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2014中国心力衰竭防治指南解读

2014中国心力衰竭防治指南解读
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2014中国心力衰竭防治指南公布:五大亮点体现心衰新理念、新思维亮点一:新药受推崇推出“金三角”

2014 年2 月,2014 中国心力衰竭防治指南正式发布。新指南囊括心衰治疗的四大主题:心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、以及心衰综合治疗和随访管理。

重要修改(1)醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHA Ⅱ~Ⅳ级)的心衰患者;(2)推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定;(3)增加了急性心衰的内容;(4)心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHA Ⅱ级心衰患者;(5)推荐应用

BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果;(6)慢性心衰类型名称和诊断标准的修订;(7)提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。

提出新理念和新方案(1)更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径,提出心衰标准(或基础)治疗的“金三角”概念;(2)提出实施治疗步骤和路径的具体建议;(3)认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标;(4)首次提到中药治疗心衰的研究,认为应重视和加强该领域的深入探索。

亮点二:慢性心衰治疗药物“列清单”

可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者:(1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ,A);(2)β受体阻滞剂(Ⅰ,A);(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ,A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(Ⅰ,A);(5)伊伐布雷:用来降低因心衰再住院率(Ⅱa,B),替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者(Ⅱb,C)。

可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者:(1)利尿剂(Ⅰ,C):对慢性心衰病死率和发病率的影响, 并未做过临床研究,但可以减轻气促和水肿,推荐用于有心衰症状和体征,尤其伴显著液体滞留的患者。(2)地高辛(Ⅱa,B)。

可能有害而不予推荐的药物(1)噻唑烷类降糖药物,可使心衰恶化;(2)大多数钙拮抗剂,有负性肌力作用,使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外,必要时可用;(3)非甾体类抗炎剂和COX-2 抑制剂,可导致水钠滞留,使心衰恶化,并损害肾功能;(4)ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB,会增加肾功能损害和高钾血症的风险。

醛固酮拮抗剂适用人群扩大此类药传统上仅用于NYHA Ⅲ~Ⅳ级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHA Ⅱ~Ⅳ级)的心衰患者其临床意义在于,一是肯定了此类药是又一个可应用于所有伴症状的心衰患者,并可改善预后;二是改变了慢性心衰治疗中ACEI、β 受体阻滞剂之后加用药物的选择,过去存在多种选择。现在,毫无疑问,醛固酮拮抗剂成为唯一选择。三是临床研究表明,此类药应用基本上是安全的。醛固酮拮抗剂是继β 受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。这一有益作用,加上前述的良好效果,使此类药终于成为可与ACEI、β 受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药,心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”(ACEI加β受体阻滞剂)转变为“金三角”(前两者加醛固酮拮抗剂)。

伊伐布雷定作为基本治疗药物伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT 试验。在包括利尿剂和“金三角”基础治疗下,加用伊伐布雷定2 年余使心衰患者心率降低8~11 次/min,而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18%。新指南推荐伊伐布雷定适应证:慢性心衰已使用循证剂量的ACEI、ARB 和醛固酮拮抗剂之后,基础心率仍>70 次/min,症状改善不够满意的患者(Ⅱa 类),或不能耐受β 受体阻滞剂者(Ⅱb 类)。

亮点三:新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”

新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤(图1)第一步:伴液体滞留的患者先应用利尿剂;第二步:继以ACEI 或β受体阻滞剂;第三步:并尽快使两药联用,形成“黄金搭档”;第四步:无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂,形成“金三角”;第五步:如果这3种药已达循证剂量,患者仍有症状或效果不够满意,可再加用伊伐布雷定。

ACEI 和(或)β受体阻滞剂起始时间过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物,否则会影响疗效和产生不良反应。这一观点并无不妥,但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间。对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。新指南并未再做这样的要求,其含义是让临床医生酌情处置,具体病例,分别对待。对于轻至中度水肿,尤其住院并可作密切观察的心衰患者,ACEI 和(或)β 受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。由于袢利尿剂具有强大的功能,可以在数天内消除或减轻滞留液体,而在这一时段这两种药仅应用小剂量,一般不会引起不良反应。这样做具有积极意义,使改善预后的药物尽可能早应用,又不致产生安全性问题。不过,对于显著和严重水肿的心衰患者,还是应待利尿剂充分发挥作用,水肿消除或明显消退后才开始应用ACEI 和(或)β受体阻滞剂,以策安全。

