中国用药错误管理专家共识
合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组
中国药理学会药源性疾病学专业委员会
中国药学会医院药学专业委员会药物不良反应杂志社用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。用药错误( medication error)管理是用药安全的一个重要组成部分。调查发现，医疗失误中用药错误所占的比率在美国为24. 7%，英国为22. 2%，荷兰为21. 4%，澳大利亚为19. 70%，加拿大为17. 3%，新西兰为9. 1%。美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。合理用药国际网络( International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中国中心组临床安全用药组成立2年来共收到来自全国的5 000余例用药错误报告，绝大部分错误属于B级及以下(用药错误分级见1.3)。这些数据显示，在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的21%。
用药错误与医疗技术水平、科学管理水平有关，也涉及文化、伦理、心理和法律等诸多学科领域。各国政府均高度重视用药错误的管理与防范，美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟的用药错误报告系统，在用药错误的报告、监测、评价和防范等方面已有系列工具和措施出台。我国政府也高度重视用药安全，201 1年卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》中明确定义了用药错误，并提出医疗机构应当建立用药错误监测报告制度。2012年卫生部颁发的《三级综合医疗机构评审标准实施细则》中要求医疗机构应实施用药错误报告制度、建立调查处理程序和采取整改措施。
完善的用药错误管理体系包括监测、报告、评价及防范等多个环节。为更好地落实《医疗机构药事管理办法》等法规，推进各级医疗机构用药错误监测报告体系的构建，最大程度地减少用药错误、保障患者用药安全，INRUD中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会汇集临床医学、药学、护理学、循证医学／流行病学、管理学及法学等多学科专业人士，历经数次专家论证，达成此版《中国用药错误管理专家共识》（以下简称共识）。本共识旨在通过对用药错误定义与分级等基本概念的阐释以及监测报告方法的说明，指导医疗机构建立用药错误管理体系，鼓励医务人员主动报告、评价与研究，并通过制定防范策略，最终达到减少用药错误、保障患者用药安全及降低医务人员执业风险的目的。
本共识发布之后，将陆续推出用药错误识别与防范系列技术规范，既包含医、护、药、患4个主要环节，亦将涵盖老人、儿童、妊娠及哺乳期妇女等特殊人群，
同时涉及医疗机构信息系统、电子药柜及自动摆药机等新技术、新设施、新系统带来的新问题，为各级医疗机构用药错误监测报告体系的构建提供技术指导。1用药错误的定义、类型、分级及风险因素
1.1用药错误的定义
用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）和工作流程与系统有关。
药物不良反应( adverse drug reaction，ADR)是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。ADR和用药错误同样会导致患者伤害，二者是药物不良事件( adverse drug events)的重要组成部分。
用药错误和ADR的区别在于，ADR是药品的自然属性，一般而言，医务人员报告ADR无需承担相关责任，国家法规亦明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼；而用药错误属于人为疏失，当事人常需承担一定的责任。二者的主要区别见表1。
表1药物不良反应与用药错误的区别
药物不良反应用药错误
危害程度：轻~严重危害程度：轻~严重
隐匿程度：低隐匿程度：高
发生频率：高发生频率：尚不明确
责任关联：低责任关联：高
文化关联：低文化关联：高
制度保障：有制度保障：无
报告系统：较完善报告系统：尚不完善
1.2用药错误的环节和类型
用药错误涉及多个环节和类型，详见表2。
1.3用药错误的分级
根据用药错误造成后果的严重程度，参考国际标准，可将用药错误分为以下9级。A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）；B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用；C级：患者已使用，但未造成伤害；D 级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施；F级：错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间；G级：错误导致患者永久性伤害；H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺
复苏、除颤、插管等）；I级：错误导致患者死亡。
上述9级可归纳为以下4个层级。第一层级：错误未发生（错误隐患），包括A级；第二层级：发生错误，但未造成患者伤害，包括B、C、D级；第三层级：发生错误，且造成患者伤害，包括E、F、G、H级；第四层级：发生错误，造成患者死亡，包括I级。
1.4用药错误的风险因素
1.4.1管理因素：(1)国家相关法规或医疗机构管理制度落实不够；(2)管理部门监管不到位，缺少专职的管理机构和人员；(3)监测网不统一；(4)未建立健康的安全用药文化。
1.4.2流程因素：(1)医疗机构内部缺乏有效沟通，诸多用药环节衔接不畅，如换班及口头医嘱等环节；(2)从处方到用药整个过程中的信息系统错误。
1.4.3环境因素：(1)工作环境欠佳，如光线不适、噪音过强、工作被频繁打断等；(2)工作空间狭小，药品或给药装置等摆放混乱。
