消毒供应室工作制度目录
1 消毒供应室总体工作制度
2 消毒供应室消毒隔离制度
3 消毒供应室质量管理制度
4 消毒供应室监测制度
5 消毒供应室设备管理制度
6 消毒供应室器械（外来器械）管理制度
7 消毒供应室职业安全防护制度
8 消毒供应室质量追溯制度
9 消毒供应室灭菌物品召回制度
10 消毒供应室持续质量改进制度
11 消毒供应室与科室联系制度
12 消毒供应室继续教育制度
13 消毒供应室职业安全检查制度
14 消毒供应室交接班制度
15 消毒供应室查对制度
16 消毒供应室应急预案
17 消毒供应室医疗废物管理制度
18 消毒供应室手卫生制度
19 消毒供应室廉洁行医制度
20 脉动压力蒸汽灭菌器使用制度
21 器械清洗质量监测制度
22 清洗消毒器检查记录制度
23 湿包分析制度
24 消毒液监测记录制度
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、遵章守纪，分工明确，相互协作，共同完成各项工作任务。
2、不得在工作区域干私活、带孩子、吃零食等与工作无关的事情。不得私自调
班、代班、换岗、擅离，如遇特殊情况向护士长申请。
3、着装整洁。禁止带耳环、戒指、染指甲、化浓妆，树立职业防护意识，做好
个人防护。
4、严格区分去污区、检查打包及灭菌区、无菌物品存放区，各区工作人员不得
相互穿梭。
5、严格执行各类器械、物品的回收、分类、清洗、干燥、润滑、消毒、包装、
灭菌、储存、发放流程，严格按照设备操作规程进行设备操作。
6、加强与相关科室联系，征求意见、建议，不断改进工作。
7、积极参加各种活动、学习、培训，更新知识，提高素质。
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、布局分为辅助区域和工作区域。辅助区域分为更衣室、办公室、卫生间等。
工作区域包括去污区、检查、打包及灭菌区、无菌物品存放区，有实际屏障和明显标记。各区工作人员不得来回穿梭。物品由污到洁，不交叉不逆流。
2、非无菌物品与无菌物品严格区分放置，设污染物品回收和无菌发放两个窗口。
3、工作区域地板及表面每日用500-1000mg／L含氯消毒液进行擦拭，去污区、
检查、打包及灭菌区空气用紫外线消毒1小时，无菌物品存放区每日空气消毒机消毒两次，每次2小时。
4、回收、下送车洁污分开，每日用后清洗消毒，分开存放。拖布等洁具严格按
区域分开专用，并注明标示，不得交叉使用。
5、朊毒体、气性坏疽及原因不明的感染病人使用过的器械、物品，严格按照特
殊处理流程处理。
6、严格按照消毒供应室规范要求防护着装。
7、接触无菌物品前，包装操作前，接触污染物品后，脱手套后必须洗手和手消。
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、在护士长领导下，成立质量管理小组，责任到人，定期开展质量管理小组会
议。
2、建立健全各项规章制度、岗位职责、工作流程及质量标准。
3、加强质量管理，及时发现履行岗位职责，遵守操作流程中出现的问题
4、及时制定整改措施，提高质量水平。
5、对质量管理做出总结，并定期组织大家召开会议进行反馈。
4消毒供应室监测制度
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、去污区工作人员负责含氯消毒剂的监测，每日监测浓度、消毒时间、温度，
并记录。对清洗消毒器每批次监测物理参数、运转情况，每年、新装、大修、更换清洗剂、消毒及装载方法改变时进行清洗效果质量监测，并做好记录。
2、检查、打包人员负责清洗质量的日常监测，每月至少随机抽查3-5个待灭菌
包内全部物品的清洗质量。
3、灭菌人员负责灭菌器的监测：脉动压力蒸汽灭菌器物理监测，每锅一次；化
学监测，每包一次；生物监测，每周一次；B-D试验，每天一次；大修、移位、新安装后，应进行物理监测、化学监测通过后，生物监测和B-D试验重复三次合格后，方可使用；采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。生物监测不合格时，应尽快召回上次合格以来使用的灭菌物品，重新处理；并分析原因，改进后，生物监测连续三次后，灭菌器方可使用。并做好各项记录。植入型器械应每批次进行生物监测，合格后才可发放。急用者五类卡合格作为提前放行的标志，生物监测不合格时及时通知手术室进行召回。
4、无菌物品存放区人员负责环境卫生学及物品的监测：灭菌物品每月做一次抽
样细菌培养，消毒后直接使用物品每季度进行监测一次，物体表面、工作人员手等每月一次，空气监测一季度一次，并做好记录。
5、清洗、消毒监测结果和记录保留期限≥6月，灭菌质量监测资料和记录保留
