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[收稿日期:2010-11-12 编校:李晓飞]
倍他乐克治疗冠状动脉心肌桥的疗效分析
陈 丹,王 冰,马 逸
(吉林省吉林市中心医院心内一科,吉林 吉林 132011)
[摘 要] 目的:探讨倍他乐克治疗冠状动脉心肌桥的临床疗效和可行性。方法:选择冠脉心肌桥患者56例随机分为两组(治疗组和对照组):两组均给予包括抗血小板聚集药、他汀类降脂药、抗凝药、钙拮抗药等药物治疗,治疗组在上述药物治疗基础上加用倍他乐克25m g ,1次/8h ,口服。治疗期间,观察比较两组患者每周心绞痛症状发作的次数及症状改善的状况。结果:治疗组与对照组相比心悸、胸闷、气短症状改善,能有效缓解胸痛症状(96 43%:64 29%,P <0 05)。结论:倍他乐克治疗心肌桥是有效安全的,可以减轻心肌桥对冠脉的压迫,从而缓解心绞痛,明显改善临床症状。
[关键词] 倍他乐克;心肌桥;冠脉造影
基金项目:吉林省科技厅基金项目(20090476)
冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常,冠状动脉主干及其主要分支多走行于心外膜下脂肪组织内或心外膜深面。然而,在冠状动脉发育过程中,冠状动脉或其分支的某个节段可被浅层心肌覆盖,在心肌内走行,被心肌覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉,覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥(m yocard i a l bri dg i ng,M B )。壁冠脉内的血流量不同程度地受控于覆盖其表面的心肌纤维。壁冠脉于收缩期时受心肌桥挤压,产生短暂的间歇性狭窄,而于舒张期恢复正常。因此心肌桥可致心绞痛甚至有致心肌梗死的报道[1]
。目前冠脉心
肌桥的治疗方法受到学术界的广泛重视。本研究旨在探讨倍
他乐克治疗心肌桥的有效性和可行性。1 资料与方法
1 1 一般资料:选择2008年5月~2010年5月以胸痛和(或)心悸、胸闷为主诉在我院心内科住院的患者,经在我院导管室行选择性冠状动脉造影的1160例患者,确诊为心肌桥的患者56例(其中男性38例、女性18例),共60处心肌桥,发生率为4 83%,年龄37~66岁,平均55 9岁。随机分为治疗组28例和对照组28例。两组主要临床症状、胸痛发作次数及一般情况无显著性差异(P >0 05),见表1。
1 2 操作方法:对所有患者采用Se l d i nger 技术经皮穿刺股动脉、桡动脉行选择性冠脉造影,常规采用多体位、多角度投照。左冠状动脉造影采用右前斜位+头位、右前斜位+足位、左前斜位+头位、左前斜位+足位,必要时加用后前位+头位,右冠脉造影采用左前斜位、后前位+头位。对发现心肌桥或可疑心肌桥者,冠脉内注射硝酸甘油200 g 后再次造影评价。1 3 诊断标准:至少1个投照体位发现心脏收缩时冠状动脉的某一段变得狭窄或显影不清,甚至完全不显影,而在舒张期
则冠脉管径正常,显影清晰,这种现象称为 挤奶效应 (m il k i ng efect),可诊断为心肌桥[2]。冠脉管腔内径狭窄程度按N obe1分级[3]:l 级<50%,2级50%~75%,3级>75%。
表1 56例患者基本资料项目
试验组(n =28)对照组(n =28)P 值年龄(x !s ,岁)55 2!9 1
54 7!8 6
>0 05性别>0 05男性(例)1820>0 05女性(例)10
8
>0 05伴随疾病>0 05高血压(%)3640>0 05糖尿病(%)2125>0 05高脂血症(%)3229>0 05冠脉造影狭窄程度(x !s ,%)
39!1842!15>0 05心绞痛发作频率(x !s ,次/周)
4 0!4 5
4 2!4 0
>0 05
1 4 治疗方法:对照组给予抗血小板聚集药、他汀类降脂药、抗凝药、钙拮抗药等药物口服;治疗组在以上用药基础上加用倍他乐克(阿斯利康生产)25mg,1次/8h ,口服治疗8周。1 5 疗效判定标准:观察用药前后胸痛发作的频度;胸痛、胸闷、气短及心悸等主要症状的改善情况。心绞痛疗效评定标准:?显效:心绞痛发作程度减少80%以上;#有效:心绞痛发作程度减少50%~80%;?无效:心绞痛发作程度减少不到50%。
1 6 统计学处理:临床有效率用 2检验,P <0 05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组28例,显效16例(57 14%),有效11例(39 29%),无效1例(3 57%),加重0例(0%),总有效率96 43%;对照组28例,显效5例(17 86%),有效13例(46 43%),无效7例(25 00%),加重3例(10 71%),总有效率64 29%。
两组临床疗效结果比较:治疗结束后,治疗组的临床疗效总有效率高于对照组,两组比较性差异有统计学意义(P< 0 05)。治疗组治疗后对心绞痛显效、有效、无效分别为16、11、1例,总有效率为96 43%;对照组治疗后对心绞痛显效、有效、无效分别为5、13、7例,其中治疗后加重3例,总有效率64 29%。详见表1。
表1 两组临床疗效结果比较[例(%)]