1.4.4设备因素：(1)信息系统落后，不能发挥基本的用药错误识别和防范功能；
(2)设备老化，易出故障；(3)新型设备应用不熟练，程序配置错误，医务人员未能及时识别并采取相应措施。
表2 用药错误的环节和类型
错误环节错误类型释义
技术环节处方（医嘱）
开具与传递处方错误药物选择[基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有药物
治疗情况、相互作用（包括中西药及食物药物相互作
用）、重复给药及其他因素]不当，剂量、剂型、数量、疗
程不当，给药途径、时间、频次、速率不当，溶媒、浓度
不当，处方潦草导致辨认错误等
处方传递错误处方传递过程中出现的错误。例如：护士转抄错误；收费处
转抄错误；医生口头医嘱未再次确认等
药品调剂与
分发
调剂错误药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不符
药物配制错误未能正确配制药物（包括分装、溶解、稀释、混合及研碎等）
书写错误在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规格及用
法用量等时写错或书写不清
给药与监测患者身份识别错误将患者甲的药物给了患者乙
给药技术错误给药时使用的程序或技术不当。例如：给药途径错误；给药
途径正确，但位置错误；给药速度不适宜；溶媒不适宜等
用药时间／时机错误未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药
给药顺序错误给药顺序不当导致错误
遗漏错误未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物
用药依从性错误患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致
监测错误监测缺失、监测方法不适宜、监测数据评估不适宜用药指导用药指导错误医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导
管理环节药品管理药品储存不当药品没有按照标准储存条件储存，导致变质失效
药品摆放错误药品摆放不合理导致调配、给药错误
信息技术程序错误、系统错误药品信息系统设计和维护错误
1.4.5人员因素：(1)知识不足；(2)未遵守规章制度或标准操作规程；(3)培训缺失或培训内容欠妥、陈旧甚至错误；(4)人力资源不足。
1.4.6药品因素：(1)药品名称、标签、包装等外观或读音相近；(2)特定剂型、特殊用法（如鞘内注射）；(3)给药剂量计算复杂；(4)药品储存条件特殊。
2用药错误的处置、报告、监测与信息利用
2.1用药错误的处置
用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。
医疗机构应建立用药错误紧急处理预案以及院内的紧急报告制度。对于涉及群体和多发的用药错误事件，应建立有效的紧急响应流程。
2.2用药错误的报告
发生用药错误，鼓励自愿报告。国家卫生和计划生育委员会（以下简称卫计委）于2012年成立INRUD中国中心组临床安全用药组，并建立全国临床安全用药监测网，接收各级医疗机构的用药错误报告。监测网在卫计委医政医管局和各省市卫生厅（局）的指导下，设立国家级、省市级和医疗机构级三级结构，由药物不良反应杂志社和首都医科大学宣武医院负责具体工作。用药错误采取网络实时报告，网址为http：//inrud. cdidin. com，采用用户名和密码登陆。监测网具备数据统计和分析功能。报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告内容详见表3。
2.3用药错误的监测
用药错误的发生率或严重程度很难预测。由于医疗机构规模和类型、患者类型、药物使用及用药错误定义等的不同，用药错误的发生数量及对其严重程度的评估差异极大。用药错误的监测方法有多种，包括自愿报告、病历审查、计算机监测和直接观察等方法。推荐医疗机构采用自愿报告法进行日常医疗安全工作的监管。应用自愿报告法获得的数据虽不能完全反映用药错误的实际发生率，但对于识别错误来源，如特定药物、剂量、剂型和给药途径等具有重要价值，且容易实施。鼓励医务人员报告已经明确的用药错误，具体报告方法见“2.2用药错误的报告”。
在条件具备时，病历审查法、计算机监测法及直接观察法也可用于用药错误的实践和研究。
2.4用药错误的信息利用
医疗机构应建立用药错误信息分析、评价、分享、反馈及教育培训的长效机制，充分利用用药错误报告数据，及时发布预警信息；采用简报、培训等途径对医务人员进行培训教育，提高他们的辨识和防范能力；挖掘用药错误数据资源，改善医疗机构信息系统，有效提升防范水平。医疗机构应通过适当途径向卫生和药品行政管理部门提出政策建议，促使药品生产及流通企业优化系统和流程，减少因药品包装、标签等原因引起的用药错误。
在用药错误报告和监测过程中获取的患者和报告者信息、个人隐私和商业信息应予保密。用药错误报告的内容和统计资料是保障用药安全的依据，不应作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。
3用药错误的防范策略
3.1技术策略
用药错误技术策略主要包括以下4个方面，按其有效性由强到弱分为4级。第1级，实施强制和约束策略，包括执行国家对于医疗机构药品一品两规的规定，使用药物通用名，预混、预配，计算机系统限定用法、用量、给药途径，暂停使用，医疗机构药品品种数量限定，抗菌药物的分级使用限制，以及抗肿瘤药物的分级使用限制等。第2级，实施自动化和信息化，包括计算机医嘱系统、电子处方、单剂量自动分包机、整包装发药系统、条形码等。第3级，制定标准化的标识和流程，包括高危药品标识，音似形似药品标识，药品多规格标识，标准操作流程，以及指南、共识、技术规范等。第4级，审核项目清单和复核系统，包括处方审核，对高危药品和细胞毒药物配置加强核对，以及使用两种不同方法确认患者身份和药品等。
3.2管理策略