期限≥3年。
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、建立管理责任制，各区工作人员负责各区设备管理，保持整洁，认真检查保
养，保持仪器设备处于良好备用状态。
2、设备说明书、线路图等资料建档保存备阅。严格按照设备的技术标准、说明
书、操作规程进行操作。
3、设备运行前评估环境安全，设备功能完好。发现器械设备故障，及时更换或
报修。操作过程中，操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常立即查找因，及时排除故障，必要时上报。使用完毕，将开关等放在规定位置。
4、压力容器操作人员按国家要求持证上岗。
5、新进科室工作人员必须对其进行设备操作规程培训。
6、各项仪器设备维修保养记录，存档备查。
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、建立管理责任制，各区工作人员负责各区设备管理，保持整洁，认真检查保
养，保持仪器设备处于良好备用状态。
2、设备说明书、线路图等资料建档保存备阅。严格按照设备的技术标准、说明
书、操作规程进行操作。
3、设备运行前评估环境安全，设备功能完好。发现器械设备故障，及时更换或
报修。操作过程中，操作人员不得擅自离开，发现设备运转异常立即查找因，及时排除故障，必要时上报。使用完毕，将开关等放在规定位置。
4、压力容器操作人员按国家要求持证上岗。
5、新进科室工作人员必须对其进行设备操作规程培训。
6、各项仪器设备维修保养记录，存档备查。
6消毒供应室器械管理制度
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、消毒供应室负责医院各科室医疗器械的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、发
放工作。
2、根据临床需要，及时更新器械，添置或改装医疗器械时报请器械科批准。
3、如果科室需特殊器材，提前通知消毒供应室以准备。
4、使用过的复用器械，需经使用者初步处理，方可对换。
5、发现器械有误时，及时与使用科室联系更换，器械报废时，交器械科统一处
理。
外来器械管理制度
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、公司业务员将器械提前两天下午送至消毒供应室.
2、消毒供应室负责外来器械的接收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放工作。
3、收发时与业务员严格交接，核对品名、数量、质量等并记录。
4、急用时器械包内放置5类卡，并做生物监测，5类卡合格可作为提前放行的标志，等生物监测结果出来后，如果不合格及时通知手术室召回。
7 工作人员职业安全防护制度
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、严格执行标准预防。
2、根据工作岗位的不同，配备相应的防护用品。如下表所示：
消毒供应室不同区域人员防护着装要求
3、加强职业防护意识，处理锐利器械、穿刺针等物品时，小心刺伤。使用化学消毒剂、紫外线灯、灭菌器时严防烧灼伤。一旦发生职业暴露时按相关应急处理程序进行处理。
8质量追溯制度
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、留存灭菌器运行参数打印资料。
2、记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌物品、灭菌日期、灭菌器编号、批次号、
主要运行参数、操作员签名（代号）及无菌质量监测结果，并存档。
3、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。
4、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录保存期6个月，无菌质量
监测资料和记录保存期3年。
5、灭菌包外应有标识，内容包括：物品名称、检查打包者姓名（编号）、批次
号、灭菌日期和失效日期。
6、建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并建立物品召回制度。
7、生物监测不合格时，应通知使用部门立即停止使用，并召回上次监测合格以
来尚未使用的所有无菌物品。同时书面报告相关管理部门，说明召回原因。
检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。