组别例数显效有效无效加重总有效率
治疗组2816(57 14)11(39 29)1(3 57)0(0)96 43
对照组285(17 86)13(46 43)7(25 00)3(10 71)64 29
3 讨论
心肌桥多为心室心肌,亦可为心房心肌覆盖,心肌桥纤维经过的方向与其所属血管长轴大多于直角交叉角度,其厚度在0 1~0 5c m左右,宽度为数毫米到数厘米,也有报道整个前降支全部位于心肌纤维中。同一条血管上心肌桥多为一个,也可多至4个。心肌桥多见于前降支,后降支、旋支、缘支、多角支及右冠状动脉等也均有报道。心肌桥的发生率尸检报告为5 4%~85 7%,而冠状动脉造影报告为0 5%~ 16%。二者之所以差别如此之大,主要原因是由于活体状态下肌桥压迫要达到一定压力,造成可见到的狭窄,形成收缩期挤压现象时才能被辨认。有学者将此现象称之为挤奶效应。本研究中心肌桥检出率为4 83%,与文献相符。
心肌桥系先天胚胎发育异常,很多患者并无症状,有症状者常在中年以后,可能与血管床、血流特征及心肌需氧量随年龄增长而有所改变有关。其症状酷似CAD:主要表现为胸闷、胸痛等心肌缺血、心绞痛样症状,有时伴心律失常而表现为心悸,严重而持久的心肌缺血可致心肌梗死,严重者可致猝死[4-7]。研究表明,心肌桥对近端冠脉有加速粥样硬化的作用。心肌桥血管压迫可以持续到舒张早期、中期。从而减少冠脉的血流储备,出现不同程度的心绞痛、心肌梗死、致命心律失常,甚至猝死。
冠脉心肌桥的治疗方法包括药物治疗、支架治疗、CABG 术、心肌桥切开术。然而开胸手术创伤及风险大,费用高,具有一定的局限性。且有研究表明[8],由于受心肌桥的影响,与单纯冠心病无心肌桥患者对比,有心肌桥病变患者应用支架植入术治疗病变的心肌桥血管远期再狭窄率较高。因此,有症状心肌桥患者目前药物治疗仍为主要的有效方法。心肌桥的治疗原则是减轻心肌桥节段的冠脉挤压。对无症状或症状轻微者无需治疗。单纯收缩期管腔狭窄,舒张期管腔恢复正常的患者首选药物治疗可以取得较好的临床疗效。-受体阻滞剂应用的主要机制是有负性变力和变时作用:?通过降低心肌收缩力、心率、血压,降低心肌耗氧;#延长舒张期,增加缺血心肌的冠状动脉的血流量;?阻止儿茶酚胺类物质增加造成脂溶及游离脂肪酸氧化增加,使缺血心肌产生等量三磷酸腺苷时耗氧量降低。-受体阻滞剂可以通过减轻血管受压和减慢心率延长舒张期,使冠脉血流储备量明显增加、症状缓解或消失。-受体阻滞剂可降低心率,使心肌耗氧量下降,降低心肌收缩力,减轻心肌桥对冠脉的压迫,从而缓解心绞痛。本研究表明,在给予抗血小板聚集药、他汀类降脂药、抗凝药、钙拮抗药等药物的基础上给予应用倍他乐克治疗心肌桥总有效率96 43%。
本研究证实对于心肌桥患者在抗血小板聚集药、他汀类降脂药、抗凝药、钙拮抗药等药物治疗基础上加用倍他乐克治疗,能使心绞痛发作时间间隔延长,持续时间缩短、发作频率减少。无明显不良反应,因此倍他乐克可作为心肌桥心肌缺血的首选药物治疗,与常规药物治疗相结合,可以减轻心肌桥对冠脉的压迫,从而缓解心绞痛,明显改善临床症状。倍他乐克治疗心肌桥是有效安全的。由于本研究样本量有限,尚需进行较大规模的临床试验进一步证实。
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[收稿日期:2010-11-30 编校:郑英善]
冠状动脉心肌桥的临床现状 【摘要】冠状动脉通常情况下走行于心外膜下的结缔组织中。心肌桥是指冠脉的某一段或其分支的某一段走行于心肌内，被形似桥的心肌纤维覆盖。这束心肌纤维被称为心肌桥（myocardial bridging,MB）。被心肌纤维所覆盖的这段血管称壁冠状动脉。早在1737年Reyman在尸检中发现心肌桥。1922年Grainicanu首先描述了心肌桥的存在，但直到1960年Portmann和Iwig首先报道了心肌桥的影像学表现—“收缩期狭窄”，即冠状动脉某一节段收缩期变得狭窄、模糊或显影不清，而舒张期显影正常。随着冠脉造影、冠脉多层螺旋CT及冠脉内经血管超声的研究进展，冠脉肌桥诊断、治疗有了很大的进展。 【关键词】心肌桥；壁冠状动脉；病理生理；检查方法和手段；治疗 本文揭示了心肌桥的解剖特点、病理生理机制、临床表现及检查手段和治疗方法。 1 解剖特点 1.1 心肌桥的检出率冠脉造影的检出率为0.5%～16%［1］,尸解的检出率15%～85%［2］。
1.2 心肌桥的易发部位分类 Polacek等［3］尸检发现心肌桥单独涉及左前降支的占70%，涉及回旋支的占40%，涉及右冠脉的占36%。肉眼观察1056例随机心脏，其中23%的心肌桥位于左前降支，而只有5.7%的位于右冠脉。最常出现在左前降支，且多位于该支血管的近-中1/3之间，心肌桥可单个，也可多个出现，多个出现的肌桥可位于同一血管或不同冠脉或它们的分支。Juilliere等［4］在7467例冠脉造影中，检出心肌桥61例，均位于左前降支。 1.3 心肌桥的分类 Ferreira等［5］将心肌桥分成2型，分别为“表浅型”（主要走行于室间沟内）和“纵深型”（主要走行于靠近右心室的室间隔内）。纵深型较表浅型少见，且覆盖其上的肌束更长，心肌桥与壁冠状动脉血管外膜之间还可隔以脂肪组织、神经组织和疏松结缔组织。 1.4 心肌桥的长度及厚度心肌桥的长度从4～30mm不等，厚度多在0.3～ 2.8mm左右。 2 病理生理特点 近些年来，不少研究认为心肌桥不单是一种良性病变［6］，可导致严重的心肌缺血及有关临床事件，主要与其位置和解剖结构有关。
