肝癌教案
一、疾病介绍
肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。
二、发病原因
总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关：
（一）病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。
（二）酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的
直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。如果肝炎患者再大量酗酒，会大大加快加重肝硬化的形成和发展，促进肝癌的发生。
（三）饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。
三、疾病症状
肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：
（一）食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；
（二）右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；
（三）乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；
（四）黄疸、腹水、皮肤瘙痒；
（五）常常表现为鼻出血、皮下出血等。
肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。
四、疾病预防
在日常生活中要注意以下几点：
（一）避免情绪波动，保持乐观的精神状态，应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动；
（二）避免过度劳累：过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化；
（三）戒除不良的生活方式或习惯：忌烟忌酒，不吃霉变的粮食，少吃腌制肉制品等；
（四）生活规律，日常起居，户外活动，饮食营养，身体锻炼，规律化；
（五）避免感染乙肝和丙肝。肝癌的防治任重而道远。
教案 2016学年季学期 所在单位 系、教研室内科学教研室 课程名称原发性肝癌 授课对象 授课教师 职称教授、主任医师 教材名称传染病学（第八版）
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教学过程
锁骨上淋巴结 种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔 四、临床表现 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 1、症状与体征 （1）肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产生急腹症 （2）肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节 （3）黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 （4）肝硬化征象 （5）恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质（6）伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征转移灶症状 2、临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者 3、临床分型 单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高 五、并发症 1、肝性脑病：终末期表现，占死因34.9% 2、上消化道出血: 占死因15.1% 3、肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10% 4、继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等 六、实验室和其他辅助检查 (一）肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）： ◆广泛用于普查（早于症状出现前8～11月）、诊断、疗效判断、预测复发 正常值：< 20μg/L AFP ◆诊断标准： ●AFP>400μg/L持续1月 ●AFP>200μg/L持续8周 ●AFP由低浓度逐渐升高不降 ●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 ◆甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响 2.r-GT及r-GT Ⅱ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（APT）：放免法，≥250μg/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70% 5.碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）
