医院2016年法律法规培训记录
病历书写基本规范
门（急）诊病历书写规范 一、门（急）诊病历基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。 3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。 二、封面内容说明： （一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。 （二）“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。 三、首页内容说明 （一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 （二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 （三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。 （四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
批生产记录填写规范培训试题 培训时间： 姓名：岗位：成绩： 一，选择题： 1，批生产记录能提供该产品的生产历史，以及与（）有关的情况。 A 外界条件 B 运输条件 C质量 D药品性质 2，批生产记录应在（）被检验，以确保它是一个正确的版本、一个对适当的主要产品说明的清晰再现。 A入库之前 B发行之前 C生产之后 D出库之前 3，填写记录时如有错误，不允许采用（）等修改方式： A涂黑重写 B刮掉重写 C橡皮擦去重写 D 涂改液处理重写 4，将12．645 修约为2位有效数值，其结果为（） A 12 B 12.65 C 12.6 D 12.64 5，日期的书写格式应写为：（） A 2014年3月5日 B 14/3/5 C 14-3-5 D 14.3.5 6，对于数据的真实性，应该做到：（） A现场记录 B事后补全 C事先估计 D遵照上级安排 7，记录的应由（）进行填写。 A 资料整理员 B 质管经理 C相应操作人员 D车间主任 8，数值修约的原则是（） A四舍五入 B四舍六入五留双 C直接舍弃 D四舍六入 9，一份生产记录填写错误修改超过十处时，应（） A另行填写一份 B如实上交 C申请作废 D 遮盖复印后重填 10，批生产记录中的任何数据的修改方式均以横线划去相应的错误数据，在上方或旁边填写上（） A正确的数据 B修改人的姓名 C修改日期 D修改原因 二，判断题： 1，填写记录时应记录完全，人名可以用职务称呼，如：李主任。（）
2，填写记录时应尽量迅速，相同的内容可以用“同上”，不必再全部抄一遍。（） 3，书写中出现任何书写错误均不得进行涂黑原数据后书写新数据、采用涂改液修改错误数据后书写或用刀片刮掉错误数据后书写等行为。（） 4，如数据为52.36错写为55.36，应如下述方式修改: 55.36 52.36 李煜（） 5，将5.7682修约为一位有效数值，其结果为5.8。（） 6，记录中的任何数据均应真实有效，不允许存在任何形式的假造数据、估计数据等行为。（） 7，表格中不需填写的空白表格位置不用管。（） 8，记录的书写应使用简体中文，不得使用繁体字、不规范简化字等。（） 9，中间产品检验过程中检验设备出问题，为不影响生产进度，可先估计检验数据，通知车间先行生产。（） 10，资料员在整理生产记录时发现有明显错误时，可以自行修改，不必再去核对。（）
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 以下为全文： 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求
河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
批生产记录填写规范 一、什么是批生产记录 一个批次的待包装品或成品的所有生产记录，批生产记录能提供该产品的生产历史，以及与质量有关的情况。 对于每一种产品都应准备批生产记录，它应该包括跟每一批产品有关的完整的信息。 批生产记录应在发行之前被检验，以确保它是一个正确的版本、一个对适当的主要产品说明的清晰再现。 二、批生产记录书写规范 1、填写记录时应记录完全，不得简写、缩写。如姓名为赵本山，不得简写为赵、本山、小赵、阿本、大忽悠等。 2、如有相同内容不得填写为“同上”，或打上“,, 3、数据书写要求：书写任何数据及文字包括签名时应尽量做到清晰易读，且不易擦掉；数据与数据之间应留有适当的空隙；书写时应注意不要越出对应的表格； 4、书写中出现任何书写错误均不得进行涂黑原数据后书写新数据、采用涂改液修改错误数据后书写或用刀片刮掉错误数据后书写等行为。 5、任何隐去原有记录进行的修改的行为均是不允许的。 6、批生产记录中的任何数据的修改方式均以横线划去相应的错误数据，在上方或旁边填写上正确的数据，并签上修改人的姓名及修改日期；修改后原来的数据或文字应清晰可见 7、日期书写格式：应按2005年12月16日或2005.12.16的样式进行书写；不得写为：16/12-05 、05-12-16等 8、数据的真实性：批生产记录要求真实、客观地重现生产及检验过程中所有操作行为的数据，记录中的任何数据均应真实有效，不允许存在任何形式的假造数据、估计数据等行为； 9、记录应现场记录；不允许进行事后补写；更不允许事先估计后填写； 10、签名的真实性：在批生产记录在的任何签名必须保证是本人签名，任何情况下均不允许代签，签名必须工整，易于识别。 11、记录的书写应使用简体中文：不得使用繁体字、不规范简化字等；数据的填写应由该生产步骤的操作人员进行，并签名及签署开始日期及时间后由复核人进行复核并签名，签署日期及时间。 12、表格中不需填写的空白表格位置应以/划去。
第一节内科病历书写重点要求 内科是各科的基础，而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业，病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。 一、消化内科病历书写的重点要求 （一）病史 1. 现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。 （1）恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。 （2）腹痛：起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛，诱发或缓解因素；伴随症状等。 （3）吞咽困难：发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度，目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度；伴随症状，如饮食反呛、呃逆、呕血等。 （4）呕血和便血：发病年龄、季节、诱因（如酗酒、药物或应激因素），出血的方式、性质及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状，如黄疸、发热等。 （5）腹泻：起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状（米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等）及量、气味；有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。（6）便秘：起病方式，饮食及排便习惯；伴随症状，如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 （7）黄疸：起病方式、诱因（药物或毒物），黄疸程度，大、小便色泽，有无皮肤瘙痒；伴随症状，如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 （8）腹水：了解起病缓急，腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别；伴随症状，如发热、腹痛、肝脾大等。 （9）腹部肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感；伴随症状，如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。 （10）厌食和体重减轻：饮食习惯及其变化，引起厌食的可能原因；体重减轻的程度和速度；伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2. 既往史有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史，有无代谢及遗传性疾病，有无糖皮质激素长期治疗史。 3. 个人史患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限，有无腐蚀剂损伤史等。 （二）体格检查 1.皮肤、黏膜有无黄染，有无瘀斑、瘀点，有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。 2.腹部检查：为检查的重点。 （1）望诊：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），呼吸运动，有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等，有无腹壁静脉曲张及血流方向，有无胃肠蠕动波以及疝，腹围测量。 （2）触诊：腹壁紧张度（柔软、柔韧或紧张），腹部压痛部位（局限性或弥漫性），有无反跳痛，腹部有无肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）液波震颠及振水
《病历书写基本规范》（部分章节）解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签
生产记录填写规范 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
生产记录填写规范 1.目的 定义和规范生产部记录的填写，方便历史追溯及统计，防止差错。 2.范围 生产记录、日常记录、标签。 3.职责 生产部全体人员负责本文件的执行，指定专人负责监督执行。 4.定义 生产记录：从原辅料到成品入库全过程的生产相关数据。包括生产计划单、领退料单、清场合格证、生产记录、原辅包材检验报告单及其他相关必要记录。 日常记录：为生产辅助记录，能够记录生产过程、日常辅助等相关参数的记录。包括运行记录、使用记录、清洁记录、温湿度记录、维修保养记录等。 标签：能够标识一组物料、设备状态、一定区域等的标识。包括物料标签、设备状态卡、区域标识等。 数据：能够记录、保存下来，有指导意义的数字或文字。 数据产生：指记录数据时，数据的来源，包括读取、计算、操作等。 5.程序 记录当定期收集、专人保存及处理。批生产记录按批收集，日常记录按月或按季收集，标签在使用后收集并及时处理。 记录填写原则：及时、准确、清晰、完全。 清晰可认，不易擦拭，不易造成误读。 填写规范：通常填写数据时，会有标准表格，填入相应空格时要求如下。
如遇相同内容时，需重复填写，不得填写为其他任意文字及符号。 日期填写：填写标准统一为“年（4位）.月（2位）.日（2位）” 时间填写：填写标准统一为“时（2位）:分（2位）”，如09:20，时间为24小时制，下午4点需填写为16:00，而不是04:00。 填写记录时如遇填写错误，应在原数据处完整画一横线，不得拆分划去及使用其他办法修改，并保持原数据可辨认，在数据旁填写正确数据，签名及更改日期。 如记录中有空格无内容填写时，应在空格处用斜线划去，或标明“此处空白”、“以下空白”。 数据记录应由数据产生人亲自填写，如代为填写时，需经本人复核。
《山东省病历书写基本规范》 (2010年版) 与病历有关的法律、法规及规章、标准 ◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 ) ◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日) ◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日) 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日) 《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔2010〕28号) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定 病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。 不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。 病历价值 反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私 反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现） 反映学术水平 反映管理水平 为医、教、研提供基础资料