心肌桥病理生理及诊疗策略(综述) 2014-07-04 12:06来源：丁香园作者：iang 字体大小： 心肌桥往往无临床症状，但稳定型心绞痛、急性冠脉综合症、心律失常、晕厥或心脏性猝死都可能与其相关。本篇综述主要讨论心肌桥的病理生理特点以及诊疗策略。 尸检发现40%-80%病例存在冠脉从心肌中通过（即所谓的心肌桥）的现象，但冠脉造影显示功能性心肌桥较少见，仅占0.5%-16%，其长度从4mm至80mm不等。尽管任意一支心外膜动脉表面均可形成心肌桥，但大部分发生在左前降支，占67%-98%。 心肌桥深度从0.3mm至28mm不等，解剖结构上而言，心肌桥由横跨左前降支的表浅心肌纤维或环绕左前降支的深部纤维组成，深度>5mm的心肌桥较少适合外科肌肉切开术。心肌桥对血流动力学的影响取决于心肌桥的厚度和长度，其走行方向与心肌纤维相关，另外，心肌桥周围结缔组织或脂肪组织疏松。 病理生理： 尸检和血管内超声检查发现心肌桥血管位于心肌内部和远端的节段一般不发生动脉粥样硬化，而近端节段往往倾向于发生动脉粥样硬化。对于这一点，生物力学或许可以给出合理解释。 心肌桥起始段近血管壁血流模式紊乱，而紊乱的血流模式是促使动脉粥样硬化斑块空间分布的核心因素。低且不稳定的管壁剪切应力（WSS）增加内皮细胞黏附分子1、活性氧以及促动脉粥样硬化内皮细胞表型产生。事实上，尸检检查已发现临近心肌桥起始冠脉节段存在结构功能不全，内皮细胞呈平面多边形，而心肌桥冠脉阶段内皮细胞结构保持完整。 图示为计算机流体动力学模型，展示了舒张末期左前降支心肌桥近端和远端相对低WSS区域以及心肌桥内部冠脉阶段高WSS区域。 心肌桥起始处心肌压力增加也会导致向前传递的收缩波突然中断，干扰血流模式，进一步减小WSS，加剧内皮损伤，从而刺激斑块形成。另外，冠脉树的移动以及心肌特质的改变形成坚实的机械应力可能也促成了近端粥样斑块的形成。 更确切而言，心肌桥内部的压力和心肌桥连接处数条血管形成一定角度导致了近端节段形成非均匀应力场，而这些产生的应力可能有助于近端节段斑块形成和破裂。 心肌桥内机械负荷增加可能促进收缩性血管重塑以维持稳态。另外，心肌桥内周围脂肪组织疏松，使得心肌桥内冠脉阶段与血管周围产生促炎因子的脂肪组织分离，这可能对动脉粥样
冠状动脉造影诊断心肌桥的临床分析 标签：冠状动脉心肌桥；冠状动脉造影；随访 1资料和方法 11一般资料：收集2009年7月到2012年3月行择期冠脉造影的381例患者，女132例，男249例。年龄25～90 （6278±1152）岁。 12方法：冠状动脉造影采用：Judkin法[1]：对于左侧冠状动脉造影，采用了右前斜+足位、左前斜+足位、后前位+足位、后前位+头位、右前斜+头位、左前斜+头位6个不同的投影位置。对于右侧冠状动脉造影则常规采用了左前斜位、后前位+头位和右前斜位3个投影位置。心肌桥诊断：在冠状动脉造影中，应该至少存在在一个投照体位下出现冠状动脉中某一段在心脏舒张期内径为正常，收缩期却发生管腔的狭窄，并出现血流的减少，甚至发生完全性闭塞。舒张期血管的无论管腔还是血流情况均较收缩期有所恢复。呈现出“挤奶现象”（milk ing effect）。根据上述现象，可诊断该段血管外存在心肌桥。并根据其狭窄程度，按照No bel法[2]分为3级：Ⅰ级：收缩期狭窄程度在0～50%，Ⅱ级：收缩期狭窄程度在50 %～75%，Ⅲ级：收缩期狭窄程度在75%～100%。 2结果 21心肌桥检出率：在381例患者中，共检出心肌桥13例。其检出率是341%。其中女性6 例，占4615%；男性患者7例，占5384%。患者年龄42～78（5513±1061）岁。其中合并高血压病的患者有6例，2型糖尿病1例，冠状动脉粥样硬化4例，高脂血症1例，既往肺部疾病史1例。吸烟患者有5例。在13例心肌桥患者中，均存在不同程度的胸闷不适。3例伴有头晕。出现典型心绞痛（ang ina pectoris）症状的共有4例，这4例按照壁冠状动脉在收缩期狭窄程度分级：Nobel 分级均在Ⅱ～Ⅲ级之间，其中Nobel分级Ⅱ级2例，Nobel分级Ⅲ级2例。其狭窄程度均大于50%。且心电图上均出现ST_T段改变。 22心肌桥狭窄程度：在诊断心肌桥的13例患者中。结合患者的临床症状，根据Nobel分级，Nobel分级Ⅰ级的心肌桥7例（5384%），其中男性2例，女性5例，均没有出现典型心绞痛。Ⅱ级心肌桥患者4例（307%），其中男性2例，女性2例。其中2例女性均出现了典型心绞痛。Nobel分级Ⅲ级心肌桥有2例（1538%），均为男性，均出现典型心绞痛。图1显示了心肌桥狭窄程度的分布情况。观察心肌桥狭窄程度同心电图变化之间的关系，Nobel分级Ⅱ～Ⅲ级的患者共6 位，均存在心电图ST_T段改变。Nobel分级Ⅰ级的患者中有2例出现活动平板试验阳性。 24心电图改变：6例心电图上出现缺血性ST_T改变。2例运动平板试验阳性（活动后心电图出现ST段水平型或下斜型压低达到05～1mm）。