3.2.1建立用药安全相关法规及管理组织。国家相关部门应尽快出台用药错误监测报告管理办法，并完善用药安全相关法律法规，统一报告监测途径，实现医师、药师、护士等信息共享，打破行业壁垒，加强横向联合。医疗机构应该设立内部的用药安全管理组织。建议在药事管理与药物治疗学委员会领导下，成立医疗、护理和药学等部门共同参加的工作小组，建立本医疗机构用药错误监测与报告管理体系，并纳入医疗机构质量管理体系。医疗机构应建立健全用药安全相关规章制度和技术操作规范并实施，包括药师“四查十对”的管理规定、护士“三查七对”的管理规定、超说明书用药规定、自备药管理制度、高危药品管理制度、毒麻精放药品管理制度以及临床试验用药管理制度等。
表3 INRUD 中国中心组临床安全用药组用药错误报告表（2014 版）填表时间：年月日
3.2.2倡导健康的用药安全文化。医疗机构应倡导非惩罚性用药安全文化，应让每一位医务人员都认识到用药错误监测与报告是一项保障患者用药安全、提高医疗质量、降低执业风险的积极而有意义的工作。鼓励临床医生、护士和药师等人员主动参与用药错误的监测报告。医疗机构应制定有效措施保障落实，保护当事人、报告人和患者的信息。
3.2.3配备充足的人力资源。医疗机构应配备充足的人力资源，减少或避免医务人员因工作负担过重引发疲倦、注意力不集中等人为因素造成的用药错误。
3.2.4加强基于岗位胜任力的专业技能培训。医疗机构应加强医务人员基于岗位胜任力的专业技能培训，将用药错误的识别和防范作为培训内容之一。做好新职工的岗位培训，加强专业技能考核，实现理论到实践的转变，减少因专业知识及技能欠缺而引起的用药错误，及时分享用药错误案例，防患于未然。
3.2.5提供必要的工作空间和自动化／信息化设备。医疗机构应改善医务人员的工作环境，尽可能提供足够的工作空间和适宜的工作环境；配备自动化设备，加强信息化建设，减少不必要的人工操作。
3.2.6建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程。医疗机构的用药过程是一个涉及内部多个部门、多个岗位，需协调多个环节共同完成的过程。科学、简明且可追溯的流程，清晰、严谨且可操作的岗位职责．有利于提高质量，提高效率，保证患者安全；而冗长、繁杂的流程，往往是产生用药错误的重要原因之一。在构建了适宜的组织管理系统和医疗安全文化、恰当的人员配备和培训之后，还需要借助适宜的信息化设备和顺畅合理的标准操作流程，提高工作效率和保障患者用药安全。
4用药错误管理中医务人员的职责
用药错误的发生涉及处方、转抄、调剂、给药及监测等多个环节，涉及医生、药师、护士及患者等每个与用药相关的人员。医务人员应树立用药安全理念，掌握不同环节的防范措施及应急方法，熟悉用药错误报告方法，并主动报告。同时，医务人员应查找错误发生的系统原因，优化系统和流程，最大限度地减少用药错误的发生。总之，无论从人的自然及社会属性还是从医疗系统的高风险特性来看，用药错误可以预防，但是难以彻底避免。因此，建立完善的规章制度、合理设计工作流程、改善工作环境、合理配置专业技术人员、加强学习培训、加强信息化／自动化系统的建设等，可有效降低用药错误发生的概率，提升患者用药安全水平。
（李晓玲张青霞王雅葳执笔）编写组成员（以姓氏笔画为序）王力红、王大猷、王育琴、王雅葳、朱珠、闫素英、孙路路、李玉珍、李幼平、李晓玲、杨莉、邹和建、张伶俐、张青霞、张
晓乐、梅丹、甄健存、詹思延、蔡皓东、翟所迪、燕鸣
志谢以下专家在本共识撰写中给予宝贵意见（以姓氏笔画为序）：王凯戎（北京市言采律师事务所）、王岳（北京大学医学部医学伦理与法律研究中心）、杜淑英（首都医科大学宣武医院医务社会工作部）、李小莹（首都医科大学宣武医院医务处）、李庆印（中国医学科学院阜外心血管病医院护理部）、杨莘（首都医科大学宣武医院护理部）、杨跃辉（中国医科大学附属盛京医院药剂科）、岳小林（北京市卫生与计划生育委员会药械处）
参考文献略
《药物不良反应杂志》2014年12月第16卷第6期
突然发现word打不开，显示上面的对话框，在点击了“不发送”按钮后将关闭。再次运行Word，将询问是否以安全模式启动Word。在此如果选择“是”，Word 将进入“安全模式”。在这种模式下，Word将仅显示空白窗口，需要再手动打开文档方可显示。如果选择“否”，则Word又将弹出错对话框，陷入死循环。 但是，除Word 外其他Office 组件均可正常运行。 我第一次出现这个问题是一周前，杀毒不行，后来就重做office系统了。可是一周后，又出现这个问题。今天我找了好几种办法，都没成功。 急忙上网寻求帮助，找到了几篇文章，一种不行，又试二种，依此操作，问题解决，于是转载过来，存留之。 症状： 1.word强行关闭，提示发送错误报告，然后要求重启word。 2.重启word后说遇到严重错误，需要进入安全模式。选“否”后又重新会回到这个状态，所以只有选“是”这一个选择。 3.进入word的安全模式，提示说有功能被禁用。 4.无论重启多少次，无法正常启动，只能进入安全模式。 5.重装、修复office2003都无济于事，除非重装系统。卸载office2003后再装office2000、office XP(office 2002)，提示有严重错误，word无法启动。 原因： Normal.dot这个模板文件被损坏。可能原因有：非正常结束word程序，其时有文档正在编辑或打开；编写了宏并保存到Normal.dot中；其他未知原因。 解决方法一： 1.进入C:\Documents and Settings\User\Application Data\Microsoft\Templates。其中“User”是当前windows登录的用户名。注意这需要从Explorer（即“我的电脑”或“资源管理器”）的菜单栏中找工具→文件夹选项→查看，选中“显示所有文件和文件夹”以查看隐藏文件和隐藏文件夹（Application Data是隐藏文件夹）。 2.找到Normal.dot，将其使用Shift+Delete进行彻底删除。 3.启动word，一切恢复正常。 说明： Normal.dot是word的模板文件，word在启动过程中会检查这个文件的状态是否正常，如果不正常，启动会失败。如果其他文件正常，这个文件被删除，word会自动重新建立这个文件，恢复到初始安装状态，所以可以放心删除。 解决方法二： 你直接在电脑里查找“Templates"文件就好了，然后找到后就进入这个文件夹然后会出现几个名为“Normal” 还有一个“~Normal”文件，我都把它们删掉然后一切恢复正常!