培训记录表格 台账种类: 安全培训教育 单位名称: 台账编号: 03 讲明 一、企业应严格执行安全培训教育制度：依据国家、地点及行业规定和岗位需要，制定适宜的安全培训教育目标和要求，按照持续变化的实际情形和培训目标，定期修正安全培训教育需求，制定并实施安全培训教育打算。企业应保证安全培训教育所需人员、资金和设施。企业应建立从业人员安全培训教育档案。企业安全培训教育打算变更时，应记录变更情形。企业安全培训教育主管部门应对培训教育成效进行评判。企业应确立终身教育的观念和全员培训的目标，对在岗的从业人员进行经常性安全培训教育。
二、治理人员培训教育：企业要紧负责人和安全生产治理人员应同意专门的安全培训教育,经安全生产监管部门对其安全生产知识和治理能力考核合格，取得安全资格证书后方可任职，并按规定参加每年再培训。企业其他治理人员，包括治理部门负责人和基层单位负责人、专业工程技术人员的安全培训教育由企业有关部门组织，经考核合格后方可任职。 三、从业人员培训教育：企业应对从业人员进行安全培训教育，并经考核合格方可上岗，从业人员每年应再培训，再培训时刻不得少于国家或地点政府规定的学时。企业特种作业人员应按有关规定参加安全培训教育，取得特种作业操作证，方可上岗作业，并定期复审。企业从事危险化学品运输的驾驶员、船员、押运人员必须经所在地设区的市级人民政府交通部门考核合格（船员经海事治理机构考核合格），取得从业资格证，方可上岗作业。企业应在新工艺、新技术、新装置、新产品投产前对有关人员进行专门培训，经考核合格后，方可上岗。 四、新从业人员培训教育：企业应按有关规定对新从业人员，进行厂级、车间（工段）级、班组级安全培训教育，经考核合格后，方可上岗。企业新从业人员安全培训教育时刻不得少于国家或当地政府规定学时（危险化学品生产岗位的从业人员岗前培训不得少于72学时，每年再培训不得少于20学时。其他从业人员岗前培训不得少于24学时）。 五、其他人员培训教育：企业从业人员转岗、脱离岗位一年以上（含一年）者，应进行车间（工段）、班组级安全培训教育，经考核合格后，方可上岗。企业应对外来参观、学习等人员进行有关安全规定及安全注意事项的培训教育。企业应对承包商的作业人员进行入厂安全培训教育，经考核合格发放入厂证，储存安全培训教育记录。进入作业现场前，作业现场所在基层单位应对施工单位的作业人员进行进入现场前安全培训教育，储存安全培训教育记录。
病历书写基本规范和管理制度 （一）门诊病历书写及病案管理制度 1．门诊病案书写要求及检查 （1）门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 （2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 （3）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。 （4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。（5）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等 （6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。 （8）曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。 （9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。 （10）医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。 2.门诊病案管理 （1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室；患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处，诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。 （2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。 （二）急诊病历书写和病案管理制度 1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。 2.写清主诉、病史、查体，辅助检查、诊断、处置、用药合理，医生签字清楚。 3.特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。 4.病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。 5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。 6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。 （三）住院病案书写要求及管理制度（应包括病历书写检查） 1.住院病案书写要求
批生产记录培训试题 部门：姓名: 分数： 一、填空题（每空2分，共40分） 1、批记录文件管理规程适用于批记录中全部文件的管理，批记录包括从记录 包起始物料开始的 ( )记录。涉及的部门包括（）、（）、（）及各生产车间。 2、操作工负责按照本规范要求填写记录，（）和（）负 责监督检查，QA指定专人负责批记录文件的发放和填写发放记录，并进行批 评价经（）批准后放行。批生产指令、批生产记录、批包装指令 由（）负责复制。 3、如有书写错误或被污染损毁的，需凭( )到QA人员处重新 领取，并记录，QA并将该记录附本批生产记录后面被查。 4、产品批记录应应在（）专人、专柜妥善保管，储存区域不经保 管人允许不得随意开启、进入，确保记录不被篡改或丢失。批记录保存到期后，经（）部门批准签字后方可销毁。 5、生产部门负责批生产指令、批包装指令的发放，批生产记录、批包装记录 由质量管理部QA人员按照（）确定的产品生产批次进行发放，发 放时要求填写记录分发—回收记录，注明批记录名称、份数、颁发日期、分 发人、接收人签字。 6、岗位操作记录由( )填写、( )复核并签字。 7、批记录的定义：用于记述每批药品生产和包装+质量检验+放行审核的所有( )，可追溯所有与成品质量有关的历史信息。 8、批记录是企业产品的机密文件，因此到期后应由（）指定专 人销毁，并指定监销人进行监督，确保文件彻底销毁，防止泄露上。 9、生产记录的填写应按表格内容填写齐全，不得（），如无内容 填写时要用“—”表示，内容与上项相同时应（），不得用“……”或“同上”表示。 10、记录不得撕毁或任意涂改；填写发生错误，在错误处下方划一横线，在 旁边更正并签名，注明（），错误部分应（）。 二、判断题（每题2分，共10分）
