表四
监理单位及其项目管理机构自查自纠记录表
监理单位或项目管理机构（盖章）总监（签字）：
长治市塑料工业公司限价商品房项目部安全检查台账 编号： 编号日期检查负责人检查结果整改情况1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
长治市塑料工业公司限价商品房项目部安全检查台账 编号： 编号日期检查负责人检查结果整改情况 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
长治市塑料工业公司限价商品房项目部安全检查台账 编号： 编号日期检查负责人检查结果整改情况 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
安全检查记录表 编号：001 工程名称长治市塑料工业公司限价商品房检查部位场容、场貌 单位名称长治市建筑工程总公司九分公司检查时间2013.10.21 检查人员宋长亮、宋保周、冯喜全、郭海清、程秋江 检查记录： 1. 基础周围防护搭设不规范。 2. 现场无安全生产宣传标牌。 3. 现场道路不平。 整改责任人（签字）：年月日 检查结论及复查意见： 1.基础围护，用钢管做立杆，间距不大于2m，打入地下结实，上下两根横杆，安全网封闭密实、牢固（由架子班负责3天完成）。 2. 制作好现场宣传标识，挂放在醒目、合理的位置，高低一致、端正，冯保全等人在5天内负责完成。 3. 现场道路垫平、夯实通畅，杂物堆放整齐郭海清等人在7天内负责完成。 以上三条整改完成，经复查符合要求。 项目负责人（签字）：年月日
安全检查记录表 编号：002工程名称长治市塑料工业公司限价商品房检查部位基础、施工现场单位名称长治市建筑工程总公司九分公司检查时间2013.10.28 检查人员宋长亮、宋保周、冯喜全、郭海清、程秋江 检查记录： 1. 安全标志不齐全。 2. 没有安全防火设施。 3. 作业面临时用电线路混乱。 整改责任人（签字）：年月日检查结论及复查意见： 1.对未设置安全标志的地方，立即设置。 2.立即购买灭火器等防火器材，把防火工作做到位。 3.请专业电工架设临时用电线路。 项目负责人（签字）：年月日
安全生产检查自查记录表 一、基础安全管理内容 1.安全生产责任制（是否建立、健全以下安全生产责任制度，并以文件形式下发：） （1）主要负责人安全生产责任制查企业是否下发文件，有无安全生产责任制文本责任制文本是否结构完整、条理清楚、责任明确 （2）分管负责人安全生产责任制 （3）安全管理人员安全生产责任制 （4）岗位安全生产责任制 （5）职能部门安全生产责任制 2.安全管理机构 （1）设置专门安全生产管理机构并配备符合规定的专职安全管理人员查相关文件机构设置和人员配备符合要求 3.组织制定安全生产规章制度、操作规程和应急救援预案（是否制定以下安全生产规章制度，并以文件形式下发：） （1）安全教育培训制度查企业下发的文件及安全生产规章制度文本文本结构是否完整、条理清楚、规定明确 （2）安全生产奖惩制度 （3）安全会议制度 （4）安全检查制度 （5）隐患整改制度 （6）安全设施、设备管理制度 （7）作业场所防火、防爆、防毒管理制度 （8）作业场所职业卫生管理制度 （9）劳动防护用品（具）管理制度 （10）事故管理制度 （11）是否制定岗位操作安全规程（安全操作法），以文件形式下发，并在相应岗位上公示查企业下发的文件和有无岗位安全操作规程文本文本结构是否完整、条理清楚、规定明确（12）事故应急救援预案并报当地安监部门备案查应急救援文本及备案注明应急救援预案结构完整规范，应急救援组织或指定兼职应急救援人员明确，物资和器材按规定配备，明确定期组织演练，能定期修改完善 4.安全管理台帐（根据企业制定的有关安全生产规章制度，查看对应的台帐、记录，检查企业安全生产规章制度的落实情况：） （1）安全会议台帐检查台帐根据制度定期召开会议，主要领导亲自参加，会议议题明确，决定落实到位 （2）安全检查台帐根据制度定期组织检查，检查结果登记清楚，发现问题应记录解决期限和结果，主要负责人要定期参加安全检查 （3）隐患整改台帐检查台账完整记录隐患整改期限、内容、责任人和整改结果 （4）安全设施登记、维护保养及检测台帐记录完整、规范 （5）特种设备登记及检测、检验台帐记录完整、规范 （6）职业卫生检测台帐记录完整、规范 （7）动火、进入受限空间等8大危险作业票证记录记录完整、规范 （8）事故管理台帐事故及未遂事故发生时间、地点、上报、原因、处置方法、责任追究记录完整 （9）安全费用投入台帐隐患整改、安全培训、安全评价等费用列支清晰
