糖尿病的胰岛素治疗
一.概述
胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风险。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。
医务人员和患者必须认识到，与口服药治疗相比，胰岛素治疗涉及更多的环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等。胰岛素治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间的合作。开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育，以了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施。
二.药用胰岛素的分类
根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素（附表1：胰岛素剂型；附表2：常用胰岛素及其作用特点)。
（1）按来源：可分为动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物。从动物（猪、牛）的胰腺组织中提取并纯化得到的胰岛素称作动物胰岛素，主要有猪胰岛素、牛胰岛素和猪牛混合胰岛素；药用人胰岛素是借助基因工程技术合成的，人正规胰岛素（诺和灵）、重组人胰岛素（优泌林）都是基因工程人胰岛素；人胰岛素类似物是通过基因工程技术改变人胰岛素的某些结构，使胰岛素的作用时间发生改变而成的，门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）、甘精胰岛素（来得适）和地特胰岛素（诺和平）等都是应用此技术制取的人胰岛素类似物。
与胰岛素相比，胰岛素类似物的优点是：①速效胰岛素类似物起效快速，避免了人胰岛素的起效时间需30～60分钟、必须餐前30分钟给药的缺点，仅邻近餐前15分钟注射，或于餐后即用，同时作用持续时间短。②贴近生理治疗。三餐时注射短效类似物及睡前注射甘精胰岛素，可帮助糖尿病患者更准确地模拟正常人在生理状态下的胰岛素代谢过程，以最大限度地将血糖控制在更深范围，且不易引起低血糖的发生。③速效胰岛素类似物起效时间与餐后血糖峰值同步，更好地控制餐后血糖升高。④长效胰岛素类似物显著减少夜间低血糖发作。⑤降低糖化血红蛋白水平，达到＜7%的标准。⑥注射部位的药物吸收较稳定，个体内的变化以及个体间的差异较小，吸收的变异度有很大的改善。另外，人胰岛素注射剂量较大时，可在皮下形成储存，疗效与持续时间难以预计，而类似物极少出现此类现象。⑦睡前注射甘精胰岛素与口服降血糖药物联合应用，将提高2型糖尿病的血糖控制，且比通常预想的更容易实现节约费用的目标。⑧口服肾上腺皮质激素的糖尿病患者的缺陷常是餐后血糖调节受损，皮质激素可抑制胰岛素的分泌，增加糖异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取。但胰岛素类似物可改变此弊端。⑨胰岛素类似物不过度激活胰岛素样生长因子受体1(IGF-1)，较少介导增殖效应。
（2）按起效时间（胰岛素注射后至进入血液发挥降糖作用的时间）、峰值时间（胰岛素作用最强时间）和作用持续时间（胰岛素作用时间开始至作用消失时间）：可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）等类型。如门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）属于超短效胰岛素类似物；普通胰岛素（正规胰岛素、中性胰岛素、可溶性胰岛素等）和重组人胰岛素，如诺和灵R（笔芯、特充）、优泌林R（笔芯、特充）、甘舒霖R（笔芯）属于短效胰岛素；中性鱼精蛋白锌胰岛素属于中效胰岛素；精蛋白锌胰岛素（PZI）属于长效胰岛素，甘精胰岛素（来得适）和地特胰岛素（诺和平）属于长效胰岛素类似物；预混胰岛素是厂家为方便患者使用，将中效胰岛素和短效胰岛素按不同比例预先混合的制剂，通常以混入短效胰岛素的比例来命名预混胰岛素，如混入10%的短效胰岛素叫10R，混入20%的短效胰岛素叫20R，以此类推，还有30 R、40 R、50 R预混胰岛素。预混胰岛素主要是中效胰岛素，制剂中加有稳定剂，所以药理作用较稳定，剂量配比较为准确，也不像自混胰岛素那样需立即注射。目前也有中效胰岛素和超短效胰岛素按不同比例预先混合的制剂。
胰岛素瓶标签上的英文标记解读：
R = 常规胰岛素。S = 半慢胰岛素。N = 中效胰岛素。L = 慢效胰岛素。U = 特慢胰岛素。
50/50 = 50%中效胰岛素和50%常规胰岛素的混合液。
70/30 = 70%中效胰岛素和30%常规胰岛素的混合液。
（3）按纯度：可分为结晶胰岛素、单峰胰岛素和单组分胰岛素。现在生产出的纯度较高的结晶胰岛素、单峰胰岛素都可以使胰岛素抵抗有所降低，但所含少量杂质仍能刺激机体产生抗体。目前，利用高压液相色谱分离等技术制造出单组分胰岛素纯度最高，其抗原性降至最低，使用者很少发生过敏反应。
此外，还有多种制剂供病情不同的患者使用。
附表1：胰岛素剂型
附表2：常用胰岛素及其作用特点（引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》）
动物胰岛素的缺点是：
①动物胰岛素与人体自身产生的胰岛素结构上稍有差别，患者使用后容易产生抗体，产生的抗体和注射进入体内的胰岛素结合，形成胰岛素—抗体复合物，导致胰岛素不能充分发挥效应，部分患者注射的胰岛素剂量会越来越大，久之会导致胰岛素逐渐失效。少数患者免疫反应较严重，可出现皮疹、发热、全身发痒，甚至血压下降、休克等，此类患者不能继续用这种胰岛素治疗。
②动物胰岛素的纯度较差，易引起过敏反应。
③容易引起注射部位脂肪营养不良、萎缩或肥胖。
④动物胰岛素的规格少，不能满足需要。
⑤长效鱼精蛋白锌胰岛素含有过多的鱼精蛋白（未与胰岛素结合），当与短效胰岛素混用时，可以使部分短效胰岛素转变为长效胰岛素，所以与短效胰岛素混合时需进行换算，以免造成剂量不准确。
基因工程技术合成的人胰岛素的优点是：
注射基因工程人胰岛素后，人体不易产生“抗体”，可使免疫性胰岛素抵抗降至最低，一般不再发生高血糖、低血糖交替出现的情况，能较好控制糖尿病病情。基因工程人胰岛素是目前最纯净的药用胰岛素，注射后很少发生药物过敏反应，也很少发生皮下脂肪营养不良和萎缩。基因工程人胰岛素的稳定性也比动物胰岛素好，可在25℃保存4～6周，给患者带来方便。基因工程人胰岛素的使用剂量明显少于动物胰岛素。基因工程人胰岛素的剂型品种有短效型、中效型、预混型等供患者选择。十几年的临床经验表明，基因工程人胰岛素的安全性好。
以下情况应使用人胰岛素
①1型糖尿病患者需终身使用胰岛素治疗，长期使用不纯净的胰岛素制剂，体内易产生较多抗体，宜换用纯净的人胰岛素治疗。
②2型糖尿病患者发生应激性疾病时应使用较少发生胰岛素抵抗的人胰岛素治疗。
③患者使用动物胰岛素治疗发生过敏反应时应换用人胰岛素。
④已发生皮下脂肪营养不良和萎缩的患者，需换用人胰岛素治疗，且应使用可溶性短效型制剂以消除症状。
⑤患者发生胰岛素抵抗或胰岛素耐药性、胰岛素用量较大时，应换用人胰岛素治疗，且应使用可溶性短效型制剂。
⑥妊娠糖尿病患者或糖尿病患者妊娠期应使用人胰岛素治疗。
超短效人胰岛素类似物的优点是：
超短效人胰岛素类似物制剂透明，比常规胰岛素吸收更为迅速，更接近于生理胰岛素分泌，使用后立即起效，1小时后达到降血糖作用的峰值，可有效改善血糖控制，减少低血糖的发生。超短效人胰岛素类似物可用于降低餐后的高血糖，可使餐后低血糖的发生率减少到最低，耐用减少了两餐间的加餐，给患者带来了方便。
超短效人胰岛素类似物制剂有：①门冬胰岛素（诺和锐）；②赖脯胰岛素（优泌乐）。这两种药品是由基因重组技术生产的超短效人胰岛素类似物。为无色澄明溶液。给药途径为皮下注射。给药时间为每日注射3次，餐前即刻注射。其特点是：给药后10～20分钟起效，最大作用时间为注射后1～3小时，降糖作用持续时间为3～5小时，能更有效地控制餐后血糖。门冬胰岛素（诺和锐）的规格是3ml［300U（特充）］；赖脯胰岛素（优泌乐）的规格是3ml［300U（笔芯）］。