项目学习：普外科肝癌总共4套题答案的选A 第一套题 1、在肝癌的TNM分期中，T代表的是（c ） A、肿瘤大小 B、远处转移 C、原发灶 D、区域淋巴结 2、下列哪项不属于原发性肝癌（a ） A、肝脏继发性肿瘤 B、肝细胞癌 C、肝内胆管细胞癌 D、肝细胞-胆管细胞混合型癌 3、肝细胞癌的特点不包括（a ） A、进展缓慢 B、起病隐匿 C、治疗困难 D、预后很差 4、若肝癌病变位于左肝，一般疼痛部位是（c） A、右腰部 B、右肋区 C、剑突下 D、右背部 5、肝癌诊断的金标准是（b） A、慢性肝病背景 B、病理学诊断 C、影像学检查结果 D、血清甲胎蛋白水平 6、肝细胞癌多见，占到肝癌的（d）以上 A、60% B、70% C、80% D、90% 7、肝性脑病常发生在肝病（d ） A、早期 B、中期 C、晚期 D、终末期 8、在我国引起肝细胞癌的因素主要是肝炎病毒感染导致的（b ） A、甲肝 B、乙肝 C、丙肝 D、戊肝 9、下列哪项是肝硬化门脉高压引起的肝癌并发症（a） A、消化道出血
B、肝肾综合征 C、肝性脑病 D、肝癌破裂出血 10、（b）是肝细胞癌的重要症状，常为间歇性或者持续性 A、持续低热 B、肝区疼痛 C、食欲减退 D、消瘦乏力 第二套题 1、2.Okuda分期的不足不包括（d ） A、对肿瘤累及范围的确定过大 B、血清胆红素的界值定义过高 C、未纳入早期肝癌预后因素 D、唯一未加干预措施评估生存期 2、下列哪项是碱性磷酸酶的主要分布位置（b ） A、脾脏 B、肾脏 C、胰腺 D、心脏 3、在肝癌的TNM分期中，T3代表的是（a） A、肿瘤多发，最大径>5cm；侵及门脉或肝静脉主要属支 B、肿瘤单发，有血管浸润；多发，最大径≤5cm C、肿瘤单发，无血管浸润 D、无原发肿瘤证据 4、在BCLC分期中，早期患者可行根治性治疗措施指的是（a ）期 A、A B、B C、C D、D 5、CLIP分期是1998年（b ）肝癌研究组提出的 A、奥地利 B、意大利 C、加拿大 D、美国 6、（d ）是良好的肝脏储备功能评价指标 A、天门冬氨酸氨基转移酶 B、碱性磷酸酶 C、3.白蛋白 D、前白蛋白 7、Kampala分期是（a）年乌干达首都坎帕拉举行的国际肝癌讨论会上制定 A、1971 B、1981 C、1991 D、2001
第四节肝硬化病人的护理 ?肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。 ?病因 引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环障碍、化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱和血吸虫病等。 我国以病毒性肝炎最为常见，国外以酒精中毒居多。本病以青壮年男性多见，男女比例约为3.6～8 : 1。 护理评估 健康史 ?询问询问病人有无病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染。 ?有无输血史。 ?是否长期大量饮酒、长期反复接触化学毒物，或长期服用对肝脏有损害的药物。 ?有无慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等循环障碍性疾病。 ?有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。 身体状况 肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏3～5年甚至10年以上。 1．代偿期 症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。 症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。 2．失代偿期主要表现 （1）肝功能减退的表现 1）全身表现 一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则发热，夜盲及水肿等。 2）消化道症状 食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。 3）出血倾向和贫血 4）内分泌紊乱 蜘蛛痣肝掌 （2）门静脉高压的临床表现 1）脾大 多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。 2）侧支循环的建立和开放 ①食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕
原发性肝癌 (总分：27.00，做题时间：90分钟) 一、A1题型(总题数：13，分数：13.00) 1.下列因素中，可能成为原发性肝癌促进因素的是______ （分数：1.00） A.油腻食物 B.乙型肝炎病毒√ C.亚硝胺类化学物质 D.酒精肝 E.吸烟 解析： 2.原发性肝癌的病因不包括______ （分数：1.00） A.病毒性肝炎 B.肝硬化 C.黄曲霉素 D.亚硝胺类致癌物 E.肝脓肿√ 解析： 3.原发性肝癌肝外血行转移最多见于______ （分数：1.00） A..骨 B..脑 C..肺√ D..胃 E.胰腺 解析： 4.原发性肝癌肝区疼痛的特点是______ （分数：1.00） A.间歇性隐痛 B.持续性胀痛√ C.阵发性绞痛 D.压榨样疼痛 E.烧灼样疼痛 解析： 5.原发性肝癌最常见的症状是______ （分数：1.00） A.腹水和黄疸 B.贫血 C.上消化道出血 D.肝区疼痛√ E.干燥进行性肿大 解析： 6.对原发性肝癌确诊率高而又简便的检查是______ （分数：1.00） A.甲胎蛋白测定√ B.乙肝五项
