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外科营养和代谢1

外科营养和代谢1
外科营养和代谢1

外科营养和代谢

Julie A. Margenthaler, MD, Virginia M. Herrmann, MS &Michael S. Hickey, MD

陈熹翻译

疾病对机体结构和免疫系统的影响已被充分的认识。外科患者发生蛋白热量营养不良多与肌肉组织减少,呼吸机制变化,免疫功能减退和肠萎缩相关。外科患者常发生营养不良,那些体重急性丧失超过通常体重10%的病人,易发生伤口延迟愈合和各种术后并发症;大于20%的体重戏剧性减轻>20%的患者患病率和病死率会升高。

营养评估

营养评估是一个判断患者是否存在营养不良或是否有发生营养不良的可能性的过程。最近接受手术治疗的患者由于进食和吸收功能的改变有可能发生营养不良。住院患者30-55%的营养不良发生率的研究已可以充分说明了这一问题。

一个经过以下的筛选得出的合适的营养评估对判定一个患者的营养状态和制订相应的营养支持的计划十分重要。(表11-1)

病史和查体

营养评估基于在从病史和查体所获得的信息。一个完整病史对于确定哪些患者有可能发生营养不良十分重要。慢性疾病如嗜酒症多发生一般蛋白质-热量营养不良同时也有维生素和矿物质缺乏。以前接受手术如:胃切除术或回肠切除的患者易发生吸收不良和个别维生素及矿物质的缺乏。在大多数病例中,通过原来的疾病或近来体重减轻的病史可以判定发生营养不良的可能性。肝脏和肾脏疾病患者常常伴有蛋白质、维生素和微量元素缺乏。肾衰接受血液透析的患者常在透析液中丢失氨基酸、维生素、微量元素和肉碱。炎性肠疾病特别是那些回肠受累的患者,经常出现蛋白质缺乏(由于摄入减少,

慢性出血,和皮质类固醇药物治疗的作用所致),脂肪,维生素,钙,镁和微量元素的缺乏,大约30%的癌症患者由于原发病或抗代谢化疗导致蛋白质,热量和微量元素的缺乏。感染HIV的患者经常出现营养不良和有蛋白质、微量元素(硒和锌)、矿物质和维生素缺乏。

一份完整的病史对于提醒护理者潜在的缺乏以及药物和营养物质相互作用十分重要。社会经济和饮食史的信息可以协助揭示一些其它的危险因素。

一个仔细的查体应该从对患者外表的总体评估开始。发生严重营养不良的患者常表现憔悴,但是还有非特异的营养不良体征相如:暂时的肌肉萎缩,皮肤苍白,水肿和机体脂肪的广泛丢失。蛋白状况可以通过肢端肌肉的大小及力量和可见的暂时的肌肉萎缩来评估。维生素缺乏可以通过皮肤质地,或出现毛囊堵塞或皮疹,角膜充血,嘴角皲裂(唇干裂),口腔粘膜充血(舌炎),心脏扩大和位置觉(背侧和外侧束损失),以及毛发结构和数量异常。微量元素的缺乏可能产生类似维生素缺乏加上精神状态异常的表现。

人体测量

人体测量学是一门评估人体体积、重量和比例的科学。人体测量学测定机体细胞总数和机体构成,目的在于提供肌肉组织和脂肪含量的准确信息。机体构成被用作判定机体全部的水分、氮和钾。人体测量学包括对机体重量,高度,质量的评估,这些指标对临床医生判定患者内脏蛋白和躯体蛋白质含量、脂肪储存有特殊价值。

表11-1 营养评估

A.体重和身高

精确的身高测量包括直接或一些可选的间接方法(臂长、躯体各部分总和或膝高测量),其对于营养评估十分重要。流行的体重表达是以占理想体重的百分比来表示,精确的体重有相同的重要性。实际体重需要和理想体重相比较,理想体重可以从标准生活保障表中获得。

BMI通常被用作来评估蛋白质热量营养不良和营养过度(肥胖症),其可以通过以下公式计算:

BMI=体重(kg)/身高(m)2

许多的医院经常应用二重能量X线吸收测量(DEXA),其可用来估价机体的多种成份(矿物质,脂肪,肌肉)。

大多数蛋白质存在于骨骼肌中,躯体蛋白(骨骼肌)储量可通过测量上肢中点周

径来估计。测量结果要根据皮下组织(TSF)进行校正,此测量的是上肢中点肌肉周长(MAMC)。这个结果要和患者所处年龄和性别的正常值进行比较,以判断蛋白质的消耗程度和储量。

脂肪储量可通过测量三头肌皮肤皱褶厚度(TSF)来进行评价。

实验室数据

内脏蛋白储量可通过测定血清总蛋白,白蛋白和转铁蛋白的水平,总淋巴细胞记数;以及抗原皮肤试验来评价(表11-2)。血清白蛋白水平可对患者营养状态提供一个粗略的估计,但其对营养不良的诊断意义更大。血清白蛋白下降常与患病率和死亡率的升高相关联。因为白蛋白的半衰期长(20天),而其它蛋白如:转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白和血浆铜蓝蛋白的半衰期只有几个小时,所以是营养状态急性变化的敏感指标。转铁蛋白是一种半衰期较短(8-10天)较白蛋白更加敏感的指标。前白蛋白半衰期为2-3天,视黄醛结合蛋白半衰期只有12小时。遗憾的是,它们的血清水平也受到其它一些因素的影响,因此应用受到限制。

A.24小时氮平衡测定

蛋白质合成或分解可通过测量氮平衡(氮摄入量减去氮排出量)来测定(表11-3,图11-1)。氮摄入量是肠内外摄取氮的总量。氮排出量是尿、瘘管引流、腹泻所排出氮的总量,其通常的计算方法是计算24小时尿氮浓度,根据尿量计算氮的总量,但需要加入一个校正因子,以包括粪便和皮肤脱屑中的氮丢失量。氮摄入量减去氮排出量就是24小时氮平衡。然而,由于这两个大数字之间的微小差别,所以这一结果不是非常精确。如果计算持续几个星期,准确性可以改善。当氮的丢失量大时(如腹泻,便血,失蛋白性肠病,瘘或有烧伤渗出物),由于收集所有的排出物有困难,所以氮平衡的测定就失去了准确性。尽管有这些不足,收集24小时尿来测定氮平衡是测定净蛋白合成和分解最为实用的方法。

氮平衡测定对于评估营养治疗的效果是很有帮助的,对危重病人是特别有用的。

表11-2 营养不良的临床分级

表11-3 营养评估的特殊检查

图11-1 24h氮平衡测试

B.肌酐-高度指数(CHI)

CHI被用来评价营养不良的程度。24小时尿肌酐排泄是测量并与正常值比较。CHI 可通过以下公式计算:

CHI=实际24小时肌酐排出量/预期肌酐排出量

>80% =0 到轻度耗尽

60-80%=中度到耗尽

<60% =严重耗尽

对于肾脏疾病患者或有严重代谢疾病的患者来说CHI相对无意义。

3-甲基组氨酸的尿排出量测定是蛋白质水平的一种精确测定方法。组氨酸在肌肉中进行不可逆的甲基化,在组织中分解的组氨酸(例如:包括3-甲基组氨酸)不会再合成蛋白质,所以尿中排泄的3-甲基组氨酸与肌肉组织中蛋白质分解水平有很好的相关性。遗憾的是,检测3-甲基组氨酸过于昂贵,故其暂不能应用于临床。

C.免疫功能

免疫功能可通过皮肤超敏实验和反映T、B细胞功能的总淋巴细胞记数来评价。尽管总淋巴细胞记数在感染、化疗和其它一些因素影响下可能会有变化,此影响了其的使用,但低的总淋巴细胞记数(TLC)与营养不良的程度直接相关。

TLC=%淋巴细胞×白细胞数(WBC)/100

1500-1800μL=轻度缺乏

900-1500μL=中度缺乏

<900μL=严重缺乏

D.总体主观评价(SGA)

SGA是根据5个病史特点(近6个月体重减轻,节食,胃肠道综合征,功能状态或能量水平,代谢需要)和伴随的查体4个特点(皮下脂肪减少,肌肉萎缩,水肿,腹水)

作出的。SGA可以非常准确的评价临床预后。

E.预后性营养指数(PNI)

PNI将营养状态和手术发病率和病死率联系起来。PNI>40%时术后并发症和病死率明显升高。

PNI=158-16.6(白蛋白g/dl)

-0.78(三头肌皮摺 mm)

-0.20(转铁蛋白mg/dl)

-5.8(迟发超敏反应)

能量需求判定

成人的每日热量需要可利用总能量消耗方程计算(TEE)。这个方程可以通过Harris-Benedict方程了进行校正(表1-4),它包括3个变量:身高(cm),体重(kg),年龄(yr),并且考虑到了特殊活动、损伤因素、性别的影响。