短效(速效)胰岛素的优缺点是：
短效胰岛素经注射后能很快产生降血糖作用，30分钟即可起效，但仅可维持5～7小时，之后血糖又会上升，因此需每天多次注射才能维持血糖稳定，但也方便医生为患者随时调整胰岛素药量。短效胰岛素是唯一可通过静脉注射的胰岛素剂型，通常在开始胰岛素治疗时或发生糖尿病急症时使用。
短效(速效)胰岛素制剂有：①普通胰岛素（正规胰岛素）。其主要成分胰岛素从（猪）胰腺提取。制剂为无色澄明液体。给药途径为皮下注射、静脉注射。给药时间为一般每日3次，餐前15～30分钟注射。该药的特点是起效快，2～4小时作用达高峰，维持时间5～7小时。其规格是10ml［400U］。
②优泌林R（常规型）。此药为重组人胰岛素。为无色澄明液体。给药途径为皮下注射、静脉注射。给药时间为每日注射3次或更多，餐前15～30分钟注射。该药的特点是起效快，2～4小时作用达高峰，维持时间6～8小时。其规格是10ml［400U］；3ml［300U（笔芯）］。③诺和灵R。此药为中性可溶性单组分人胰岛素。为无色澄明液体。给药途径为皮下注射、静脉注射。给药时间为每日注射3次或更多，餐前15～30分钟注射。该药的特点是给药后0.5小时起效，1～3小时作用达高峰，维持时间8小时。其规格是10ml［400U］；3ml［300U（笔芯）］。
中效胰岛素有以下特点：
中性鱼精蛋白锌胰岛素、低鱼精蛋白锌胰岛素都属中效胰岛素。低鱼精蛋白锌胰岛素和普通胰岛素混合使用时，按各自的吸收速度发生作用，互不影响。中性鱼精蛋白锌胰岛素只能皮下注射，注射后1.5～2小时起效，注射后开始的降血糖作用比低鱼精蛋白锌胰岛素发生得快，但持续降血糖时间仅为18小时，不如低鱼精蛋白锌胰岛素的持续时间长。
中效胰岛素制剂有：①诺和灵N。此药为低精蛋白锌胰岛素。为白色或类白色混悬液。给药途径为皮下注射。给药时间为每日单独注射2次或与速效胰岛素联合使用。该药的特点是给药后1.5小时起效，达峰时间4～12小时，维持时间24小时。其规格是10ml［400U］；3ml［300U（笔芯）］。
②优泌林N。此药为精蛋白锌重组人胰岛素。为白色或类白色混悬液。给药途径为皮下注射。给药时间为每日注射2次或与速效胰岛素联合使用。该药的特点是给药后1～1.5小时起效，达峰时间4～8小时，维持时间22～24小时。其规格是10ml［400U］；3ml［300U（笔芯）］。
长效胰岛素的缺点是：
精蛋白锌胰岛素和甘精胰岛素属于长效胰岛素，在我国是必备的剂型之一。该药物溶液中加大了锌的含量，可有效延长胰岛素作用时间。长效胰岛素只能皮下注射，不能静脉注射。长效胰岛素吸收缓慢，降血糖作用可持续24小时，减少了注射次数。与短效胰岛素混用使用可较好控制患者血糖。
长效胰岛素制剂有：精蛋白重组人胰岛素（万邦林）。为白色或类白色混悬液。给药途径为皮下注射。给药时间为每日注射1次，早餐前或睡前注射。该药的特点是因个体差异，药物的起效和持续时间差异较大，一般注射后起效缓慢，6～9小时达高峰，持续约24小时。其规格是10ml［400U］。
长效胰岛素类似物制剂有：①甘精胰岛素（来得适）。本品是由基因重组技术生产的速效人胰岛素类似物。为无色澄明溶液。给药途径为皮下注射。给药时间为每日注射1次，早餐前或睡前注射。该药的特点是起效时间为1.5小时，降糖作用持续达24小时，作用平稳，无峰值，更适用于基础胰岛素替代治疗。其规格是3ml［300U（笔芯）］；3ml［300U（预填充）］。②地特胰岛素（诺和平）。本品是由基因重组技术生产的长效人胰岛素类似物。为无色澄明溶液。给药途径为皮下注射。给药时间为每日注射1次，早餐前或睡前注射。该药的特点是达峰时间6～8小时，降糖作用持续24小时。其规格是3ml［300U（笔芯）］。
预混胰岛素制剂有：①诺和灵30R。本品为双时相低精蛋白锌胰岛素：30%中性胰岛素（短效），70%低精蛋白锌胰岛素（中效）。为白色或类白色混悬液。给药途径为皮下注射。给药时间为每日注射2次，餐前15～30分钟注射。该药的特点是给药后0.5小时起效，最大浓度时间2～8小时，持续时间最多24小时。其规格是3ml［300U（笔芯）］。②诺和灵50R。本品为50%中性可溶性人胰岛素（短效），50%低精蛋白锌人胰岛素（中效）。为白色或类白色混悬液。给药途径为皮下注射。给药时间为每日注射2次，餐前15～30分钟注射。该药的特点是给药后0.5小时起效，最大浓度时间2～8小时，持续时间最多24小时，适合那些需要更多短效胰岛素控制餐后血糖的患者。其规格是3ml ［300U（笔芯）］。③优泌林70/30。本品为30%重组人胰岛素（常规），70%精蛋白锌重组人胰岛素（中效）。为白色或类白色混悬液。给药途径为皮下注射。给药时间为每日注射2次，餐前15～30分钟注射。该药的特点是给药后0.5小时起效，持续时间最多24小时。其规格是3ml［300U（笔芯）］。
三.胰岛素治疗的优点
胰岛素的主要作用是促进葡萄糖进入细胞，为细胞供应能量或在肌肉、肝脏细胞内形成糖原储存能量，促进蛋白质的合成，促进脂肪储存，防止脂肪分解。胰岛素作为一种特殊的药物，在糖尿病治疗中起着举足轻重的作用，尤其对于1型糖尿病患者和口服降血糖药物效果不佳的2型糖尿病患者，胰岛素治疗的作用更是不可替代的。胰岛素治疗具有以下优点：
(1) 可迅速有效地降低血糖，使体内葡萄糖获得利用，不致白白从尿中丢失。
(2) 消除“高血糖毒性”对胰岛功能的抑制作用，使残存的胰岛功能得到保护甚至部分恢复。
(3) 能促进小动脉平滑肌的增生，提高细胞内钙离子的浓度，增加交感神经兴奋性，增强心肌收缩力，调节血压稳定。
(4) 不存在口服降血糖药物治疗的一些副作用，如对患者胃肠道的刺激和对肝、肾的不良影响等。
(5) 可减少和预防急性和慢性并发症和发生，如酮症酸中毒、大血管和微血管并发症等，还可使一些早期并发症减轻、好转，降低糖尿病并发症的死亡率。
(6) 可维持儿童及青少年正常的生长发育。
(7) 预防严重代谢紊乱，使人体获得良好的代谢控制，如经胰岛素治疗的1型糖尿病患者血脂可恢复正常，对2型糖尿病患者也有降低甘油三酯和极低密度脂蛋白、升高高密度脂蛋白的作用。
(8) 缓解高血糖引起的症状，使患者的体质和抗病能力有所增强，精神状况和体力有所改善。
(9) 避免频繁的低血糖发生。
(10) 改善生活质量，延长寿命。
(11) 疗效确定，价格便宜。
四.胰岛素治疗的副作用
胰岛素治疗的副作用有低血糖反应、胰岛素水肿、屈光不正、体重增加、胰岛素过敏反应及胰岛素注射引起的局部反应等。如果给予的胰岛素过度，在非常少的情况下，由于肝脏中糖原的沉积，可引起肝脏的肿大。
①低血糖反应：是胰岛素治疗中最常见的副作用。胰岛素治疗比口服降血糖药物治疗更容易发生低血糖反应，一般可因药物剂量过大、进食过少、运动量大、饮酒、存在肝肾功能不全、存在慢性腹泻等引起。胰岛素治疗中的低血糖反应出现率是较低的。
胰岛素引起低血糖反应的特点是：⑴用胰岛素治疗的患者往往基础血糖高、波动大，过快的降血糖（部分患者血糖高降至正常或接近正常）时，可发生低血糖，发作多是很突然的。⑵长期用胰岛素治疗者，低血糖反应很不典型。部分患者无心慌、多汗、饥饿感，而迅速发展为低血糖昏迷。
⑶发生低血糖时，虽然患者精神异常表现各种各样，但每个人在各次发作时的表现基本相同。⑷临床上，常遇到低血糖症第一次抢救成功后患者再度发生昏迷，有此情况常易引起低血糖昏迷反复发作。
⑸发生低血糖时间，多是在胰岛素作用较强时，如在餐前、夜间或活动增加以后，特别是在胰岛素作用最强的时候或活动以后。
②胰岛素水肿：高剂量的胰岛素偶然可以引起外周组织的水肿，多发生于胰岛素治疗的初期，以往非常差的代谢控制得到迅速纠正时。另外，在糖尿病酮症酸中毒得到治疗后，以及在易于出现低血糖的糖尿病患者注射了非常大剂量的胰岛素后，也偶然可以发生胰岛素水肿。一般情况下，胰岛素水肿随着胰岛素的继续使用，常常可自行消失。
③屈光不正：经胰岛素治疗后，糖尿病患者的血糖快速下降，会导致晶状体、玻璃体内渗透压的改变，致使屈光率下降，引起视物模糊，一般2～4周自愈。因此治疗中应注意不要使血糖升降幅度太大。
④体重增加：是胰岛素治疗的一个潜在问题。在开始胰岛素强化治疗后，患者的高血糖得到了有效控制，因葡萄糖不会再从尿中白白丢失，而可以被身体充分利用，加之患者食欲旺盛，可以引起一些患者体重增加。其中的大部分是以前通过尿糖丢失的身体能量的储留。有些患者需要进行加餐，这会使这一情况变得复杂，为防止发生肥胖，治疗中需要限制一天的总的热量摄入，适当增加运动。