尽早形成“金三角”“金三角”的出现是历史的选择,也是慢性心衰治疗的新进步。但3药合用的风险会有所增加:3 种药均具有降压作用;ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应可以相加,如电介质紊乱、血肌酐升高,甚至肾功能损害等。防止不良反应的方法包括密切观察、小剂量起始、逐渐递增剂量,甚至将同一天药物应用的时间交叉开来。

ACEI 和ARB 关系新指南仍推荐先应用ACEI,不能耐受者可改用ARB,建议是合理的。但临床情况复杂,我国心衰患者ACEI 不良反应(尤其咳嗽)发生率达20%~30%,而ARB 最大优点是不良反应少,依从性好,对于一种需长期甚至终身应用的药物,安全和耐受性比疗效更重要。

β受体阻滞剂剂量在慢性心衰中β 受体阻滞剂降低全因死亡率尤其心脏性猝死率的作用不可或缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病,以及老年患者均可应用,甚至既往有哮喘发作史患者,仍应尝试。新指南积极推荐应用β 受体阻滞剂,要求达到目标剂量或最大耐受剂量,是拥有大量研究证据支持且合理,这个态度不容动摇。

亮点四:BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”

这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床价值,已获得充分肯定,但其能否指导治疗,则临床研究结果并不一致,专家意见分歧。通常评估心衰治疗效果主要根据3方面的临床状况是否改善,即症状和(或)体征、反映心功能的指标,如左室射血分数(LVEF)、NYHA 分级、6 min 步行距离等和反映心肌重构的指标,如心脏大小,尤其左心室大小。指标明显改善即认为治疗有效而给予维持。但这些指标的改善和临床结局(包括病死率和30 d再入院)并非密切相关。

新指南推荐BNP/NT-proBNP 治疗后较治疗前的基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效的标准,如未达到,即便临床指标有改善,仍应列为疗效不满意,需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。

新指南也强调临床评估仍是主要、基本的,BNP/NT-proBNP 评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。

亮点五:新指南对CRT 临床适应证“严格化”

新指南推荐CRT 的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者。这一推荐主要基于

MADIT-CRT、REVERSE、RAFT 试验等。这些研究入选对象均为NYHAⅠ、Ⅱ级(主要为Ⅱ级)心衰患者。结果显示,CRT 应用可显著降低主要心血管事件的复合终点,从而降低心血管死亡率和全因死亡率,可延缓心室重构和病情的进展。在标准和优化药物治疗基础上,CRT 对于有适应证的慢性收缩性心衰患者而言,可使主要复合终点进一步降低约35%。

新指南对CRT 适应证的把握提出了较为严格的标准:主要推荐CRT 用于有左束支阻滞并伴显著心室激动不同步现象的患者。临床中严格规范CRT 适应证是必要的、合理的。新指南要求医生在决策是否采用CRT前,有一段标准和优化内科治疗时间是适宜的,必要的。

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征,其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限),以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段,发病率高,是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院,对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现,其病因以冠心病居首,其次为高血压,而风湿性心脏瓣膜病比例则下降;各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病,其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依据左心室射血分数( LVEF),心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction,HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说,HF-REF指传统概念上的收缩性心衰,而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的,部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标,也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰,如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构,导致心衰进展的两个关键过程,一是心肌死亡(坏死、凋亡、白噬等)的发生,如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等,二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应,其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。 根据心衰发生发展的过程,从心衰的危险因素进展成结构性心脏病,出现心衰症状,直至难治性终末期心衰,可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段(表1)。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病,很难根治,但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念,其中预防患者从阶段A进展至阶段B,即防止发生结构性心脏病,以及预防从阶段B进展至阶段C,即防止出现心衰的症状和体征,尤为重要。 表1心衰发生发展的各阶段 阶段定义患病人群 A(前心衰阶段)患者为心衰的高发危险人群,尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者;肥胖、代谢综合征患者;有常,也无心衰的症状和(或)体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家 族史者等 B(前临床心袁阶段)患者从无心衰的症状和(或)体征,但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C(临床心衰阶段)患者已有基础的结构性心脏病,以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等 状和(或)体征 D(难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病,虽经积极的内科治疗,休因心衰需反复住院,且不能安全汁j院者;需长期静脉用衰阶段)息时仍有症状,且需特殊干预药者;等待心脏移植者;应用心脏机械辅助装置者 慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变:从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略,以改变衰竭心脏的生物学性质;从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂,并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重构的机制,防止和延缓心肌重构的发展,从而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗,涵盖心衰的药物及非药物治疗。 本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上,参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据,进行了内容更新,为心衰的诊治提供依