用药错误报告处理制度 一.用药错误的范畴 用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要变现为： （一）处方错误 在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。 （二）转抄错误 护士在抄写医嘱时发生的各种错误. （三）配方错误 配发错误的药物、剂量、剂型，配发储存不当或变质，过期失效的药品。 （四）给药错误 1.投药错误：将药物误给于其他患者。 2.未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继 续使用已停用的药物。 3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 4.途径错误：用药途径不适处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。 5.速率错误：常见于静脉滴注。
6.配置错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化 7.技术错误：操作技术不当，如输液泵发生操作错误，注射部位 未消毒等。 8.应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品. 10.时间错误：不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。 二.用药错误按其严重程度可分为： （一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。 （二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。 三.报告及处理程序 （一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时越级上报。 （二）按规定上报医务科、护理部、药剂科；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告（见附表），内容包括： 1.用药错误情况：包括错误内容、错误分级，损害严重程度等. 2.情况调查：（包括引发错误原因和人员、发生错误场所、与错 误相关人员、错误是如何发现或避免的等等. 3.药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家、包装形式或大小、用法用量和服药频次等。
word打不开怎么办?方法一 故障描述： 编辑Word文档的过程中，程序非法关闭，重新打开也是如此。即使重新安装了Office 2003，在启动Word 2003后仍然出现了异常情况。 双击Word文档后，程序弹出出错对话框，其中显示“正在处理的信息有可能丢失，Microsoft Office Word可以尝试为您恢复……”并询问用户是否发送错误报告，在点击了“不发送”按钮后，Word将开始恢复当前文档。恢复完毕后，程序将询问用户上次启动失败，是否以安全模式启动Word。在此，如果选择“否”，则Word又将弹出错对话框，陷入死循环；如果选择“是”，Word将进入“安全模式”。在这种模式下，Word将仅显示空白窗口，需要再手动打开适才出错的文档方可显示。 故障分析： Word2003的模本损坏了,不能正常启动word，所以才出现了"word打不开"的错误。 解决方法： 1、在资源管理器中进入“C:\Documents and Settings\Administrator\Application Data\Microsoft\Templates”目录，删除其中的“Normal.dot”公用模板文件（可能还有个隐藏的编辑中的文件，一并删除），再重新启动Word即可。 2、上述方法1如不行，可先完全卸载OFFICE2003，并删除安装文件夹及相关注册表文件，重新安装OFFCIE2003. 3、上述两种方法如都不行，那就要重新安装操作系统了 word打不开，总提示进入安全模式的解决方法
word打不开，显示上面的对话框，在点击了“不发送”按钮后将关闭。再次运行 Word，将询问是否以安全模式启动 Word。在此如果选择“是”，Word 将进入“安全模式”。在这种模式下，Word将仅显示空白窗口，需要再手动打开文档方可显示。如果选择“否”，则Word 又将弹出错对话框，陷入死循环。 但是，除 Word 外其他 Office 组件均可正常运行。 首先找到下面这个文件夹： C:\Documents and Settings\Administrator\Application Data\Microsoft\Templates 会看到“Normal.dot”这个文件，这是公用模板文件，应该是损坏了，直接将其删除，排除故障。 如果找不到这个文件夹，可将C:\Documents and Settings\Administrator\Application Data\Microsoft\Templates复制粘贴到地址栏即可找到 normal.dot这个文件。 第一种解决word打不开的方法 模板文件一般存在下面的路径，看图
word老是发送错误报告怎么办？microsoft Office Word2003发送错误报告的解决办法(2009-08-03 21:52:44) 转载 microsoft Office Word 遇到问题需要关闭。我们对此引起的不便表示抱歉。 你正在处理的信息有可能丢失。Microsoft Office Word 可以尝试为你回复。 恢复我的工作并重启Microsoft Office Word（R） 请将此问题报告给microsoft 我们已创建了一个错误报告，您可以将其发送给我们以帮助我们改善microsoft Office Word 的质量。这个报告会被认为是机密的，匿名的。 此错误报告包含什么数据？ 为何要报告给Microsoft? 发送错误报告不发送 一种非常实用，一用就行，处理起来像小儿科。具体方法如下: regsvr32 /u PINTLGNT.IME 在开始-运行里输入regsvr32 /u PINTLGNT.IME这个命令以后,提示成功.重新打开word 问题应该会排除. 原因：PINTLGNT.IME文件是微软拼音输入法3.0的文件，可能已损坏。 当然这个不行的话，还可以按以下各个方法试试： 一、可能是normal.dot模板损坏了。（大部分是这个原因-首选解决） normal.dot是一个自动保存模板，解决办法： 1、删除Normat.dot模板文件。即删除(直接复制下面的指令到…我的电脑?的地址栏按回车即可) C:\Documents and Settings\Administrator\Application Data\Microsoft\Templates (文件里面的Normal.dot文件删掉后便可打开word)如图：
给药错误事件分析 一、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。 二、给药错误基本情况（见表1） 表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况 项目内容例数百分比 班次白班8 % 夜班 1 % 时段工作日 5 % 周末 4 % 发现时机用药中 5 % 用药后 3 % 其他 1 % 发现人员责任人 4 % 护士长 4 % 同事 1 % 医生0 0% 家属0 0% 病人0 0% 班次：白班发生率高于夜班 时段：工作日发生率高于周末 发现时机：用药中高于用药后 三、给药错误事件引起的不良后果 从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。 表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计项目内容例数百分比 患者症状体征 无症状7 % 生命体征改变 2 % 过敏反应0 0%