胰岛素治疗初始会出现体重增加，但所引起的体重增加不是持续的，体重增加后，会进入一个体重恒定期。况且，与体重增加相比，控制血糖是更重要的。
⑤局部反应：胰岛素治疗有可能引起注射部位的皮下组织萎缩，形成视觉上不易察觉的小的凹陷，如果局部注射高纯度可溶性胰岛素，可以改善这种情况，目前这种反应已十分少见。可引起注射部位脂肪组织局部肥大，偶见于注射部位以外的地方，在视觉上不易察觉，通常是单一部位注射大部分或者全部药量的结果，将注射部位改变到新的注射区域，经常可以使这种情况得以改善。可引起清浅表溃疡的形成以及注射部位凹痕的形成，这是注射操作不当引起的，应注意在大腿、臂部的上外侧、腹壁或者肚脐周围的常规注射区域注射。偶尔可引起胰岛素注射部位的感染，注意正确的注射操作可避免这种情况的发生。
⑥胰岛素过敏反应：多在停用胰岛素数周后再次使用时发生，也可见于初次胰岛素治疗者。局部反应表现为注射部位有针刺感、发热或发痒；有的患者局部肿胀，出现红斑硬结，偶见水疱形成。常在注射后2～12小时发生，持续2小时后会逐渐消退。全身反应极少见，主要表现为荨麻疹、紫癜、面部及口腔粘膜水肿、呼吸困难、哮喘，重者可发生休克。此种反应大致由于制剂中含有杂质所致。最好改用胰岛素类似物（如优泌乐、诺和锐、来得适等），因为它们的结构不同于胰岛素，不与胰岛素抗体结合，故一般无胰岛素过敏反应。
五.胰岛素治疗的适应症
（1）自身不能产生必须量胰岛素时
1型糖尿病及各种原因（与营养不良有关的糖尿病及各类继发糖尿病，如胰腺切除、坏死性胰腺炎等）导致胰岛功能缺陷，自身不能产生必须量的胰岛素时，需终生接受胰岛素替代治疗。
（2）2型糖尿病患者发生特定情况时
○1口服降血糖药物服用到最大剂量血糖仍控制不佳者。无论是肥胖或超重的2型糖尿病患者，还是体重正常的2型糖尿病患者，在联合应用两种甚至三种口服降血糖药物后血糖控制仍不满意时，可以在口服降血糖药物的基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。
○2发生非酮症高滲性综合征乳酸性酸中毒或反复出现酮症。
○3糖尿病视网膜病变发展至增殖期，血糖水平仍较高。
○4发生糖尿病肾病。
○5糖尿病神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征。
○6合并严重的急、慢性感染、创伤、大手术、急性心肌梗死、脑卒中。
○7合并肝肾功能不全者。
○8预备妊娠的糖尿病患者、糖尿病合并妊娠或妊娠期间出现糖尿病，为防止胎儿畸形，应在整个妊娠期间使用胰岛素治疗，严格控制血糖。哺乳期间也不能使用口服降血糖药物，因为药物会通过乳汁被婴儿吸收，导致婴儿低血糖。因此，患者哺乳期间也要使用胰岛素治疗。
○9存在同时需用肾上腺皮质激素或垂体前叶激素进行治疗的疾病。
○10显著消瘦的2型糖尿病患者，适量胰岛素治疗有助于食物的吸收、利用，促进体重增加。
○11初诊空腹血糖超过11.1mmol/L。
○12对口服降血糖药物过敏。
六.正确掌握胰岛素的使用剂量和使用方法
①短效胰岛素：每日3次（三餐前半小时）皮下注射。多用于病情控制不良者、不稳定型、急症。
②中效胰岛素：每日1～2次（早餐前、睡前或晚餐前）。
③预混胰岛素：每日2次（早餐前、晚餐前）。
④长效胰岛素：每日1次（早餐前或早餐后）。
七.正确选择和使用胰岛素
糖尿病患者应根据自己的病情选择不同剂型的胰岛素。从来没有使用过胰岛素的糖尿病初期患者，一般首选短效胰岛素，餐后高血糖患者和处于急性感染期糖尿病患者应使用短效胰岛素。对服用口服降血糖药物的患者，睡前注射中效胰岛素可进一步控制血糖。另外，为减少使用胰岛素的次数，中效胰岛素可和短效胰岛素配合使用或使用预混胰岛素制剂，而长效胰岛素因单独使用疗效不佳，常与短效胰岛素联合使用，以达到最佳血糖控制。
使用胰岛素应注意以下几点：
（1）确定适宜的时间：除了根据患者病情不同，选用不同剂型的胰岛素外，还应该根据不同剂型和病情，来确定适宜的注射时间。①注射短效胰岛素应在三餐前30分钟。各餐前注射剂量不相同，早餐前剂量最大，晚餐前剂量次之，午餐前剂量较小。如果睡前需要另外注射一次，剂量应该比午餐前更小。②单独使用中效胰岛素，应在早餐前30～60分钟注射，也可放在晚上睡前使用，以更好地控制空腹血糖。③使用短效加中效或加长效胰岛素方法，可减少注射胰岛素次数。如短效、中效胰岛素混合，可按(1︰1)～(2︰1)的比例；如短效、长效胰岛素混合，可按(2︰1)～(4︰1)的比例。使用时间在早餐前和睡前。④对于空腹血糖偏高的患者，为了避免因注射胰岛素过晚而引起空腹高血糖，早餐前注射胰岛素应早，最好不晚于早上7时。
（2）选择最佳部位：注射胰岛素部位不同，效果也不同。①注射胰岛素一般多采用皮下注射的方式，可供选择的部位有双上臂外侧(即三角肌处)、腹部两侧、臀部及大腿外侧等部位。②身体各个部位对胰岛素的吸收速度不同。前臂及腹壁比臀部及大腿的吸收速度快。有硬结或脂肪有萎缩处，胰岛素是不易被吸收的，应尽量避免在该处注射。③皮下注射胰岛素的部位要经常更换，一个部位连续注射2周后，就应更换。因为多次在同一部位注射，可能使局部皮下组织吸收能力下降，影响胰岛素的吸收和利用。④虽然皮下注射胰岛素造成感染的机会很少，但患者仍应保持皮肤清洁，以避免感染。注射前，只可用75%酒精对皮肤进行消毒，不能使用碘酒等含碘消毒剂。
八.胰岛素的起始治疗注意事项
■1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗
■ 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbAIc仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。
■对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。
■在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
■根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。
1. 胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用
①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。
②使用方法：继续口服降血糖药物治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。
③如3个月后空腹血糖控制理想但HbAIc不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
2. 起始治疗中预混胰岛素的使用
①预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1～2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促分泌剂。
②每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。
③每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。
④1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2～3次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。
九.胰岛素初始剂量的估算及使用剂量的分配与调整
1. 胰岛素初始剂量的估算糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
（1）按空腹血糖估算：
每日胰岛素用量（U）= [空腹血糖（mmol/L）×18－100] ×10×体重(kg) ×0.6÷1000÷2
注：100为血糖正常值(mg/dl)；
× 18为mmol转为mg/dl的系数；
× 10换算每升体液中高于正常血糖量；
× 0.6是全身体液量为60%；