自检编号：ZX- 材料进场质量自检记录表工程名称：北海炼油异地改造石油化工项目综合办公楼 序 号物资名称规格型号单位总量制造厂家外观自检质量自检 证明文件 自检 自检 结果 1 套接扣压式镀锌钢导管 （KBG）及连接件 Q235?20 2/110030 米 8000 文安县福瑞特制管厂好 长度：400㎜ 外直径：20.2㎜ 管壁厚度：1.0-1.1㎜ 文件齐全合格 2 套接扣压式镀锌钢导管 （KBG）及连接件 Q235?25 2/110030 米2000 文安县福瑞特制管厂好 长度：400㎜ 外直径：25.0㎜ 管壁厚度：1.0-1.2㎜ 文件齐全合格 3 套接扣压式镀锌钢导管 （KBG）及连接件 Q235?322/110030 米800 文安县福瑞特制管厂好 长度：400㎜ 外直径：32.0㎜ 管壁厚度：1.0-1.4㎜ 文件齐全合格 4 钢质电缆桥架2000*300*150 米350 上海庞天电器成套有限 公司 好 电镀锌层没有剥离、起皮、 凸起等现象 文件齐全合格 5 钢质电缆桥架2000*400*200米350 上海庞天电器成套有限 公司 好 电镀锌层没有剥离、起皮、 凸起等现象 文件齐全合格 6 PP-R管材S4d n20*e n2.3㎜米160 广东联塑科技实业有限 公司 好 长度：4000㎜ 外直径：20.0㎜ 管壁厚度：2.3-2.4 文件齐全合格 7 PP-R管材S4d n32*e n3.6㎜条140 广东联塑科技实业有限 公司 好 长度：4000㎜ 外直径：32.0-32.1㎜ 管壁厚度：3.7㎜ 文件齐全合格
8 PVC-U排水管材D n50*20㎜(A) 米72 广东联塑科技实业有限 公司 好 长度：4000㎜ 外直径：50.0-50.1㎜ 管壁厚度：2.0-2.1㎜ 文件齐全合格 9 PVC-U排水管材D n75*2.3㎜(A) 米72 广东联塑科技实业有限 公司 好 长度：4000㎜ 外直径：75.0-75.1㎜ 管壁厚度：2.3-2.4㎜ 文件齐全合格 10 PVC-U排水管材D n110*3.2㎜(A) 米80 广东联塑科技实业有限 公司 好 长度：4000㎜ 外直径：110㎜ 管壁厚度：3.2-3.3㎜ 文件齐全合格
妇产科9月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任 人 整改 效果 督查 者 住院患者跌倒/坠床管 理 无患者跌倒坠床风险 评估率，个别护理人员 对跌倒坠床管理相关 制度和规范不熟悉。 原因分析：科室人员对患 者的安全方面的意识较缺 乏，对患者安全隐患疏于 评估。 整改措施：立即加强科室 高危人群的动态评估，做 好记录，提高科室人员的 安全意识，组织学习跌倒 坠床的相关制度与规范， 消除安全隐患。 蒲亚良好程莉 一级护理质 量 护理人员对分级护 理标准不熟悉，责任护 士对患者的情况掌握 不全面。 原因分析：责任制护理落 实不到位。 整改措施：告诉责任护士 熟悉并掌握护理级别，多 与患者沟通，了解其情况 及所需要求，落实好责任 制护理并定期检查。 余润良好程莉
复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科2月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施 整改 责任人整改 效果 督查者
病区环境管理库房不整洁，污染物品 和清洁物品未分开放 置，物品放置凌乱。 立即整改刘芳良好苏里 压疮管理不知晓压疮制度和处理 流程 原因分析：核心制度落实不 到位整改措施：科室加强核 心制度的培训，考核 张密良好苏里 患者 身份识别与沟通操作时未主动邀请患者 或家属陈述姓名，没有 使用姓名、年龄核对患 者身份 原因分析：对患者安全查对 制度、正确识别患者身份概 念不强，核对较差。 整改措施：科室加强核心制 度的培训，考核，要求人人 掌握 刘辉良好苏里
复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科3月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施 整改 责任人整改 效果 督查者 手卫 生管理质量在洗手中、关水过程中 都污染了手 原因分析：医院未配备合 格的洗手设施 整改措施：立即上报医院 安装非手触式水龙头开关 刘燕良好刘芳 患者身份识别操作时未主动邀请患者 或家属陈述姓名，没有 使用姓名、年龄核对患 原因分析：对患者安全查 对制度、正确识别患者身 份概念不强，核对较差。 刘辉良好苏里
XXXXXX妇产科 护理质量管理与持续改进 记录本 科室： 年度：
护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长： 副组长： 成员： 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 2016年月日