四、给药错误原因分析 在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。 （一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析 在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。 图1 给错药物护士因素分析 （三）环境及硬件因素、管理因素（见表3） 表3 给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计
用药错误报告处理制度 一．用药错误的范畴 用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要变现为： （一）处方错误 在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。 （二）转抄错误 护士在抄写医嘱时发生的各种错误. （三）配方错误 配发错误的药物、剂量、剂型,配发储存不当或变质，过期失效的药品。 （四）给药错误 1.投药错误：将药物误给于其他患者。 2.未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用 的药物。 3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 4.途径错误：用药途径不适处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。 5.速率错误：常见于静脉滴注。 6.配置错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。
7.技术错误：操作技术不当，如输液泵发生操作错误，注射部位未消毒等。 8.应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品. 10.时间错误：不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。 二．用药错误按其严重程度可分为： （一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。 （二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。 三．报告及处理程序 （一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时越级上报。 （二）按规定上报医务科、护理部、药剂科；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告(见附表)，内容包括： 1.用药错误情况：包括错误内容、错误分级，损害严重程度等. 2.情况调查：（包括引发错误原因和人员、发生错误场所、与错误相关人员、错误是如何发现或避免的等等. 3.药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家、包装形式或大小、用法用量和服药频次等。 4.患者情况：年龄、性别、诊断等。 （三）医务科、护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院长，并按规定向卫生行政部门报告。
这很简单的啊！给你个地址在菜单运行里面复制进去！ C:\Documents and Settings\Administrator\Application Data\Microsoft\Templates！这里面进去会有一个模块！把它删了！在这之前要先把word运行程序关掉！嘿嘿！资料还在没事！ 出错原因：模板文件Normal.dot出错。关闭word时，在word中的插件、acrobat7等在word中的插件都要往Normal.dot中写东西，如果产生冲突，Normal.dot就会出错，导致下一次启动word时，只能以安全模式启动 : word2003在一段时间内不能正常工作,打开时提示.程序错误,word可以帮助你尝试修复错误.并提示发送错误,提示的标题是签名错误,PINTLGNT.IME出现错误,但是其他的office程序工作正常,经过反复的重装和修复以后,故障依然不能排除,查找发现PINTLGNT.IME文件是微软拼音输入法3.0的文件,在此之前我记得我曾经卸载过这个输入法.对于这个错误简直有点摸不着头脑.搜索了整个磁盘也没找个这个文件的踪影,搞得更是一头雾水.通过再次分 析发现要想去掉这个注册可以运行regsvr32 /u PINTLGNT.IME.在运行里输入这个命令以后,提示成功.重新打开word问题已经排除. ！楼主对的话！给我分把！呵呵！多给一点把！呵呵！图片就这个是吧 提问者评价 需要 评论(108)|993 按默认排序|按时间排序 其他4条回答 2012-03-04 16:03鲁琴的wendang|四级
解决方法一：首先找到下面这个文件夹： C:\documents and Settings\Administrator\Application Data\Microsoft\Templates会看到“Normal.dot” 这个文件，这是公用模板文件，应该是损坏了，直接将其删除，故障就排除了。如果找不到这个文件夹： 可将C:\documents andSettings\Administrator\Application Data\Microsoft\Templates复制粘贴到地址栏即可找到normal.dot 这个文件，直接将其删除，关闭WORD文档，重新打开，故障排除. 解决方法二： 1.进入C:\documents and Settings\User\Application Data\Microsoft\Templates。其中“User”是当前windows登录的用户名。注意这需要从Explorer（即“我的电脑”或“资源管理器”）的菜单栏中找工具→文件夹选项→查看，选中“显示所有文件和文件夹”以查看隐藏文件和隐藏文件夹（Application Data是隐藏文件夹）。 2.找到Normal.dot，将其使用Shift+Delete进行彻底删除。 3.启动word，一切恢复正常。 说明：Normal.dot是word的模板文件，word在启动过程中会检查这个文件的状态是否正常，如果不正常，启动会失败。如果其他文件正常，这个文件被删除，word会自动重新建立这个文件，恢复到初始安装状态，所以可以放心删除。 追问 找不到 回答 首先找到下面这个文件夹： C:\documents and Settings\Administrator\Application Data\Microsoft\Templates会看到“Normal.dot” 这个文件，这是公用模板文件，应该是损坏了，直接将其删除，故障就排除了。如果找不到这个文件夹： 追问 C:\documents and Settings\Administrator\Application Data\Microsoft\Templates找不着 回答 需要我直接帮你吗？
Ⅰword打不开的解决办法 在点击了“不发送”按钮后将关闭。再次运行Word，将询问是否以安全模式启动Word。在此如果选择“是”，Word 将进入“安全模式”。在这种模式下，Word将仅显示空白窗口，需要再手动打开文档方可显示。如果选择“否”，则Word又将弹出错对话框，陷入死循环。 但是，除Word 外其他Office 组件均可正常运行。 依此操作，问题解决！！！ 首先找到下面这个文件夹： C:\Documents and Settings\Administrator\Application Data\Microsoft\Templates
