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9.支气管激发试验

9.支气管激发试验
9.支气管激发试验

第九章气道反应性测定:支气管激发试验

广州呼吸疾病研究所

郑劲平

自然界存在着各种各样的刺激物,如生物性刺激(尘螨、动物皮毛、花粉等)、物理性刺激(冷空气等)及化学性刺激(如甲苯、二氧化硫等),当这些刺激物被吸入时,气道可作出不同程度的收缩反应,此现象称为气道反应性(airway reactivity)。反应的强度可因刺激物的特性、刺激物的作用时间以及受刺激个体对刺激的敏感性而有所不同。正常人对这种刺激反应程度相对较轻或无反应;而在某些人群(特别是哮喘),其气管、支气管敏感状态异常增高,对这些刺激表现出过强或/和过早出现的反应,则称为气道高反应性(airway hyperreactivity, 或airway hyperresponsiveness,AHR)。

另一方面,痉挛收缩的气道可自然舒缓、或经支气管舒张药物治疗后舒缓,此现象为气道可逆性(airway reversibility)。气道反应性和气道可逆性是气道功能改变的两个重要的病理生理特征。

通过吸入某些刺激物诱发气道收缩反应的方法,称为支气管激发试验(bronchial provocation test或bronchial challenge test),可测定受试者的气道反应性特性。同理,通过给予支气管舒张药物的治疗,观察阻塞气道的舒缓反应的方法,称为支气管舒张试验(bronchial dilation test),亦称支气管扩张试验。由于直接测量支气管管径有困难,所以常借助肺功能指标的改变来判定支气管缩窄或舒张的程度。近20年来了解气道反应的测定方法得到了广泛的重视,将之应用于疾病研究和临床诊断,并趋向标准化和规范化。美国胸科协会(ATS)、欧洲呼吸协会(ERS)、加拿大胸科协会(CTS)及中华医学会呼吸学会等相继制订了气道反应测定的指南。

一.支气管激发试验

(一)气道反应性的特点

1. 剂量-反应曲线

气道反应性的改变可表现为气道的舒张和收缩,通过气道管径的大小反映出来。由于在整体上测定气道管径有困难,根据流体力学中阻力与管腔半径的4次方成反比这一原理,临床和实验室检查常用测定气道阻力的大小来反应气道管腔的改变。同时,由于气道阻力与气体流量成反比,因而气体流量指标,如第一秒用力呼气容积(FEV1)、呼气峰流量(PEF)等,也常用于反映气道管径的大小。

图1显示不同情形下气道反应性的剂量反应曲线,随刺激药物量的增大,气道阻力上升,呈S型改变。气道阻力对较低浓度的刺激无明显反应,为曲线的低平台部分,随刺激浓度的增加,当达到一定的阈值后,气道阻力开始增加,但当反应达到最大值时,即使再增加

刺激浓度也无反应,出现曲线的高平台部分。图中曲线A 为正常曲线;曲线B 左移,提示较小剂量的刺激即可引起气道管径的改变,刺激阈值前移,敏感性(sensitivity )增加;曲线C 幅度增大,提示其刺激域虽与正常曲线相同,但增加剂量情况下其气道反应的强度,即反应性(reactivity )增大。曲线D 则为气道敏感性和反应性均增高,AHR 者多见此种改变。图9-4-2显示了不同受试者的特征曲线。

临床实践中,考虑到受试者的安全性,一般当给予刺激后机体反应达到一定的强度(如(FEV 1)较基础值下降20%或以上)时即终止激发试验,而无需达到反应最大值。

2. 气道高反应性的特征:

各种物理性、化学性及生物性因素的刺激均可影响AHR

。致喘因子的强弱程度及作用时间的长短,决定了气道收缩反应的强弱、是否发病及其发作的严重程度。AHR 是支气管哮喘的重要病理生理特征之一,

哮喘患者气道对各种刺激物的敏感性为正常人气道的100~1000倍。尽管哮喘患者的气道反应性较高,但与正常人之间也存在一定的重叠。AHR 者并非都是哮喘患者。但哮喘患者的AHR 程度常较非哮喘的其他AHR 升高为重,且症状越严重者其剂量反应曲线越左移、斜率越高,剂量反应曲线特征见图2。非变应原刺激,一般仅引起哮喘的急性发作,但变应原刺激既可引起哮喘急性发作(速发相),也可引起哮喘慢性发作(迟发相)。在病理上,AHR 者有程度不同的气道炎症性改变,包括粘膜上皮损伤、纤毛脱落、腺体增生、支气管腔内分泌物增多、平滑肌增生、和炎性细胞浸润等,慢性期者可有气道重塑,基底膜增厚、新生血管形成、纤维组织增生、平滑肌层肥厚。

(二) 非特异性吸入性支气管激发试验的试验前准备

吸入性支气管激发试验是临床及实验中采用最为普遍的方法。包括各种吸入非特异性激发物,如组织胺、乙酰甲胆碱、乙酰胆碱、腺苷、白三烯E4、高渗盐水、低渗盐水、冷空气吸入,以及尘螨、花粉、动物皮毛等特异性抗原刺激物,特异性抗原激发试验另章叙述,常见的非特异性刺激物见表1。通过刺激物的量化测量及与其相应的反应程度,还可判断气道高反应性的程度。

1. 吸入激发物的制备与储存:

(1) 激发剂:磷酸组织胺(histamine phosphate )或氯化乙酰甲胆碱(methacholine chloride )现为临床上最为常用的激发剂,两者的临床使用均有数十年,其操作程序已规范化。

组织胺或乙酰甲胆硷均为直接的气道平滑肌收缩刺激剂,但其作用机制不完全相同。前

者为具有生物活性的介质,吸入后直接刺激支气管平滑肌收缩,同时也刺激胆碱能神经末梢,反射性地引起平滑肌细胞;后者为胆碱能药物,吸入后直接与平滑肌细胞上的乙酰胆碱受体结合使平滑肌收缩。一般说来,平滑肌对这两种试剂相同剂量的刺激反应程度是一致的。激发效果和安全性相似,两者所用药物浓度也相似,临床可比性较高,但在使用较大剂量时,乙酰甲胆碱的副作用(如头痛、脸色潮红、声音嘶哑等)较组胺小。另外,组胺试验后有一短暂不应期,在此期间重复试验则支气管平滑肌不起反应,而乙酰胆碱则无此现象。也有学者认为乙酰甲胆碱可为胆碱能阻断剂所阻断,因而临床使用可能更安全一些,在国外使用较为普遍,某些国家不推荐使用组织胺。但组织胺价格相对较低,较易获得,国内仍较常用。我们曾作了两者的对比试验,发现两者作为刺激原引起的反应作用相似,均无明显不良反应,可以互相代替使用。

心得胺激发试验临床应用曾较多,但由于心得胺是β受体阻断剂,当诱发支气管痉挛后使用β受体兴奋剂无效,增加了受试者的危险性,且其支气管收缩作用强烈而持久,故不宜作为激发试验的刺激剂。

(2) 稀释液:激发剂需用稀释液稀释后才能用于吸入。稀释液常用生理盐水(0.9%NaCl),因其等渗且配制容易,其缺点为略呈酸性(pH<5.0)。也有学者建议用0.5%NaCl+0.275%NaHCO3+ 0.4%Phenol的水溶液,该配方稀释液等渗,pH=7.0,且含酚防腐,保存时间较久,但配制较为复杂。乙酰甲胆碱在偏酸的溶液中稳定性更好,中性溶液中反而容易分解。故需保存的乙酰甲胆碱溶液不宜为中性溶液。蒸馏水(注射用水)因其为低渗溶液,可诱发气道痉挛而不宜作为稀释液。

(3) 配制:通常是先配制“原液”(可用于激发试验的最高浓度激发液),如5%组织胺、5%乙酰甲胆碱等,以利于储存。于需要时才将原液按对半或4倍稀释。亦可按需要倍增激发物浓度,配制成浓度为0.03、0.06、0.12、0.25、0.5、……至32mg/ml,或按表9-4-2~3所示之浓度配制,然后分别存储于不同的容器中。注意配制液应充分溶解及均匀后才能使用,配制过程时间应尽量缩短,同时注意无菌操作。

(4) 贮藏:乙酰甲胆碱的粉剂有强烈的吸湿性,开封后应存储于有干燥剂的容器内。组织胺有遇光分解的特性,应避光保存。5%组织胺及5%乙酰甲胆碱在低温(4℃)的条件下可保存3月,但若混有细菌污染可加速组织胺的分解。用前须在室温下放置30min,因温度会影响雾化剂排出量。

2. 雾化吸入装置:

(1)射流雾化器

射流雾化器借助高速气体流过毛细管孔口并在孔口产生负压,将液体吸至管口并撞击,

形成雾化颗粒(雾粒),亦称气溶胶。可用瓶装压缩气源或电动压缩气源产生高速气体。此类型雾化器仅需患者作潮气呼吸,无需其它呼吸动作配合,患者易于掌握。对年老,年幼病者及严重气促病者最为适用。

(2) 手捏式雾化器

亦采用射流雾化原理,以手捏加压驱动雾化器产生雾液。常用的有De Velbiss 40雾化器或其仿造、改进型。材质为玻璃或塑料。释雾量每揿0.0030±0.0005ml, 70%~80%雾粒直径<5μm。

(3)超声雾化器

超声雾化器通过电流的转换使超声发生器发生高频振荡,经传导至液面产生雾粒。多数超声雾化产生之雾粒直径较小(1μm)、均匀而量大(相同时间内较射流雾化器释雾量大2~4倍),吸入时间过长可致气道湿化过度,对支气管哮喘或严重COPD者并不合适。此外,超声作用也可能破坏某些激发物成分,尤其是生物激发物。但利用其释雾量大的特点,可用于高渗盐水、低渗盐水或蒸馏水吸入激发试验。

3.雾化吸入的影响因素:

雾化吸入是通过雾粒(携带激发药物的载体)在支气管树及肺泡的沉积而起作用的。雾粒直径的大小、吸气流量以及气道的通畅性均可影响雾粒在气道的沉积,从而影响气道反应性。

(1)雾粒直径:

最适宜的雾粒直径为1~5μm,雾粒过小(<0.5μm)不易在呼吸道停留而随呼气排出,且所携带药物能力有限(φ0.5μm的颗粒只有φ10μm颗粒的 1/8000大小);而雾粒过大(>10μm)则被截留在上呼吸道,不能进入支气管树沉积而产生刺激作用。

(2)吸气流量:

吸气流量增加可增加撞击沉积的机会而使雾粒更多地沉积在口咽部及中央气道。慢而深的吸气利于雾粒的重力沉积及扩散沉积,因而使更多的雾粒沉积于外周气道和肺泡。反之,快速呼气因使气道变窄及增加撞击沉积,利于药物的停留作用。

(3)气道的通畅性:

声门的闭启、气道口径的缩小(如气道痉挛)、气道分泌物对雾粒的截留或阻塞气道等均可影响雾粒在气道内的沉积作用。故气道分泌物较多时应鼓励将其咳出。

(4)鼻腔的过滤:

由于鼻腔的过滤作用,直径>1μm的颗粒多被过滤而使到达支气管及肺部的药物量不足。此外,药物又可直接刺激鼻粘膜而产生副作用。因此,推荐经口吸入雾化吸入,避免经鼻吸入。对于需用面罩吸入(如年老、体弱、年幼病者)应同时夹鼻。

理想的雾化呼吸方式为:经口从残气量位缓慢吸气至肺总量位(流量<1L/sec), 吸气末摒气(5~10秒),然后快速呼气。此方式适用于定量气雾吸入。连续潮气呼吸者病人多

采用自然平静呼吸方式。

4.受试者的准备

测试前受试者应在实验室休息至少15分钟。应详细了解受试者的病史、是否曾经做过激发试验及其结果,是否有严重的气道痉挛发生、并作体格检查,排除所有激发试验的禁忌症(后述)。

试验前应停用可能干扰检查结果的药物:吸入性短效β2-受体兴奋剂或抗胆碱能药停用4~6小时、口服短效β2-受体兴奋剂或茶碱停8小时、长效或缓释型停用24小时以上、抗组胺药停用48小时、色甘酸钠停用24小时、糖皮质激素口服停24小时、吸入停12小时,并应避免剧烈运动、冷空气吸入2小时以上;避免吸烟、咖啡、可口可乐饮料等6小时以上。

注意观察受试者所用的雾化吸入器处于直立位,激发溶液的液面应高于宏吸管开口,同时观察雾化液量的输出是否正常,保证雾化吸入的正确性。

对于复查的病人,重复试验应选择每天相同的时间进行。以减少生物钟的影响。

支气管激发试验具有一定危险性。试验时吸入激发物浓度应从小剂量开始,逐渐增加剂量。应备有急救器械和药品,如氧气、雾化吸入装置与输液设备、吸入型β2-受体兴奋剂、注射用肾上腺素、注射器等。试验时需有经验的临床医师在场,及时发现并处理可能出现的危险。

(三)吸入性支气管激发试验的测定

1.常用的吸入方法:

支气管激发剂的吸入有多种方法,各有优缺点,临床使用取决于仪器设备和实验室的习惯。

(1)Chai氏测定法(间断吸入法)

为较经典的一种测定方法。通过定量雾化吸入器(Dosimeter)从低浓度到高浓度逐次定量吸入雾化液(浓度及剂量见表28-2~4),每次吸入均从残气位(或功能残气位)缓慢深吸气至肺总量位,在吸气开始时通过喷出雾化药物(目前已有吸气流量触发同步喷出雾化药物的装置)。每次吸气时间成人约为0.6秒钟。每一浓度吸入5次。吸入后30秒和90秒分别测定肺功能,如不符合质量控制标准,应重做,但尽量控制在3分钟内完成。继而倍增浓度吸入。此法可对吸入刺激物进行定量,便于标准化。欧洲呼吸健康调查委员会(ECRHS)及美国胸科学会(ATS)推荐使用本法。

(2)Yan氏测定法(简易手捏式雾化吸入法)

1983年Yan氏等建立了简易气道反应性测定方法。该法使用手捏式雾化器来输送一定雾粒直径和释雾量的组胺或乙酰甲胆碱。药物浓度为3.15、6.25、25、50g/L四个级别。起始剂量为3.15g/L吸入1次(组胺剂量为0.03μmol或乙酰胆碱剂量为0.05μmol),按累积剂量倍增式吸入。最大剂量为50g/L吸入8次(组胺累积剂量为7.8μmol或乙酰胆碱累积剂量为

12.8 mol)。每次从RV位开始缓慢吸气,在吸气开始后同步喷给药物,1-2秒内吸至TLC位,屏气3秒。每次吸入后60秒测肺功能,接着吸入下一剂量。为缩短激发试验时间,可根据具体情况选用下列方法:①对于高度怀疑或确诊为哮喘病者,按常规倍增法吸入激发药物;②对于基础通气功能正常的非哮喘病人,其浓度或剂量可按4倍递增。但当FEV1比基础下降超过10%时,即转回2倍递增法。剂量流程图见图3。③用潮气呼吸和定量吸入法时,对于病情轻,稳定,无需用激素控制症状,且基础肺通气功能在正常范围的患者,根据实际情况选用较高起始浓度(0.125g/L~2.0g/L)。

此法简便快捷、价廉、操作容易、无需电源、便于携带。其可靠性和安全性经过长期的实验室和临床验证得到了证实,适合在我国推广应用,尤其适用于基层医院及流行病的调查。据我们的调查,目前开展激发试验的医院半数以上采用该法。但该法对技术员的操作技术要求较高,技术员需反复训练以尽量保证每次操作的喷药质量。

(3)Cockcroft测定法(潮气吸入法)

采用射流雾化器持续产生雾液,释雾量可通过气体流量进行调节,一般要求为0.13ml/min±10%。起始浓度0.03g/L,最大浓度16~32g/L, 每次潮气呼吸吸入2分钟,吸入后分别在30秒和90秒测定肺功能。间隔5分钟后吸入下一浓度。

因采用连续潮气呼吸形式,需受试者吸入配合较少,尤适用于小儿、老年人等配合欠佳者,但总测定时间偏长。潮气呼吸法药物随呼气释放在空气中较多,易导致环境污染,近来国外比较强调在呼气口加用雾粒过滤器以吸附雾化药物。

亦有激发试验采用储存袋储存射流雾化器产生的雾粒,通过调整药液浓度和储存袋容积来调节吸入刺激物的量。受试者潮气吸入储存袋中的雾粒。

Ryan等证明了潮气呼吸法与Chai氏法所测的PC20FEV1结果相近。Josephs等研究显示Chai 氏法、Yan氏测定法及潮气呼吸法间均有良好的相关性。但此三种方法操作仍较为繁琐,间断吸入次数多、时间长,由于需要频繁的进行FEV1测定,反复的深呼吸易使呼吸肌疲劳,致肺功能指标(如FEV1)下降。另外,深吸气动作亦可诱发哮喘病人支气管平滑肌的痉挛收缩,为上述方法的不足。然而,却可缩小支气管哮喘者的吸入阀值,减少激发试验的危险性。