÷1000是将血糖mg换算为克；
÷2是2克血糖使用1 U胰岛素。
简化公式：每日胰岛素用量（U）= (FBS克数－0.1)×(2～3) ×体重(kg) 或
每日胰岛素用量（U）= [空腹血糖（mmol/L）×18－100]×体重(公斤) / 500 例：FBS 300mg/dl (0.3g)，体重50 kg，计算结果为：每日量20～30U。
为避免低血糖，实际用其1/2～1/3量。
粗略公式：空腹血糖（mmol/L）×1.8 =日胰岛素量或空腹血糖（mg/dl）÷10 =日胰岛素量（2）按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1U胰岛素。
（3）按体重计算：血糖高，病情重，0.5～0.8 U /kg；病情轻，0.4～0.5 U/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0 U /kg。
（4）按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算。一般一个“+”需4 U胰岛素。
（5）综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
2. 胰岛素用量的分配按上述估算的情况，每日三餐前15～30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间为注射后2～4小时，因此午餐前用量最小；多数患者睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。
3. 胰岛素使用剂量的调整在初始估算剂量观察2～3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调整剂量。
（1）据4次尿糖定性调整。只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的患者。依据前3～4天的4次尿糖定性进行调整：即早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿糖（包括当天晨尿糖）来调整。
（2）根据血糖调整。糖尿患者，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的患者，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，见下表。
表：血糖值与胰岛素用量
十.胰岛素治疗方案
正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40%～50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度以达到与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存。胰岛素是治疗糖尿病的特效药。几乎糖尿病患者均有可能使用胰岛素。如何合理使用胰岛素，提高临床疗效，是一个十分重要的问题。首先要掌握胰岛素治疗的适应症，然后视病情变化，制定具体治疗方案。
1. 1型糖尿病患者的胰岛素替代治疗
1型糖尿病患者因体内自身胰岛素分泌绝对缺乏，基本或完全需要靠外源性胰岛素替代来维持体内血糖的代谢和其他体内需要胰岛素的生命活动。因此，无论是采用多次的胰岛素注射还是连续皮下胰岛素输注来补充，均要模拟体内生理的胰岛素分泌方式。目前，常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素（睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射1～2次长效胰岛素），采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素。如无其他的伴随疾病，1型糖尿病患者每日的胰岛素需要量为0.5～1.0U/kg体重。
在出现其他的伴随疾病（如感染等）时，胰岛素的用量要相应增加。儿童在生长发育期对胰岛素的需要量相对增加。1型糖尿病患者常用的胰岛素替代治疗方案见下表。
表1型糖尿病患者常用的胰岛素替代治疗方案
①RI 或IA 与长效胰岛素（Glargine或PZI）合用时应分开注射，且不能注射在同一部位。
注：RI 为普通（常规、短效）胰岛素；IA 为胰岛素类似物（超短效、速效）胰岛素；NPH 为中效胰岛素；PZI 为精蛋白锌胰岛素（长效胰岛素）。
胰岛素替代治疗的给药方法
胰岛素替代治疗用量估计
◆1型糖尿病：0.7～0.8U/（kg·d）◆2型糖尿病：＞1.0U/（kg·d）
胰岛素替代治疗的给药方法有以下几种：
（1）三次注射方法用于1型糖尿病尚存部分内生胰岛功能或2型糖尿病有条件自我监测血糖者。一般从小剂量开始，于三餐前30分钟皮下注射短效胰岛素或在进餐时注射超短效胰岛素。也可在早、中餐前注射短效胰岛素，晚餐前注射短效胰岛素加小量中效胰岛素（或长效胰岛素）。三次注射方法接近生理状态，易于调整胰岛素剂量，是临床常用的治疗方法。应注意的是：如果晚餐前的中效胰岛素用量小时，空腹血糖控制不好；如用量大时，夜间12时～凌晨3时可出现低血糖。一日之内，一般早餐前所用的剂量最多，晚餐前次之，中餐前最少。用3～5日后可根据餐后2小时血糖的情况来调整胰岛素用量。
（2）四次注射方法即在三次注射方法基础上，在睡前注射一次小剂量（4～8U）的中效胰岛素，以控制空腹血糖，这也是目前临床常用的方案。由于中效胰岛素作用高峰在注射后6～12小时，故个别患者空腹血糖控制不理想而易发生夜间低血糖。若用长效胰岛素类似物代替中效胰岛素，则可使空腹血糖控制更易达标，且减少低血糖的发生。
（3）五次注射方法即在三餐前各注射短效胰岛素一次，另在早晨8时左右和睡前各注射中效胰岛素一次。这是最符合生理模式的给药方法，但每日需注射五次，不宜为患者接受。
（4）二次注射方法在三次注射方法基础上，按早、中餐前注射短效胰岛素的比例，选用预混胰岛素（诺和灵30R、50R或优泌林70/30）或双相门冬胰岛素(诺和锐)。这可不用午餐前注射，方便了患者。但缺点是：如早餐后2小时血糖满意，午餐前易出现低血糖；如在上午10时小量加餐，则午餐后血糖波动，不易控制（可在午餐时加用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂）。晚餐前中效胰岛素过量，前半夜可出现低血糖，如晚餐前中效胰岛素不足，空腹血糖控制不满意。
在用胰岛素替代治疗前应停用口服降血糖药物，用胰岛素后可加用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂，这样可减少胰岛素用量，且可达到更早控制血糖的目的。
临床上二、三、四次注射方法较常用，随着长效胰岛素类似物的临床应用越来越广，现已基本不用五次注射方法。
2.2型糖尿病的胰岛素补充治疗
2型糖尿病患者的基本病因之一为胰岛β细胞功能的缺陷且进行性减退。在2型糖尿病病程的早期，因高血糖导致的葡萄糖毒性可抑制β细胞的胰岛素分泌，体内可出现严重的胰岛素缺乏。如患者对饮食控制和药物治疗效果不佳，可采用短期的胰岛素强化治疗使血糖得到控制并减少葡萄糖对β细胞的毒性作用。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗。但是，随着病程的进展，大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降血糖药物效果逐渐降低时，可采用口服降血糖药物和中效或长效胰岛素联合治疗。当上述联合治疗效果仍差时，可完全停用口服降血糖药物，而改用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗(胰岛素泵治疗)。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病。有些患者因较严重的胰岛素抵抗需要使用较大剂量的胰岛素(如每日1U/kg体重和)，为避免体重明显增加和加强血糖的控制，可加用二甲双胍、格列酮类或α-糖苷酶抑制剂药物。
3.胰岛素强化治疗
胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动的基础上，通过每日注射2次或3次以上不同剂型的胰岛素，或使用胰岛素泵使血糖得到满意控制，每日多次监测血糖，根据血糖情况、饮食摄入量、预计运动量等来调整胰岛素剂量，其目标是用外源性胰岛素维持患者血糖昼夜变化达到或接近正常生理水平（4.4～6.1mmol/L）。这样可明显减少糖尿病慢性并发症的发生和发展，但发生低血糖的危险增加。
（1）胰岛素强化治疗的适应症凡是符合胰岛素治疗适应症的1型和2型糖尿病患者，经饮食调节及常规胰岛素治疗仍不能满意控制病情时，均可采用胰岛素强化治疗。
（2）胰岛素强化治疗的禁忌症强化治疗时的低血糖危险增加，故有严重低血糖危险的患者，如阿迪森（Addison）病、垂体功能低下者、幼年或高龄患者、糖尿病晚期的患者不宜应用强化治疗。
（3）胰岛素强化治疗的注意事项［1］合理的饮食和运动。二者最好相对恒定，便于观察血糖，调整胰岛素剂量，防止出现与胰岛素治疗相关的体重增加现象。［2］强化治疗目标是使血糖空腹在4.4～6.1mmol/L，餐后2小时血糖最高也不应超过10mmol/L，但夜间凌晨3时血糖应大于3.6mmol/L，糖化血红蛋白应小于6.5%。因控制目标严格，胰岛素注射次数及剂量均较常规治疗增加，因此与此相伴的低血糖也相应增加2～3倍，应注意预防和监测。
（4）强化治疗措施包括使用胰岛素泵、笔式注射器、专用胰岛素注射器，多次、多成分皮下注射胰岛素。
（5）胰岛素的强化治疗方案
①多次皮下注射胰岛素
在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。使用方法如下：
［1］餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。
开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。
［2］每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，直到血糖达标。
②持续皮下胰岛素输注（CSII）
即胰岛素泵治疗。胰岛素泵是一种内装有短效或超短效胰岛素的微电脑动力装置，通过微电脑控制，可以将胰岛素以基础量和餐前大剂量两种方式给予，模仿了正常人胰岛素的分泌，就像一个人工胰腺，又叫持续皮下胰岛素注射。目前胰岛素泵不能自动测定血糖并调节胰岛素剂量，需要医师事先决定好基础胰岛素需要量，持续输入体内，在餐前或运动后需增减胰岛素剂量时，要按事先设计好的程序进行，或患者自行手动调整。
胰岛素泵治疗是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。
CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者（持续高血糖，达标困难者；血糖波动大不易控制者；糖尿病急性应激状态，如大手术、麻醉、创伤、严重感染及糖尿病急性并发症，如严重心脑血管意外等）需要在短时内降低血糖者。通常选择速效胰岛素类似物，根据体重和空腹及餐前血糖水平确定和调整胰岛素的基础剂量和分配，根据餐后血糖水平确定和调整餐时胰岛素追加量。
无论采取哪种方法，其目标是尽可能在3～4日内使血糖水平达到正常，使之维持7～10日，以消除高糖毒性，恢复β细胞对葡萄糖的敏感性。
应尽早对糖尿病危重患者开始强化治疗方案。在具体应用时临床评估对确定患者是否需要接受强化治疗具有重要意义，还应根据患者对胰岛素的敏感性，了、即血糖下降或上升的速度来及时调整胰岛素用量，血糖控制目标一般应在理想范围，但应强调根据病情及其并发症情况进行个体化治疗。
胰岛素强化治疗方案中胰岛素的用量比常规治疗大，血糖控制水平相对较低，波动幅度小，潜在的低血糖发生风险也相应增加。因此需要患者有良好的自我血糖监测和护理，必要时可增加血糖监测次数（每日7～8次），即三餐前后、睡前、凌晨3～4时的血糖监测，如能采用连续血糖监测更好，可以有效防止低血糖的发生，并及时调整治疗方案。
十一.2型糖尿病提倡早期使用胰岛素治疗
近年来，2型糖尿病早期阶段应用胰岛素治疗的理念逐渐被越来越多的医生和患者接受。早期使用胰岛素意味着一种更为强效的维持血糖正常手段。早期是指将胰岛素作为首选药物，或者在第一种口服药失效后就开始使用。2型糖尿病的早期胰岛素应用方式，一种是胰岛素补充治疗，另一种是胰岛素替代治疗，其中最常用的是胰岛素强化治疗。2型糖尿病的胰岛素强化治疗是指选择不同的胰岛素类型、采用任何胰岛素注射方式，来尽量模拟正常人体生理胰岛素分泌模式，使血糖达到或接近正常生理水平的方法。
早期应用胰岛素治疗的好处是：①保护和改善胰岛分泌功能，消除“糖毒性”和“脂毒性”，减轻胰岛β细胞的负担，延缓胰岛β细胞的衰竭和糖尿病自然病程的发展。另外，还可使对口服降糖药继发性失效者重新恢复对药物的敏感性。②改善胰岛素抵抗。③恢复第一时相胰岛素分泌。在糖尿病早期，β细胞功能损害是可逆的，通过早期严格的血糖控制，可以改善胰岛素分泌功能并重新恢复第一时相胰岛素分泌。④减少慢性微血管并发症的发生、发展。⑤不增加心血管事件的发生率。给予适当的胰岛素治疗，有利于维持正常的糖代谢和脂代谢，改善胰岛素抵抗，对心血管具有保护作用。
传统的2型糖尿病治疗是一种阶梯式模式。先改变生活方式（如加强运动和饮食调整），当血糖不能达标时从使用一种或多种口服降血糖药物，进展到胰岛素补充治疗，最后才是胰岛素强化治疗。这种传统的阶梯模式使得HbAIc长久不能达标，患者长期处于高血糖状态，待使用胰岛素时，胰岛β细胞功能已几乎丧失殆尽。而早期胰岛素强化治疗可以使血糖长期得到很好的控制，胰岛β细胞功能得到改善，尤其是胰岛素分泌第一时相得到恢复。尽早应用胰岛素治疗是减少糖尿病并发症、降低死亡率的最佳治疗手段，同时积极调整胰岛素治疗剂量和治疗方案，适时开始胰岛素强化治疗可以有效降低糖尿病的心血管并发症，延缓病情进展。
十二.胰岛素的保存方法
未开封的胰岛素应在冰箱的冷藏室4℃储存，但不能放在冷冻室内，因为胰岛素是一种小分子蛋白质，冰冻后，其降糖作用将被破坏。如果没有冰箱，可放阴凉处。已启用的胰岛素，也应尽可能于2～8℃储存。短期内能用完的可室温保存，但不要超过30天，而且室温不能太高。旅行出差时，如果不超过1个月，也可随身携带，但应避免药瓶暴露于阳光或高温下。
胰岛素放在冰箱保存时，最好在注射前提前从冰箱内取出，放在室温下复温后方可注射，以避免注射时的不适感。
十三.注射胰岛素的工具
1. 胰岛素注射器：专门用来注射胰岛素的注射器，由针帽、注射针、针筒和推进器几部分组成。较好的注射器的针筒上直接标有胰岛素的单位，只要按针筒上所标记的单位数值注射即可。简单的注射器以毫升为单位，针筒上标有“ml”或“cc”，一般情况下，每0.1毫升为4单位胰岛素，每次注射前需要进行换算，而且也很难精确地抽取所需剂量。例如医生要求早饭前15分钟注射常规胰岛素8个单位，注射时即应抽取0.2毫升。
使用胰岛素注射器抽取胰岛素药液时，还应注意不同的胰岛素要使用不同的注射器抽取，如使用400U一瓶的胰岛素时应该使用40U（1ml）的胰岛素注射器，而使用300U的胰岛素笔芯时应该使用的是100U（1ml）的胰岛素注射器，否则很容易出现剂量误差。胰岛素注射器针头需要一次性更换，多次反复使用会对患者造成很大危险，如感染、疼痛、皮下硬结、肌肉萎缩甚至断裂等，最终影响患者的血糖控制。
2. 胰岛素注射笔：一种形同钢笔的专用注射装置，由针头注射笔和专用胰岛素组成。胰岛素注射笔具有易掌握、安全、有效、可随身携带、可一次注射大剂量的胰岛素等优点。对于某些类型的患者特别方便，如繁忙及生活方式不规律者、手抖者、视力欠佳者、需多次注射者及频繁旅行者。胰岛素注射笔的笔样设计可帮助患者克服对注射器的恐惧感。
胰岛素注射笔应保存在室温、阴凉、避光处。一般情况下，不需要放在冰箱内，即使在炎热的夏天，多数胰岛素注射笔也会配备隔热袋，胰岛素注射笔仅需放在隔热袋内即可。因为如果将胰岛素注射笔放在冰箱内，热胀冷缩可能导致实际注射的胰岛素药液剂量不准确。如果室温超过25℃，而且患者也没有保存胰岛素注射笔的隔热袋，必须将胰岛素注射笔放在冰箱内时，应该将胰岛素注射笔前端装有胰岛素笔芯的部分旋下放置在冰箱2～8℃保存。胰岛素注射笔后部具有调整剂量旋钮的笔架部分不能放在冰箱内，因为如果旋钮受潮会影响剂量的准确性。胰岛素笔芯一旦开封，在室温下储存最多可以使用1个月。胰岛素注射笔针头也需要一次性更换。