会看到“Normal.dot” 这个文件，这是公用模板文件，应该是损坏了， 直接将其删除，排除故障。 问题是C:\Documents and Settings\Administrator还能找到，但是 Application Data\Microsoft\Templates却找不到，怎么办呢？好办：如果找不到这个文件夹，可将C:\Documents and Settings\Administrator\Application Data\Microsoft\Templates复制 粘贴到地址栏即可找到normal.dot这个文件。 Ⅱword打不开的解决办法 1. 将“%appdata%\microsoft\templates”粘贴到“运行”，回车，删除normal.dot。 2. 删除微软输入法 3.0。 word打不开，显示上面的对话框，在点击了“不发送”按钮后将关闭。再次运行Word，将询问是否以安全模式启动Word。在此如果选择“是”，Word 将进入“安全模式”。在这种模式下，Word将仅显示空白窗口，需要再手动打开文档方可显示。如果选择“否”，则Word又将弹出错对话框，陷入死循环。 但是，除Word 外其他Office 组件均可正常运行。 依此操作，问题解决！！！
word打不开发送错误报告解决办法 2015-03-09 word打不开发送错误报告解决办法 方法一： 这是由于模板出现问题引起的，恢复Normal模板就可以了：1、关闭所有打开的Word文档；2、复制这条命令：%appdata%\microsoft\templates3、开始→运行→粘贴上面复制的命令→确定4、在打开的目录下，找到并删除 Normal.dot，然后重新运行Word即可。 方法二： word打不开，显示发送错误报告对话框，在点击了“不发送”按钮后将关闭。再次运行Word，将询问是否以安全模式启动Word。在此如果选择“是”，Word 将进入“安全模式”。在这种模式下，Word将仅显示空白窗口，需要再手动打开文档方可显示。如果选择“否”，则Word又将弹出错对话框，陷入死循环。 症状： 1.word强行关闭，提示发送错误报告，然后要求重启word。 2.重启word后说遇到严重错误，需要进入安全模式。选“否”后又重新会回到这个状态，所以只有选“是”这一个选择。 3.进入word的`安全模式，提示说有功能被禁用。 4.无论重启多少次，无法正常启动，只能进入安全模式。 5.重装、修复office2003都无济于事，除非重装系统。卸载office2003后再装office2000、officeXP(office2002)，提示有严重错误，word无法启动。 原因： Normal.dot这个模板文件被损坏。可能原因有：非正常结束word程序，其时有文档正在编辑或打开；编写了宏并保存到Normal.dot中；其他未知原因。 解决方法一： 1.进入 C:\documentsandSettings\User\ApplicationData\Microsoft\Templates。其中“User”是当前windows登录的用户名。注意这需要从Explorer（即“我的电脑”或“资源管理器”）的菜单栏中找工具→文件夹选项→查看，选中“显
用药错误监测报告制度标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
附件1 用药错误监测报告管理制度 为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。 一、用药错误的定义： 用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。 （1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。 （2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。 二、用药错误的处置 用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。 （一）用药错误的报告 发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。 （二）上报程序 1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告《用药差错
每次打开Word文档都提示发送错误报告，怎么解决 解决办法一：手动删除Normal.dot。（大多数情况下推荐的解决方法） 步骤1：找到该文件所在的路径。在word中选择菜单[工具]-[选项]-[文件位置]，然后双击“用户模板”，弹出一个“修改位置”对话框，从中就可以找到Normal.dot文件的路径，例如：C:\Documents and Settings\Administrator\Application Data\Microsoft\Templates. 其中Administrator可以是其他的登陆用户名。 步骤2：删除该Normal.dot，可以从我的电脑里依照刚才找到的路径找到Normal.dot，或者Normal1.dot，Normal2.dot什么的，全部删掉就好啦~ 若找不到Normal.dot文件那么，在文件夹窗口中按“工具”菜单- 打开“文件夹选项”选择“查看”选项卡设置“隐藏文件和文件夹” 为“显示所有文件和文件夹”，再搜索Normal.dot 就搜出来了。 解决办法二：打开“控制面板”，选择“添加或删除程序”，选中“Microsoft Office Pro fessional Edition ”后删除，这样就可以卸载Office了。按照提示完成后，打开虚拟光盘工作站，重新安装“Microsoft Office system 2003A 简体中文版就可以了。 也许由于“微软拼音输入法”的原因，在输入文字的时候你的word可能会弹出要求发送“错误报告”的程序窗口。也有的时候由于word模板出现问题，word一打开就要发送错误报告。无论你点击哪个按钮都会让你的Office XP应用程序短暂关闭并重新打开,虽然文档没有丢失，但很耽误时间。如果你选择了“发送”按钮可能还会暴露单位机密或个人隐私。因为它实际上是由一个叫DW.exe的程序收集并存储这些数据，这些数据中可能就包含有你正在编辑的文档信息，一旦点了“发送”按钮，这些数据就会发送到微软的网站。为了保密，当然是点“不发送”了。治标不如治本，我们可以修改注册表不让它出现这个窗口，自动取消提交错误报告的功能。下面我们来看看如何解决这个问题，并禁止发送错误报告。 1、点击开始菜单，在运行中输入regsvr32 /u PINTLGNT.IME回车； 2、如果是Word的模版损坏了,导致不能正常启动word。删除Normal.dot模版文件,WORD 就会自动重新创建一个好的模版文件。打开我的电脑,c:\Documents and Settings\Users\Application Data\Microsoft\Templates，然后打开Templates文件夹，删掉里面两个以Normal.dot文件。 不让Office XP发送错误报告 打开注册表编辑器，依次展开 HKEY_CURRENT_USER\Software\Policies\Microsoft\Office\10.0\Common，修改下面键值： "DWNeverUpload"=dword:00000001 "DWNoExternalURL"=dword:00000001 "DWNoFileCollection"=dword:00000001