D.肝功能 E.磁共振 解析： 7.对直径＜1cm的小肝癌的定位诊断，以下哪种检查方法最好______ （分数：1.00） A.B超 B.肝穿刺针吸细胞学检查 C.CT √ D.X线 E.选择性腹腔动脉和肝动脉造影 解析： 8.早期原发性肝癌最主要的治疗方法是______ （分数：1.00） A.肝叶切除术√ B.肝移植术 C.肝动脉栓塞化疗 D.免疫治疗 E.基因治疗 解析： 9.肝癌患者术前准备措施，为改善凝血功能，肌肉注射______ （分数：1.00） A.维生素B1 B.维生素B12 C.维生素K1 √ D.维生素C E.维生素D 解析： 10.肝叶切除患者的术后护理措施不正确的是______ （分数：1.00） A.吸氧3～4天 B.半卧位 C.鼓励早期下床活动√ D.早期禁食、胃肠减压 E.给予静脉补充营养 解析： 11.肝叶切除术后患者不宜早期下床活动的主要原因是______ （分数：1.00） A.防止肝断面出血√ B.防止肝性脑病 C.有利于患者恢复体力 D.有利于患者伤口愈合 E.防止伤口裂开 解析： 12.原发性肝癌患者突然主诉腹痛并伴腹膜刺激征，最有可能出现的并发症是______ （分数：1.00） A.癌肿破裂出血√ B.上消化道出血 C.急性腹膜炎
肝癌与肝硬化的关系 肝癌伴发肝硬化据各地的报告从60-80%不等，差别悬殊，其原因有二： (1)各作者所收集的肝癌类型不尽相同，有些作者将肝细胞肝癌和胆管细胞癌放在一起进行统计，我们知道胆管细胞癌很少伴发肝硬锡故将两者混在一起进行统计，必将降低全组的肝硬化伴发率，如单纯以肝细胞肝澎来进行统计可发现各地肝硬化的伴发率都较接近，多在80%以上； (2)各作者采用的肝硬化诊断标准不一，也是造成统计数字差异的另一因素。在各类肝硬化中以大结节性肝硬化(包括坏死后性肝硬化、肝炎肝硬化或混合性肝硬化)最常伴发肝癌，约占40-60%，而小结节性肝硬化较少，仅占10%左右。在肝癌的高、低发区中常见的肝硬化类型有显著的差别，如东南亚地区以大结节性肝硬化为多见，而欧美地区以小结节性肝硬化为多。日本Shikata和北美Gall对肝硬化的统计具有一定的代表性见下表。 鉴于大结节性肝硬化具有更大的癌变危险性，因而非洲和东南亚地区肝细胞肝癌的发病率较欧美为高是有其病理基础的。
大结节性肝硬化与病毒性肝炎的关系较为密切。据国内某肝癌高发区的调查发现68例肝癌中有77.9%件发肝炎肝硬化，其中98.2%同时有典型的慢性活动性肝炎病变，血清HBAg检出率达64%，至于癌周肝细胞内HBsAg阳性率在我们的56例肝癌中达74.1%，这些结果反映肝癌常伴发的肝硬化与乙型肝炎有密切的关系，其中不少是直接从慢性活动性肝炎发展而来的。Blumberg对84例肝硬化病例进行随访，发现其中有些发展为肝癌，其发生率与HBsAg有关，84例肝硬化中有24例为HBsAg阳性，其中6例(2800)发展成肝癌，而抗-HBs阳性的17例中无一例演变为肝癌，HBsAg和抗-HBs两者都是阳性的14例中仅1例发生癌变。 以上随访结果表明HBAg阳性的肝炎后肝硬化容易发展为肝癌，在肝硬化形成的过程中肝细胞反复遭受损害，发生增 生和间变，显然为肝癌的发生提供了基础。 除了肝硬化之外，不少作者均注意到肝癌也常伴发肝纤维化，Shikata等报告17例肝癌伴有肝纤维化，其中10例呈阳性地衣红染色，显然不少肝纤维化是从乙型肝炎发展而来，在这些病例中肝癌与肝炎的关系除了偶然巧合外，也可 考虑是同一病因所致的两种不同的病变。
Complete Medical History General information Name: Du Donghe Sex: male Profession : retired worker Age:53 years Native place: Tian Jin Address:shenghe Department pujijian Road hebei district tianjin Marital state: married Nationality: Han Date of admission: July 16th 2012 Date of history taking :July 16th 2012 Narrator: the patient's daughter Reliability of the history: reliable The History Chief Complaint: weakness for 1 year, more severe with edema in lower limbs for half a year. Present Illness:1 years ago ,without significant causes,the patient began to feel weakness. No headache, dizzy, palpitation, shortness, abdominal pain or diarrhea . The patient went to the hospital in his town, and checked his live function, shown the live is damaged,given liver-protecting treatment(the detail of drugs used is unclear). But the symptom is not obviously lightened. And half a year ago ,the symptom became more severe,with edema in lower limbs , abdominal distension and bulge.No headache, dizzy, palpitation, shortness, tightness, abdominal pain or diarrhea . So the patient