2017年康县中医院 《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案（新进医师）姓名科室得分 一、名词解释（第1题2分，第2题分，共分） 1、主诉： 2、现病史的定义及内容： 二、填空题（每格分，共分） 1、病历书写应当（基本原则）、、、、 、。 2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、 等项目。 4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。 7、手术安全核查记录应有、、和、三方核对、确认并签字。 8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。 9、会诊当天、输血当天、手术前天、术后连续天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续天至少有一次手术者查看患者的记录。 10、上级医师查房每周不少于次，主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成，副主任、主任医师首次查房记录应于小时内完成。 11、手术记录应在小时内由完成，特殊情况下由第一助手书写，经审阅后签名。 12、疑难病例讨论记录是指由以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、、及主持人小结意见等。 13、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断
病历书写基本规范 第一章病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。 六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下： (一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。 (二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。 (三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死
安全教育培训记录表 编号 1-18 培训主题入场人员安全教育培训培训对象及人数在施人员 培训部门或召集人安全部主讲人 原建亮 记录整理人方海平 培训时间 2012年8月 27日 至2012年8月 29日 地点会议室学时16 培训提纲：入场人员安全知识教育培训 公司级安全教育 1、国家安全生产方针：安全第一、预防为主。 2、每个入场人员必须认真遵守《安全生产法》、《建筑法》、《环境保护法》、 《消防法》、《建设工程安全生产管理条例》的规定。 3、进入施工现场人员必须正确佩带合格的防护用品。不同专业必须按规定 佩戴专用防护用品。如：安全帽、安全带、绝缘手套、绝缘鞋等。 4、进入施工现场人员严禁在现场内吸烟。 5、宿舍内严禁使用电褥子、热得快、电炉子等物品。 6、严禁使用碘钨灯及60W以上的灯泡照明， 7、动用明火时必须由专业人员持有效证件到总包安全员开动火证，严禁私 自动火。对无证动火人员严肃处理。 8、所有人员在休息期间禁止私自外出，如有紧急情况向代班人员汇报。严 禁与外来人员接触，注意道路上的车辆。做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。 9、施工现场用电严格按照建设部46-2005用电规范标准执行。做到“一机 一闸一箱一漏”原则，严禁非电工私拉乱接电源线。 10、特种作业外人员必须持特种作业上岗证上岗作业，无特种作业证人员禁止从事特种作业，如有违反严肃处理。 参加培训教育人员（签字）
安全教育培训记录表 1-18 编号 培训主题入场人员安全教育培训培训对象及人数在施人员 培训部门或召集人项目部主讲人 王磊 记录整理人方海平 培训时间 2013年3月 1日 至2013年3月 2日 地点会议室学时16
2017年病历书写基本规范测试题（题库）附答案 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是（ D ） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ A ） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ D ） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（ D ） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 9、问诊正确的是（ D ） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） 天天天天 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ） A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成 小时 B 24小时. 小时. D. 72小时 16、病情稳定的慢性病患者至少（ A ）天记录一次病程 天天 C2天 .天
《病历书写基本规范》（部分章节）解读 一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
生产记录填写规范要求-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
生产记录填写规范要求 一、记录填写原则：及时、准确、清晰、完整 1)及时：数据产生当时记录，尽量不要回忆性记录，以免数据可信度不高 对后期质量分析造成误导； 2)准确：数据产生按实记录，不得随意估量数据，数据位数、单位要明 确， 以免造成数据出现偏差，不能体现真实情况； 3)清晰：数据记录时需字迹工整，清晰可认，不易擦拭，不易造成误读； 4)完全：填写记录时信息应记录完整，不得简写、缩写、空白，应标明尽 可能多的数据，避免造成差错； 二、记录填写规范：通常填写数据时，会有标准表格，填入相应空格时要求如下： 1)书写时应注意按区域填写，不许错格填写或越出对应的区域； 2)数据与数据之间应留有适当的空隙，小数点标识清晰，单位、符号等使 用准确； 3)文字类需字迹工整、清晰、他人可辨，不得填写草书、艺术字； 4)统一使用中性笔、签字笔、板笔填写，不得使用其他笔填写； 5)如遇相同内容时，需重复填写，不得填写为其他任意文字及符号； 6)日期填写：填写标准统一为“年（4位）.月（2位）.日（2位）”，如 2010.03.05； 7)时间填写：填写标准统一为“时（2位）:分（2位）”，如09:20，时间为24 小时制，下午4点需填写为16:00，而不是04:00； 8)填写记录时如遇填写错误，应将现有生产记录重新抄录一份并废弃错误 生产记录，力求生产记录无任何涂改； 9)如记录中有空格无内容填写时，应在空格处用斜线划去； 10)数据记录应由数据产生人亲自填写，如代为填写时，需经本人复核；备注：重点标注部分规范属于记录填写“基本要求”！