附件 1 用药错误监测报告管理制度 为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。 一、用药错误的定义： 用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。 （1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。 （2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。 二、用药错误的处置 用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。 （一）用药错误的报告 发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。 （二）上报程序 1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括： 1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作 环境。 2)问题调查：①患者治疗经过，是否已用药②最初的错误是由哪类医务人员所致③错误导致 的结果（例如：死亡、损害程度）④采用何种干预使患者未发生用药错误⑤错误发生于何时和如何被发现的⑥错误发生在什么场合⑦错误是否涉及其他工作人员⑧是否向患者提供了咨询 3)药品情况：药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大
**市第一人民医院 用药错误报告处理操作程序 目的：制定用药错误报告处理操作程序，保证患者用药安全，避免医疗安全事件的发生。 范围：临床各科室、药学部、护理部、医务科等 责任人：全体医务人员 1、用药错误的定义： 用药错误（ME）是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。 用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）、工作流程与系统有关。 用药错误与药物不良反应（ADR）—样会导致患者伤害，二者是药物不良事件的重要组成部分。 2、上报程序 （1）医务人员在医疗活动中发生用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不推诿或逃避患者或家属的投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人，否则追究当事人责任。相关负责人指定专人书面报告药学部、医务科或护理部，内容应包括: ①用药错误情况；②药品情况； ③患者情况等等（详见《用药错误报告表》八 （2）接到相关科室报告，医务科（或护理部）应视造成损害程度逐级上报，
药学部按要求进行网络直报。
3、用药错误的防范措施 （1）医生医嘱应认真无误，临时口头医嘱须交代清楚； （2）药师配发药品须认真审方，四查十对，仔细用药交代，避免配 伍禁忌以及用药、发药错误； （3）护士严格执行操作规程及无菌技术操作原则，严格执行查对制 度，确保用药患者、药物质量、用药剂量和浓度、用药途径和速度、用药时间和顺序准确无误。在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚，无误后方可执行，加强医、药、护之间沟通。 （5）药师、护士对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。 （6）严格执行交接班制度，特别是对转院、转科、手术回室的病人 所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 （7）用药后主要观察患者反应及病情变化，注重病人主述。 （8）加强重点人群的管理。实习生、新进人员工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配，实习人员必须在带教老师指导下操作。 （9）一旦出现用药错误，启用《用药错误应急预案》。 4、用药错误应急预案 发现用药错误后应立即停止用药，相关科室应积极应对，妥善处置， 努力保障患者的安全，最大限度降低或避免药物不良事件的发生。 医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救： （1）了解所用药物剂量、给药途径。 （2）判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。
Microsoft Office Word 遇到问题需要关闭。我们对此引起的不便表示抱歉。您正在处理的信息有可能丢失。Microsoft Office Word 可以尝试为您恢复。 发送错误报告和不发送，不论选择哪一个都无法打开文档，循环重启Word，重复出现相同警告对话框。之后出现“安全模式启动WORD”，点确定，出现的WORD 空白。只有Word文档出现，Excle文件和PPT文件可以正常打开。卸载重新安装Office程序，不行。 大概总结了一下，写成BAT批处理文件，这样方便很多。 ============================================================================= @echo off color 07 @ ECHO -------------------------------------------------------------------------------- @ ECHO 打开WORD文档出错提示： @ ECHO Microsoft Office Word 遇到问题需要关闭。我们对此引起的不便表示抱歉。 @ ECHO 您正在处理的信息有可能丢失。Microsoft Office Word 可以尝试为您恢复。 @ ECHO -------------------------------------------------------------------------------
- @ ECHO 系统询问是否需要发送错误报告，不论选择哪一个，循环重启Word，重复出 @ ECHO 现相同警告对话框。之后出现“安全模式启动WORD”，确定出现WORD空白页。 @ ECHO -------------------------------------------------------------------------------- echo ◆ echo 本BAT处理将尝试为你修复以上问题。如有其 echo 它疑问，请到https://www.doczj.com/doc/962619306.html,/masoso留言询问。 echo ◆ @ ECHO -------------------------------------------------------------------------------- echo 注意：请先关闭所有Word文档程序，按任意键开始修复...... @ ECHO -------------------------------------------------------------------------------- pause>nul del /f /s /q "%userprofile%\local settings\temp\*.*" del /f /s /q "%appdata%\microsoft\Templates\*.dot" del /f /s /q "%appdata%\microsoft\Word\Startup\*.dot" start winword color 07 @ ECHO -------------------------------------------------------------------------------- @ ECHO BAT程序执行完毕，请按任意键退出... @ ECHO -------------------------------------------------------------------------------- pause>nul ============================================================================= 把蓝色代码复制到记事本，另存为名“WORD修复.bat”，位置随便，然后双击运行该BAT处理。 另外，手动开始—运行“regsvr32 /u /s pintlgnt.ime”命令。