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肝硬化病人的护理教案 第四节肝硬化病人的护理肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。 是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。 病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。 和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。 病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。 病因引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环障碍、化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱和血吸虫病等。 引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环障碍、化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱和血吸虫病等。 我国以病毒性肝炎最为常见，国外以酒精中毒居多。 本病以青壮年男性多见，男女为比例约为 3.6 ～8 : 1 。 护理评估健康史询问询问病人有无病毒性肝炎病史, 尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染。 有无输血史。 是否长期大量饮酒、长期反复接触化学毒物，或长期服用对 1 / 11
肝脏有损害的药物。 有无慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等循环障碍性疾病。 有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。 有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。 身体状况伏肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏 3 ～5 年甚至 10 年以上。 1 ．代偿期症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。 症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。 2 ．失代偿期主要表现（（1 ）肝功能减退的表现 1 ）全身表现一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则发热，夜盲及水肿等。 2 ）消化道症状食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。 半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。 质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。
课题：肝硬化病人的护理 授课教师：龚晶宇 教学目标： 一．知识目标 1.掌握肝硬化病人的护理措施。 2.熟悉肝硬化病人的护理目标。 3.了解肝硬化病人对症护理评估。 二．能力目标提高学生在护理过程中，分析问题和解决问题的能力。 三．情感目标培养学生对病人关心和爱护的思想情感。 教学重点：肝硬化病人的主要护理诊断；用药护理；健康指导。 教学难点：肝硬化病人的对症护理。 授课时数：一课时 教学方法：1. 启发式教学与案例式教学相结合。 2. 多媒体。 教学内容： 【导入新课】 黄女士，49岁，干部。于2 年前因腹胀、尿少、双下肢浮肿在当地卫生院检查，诊断为“肝硬化、腹水”，住院20天，症状改善出院。此后腹胀反复发作。近2个月来又感腹胀、尿少、双下肢浮肿，近1周来有畏寒、腹部隐痛、食欲明显减退，腹胀迅速加剧，并逐渐出现气急。 如您是该病人的责任护士，该病人目前存在的护理问题有哪些，应采取哪些护理措施？【讲授新课】 一、概述 肝硬化是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，造成肝脏弥漫性损害。肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。 二、病因及发病机制 1. 病毒性肝炎是国内肝硬化最常见的原因。 2.慢性乙醇中毒 3.药物或化学毒物
三、病情判断 1、临床表现分为以下二期 （1）肝功能代偿期：症状较轻，缺乏特异性。 （2）肝功能失代偿期：以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。 2、并发症 （1）上消化道出血：为最常见的并发症 （2）肝性脑病 （3）感染 3、实验室检查 （1）血常规检查 （2）肝功能 （3）腹水检查 四、护理诊断 1．营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门脉高压引起的消化、吸收障碍有关。 2. 体液过多与低蛋白血症、钠水潴留有关。 3. 黄疸、紫癜、腹水、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣和肝掌。 五、护理目标 1．能认识合理营养对疾病的重要性。 2．能主动配合治疗，按时休息。 六、护理措施 1、病情观察观察病人有无出血、黑便；有无少尿、水肿。 2、生活护理 （1）休息可减轻肝脏负荷，减少能量消耗，增加肝脏血流量。 （2）饮食以高热量、高蛋白质、高维生素易消化的食物为宜；有腹水者限制水、钠摄入；戒烟戒酒。 3、用药护理 （1）避免使用一切损肝、损肾药物。 （2）利尿剂应少量、间歇使用。
