名; 17)有证据证明病历记录系拷贝行为导致 的原则性错误

病历考核细则

烟台海港医院 病历质量考核细则 (二○一○年十二月修订). 病历不但真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗争议时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据;在医疗保险中,病历是相关医疗付费的凭据。为规范病历管理,提高病历质量,根据《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》及《烟台市病历质量评价标准》的要求,特制定病历质量管理细则如下: 一、病历质量控制体系 1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织,下设医院病历质量检查小组。 2、医务科、门诊部、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下,负责对病案质量控制管理的职能机构。 3、科室设立病历质量管理小组,由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。 4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。 二、各级管理组织职责 1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制,通过病案管理方案及奖罚措施,督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。 2、医院病历质量检查小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。 3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则,经医院病案管理委员会通过后组织具体实施;定期督查,每月进行一次质控汇总,并作出病历质量分析报告,提交院病案管理委员会并反馈科室;负责对各级人员的质量教育与培训。

4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核,按时上交病案室,做到不经审核的病历不出科,不合格病历不出科,每月书写一期自查整改分析报告,科内公布、存档,并上交医务科,以促质量的提高。 5、临床医务人员严格执行《烟台市病历质量评价标准》及相关法律与规章,具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。 三、奖罚措施 ㈠奖励措施 每月甲级病案率达到100%、返修≤5%的科室,奖励科室500元。 ㈡处罚措施 1、月病案甲级率<90%,处罚科室500元。 2、出现一份乙级病历,处罚科室50元。 3、出现一份丙级病历,处罚科室100元。 4、出现单项否决项目,每项次处罚科室50元。 5、每月返修病历比例大于15%,处罚科室100元;每月返修病历比例在16-30%之间,处罚科室300元;每月返修病历比例大于30%,处罚科室500元。 6、返修病历应在三日内上交,超过三天每份病历每天处罚科室10元。 7、出院病历未按规定24小时内出科,每超一天每份病历处罚科室10元。 8各类辅助检查、化验单、麻醉及手术记录单等有关记录不合格,每份处罚相关科室10元,所扣分数不列入该病历总分考核。 9、运行病历检查由医务科组织相关科主任采取抽查方式检查,主要内容有:科室管理(各类记录本)、病历书写的时限性、医患沟通(签字)、跨专业收治病人等内容,每项次不合格处罚科室10元。若因跨专业收治病人引起医疗纠纷,另行处理。 10、发现一份空白门诊病历者,处罚科室50元。

核心制度-12病历管理制度

病历管理制度 1、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系: 1)、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2)、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成,负责对门诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。 3)、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病历的检查。 4)、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。 2、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号),注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1)、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。 2)、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 3)、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次副主任医师(或主任医师)/或科主任查房记录,并加以注明。

中医院病历质量管理评价制度及奖惩办法

病历质量管理评价制度及奖惩办法 为加强病历质量管理,提高医务人员病历书写质量,规范医疗行为,保证医疗安全,进一步完善病历环节质量和终末质量控制措施,特制定我院《病历质量管理评价制度及奖惩办法》。 第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规,认真履行各自的岗位职责,杜绝各种缺陷、差错、争议(事故)的发生。如有违者,引发缺陷、差错、争议(事故)发生,根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《医疗缺陷、差错、争议(事故)管理办法》对缺陷、差错、争议(事故)的判定标准进行分级处理。 第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范,对违反该临床诊疗规范相关条款的,每违反一条扣发责任人10元。 第三条、住院病历必须按照《卫计委病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《住院病历质量检查评分表(2018版)》认真书写,病历质量实行三级质量控制。 三级质控分≥90为甲级病历,三级质控分≥75分而<90乙级病历,三级质控分<75分为丙级病历。 (1)病历无三级质控的,缺一级扣发责任人5元/份; (2)病历三级质控分为乙级病历的,扣50元;丙级病历的扣500元。 (3)住院病人出院后3个工作日,病历必须归档,逾期未交扣发责任人50元;遗失病历的扣发1-2万元。涉及纠纷(事故)的病历规定期限内未交或遗失的,按责任性医疗争议(事故)处理。

第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。未完成扣50元。 第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。未按规定完成扣当时人50元。 第六条、书写日常病程记录时,要按照病历书写规范认真及时书写,未按要求完成扣当事人50元。 第七条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师(副主任医师、医疗组组长)应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见,并审核签字。未按要求完成扣责任人50元。对于首程、主治医师首次查房、主任医师(副主任医师、医疗组组长)首次查房中鉴别诊断一致,扣责任人10元,记分扣2分。 第八条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人50元。 第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出或转入日期,转入、转出科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。