(4)渑岛任法(强迫振荡连续描记呼吸阻力法)

采用Chest公司生产的Astrograph气道反应测定仪连续潮气吸入诱发剂,同时采用强迫振动技术连续测定呼吸阻抗(包括胸廓、肺弹性阻力及气道的粘性阻力等)。11个雾化器内分别置有生理盐水及不同浓度的激发物(如乙酰甲胆碱),每一浓度吸入1分钟,然后自动转入下一个浓度继续吸入,直至呼吸阻力升高二倍左右或吸至最高浓度时停止。此法不受吸气动作的干扰,快速、安全测定剂量-反应曲线,同时测定气道敏感性和气道反应性,但吸

入药物浓度连续递增,累积剂量概念不易与其他方法的剂量比较,且设备复杂,价格昂贵。

2.激发试验程序

(1)测定基础肺功能,详见肺通气功能章节,FVC及FEV1变异率<5%。

(2)经口吸入激发物稀释液以作对照。目的有二:①让患者认识吸入刺激物的过程,减轻其心理负担,熟悉吸入方法,增加吸入过程的协从性;②观察稀释液是否对肺通气功能有所影响,作为以后吸入激发物的对照。若吸入稀释液后FEV1下降>10%,则稀释剂本身即可增加气道反应性,或患者经数次深吸气诱发气道痉挛,其气道反应性较高,此时试验不宜继续进行,或需作严密观察,谨慎进行,同时在试验报告中注明。

(3)从最低激发浓度(剂量)起,依次以双倍的浓度(剂量)递增吸入刺激物,吸入后30秒~90秒,测定肺功能,直至肺功能指标达到阳性标准或出现明显的不适及临床症状,或吸入最高浓度的激发剂仍呈阴性反应时,停止激发剂吸入。

若受试者身体状况良好、无明显喘息病史,为加快试验进度,可采用4倍浓度(或剂量)递增的方式吸入刺激物。但当其气道功能指标改变达到其预期值的一半时,应恢复为原2倍浓度递增方式吸入。例如:以4倍递增吸入方法激发后,FEV1较基础值下降>10%(预期值为下降20%),则改为2倍递增方法继续吸入。

(4)若激发试验阳性且伴明显气促、喘息,应予支气管舒张剂吸入以缓解病者症状,10~20肺功能指标恢复后终止试验。

激发程序见图4

3.测定指标及结果判断

(1)测定指标:常用的测定指标及其改变值的计算方法见表4,其中以FEV1最为常用,因其结果稳定、重复性好。

FEV1的测定应严格按照肺通气功能测定的质量控制标准进行,但如FEV1为唯一的观察指标(不考虑FVC及FEV1/FVC),用力呼气时间可缩短至约2秒。如某一浓度激发后有多次测定,如FEV1变异大于10%(多见于气道痉挛者,用力呼气至气道阻塞进一步加重),其数值的取舍,应取该激发剂量下的最大值或最少值,目前尚未统一。有学者认为应取FEV1的最大值,理由同用力肺活量测定,而另有学者认为应取最少值,可减少激发的危险性,同时更符合受试者气道的实际情况。但如选取最少值者,对技术员操作的要求较高,必须排除受试者努力程度不足所导致的FEV1的下降;

呼气峰流量(PEF)测定简单方便,不受场地限制,与FEV1有较好的相关,适于流行病学调查,但其质控略逊于FEV1,受受试者的努力程度影响较大;

比气道传道率(sGaw)测定气道功能变化的敏感性较高,但重复性稍差。

(2)定性判断:

①激发试验阳性:在试验过程中,当FEV1、PEF较基础值下降≥20%,或sGaw下降≥45%时,可判断为激发试验阳性,即气道反应性增高;

②激发试验阴性:如果吸入最大浓度后,这些指标仍未达上述标准,则为气道反应性正常,激发试验阴性。

无论激发试验结果阴性或阳性,均应排除影响气道反应性的因素。对于结果可疑者(如FEV1下降15%~20%,无气促喘息发作),可预约2~3周后复查,必要时2月后复查。

(3)定量判断:

①累积激发剂量(PD)或累积激发浓度(PC):PD或PC可用于定量判断气道反应性,为目前最常用的定量指标。如PD20FEV1是指使FEV1下降20%时累积吸入刺激物的剂量。其计算方法见图5。由于吸入刺激物的剂量(或浓度)呈几何级递增,故以对数/反对数模型计算。

BHR严重程度的评估,用于评价气道敏感性,其重复性好、特异性高。

依PD20FEV1(组织胺)可分为四级:<0.1μmol (0.03mg)为重度BHR;0.1~0.8 μmol (0.03~0.24mg)为中度BHR; 0.9~3.2 μmol (0.25~0.98mg)为轻度BHR;3.3~7.8 μmol (0.99~2.20mg)为极轻度BHR

依PC20FEV1(乙酰甲胆碱)可分为三级:<0.1mg/mg)为中~重度BHR;1.0~4.0mg/ml为轻度BHR;4.0~16mg/ml为可疑(边缘)BHR;>16mg/ml为正常气道反应性。

②阈值浓度(TC):指连续测定三次肺功能(如FEV1)的均值减去其二个标准差之值。TC敏感性高,但特异性差;

③剂量反应曲线斜率:剂量反应曲线斜率乃最后一个剂量相应的肺功能指标(如FEV1)下降百分率与总吸入剂量之比。优点:PD20FEV1用于流行病学调查时,对大多数正常人群因FEV1下降少于20%而不能计算,而本法则可对所有人计算,不管其FEV1下降多少。有报道其与症状严重性的关系似乎优于PD20FEV1。当试验后FEV1无减少,甚或增加时,其计算值为零或正数,为将此转换为对数计算,需增加一个数值,如3。

4.激发试验报告

激发试验报告应包括测试方法、吸入药物、累积剂量(或浓度)、呼吸功能指标、改变值、并发症状、激发浓度(剂量)、结果判断等。特异性激发试验还需报告抗原反应特征(速发,迟发型)等。

例如:手捏式深吸气法累积吸入组织胺0.7μmol,FEV1下降29%,伴胸闷,咳嗽,听诊闻双肺喘鸣音,吸入支气管舒张剂沙丁胺醇400μg10分钟后FEV1回复至基线。PD20FEV1=0.58μmol,支气管组织胺激发试验阳性(中度BHR)。

(四)其它支气管激发试验

1. 高渗盐水吸入激发试验:

不同作者采用的高渗盐水浓度由1.8%~14.4%NaCl不等(一般为生理盐水0.9%的倍数)。由于浓度过低反应时间需延长,而浓度过高则受试者的安全性不足。综合各种因素考虑,目前采用浓度为4.5%NaCl的高渗盐水较为普遍。

通过超声雾化机产生雾化液吸入。超声雾化器可采用Devilbiss 99或Devilbiss 2000,Mist O2 gen Timeter EN Series等型号,输出量设置为1.5ml/min。由于各雾化机的性能有所不同,一般确立仪器和方法后不宜再改变设置,但应定期核实标化。

吸入前和吸入后测定通气功能指标(FEV1、sGaw、等),第一次吸入雾化液30秒,隔60~90秒重复测定肺功能w。如果FEV1下降>10%,则重复吸入时间;如FEV1下降<10%,加倍时间吸入,相继为1分钟、2分钟、4分钟、8分钟,如任一时间内FEV1下降≥15%或sGaw 下降≥35%,则为高渗盐水吸入激发试验阳性,终止试验,必要时给予支气管舒张剂舒缓症状。如吸入8分钟后FEV1下降仍<10%,则高渗盐水吸入激发试验阴性,终止试验。

通过吸入高渗盐水的总量计算可比较气道反应性的高低。Anderson 报道109例哮喘患者PD20FEV1(4.5%高渗盐水)<1、2、6、10、15、33ml的发生率分别为19.3%、37.6%、74.3%、84.4%、89.9%和100%。

2.低渗盐水或蒸馏水激发试验:

蒸馏水的致喘作用较其他低渗盐水(通常用0.3%NaCl)更为明显。受试者经口吸入超声雾化器产生的低渗盐水或蒸馏水作激发剂的雾液,释雾量1.2~1.5ml/min,初次吸入30秒,继而吸入时间倍增,直至FEV1下降>=20%时终止试验(激发试验阳性)或吸入总量30ml 时终止试验(激发试验阴性)。

3.等CO2过度通气激发试验:

可按吸入之气体温度分为冷空气吸入等CO2过度通气激发试验和室温等CO2过度通气激发试验,前者吸入之空气经冷却(-20℃),后者为室温。受试者作过度通气呼吸,为避免患者过度通气致使肺泡CO2浓度过低,常需吸入一定浓度的CO2。有条件者监测呼出气CO2浓度(或分压)调节吸入之CO2量,无条件者可采用吸入恒定浓度的CO2(常为5%)的方法。受试者呼吸之分钟通气量分别为40%、60%和80%MVV(MVV≈35×FEV1),每次呼吸3分钟,间歇5分钟后测定肺功能,再进行下一个通气量。FEV1下降>=20%为激发试验阳性。

4.特异性激发试验:详见相关章节

5. 运动激发试验:

常用于儿童的气道反应性测定。运动激发试验最常用的方法有:

(1)平板跑步:

受试者在水平活动平板上,跟随平板速度踏跑,起始速度 1.5~3km/h,逐渐增加,30秒左右达到目标速率(10~15km/h),继而增加平板的坡度,让受试者达到目标心率(目标心率=80%~90%预计最高心率,预计最高心率=210-(0.65×年龄(岁)),然后继续踏跑6分钟,运动停止后1分、5分、10分、15分、20分钟分别测定FEV1,FEV1下降≥10%为运动激发试验阳性。

部分小儿由于运动方法的协从性及生理参数检测的困难,可采用自由跑步或登楼梯的方法增加其运动量,运动5~10分钟,比较其运动前后肺功能的改变及临床症状(如咳嗽、喘鸣等)。

(2)踏车法:

应用自行车功率计测定,踏车负荷从12~16瓦起,每分钟递增30~40瓦,直至心率达到预计最高心率的80%左右。在该负荷下继续踏车6分钟,使心率在运动末达预计值最高值的90%,踏车转速中频率应保持在60~70转/分,运动停止后测定FEV1的时间同上,FEV1下降≥10%为试验阳性。

(五)各种激发试验方法的比较

组织胺、乙酰甲胆碱试验从上世纪50年代开始被应用于测定气道反应性。经过多年的发展,对这两种试验已积累了丰富的经验,近20年在临床和实验室中得到了广泛的应用,方法已标准化,且较为简单易行。

尽管组织胺及乙酰甲胆碱开展较为广泛,但其仍有一定的局限性。如不能区分运动性哮喘及判断其严重性、不能区分气道高反应性与气道重塑、对激素治疗效果的评估不准确等。为此,近年来人们重新关注用于评估气道高反应性的其它方法,尤其是通过引起气道炎性介质释放从而导致气道痉挛的间接的气道反应测定方法,如运动、高渗盐水、一磷酸腺苷(AMP)等。

运动是小儿哮喘的重要触发因素之一。运动激发试验在儿童比较常用,因为这是一种生理性刺激,容易取得儿童的合作。大多数支气管哮喘患者在运动后能诱发哮喘症状,尤其在儿童较为明显。近代研究认为,运动性哮喘在儿童中较成年人更为重要,几乎在所有的哮喘儿童中予以一定量的运动后都能引起支气管收缩,诱发和加重哮喘。运动试验在成人中应用较少,因其需特殊运动设备,所需时间较长。

高渗盐水、低渗盐水或蒸馏水激发试验,通过改变气道的渗透压环境而诱发气道痉挛。其特异性及敏感性均佳,安全可行,经过试验论证后,被广泛用于流行病调查。在第二期ISAAC(全球儿童哮喘及过敏性疾病调查,International Study of Asthma and Allergies in Childhood)研究中已被指定为代替乙酰甲胆碱激发试验。Anderson等报道,高渗盐水

激发试验无假阳性试验,与临床症状更为一致。如果激发试验阴性,至少可提示(1)无哮喘;或(2)病人哮喘症状得到控制或近期无哮喘。1998年,我们在ISAAC 研究的广州地区10-11岁学龄儿童的调查中发现,哮喘病人的高渗盐水激发试验阳性率较乙酰胆碱试验为高;16例无近期喘息(至少1-2年),或过去曾有1-2次喘息的儿童,作乙酰甲胆碱试验阳性,但高渗盐水试验阴性。18例无哮喘症状和历史的学生乙酰甲胆碱试验阳性,但高渗盐水试验却均正常;我们还对35例吸入表面激素治疗2~3年以上、症状完全稳定至少1年以上的哮喘患儿进行BHR 的复查,发现54.3%(19/35)的患儿的高渗试验转为阴性,但仅2例患儿的组胺激发试验阴转。

Riedler 等对393个完成了I 期ISAAC 哮喘症状问卷调查的学生进行了4.5%高渗盐水激发试验和自由跑步运动激发试验的比较,发现高渗盐水激发试验与近期喘息相符的敏感性和特异性分别为46%和92%,而运动激发试验的相应数值分别为46%和88%。作者认为,高渗盐水激发试验、运动激发试验和药物激发试验的敏感性和特异性相近,而高渗盐水激发试验的敏感性比冷空气和蒸馏水激发的敏感性高。也被用于测定气道反应性。

冷空气激发试验优点是模仿自然环境,非药物刺激,其缺点是,试验需要较复杂的仪器完成,大大限制了该试验的广泛开展。与组胺激发试验相比较,冷空气激发试验具有较低的敏感性(分别为31%和52%),和相近的特异性(大约90%)。室温下过度通气试验与冷空气激发试验的结果相近,因省缺了制冷设备,费用较低,较易开展。

各种激发试验的比较见表5。

(六)气道反应性测定的影响因素及质量控制

1.影响气道反应性的因素:

(1) 性别和年龄的关系

由于女性气道内径小于男性,因此基础呼吸阻力略高于男性,但气道反应的阈值在男女之间并无显著性差异。

年龄与气道反应性之间有无相关性尚存有争议,一般认为两头高,中间低,即婴儿的气道反应性较儿童的高,儿童的气道反应性较成人高,在成人中,高龄者( > 50岁)的气道反应性又高于低龄者( < 50岁)。健康婴儿可以有气道高反应性,并且较为普遍。随着年龄增大,BHR 减少。这是由于小儿支气管树的各级管径与成人比较相对狭窄,小儿的支气管软骨环柔软,支架作用较差,粘膜组织疏松,容易发生渗出和水肿,因此小儿的气道反应性通常较成人更加敏感,更易发生气道高反应性。此外,BHR 的增加也可能与吸入气道内的药物剂量及肺容积相关。气道反应性的增高临床上表现为小儿哮喘的发病率往往高于成年人。

目前对儿童哮喘的气道反应性的研究还很少,5

岁以上儿童的气道反应性测定方法与成

人相似,判断结果亦基本参考成人标准,因此结果可能有偏差,应加强这方面的研究。

(2)气道反应性的昼夜变化

气道反应性有明显的生物钟规律。清晨4时的气道反应性明显高于午后4时,无论是正常人或支气管哮喘患者均有此种改变,但后者表现更为明显。这种昼夜之间的变化可能与血中激素(如肾上腺素、肾上腺皮质激素等)浓度的改变以及迷走神经张力的改变等因素有关,同时也说明支气管哮喘患者为什么在夜间或清晨时容易发作。因此测定气道反应性时,最好能在同一时间测定。

(3)气道反应性与季节的关系

部分支气管哮喘患者在易感季节(通常是春季或秋季)表现出较高的气道反应性,这些季节往往与空气中的花粉、真菌等变应原的季节飘散的峰值期相一致。而在其他季节气道反应性可正常或只略为增加。

(4)气道反应性与气候因素的关系

许多气候因素(包括气温、气压、湿度等)的改变都会对气道反应性有一定的影响,诱发哮喘的发作。气候变化的速度较气候参数的绝对值对气道反应性的影响更大,这是为什么病人常主诉“天气变化”时症状加重的原因。

(5)药物及其它因素对气道反应性的影响

任何改变支气管平滑肌舒缩反应和气道炎症反应的药物均对气道反应性有明显的影响,或使气道反应性增高,如β受体阻断剂;或使气道反应性降低,如β受体激动剂、儿茶酚胺、抗胆碱药、抗组胺药、茶碱类药物、糖皮质激素等。吸烟、剧烈运动等亦可加重气道反应性。

2.质量控制

气道反应性测定受使用仪器、测定方法、吸入激发剂的种类和数量、受试者测定时的状态等诸多因素的影响。为使同一受试者前后两次激发试验,不同受试者的试验结果具有可比性,必须对试验质量进行严格控制,试验方法应标准化。