XXX 医院 住 院 病 历 姓名： [姓名] 病 区： [病区] 性别： [性别] 出 生 地： 年龄： [年龄] 地 址： 民族： 入院日期： [住院日期] 婚姻： 记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 右上腹不适4个月，腹胀、双下肢浮肿9天。 现病史：患者于4个月前无明显诱因下出现右上腹不适，纳差、消瘦，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，曾到湛江附属医院诊断为肝癌一直服用中草药治疗，近9天来出现腹胀、双下肢浮肿，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无黄疸、便血，无呼吸困难、意识障碍，未作任何治疗，今日来本院门诊就诊，门诊拟“肝癌”收治入院。发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重减轻约5kg ，二便正常。 既往史：有“肝炎”病史8年，否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有 “结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。 个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。 婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。 月经史： ,11062011,5030 285314----经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。 家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。 体 格 检 查 体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。头颅五官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称。两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音呈清音、
此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除 精品文档住院病历 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：住址： 婚姻：供史者(注明与患者关系)： 出生地：入院日期： 民族：记录日期： 主诉：上腹部不适伴纳差、反酸、腹胀2个月余 现病史：患者于2006年11月无明显诱因开始出现上腹部不适，伴纳差、反酸、腹胀，食欲减退，厌油腻，进食后有中下腹部不适，间断胀痛感，无伴腰背部疼痛。无畏寒发热、恶心呕吐、无腹泻，无黄疸，无头昏头痛，无下肢浮肿。右上腹不适及厌油腻症状时断时续但未予特殊处理。今日来我院门诊求诊，查肝功能示：谷丙转氨酶100u/l ，谷草转氨酶98u/l；乙肝五项(-)；AFP 203.47ng/ml；腹部B超提示：肝内低回声；CT示：肝实质性占位，考虑原发性肝癌。门诊诊断为原发性肝癌Ⅱ期收入我科，患者自起病以来食欲不振，精神睡眠欠佳，大小便无明显改变，体重较前减轻10斤 既往史：患者自诉有“慢性胆囊炎”病史近30年，曾长期口服药物，具体不详，但控制效果不佳，既往有高血压病史两年余，曾间断口服药物，具体不详。最近两个月自行停用降压药，未规律监测。否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。 月经婚育史：14岁初潮，3-5/28，42岁绝经。已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族病史及遗传病史。 体格检查 T:36.7℃P: 85次/分R：20次/分BP：107/76mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张。气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖器无异常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况 腹部平，未见肠型及蠕动波、腹壁静脉曲张等。腹软，剑突下及中下腹部、右季肋区明显压痛，肝脏边界在右锁骨中线下约4cm，剑突下约6cm处，明显压痛。墨菲氏征阳性，移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，肠鸣音4-6次/分。 辅助检查 X年x月本院腹部CT检查示：肝实质性占位，考虑原发性肝癌 初步诊断：肝部占位性病变：
原发性肝癌患者的护理 发表时间：2012-03-16T15:36:13.473Z 来源：《中外健康文摘》2011年第48期供稿作者：王文杰[导读] 原发性肝癌简称肝癌,是指发生自肝细胞和肝内胆管细胞的癌肿，是我国常见的恶性肿瘤之一。 王文杰（黑龙江省大庆市第四医院 163712） 【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）48-0450-01 原发性肝癌简称肝癌,是指发生自肝细胞和肝内胆管细胞的癌肿，是我国常见的恶性肿瘤之一，在消化系统恶性肿瘤中死亡率仅次于胃癌、食管癌，位居第三。本病可发生于任何年龄阶段，以40～49岁为多见，男女之比为(2～5)：1。 1 临床表现 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型表现。经甲胎蛋白(AFP)测定检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。自行就诊的患者多为中晚期，其主要表现有： 1.1 症状 (1)肝区疼痛：有半数以上的患者有肝区疼痛，常局限于右上腹部，呈持续性胀痛或钝痛。肝痛与肿瘤的迅速增长使肝包膜被牵拉有关。当肝癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔，可引起全腹剧痛，产生急腹症的表现，严重时可出现休克。