2014中国心衰指南

心力衰竭 定义:心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。 临床表现:主要为呼吸困难和乏力(活动耐量受限),以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段,发病率高,是当今重要的心血管病之一 依据左心室射血分数(LVEF),心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。 在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰,如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰发生发展过程,从心衰的危险因素进展成机构性心脏病,出现心衰症状,直至难治性终末期心衰,可分为(表1): 前心衰(A) 前临床心衰(B) 临床心衰(C) 难治性终末期心衰(D) 心衰的阶段划分体现了重在预防的概念,预防患者从阶段A进展至阶段B,即防治发生机构性心脏病;预防 慢性心衰患者的临床评估 (一)判断心脏病的性质及程度 1.病史、症状及体征:心衰患者多因下列3种原因之一就诊:运动耐量降低,液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病,均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征,监测体质量,估测颈静脉压,了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。 2.心衰的常规检查:是每位心衰患者都应当做的检查, (l)二维超声心动图及多普勒超声(I类,C级):可用于: ①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。 ②定量分析心脏结构及功能各指标。

解读中国心力衰竭指南2014

解读中国心力衰竭指南2014 1 新指南的基本内容 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014(简称新指南)於今年2月发表。新指南包括四大主题:心力衰竭(心衰)的诊断和检查、慢性心衰的处理、急性心衰的处理,以及心衰的综合治疗和随访管理。其内容重点在治疗,主要涉及慢性收缩性心衰的治疗、舒张性心衰的治疗、急性心衰的治疗、难治性终末期心衰的治疗、心衰合并临床情况的治疗和右心衰竭的治疗6亇方面。 2 新指南主要修订内容 重要的修改要点 (1)醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者;(2)推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定;(3)增加了急性心衰的内容;(4)心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者;(5)推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果;(6)修订了慢性心衰类型、名称和诊断标准;(7)提出并强调了对心衰患者作患者教育、随访和康复训练的必要性和重要性。 提出的新理念和新治疗方案 (1)更新了慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径,提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念;(2)提出了实施治疗步骤和路径的具体建议;(3)认为降低心率可能成为心衰和心血管疾病未來治疗的新靶标;(4)首次提到中药治疗心衰的研究,认为应重视和加强该领域的深入探索。 3 新指南推荐的慢性心衰治疗药物 可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者:(1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ,A);(2)β受体阻滞剂(Ⅰ,A);(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ,A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ,A);(5)伊伐布雷定:用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa,B),替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb,C)。 可改善症状的药物

2014心衰诊治指南与药物治疗

2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南(简称新指南)己颁布,全文近5千字,内容丰富,反映了该领域的新进展,适合我国临床医师应用。本文就新指南中慢性心力衰竭(心衰)的药物治疗进行解读,包括收缩性心衰和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称,即左心室射血分数降低性心力衰竭(HFREF)和左心室射血分数保存性心力衰竭(HFPEF)。 一、药物治疗的现代理念 治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管,以改善血流动力学状态。近20年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素——血管紧张素——醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统的长期持续性过度激活,导致心肌重构,后者反过来又进一步激活神经内分泌系统,造成恶性循环。心肌重构引起心脏扩大、心功能下降,发生心衰,并最终进展至终末期心衰阶段。因此,现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药物。近期又有一个新的理念浮现出来,即在标准抗心衰治疗基础上降低心率治疗可以显著提高疗效(SHIFT试验,2010年),由此单纯降低心率的药物也开始进入心衰处理方案。 二、慢性收缩性心衰的基本治疗药物 慢性收缩性心衰的基本治疗药物可分为两大类,即改善症状但可以长期维持使用的药物(利尿剂和地高辛),以及能够改善预后的药物。后者主要有RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞

剂(ARB),醛固酮拮抗剂,β受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂,这两类均为神经内分泌阻断剂。此外,还有伊伐布雷定为窦房结起搏电流(If)抑制剂,其虽然列为改善预后的药物,但还有争议,临床试验证据还不够充分。 三、慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径 慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行:1.伴液体滞留患者先应用利尿剂; 2.继以ACEI或β受体阻滞剂; 3.尽快使两药联用,形成“黄金搭档”; 4.无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂; 5.形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量,患者仍有症状或效果不够满意,且窦性心律,静息心率>70次/分,LVEF<35%,可再加用伊伐布雷定(图1)。 四、ACEI和β受体阻滞剂

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