例如所采用的射流雾化器及其相匹配的压缩气体产生的压力、流量、雾粒的大小及雾化量等都对气道反应性测定的结果有明显的影响,因此对试验用的雾化器装置和压缩空气动力源都必须有严格的规定和标准化。雾化的动力来自压缩空气或压缩氧气时,最好是使用压缩空气泵,因可保持恒定的压力,也可以用压缩空气瓶或氧气瓶。压力要求为1.0千克力/cm2(相当于140kPa)至3.5千克力/cm2(相当于345kPa),气流量度应调至5~7L/min。流量比压力更为重要,因其直接影响雾化量。每次试验时,必须调好流量并保持恒定,雾化器中雾化剂的容积应固定,例如连续潮气呼吸法每次放入雾化器中的溶液应为5ml。每个雾化器使用前应测定其每分钟雾化排出量,一般要求释雾量为0.13ml/min±10%。此外,对所产生的雾粒的大小及其分布,流量等应有统一的规定。雾化颗粒在1~5μm最为理想。

对于可调节释雾量的雾化器(如超声雾化器),其释雾量应保持恒定。

用Yan氏简易方法,每次捏橡皮球一定要满,要保证受试者足量吸入雾化液。

注意激发剂的调配和保存,过期的激发剂一定要去掉,否则会严重影响激发结果。

观察受试者吸入激发剂是否恰当和充分,若吸气与释雾不同步,也会影响激发的效果。

(七)气道反应性测定的临床应用

1.适应症:

(1)支气管激发试验主要用于临床疑诊为哮喘,包括咳嗽变异型哮喘、职业性哮喘等的患者,用以了解其气道反应性是否增加,从而协助临床诊断。一般不用于临床明确诊断的哮喘患者,尤其在急性发作期,

(2)对需要了解治疗前后气道反应性是否发生改变,用于临床疗效判断时,支气管激发试验也可作为客观的评估结果。

(3)了解其他可能伴有气道反应性增高的疾病的气道反应性,如:

过敏性鼻炎、慢性支气管炎、病毒性上呼吸道感染、过敏性肺泡炎、热带嗜酸细胞增多症、肺囊性纤维化(CF)、结节病、支气管扩张、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、心肺移植术后、左心衰竭,以及长期吸烟、接触臭氧、等也可能出现BHR。

2.禁忌证:

(1)绝对禁忌症:①对诱发剂吸入明确超敏;②基础肺通气功能损害严重(FEV1<50%预计值或<1.0L);③心功能不稳定,近期内(<3个月)有心肌梗塞、或正使用拟副交感神经药物、心动过缓、严重心律失常等;④严重的未被控制的高血压(收缩压>200mmHg,舒张压>100mmHg);⑤近期脑血管意外;⑥主动脉瘤;⑦严重甲状腺功能亢进;⑧有不能解释的荨麻疹;⑨不适宜测定用力肺活量的患者(如肺大泡、气胸等),不宜采用用力肺活量法测定呼吸流量;

2. 相对禁忌症:①基础肺功能呈中度阻塞(FEV1<70%预计值),但如严格观察并做好充足的准备,则FEV1>60%预计值者仍可考虑予以激发试验;②肺通气功能检查已诱发气道阻塞发生,在未吸入激发剂的状态下FEV1即下降>20%;③不能做好基础肺功能测定的受试者(肺功能基础值测定不符合质控要求);④近期呼吸道感染(<4周);⑤哮喘发作加重期;⑥癫痫需用药物治疗;⑦妊娠、哺乳妇女;⑧正在使用胆碱酶抑制剂(治疗重症肌无力)的患者不宜做乙酰甲胆碱激发试验。

3.并发症状:

气道反应性测定过程中可能出现的症状有:

(1) 气道痉挛引起症状:

咳嗽、胸闷、气促、喘鸣。此时以伴通气功能下降为特征。气道痉挛症状经吸入 2-受体兴奋剂吸入剂可迅速缓解;

(2) 非气道痉挛的症状:

如咳嗽,声嘶,咽痛(咽喉部及声带受刺激充血水肿所致)、头痛、面红等,但不伴有通气功能的降低。吸入组织胺引起的这些症状较乙酰甲胆碱稍多。非气道痉挛症状多数经休息后15分钟~30分钟,可自行缓解,小部分可延长至2.5~4小时。

对于特异性激发试验,应特别重视迟发相气道反应的发生,并严密观察至少24小时。

4. 激发试验以外的选择:

对于某些不适宜或没有条件作激发试验的受试者,以及怀疑某些激发试验呈假阴性的患者,可采用以下方法了解其气道反应性。

(1) 让病人在其工作或生活环境等激发所至出现症状时尽快到医院测试肺功能。若肺功能下降达到诊断标准则有意义。

(2) 让病人自我监测(用峰流量仪或简易肺功能仪)。计算其每天(可为昼夜二次、或每天6am、12N、6pm、11pm四次)、每周、或发病前后的肺功能变化率,若肺功能或峰流量PEF值的变异大于15%,说明病人的气道变化较为敏感,存在气道高反应性。

5.临床应用:

支气管激发试验主要适用于协助临床诊断气道反应性增高,尤其是对支气管哮喘的诊断。此外,亦用于对病情严重度的判断和治疗效果的分析,并可用于对气道疾病发病机制的研究。

(1)协助哮喘的诊断

典型的哮喘由于表现为反复发作的咳嗽、胸闷、呼吸困难,特别是出现喘鸣,这些症状可经治疗或自然缓解。在排除可能相关的其他肺部疾病后,根据病史、体征比较容易得出诊断。但对于轻度支气管哮喘或患有变应性鼻炎而哮喘处于潜伏期的病人,气道高反应性可能是唯一的临床特征和诊断依据,气道高反应性的早期发现对于哮喘的预防和早期治疗具有重要的指导作用。一般认为,大多数哮喘的病人都有BHR,有症状的哮喘病人几乎100%气道反应性增高。有气道高反应性的人有可能患有哮喘,或以后发展为哮喘。一些患者在缓解期既无症状,肺功能检查亦正常,此时作支气管激发试验若为阳性,则可协助诊断,因为哮喘患者即使在缓解期,气道高反应性仍存在。有些患者仅以慢性咳嗽为哮喘的唯一症状,经多种检查仍不能明确原因,此时作支气管激发试验如为阳性,则可考虑为咳嗽变异型哮喘(CVA)。结合平喘治疗有效而短期停药后复发可作出CVA诊断。这种病人随访数月或数年后,多可出现典型的哮喘症状。目前大多数临床医生将气道高反应性作为早期发现和早期诊断哮喘的主要依据之一。

对于有职业刺激原反复接触史且怀疑在接触刺激原后诱发气道痉挛的病者,采用特异性支气管激发试验以鉴别该刺激物是否真的会诱发支气管收缩,这对于职业性哮喘的诊断以及防治有着重要的意义。

但有个别人的BHR与其近期哮喘的程度并不完全一致。而且BHR可见于慢性支气管炎和吸烟者等;6%~8%无哮喘症状的儿童可有BHR及3%正常成人可有BHR。在有哮喘历史的

病人,BHR可持续存在,虽然其BHR程度可能较轻。所以,近期哮喘症状结合BHR才是哮喘诊断的最有力根据。

(2)作为哮喘严重程度及预后的评估

气道反应性的高低常与哮喘的严重程度相平行。气道反应性的高低可以直接反映支气管哮喘的严重程度,是目前判断哮喘病情轻重和严重程度分级的主要指标之一,并对判断支气管哮喘的预后提供了重要的参考资料。气道反应性较高而无症状的病人,其发生严重气道痉挛或猝死的危险性可能较有喘息但气道反应性较低的病人更为严重。

(3)判断治疗效果的重要指标

测定气道反应性可作为哮喘病人重要的随访手段。反应性轻者表明病情较轻,可减少用药,重者则提示应积极治疗。有学者提出将消除BHR作为哮喘治疗的最终目标。哮喘患者经长期治疗,气道高反应性减轻,可指导临床减药或停药。亦可通过服药前后的气道反应性的改变来判断治疗哮喘药物的抗炎活性和临床疗效。在治疗哮喘的药物验证中,常测定气道反应性。

(4)研究哮喘的发病机制

既然气道高反应性是哮喘的特征,了解气道高反应性形成的原因,也就可以了解哮喘的发病机制,掌握了哮喘的发病机制,有助于对哮喘的治疗。因些无论在哮喘的机制研究和治疗研究中,经常测定气道反应性。