3. 无针注射器：不需针头，利用喷射法进行胰岛素注射，利于胰岛素的稀释、分散和吸收利用，可缩短迟滞期，但价格高昂。
十四.正确掌握胰岛素的注射技术
1. 保证正确操作。若不能正确操作，必然会造成胰岛素注射剂量不准确，从而影响治疗效果。注射过多会引起低血糖反应；注射量不够则血糖不能得到有效控制。
2. 做好准备工作。①确定要在15分钟内吃饭。②准备好酒精棉球、注射装置和胰岛素。
③再一次核对胰岛素的剂型。④仔细检查胰岛素的外观。短效胰岛素为清亮无色的透明液体。中效、长效胰岛素，50/50、70/30或超长效胰岛素均为外观均匀的浑浊悬液，轻轻摇晃后如牛奶状，但若轻轻摇晃后瓶底有沉淀物，或在瓶底或液体内有小块状物体沉淀或悬浮，或有一层冰霜样的物体黏附在瓶壁上时均不应使用。
3. 正确选择注射部位。胰岛素应注射在人体的脂肪层。常用的注射部位有上臂外侧（即三角肌处）、腹部、大腿外侧、臀部。以2 cm2为一个注射区，每个注射部位又可分为若干个注射区，每次注射时部位都应轮换，而不应在一个注射区多次注射。注射部位的轮换可以按以下几个原则：选左右对称的部位注射，并左右对称轮换注射，待轮换完，换另外左右对称的部位。同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。不同部位胰岛素吸收的快慢依次为腹部、上臂、大腿外侧、臀部。如果偶尔吃饭时间可能提前，则选择腹部注射胰岛素；如果时间推迟，则选择臀部注射。
腹部作为胰岛素给药部位是糖尿病患者最乐意接受的部位。其特点是：吸收快、吸收速度恒定、疼痛轻、注射方便（不用宽衣脱裤，最适合冬季和外出工作时注射）、不受温度和运动影响，能有效地控制血糖，特别适用于因餐后高血糖需注射短效胰岛素的患者。因腹部面积大，皮下注射时以肚脐为中心3cm外均可注射，可分为左上、右上、左下、右下4个象限，每个象限再分为60个注射点，每点相距1cm，以每日注射2次计算，可用1个月，下个月再换个象限。如此，4个月轮换一次。由于上腹部吸收比下腹部快，为避免因经常变动注射部位引起胰岛素吸收的差异，导致血糖波动，可按照右上、左上、左下、右下顺时针方向转换。因腹部面积大可反复轮换使用，将有效防止脂肪细胞肥大和脂肪萎缩。
上臂外侧皮下注射适合夏季，不用脱衣，注射方便，但自我注射容易过深，若达到肌层可能会加速胰岛素的吸收。臀部皮下注射吸收慢，适用于中长效胰岛素注射，其缺点是自己不能操作。大腿外侧皮下注射受运动的影响大，吸收不均衡，且不方便，现已较少应用。
4. 注射前应将胰岛素混匀。①先将针头插入长效胰岛素瓶内，注入所需长效胰岛素量相当的空气，拔针。②再将针头插入短效胰岛素瓶内注入相当的空气，并抽吸所需短效胰岛素的量，拔针。
③轻晃长效胰岛素瓶，使其混匀，将瓶底向上，将上述已吸好短效胰岛素的针头直接插入，吸出所需的长效胰岛素的量。
5. 正确掌握注射胰岛素的操作步骤
（1）胰岛素的抽取：①洗手。②混匀胰岛素，将胰岛素瓶在两手掌内轻轻摇动或将胰岛素瓶上下颠倒几次。③用酒精棉球消毒胰岛素瓶的橡皮塞。如果启用新瓶，将橡皮塞上的保护层去掉，但千万不可将橡皮塞打开。④去掉注射器针头的保护盖，轻拉推柄，使推柄的黑标志达所需注射的胰岛素的刻度，使空气抽吸入针筒。⑤将针头插入胰岛素瓶内并确定针头在瓶内，轻压推柄将空气推进瓶内。⑥将瓶底向上、针筒在下，且针头在瓶内胰岛素液面下，一手拿瓶、一手拿注射器，轻拉推柄使胰岛素慢慢进入针筒内，达所需注射量的单位刻度线。应尽量保证无气泡进入针筒；若有气泡，应重新抽取胰岛素。⑦将针头从瓶内抽出，然后可放在桌上备用。
（2）胰岛素的注射：①选择注射部位。②用酒精棉球消毒注射部位皮肤。③将胰岛素针垂直快速插入皮肤（胰岛素应注射在人体的脂肪层），确定针头的大部分进入皮肤（针头不要全部进入，防止因折断而不易取出）。④缓慢推推柄，将胰岛素注入。⑤快速拔除针头，用一干棉球轻压注射部位，无需摩擦。
当胰岛素注射完毕拔针时，针眼处会有少量胰岛素流出，导致胰岛素用量不准。使用诺和笔注射时此种情况较常见。正确方法是：注射时捏起皮肤，以45度角进针，若用量较大，可分次注射，量小可一次注入。注射完毕等待约6秒钟再拔针，就不会出现胰岛素外溢的现象。
十五.胰岛素泵的应用
胰岛素泵也称人工胰岛。人体的胰腺平均每10～14分钟分泌一次胰岛素，人体的胰腺分泌胰岛素有两种模式：一种为基础量，一种为餐前大剂量分泌。胰岛素泵是一个输注胰岛素的装置，能够模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，根据血糖波动情况，按照肌体需要进行个体化的程序化设置，设置好基础率输注程序、进食前追加剂量输注程序，开启后自动24小时持续向体内输注微量胰岛素，餐前再按照需要输注负荷量，使血糖得以稳定控制，减轻高血糖对胰岛β细胞和外周胰岛素敏感性的毒性作用，使高血糖患者进入良性循环。
胰岛素泵不需要使用专用胰岛素。只要是短效或速效胰岛素即可使用。胰岛素泵可以使用浓度为U100、U40、U50的胰岛素。由于胰岛素泵使用短效或速效胰岛素，微量持续进行输注，吸收比注射的方法要好，且没有皮下的蓄积，所以一般情况下胰岛素的用量会减少。
常规的胰岛素注射由于设定了固定的剂量和时间，所以必须定时定量进餐。使用胰岛素泵之后，只要在进餐前（短效胰岛素要提前30分钟左右）再输注餐前大剂量即可；进餐量加大，还可以随时输注补充量；如果进食高脂肪或多种成分组成的食品，可以使用方波形式的餐前大剂量来控制餐后血糖；如果进餐时间延长，像参加冗长的宴会、儿童进餐等，也可用双波形式的餐前大剂量来控制餐后血糖。
胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节。接受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射技术相关的教育以掌握正确的胰岛素注射技术。
胰岛素注射技术相关的教育内容包括：
■胰岛素治疗的方案
■注射装置的选择及管理
■注射部位的选择、护理及自我检查
■正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）
■注射相关并发症及其预防
■选择长度合适的针头
■针头使用后的安全处置
1. 使用胰岛素泵有以下好处：
胰岛素泵的使用使全天候血糖控制平稳，每日胰岛素用量减少，胰岛素敏感性增加，长期使用能减轻体重，明显降低糖化血红蛋白（HbAIc）水平。对伴有明显高血糖的新诊断2型糖尿病患者给予早期胰岛素泵治疗可重建胰岛素的每一时相分泌，有效控制餐后血糖，减轻胰岛素抵抗，改善胰岛β细胞功能，延缓胰岛β细胞的衰减步伐，重建患者对饮食治疗的反应性，有利于长期的代谢控制。
对成人糖调节受损（IGR）患者进行胰岛素泵短期强化治疗能改善其β细胞胰岛素分泌缺陷和胰岛素敏感性。在治疗糖尿病酮症酸中毒时胰岛素泵与常规小剂量静脉持续注射胰岛素均能显著降低血糖水平，升高二氧化碳结合力（CO2CP），但胰岛素泵可根据所测血糖的浓度及时调节胰岛素用量，血糖浓度下降平稳，代谢紊乱迅速纠正，并有胰岛素用量少、酮体转阴快、低血糖发生率低的优势。
妊娠期间胎盘分泌的激素有抵抗胰岛素的作用，血糖难以控制。而胰岛素泵能维持24小时向患者体内输注微量胰岛素，减少高血糖酮症酸中毒的发生，减少新生儿畸形，安全度过孕期。手术前后禁食患者胰岛素泵所需治疗时间更短，胰岛素用量少、血糖控制更理想。
使用胰岛素泵有以下好处：
①改善血糖控制水平：因胰岛素泵对胰岛素输注与人的胰腺的作用更加类似，可以使血糖控制更加平稳，糖化血红蛋白水平大为改善。
②减少低血糖反应的发生：胰岛素泵使用短效或速效胰岛素，同一部位小剂量持续输注，克服了常规注射方式中胰岛素吸收差异和吸收不良问题，严重低血糖的发生率平均降低85%。、
③克服黎明现象：胰岛素泵可以分段设置适宜的夜间胰岛素基础率，解决夜间低血糖和黎明现象，从而避免凌晨的血糖升高。