(2)全身症状：有腹胀、食欲减退、恶心、呕吐及进行性消瘦、发热、营养不良和恶病质等。(3)转移灶的表现：如发生肺、骨、胸腔等转移，则可产生相应的症状。(4)其他：由于肿瘤本身导致代谢异常，引起红细胞增多、低血糖、高血脂、高血钙等。 1.2 体征 (1)肝肿大：肝呈进行性肿大，触之质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不齐，常有压痛。(2)黄疸：晚期可由于肿瘤压迫或侵蚀肝门附近胆管，或癌组织脱落导致胆道梗阻引起黄疸。(3)肝硬化征象：肝癌伴肝硬化门脉高压者可有脾大、腹水、侧支循环建立等表现。 1.3 并发症 (1)上消化道出血：因肝癌多合并肝硬化，引起食管、胃底静脉曲张，一旦破裂则可发生呕血、黑便。晚期可由于胃肠屏障功能减弱及凝血功能障碍，胃肠黏膜出现糜烂、溃疡致广泛出血。(2)肝性脑病：是肝癌晚期的并发症，病死率高。(3)癌结节破裂出血：表现为急腹症症状，有10％肝癌患者因癌结节破裂出血而致死亡。(4)继发感染：由于患者长期处于消耗状态及进行放疗、化疗引起的副作用等导致自身抵抗力低下，易继发肺炎、败血症、肠道感染等。 2 临床护理 2.1 疼痛的护理肝癌晚期患者往往疼痛剧烈，且较为持续，难以忍受。在护理上，除了给予关心、疏导外，要给患者提供一个舒适、安静，利于休息的环境。评估其疼痛的性质、强度、部位，注意遵医嘱给止痛药，并观察用药后的疗效。同时，可鼓励患者采用转移注意力，放松、分散疗法等非药物方法止痛。 2.2 饮食护理提供高蛋白、适当热量、高维生素的饮食。有食欲不振、恶心、呕吐的患者，可通过在进食前做好口腔护理，少量多餐等方法促进食欲，增加进食量。对于进食少的患者，应给予营养支持疗法，包括肠道内营养、静脉营养的应用，必要时还可静脉给予白蛋白。腹水严重的患者应限制每日水、钠的摄入，准确记录尿量。有肝性脑病倾向的患者，对蛋白的摄入应减少，甚至禁食。 2.3 心理护理本病起病隐匿，一旦发现多已是晚期，面对突如其来的沉重打击，患者极易产生悲观、绝望的情绪。护理人员应加强跟患者的交流沟通，了解患者在不同阶段的情绪变化，给予相应的护理，使其接受患病事实，乐观对待疾病。做好疾病相关的健康宣教，鼓励患者参与治疗和护理，增加与疾病斗争的信心。对患者出现的不适症状如疼痛、恶心、厌食等，应积极协助处理，避免对患者情绪带来负面影响。对那些对疾病有极度恐惧易发生危险行为的患者，应加强对患者的监控，以免发生意外。 2.4 并发症的护理鼓励患者排痰，预防肺部感染，对出现感染的患者，遵医嘱应用抗生索治疗，并观察疗效。严密观察患者的生命体征，腹部症状及体征，出现肝癌结节破裂时及早发现及早处理。 3 讨论 原发性肝癌的病因、发病机制目前尚未明确，可能与多种因素的综合作用有关。 原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史，肝癌患者血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率可达90％，且在肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌的概率明显高于阴性者，提示乙型肝炎病毒与肝癌的发病有关。另外，近年来发现丙型肝炎病毒感染也与肝癌发病相关。作为导致肝癌的直接病因，目前乙型、丙型肝炎病毒感染并不能被证实，但能肯定它们是促癌因素之一。肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占原发性肝癌患病总人数的50％～90％，病理检查以大结节性肝硬化多见。肝细胞的恶变是在肝细胞受损再生的过程中发生。在欧美国家，肝癌多发生在酒精性肝硬化的基础上。黄曲霉菌污染的花生及霉米经动物实验证明可致癌，是由于黄曲霉菌的代谢产物黄曲霉毒素B1有强致癌作用。流行病学调查发现在肝癌高发区，粮油、食品受黄曲霉菌污染较为严重。 确诊肝癌并进行治疗后出院的患者，护理人员应对其及家属进行有关肝癌自我护理方法及并发症预防的知识教育，教会患者自我监测病情，出现异常情况及时就医。对部分需分阶段治疗的患者，应向患者确定下次进行治疗的时间。积极宣传普及肝癌预防知识：如积极预防治疗病毒性肝炎；做好粮食保管，防霉去毒；注意饮食卫生；防止对饮用水源的污染；对肝癌高发人群，高发地区定期普查等。参考文献 [1]叶胜龙.原发性肝癌介入治疗的现状及评价[J].中华肝脏病杂志,2002,6(3):10. [2]陈小玲.晚期肝癌动脉介入栓塞化疗的护理[J].海南医学,2004,15(3):90-91.
慢性乙型病毒性肝炎与原发性肝癌的关系 原发性肝癌为肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿,为我国常见的恶性肿瘤之一。病因有黄曲霉菌,酒精性、病毒性肝炎等,其中最常见为病毒性肝炎,尤为乙型病毒(HBV)感染与肝癌的关系密切，HBV感染是原发性肝癌的首要病因。国外资料表明,原发性肝癌的发生与HBV 在染色体上的整合及整合后染色体的重排有关[1]。HBV在染色体上的整合是随机的,整合于染色体上的HBV - DNA是不完整的,病毒基因组多有一定程度的缺失。HBV - DNA整合后引起肝癌的机制目前尚无定论。HBV - DNA整合后通过激活癌基因或导致抑癌基因失活而引起细胞癌变,通过整合基因片段研究封闭HBV X或Pre - s基因对阻断HBV后肝癌发生尤为重要[2]。 1 ItBV感染与HCC发生的流行病学研究 几项流行病学研究表明，在全球范围内，除了极少例外。慢性HBV感染区与HCC发生区有极大的相似之处[1I ，在低HBV感染的区域HCC的发病率也比较低[3]。还有另外一个证据支持HBV感染与HCC发生之间有密切的关系。那就是80％HCC患者都伴有HBV 的感染，无论这些患者是否生活在高HBV感染的地区，在他们的血液中检测到了HBsAg 和抗一HBc阳性。