表1 支气管激发试验的常用刺激物

直接刺激间接刺激

药物生理生物

组织胺* 心得安#运动* 尘螨

胆碱类一磷酸腺苷高通气花粉

乙酰甲胆碱*,卡巴胆碱焦亚硫酸盐/SO2冷空气、等CO2动物皮毛乙酰胆碱、甲酰胆碱等神经肽A 渗透压:蟑螂

前列腺素缓激肽高渗盐水* 霉菌PGF2 ,PGD2 速激肽低渗盐水

白细胞三烯阿司匹林蒸馏水

LTC4、LTD4、LTE4赖氨酸-阿司匹林甘露醇粉剂

*临床最常用的激发方法

#可引起持久的气道收缩,目前较少应用。

支气管激发试验

激发试验Bronchial Test 概述: 一般采用非特异性的支气管痉孪药物,如组胺(histamine)和乙酰甲胆碱(methacholine)等,按标准的剂量规程,通过雾化吸入到达支气管,然后反复检查肺功能,如通气功能的流速容量环、脉冲振荡、体描、阻断法气道阻力等等,通过肺功能的参数观察支气管的反应。一旦观察的参数,如一秒量(FEV1)下降了20%以上(与用药前比较),按中华医学会的标准,我们就可以判定该病人支气管激发试验阳性。 激发试验的检查流程: 进入激发试验程序 -〉输入病人资料 -〉检查肺功能(如流速容量环)获得用药前的参考值 -〉按规程喷药 -〉等待药物反应后再次检查肺功能获得用药后的观察数据 -〉判断FEV1下降超过 20%?-〉-〉如果否,继续按规程喷药,重复上一步检查-〉如果是,激发试验为阳性,结束检查,喷舒张药。 激发试验的程序界面: 用鼠标双击激发试验图标进入标准的激发试验检查程序,在屏幕的最左边有各控制图标 进入病人资料的数据库管理程序 编写或修改药物激发规程(不保存) 开始雾化喷药 提早停止喷药 进入通气功能检查程序 进入阻断法气道阻力检查程序 进入体积描记法检查程序 进入脉冲震荡法检查程序 按设置步骤进行 跳转到其他应用程序 退出激发试验程序

控制按钮图标 药物规程列表 呼吸和药物控制显示 参数的反应趋势 测试前的准备工作 选好激发的药物,常用的有组胺(histamine)和乙酰甲胆碱(methacholine)等非特异性的支气管痉孪剂,也可以用花粉、毛发、尘土等特异性的支气管痉孪剂,这取决于医生。 选好剂量规程,常用的剂量规程有:欧洲的两浓度六步法(),中华医学会的短规程(China-short)和中华医学会的长规程(China-long)。注意欧洲的剂量规程比中华医学会的规程少一步剂量,这可能是国外都采用定量雾化装置(Dosimeter),而中华医学会采用简易装置。 精确地按规程配好不同等级的药物保存在冰箱中,因为大多数药物都是易挥发性药物。 选好观察参数规程,是采用PD法还是PC法,一般采用FEV1的PD法,即程序中默认的J-Spiro观察规程。 预约好病人,把几个病人组合在一起检查,这样可以节约药物,又节约时间,可以让病人互相学习更快地完成检查。我们可以在第一位病人吸入药物后等待药物反应的时间内,让第二、三位病人依次吸药,等最后位病人吸完药后,第一位病人到了正好可以做肺功能检查的时间了。 检查绿色的过滤网是否需要更换 (10–20病人/个),如果需要更换,则需做 流速定标。换下来的绿色过滤网在国外一般 丢弃,实际上只要清洗干燥后还能通过定 标,还能继续使用。

支气管激发试验的研究进展

作者单位:518026深圳市第二人民医院呼吸内科(张清玲); 510120广州呼吸疾病研究所(郑劲平) 支气管激发试验的研究进展 张清玲 综述 郑劲平 审校 【摘 要】 气道高反应性(AHR )是哮喘最典型的病理生理特征之一,支气管激发试验目前仍是测定气道反应性的主要方法,为探讨支气管激发试验的应用价值,本文从各种不同的激发试验特点、支气管激发试验的评价指标及其临床应用作一综述。 【关键词】 支气管哮喘;气道高反应性;激发试验 支气管激发试验系用某种剌激,使支气管平滑 肌收缩,再用肺功能做指标,判定支气管狭窄的程度,从而用于测定气道高反应性(AHR )。根据激发剂的不同,常用的可分为药物试验、运动试验、蒸馏水或高渗盐水激发试验、特异性支气管激发试验等。1 各种不同的支气管激发试验特点1.1 药物试验 最常用的为组胺或乙酰甲胆碱,两者的作用机制不完全相同。前者为具有生物活性的介质,吸入后能直接剌激支气管平滑肌收缩,同时也剌激迷走神经末梢,反射性引起平滑肌收缩;后者为胆碱能药物,吸入后是直接与平滑肌上的乙酰胆碱受体结合而使平滑肌收缩[1]。 组胺和乙酰甲胆碱均为干燥的晶体,用前需配成溶液。溶剂可选用生理盐水或用含0.5%NaCl 、0.075%NaHCO 3的水溶液。乙酰甲胆碱结晶嗜水性很强,原装开封后应立即称量,配成水溶液。无论晶体试剂或其溶液均应放入冰箱保存,以免效价降低,影响测定结果。 激发试验时,可选用下述三种吸入方法之一。①潮气呼吸法:起始浓度0.03g/L ,最大浓度32g/L ,每次潮气呼吸吸入2分钟,吸入后分别在30秒和90秒测定肺功能。间隔5分钟后吸下一个浓度。②定量吸入(五次深吸气)法:从功能残气位缓慢深吸气至肺总量位,吸气时间为5秒钟左右。在吸气开始时同步喷出定量雾化药物。每一浓度连续不间断吸入5次,起始浓度、最大浓度及间隔时间同上述潮气呼吸法。③Yan 氏法:药物浓度为3.15、6.25、25和50g/L 4个级别。起始剂量为3.15g/L 吸入1 次(组胺剂量为0.03 μmol 或乙酰甲胆碱剂量为0.05μmol ),按累积剂量倍增式吸入。最大剂量为50g/ L 吸入8次(组胺累积剂量为7.8 μmol 或乙酰甲胆碱剂量为12.8 μmol )。从功能残气位深吸气至肺总量位,吸气时间为1~2秒钟左右。在吸气开始时同 步喷出定量雾化药物。吸入60秒测定肺功能,接着 吸下一剂量。 乙酰甲胆碱支气管激发试验较组胺支气管激发试验特异性高,且副作用小。无短期不应期。组胺支气管激发试验中出现的副作用以面部潮红、头痛及声嘶为常见。 另国内中山医科大学谢灿茂等[1]以间羟胺做为激发剂对哮喘和慢性支气管炎患者(这些患者组胺支气管激发试验均为阳性)行支气管激发试验,发现间羟胺吸入哮喘患者73%呈阳性反应,而慢支患者无1例阳性,因而提出:间羟胺支气管激发试验可以区别哮喘患者和慢支患者对组胺的AHR ,但有待于进一步的研究。1.2 运动试验 大多数哮喘患者,在剧烈运动后,会诱发哮喘或使哮喘加重。一般认为运动时过度通气引起气道内衬液层温度下降和水分丢失是其主要诱因。Chatham 等认为脱水使局部渗透压增高,使上皮细胞紧密连接处疏松分离,肥大细胞和嗜酸粒细胞释放炎性介质导致支气管粘膜充血水肿,分泌物增加以及平滑肌痉挛。而组胺或乙酰甲胆碱据认为主要是对支气管平滑肌直接作用,因此在理论上各种原因所致的支气管上皮的损害、上皮下神经末稍的暴露等,均可导致支气管平滑肌对组胺或乙酰甲胆碱的反应性增高。例如:上呼吸道感染、慢支、肺气肿等可出现对组胺或乙酰甲胆碱的气道反应性增高。近年G auvreau 等研究则认为在运动引起支气管狭窄的患者中,其血清及痰液中的炎性指标并无明显改变,而在乙酰甲胆碱诱发的支气管哮喘患者中改变明显[2]。 黄克武等[3]研究发现运动试验诊断支气管哮喘的特异性较高,建议在有条件的医院可以将这两种气道反应性测定方法结合起来,特别是对乙酰甲胆碱吸入试验阳性的病历加做运动试验并结合临床病史对诊断和排除支气管哮喘无疑会有帮助。肖伟民等[4]对20例健康者、118例支气管哮喘、22例过敏性鼻炎、24例慢性支气管炎患者进行运动2组胺