表11-4 成人总能量消耗公式

间接热量测定是测定成人每日热量需求最为精确的方法。它从限时容量收集呼出的二氧化碳和尿中的氮量来计算氧(V O2)和二氧化碳(V co2)的产生。检测静息状态下每分钟每千卡(REE)消耗可通过Weir公式计算:

kcal/min=3.9(V o2)+1.1(V CO2)-2.2(尿氮)

非蛋白质呼吸商(RQ)=〔Vco2-4.8(尿氮)/〔Vo2-5.9(尿氮)〕

其中V O2和V CO2都是氧的消耗,CO2以ml/min为单位,尿氮以g/min为单位。

非蛋白质呼吸商(RQ)是碳水化合物和脂肪产能的比值。当RQ是1时,全是碳水化合物被氧化产能,当RQ是0.7时,仅有脂肪被氧化产能。非蛋白质呼吸商(RQ)用来测定病人对营养治疗的代谢反应。理论上讲,脓毒症和慢性阻塞性肺病(COPD)的患者,给予大量葡萄糖后,由于V co2升高而导致大量的二氧化碳潴留。

营养物质需要和替代物

热量

人体需要能量以维持机体处于一种稳态。基础代谢率(BMR)的50%反映了离子泵的工作状况,30%代表了蛋白质的转换,其余代表了氨基酸,葡萄糖,乳酸和丙酮酸盐的循环。总能量消耗是基础代谢过程,体力活动,蛋白质特殊动力作用,以及由于创伤、脓毒症或烧伤所产生额外需求所消耗的能量总和。在正常受试者中,体力活动所消耗的能量占全部能量消耗的10-50%,而住院患者可降到10-20%,由创伤所造成的高于基础需要的增加部分大约10%用于择期手术,10-30%用于创伤,50-80%用于脓毒症,100-200%用于烧伤(依烧伤程度而定)。

热量由葡萄糖或脂肪代谢产生,1克葡萄糖代谢产生3.4kcal,1克脂肪产生9.2kcal。葡萄糖是热量的基本来源,可刺激胰岛素分泌,继而影响蛋白质的合成;脂肪可提供每日热量需求量的60%,但是如果过多还可损伤多形核细胞,巨噬细胞和网状内皮细胞的功能。

蛋白质平衡反映了蛋白质合成和分解总的水平。机体通过改变代谢底物,激素或细胞因子水平,调节蛋白质的储存以适应基础状态、活动水平、烧伤、创伤、脓毒症或烧伤产生的各种变化。因为蛋白质的代谢是不断更新的,故计算出的蛋白质,氨基酸和氮的需求量仅仅是估计值。

蛋白质的性质与它的氨基酸组成有关。20种氨基酸按它们能否在体内合成被分为必需氨基酸(EAAs)和非必需氨基酸(NEAAs)。它们还可被分为芳香族氨基酸(AAAs),支链氨基酸(BCAAs)和含硫氨基酸。氨基酸包括高反应性的巯基,咪唑基,芳香酸基和二羟酸集团,它们可以催化化学反应,通过极性键、疏水键、非离子键、二硫键和氢键来影响蛋白质的三级结构.特定的氨基酸有独特的代谢功能,例如:丙氨酸和谷氨酰胺参与葡萄糖循环,葡萄糖在饥饿时可保存碳;亮氨酸可刺激蛋白质合成,抑制其分解;BCAAs是饥饿时骨骼肌和心肌主要能量来源。

谷氨酰胺

尽管谷氨酰胺是一种非必需氨基酸,但其在代谢应激时发挥着重要作用。谷氨酰胺是胃肠道细胞的主要能量来源。其在小肠细胞中代谢为氨和脯氨酸,其碳架可作为肠细胞的能量来源。

下述的损伤,手术,脓毒症和其它消耗性疾病使细胞内谷氨酰胺储存减少50%以上,血浆减少25%以上,这种减少超过其它任何一种氨基酸的减少,并持续到其它氨基酸浓度恢复正常以后才能逐渐恢复。谷氨酰胺补充可以避免应激导致的谷氨酰胺在肌肉和血浆中的丧失。补充谷氨酰胺可以维持肠粘膜的完整性、绒毛高度、粘膜DNA活性、使对T\B细胞功能的抑制降至最低。

谷氨酰胺主要由再生旺盛的细胞消耗,如成纤维细胞,淋巴细胞,肿瘤细胞和肠上皮细胞。消耗状态:如创伤,脓毒症,大面积烧伤,和难控制的糖尿病,都是以骨骼肌蛋白质加速分解和外周氨基酸向内脏转运为特征的。在这些状态中,肌肉所释放的氨基酸中谷氨酰胺占很大比例。

谷氨酰胺补充可以改善烧伤和其它一些危重患者的中性细胞和巨噬细胞的功能。短肠综合征的患者补充谷氨酰胺和表皮生长因子可以改善氮潴留、肠粘膜完整性、粘膜细胞的DNA和蛋白质的含量。关于肿瘤患者补充谷氨酰胺的研究正在进行。

精氨酸是尿素循环和一氧化氮合成的底物,还是生长激素,催乳素,胰岛素的促分泌因素。补充精氨酸可以改善氮平衡和加速伤口愈合,刺激T细胞反应,减少感染性并发症的机率。精氨酸的持续补充可以刺激T细胞增殖和T细胞功能,额外补充可刺激白蛋白合成。精氨酸对T细胞的影响在可以用来维持肠道屏障中发挥重要作用。精氨酸是一氧化氮合成前体,源于精氨酸的一氧化氮是肿瘤细胞细胞毒性的调节因子,肿瘤组织所产生的一氧化氮影响肿瘤的生长、分化、转移,提高肿瘤组织对放化疗的敏感性。

研究发现补充精氨酸还可以提高IL-2及其受体的生成。T细胞的部分功能可通过其分泌IL-2及其受体的能力来判定,IL-2还可刺激T细胞增殖。表达CD

的细胞毒性T

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细胞在协助效应子识别并作用于肿瘤细胞中发挥重要作用。但是补充精氨酸还被发现可促进肿瘤细胞生长。在一些肿瘤细胞系中,产生的一氧化氮可以调节肿瘤生长,细胞分化,转移,和对化疗的敏感性。此外,精氨酸对肿瘤的刺激作用可以提高肿瘤对细胞周期特异性化疗和放疗的敏感性。

核苷酸

核苷酸是DNA和RNA的前体,参与与细胞活性有关的一系列代谢反应。

核苷酸通常不被认为是人体生长和发展所必需的。然而在严重应激和危重疾病时患者对其的需求量增加。核苷酸由嘌呤和嘧啶合成,在许多生化反应中发挥重要作用。对肾脏移植的患者进行无核苷酸饮食可以产生免疫抑制,饮食中的核苷酸对于辅助性T淋巴细胞的活性十分重要。补充RNA或尿嘧啶(核苷酸合成的前体)可以恢复迟发性超敏反应和扩大淋巴细胞增殖和IL-2受体表达。如在动物实验中显示的富含RNA和尿嘧啶的饮食可以提高加拿大乳头体和葡萄菌aureus的耐受性,核苷酸可以加速感染后的恢复。这些替代物加入肠内营养可以作为免疫调节物。但对于器官移植的患者,提高免疫力并不应作为要求的目的,核苷酸饮食应该避免。

脂肪酸

饮食中的脂肪是二十烷生成的唯一前体,并且是有效的免疫调节物。脂肪或脂肪酸是长度介于2碳至24碳的碳水化合物链。脂肪酸分为短链、中链、长链。机体可以利用外源性脂肪合成脂肪,有两种长链脂肪酸(亚油酸和α亚油酸)是必需的。缺乏这些

脂肪酸的摄入可以导致必需脂肪酸缺乏,使得由必需脂肪酸产生的2-4%的热量丢失。

必需脂肪酸多为不饱和脂肪酸(PUFAs),被分为ω-3和ω-6脂肪酸。亚油酸是ω-6PUFAs的一个例子;α亚油酸是ω-3PUFAs的一个例子。植物油如谷物油,臧红花油,太阳花油和大豆油都是亚油酸(ω-6PUFAs)的良好来源,亚麻子油,canola,walunt 和豆油是α亚油酸是(ω-3PUFA)良好来源。冷水鱼是ω-3脂肪酸的丰富来源,特别是二十五稀酸(EPA)和DHA。亚油酸(ω-6PUFA)由σ-6去饱和延长形成花生四稀酸。花生四稀酸是二十碳合物合成的前体,特别是前列腺素-2和白介素-4。二十碳物是细胞间联系的有力生化介质,与炎症,感染,组织损伤及免疫系统调节有关。