一、心肌桥简介： 心肌桥是一种先天性血管畸形。心脏收缩时被心肌桥覆盖的这段冠状动脉受到压迫，出现收缩期狭窄，而心脏舒张时冠状动脉压迫被解除，冠状动脉狭窄也被解除。冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥，该段冠脉称为壁冠状动脉。心肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关，也可能引起心肌缺血。 心肌桥从出生后即开始存在，一种较常见的先天性解剖畸形。多在中年以后才出现心肌缺血的症状。其发展与邻近动脉生长密切相关。心肌桥出现率男性略多于女性，50个心肌桥患者中,男性占32个，女性占18个。 心肌桥不属于传染病也不会遗传。心肌桥的诊断除了临床症状及相应的心电图改变以外仍然有赖于冠脉造影及冠脉内多普勒和超声检查。 二、治疗： 1、药物治疗： 收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药和钙拮抗药，如维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓可能有效。 2、手术治疗： 药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种术式即心肌桥切除术及冠状动脉搭桥术。
（1）心肌桥切除术：适用于表浅型，在常温全麻下找到心肌桥予以切除彻底解除对冠状动脉的压迫，恢复其远端血流。单纯型心肌桥切除术者很少往往与冠状动脉搭桥术同时进行。 （2）冠状动脉搭桥术：适用于纵深型或合并动脉硬化性狭窄者。可在常温全麻下、常温体外循环下或低温体外循环下行冠状动脉搭桥术。移植材料可用自体大隐静脉或乳内动脉。 三、检查 1、冠脉造影 若发现冠脉收缩期狭窄或合并舒张期松弛延迟现象，则提示有心肌桥存在。但冠脉造影只能检出那些对冠脉血流产生显著影响的心肌桥。心肌桥的检出与其长度、肌桥纤维的走行方向、心肌桥与相关动脉间的组织有关有些心肌桥由于其近端的冠脉几乎完全闭塞或动脉粥样硬化产生的固定性狭窄限制了冠脉的血流灌注而掩盖了其收缩期狭窄，或由于血管痉挛的存在，造影很难发现。冠脉造影常不能发现心肌桥处的动脉粥样硬化性狭窄。 2、冠脉内多普勒检查 发现心肌桥部分冠脉血流速度在舒张早期显著升高呈一峰值，很快又下降继之呈一平台直至收缩期再次下降。峰值的出现是由于冠脉内最大灌注压的存在，并相应出现血管面积的持续减小导致心肌桥两端出现显著的压力阶差当心肌桥
冠状动脉心肌桥的临床表现及冠脉造影征象 发表时间：2014-03-24T14:47:13.653Z 来源：《中医学报》2013年12月第28卷供稿作者：孔令阁[导读] 冠状动脉心肌桥是指冠脉某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖孔令阁 内蒙古林业总医院心内科内蒙古呼伦贝尔021000 【摘要】 目的: 探讨冠状动脉心肌桥的临床意义及冠脉造影特点。方法和结果: 对700例冠状动脉造影中检出的14例心肌桥患者进行回顾性分析，其中合并冠状动脉粥样硬化者2例，合并高血压性心脏病4例。孤立性心肌桥8例，其中2例合并持续性房颤。14例患者中，12例表现有胸闷痛症状，症状出现时间1周～7年，此12例病人仅4例ECG提示有心肌缺血。14例患者中冠脉造影提示属I级心肌桥8例，属II级心肌桥6例。结论:冠状动脉心肌桥可引起心肌缺血，有症状者，多数静息状态下其收缩期狭窄≥50%~75%。【关键词】心肌桥；临床表现；冠状动脉造影 【中图分类号】R814 43 【文献标识码】B【文章编号】1674 8999(2013)12 0446 01 冠状动脉心肌桥是指冠脉某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌桥。心肌桥的影像学表现为收缩期狭窄，即冠脉某一节段收缩期变得狭窄、模糊或显影不清，而舒张期冠脉显影正常。随着冠状动脉造影的广泛开展，冠状动脉心肌桥检出病例有所增加。本文将冠状动脉心肌桥的临床表现及冠脉造影征象作一分析，以加强对该病的认识。 1 对象与方法 1 1对象： 对内蒙古林业总医院2011年8月至2012年12月700例冠状动脉造影中检出的冠状动脉心肌桥病例14例进行回顾性分析。其中男性10例，女性4例，年龄41～73岁。 1 2方法： 采用 Judkins 法行选择性冠状动脉造影术。左冠状动脉造影常规采用右前斜+足位、右前斜+头位、左前斜+头位、左前斜+足位、正位+头(或足)位5个投照体位。右冠状动脉造影采用左前斜、右前斜、左前斜+头位。冠状动脉心肌桥指至少一个投照体位发现冠状动脉收缩期管径变窄，而舒张期恢复正常，即所谓“挤奶效应”(milking effect)［1］,收缩期狭窄程度按Nobel的方法分为：I级0%～50%，II级50%～75%，III级75%～100%。 2结果 700例冠状动脉造影中检出14例心肌桥，检出率为2% (14/700)，均位于前降支，均为单发肌桥，收缩期狭窄程度I级8例，II级6例。合并冠状动脉粥样硬化者2例(指冠脉有固定性狭窄者)，该例病人表现为第一对角支(粗大)开口狭窄60%～70%。合并高血压性心脏病4例，心脏彩超均提示有左心室肥厚。孤立性心肌桥8例(除外器质性心脏病者），其中2例合并持续性心房纤颤。14例患者中有12例表现有胸闷痛症状，症状出现时间1周至7年，其中I级肌桥6例，II级肌桥6例，有胸闷痛症状的12例病人中，仅4例病人ECG提示有心肌缺血，其中2例病人除观察到收缩期冠脉缩窄70%以外，尚观察到舒张期冠脉缩窄达40%，另一例病人虽然其收缩期冠脉缩窄仅40%，但合并有第一对角支(粗大)开口狭窄性病变。 