word打不开发送错误报告怎么办 -电脑资料 2019-01-01 方法一： 这是由于模板出现问题引起的，恢复Normal模板就可以了：1、关闭所有打开的Word文档；2、复制这条命令：%appdata%\microsoft\templates3、开始→运行→粘贴上面复制的命令→确定4、在打开的目录下，找到并删除Normal.dot，然后重新运行Word即可， 。 方法二： word打不开，显示发送错误对话框，在点击了“不发送”按钮后将关闭。再次运行Word，将询问是否以安全模式启动Word。在此如果选择“是”，Word 将进入“安全模式”。在这种模式下，Word将仅显示空白窗口，需要再手动打开文档方可显示。如果选择“否”，则Word又将弹出错对话框，陷入死循环。 症状： 1.word强行关闭，提示发送错误报告，然后要求重启word。 2.重启word后说遇到严重错误，需要进入安全模式。选“否”后又重新会回到这个状态，所以只有选“是”这一个选择。 3.进入word的安全模式，提示说有功能被禁用。 4.无论重启多少次，无法正常启动，只能进入安全模式。 5.重装、修复office2003都无济于事，除非重装系统。卸载office2003后再装office2000、officeXP(office2002)，提示有严重错误，word无法启动。 原因： Normal.dot这个模板文件被损坏。可能原因有：非正常结束word程序，其时有文档正在编辑或打开；编写了宏并保存到Normal.dot中；其他未知原因。 解决方法一：
1.进入 C:\documentsandSettings\User\ApplicationData\Microsoft\Templates。其中“User”是当前windows登录的用户名， 《》()。注意这需要从Explorer（即“我的电脑”或“资源器”）的菜单栏中找工具→文件夹选项→查看，选中“显示所有文件和文件夹”以查看隐藏文件和隐藏文件夹。 2.找到Normal.dot，将其使用Shift+Delete进行彻底删除。 3.启动word，一切恢复正常。 说明：Normal.dot是word的模板文件，word在启动过程中会检查这个文件的状态是否正常，如果不正常，启动会失败。如果其他文件正常，这个文件被删除，word会自动重新建立这个文件，恢复到初始安装状态，所以可以放心删除。 快捷方法：复制%appdata%\microsoft\templates到“运行”里----回车----自动打开templates文件夹----再删除normal.dot就OK了 解决方法二：直接在电脑里查找“Templates"文件夹，找到后就进入这个文件夹，然后会出现几个名为“Normal”还有一个“~Normal”文件，删除其中的“Normal.dot”公用模板文件，再重新启动Word即可恢复正常。如果在C盘中找不到NORMAL，可以这样操作：进入WORD安全模式，打开任一WORD文档，选工具----模板和加载项，按“文档模板”后面的“选用”，把图框中的文件NORMAL用右键删除即可。 删除后如果重启word不行，重启电脑试试。 解决方法三：首先找到下面这个文件夹： C:\documentsandSettings\Administrator\ApplicationData\Microsoft\Templ ates会看到“Normal.dot”这个文件，这是公用模板文件，应该是损坏了，直接将其删除，故障就排除了。 如果找不到这个文件夹，可将 C:\documentsandSettings\Administrator\ApplicationData\Microsoft\Templ ates复制粘贴到地址栏即可找到normal.dot这个文件，直接将其删除，关闭WORD文档，重新打开，故障排除. 如果还是不行的话，把office的安装文件删干净，再重新装一次就可以了。
工作行为规范系列 医院用药错误报告处理操 作程序 （标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-56345医院用药错误报告处理操作程序Hospital medication error report handling procedures 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 医院用药错误报告处理标准操作程序 目的:制定用药错误报告处理标准操作程序，保证患者用药安全，避免医疗事故的发生。 范围:临床各科室、药剂科、护理部、医务科等 责任人:全体医务人员 程序: 1、用药错误的定义: (1)一般用药错误:是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。 (2)严重用药错误:指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。 2、上报程序
(1)医务人员在医疗活动中发生严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告医务科(或护理部)，内容应包括: 1)用药错误情况:对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。 2)问题调查:①患者治疗经过，是否已用药②最初的错误是由哪类医务人员所致③错误导致的结果(例如:死亡、损害程度)④采用何种干预使患者未发生用药错误⑤错误发生于何时和如何被发现的⑥错误发生在什么场合⑦错误是否涉及其他工作人员⑧是否向患者提供了咨询 3)药品情况:药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。 4)患者情况:年龄、性别、诊断等。 (2)接到相关负责人报告，医务科(或护理部)应视造成损害程度逐级上报。 3、急救措施程序
用药错误报告制度 篇一：用药错误监测报告管理制度 用药错误监测报告管理制度 为了坚强临床用药安全，减少用药错误的发生，制定用药错误监测报告管理制度： 一、监测范围 （一）临床用药过程中的用药错误，如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误或输液错误等。 （二）药品调剂过程中的用药错误。如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误。 二、监测报告责任人 （一）药学部、医务处负责用药错误的监测报告工作。 （二）临床用药中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告科室主任、护士长、医务处。 （三）调剂过程中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告组长及科室主任。 三、改进工作重点 （一）了解院内外发生的用药错误类型，用于预防用药错误，改进用药环节和培训员工，用于预防此类错误重复发生。从指定、管理上查找原因，总结经验、吸取教训。
（二）对员工进行有计划的教育培训，药师、医护、护士都要参与用药错误培训。 篇二：01-12用药错误监测报告制度 目的：进一步加强本院药事管理，规范药物合理使用，及时、有效控制药品风 险，保障公众用药安全。 范围：适用于本院用药错误报告的管理 责任人：临床医师、药师、护师 内容： 1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度，医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。 3、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及医务科检查处理。 4、药剂师对每一张处方均应认真审核，有权监督医生科学、合理用药，并给予用药指导。医院药房应设有处方权