σ-6去饱和脂肪酸在α亚油酸(ω-3PUFAs)向EPA转化中起调节作用,EPA是作用较弱的二十碳物前列腺素-3,白细胞介素-5的前体。这些介质竞争或抑制ω-6PUFAs 产生的二十碳物的作用

免疫系统的有效作用依靠于ω-3和ω-6PUFAs 二十碳物产物之间的平衡。二十碳物调节许多涉及到细胞介导或体液介导的免疫功能,也可被众多免疫细胞合成,特别是

合成来阻碍有丝分巨噬细胞和单核细胞。高ω-6脂肪酸饮食可以通过提高前列腺素E

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裂抑制从而抑制T细胞增殖,进而抑制免疫功能。摄入ω-3脂肪酸可以抑制这种作用。

ω-3脂肪酸不会加重血小板功能和炎症反应,且ω-3脂肪酸与IL-1和TNF明显降低有关,ω-3脂肪酸可以降低纤维蛋白原的水平,血压和细胞增殖水平,并可以通过调控一氧化氮的代谢来提高动脉血管的顺应性,内皮细胞的功能。

中链脂肪酸不是通常饮食中的成份,但被广泛的用于管饲中。它们易于消化,吸收和氧化,且不是参与炎症反应或免疫抑制二十碳物的前体。

维生素

代谢及伤口愈合和免疫功能都涉及到的维生素。由于它们无法在体内合成,所以是饮食中的必需成份。对维生素正常的需要量(表11-5)在疾病时可能有所增加,例如:创伤,烧伤和脓毒症患者的尿中所分泌的维生素量增加。

A.脂溶性维生素

维生素A,D,E和K在近端小肠伴随胆盐颗粒和脂肪酸被吸收。吸收后,它们以乳糜颗粒的形式被转运到组织,并被大量存储在肝脏(维生素A,K),或皮下组织和皮肤(维生素D,E),脂溶性维生素参与免疫功能和伤口愈合。

B.水溶性维生素

维生素B

1 B

2

B

6,

12

,维生素B

12

,维生素C,叶酸,尼克酸,泛酸盐,生物素和泛酸

在十二指肠和近端小肠被吸收,在门静脉血中运输,在肝脏和外周器官被利用。仅有维生素B

12

可以以某种程度储存,水溶性维生素作为辅助因子,加速能量产生和转化及氨基酸和核酸代谢的反应。由于储存量有限,水溶性维生素缺乏是常见的。

微量元素

每日对微量元素的需要由于土壤成份的不同而存在地理上的差异,微量元素在代谢,免疫和伤口愈合方面有重要的作用,许多常见的疾病中会出现亚临床型的微量元素缺乏。

铁是血红蛋白合成的基本成份,可作为血红蛋白中血红素修复基因和呼吸链细胞色素氧化酶的核心。铁缺乏的患者,其神经,肌肉和免疫功能受损害的表现可出现在明显的贫血之前。

锌是碳水化合物,脂肪,氨基酸和核苷酸代谢中所涉及到的许多金属结合酶的辅助因子。锌的缺乏可能发生在大量粪便的丢失(例如:AIDS)或长期的缺少锌补充的全肠外营养(TPN)后。临床上,锌的缺乏有以下特点,弥漫性斑丘疹(与腹泻性皮炎相似),愈合不良的伤口,皮肤无反应性,毛发稀少,视觉和嗅觉紊乱。

铜是许多金属结合酶的成份,包括细胞色素氧化酶(一种电子转运链的终末酶),多巴胺羟化酶(一种儿茶酚胺代谢的关键酶)和Lysyl氧化酶(它涉及胶原交叉结合链)。贫血(对铁无反应)或各类白细胞减少可以表现出铜缺乏。

表11-5

铬与含有尼克酸的短肽形成一种复合物生成葡萄糖耐受因子(GTF)。GTF促进胰岛素和细胞膜受体结合。铬可能会改善成人型糖尿病患者葡萄糖的耐受。在没有明显的脓毒症,而未继续补充TPN,铬缺乏表现为突然的葡萄糖无法耐受,在这种情况下,补充铬治疗可把葡萄糖耐受转化为正常。

硒是谷胱酐肽过氧化酶的一部分。这种酶活性降低可导致细胞膜脂质过氧化,导致呼出气内戊烷浓度过高。硒缺乏可在接受长期TPN治疗的患者中出现,表现为末端神经肌肉无力。或伴有心电图改变的心功能不全。

锰是丙酮酸羟化酶和超氧化物歧化酶金属结合的辅助因子,涉及到葡萄糖异生的关键步骤及细胞抗氧化能量。锰的缺乏伴随有体重减轻,毛发色泽改变,恶心和磷脂及甘油三脂的低血浆水平。

钼作为黄嘌呤氧化酶和醛氧化酶金属结合酶的辅助因子,参与尿酸,嘌呤和氨基酸的代谢。钼缺乏导致蛋氨酸血浆水平升高,尿酸浓度降低,产生恶心,呕吐,心动过速,中枢神经系统紊乱。

碘是甲状腺激素的关键成份,因为碘盐的广泛应用,碘缺乏在美国罕见。慢性营养不良的患者可能会出现碘缺乏。由于甲状腺参与创伤和脓毒症的神经内分泌反应,在TPN 溶液中应当加碘。

营养的病理生理学

生理学过程,免疫活性,伤口愈合,严重疾病的恢复都依靠足量的营养摄入。应用营养病理生理方面的知识在营养计划中是必需的。

饥饿

在一夜禁食后,由于血浆中的胰岛素减少和胰高血糖素增多,肝糖原迅速释放(图11-2)。随之而来的是由肌蛋白裂解出的氨基酸导致的肝糖原异生增加。肝的葡萄糖的生成必须满足造血系统,中枢神经系统特别是大脑的能量需要。在急性饥饿期间,大脑需要依靠葡萄糖氧化提供能量。肌肉氨基酸的释放受胰岛素调节,胰岛素刺激氨基酸摄取,多核糖体形成以及合成蛋白质。

图11-2 一夜禁食后血浆酶和激素水平。脑依赖糖异生产生的葡萄糖提供能量,氨基酸由骨骼肌蛋白分解得到

胰岛素周期性升高和下降刺激肌肉蛋白质合成和分解,它与营养物质消化密切相关。饥饿时,长期低胰岛素水平导致肌肉氨基酸的净丢失(即当蛋白质分解代谢保持不

变时,蛋白质合成减少)。肝糖原异生需要能量,它来自于FFA氧化作用,血浆中胰岛素水平下降与胰高血糖素升高一起导致脂肪组织中cAMP浓度升高,cAMP刺激对激素敏感的脂肪酶水解甘油三脂,释放FFA。糖原异生和FFA动员需要皮质醇和甲状腺素的作用。

在饥饿过程中,人体试图通过代谢中间产物再循环来保存自身物质。造血系统糖酵解产能,增加乳酸生成。乳酸在肝脏的葡萄糖乳酸循环中通过Cori循环(非糖异生途径)重新合成葡萄糖(图11-3)。在外周,甘油三脂水解释放甘油通过糖异生转变成葡萄糖。氨基酸中的丙氨酸和谷氨酰胺是肝糖原异生的重要物质,它们为葡萄糖的生成提供了氨基酸中75%的碳原子。在饥饿期间骨骼肌释放的氨基酸有75%是丙氨酸和谷氨酰胺。

图11-3 禁食期间代谢中间产物的循环。乳酸经葡萄糖乳酸盐途径生成葡萄糖,丙氨酸盐在骨骼肌中转换为丙氨酸,并在肝脏经糖异生生成葡萄糖。

在饥饿时支链氨基酸被肝脏分泌而不是被摄取,它们在骨骼肌和心肌被氧化以提供这些组织一部分能量需要,促进蛋白质的合成,抑制其分解。支链氨基酸(BCAAs)中的氨基酸集团是通过氧化BCAAs或其它氨基酸转化而来,并给予丙酮酸盐或α-酮戊二酸盐形成丙氨酸和谷氨酰胺。谷氨酰胺在小肠摄取、转化形成额外的丙氨酸,并释放入门静脉循环,这些氨基酸通过葡萄糖参与的葡萄糖-丙氨酸谷氨酰胺-BCAAs循环把氨基和碳原子从肌肉运输到肝脏以转化为葡萄糖。

氨基酸的糖异生使得尿氮量排泄量增至8-12g/d,其中主要是以尿素的形式,这相当于每天丢失340g肌肉组织,按这样的比例,身体肌肉总量的35%会在一个月损失,这相当于一个致死计量。然而只要有水供应,饥饿2-3月仍然可存活。对这种现象解释是在延长饥饿期间,机体通过减少能量消耗和改变脑对物质选择而适应。(图11-4)通