3讨论 冠状动脉心肌桥被认为是一种先天性血管畸形，其在冠状动脉造影中的检出率为1%~3%［2］，本文检出率为2%，与文献相符。有关心肌桥引起临床心血管事件文献报道甚多，可引起心绞痛、心律失常，甚至可引起心肌梗死、猝死等［3］。本文14例患者有12例表现有胸闷痛症状，2例病人表现有持续性心房纤颤。 本文14例患者中观察到2例病人除有收缩期冠脉缩窄外，尚有舒张期冠脉缩窄，与近期血管造影联合血管内超声的研究证明心肌桥血管压迫不完全在收缩期，而是持续至舒张期，由此可减少冠脉血流储备［2］这一结论相符。参考文献 ［1］Nobel J，Bourassa MG，Petitclerc R,etal. Myocardial bridging and milking effect of the left anterior descending coronary artery: normal variant or obstruction Am Heart J，1976,37:993 999 ［2］Ge J,Erbel R,Rupprecht HJ，etal. Comparison of intravascular ultrasound and angiography in the assessment of myocardial bridging. Circulation,1994,89:1725 1732 ［3］邢波。心肌桥研究的新进展，中华内科杂志，2000，40：55 57
(江苏省睢宁县凌城中心卫生院江苏睢宁 221233）?? 【摘要】目的:分析评估冠状动脉造影患者，心肌桥的发生率以及临床特征。方法、结果方法：对1658例冠状动脉造影术的病人进行分析。结果：共检出69例左冠状动脉前降支（lad）心肌桥，其发生率为4.11%。13例伴有冠心病，3例伴有瓣膜病，50例为无伴随心脏病的孤立心肌桥。孤立心肌桥中有25例其收缩期冠状动脉狭窄程度大于等于70%，17例处于50%~70%之间，8例小于50%。在孤立性心肌桥中25例有胸痛症状；18例心电图提示有st-t 改变；18例运动负荷试验阳性。69例中超声心动图提示有室壁肥厚13例。结论心肌桥的可靠检出手段为冠状动脉造影。心肌桥可孤立存在也可伴随其他心脏病发生。心肌缺血症状、心电图st-t变化、运动负荷试验阳性等现象是由于冠状动脉收缩期心肌桥高度狭窄而引起的，狭窄程度越高,则上述表现就越明显。? 【关键词】冠状动脉造影；心肌桥? 【中图分类号】 r543 【文献标示码】 a【文章编号】1044-5511(2011)09-0050-01?? 1 临床资料? 1.1 研究对象? 从2001年1月11日起到2010年1月11日这9年间，笔者对武汉亚洲心脏病医院介入中心所行1598例冠状动脉造影术患者的情况进行相关性分析，其中共有69例为心肌桥，43例为男性，26例为女性，年龄平均约在52岁左右。? 1.2 方法我们通常用使用jukins法来对选择性冠状动脉造影进行治疗。针对左冠状动脉造影我们一般使用的四个投照位置分别为：左前斜50°+头位30°、右前斜30°+头位30°、左前斜50°+足位30°、右前斜30°+足位30°。而对于右冠状动脉造影使用的三个投照位置为：左前斜50°、右前斜30°、正位+头位30°。冠状动脉收缩期短暂和间歇狭窄为心肌桥存在的造影判断。本文采用nobel分级，将狭窄程度划分为三组，分别是按[1]，年龄大约分布在42~58岁之间，男性所占比率远远大于女性，对于心肌桥的存在我们应格外的注意，因为这在一些病人当中有着重要的临床意义。心肌桥患者的平均年龄基本同本文信息相符合，大约为52岁；随着冠状动脉造影技术在我国的不断推广，心肌桥的被检出率也逐渐呈上升趋势。针对心肌桥是先天性发育异常却多在成年后才表现出症状这一现象，有些学者认为：这可能与冠状动脉弹性下降、心肌顺应性、心肌桥段血管容易出现痉挛及心肌桥近段粥样硬化斑块的形成有一定的关系。心肌桥除了会出现孤立心肌桥的病例外，还可同时与心肌病、冠心病及心脏瓣膜病等多种器质性心脏病共存。? 在本组中，冠心病的出现率较多，在伴随病率中占18.8%。出现孤立心肌桥的占72.4%，其中，不出现任何症状的有2例，剩下的症状表现有胸痛、胸闷、心悸和心前区不适等。由心肌桥引起的收缩期冠状动脉狭窄程度与心肌桥的临床表现有关，狭窄程度超过50%的患者，其临床表现会比较突出。由心肌桥导致的心绞痛或心肌梗死的患者在本组中还未发现，而在国内外却有多例已被报道。在本组中，出现的心肌桥均为左冠状动脉前降支单发心肌桥，其中，近段最少，占1.5%,而远段较多，占15.9%，最多的是中段，占82.6%，内容基本上是同其它文献相符合。心肌桥的发生不仅只在前将支中可见，还可见于后将支、对角支及钝缘支中。据有关学者指出[2]，心肌桥的检出率和心肌肥厚有关，心肌肥厚的患者其心肌桥的发生率较高，为28%。在本组的69例患者中，有3例为肥厚型梗阻性心肌病，而出现左心室造影提示室壁不同程度增厚的有14例。有相关研究表明[3]：在心脏深部的心肌桥会压迫冠状动脉从而引起心肌缺血，而位于心脏浅表的心肌桥则对冠状动脉的影响较小。在很多病例中，心肌桥都被认为是不具有血流动力学的意义?? 参考文献?