病历质量质控管理制度

病历质量控制管理制度 一、监控组织 (一)设立医院病历质量管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。主要职责: 1. 负责确立病历质量管理目标; 2. 对全院病历质量进行全程监控; 3. 对重大病历质量问题进行研究处理; 4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见。 (二)各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长,三至四名高年资主治及以上医师任质控医师,护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室本科室病历质量,主要职责: 1. 确立本科室病历质量管理目标; 2. 对本科室病历质量进行全程监控; 3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。 二、病历书写规范 (一)严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。 (二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为 A4开纸,左边预留装订线,宋体打印,并提交病案质量管理委员会讨论,通过后方可使用,病历书写规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印,不得自行更改格式。 (三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。 (四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边,记录“所述内容记录属实,患者或家属签字,年月曰”或盖有同等字样的章。 (五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发【2010】24号)的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围 包括:门(急)诊病历,运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 (一)基础教育质量控制 1?新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。 (二)环节质量控制 主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量,使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等 内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

医院病历质量管理评价制度及奖惩办法(总2页)

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为加强病历质量管理,提高医务人员病历书写质量,维护医院、医务人员、患者三者根本利益,杜绝医疗差错、纠纷,根据《2010年病历书写规范》的规定,特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。 一、建立健全四级病历质量监控体系,对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。 1、一级质控小组由科主任、科护士长组成,负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。 2、二级质控部门由医务科及护理部组成,由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定,并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容,进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成,负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查,并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容,进行量化管理。 4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。每季度进行一次全院各科室病历质量展评,特别要重视对病历内涵质量的审查。 二、实行病历质量监控三级负责制。 住院医师对实习医师的病历质量负责,主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责,科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。 三、病历质量管理标准 依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》 四、根据《全国三级医院病历检查评比表》,由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价,由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价,强化管理,严格要求。对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%,消除丙级病历。 五、病历质量检查中出现缺陷者,将进行下列相应处罚: 1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的,要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善,同时给予通报批评。病历未按规定时间修订和完善的,给予20~50元的经济处罚。 2、年度内出现一份丙级病历的,责令暂停执业1~2个月,同时给予100元的经济处罚,当年不得晋升高一级专业技术职务,下一年内不得进修

病历书写质量考核奖惩制度

病历书写质量考核奖惩制度 (一)归档病历及运行病历(住院时间>7 天或术后三天以上的运行病历) 住院病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查,若检查得分:>85分且<90分,每份扣50元;>80分且≤85分,每份扣100元;>75 分且≤80分,每份扣200元;≤75分,每份扣300元;入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为 2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元,丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交,扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名,每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误,查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的,按情节轻重给予处分。 (二)运行病历 所有运行病历的检查,亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准,专项检查参照此标准进行评分,要求所有运行病历均应为满分;未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明;病情稳定的患者至少3天记录病情一次; (三)门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范,若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的,查实每份扣100元,扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。 (四)存在少收、漏收现象的,一经查实按少收、漏收两倍罚款。 (五)全院药占比控制在50%以下。 果里镇中心卫生院

病历质量持续改进管理及奖惩办法

病历质量持续改进管理及奖惩办法 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规,规范病历书写,建立病历质量监控组织,强化病历质量管理,完善病历质量流程,持续改进病历质量,特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。 一、病历质量组织管理 1、病案三级质控组织: 第一级:各科室成立病历质量管理小组,科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作,每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会,解决本科病历质量问题并有记录,以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级:病案管理办公室设置病历质检组,主任任组长,由主任指定相关专业人员为质检成员,主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查(抽查归档病案20—30%)及奖惩工作,检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。第三级:院病案管理委员会(下设质控中心专家督导组)和医务部负责每季(抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%)对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。 2、建立院、科二级病历质控员队伍: 院病案管理委员会下设质控中心,质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员(以上报病案管理办公室为准)组成,形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。 二、强化病历质量管理和质控: 1、病案质控目的: 按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准,通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历,强化病历质量管理,持续改进病历质量,确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。 2、病案质控目标: (1)病案甲级率大于90%,无丙级病案; (2)出院病案3个工作日归档率≥95%,出院病案7天归档率100%。 3、病案质控检查方法: (1)病案质量检查标准以卫生部制定的(2010年版)《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。

病历质量监控管理制度资料

新晃县人民医院病历质量监控管理制度 一、病历质量书写要求: 1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历进行复印,并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时记录。不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。 4、为落实病人知情同意权,凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案,均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌症病人、病情严重患者,可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。 5、护理记录由护理部另行制订。 6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。 二、病历质量检查奖惩规定 1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查,根据《湖南省住院病历质量检查评分标准》(2010版),病历量化考核>90分为合格病历,<90分为不合格病历。 2、对于不合格病历,一经发现要求立即予以整改,并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。 3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。 4、对不合格病历实行登记制度,年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。 病历书写制度 一、病历书写的一般要求:? (一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不

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