支气管激发试验的临床应用

支气管激发试验的临床应用 适应症 1.支气管哮喘,包括咳嗽变异型哮喘、职业性哮喘等,是气道反应性测定的主要适应症。 2.伴有气道反应性增高的其他疾病,如: 过敏性鼻炎、慢性支气管炎、病毒性上呼吸道感染、过敏性肺泡炎、热带嗜酸细胞增多症、肺囊性纤维化(CF)、结节病、支气管扩张、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、心肺移植术后、左心衰竭,以及长期吸烟、接触臭氧、等也可能出现BHR。3.肺通气功能正常或仅有轻度气道阻塞者(FEV1>正常预计值的70%) 禁忌证 1.绝对禁忌症: ①对诱发剂吸入明确超敏;②基础肺通气功能损害严重(FEV1<50%预计值);③心功能不稳定,近期内(<3个月)有心肌梗塞、或正使用拟副交感神经药物、心动过缓、严重心律失常等;④严重的高血压;⑤近期脑血管意外;⑥确诊主动脉瘤; ⑦严重甲状腺功能亢进;⑧有不能解释的荨麻疹;⑨不适宜测定用力肺活量的患者(如肺大泡、气胸等),不宜采用用力肺活量法测定呼吸流速; 2. 相对禁忌症: ①基础肺功能呈中度阻塞(FEV1<70%预计值),但如严格观察并做好充足的准备,则FEV1>60%预计值者仍可考虑予以激发试验;②肺通气功能检查已诱发气道阻塞发生;③近期呼吸道感染(<4周);④癫痫需用药物治疗;⑤哮喘发作加重期;⑥妊娠妇女。 并发症状 气道反应性测定过程中可能出现的症状有: 1.气道痉挛引起症状: 咳嗽、胸闷、气促、喘鸣。此时以伴通气功能下降为特征。气道痉挛症状经吸入b2-受体兴奋剂吸入剂可迅速缓解; 2.非气道痉挛的症状: 如咳嗽,声嘶,咽痛(咽喉部及声带受刺激充血水肿所致)、头痛、面红等,但不伴有通气功能的降低。吸入组织胺引起的这些症状较乙酰甲胆碱稍多。非气道痉挛症状多数经休息后15分钟~30分钟,可自行缓解,小部分可延长至2.5~4小时。 对于特异性激发试验,应特别重视迟发相气道反应的发生,并严密观察至少24小时。 激发试验以外的选择 对于某些不适宜或没有条件作激发试验的受试者,以及怀疑某些激发试验呈假阴性的患者,可采用以下方法了解其气道反应性。 1.让病人在其工作或生活环境等激发所至出现症状时尽快到医院测试肺功能。若肺功能下降达到诊断标准则有意义。 2.让病人自我监测(用峰流速仪或简易肺功能仪)。计算其每天(可为昼夜二

肺功能-支气管激发试验

肺功能测试:支气管激发试验 说明: 支气管激发试验是用于测量和判断病人吸入支气管收缩剂(如甲酰二胆碱)后出现的气道高反应性。实验是通过逐渐增加吸入刺激药物浓度,并根据吸入药物前后的肺功能检查对比得出实验结果。实验过程中会出现呼吸道的收缩。对于能够配合进行肺活量检查和激发实验的成人和小孩,下面的方案都是适合的。 以下一点或几点说明实验阳性 1.吸入稀释剂后,FEV1的下降>10% 2.FEV1在吸入制剂后较吸入前下降>20% 3.其他一些通气参数在吸入制剂后较吸入前下降>35-40% 医嘱:支气管激发实验要求有医生的正式医嘱 场所:呼吸治疗科下属的肺功能检查室 设备要求: 检查仪器 1. 标准肺量仪及相关材料准备,并行自检 2. 高质量的雾化器,能够稳定产雾,雾粒直径(MMAD)2~5mm 3. 要求驱动气体压力稳定在40PSI以保证产雾恒定 4. 时间间隔调整(0.7/sec)的定时产雾器 5. 制剂: a. 稀释液:3ml80%PG The diluent in which the agonists are dissolved (3 ml 80% Propylene Glycol). b. 0.075mg/ml甲酰二胆碱 c. 0.150 mg/ml甲酰二胆碱. d. 0.310 mg/ml甲酰二胆碱 e. 0.620 mg/ml甲酰二胆碱 f. 1.250 mg/ml甲酰二胆碱 g. 2.500 mg/ml 甲酰二胆碱 h. 5.000 mg/ml 甲酰二胆碱 i. 10.00 mg/ml甲酰二胆碱 J. 25.00 mg/ml 甲酰二胆碱 * 制剂需有明显标签、日期

(11)支气管激发试验

第九章气道反应性测定:支气管激发试验 广州呼吸疾病研究所 郑劲平 自然界存在着各种各样的刺激物,如生物性刺激(尘螨、动物皮毛、花粉等)、物理性刺激(冷空气等)及化学性刺激(如甲苯、二氧化硫等),当这些刺激物被吸入时,气道可作出不同程度的收缩反应,此现象称为气道反应性(airway reactivity)。反应的强度可因刺激物的特性、刺激物的作用时间以及受刺激个体对刺激的敏感性而有所不同。正常人对这种刺激反应程度相对较轻或无反应;而在某些人群(特别是哮喘),其气管、支气管敏感状态异常增高,对这些刺激表现出过强或/和过早出现的反应,则称为气道高反应性(airway hyperreactivity, 或airway hyperresponsiveness,AHR)。 另一方面,痉挛收缩的气道可自然舒缓、或经支气管舒张药物治疗后舒缓,此现象为气道可逆性(airway reversibility)。气道反应性和气道可逆性是气道功能改变的两个重要的病理生理特征。 通过吸入某些刺激物诱发气道收缩反应的方法,称为支气管激发试验(bronchial provocation test或bronchial challenge test),可测定受试者的气道反应性特性。同理,通过给予支气管舒张药物的治疗,观察阻塞气道的舒缓反应的方法,称为支气管舒张试验(bronchial dilation test),亦称支气管扩张试验。由于直接测量支气管管径有困难,所以常借助肺功能指标的改变来判定支气管缩窄或舒张的程度。近20年来了解气道反应的测定方法得到了广泛的重视,将之应用于疾病研究和临床诊断,并趋向标准化和规范化。美国胸科协会(ATS)、欧洲呼吸协会(ERS)、加拿大胸科协会(CTS)及中华医学会呼吸学会等相继制订了气道反应测定的指南。 一.支气管激发试验 (一)气道反应性的特点 1. 剂量-反应曲线 气道反应性的改变可表现为气道的舒张和收缩,通过气道管径的大小反映出来。由于在整体上测定气道管径有困难,根据流体力学中阻力与管腔半径的4次方成反比这一原理,临床和实验室检查常用测定气道阻力的大小来反应气道管腔的改变。同时,由于气道阻力与气 )、呼气峰流量(PEF)等,体流量成反比,因而气体流量指标,如第一秒用力呼气容积(FEV 1 也常用于反映气道管径的大小。 图1显示不同情形下气道反应性的剂量反应曲线,随刺激药物量的增大,气道阻力上升,呈S型改变。气道阻力对较低浓度的刺激无明显反应,为曲线的低平台部分,随刺激浓度的增加,当达到一定的阈值后,气道阻力开始增加,但当反应达到最大值时,即使再增加

支气管激发试验测定标准

第三部分:支气管激发试验测定标准 谢燕清1、宋元林2、孙兴国3、蒋雷服4、王惠妩5、李琦6、阙呈立7、韩江娜8、赵桂华9、杨文兰10、周明娟11、赵海涛12、梁斌苗13、刘志军14、汪涛15、高怡1、郑劲平1* 中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组1广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所(呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心),2复旦大学附属中山医院呼吸科,3国家心血管病中心心肺功能检测中心,4 江苏省人民医院,5新疆医科大学第一附属医院,6 北京结核病胸部肿瘤研究所,7北京大学第一医院,8 北京协和医院,9河南省人民医院,10上海肺科医院,11广东省中医院,12沈阳军区总医院,13四川大学华西医院,14中南大学湘雅第二医院,15 华中科技大学同济医院 * 通讯作者:郑劲平(jpzhenggy@https://www.doczj.com/doc/9a1967765.html,)。广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所(呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心),广州510120 课题基金:十二五国家科技发展计划项目:呼吸系统疾病防治研究 (No.2012BAI05B01);十二五国家科技发展计划项目:临床医学研究协同网络建设示范应用研究(No.2013BAI09B09) 一、概述 支气管激发试验(bronchial provocation test或bronchial challenge test)是通过物理、化学、生物等人工刺激,诱发气道平滑肌收缩,然后借助肺功能指标的改变来判断支气管是否缩窄及其程度的方法,是测定气道高反应性(airway hyperresponsiveness,AHR或bronchial hyperresponsiveness,BHR)最常用、最准确的临床检查。目前,无论《全球哮喘防治创议(GINA)》[1],还是中国的《支气管哮喘防治指南》[2]和《咳嗽的诊断与治疗指南》[3]都将支气管激发试验阳性