冠状动脉心肌桥的临床特征分析 目的分析冠状动脉心肌桥的临床特征。方法选取因胸闷、心悸等不适在我院接受冠状动脉造影的患者8104例，收集检出心肌桥的患者，尤其是孤立性心肌桥患者的造影图像、临床表现、动态心电图、平板运动试验。结果共检出心肌桥941例，检出率为11.62%，其中孤立性心肌桥319例。心肌桥患者的平均年龄（60.93±11.15）岁。心肌桥位于前降支中段者751例（79.80%），其中382例患者心肌桥合并近段血管粥样硬化。43.89%的孤立性心肌桥患者出现典型的心绞痛，27.59%的孤立性心肌桥患者出现典型的心律失常，6例孤立性心肌桥患者出现心肌梗死。结论冠状动脉心肌桥最常见于前降支中段。心肌桥患者的临床表现多种多样，部分可能为典型的心绞痛发作，少数患者可发展为心肌梗死，部分心肌桥患者可合并各种类型的心律失常，如频发室性期前收缩、房性期前收缩、房室传导阻滞等。 标签：心肌桥；前降支；心肌梗死；心律失常 冠状动脉的某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，在心肌内行进一段距离后，又走到心脏表面，这种覆盖在心肌表面冠状动脉上的心肌纤维束被称之为心肌桥（MB），而位于心肌桥下的冠状动脉则称之为壁冠状动脉。冠状动脉心肌桥虽然为一种良性病变，但可通过多种机制引起相应部位的心肌缺血、心功能下降，甚至引起各种心律失常、猝死，本文通过在本院接受冠状动脉造影患者的回顾性研究，分析冠狀动脉心肌桥的检出率，以及心肌桥伴粥样硬化特点及其相关临床和心电征象。 1资料与方法 1.1一般资料：选取2011年1月至2016年6月因胸闷、胸痛、心悸等不适在我院行冠状动脉造影的8104例患者，其中共发现941例心肌桥患者，收集这941例患者的冠状动脉造影图像、合并的基础疾病、动态心电图、平板运动试验和超声心动图等相关检查资料。 1.2诊断方法：常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉后采用Seldinger法穿刺桡动脉或股动脉，插入相关造影导管后行冠状动脉造影术，常规采取以下体位：左冠状动脉造影用头位、右前斜+头位、左前斜+头位、足位、右前斜+足位、左前斜+足位，右冠状动脉造影用左前斜、头位，至少两位有经验者同时观察，发现有MB或可疑MB患者，于冠状动脉注射硝酸甘油200μg后再次造影评价，以冠状动脉在心脏收缩时出现短暂、间歇的狭窄，而在心脏舒张期恢复正常或狭窄明显减轻（图1、图2）为冠状动脉造影诊断心肌桥的诊断标准。 1.3统计学处理：采用SPSS19.0版统计软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分数表示，采用卡方检验，总样本量75%。941例心肌桥患者中，84例（8.92%）患者心肌桥收缩期狭窄>75%，312例（33.16%）患者心肌桥收缩期狭窄50%～75%，545例（57.92%）患者收缩期狭窄50%的狭窄。
心肌桥治疗方法介绍 心肌桥的这种病朋友们，在生活当中几乎没有听到过，那么接下来的这篇文章，就为大家详细的介绍一下有关于心肌桥的治疗，方法都有哪些？无论是年轻的朋友们还是中老年朋友们，大家都要预防治疗自己的身体健康，防止出现，疾病的发生。 对有症状的心肌桥及心肌桥处有动脉粥样硬化斑块者，可采用药物或手术治疗。 1.药物治疗收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛，对β-受体阻滞药和钙拮抗药,如维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓可能有效。 2.手术治疗药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种术式，即心肌桥切除术及冠状动脉搭桥术。 (1)心肌桥切除术：适用于表浅型，在常温全麻下找到心肌桥，予以切除，彻底解除对冠状动脉的压迫，恢复其远端血流。
单纯型心肌桥切除术者很少，往往与冠状动脉搭桥术同时进行。 (2)冠状动脉搭桥术：适用于纵深型或合并动脉硬化性狭窄者。可在常温全麻下、常温体外循环下或低温体外循环下行冠状动脉搭桥术。移植材料可用自体大隐静脉或乳内动脉。 冠状动脉某一段走行于心肌内，把这一段心肌称为冠脉肌桥。心脏收缩期肌桥部位引起肌桥部位冠状动脉狭窄血流受阻。根据收缩期狭窄程度，可分为3级，小于50%为1级，常无症状，狭窄50%--75%为2级，可有心肌缺血和心绞痛，狭窄大于75%为3级，多有心绞痛症状。 1级无须治疗，2级选用被他受体阻断剂(例如被他乐克)和 钙通道阻断剂(例如合贝爽)，减轻压迫。3级主张释解手术或介入支架治疗。 了解了心肌桥街道的方法，生活当中朋友们要积极的面对自己的病情，特别是经常会出现，虚弱免疫力低下的朋友们，很容易会造成各种病情的发生，大家要积极的治疗以及，预防身体的健康。