9灭菌物品召回制度
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、生物监测不合格时，应通知使用部门立即停止使用，并召回上次监测合格以
来尚未使用的所有无菌物品。同时书面报告感染办，说明召回原因。
2、感染办应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。
3、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措
施后重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。
4、应对事件的处理情况进行总结，并向感染办汇报。
10 消毒供应室持续质量改进制度
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、建立科室质量管理小组，定期不定期对各项工作进行督查。
2、制定消毒供应室各项规章制度、岗位职责、操作规程和质量标准，落实并完善。对存在的问题，提出改进意见，作为持续质量改进的重点。
3、对院感染办、护理部在各项检查中找出的问题和提出的意见，及时进行分析
整改，并将改进措施和处理情况上报主管部门。
4、随时向使用无菌物品的科室，收集质量反馈意见，及时解决或协调相关问题，
向相关科室通报反馈意见的处理结果，并做好记录。
5、科室质量管理小组应在工作中不断总结，优化工作流程，提出质量持续改进
意见，更好的保证消毒供应工作的质量，保证医疗质量和医疗安全，防范和减少院内感染的发生。
6、生物监测不合格时，严格执行灭菌物品召回制度。
11消毒供应室与相关科室的联系制度
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、主动了解学习各科室的特点、据其专业需要，做好器械配置、清洗、包装、
灭菌、收发等各项工作。
2、消毒供应室经常调查各科室关于消毒供应室的工作需求，及时反馈，及时改
进。
3、做好与总务科、器械科的协调工作。
4、对消毒供应室业务新规定需要临床积极配合的地方友好协商，确有异议不能
自行解决时，及时上报护理部或感染办寻求帮助和业务支持。
5、增强质量和服务意识，通过多种形式为临床提供全方位的优质服务。
12消毒供应室继续教育制度
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、积极参加院内外组织的各种学习如业务讲座、好医生网站、山东卫生、思想政治教育、学术交流会等，鼓励员工参加各类继续教育学习，提高整体素质。
2、科室组织清洗、消毒、灭菌的知识与技能、设备操作规程、职业安全防护、院感知识等岗位培训。每月理论、操作考试一次，并记录成绩保存答卷。
3、工作中随时提问相关专业知识，并记录在册。
4、鼓励工作人员积极撰写论文，通过各种渠道加强学习，刻苦钻研，不断更新
知识，提高业务水平。
13消毒供应室职业安全检查制度
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、严格遵守各项规章制度、操作流程，岗位职责，防止各种灾害事故及意外事件发生。
2、严格按照要求选择清洗、消毒、干燥温度、灭菌方法等。
3、每天脉动压力蒸汽灭菌器运行前，进行安全检查，包括压力表是否处于“0”位置，记录打印装置是否处于备用状态，灭菌柜密封圈是否平整无损，柜门安全锁扣是否灵活、安全有效，柜内壁是否清洁，电、水、蒸汽、压缩空气等运行条件是否符合设备要求。
4、低温等离子灭菌时每天检查灭菌剂失效期。
5、每天清洗消毒器运行前检查清洁设备舱，旋臂，保证清洗效果。
6、器械检查与保养：应采用目测或带光源放大镜检查器械的清洁度、功能等，表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍，水垢等残留物质和锈斑，无损毁，清洗质量不合格时，应重新处理，有锈迹时除锈，器械功能损毁或锈蚀严重者及时维修或报废。
7、发放时应检查确认灭菌物品的有效性。
7、定期进行生活安全检查，保证水、电、气的正常供应，发现问题，通知相关科室及时维修。
8、掌握消防灭火知识，熟练灭火器、消防栓的使用方法。
14 消毒供应室交接班制度
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、认真做好各种表格填写，需要下一班完成的工作书面的形式进行交接。
2、交班前应将各种器械、物品备齐，使接班者工作顺利进行。
3、接班者认真阅读交班报告，完成交班者没有完成的工作。