此现象说明HBV感染与HCC发生之间存在密切的关系[4]。病毒性肝炎是一种世界性的传染性疾病。我国是乙型肝炎病毒(HBV)感染高发区．大约有60％左右的人群感染过HBV．其中10％的人群为HBV表面抗原(HBsAg)携带者(达1．2亿)，l 200万为慢性肝炎患者。每年有80～100万人患急性肝炎；更为重要的是我国每年有30万人死于与乙肝有关的肝癌及肝硬化[5]。我国肝细胞癌患者的HBV感染指标阳性率很高．近年来呈上升趋势，在我国有70％～90％的PHC病人HBsAg（+），其中约1／3可以PCR白血清中检出HBV—DNA，提示仍有低水平病毒复制。乙型肝炎病毒与原发性肝癌的相关性可表现在如下几个方面：①原发性肝癌与HBsAg携带者的发生率相平衡；②原发性肝癌患者血液中常有HBV感染抗原抗体之一种和数种，其中以HBsAg与抗一HBc双阳性最为常见．近年发现抗一Hbe阳性亦多见；③原发性肝癌的家族聚集现象亦见于HBV感染聚集的家庭；④HBsAg阳性的原发性肝癌，其癌旁组织的细胞内亦可检出HBsAg；⑤组织培养的人肝癌细胞可分泌HBsAg和AFP；⑥肝癌患者的癌细胞内有HBV—DNA整合。目前，诊断乙型肝炎最常用的指标是HBV血清标志物(俗称“两对半”)，其组合模式多种多样，各项指标不同阳性与HBV复制及疾病不同阶段有关[6]。本文研究资料显示原发性肝癌患者的乙肝病毒标志物阳性率高达98．6％，表明本地区原发性肝癌患者的发生与乙肝病毒感染密切相关，与近期文献报道相似，近年有研究证明感染乙肝病毒的危险度是对照组的1 1．61倍，这说明乙肝病毒感染是肝癌发生的主要危险因素，HBV是部分双链的DNA病毒，含有S、c、P、x。肝细胞癌患者AFP升高与HBV感染关系密切[7]。肝细胞癌标本进行免疫组化测定,结果显示肝癌细胞中,存在HBsAg、AFP,两者都主要存在于细胞浆中,提示AFP产生与HBV感染直接相关。提示AFP产生与HBV复制无直接关系,可能与HBV - DNA整合有关[8] , HBV - DNA与肝细胞DNA的整合可引起肝细胞遗传特性异常,推测肝细胞遗传特性的改变可能会引起AFP调控基因的改变,在其他因素如肝细胞炎症、坏死等影响下,带有AFP调控基因改变的肝细胞再生,AFP合成再次活跃,从而合成大量AFP。慢性乙型肝炎发生HBeAg 自发血清学转换的确切机制目前仍不清楚, 乙型肝炎病毒前 C 区变异可发生在HBeAg 自发血清学转换之前、之中或之后, 但前C 区的变异不是HBeAg 自发血清学转换的必须条件[2]。在乙型肝炎病毒慢性感染的自然病程中, 3岁以前较少出现HBeAg 自发血清学转换, 每年仅有2% ; 3 岁以后, 这种自发转换率逐渐增加到每年5%[9]。虽然HBeAg 阳性是病毒复制
主诉：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余。 现病史：患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾来院治疗好转后出院。近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。 即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾来院治疗好转后出院。否认有“结核、伤寒”及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家庭和睦。 家族史：父母已故，原因不详。否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T36.5℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg。 发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部澎隆，叩诊呈鼓音。腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部澎隆，叩诊呈鼓音，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝肋缘未触及，脾肋下3cm。肠鸣音正常。肝区压痛叩击痛明显。双肾区无叩击痛。 辅助检查
延安大学医学院教案 授课院系：延安大学咸阳医院教研室：内科教研室课程：内科学
教学过程教学内容 教学方法、手段 时间 安排 课程导入 通过临床案例启发式、提问法引出原发性肝癌的相关问题， 并讲述本节课程的教学目的。 多媒体、提出问 题。 2分钟 原发 性肝癌流行病学流行病学情况：我国第四大常见的恶性肿瘤及第二大肿瘤致死病 因，男女比例为5:1。 结论：高发生率，高死亡率。 PPT＋举例5分钟 原发性肝癌的概念原发性肝癌（Primary Carcinoma of the liver）定义:由肝细胞 或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。 PPT 8分钟 原发 性肝癌病因原发性肝癌的病因：1.病毒性肝炎2.食物及饮水3.毒物与寄生虫 4.遗传因素 PPT＋图片＋举例 法 15分钟 病理病理及病理生理改变：（一）大体病理形态分型：1.块状型2.结 节型3.弥漫型；（结节型） （二）组织病理：1.肝细胞肝癌2.胆管细胞癌3.混合型肝癌。 （胆管细胞癌） PPT＋图片＋图表 ＋推理法10分钟 临床表现（一）症状：1.肝区疼痛2.肝大3.黄疸4.肝硬化征象5. 全身性 表现6.伴癌综合征 （二）并发症：1.肝性脑病2.上消化道出血3.肝癌结节破裂出 血4.继发感染 PPT＋图片＋举例 ＋推理法15分钟教学 用具 多媒体?教科书?模型□标本□教学板与板书□ 电视□图片?图表?自制□其它? 教学 手段 PPT?视频□动画□雨课堂?问卷星□ sp □临床病例□其它?