心肌桥 心肌桥是一种先天性血管畸形。心脏收缩时被心肌桥覆盖的这段冠状动脉受到压迫，出现收缩期狭窄，而心脏舒张时冠状动脉压迫被解除，冠状动脉狭窄也被解除。1960年postsmann和wig首先描述了活体血管造影下的肌桥，主要通过血管造影中看到“收缩期狭窄或挤奶效应”来辨认，其临床意义一直争论不休。 心肌桥 1、心肌桥的出现率：由于研究的方法不同，其检出率差异很大。在病理检查系列中，其发生率有很大差异，为15%～85%，而在血管造影检查系列中，其发生率为0.51%～25%。Yetman等认为造成这两种出现率差异较大的原因依赖于几个方面：心肌桥的长度、与左前降支相关的桥纤维准确定位、心肌桥与毗邻动脉间的关系，血管造影心肌桥发生率的不相称依赖于心肌桥的长度，而血管造影仅察觉深部肌桥，而浅部肌桥在血管造影时不容易发现。有报告应用硝酸甘油能增加左前降支肌桥收缩期狭窄的检出,从而提高心肌桥的检出率。心肌桥在肥厚型心肌病病人中检出率高，为30%～50%，儿童肥厚型心肌病中心肌桥的发生率为28%。然而在Juilliere等报道的7467例连续性冠脉造影中,发现心肌桥61例,其中26例有冠心病，4例有心瓣膜病，3例有肥厚型心肌病，其余为孤立性心肌桥。检出的心肌桥患者中，心肌病并非占主要地位。 2、心肌桥与年龄、性别的关系：心肌桥从出生后即开始存在，其发展与邻近动脉生长密切相关。心肌桥出现率男性略多于女性，但也有作者认为无明显性别差异。Ferreira等报告连续90个心脏尸检结果，发现50个心脏有心肌桥存在,其中男性32个，女性18个，年龄范围从死产婴儿到84岁，既往均无心脏疾病史，死亡病人均非心脏疾病所致。 3、心肌桥出现的部位及数量：心肌桥最常出现在左前降支，且多位于该支血管的近、中1/3之间,心肌桥可单个，也可多个出现，多个出现的肌桥可位于同一血管或不同冠脉或它们的分支。Ferreira等报道50个心肌桥尸检中，35个心脏系单个肌桥，累及左前降支，10个心脏系2个肌桥，另外5个心脏系3个肌桥。Juilliere等在7467例冠脉造影中,检出心肌桥61例，均位于左前降支。亦有文献报道血管造影检查发现心肌桥位于右冠脉的病例。 流行病学 阜外心血管病医院4173例冠状动脉造影中发现壁冠状动脉123例检出率为2.95%，全为
心肌桥的治疗方法 心肌桥，对很多人来说都很陌生，没关系，想知道它是什么的话，这就来告诉你们。心肌桥，别称冠状动脉心肌桥，是一种先天性的冠状动脉发育异常造成的疾病。在现代社会中的我们对它了还算有一定程度的了解，因此，我们有很多针对它的治疗方法，接下来就让我们一起来看看吧。 病因是冠状动脉的心肌内段，尤其左前降支的心肌内段，在收缩期可受到挤压,多在中年以后才出现心肌缺血的症状。 心肌桥的诊断除了临床症状及相应的心电图改变以外，仍然有赖于冠脉造影及冠脉内多普勒和超声检查。表浅型因无症状或症状轻而难以确诊，即使是冠脉造影也只能检出那些纵深型心肌桥。 心肌桥的治疗原则是减轻心肌桥下壁冠状动脉的压迫,对有症状的心肌桥及心肌桥处有动脉粥样硬化斑块者可采用药物或手术治疗。 1.药物治疗
收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药、钙离子拮抗剂(如维拉帕米和地尔硫卓)和抗血小板药物有效。 2.手术治疗 药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种术式即心肌桥切除术及冠状动脉搭桥术。 (1)心肌桥切除术适用于表浅型，在常温全麻下找到心肌桥予以切除彻底解除对冠状动脉的压迫，恢复其远端血流。单纯型心肌桥切除术者很少往往与冠状动脉搭桥术同时进行。 (2)冠状动脉搭桥术适用于纵深型或合并动脉硬化性狭窄者。可在常温全麻下、常温体外循环下或低温体外循环下行冠状动脉搭桥术。移植材料可用自体大隐静脉或乳内动脉。 以上就是我为大家带来的心肌桥的治疗方法，希望可以对你们有所帮助。心肌桥的常见发病部位在心脏，它没有传染性，所以担心会传染的朋友可以放下心来。我相信随着社会的发展，我们会发现更多，更有效的治疗方法。
医学生 左前降支冠状动脉肌桥一例 文字表述：关键词： 冠状动脉肌桥 病例 冠状动脉肌桥，即较长段的冠状动脉走行于心室壁肌肉内，在心脏收缩期管腔受挤压后，使该段血管的管腔狭窄及冠状动脉痉挛。总检出率为５．４％～８５．７％［１］。但在因心绞痛行冠状动脉造影的患者中，仅０．５％可见存在收缩期受挤压的证据［２］。需应用手术方法解除病变者更为少见。我院外科收治１例，现报告如下。 患者男性，５８岁。因阵发性心前区闷痛２个月入院。入院前２个月，轻度活动时出现心前区闷痛，向左上肢、颈部放射，持续３０分钟后自行缓解。之后，往往在轻度活动后出现，持续３０分钟自行缓解。曾在外院诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛”，并溶栓治疗，同时应用硝酸酯类、钙通道阻滞剂及阿斯匹林等药物治疗，但疗效不佳。症状仍间断出现，心电图示ＳＴ－Ｔ段改变。行冠状动脉造影，显示冠状动脉左前降支肌桥，在收缩期受压严重，需手术解除压迫而转入我院治疗。患者无高血压、高血脂及糖尿病史，体检无特殊阳性体征。心电图示：窦性心律、ＳＴ－Ｔ段压低０．０５ ｍｖ，ＳＴｖ３－６压低０．０７５～０．０１ ｍｖ，ＴＩ，ａｖｌ，ｖ３－６倒显。冠状动脉造影：冠状动脉呈右优势型，收缩期前降支于第一对角支分出后表现为节段性闭塞，长６．５ ｃｍ。舒张期管壁完全恢复，管腔通畅，无狭窄。超声检查：二、三尖瓣少量反流，左室整体功能正常。ＥＣＴ应用９９ｍＴｃ－ＭＩＢＩ示踪剂进行运动－静息心肌灌注显像：心尖部心肌缺血性改变。ＭＲＩ检查：心尖部局部心肌轻度增厚。