④提高生活质量：使用胰岛素泵治疗可以使患者在就餐、工作、睡眠及活动等的安排上获得更大的、在传统的多次注射治疗中无法获得的自由。如用餐时间及分量不受严格的限制，胰岛素泵可以灵活调节胰岛素输注模式和剂量，适应各种实际生活状态下胰岛素的需求。如计划之外的进餐、吃吸收慢的食品以及灵活选择进餐时间。假日可以轻松地睡懒觉，不需担心血糖的变化。为了配合运动所产生的降血糖效应，运动期间可减少或暂停胰岛素输注。没有注射场所的限制。遇到疾病、应激、生活状态改变时可通过增加胰岛素输注量来减少疾病、应激和激素变化对血糖的影响。适应各种工作日程的变化，包括空中旅行和时差的改变等。胰岛素泵体积不大，可以挂在腰间随身携带。
⑤延缓并发症的发生。
2. 使用胰岛素泵治疗的适应症
（1）1型糖尿病患者：
①血糖控制不理想者。②经常发生低血糖者。③常出现黎明现象的患者。④喜欢参加运动的患者。⑤儿童糖尿病患者。⑥胃轻瘫患者。⑦工作、生活日程经常变化的患者。
（2）2型糖尿病患者：
①重症、药物控制差、初发、糖化血红蛋白＞7.0%者。②脆性糖尿病、难治性糖尿病患者。
③反复出现低血糖者。④糖尿病酮症酸中毒者。⑤需要预防或延缓并发症发生者。⑥糖尿病孕前及孕妇。⑦择期手术和应激状态者。
3.使用胰岛素泵治疗的禁忌症
（1）严重的抑郁症、心理障碍患者。
（2）智力障碍、不能理解或掌握胰岛素泵有关知识者。
（3）严重残疾（如失明、偏瘫）的患者，自己不能操作胰岛素泵者。
（4）年龄太小的儿童，无自理能力，必须靠家长的帮助，如果家长没有经过培训与教育，没有足够的思想准备与耐力，也不适合。
附：
中国胰岛素泵治疗指南（2010）
中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华医学会内分泌学分会中华医学会糖尿病学分会
1胰岛素泵概述
1.1胰岛素泵治疗的定义胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。
1.2胰岛素泵简介
1.2.1胰岛素泵的工作原理生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：一是不依赖于进餐的持续微量分泌，即基础胰岛素分泌，此时胰岛素以间隔8～13分钟脉冲形式分泌；二是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌。
为模拟生理性胰岛素分泌，早在20世纪60年代即尝试持续胰岛素皮下输注方法，20世纪70年代末期机械性的胰岛素输注装置即胰岛素泵的雏形开始使用，但由于体积大、操作复杂，难以在临床推广。至20世纪90年代，制造技术的进步使胰岛素泵体积缩小，便于携带，操作简便，易学易用，剂量调节更精确和稳定，因而在临床中得到越来越广泛的使用，目前胰岛素泵技术更趋完善，可更精确地模拟生理性胰岛素分泌模式。简而言之，胰岛素泵通过人工智能控制，以可调节的脉冲式皮下输注方式，模拟体内基础胰岛素分泌；同时在进餐时，根据食物种类和总量设定餐前胰岛素及输注模式，以便良好控制餐后血糖。除此之外，胰岛素泵还可以根据活动量大小，随时调整胰岛素用量，而不是预先固定的某种模式。
胰岛素泵由4个部分构成：含有微电子芯片的人工智能控制系统、电池驱动的机械泵系统、储药器和与之相连的输液管、皮下输注装置。输液管前端可埋入患者的皮下。在工作状态下，泵机械系统接收控制系统的指令，驱动储药器内的活塞，最终将胰岛素通过输液管输入皮下。
1.2.2发展历史
（1）20世纪60年代：最早提出持续胰岛素皮下输注的概念。
（2）20世纪70年代后期：出现生理性胰岛素皮下输注装置，胰岛素泵开始应用于临床。
（3）20世纪80年代中期：胰岛素泵体积大，操作复杂，难以推广使用。
（4）20世纪90年代后期：胰岛素泵体积小，操作方便，调节剂量精确，开始在临床广泛使用。
（5）本世纪初：胰岛素泵更加智能化，与动态血糖监测技术相结合的胰岛素泵治疗在临床广泛应用。
1.2.3胰岛素泵的应用现状胰岛素泵的使用在国际上已有20余年历史。糖尿病控制与并发症试验（DCCT）研究结果的公布奠定了强化胰岛素治疗在糖尿病治疗和并发症控制中的重要地位，也为胰岛素泵的临床应用提供了优质的临床证据。该研究证实，与多次胰岛素注射相比，胰岛素泵可以更有效地控制糖化血红蛋白（HbA 1c）的水平，同时还改善了患者的生活质量。自DCCT研究结果发布后，美国糖尿病患者的胰岛素泵用量上升显著。2005年，美国胰岛素泵使用者已达到278 000人。1型糖尿病（T1DM）占胰岛素泵使用者中的绝大多数。
胰岛素泵进入中国市场约10年，目前使用人数已近2万。据在我国使用胰岛素泵患者中的调查显示，使用泵的人群中，T1DM为54％，2型糖尿病（T2DM）为44％，其余的2％为其他原因引起的糖尿病。
1.3胰岛素泵治疗的特点
1.3.1更有利于血糖控制
（1）平稳控制血糖，减少血糖波动：胰岛素泵可根据患者的血糖情况灵活地调整餐前大剂量及基础输注量，有效地控制餐后高血糖和黎明现象，降低HbA1c水平。
（2）更少的体重增加：胰岛素泵可以减少胰岛素用量，避免过大剂量使用胰岛素导致的体重增加。
（3）明显减少低血糖发生的风险：胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌模式，可以将夜间输注基础量适当减少或调整，避免夜间出现低血糖。同时用于餐前大剂量的胰岛素也有所减少，避免了多次注射治疗方式时胰岛素在体内的重叠作用，从而减少了低血糖的发生。胰岛素泵还可以灵活调整运动期间的基础量，减少因运动后胰岛素敏感性增加而引起的低血糖风险。
（4）减少胰岛素吸收的变异：多次皮下注射治疗需要采用中长效胰岛素制剂，而该类制剂在同一个体上吸收率的差异，可导致血糖波动。而胰岛素泵使用短效或速效胰岛素制剂，吸收较中长效胰岛素稳定；多次皮下注射治疗，注射部位易产生硬结，局部脂肪萎缩，从而影响胰岛素的吸收。而胰岛素泵使用者输注部位基本固定，避免了胰岛素在不同部位吸收的差异，胰岛素泵注射时胰岛素用量较多次皮下注射时胰岛素用量明显减低，便于胰岛素的吸收。
（5）加强糖尿病围手术期的血糖控制：由于胰岛素泵治疗达到良好的血糖控制的时间相对较短，从而缩短了糖尿病患者的围手术期时间，手术后禁食期间只给基础输注量，既有利于控制高血糖，又减少了低血糖发生的风险，促进了手术后机体的恢复。
1.3.2提高患者生活质量胰岛素泵的使用可提高患者对治疗的依从性，减少多次皮下注射胰岛素给糖尿病患者带来的痛苦和不便；增加糖尿病患者进食、运动的自由；提高患者自我血糖管理能力；减轻糖尿病患者心理负担。
2胰岛素泵治疗适应证
2.1短期胰岛素泵治疗的适应证作为一种持续皮下输注胰岛素的装置，胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情况，即使是短期使用胰岛素泵治疗，也可以有更多获益。①T1DM和需要长期强化胰岛素治疗的T2DM患者，在住院期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数，并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据；②需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者；③糖尿病患者的围手术期血糖控制；④应激性高血糖患者的血糖控制；⑤妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者。
不宜短期应用胰岛素泵治疗者：①酮症酸中毒；②高渗性非酮症性昏迷；③伴有严重循环障碍的高血糖者。
2.2长期胰岛素泵治疗的适应证需要长期胰岛素治疗者均可采取胰岛素泵治疗，研究显示，以下人群使用胰岛素泵获益更多。T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，特别是：
①血糖波动大，虽采用胰岛素多次皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者；②无感知低血糖者；③频发低血糖者；④黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；⑤作息时间不规律，不能按时就餐者；⑥要求提高生活质量者；⑦胃轻瘫或进食时间长的患者。