辅助检查 实验室检查：1.甲胎蛋白：阳性率70%，AFP〉400ng/ml为诊断 肝癌的条件之一； 2.AFu、GGT2、APT、AAT、ALP-Ⅰ等有助于AFP阴性肝癌的诊断。 影像学检查： B超检查 CT检查 MRI 肝穿刺活体组织检查 PPT＋图片＋举例15分钟 原发性肝癌的诊断 1.诊断原发性肝癌的关键：影像、AFP、活检 2.根据危险因素、症状、体征、实验室检查、影像学检查及寻 找病因进行诊断。 PPT＋推理法5分钟 原发 性肝癌的鉴别诊断继发性肝癌、肝硬化结节、活动性病毒性肝炎、肝脓肿、肝包虫 病与其他肝脏肿瘤或病变疾病相鉴别。 PPT＋举例＋推理 法 5分钟 原发性肝癌的治疗及预防原发性肝癌的处理原则： 1.手术治疗 2.局部治疗：（1）经皮穿刺瘤内注射无水乙醇(PEI)；(2)射频消 融术（RF）；（3）肝动脉栓塞（TAE）。 PPT＋提问＋推理 法8分钟 小结对上述重点内容进行总结PPT＋归纳总结4分钟 课后作业1、原发性肝癌的病理分类及主要转移途径；2、原发性肝癌与继 发性肝癌的主要区别点；3、原发性肝癌的主要实验室诊断方法及 早期诊断方法。 雨课堂3分钟
肝硬化的病例分析报告
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。 入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。 入院后完善相关辅助检查： 血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。 尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。 凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。 生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。 血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。 心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。 食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。 B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm ×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 进一步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据： 1.男性患者，38岁。 2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。 6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽
病例讨论记录 讨论时间：2015-01-23 10：00 讨论地点：xx医院xx科医生办公室 主持人：xx主任医师 参加讨论人员： 主管医师汇报病史： 患者范xx，男，42岁，工人，住院号：xxxx。因“黑便半天”入院于2015年01月16日收入我科。2007年因外伤后致脾出血，行脾切除术，并发现有肝硬化，术中及术后均有输血（具体不详）；随后有2次消化道出血病史，患者及家属自诉当时有食管胃底血管曲张，无病毒性肝炎（未见有病历资料；否认有饮酒史，否认有家族性遗传性肝病。患者2015年01月16日下午排黑色软便2次，量约750g，伴有头晕、乏力，无恶心、呕吐，无大汗、胸闷、气促。入院后体查：生命体征正常，贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌，胸前壁见数个蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋缘下未触及，肝区叩击痛（-），无移动性浊音，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。急诊查血常规示WBC 9.86*10＾9/L,NE% 69.2%,HGB 87g/L，HCT 26.6%,PLT 159*10＾9/L。生化示钙1.95mmol/L，BUN 8.98mmol/L,GLU 6.62mmol/L,TP 54.8g/L,ALB 33.9g/L,余转氨酶、胆红素、心功能、肾功能无明显异常。辅助检查：凝血2项无异常。AFP 1.1IU/ml。心电图示1.窦性心律不齐；2.心电轴正常；3.T波改变。腹部B超示1、肝硬化声像图；2、胆囊壁水肿；3、腹水（少量）。乙肝两对半示HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（-），HBcAb（-）。甲肝、丙肝、戊肝抗体均阴性。上腹部CT平扫+增强（CT014367）示：1、肝硬化，食管下段、胃底、肠系膜静脉曲张、门脉高压，脾术后缺如；2、胆囊结石、胆囊炎，疑腹腔少量积液； 3、双下肺感染，右侧胸膜肥厚、不排除少许积液。请眼科会诊后示，双眼未见K-F环。入院后予禁食、抑酸、止血、降门脉压、预防感染、补液、支持、对症等治疗。目前诊断为：1、食管胃底静脉曲张并出血，2、急性失血性贫血（重度）3、肝硬化（失代偿期）门脉高压， 4、胆囊炎并胆囊结石， 5、脾切除术后。 xx主任医师： 目前患者肝硬化原因不明，结合病史及辅查，可以排除病毒性肝炎、酒精性肝病两种常见肝硬化病因，2015年01月20日王朝晖副院长查看病人后指示需明确，患者消化道出血以门脉高压还是以肝硬化为线索来查找，组织病例讨论，进一步明确病因及后续治疗方案；另患者经济困难，入院后一直不同意行自身免疫性肝病抗体、肝纤3项、胃镜等检查。 放射科xx主任医师： 从上腹部CT平扫+增强片子可提示肝比例失调，左叶增大，其内未见异常密度区，肝实质无占位效应；胆囊增大，壁毛糙，颈部可见稍高密度影，大小约1.7X1.1CM，边缘不清，脾脏术后缺如；胰及双肾在所扫层面亦未见异常，右侧局部肠间隙模糊、肠间脂肪呈污垢状、上腹部所见肠壁模糊。增强后可见食管下段、胃底区类蚯蚓样血管曲张影，肠系膜上静脉亦迂曲增粗，增强后肝脏未见明显异常强化。门脉不宽，，约11mm，未见有明显栓塞，无明显腹水。 xx医师： 引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒多见。 ①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占60％～80％，通常经过慢性肝炎阶段演变而来，急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可以直接演变为肝硬化，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重叠感染可加速发展至肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。②慢性酒精中毒：在我国约占15％，近年来有上升趋势。长期大量饮酒（一