过减慢心率和减少体力活动而使BMR有所降低,而自主活动降低是由于虚弱和疲劳。非蛋白质RQ在饥饿早期是0.85(反映了碳水化合物和脂肪混合氧化)。当其降到0.70-0.73,血酮水平升高很快,伴随有大脑酮体氧化增加。脑葡萄糖利用从140g/d降到60-80g/d。同时降低了对葡萄糖原异生的需要,酮体也阻止肝糖原异生,尿氮排出降至2-3g/d。

图11-4 代谢发生变化以适应慢性饥饿,脑能量底物转为由肝脏产生的酮体。为了保存肌肉组织,肝脏的糖异生和蛋白分解水平下降。

尿氮的主要成份氨(而不是尿素)来自肾的转化和来自谷氨酰胺葡萄糖原异生,它们可以缓冲由酮尿产生的酸性尿。

急性或慢性饥饿是以激素和能量来源物改变并伴随有底物变化为特征的,这被认为是“底物催化“的过程。总之,无合并症饥饿的适应性变化是能量消耗的降低、所需燃料种类的变化(这部分可以把热量潜能增加到最大)和蛋白质的储存。

择期手术和创伤

择期手术和创伤的影响(图11-5),由于神经和内分泌系统的活动不同于简单饥饿的影响,这种影响会加速肌肉组织的丧失,并阻碍适应过程。损伤以后,神经冲动通过脊髓丘脑通路刺激脑干,丘脑中枢和皮质中枢,继而刺激下丘脑。交感神经系统控制中枢和脑垂体的营养细胞在下丘脑。接着,下丘脑的刺激触发神经和内分泌共同释放,交感神经末稍释放去甲肾上腺素,肾上腺髓质释放肾上腺素,肾上腺皮质释放皮质激素。垂体后叶释放ADH,胰腺释放胰岛素和胰高血糖素,及垂体前叶分泌ACTH,TSH,和生长激素,还继发造成皮质醇,甲状腺激素,simatomectins的升高。这使得神经内分泌量增高:(1)外周脂肪分解,由于激素敏感的脂肪酶和胰高血糖素,肾上腺素,皮质醇和甲状腺激素的协同作用;(2)分解代谢加快,包括皮质醇刺激而使蛋白分解加剧;(3)由于生长激素和肾上腺素对胰岛素的拮抗作用,而使外周葡萄糖的摄取减少,这

些外周作用造成FFA,甘油,葡萄糖,乳酸和氨基酸血浆浓度明显升高,肝脏因为物质摄取和葡萄糖产量的增加,可做出相应的反应,由于胰高血糖素刺激葡萄糖原分解及皮质醇和胰高血糖素诱发葡萄糖异生的加强。

这种加速的糖生成,并伴有外周葡萄糖摄取的抑制,产生了创伤性葡萄糖的不耐受性。由于ADH和醛固酮的作用,肾脏极力保存水钠潴留。在严重的创伤中,尿氮排出量增加到15-20g/d,相当于每日丢失750g肌肉。无外源性营养物质,在这种情况下平均生存期大约是15天。

对急性创伤和择期手术的代谢反应之差别与神经内分泌刺激因子的强度有关,严重的急性创伤后REE升高23-30%,在术后患者中REE仅升高10%。对受伤四肢使用止痛剂和固定术可减轻神经内分泌刺激强度,减少肌肉组织的丧失。

神经内分泌对创伤的反应可产生代谢物质的过量动员及在饥饿状态下所见到的REE 和氮分泌量适应性降低的损失,与依赖于简单的饥饿状态下物质相对应,手术和创伤是“驱动神经内分泌”的过程。

图11-5 创伤对代谢的影响是神经内分泌刺激的结果,这种刺激加速蛋白分解,刺激糖异生和产生糖耐受。

脓毒症

脓毒症中的代谢改变有一些不同(图11-6)。REE高于正常值50-80%,尿氮排泄达20-30g/d,由于没有营养摄取,平均生存期仅有10天。血浆葡萄糖,氨基酸,FFA 创伤时水平较高。同时存在肌肉蛋白分解代谢极度增加,伴有蛋白质合成的完全抑制。肝脏蛋白合成受到抑制是由于结构蛋白的积累和输出的分泌蛋白增加。非蛋白质RQ降低0.69-0.71,是增强FFA氧化的指标。这种加强FFA氧化对外源性营养素毫无反应。在营养治疗中,脓毒症患者无法证明RQ升到1或更高,这说明从葡萄糖合成FFA。这种RQ的无应答性可能导致Vco2产生的大量增加,甚至当这些患者用以葡萄糖为基础的TPN 系统支持时突发呼吸衰竭。脓毒症患者也会有异常的血浆氨基酸模式(例如,AAAs水平

增加,BCAAs水平降低)与肝脏功能衰竭患者相似。晚期脓毒症引起血浆氨基酸的进一步增加,葡萄糖浓度的降低,这是由于肝脏氨基酸清除率降低及葡萄糖异生的停止。图11-6 在脓毒症中,由淋巴细胞和巨噬细胞释放的细胞因子(IL-1,IL-2,TNF)导致肌肉组织和脂肪组织的蛋白分解,扩大了先前创伤导致的神经内分泌反应。

营养支持

肠内营养

全胃肠道营养支持的应用是营养疗法的第一步。合适的肠内饮食方案取决于患者的诊断、营养状况、营养物质和液体的需要量及肠道吸收功能。现在有许多种肠内营养的配比方案,熟悉这些方案的医生能更好的向患者推荐适合他们需要及生活方式的方案。尽管肠内营养有其并发症,但较肠外营养来说更符合生理及代谢,亦较安全和经济。医生必须掌握这些并发症的防治才能成功而安全的应用肠内营养。

肠内营养的优点

A.生理及代谢优点

胃肠道能吸收不能从静脉输注的复杂的营养物质(完整蛋白、多肽、纤维)。肠吸收完整营养物质的过程是一个综合因素引起的复杂系统的刺激-包括较厚的胃肠道屏障-这些因素可以抵御压力及类固醇的影响,降低炎症、溃疡及出血的危险性。

除外全身优点,肠内营养亦有局部优点,营养胃肠粘膜,通过直接营养肠细胞以维持其吸收结构,由此维持上皮细胞的修复。谷氨酰氨和短链脂肪酸分别为小肠及结肠提供能量。肠内营养物质的存在亦能帮助胃肠正常肠内PH值和菌群及降低小肠内细菌过度繁殖的可能。

B.免疫优点

肠内食物-特别是复杂蛋白质及脂肪通过触发营养依赖性神经内分泌活性以维持粘膜主要的免疫屏障功能。随后,开始刺激肠内免疫球蛋白的产生,尤其是分泌型IgA,它对阻止细菌的粘附和转换非常重要。

C.安全优点

谨慎使用肠内营养通常较肠外营养更为安全。但肠内营养有其潜在的并发症。

D.经济优点

肠内营养通常较肠外营养更为经济,包括方案,设备及操作的费用,无论在医院或在其它地方。

肠内营养的指征

营养失调患者或那些存在营养失调危险但胃肠道完整的患者应首先予以肠内营养支持。对于那些不能或不愿进食的患者,为了提供他们日常所需营养的2/3或3/4也应考虑肠内营养支持。何时开始应用肠内营养取决于营养失调先兆的证据,预计的分解代谢的严重程度及现有疾病的持续时间。

肠道功能正常而不能进食的患者也应接受肠内营养而不是肠外营养。甚至那些有部分肠功能的患者也能耐受一些肠内营养,但是需要联合方案(肠内和肠外)以满足热量需要。

肠内营养可能的禁忌症

在大多数接受肠内营养的病例中禁忌症是相对的和暂时的,而不是绝对的。对患有短肠综合征,胃肠道梗阻,消化道梗阻,长期呕吐和腹泻,瘘,肠闭塞或胃肠道缺血的患者需要肠道休息一段时期。然而需要选择合适的管饲位置,操作,配方和设备以避免这些难题。

外科病人营养代谢试题及答案

外科病人营养代谢试题 及答案 TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】

科室姓名成绩 一、选择题(每题6分) 1、下列哪一项血液中的蛋白指标的测定不是机体营养状态评定的指标() A、血清白蛋白 B、血清球蛋白 C、血清转铁蛋白 D、前 2、肠内营养的输入,下列哪一项不正确() A、开始时用12%的浓度 B、适应后可用24%的浓度 C、以50m1/h的速度输入 D、可分数次集中推注 E、适应后每天用量可达1500~2 000ml 3、正常机体蛋白质()需要量,下列哪一项数据是正确的( A、0. 6~0. 8g/ (kg·d) B、0. 8~1. 0g/ (kg·d) C、1. 0~1. 2g/ (kg·d) D、1. 2~1. 4g/ (kg·d) 4、机体应激后对葡萄糖的利用很差,主要是因为() A、胰岛素分泌不足 B、胰岛素抵抗 C、酮症酸中毒 D、分解代谢亢进 E、以上答案均不对 5、下列哪一项不是肠外营养的并发症() A、胆囊内胆泥淤积和胆结石的形成 B、肝内淤胆和肝功能损害 C、肠屏障功能的减退导致肠源性感染 D、胃应激性溃疡引起上消化道出血 6、关于肠内营养制剂,下列哪项是不正确的()