支气管激发试验阳性代表什么

如对您有帮助,可购买打赏,谢谢支气管激发试验阳性代表什么 导语:支气管疾病的发病率非常高,很多患者会因为这种疾病比较常见而误以为是小病,这是不可取的,常常令患者痛苦不堪,很多患者对支气管疾病的原 支气管疾病的发病率非常高,很多患者会因为这种疾病比较常见而误以为是小病,这是不可取的,常常令患者痛苦不堪,很多患者对支气管疾病的原因不了解。那么,支气管激发试验阳性代表什么? 支气管激发试验阳性代表支气管哮喘,支气管哮喘bronchial asthma,哮喘)是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症,在易感者中此种炎症可引起反复发作的.. 由于呼吸困难,用刀拍破果皮,实践证明,平素饮食宜清淡,哮喘“冬病冬治“早治早好。咯痰等并不是其特有的表现,关键中的关键是有效,支气管扩张剂,特别是食用不新鲜的海产品可使过敏性哮喘的发生率明显增加,如果你阅读本文后还有什么疑问可以直接点击咨询专家,支气管激发试验可疑阳性是什么。应将使用的丝棉处理掉,支气管的并发症有哪些,即使药物治疗停止后不易复发,因此常常会有人以为是小病而不去治疗,涂春凤教授从事呼吸疾病医疗。 支气管好了以后还咳嗽,肺气肿如不及时治疗可继发于慢性支气管炎,减少氧自由基对组织的损伤,约50~90%的患者具有典型的咳嗽,过敏性哮喘是发病率最高的一种疾病,幼儿哮喘严重吗,以维持疗效,哮喘病的发病原因主要有两个方面,支气管激发试验可疑阳性是什么。涤痰化浊来调整人体五脏六腑的阴阳平衡,绒毛等,你必须确保不要在寒冷的天气出门,哮喘的发病原因有很多,忌口,支气管激发试验可疑阳性是什么。可能为细小支气管的管理,过咸,广州哪家医院看呼吸道类疾病较好,修复气道粘膜,慢阻肺广州治疗哪家医院好。是 预防疾病常识分享,对您有帮助可购买打赏

支气管激发试验研究

肺功能检查指南(第四部分)——支气管激发试验 作者:中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组 中华结核和呼吸杂志 英文刊名: Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases 年,卷(期): 2014,37(9) 一、概述 自然界存在着各种各样的刺激物,如生物性刺激(尘螨、动物皮毛、花粉等)、物理性刺激(冷空气等)及化学性刺激(如甲苯、二氧化硫等),当这些刺激物被吸入时,气道可作出不同程度的收缩反应,此现象称为气道反应性(airway reactivity)。反应的强度可因刺激物的特性、刺激物的作用时间以及受刺激个体对刺激的敏感性而有所不同。正常人对这种刺激反应程度相对较轻或无反应;而在某些人群(特别是哮喘),其气管、支气管敏感状态异常增高,对这些刺激表现出过强或/和过早出现的反应,则称为气道高反应性(airway hyperreactivity, 或airway hyperresponsiveness,AHR)。 另一方面,痉挛收缩的气道可自然舒缓、或经支气管舒张药物治疗后舒缓,此现象为气道可逆性(airway reversibility)。气道反应性和气道可逆性是气道功能改变的两个重要的病理生理特征。 通过吸入某些刺激物诱发气道收缩反应的方法,称为支气管激发试验(bronchial provocation test或bronchial challenge test),可测定受试者的气道反应性特性。同理,通过给予支气管舒张药物的治疗,观察阻塞气道的舒缓反应的方法,称之为支气管舒张试验(bronchial dilation test),亦称支气管扩张试验。由于直接测量支气管管径有困难,所以常借助肺功能指标的改变来判定之前管缩窄或舒张的程度。近20年来了解气道反应的测定方法得到了广泛的重视,将之应用于疾病研究和临床诊断,并趋向于标准化和规范化,美国胸科协会(ATS),欧洲呼吸协会(ERS),加拿大胸科协会(CTS)及中华医学会呼吸学会等相继制订了气道反应测定的指南。 二、适应证和禁忌证 1.适应证:(1)有合并气道阻塞的疾病,如支气管哮喘[4-5]、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)[6-7]、过敏性肺泡炎、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎,下呼吸道感染,肺炎,老年慢性支气管炎,老年性哮喘等。(2)有气道阻塞征象,需排除非可逆性气道阻塞,如上气道阻塞,上呼吸道感染,过敏性哮喘,病毒性呼吸道感染,老年肺炎等。 2.禁忌证:(I)对已知支气管舒张剂过敏者,禁用该类舒张剂。(2)有严重心功能不全者慎用32-受体激动剂;有青光眼、前列腺肥大排尿困难者慎用胆碱能受体拮抗剂。(3)有肺量计检查禁忌证者(详见肺功能检查指南第二部分:肺量计检查)。禁忌通过用力肺活量评价气道可逆性改变。 三、支气管舒张剂的选择 常用于舒张支气管平滑肌的药物有:β-受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂及茶碱等。糖皮质激素等能消除气道黏膜水肿、减轻气道炎症而使气道通畅的药物,也可用于评价支气管舒张反应。药物可通过吸人、口服、静脉等不同途径给药。其中吸入型速效β二受体激动剂因具有作用快速、疗效确切、使用剂量小且不良反应较少等优点,使用最为广泛。 I.吸人型支气管舒张剂:吸入剂型包括定量气雾剂(MDI)、干粉剂(DPI)或雾化溶液。药物 以速效32-受体激动剂(如沙丁胺醇、特布他林)和短效胆碱能受体拮抗剂(如异丙托溴铵)最为常用,所用剂量只为其口服剂量的1/10~1/20,如沙丁胺醇200—400μg或异丙托溴铵80一160μg。非选择性的肾上腺素能激动剂,如肾上腺素、异丙基肾上腺素等药物,因其不良反应较多,目前已基本弃用。

儿童肺功能系列指南(六):支气管激发试验(完整版)

儿童肺功能系列指南(六):支气管激发试验(完整版) 气管和支气管受各种物理、化学、药物、变应原等刺激后所引起的气道阻力(Rrs)变化称为气道反应性(airway responsiveness,AR)。正常气道对轻微刺激不发生收缩反应或仅有微弱反应,是正常生理反应。气管和支气管受轻微物理、化学、药物、变应原等刺激后,Rrs明显增高的现象称为气道高反应性(airway hyper-responsiveness,AHR)[1]。其是基于气道慢性炎症的一种病理生理状态。AHR是支气管哮喘的主要病理生理特征,临床上通过支气管激发试验来测定AHR,判断其严重程度及临床疗效。 支气管激发试验是通过吸入抗原或非特异性刺激物来诱发气道平滑肌收缩及气道炎性反应的一种方法,以通过测定刺激前后肺功能指标的改变,判定气道收缩程度,对AHR作出定性或定量判断[2]。支气管激发试验是检测AHR最常用的临床检查[3]。 根据刺激物的作用机制,支气管激发试验可分为直接和间接2类激发试验,直接激发试验主要包括乙酰甲胆碱(Methacholine,Mch)、组胺、白三烯D4等;间接激发试验包括运动、甘露醇、腺苷、高渗盐水、冷空气等[4]。根据我国儿科临床应用支气管激发试验的现况和发展趋势,本指南着重阐述Mch直接支气管激发试验、运动激发试验和高渗盐水激发试验。 支气管激发试验中严重不良反应的发生率较低,但仍需重视,做好安全防范措施。应有具备执业医师资质的医师在场。试验地点最好设在易于抢救受试者的地方,配备相关的监护设备、急救物品和吸氧装置。操作过

程中应对受试者进行严密观察,对可能发生的危险均有相应的应急预案[5]。 1 受试者准备 试验前详细了解受试者的病情,应在哮喘非发作期进行;近期未接触变应原,至少1周内无哮喘发作;近4周无气道感染病史,无喘息及呼吸困难症状,无甲状腺功能亢进及心脏病史,了解近期药物使用情况,进行体格检查,试验前第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)≥70%预计值[6],必要时行心电图检测。试验前停用影响气道收缩或反应性的药物以避免影响结果的判读,降低AR的因素见表1[6]。 表1 降低气道反应性的因素 Table 1 Factors that decrease airway responsiveness responsiveness 2 Mch直接支气管激发试验方法

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