4、接班时发生的问题由交班者负责。接班后发生的问题由接班者负责。
15消毒供应室查对制度
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
1、回收后的器械物品：查对名称、数量、性能、初步处理情况及完好程度。
2、清洗消毒时：查对酶洗剂等溶液的浓度、配置时间等。
3、干燥时：查对器械的干燥温度、程度。
4、包装时：查对器械的清洗质量，包装材料的完好性。
5、灭菌前：查对器械辅料包的规格、装载方法、灭菌方法等是否符合要求。
6、灭菌后：查对化学指示卡是否变色、有无湿包、植入物及其器械是否进行生
物监测。
7、发放时：查对名称、数量、科室、灭菌标识及包装的完好性。
16消毒供应室突发事件的应急预案
生效日期：2014.6.1 修订日期2014.5.11
一、锐器伤
1、保持镇静。
2、迅速、敏捷常规脱去手套。
3、健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少受污染的程度。
4、同时用流动的净水冲洗。
5、用0.5%碘伏或75%酒精消毒受伤部位。
6、报告感染办（电话2086），必要时接种预防。
二、脉动压力灭菌器故障
1、及时查找原因，确定问题不能自行解决时立即通知设备科（电话2060）、总务科（电话2012）维修。
2、与手术室等临床科室联系，尽量减少因此引发的一系列反应。
3、如果短时间内不能恢复正常运行，与医院值班（电话0272）联系，去兄弟医院进行有关物品的灭菌。
4、做好相关记录。
三、生物监测不合格
1、立即通知使用部门停止使用，并召回上次生物监测合格以来的物品。
2、同时报告医院感染办（电话2086）通知使用部门对已经使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。
3、找出、分析事故发生原因，改进直至连续三次生物监测合格后方可投入使用。
5、做好记录，并报告感染办（电话2086）。
四、停电、停水
1、接到停电或停水通知后立即告知科内人员，优先处理紧急事件，并通知相关科室做好因此引起的应急工作。
2、突然停电、停水时，应：
A、关闭设备，联系水、电工（电话2012）及时维修。
B、经检修后不能及时供水、供电而延误清洗消毒灭菌时，通知相关科室做好因此引起的应急工作，并联系医院值班（电话0272）去其他医院进行器械处理，确保临床要求。
3、做好相关事件记录。
五、泛水
1、立即通知总务科关闭总水阀门，联系维修。
2、查找原因，及时疏通排水系统，
3、组织人员在最短时间内转移物资。
3、泛水停止后，对环境进行清洁处理。
4、发现设备因泛水损坏时，及时报修。
5、做好相关事件记录。
六、火灾
1、火势较小时组织工作人员进行灭火，尽快疏散人员，转移贵重物资。
2、同时判断原因、火势，紧急处理。易燃物资着火，立即用灭火器或水扑灭。电起火，马上关闭总电源，然后使用干粉灭火器灭火。
3、必要时同时报火警（电话119），告知详情，或按下报警装置，请求救援。附岗位分工：
七、压力容器紧急事故
1、迅速关闭水、电、汽。
2、打开紧急减压阀等减压装置。
3、转移人员到安全位置，并对伤员进行救治，必要时联系急诊科（电话2051）进行救护。
4、必要时打119请求救援，同时报告感染办【2086】
5、保护好现场，以便查明事故原因。
6、做好相关事件记录。
八、紧急情况下消毒供应室人力资源调配预案
1.建立以分管院长、护理部主任为领导，以本科室护理人员为成员的护理人力
应急调配小组。
2.凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重症病人护理等突发事
件急需无菌物品时，科室值班人员及时通知护士长。
3.报告程序
（1）正常上班时间：护士→护士长→护理部主任→分管院长
（2）夜班、节假日：护士→护士长→总值班→护理部主任→分管院长
（3）特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员请求紧急援助。
4.护士长接到电话后，应立即启动紧急情况下CSSD护理人力资源调配预案，协
调各方面的工作，科室护理人员应本着以大局为重，服从医院和护理部、护士长的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。
5.消毒供应室护理人员保持24小时通讯畅通，遇到紧急情况时，及时有效上岗。
6.接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗
者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。