A、以整蛋白为主的制剂适用于功能正常者 B、以蛋白水解产物为主的制剂适用于胃肠道消化吸收不良者 C、有些肠内营养制剂含有和 D、肠内营养制剂中可添加增强免疫的制剂 E、肠内营养制剂中应添加以防止出现高血糖 7、肠外营养的并发症有下列哪一项() A、技术性并发症 B、代谢性并发症 C、感染性并发症 D、以上都是 8、下列哪项不是肠内营养的输注途径() A、内镜辅助胃造口 B、鼻胃管 C、内镜辅助空肠造口 D、鼻空肠管 E、结肠造口 9、下列哪类物质机体无贮备,需在每天的肠外营养液中补充( A、脂溶性维生素 B、水溶性维生素 C、氯化钾 D、精氨酸 E、花生四烯酸 10、氮平衡试验中,1g氮合几克() A、8. 25g B、7. 25g C、6.25g D、9g E、5. 5 g 二、问答题(每题20分) 1.肠内营养的适应症与禁忌症 2.肠外营养的途径(2种): 选择题答案 问答题答案 1.当患者不能或者不愿经口摄食或摄食不足以满足需要60%时,如胃肠道功 能允许而又可耐受时,首先应采用肠内营养。

外科病人营养代谢试题及答案

一、选择题(每题6分) 1、下列哪一项血液中的蛋白指标的测定不是机体营养状态评定的指标() A、血清白蛋白 B、血清球蛋白 C、血清转铁蛋白D血清前白蛋白 2、肠内营养的输入,下列哪一项不正确() A、开始时用12%的浓度B适应后可用24%的浓度C、以50m1/h的速度输入 D可分数次集中推注 E、适应后每天用量可达1500~2 000ml 3、正常机体蛋白质(氨基酸)需要量,下列哪一项数据是正确的( A 0. 6~0. 8g/ (kg ? d)B、0. 8~1.0g/ (kg ? d)C、1.0~1.2g/ (kg ? d) D 1.2~1.4g/ (kg ? d) 4、机体应激后对葡萄糖的利用很差,主要是因为() A、胰岛素分泌不足 B胰岛素抵抗C、酮症酸中毒D分解代谢亢进E、以上答案均不对 5、下列哪一项不是肠外营养的并发症() A、胆囊内胆泥淤积和胆结石的形成 B、肝内淤胆和肝功能损害 C、肠屏障功能的减退导致肠源性感染D胃应激性溃疡引起上消化道出血 6、关于肠内营养制剂,下列哪项是不正确的() A、以整蛋白为主的制剂适用于胃肠道功能正常者B以蛋白水解产物为主的制剂适用于胃肠道消化吸收不良者C、有些肠内营养制剂含有谷氨酰胺和膳食纤维D肠内营养制剂中可添加增强免疫的制剂 E肠内营养制剂中应添加胰岛素以防止出现高血糖 7、肠外营养的并发症有下列哪一项() A、技术性并发症 B、代谢性并发症 C、感染性并发症D以上都是 &下列哪项不是肠内营养的输注途径() A、内镜辅助胃造口 B鼻胃管C、内镜辅助空肠造口 D鼻空肠管E、结肠造口 9、下列哪类物质机体无贮备,需在每天的肠外营养液中补充( A、脂溶性维生素 B、水溶性维生素 C、氯化钾D精氨酸E、花生四烯酸 10、氮平衡试验中,1g氮合几克氨基酸() A 8. 25g B、7. 25g C、6.25g D、9g E、5. 5 g

外科病人营养代谢试题及答案

科室姓名成绩 一、选择题(每题6分) 1、下列哪一项血液中的蛋白指标的测定不是机体营养状态评定的指标() A、血清白蛋白 B、血清球蛋白 C、血清转铁蛋白 D、血清前白蛋白 2、肠内营养的输入,下列哪一项不正确() A、开始时用12%的浓度 B、适应后可用24%的浓度 C、以50m1/h的速度输入 D、可分数次集中推注 E、适应后每天用量可达1500~2 000ml 3、正常机体蛋白质(氨基酸)需要量,下列哪一项数据是正确的( A、0. 6~0. 8g/ (kg·d) B、0. 8~1. 0g/ (kg·d) C、1. 0~1. 2g/ (kg·d) D、1. 2~1. 4g/ (kg·d) 4、机体应激后对葡萄糖的利用很差,主要是因为() A、胰岛素分泌不足 B、胰岛素抵抗 C、酮症酸中毒 D、分解代谢亢进 E、以上答案均不对 5、下列哪一项不是肠外营养的并发症() A、胆囊内胆泥淤积和胆结石的形成 B、肝内淤胆和肝功能损害 C、肠屏障功能的减退导致肠源性感染 D、胃应激性溃疡引起上消化道出血 6、关于肠内营养制剂,下列哪项是不正确的() A、以整蛋白为主的制剂适用于胃肠道功能正常者 B、以蛋白水解产物为主的制剂适用于胃肠道消化吸收不良者 C、有些肠内营养制剂含有谷氨酰胺和膳食纤维 D、肠内营养制剂中可添加增强免疫的制剂 E、肠内营养制剂中应添加胰岛素以防止出现高血糖 7、肠外营养的并发症有下列哪一项() A、技术性并发症 B、代谢性并发症 C、感染性并发症 D、以上都是 8、下列哪项不是肠内营养的输注途径() A、内镜辅助胃造口 B、鼻胃管 C、内镜辅助空肠造口 D、鼻空肠管 E、结肠造口 9、下列哪类物质机体无贮备,需在每天的肠外营养液中补充( A、脂溶性维生素 B、水溶性维生素 C、氯化钾 D、精氨酸 E、花生四烯酸 10、氮平衡试验中,1g氮合几克氨基酸() A、8. 25g B、7. 25g C、6.25g D、9g E、5. 5 g 二、问答题(每题20分)

外科病人的代谢及其营养治疗

第十章外科病人的代谢及营养治疗 临床营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一,已经成为危重病人救治中不可缺少的重要措施。合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化,正确进行营养状况评价,选择合理的营养支持途径,提供合适的营养底物,尽可能地避免或减少并发症的发生。 第一节外科病人的代谢改变 新陈代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最根本的需要,也是营养学最基本的问题。正常情况下,机体将食物中所含营养物质转化成生命活动所需的能量或转化为能量的储存形式。疾病状态下,机体可发生一系列代谢改变,以适应疾病或治疗等状况。 一、正常情况下物质代谢 人体能量的物质来源是食物,当人类消化、利用碳水化合物、蛋白质及脂肪时,可产生能量或以可能的能量形式储存。机体需每日不断地从所摄人食物或储存的物质中进行能量转换,产生热量和机械做功,以维持机体正常的生命活动。 1.碳水化合物碳水化合物的主要生理功能是提供能量,同时也是细胞结构的重要成分之一。正常情况下,维持成年人机体正常功能所需的能量中,一般55%~ 65%由碳水化合物供给,人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能。食物中的碳水化合物经消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。 2.蛋白质蛋白质是构成生物体的重要组成成分,在生命活动中起着极其重要的作用。蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织,维持细胞组织生长、更新和修复,参与多种重要的生理功能及氧化供能。 3.脂肪脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。

二、能量代谢 生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。准确地了解和测定临床上不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。 1.机体能量消耗组成、测定及计算机体每日的能量消耗包括基础能量消耗( based energy expenditure,BEE)(或静息能量消耗)、食物的生热效应、兼性生热作用和活动的生热效应几个部分,其中基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大(60%~70%),是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。 临床上最常用的机体能量消耗测定方法是间接测热法,测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量,即可计算出机体在该时间内的产热即能量消耗。 由于设备或条件的限制,临床实践中并非所有单位或部门均能实际测量病人的静息能量消耗以指导临床营养的实施,因此需要一些简便、有效的能量消耗计算公式供临床使用。Harris- Benedict公式是计算机体基础能量消耗的经典公式: BEE( kcal/d)= 66+13.8W+5. 0H-6.8A……男 BEE(kcal/d)= 655+9.6W+1.85H-4.7A……女 [W:体重(kg);H:身高(cm);A:年龄(年)] Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式,临床上各种疾病状态下的病人的实际静息能量消耗值与该公式估箅值之间存在一定的差异。 2.机体能量需要量的确定准确的能量供给或能量平衡与外科病人尤其是 危重病人的预后直接相关。在许多情况下,机体能量消耗值并不等于实际能量需要量,而且不同病人的能量消耗与能量利用效率之间的关系也不同。对于无法实际测定静息能量消耗的病人( BMI<30),推荐的能量摄入量为20~25kcal/( kg·d);BMI≥30的病人,推荐的能量摄入量应为正常需要量的70%~80%。 三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变 外科病人由于疾病或手术治疗等原因,常常处于饥饿或感染、创伤等应激状况,此时机体会发生一系列代谢变化,以维持机体疾病状态下组织、器官功能 以及生存所需。