科室质量与安全管理年度工作计划 一. 加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质。 1. 按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基“及专科技能训练及考核工作。 2. 加强人文知识的学习，提高护士的身体素养文化意识。 3. 更新专业理论知识，提高专科护理水平。 二. 加强护理管理，加强护理质量过程控制，确保护理工作安全有效。 1. 提高发现问题，解决问题的能力，同时又发挥科室质控小组的质量作用，明确各自的质控点，增强全员参与质控管理的意识，提高护理质量。 2. 建立检查，考评，反馈制度，发现护理工作中的问题，提出整改措施。 3. 进一步规范护理文件书写，从细节上抓起。定期进行护理记录缺陷分析与改进。 4. 加强护理过程中的安全管理，严格查对制度。 三. 深化亲情服务，提高服务质量。 1. 在培养护士日前礼仪上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业形象。 2. 注意收集护理服务需求信息，发放满意度调查表，获取病人的需求及反馈信息及时提高整改措施。
监理单位及其项目管理机构自查自纠记录表 序号自查项目自查内容自查记录自纠记录 01 总监 到岗 履责 情况关键部位 施工作业 时到岗情 况 如下关键部位施工作业时，总监是否到现场巡视： （1）土方开挖，脚手架基础施工及第一步搭设，特种设备安装（含塔吊、施工升降机加节升高 安装）、拆卸，其他危险性较大分部分项工程施工、安装、拆卸时。 （2）静压桩、主体结构主要受力构件钢筋安装和砼浇筑施工，其他分部分项工程施工、安装。 1、是□否□ 2、是□否□ 02 重要环节 到岗情况 如下重要环节总监是否到岗： （1）特种设备、外脚手架以及其他危险性较大安全设施验收 （2）基槽、桩基、混凝土结构其他涉及质量安全的分部或子分部验收（含中间验收） 1、是□否□ 2、是□否□ 03 履行 主要 职责 情况 履行主要 职责情况 （1）是否对施工单位或其项目管理机构的定期检查进行监督 （2）是否出具虚假或不真实监理报告 （3）是否存在与建设或施工单位串通，弄虚作假，降低工程质量现象 （4）工程质量无法保证需要进行停工处理时或有必要停工以消除隐患时以及发生必须暂时停止 施工的紧急事件时，总监理工程师是否按规定签发了工程暂停令 （5）是否存在施工现场发现安全事故隐患，未书面要求施工单位整改的现象 （6）安全事故隐患消除后，是否及时组织复查并签署复查意见 （7）可能导致群死群伤的安全事故隐患，施工单位拒不整改或不停工整改，是否及时向工程项 目监管部门报告的（以书面材料为准） （8）是否存在未及时制止违规施工作业的现象 1、是□否□ 2、是□否□ 3、是□否□ 4、是□否□ 5、是□否□ 6、是□否□ 7、是□否□ 8、是□否□
自检记录表 编号: 自检目的: 查出各部门在执行《药品生产质量管理规范》进行生产质量活动中存在的缺陷与不足，并及时纠正，为产品质量提供有据的保障。自检范围: 机构与人员、厂房与设施、设备、物料与产品、确认与验证、文件、生产管理、质量管理、委托生产与委托检验、发放与召回、投诉与不良反应、自检 自检依据: 《药品生产质量管理规范》(2010版) 自检小组: 组长: 副组长: 组员: 自检日期: 月日至月日 质量管理 条款检查内容检查方法检查结果 原则 企业应当建立符合药品质量管理要求的质量目标，将药品注册的有关查企业是否具有质量目标书面文件安全、有效和质量可控的所有要求，系统地贯彻到药品生产、控制及第五条产品放行、贮存、发运的全过程中，确保所生产的药品符合预定用途查企业目标文件是否涵盖规范所有相关要求内容和注册要求对照组织机构图查企业高层管理人员职责文件是否齐全 企业高层管理人员应当确保实现既定的质量目标，不同层次的人员以第六条 查企业高层管理人员职责文件是否规定高层人员质量职责及供应商、经销商应当共同参与并承担各自的责任与目标;
查各级人员及供应商、经销商是否规定其质量职责第七条企业应当配备足够的、符合要求的人员、厂房、设施和设备，为实现查是否根据组织机构配备相应的技术、管理人员 质量目标提供必要的条件。根据各部门人员定编、定岗情况，查企业各部门 人员配置是否能够保证质量目标的实现 条款检查内容检查方法检查结果 质量保证 查组织机构图是否具有质量保证部门; 质量保证是质量管理体系的一部分。企业必须建立质量保证系统，同第八条查质保部职责文件、质保部管理/操作文件是否能够保证质保时建立完整的文件体系，以保证系统有效运行系统的有效运行查质保部职责文件检查质保部管理职责是否明确; 查质保部是否对原辅料、包装材料的验收、取样、入库、贮质量保证系统应 当确保药品的设计与研发体现本规范的要求;生产管存、发放、使用行使监控职责; 理和质量控制活动符合本规范的要求;管理职责明确;采购和使用的查中间产品的流转是否经QA人员监控原辅料和包装材料正确无误;中间产品 得到有效控制;确认、验证的 第九条实施;严格按照规程进行生产、检查、检验和复核;每批产品经质量 受权人批准后方可放行;在贮存、发运和随后的各种操作过程中有保查公司确 认与验证活动是否得到质保部门的监控证药品质量的适当措施;按照自检操作规程，定期检查评估质量保证查质量副总是否具有否决或批准产品出厂放行的职责及权系统的有效性和适用性利 查是否具有物料及产品运输的相关书面规定及规定是否合理、有效; 查现已生产的8个生产品种生产工艺是否经过验证 汇总各小组检查结果评价企业现配备的资源是否满足药品生产及规范要求