手术：患者仰卧位，静脉复合吸入麻醉，应用美托洛尔５ ｍｇ，使心率维持在５０～６０次／分，血压维持在１０．７～１４．７／５．３３～９．３７ ｋＰａ（８０～１１０／４０～７０ ｍｍＨｇ），胸部正中切口，显露心脏，见心脏左室轻度增大，心尖部约５～６ ｃｍ范围心肌肥厚，顺应性差。冠状动脉前降支由于肌桥压迫，导致心肌缺血受压段长达７ ｃｍ，前降支中段深藏于脂肪及心肌之下，与所连接心肌外膜部分前降支呈７０度角，余冠状动脉及心包正常。由于受压冠状动脉位置过深，心外膜下约１．５ ｍｍ，范围广，剥离困难，故取左乳内动脉，在心脏跳动下，于肌桥远端左前降支冠状动脉行端侧吻合，７－０ Ｐｒｏｌｅｎｅ连续缝合。吻合后血流通畅，无出血，术后未应用血管活性药物，循环状态平稳。术后心电图ＳＴ－Ｔ段改变较术前改善；同位素检查：运动及静息状态下，心尖部心肌充盈均有改善。无心绞痛症状，痊愈出院。 参考文献 １ 陈在嘉，徐义枢，孙华宇．临床冠心病学．北京：人民军医出版社，１９９４．３． ２ 邵耕．现代冠心病．北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，１９９４．４５４． ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）
心肌桥与冠心病 周菲综述秦永文审校(第二军医大学长海医院心内科，上海) Myocardial Bridge and Coronary Heart Disease 摘要：近年来发现心肌桥在心肌缺血、心律夹常、心肌梗死及猝死等方面有不可忽视的作用，可能也是冠心痛的一种重要危险因子。本文就心肌桥的形态学特点、发病机制、及其与冠心病的关系做一概述。 关键词：心肌桥，冠心病： 1922年Crainicianu首先论述了心肌桥(myocar—MB)的存在，1960年Portsmann及1wIG 在冠脉造影中证实，并发现其可在心室收缩期压迫冠状动脉使之狭窄。但长期以来，这一先天性解剖异常一直被认为是一种良性病变。随着近年来的研究深入，发现它在心肌缺血、心律失常、心肌梗死及猝死等方面有不可忽视的作用。 1 MB的形态学特点 冠状动脉及其分支通常走行于心脏表面的心外膜下组织中，当一段冠脉被心肌所包绕，则该段心肌称为心肌桥。它是一种较常见的先天性解剖异常，尸检及冠脉造影中检出率分别为15％一85%和0.5％～2.5%。FeRReira等将MB分为表浅型及纵深型，前者较常见，约占75.6％。左冠状动脉前降支(LAD)最易被累及，尸检发现70％的MB只与LAD相关，数与左旋支、右冠相关。在不同年龄、性别的尸检中，与LAD相关的MB的检出率无明显差异。解剖学研究表明，多数MB位于冠脉近中1／3处，最多见于距LAD起始40mm处或距左冠开口33.6mm及45.0mm处，MB在LAD中位置不同可产生不同的影响。MB的长度在尸检中各家报道不一，从4～30mm不等。Ferreira等报道MB在21～50岁人群中远长于0～20岁人群，男女之间无统计学差异，短MB更常见。对有症状的病例行冠脉造影发现MB多较长，可达4～6cm，MB距LAD起始部越近，则其越长。当LAD纵深行走于房室沟中，MB较长(39.5mm)；若LAD走行表浅，则MB多较短(15.3mm)。尸检发现MB的厚度从0.3～2.8mm不等，有人认为MB只有达到一定厚度才可导致冠脉的收缩期狭窄，才能在冠脉造影中被发现；也有人认为造影只能检出那些，深部的MB，这些MB往往较大，可对冠脉血流产生显著的影响。这也许可解释为何在尸检及血管造影中MB的检出率有如此大的差别。 2 MB的发病机制 MB是一种独特的解剖现象，其发病机制存在较多争议。组织病理学、超微结构、计算机辅助影象分析研究发现：MB与相关动脉外膜之间没有直接联系，其间为脂肪、神经及疏松结缔组织。MB对位于其中的冠脉有“保护性作用”，此处的冠脉不易形成动脉粥样硬化(AS)，而其近端及远端的血管内膜常可见到AS；MB处冠脉内膜由收缩型平滑肌细胞及大量螺旋型间质胶原组成，这与有AS的内膜下大量分泌型平滑肌细胞增生不同。Jain等采用冠脉内多谱勒血流测定技术发现：MB处血流速度无论在收缩期还是舒张期均明显高于邻近的动脉，冠脉腔内压力增高，血流与肌桥下内膜之间的切应力增大，从而减少脂质进入血管壁，因而不易形成AS。但也有多位作者报道了在MB处可形成冠脉狭窄，经PTCA治疗后症状改善，提示MB对肌桥下血管不一定有“保护”作用。Ge等利用冠脉内多谱勒检查发现，MB部分的血流速度在舒张早期显著升高呈一峰值，很快又下降，继之呈一平台，直至收缩期再次下降。峰值的出现是由于冠脉内最大灌注压的存在，并相应出现血管面积的持续减小，导致MB两端出现显著的压力阶差；当MB舒张期松弛，两端压力阶差消失，血管面积迅速扩大，血流速度也很快下降，作者还报道了用血管内超声(1VUS)发现MB近端冠脉内常有AS形成，并用冠脉内多谱勒探得冠脉内血流储备减少。这可能是此类疾病患者出现心肌缺血、心肌梗死、传导系统异常的原因。