外科病人营养代谢支持的护理

外科病人营养代谢支持的护理 本章重点介绍外科病人营养代谢支持的护理评估和护理措施;学习难点是外科病人的代谢特点,掌握营养代谢支持的指征,并发症的观察和评估;学习过程中应注意肠内和肠外营养支持护理措施的异同、并发症观察的重点。 营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食时,通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。但是,单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要,1987年Cerra 提出了代谢支持的概念。认为应激、创伤时体内代谢发生了明显变化,此时的营养支持则必须适应这种变化,才能既达到支持目的,又避免不良反应。随着营养支持基础理论研究的不断深入,人们进一步认识到肠内营养和肠外营养同样重要。肠内营养能防止肠黏膜萎缩、减少细菌易位所造成的肠源性感染机会、避免肠外营养所致的肝脏负荷增大等。临床上,大约有50%外科病人存在营养不良,其中不少病人因创伤、感染等应激状态而营养代谢紊乱。恰当的肠外营养能够代谢支持能够有效改善代谢状况、阻止疾病发展,促进创伤愈合,使病人早日痊愈。外科护士应了解病人的代谢特点,主动配合临床治疗工作,及时对病人的营养状况作出评估,制定相应的护理计划,做好营养代谢支持病人的护理工作。 第一节概述 为能合理实施营养支持,监测营养支持的效果,应该充分了解病人机体代谢变化,合理选择营养支持途径、营养组成,促进病人康复。 一、外科病人代谢特点及营养需求 (一)饥饿状态下的代谢变化特点 在饥饿或禁食状态下,机体为了维持代谢稳定,内分泌活动发生改变,体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解和动员,最终可造成机体功能的改变。①胰岛素分泌减少,胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多,促进了糖原分解。②受内分泌变化的影响,蛋白质分解加速,进入糖异生过程;蛋白质消耗在饥饿初期比较严重,随着脂肪水解功能的增加,其消耗逐渐减少。③内分泌活动的变化,使脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿是重要的适应性变化。④长期的饥饿,可造成机体水、电解质缺乏;蛋白质、脂肪的不断消耗,使机体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足,从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降,严重者可致病人死亡。 (二)严重创伤或感染时的代谢变化特点 严重创伤或感染时,机体处于应激状态,交感神经兴奋性增强,胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多,胰岛素分泌减少或正常,对物质代谢方面可造成以下影响:①糖原分解和糖异生活跃,形成高血糖。与饥饿的情况不同,虽然糖大量生成,但不被胰岛素抑制,出现胰岛素抵抗现象,从而促成高血糖的反应。②蛋白质分解加速,出现负氮平衡。与饥饿不同的是,蛋白质呈进行性分解,而且难以被一般外源性营养所纠正,称为自身相食现象。③脂肪动员及分解加强。这虽然是体内的供能方式,但与饥饿不同的是,由于周围组织利用脂肪的能力受损,脂肪分解产物不能得到充分利用,使蛋白质的分解在持续进行。④体液平衡紊乱。应激反应使抗利尿激素和醛固酮分泌增加,有水钠潴留的倾向。 (三)外科病人的营养需求 机体所必需的营养素有糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐六大类,其中糖、蛋白质、脂肪是生命活动的重要能量物质。临床上对病人进行营养支持时,主要供能物质是糖和脂肪,蛋白质的供给也是为了提供机体氮源,保证体内蛋白质和其他生物活性物质的组成。 1.能量需要量临床上可以用公式进行估算或用移动式测热仪直接测定病人能量

外科营养支持病人的护理试题及答案(一)

第三章外科病人的营养支持和护理 【肠内营养支持】是将营养物质经胃肠道途径供给病人的方法。 【肠外营养支持及完全胃肠外营养】是将营养物质经静脉途径供给病人的方法,其中病人所需的全部营养物质都经静脉供给称为完全胃肠外营养。 【高血糖症及高渗性非酮症昏迷】严重的高血糖可导致高渗性非酮症昏迷,由于血糖过高,血浆渗透压显著升高,造成渗透性利尿。病人表现为多尿、口渴、头痛甚至昏迷,有生命危险。 肠内营养液给予的途径和给予的方式 途径:1、经鼻胃管或胃造瘘口:适用于胃肠功能良好者,鼻胃管多用于短期(1个月内)肠内营养支持者;胃造瘘口者适用于需长期营养支持者。 2、经鼻肠管或空肠造口适用于胃功能不良、误吸危险性比较大者,鼻肠管多用于短期(1个月内)营养支持者。空肠造口者适用于长期营养支持者,后者可同时进行胃十二指肠减压或经口禁食者。 方式: 1.按时分次给予:适用于喂养管在胃内和胃肠道功能良好者,将配好的肠内营养液用注射器分次缓慢注入,每次100-300ml,在10-20分钟内完成。此方式易引起胃肠道反应。 2.间隙重力滴注:将营养液置于吊瓶内,经输注管与喂养管相连,借助重力缓慢滴注。每次量在2-3小时内完成,间隔2-3小时。多数病人能耐受。 3.连续输注:装置与间隙重力滴注相同,在12-24小时内持续滴注。采用肠内营养输注泵可保持恒定的滴数,便于监控管理。尤其适用于病情危重、胃肠功能和耐受性较差、经十二指肠或空肠造口管饲的病人。 肠内营养预防误吸的措施 1.管道护理:妥善固定喂养管,注意观察喂养管在体外的标记;经鼻置管者妥善固定在面颊部,造口置管者采用缝线固定于腹部,当病人翻身、床上活动时防止压迫、扭曲、拉脱喂养管;输注前确定喂养管的位置是否恰当,可用PH试纸监测抽吸液的酸碱度。必要时借助X线透视、摄片确定管端的位置。 2.取合适的体位:经鼻胃管或胃造口途径肠内营养时,取30——45℃,半卧位有助于防止营养液的反流和误吸;经鼻肠管或空肠造口途径者可取随意的体位。 3、及时评估胃内的残留量,每次输注前及连续输注的过程中,每隔4小时抽吸并评估胃内残留量,若超过100-150ml,应减慢速度或暂停输注,必要时遵医嘱加用胃动力药,以防胃潴留引起反流和误吸。 4、疑有误吸时鼓励和刺激病人咳嗽,排除吸入物和分泌物,必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。 肠外营养的适应症凡不能或不易经口摄食超过5——7天的病人都是肠外营养的适应症。1.不能从胃肠道进食者,如高流量消化道瘘、食管胃肠道先天性畸形、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎等,2、消化道需要休息或消化不良者,如肠道炎性疾病、长期腹泻等,3、处于高分解代谢状态者,如严重感染、大面积烧伤、复杂手术特别是腹部大手术后;4、需要改善营养状况者,如营养不良者的术前应用、放射治疗和化学治疗期间胃肠道反应重者、肝肾衰竭者。 肠外营养液的输注途径和输注方法 输注途径:1、经外周静脉肠外营养支持:技术操作较简单,并发症较少,适用于肠外营养时间少于2周,部分补充营养素的病人;2、经中心静脉肠外营养支持:包括经锁骨小静脉或颈内静脉穿刺植管入上腔静脉途径。以及近年来经外周

外科护理学第四章 外科病人营养代谢支持的护理

作业三第四章外科病人营养代谢支持的护理 一、名词解释: 胃肠内营养 要素饮食 完全胃肠外营养 二、填空题: 1、营养疗法的输入途径有和。 2、胃肠内营养分和两种。管饲营养 分、、三种。 3、浅静脉营养适合于不超过的短期胃肠外营养,或长期输入 接近的营养液。 4、营养支持一般以为主,为辅。 三、选择题: 1、男,40岁因车祸导致颅脑损伤昏迷5天,其营养疗法宜选用的补给途径是 A口服B管饲C经周围静脉D经中心静脉E经周围小动脉 2、正确判断营养不良的指标是 A体重低于10%标准体重B血浆白蛋白低于45克/L C血红蛋白低于100克/L D外周淋巴细胞计数低于正常值 3、有关营养补给的途径,错误的是 A主要取决于病人的胃肠功能B分胃肠营养和胃肠外营养C胃肠内营养分进食和管饲 D胃肠外营养比胃肠内营养简便 4、采用周围静脉输入营养液的时限为 A不超过6周B不超过5周C不超过4周D不超过2周 5、不属于管饲的途径是 A鼻饲B胃造口C空肠造口D中心静脉滴入E经高位空肠瘘插管 6、营养支持以什么为主 A水B 蛋白质C热量D无机盐E维生素 7、对“全胃肠外营养”概念的正确提法是 A指从静脉供给病人所需的全部营养B必须从中心静脉滴入C操作容易,无菌

要求低 D管理方便,病人不需要住院 8、冷藏在无菌条件下配制的要素饮食的有效期为 A2h B4h C 8h D12..12h E24h 9、不需要用管饲饮食的病人是 A昏迷病人B手术后不能张口的进食者C拒绝进食者 D高热病人需补充高热量流质时 10、以下最适用于要素饮食的情况是 A短肠综合征B坏死性胰腺炎C严重烧伤D肝功能衰竭 11、全胃肠营养支持病人可能发生的最严重的代谢并发症是 A高渗性非酮性昏迷B高钾血症C高血糖D肝功能异常 B型题 (12---14题共用备选答案) A葡萄糖液B脂肪乳剂C复方氨基酸D水解蛋白液E人体白蛋白液 12.静脉滴注首选的供能营养液是 13.最理想的氮源是 14.供能密度最高的是 (15---18题共用备选答案) A口服法B管饲C经周围静脉D经中心静脉E营养灌肠 15.提供营养最安全、经济、方便的途径是 16.特大面积烧伤病人的营养支持首选 17.肺叶切除术后加强营养首选 18.较快改善腹部手术前营养最常用的方法是 X型题 19.要素饮食的特点有 A是用多种营养物质配成的胃消化营养制剂 B不需要消化或稍消化即可吸引利用 C对胃肠刺激小,不引起消化道分泌增加 D无渣粪便少,有利于肠道休息清洁 E最适宜管饲 20.属于全胃肠外营养并发症的正确答案有 A高血糖常见B不会发生低血糖C可出现高渗非酮性昏迷 D可致电解质紊乱E脓毒症的病死率高 21.肠内营养支持的病人出现胃肠道反应时应调整 A速度B温度C浓度D营养液种类E营养液总量

外科病人的营养代谢

外科病人的营养代谢 营养状态评价 1标准体重(还包括三头肌皮皱厚度、上臂周径) 2化验内脏蛋白——白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 淋巴细胞计数(<1500提示营养不良) 三甲基组氨酸测定 3氮平衡试验 2000A2型题 99.机体处于应激如创伤、手术、感染等情况下,能量代谢的变化中,错误的是 A.机体出现高代谢和分解代谢 B.脂肪动员加速 C.蛋白质分解加速 D.处理葡萄糖能力增强(D) E.机体处于负氮平衡 2001A1型题 22.机体对创伤或感染代谢反应不同于禁食代谢反应的主要特点是 A.机体能量消耗减少 B.处理葡萄糖的能力降低(B) C.体内蛋白质分解减慢 D.尿氮减少 E.脂肪动用减慢 胃肠外营养新阳光 [适应症] 凡不能活不宜经口进食超过5~7天的病人。 具体:营养不良、消化道瘘、急性重症胰腺炎、短长综合症、严重感染、大面积烧伤、肝肾衰竭、复杂大手术后、溃疡性结肠炎、Crohn病、恶性肿瘤化疗期间等 [肠外营养制剂] 1葡萄糖 2脂肪乳剂(10%溶液为等渗) 3复方氨基酸溶液 4电解质 5维生素 6微量元素 7生长激素 [肠外营养要求]

2每日供氮量0.2~0.24g/kg 3氮(g)和热量之比——1:150~200Kcal 4必需氨基酸:非必需氨基酸=1:2 510%脂肪乳剂2g/kg..d [并发症] 1技术性——气胸、血管损伤、神经或胸导管损伤。空气栓塞(最严重) 2代谢性——补充不足:电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏、 糖代谢紊乱:低或高血糖(高渗性非酮性昏迷)、肝功能损害3肠道性——胆囊结石、胆汁淤积、肝酶谱升高、肠屏障功能减退 4感染性——导管性脓毒症 2004A3/A4型题 男性,74岁,体重60kg,全胃切除术后5天,大量肠液自腹腔引流管引出,左上腹疼痛。查体:左上腹轻压痛,无肌紧张。 130.该病人热量每天基本需要量是 A.800kcal B.1200kcal C.1500kcal D.2000kcal E.2500kcal(E) 2000A1型题 24.全胃肠外营养治疗时,补充氮(g)和热量(kcal)的比例一般为 A.1:10 B.1:50 C.1:100 D.1:150(D) E.1:300 2001A1型题 23.长期全胃肠外营养治疗一般采用的置管途径是 A.股静脉 B.大隐静脉 C.贵要静脉 D.锁骨下静脉(D) E.小隐静脉 [解]不超过2周的胃肠外营养,取周围静脉 长期的,取中心静脉(颈内静脉和锁骨下静脉)插管(到上腔静脉),24小时连续滴注。 2001A3/A4型题 女,50岁,因患短肠综合症,予全胃肠外营养(TPN)治疗。应用一周时病人出现昏迷,但尿内无酮体。病人既往曾有空腹血糖高(11mmol/L)。

外科营养支持病人的护理试题及答案(二)

外科营养支持病人的护理试题及答案(一)A。型题 1.外科病人进行营养支持时应首选 A.肠内营养 B.周围静脉营养 C.中心静脉置管营养 D.完全肠外营养 E.部分肠外营养 2.肠内营养的严重并发症是 A.误吸 B.高血糖 C补水补足 D.肠道功能紊乱 E.低血糖 3.肠外营养的滴速,首日一般为 A.40ml/h B.60ml/h C.80ml/h D.100ml/h E.120ml/h 4.关于肠外营养的叙述,正确的是 A.肠外营养时,应首选中心静脉置管营养 B.不能经中心静脉导管给药、输血和取血 C.怀疑导管脓毒症时,继续观察并用大量抗生素 D.肠外营养能避免发生糖代谢紊乱 E.应将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂依次单独输入 5. 进行全胃肠外营养时中心静脉插管处常选用 A.头静脉 B.肘正中静脉 C. 锁骨下静脉

D.颈外静脉 E.足背静脉 (二)A2题 6.病人男性,68岁。在鼻胃管管饲过程中突然频咳,咳泡沫样痰,心悸。口唇发绀。 P120次/分,R30次/分,胸部可闻及少许湿啰音。应首先考虑: A.病人对食物过敏 B.管饲液误吸 C.肺水肿 D.心力衰竭 E.病人精神紧张 7.病人女性,行肠外营养第5日,出现寒战、高热、恶心呕吐。血压曾降至50mmHg,脉搏细数。请问最可能发生的并发症是 A.损伤性并发症 B.感染性并发症 C.代谢性并发症 D.胃肠道并发症 E.过敏性并发症 8.病人女性,40岁。身高160Cm,体重45kg其营养状态处于 A.营养过剩 B.营养正常 C.轻度营养不良 D.中度营养不良 E.重度营养不良 9.病人男性,39岁。因颅脑外伤昏迷已5天,其营养疗法宜选用的补给途径是 A.口服 B.管饲 C.经周围静脉 D.经中心静脉 E.经周围小动脉 10.病人女性,50岁。因腹部刀刺伤行剖腹探查术,术中见脾和回、结肠数处刀刺伤口,

10外科病人的代谢及营养治疗

10外科病人的代谢及营养治疗D

2.蛋白质蛋白质是构成生物体的重要组成成分,在生命活动中起着极其重要的作用。蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织,维持细胞组织生长、更新和修复,参与多种重要的生理功能及氧化供能。 3.脂肪脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。 二、能量代谢 生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。准确地了解和测定临床上不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。 1.机体能量消耗组成、测定及计算机体每日的能量消耗包括基础能量消耗( based energy expenditure,BEE)(或静息能量消耗)、食物的生热效应、兼性生热作用和活动的生热效应几个部分,其中基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大(60%~70%),是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。 临床上最常用的机体能量消耗测定方法是间接测热法,测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量,即可计算出机体在该时间内的产热即能量消耗。 由于设备或条件的限制,临床实践中并非所有单位或部门均能实际测量病人的静息能量消耗以指导临床营养的实施,因此需要一些简便、有效的能量消耗计算公式供临床使用。Harris- Benedict公式是计算机体基础能量消耗的经典公式: BEE( kcal/d)= 66+13.8W+5. 0H-6.8A……男 BEE(kcal/d)= 655+9.6W+1.85H-4.7A……女 [W:体重(kg);H:身高(cm);A:年龄(年)] Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式,临床上各种疾病状态下的病人的实际静息能量消耗值与该公式估箅值之间存在一定的差异。 2.机体能量需要量的确定准确的能量供给或能量平衡与外科病人尤其是危重病人的预后直接相关。在许多情况下,机体能量消耗值并不等于实际能量

外科病人营养代谢支持的护理

第四章外科病人营养代谢支持的护理 本章重点介绍外科病人营养代谢支持的护理评估和护理措施;学习难点是外科病人的代 谢特点,掌握营养代谢支持的指征,并发症的观察和评估;学习过程中应注意肠内和肠外营养支持护理措施的异同、并发症观察的重点。 营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食时,通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体 所需营养的一种技术。但是,单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要,1987年Cerra 提出了代谢支持的概念。认为应激、创伤时体内代谢发生了明显变化,此时的营养支持则必 须适应这种变化,才能既达到支持目的,又避免不良反应。随着营养支持基础理论研究的不 断深入,人们进一步认识到肠内营养和肠外营养同样重要。肠内营养能防止肠黏膜萎缩、减 少细菌易位所造成的肠源性感染机会、避免肠外营养所致的肝脏负荷增大等。临床上,大约 有5 0%外科病人存在营养不良,其中不少病人因创伤、感染等应激状态而营养代谢紊乱。恰当的肠外营养能够代谢支持能够有效改善代谢状况、阻止疾病发展,促进创伤愈合,使病 人早日痊愈。外科护士应了解病人的代谢特点,主动配合临床治疗工作,及时对病人的营养 状况作出评估,制定相应的护理计划,做好营养代谢支持病人的护理工作。 第一节概述 为能合理实施营养支持,监测营养支持的效果,应该充分了解病人机体代谢变化,合理 选择营养支持途径、营养组成,促进病人康复。 一、外科病人代谢特点及营养需求 (一)饥饿状态下的代谢变化特点 在饥饿或禁食状态下,机体为了维持代谢稳定,内分泌活动发生改变,体内的糖原、蛋 白质、脂肪不断分解和动员,最终可造成机体功能的改变。①胰岛素分泌减少,胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多,促进了糖原分解。②受内分泌变化的影响,蛋白质分解加速,进入糖异生过程;蛋白质消耗在饥饿初期比较严重,随着脂肪水解功能的增 加,其消耗逐渐减少。③内分泌活动的变化,使脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿是重要的适应性变化。④长期的饥饿,可造成机体水、电解质缺乏;蛋白质、脂肪的不断消耗,使机体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足,从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降, 严重者可致病人死亡。 (二)严重创伤或感染时的代谢变化特点 严重创伤或感染时,机体处于应激状态,交感神经兴奋性增强,胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多,胰岛素分泌减少或正常,对物质代谢方面可造成以下影响:①糖原分解和糖异生活跃,形成高血糖。与饥饿的情况不同,虽然糖大量生成,但不被胰岛 素抑制,出现胰岛素抵抗现象,从而促成高血糖的反应。②蛋白质分解加速,出现负氮平衡。与饥饿不同的是,蛋白质呈进行性分解,而且难以被一般外源性营养所纠正,称为自身相食 现象。③脂肪动员及分解加强。这虽然是体内的供能方式,但与饥饿不同的是,由于周围组织利用脂肪的能力受损,脂肪分解产物不能得到充分利用,使蛋白质的分解在持续进行。④ 体液平衡紊乱。应激反应使抗利尿激素和醛固酮分泌增加,有水钠潴留的倾向。 (三)外科病人的营养需求 机体所必需的营养素有糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐六大类,其中糖、蛋白质、脂肪是生命活动的重要能量物质。临床上对病人进行营养支持时,主要供能物质是糖 和脂肪,蛋白质的供给也是为了提供机体氮源,保证体内蛋白质和其他生物活性物质的组成。 1 ?能量需要量临床上可以用公式进行估算或用移动式测热仪直接测定病人能量

外科病人代谢与营养支持

外科病人与营养支持 营养是机体生存、修复组织、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础,是活动的能量源和康复不可缺少的条件。营养缺乏所致的营养不良,不仅有蛋白的大量缺失,免疫功能也受到影响,同时激素、酶类的产生异常,使机体抵御能力下降,对再次应激的反应性减弱。所以,要了解创伤、感染和疾病的生化、代谢反映,营养与机体防御机制的关系和治疗反映知识。 第一节.饥饿、创伤与感染的代谢改变 一、饥饿时的代谢改变: 1.短期(24-74小时) (1)应用储备的糖原(仅维持12-24小时) 大部分葡萄糖为中枢神经系统(脑、肾髓细胞、白细胞)所用,完全氧化成CO2与H2O (2)从骨骼肌分解出的氨基酸经糖异生而获得糖元(24小时后)(3)脂肪分解成甘油与脂肪酸,蛋白质仍是早期饥饿时血糖的主要来源。 (4)组织中葡萄糖的利用降低。 心肌、骨骼肌、肾皮质等组织、摄取和氧化脂肪酸和酮体增多,可减少对葡萄糖的摄取和利用。 2.长期(5-7天以后) (1)分解储备的脂肪作为能量的主要来源。

(2)肌肉蛋白质继续分解成氨基酸,并在肝内脱氨转变成葡萄糖,为脑提供能量。 (3)甘油三酯水解为游离脂肪酸与甘油。 (4)游离脂肪酸的25%在肝氧化产生酮体,为周围组织提供能量,其后,脑也以酮体作为能量。酮体的产生是适应长期饥 饿的重要环节。 (5)血中酮体增高还可减少肌肉蛋白质的分解。 (6)肾的糖异生作用明显增强。 (7)肌肉释出的谷氨酰胺进入肠粘膜的数量减少,被肾摄取的量增多,并通过糖异生作用而合成葡萄糖。 二、手术或创伤后的代谢改变: 1.多种激素的分泌增加 2.脂肪水解增加 3.葡萄糖耐量降低 三、感染引起的代谢改变: 1.感染引起的代谢改变,受很多因素的影响,反应比较复杂。 2.感染早期,特别是阴性杆菌感染时,有明显的神经内分泌反应, 出现高糖血症、胰岛素阻抗、甘油三酯升高、游离脂肪酸不适当地增加、酮体和乳酸及丙酮酸增加、糖耐量下降。 3.感染时,血浆氨基酸浓度降低 4.感染时,血液循环中蛋白质量的下降 5.感染时,脂肪水解加速

外科患者营养代谢支持的护理试题及答案

外科患者营养代谢支持的护理试题及答案 一、A1型题 1.在无蔺条件下船制的要素饮食冷藏的有效期为 A .2h B .4tl C. 8h D.12h E.24h 2.属于肠外营养输注途径的是 A.鼻胃管 B.胃造瘘 C.空肠造瘘 D.中心静 脉插管 E.鼻肠管 3.通过中心静脉途径进行肠外营养支持的患者,估计其接 受营养支持的时问至少应为 A.1周 B.2周 C. 3周 D.4周 E. 5周 4.下列哪一项不是评价营养不良的指标 A.体重下降超过10% B.血浆自蛋白小于30g C.血 浆转铁蛋Et/bT 200m9/dl D.血糖高于160m9/dl E.握力明显减弱 5.提示有营养不良的指标是 A.1年内体重下降超过3%,或3个月体重下降2%

B.1年内体重下降超过5%,或3个月体重下降2% C.1年内体重下降超过5%,或3个月体重下降3% D.1年内体重下降超过10%,或3个月体重下降3%E.1年内体重下降超过10%,或3个月体重下降5%6.利用体质指数判断营养不良的标准是 A.<16.5为消瘦,≥20为超重B.<18.5为消瘦,≥20为超重 C.<18.5为消瘦,≥24为超重D.<20.5为消瘦,≥24为超重 E.<20.5为消瘦,≥25为超重 7.可不经消化道直接吸收的肠内营养剂是 A.匀浆膳B.要素饮食C.大分子聚合物D.牛奶E.蔬菜汁 8.哪一项不是营养支持的基本指征 A.近期体重下降大于正常体重的10%B.血浆白蛋白<30g/L C.血浆白蛋白>50g/L D.连

续7d以上不能正常进食 E.已明确为营养不良 9.对胃内营养所用的营养液的要求,错误的是 A.每天配置当日量B.在容器中悬挂输注不应超过4~6h . C.浓度应从低到高,容量由少到多D.尽量采用一次投给法喂养 E.经鼻胃管输注多采用半卧位 10.胃肠内外营养支持的代谢并发症有 A.脓毒症B.空气栓塞C.静脉炎、血栓形成D.气胸、血胸E.低血糖 二、A2型题 11.长期输注静脉高价营养后,出现高渗性非酮性昏迷的主要原因是 A.深静脉插管感染导致的败血症 B.高价营养液被污染 C.渗透性利尿.水电解质酸碱平衡紊乱 D.胰岛素

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