不宜长期应用胰岛素泵治疗者：①不需要长期胰岛素治疗者；②对皮下输液管过敏者；③不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴泵者；④患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握如何使用胰岛素泵者；⑤有严重的心理障碍或精神异常者；⑥无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者。
3胰岛素泵治疗规范
3.1胰岛素泵治疗的目的和目标
3.1.1胰岛素泵治疗的目的作为一种特殊的胰岛素输入装置，胰岛素泵治疗的目的与胰岛素治疗的目的一致：即控制糖尿病患者的高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。相对于常规的胰岛素治疗方法，胰岛素泵治疗可更长期平稳、安全地控制血糖，减少低血糖的发生、提高生活质量。
3.1.2血糖控制目标（附表1）
附表1 中国糖尿病防治指南血糖控制目标
血糖控制在一些特殊人群，特殊情况下应注意个体化；HbA1c：糖化血红蛋白
3.2胰岛素泵使用的胰岛素类型短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物，常规浓度为U-100（100U/m1）。特殊情况可使用浓度为U-40（40 U/m1）的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书。
中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。
3.3胰岛素泵的剂量设定
3.3.1每日胰岛素剂量的计算应根据患者糖尿病分型、血糖水平以及体重情况确定，初始推荐剂量如下：
（1）未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算
根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定为：
T1DM：一日总量（U）＝体重（k g ）×（0.4～0.5）
T2DM：一日总量（U）＝体重（k g ）×（0.5～0.8）
在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。
糖尿病患者在用胰岛素治疗的时候，往往会发现早晨高血糖不易调整。早晨高血糖要引起重视，因为这提示两种可能：一种是“苏木杰现象”，指午夜低血糖后出现早晨高血糖的现1、胰岛素应用适应症 1、1型糖尿病 2、2型糖尿病 1、不宜使用口服降糖药物的患者 2、口服药物原发或继发失效 3、处于应激状态时 4、糖尿病急性并发症 5、糖尿病出现严重慢性并发症或合并症 6、老年2型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精神抑郁 7、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 8、某些继发糖尿病 9、临床类似2型糖尿病但血液ICA或ADA阳性 10、临床暂时难以分型的糖尿病患者 目标：把血糖降到4567（空腹4~5，餐后2小时6~7），控 制血糖不超过5678（空腹<5.6，餐后2小时<7.8） 糖尿病运动糖尿病中医药糖尿病饮食糖尿病与水果 象，多见于1型糖尿病的患者，患者出现苏木杰反应大多由于胰岛素用量不当，或没按时加餐，或病情控制较好时体力活动增加。
#3 2、胰岛素使用原则 1、超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖 2、三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早＞晚＞午 3、开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖 4、全日胰岛素剂量＞40U者一般不宜一次注射，应分次注射 5、长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量 6、调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖，必要时测定凌晨3时血糖及尿糖水平 7、调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量 8、每次增减胰岛素以2---6U为宜，3---5天调整一次 9、糖尿病使用胰岛素应个体化 10、尽量避免低血糖反应的发生
1型糖尿病使用胰岛素治疗的方法一： 晚餐前用速效胰岛素和中效胰岛素的混合液,早餐前用全天总量的2/3,晚餐前用全天总量的1/3。若经胰岛素调整后上午血糖仍较高或夜间出现低血糖症(多在凌晨3—4点钟)。 1型糖尿病使用胰岛素治疗的方法二： 病人在三餐前注射速效胰岛素,睡前注射中效胰岛素,若经调整胰岛素用量,在糖尿病的下采用胰岛素泵等等这些方法经临床验证对于降低血糖有着很好的疗效。 1型糖尿病使用胰岛素治疗的方法三： 早餐前仍注射速效胰岛素与中效胰岛素的混合,晚餐前注射速效胰岛素.睡前注射中效胰岛素,注射中效胰岛素后宜进少量餐,最好为蛋白质类食物。 1型糖尿病使用胰岛素治疗的方法四： 糖尿病的治疗主要是给患者胰岛素皮下注射：先于早、晚餐前注射速效胰岛素2次,也可用速效胰岛素与中效胰岛素的混合胰岛素于早餐前1次皮下注射,每隔3天测空腹及三餐后2血搪,若经胰岛素调整后血糖仍不,可增加用药,但一定要在医生的指导下进行。 1型糖尿病使用胰岛素治疗的方法五： 对1型糖尿病进行糖尿病知识教育,给制定饮食计划和运动计划,使其合理而有规律的让病人了解自己的病情而采取相应的手段积极配合治疗,这是1型糖尿病诊疗中最关键的一步。 上述就是全军重点糖尿病治疗中心专家对1型糖尿病如何使用胰岛素进行治疗的相关介绍。专家提醒：1型糖尿病患者除了接受胰岛素治疗以外还可以选择科学有效的疗法。在此推荐:细胞渗透修复疗法. 细胞渗透修复疗法是临床上运用干细胞进行微创操作，干细胞是一类具有自我复制能力的多潜能细胞，干细胞可用于治疗各种细胞损伤性疾病如糖尿病。由于胰岛功能分泌胰岛素的胰岛β细胞受损，所以胰岛素量分泌不足或不能分泌导致血糖升高，继而全身性器官受损和代谢功能紊乱，随之产生各种并发症。干细胞可以修复受损的胰岛β细胞，恢复胰岛功能，使之正常分泌胰岛素，从而达到糖尿病临床康复。
#1 糖尿病的胰岛素治疗方案 糖尿病的胰岛素治疗 1、胰岛素的适应证： 1）1型糖尿病的替代治疗。 2）治疗糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗性糖尿病昏迷及乳酸酸中毒。 3）控制糖尿病病人手术期、妊娠期及分娩期的血糖。 4）糖尿病病人并发急性感染时。 5）糖尿病病人合并结核。 6）糖尿病病人有肝、肾疾病及功能不全。 7）2型糖尿病病人对口服降糖药无效。 2、胰岛素需要量： 在生理性基础状态下，胰岛素分泌大约是1U/h,在进食后高血糖刺激下，约5U/h（包括基础状态的1U。一般开始胰岛素用量0.2－1.0/kg.d，由于个体间所需胰岛素剂量较大，初始量一般偏于保守，约0.4U/kg左右，3天后根据血糖反应调整剂量，每次加减2－4U。 3：胰岛素剂型的选择： 种类发生作用时间高峰时间持续时间给药途径 超短效待确定 短效胰岛素 0.5－1h 2－3h 4－5h 皮下、静脉中效胰岛素 2－3h 4－6h 8－12h 皮下 长效胰岛素 3－6h 14－20h 24－36h 皮下 （注：我院目前多用诺和公司产品） 4、用法： 胰岛素应皮下注射，一般餐前15－30分钟注射。 1）短效胰岛素：由于短效胰岛素起效快，作用消失也快，刚开始胰岛素注射时，多选用每天3或4次短效胰岛素注射，当血糖控制满意时，再换用混合胰岛素制剂。短效胰岛素是将全天的用量分成3份，早餐前略多，午餐前略少，晚餐前为全天1/3左右，如30U/d，可分配为早12U、中8U、晚10U。 2）混合胰岛素：每天多次注射胰岛素不方便，可改用混合胰岛素，如30R（短效：中效＝30：70）和50R（短效：中效＝50：50），将全天胰岛素量分为3份，早餐前注射2/3，晚餐前1/3,根据注射后情况调整胰岛素用量。 3）短效换混合算法：30R＝R×（0.6－0.8）（早餐前2/3,晚餐前1/3） 如短效R早12U、中8U、晚10U换30R：（12＋8＋10）×0.6＝18U（早：18×2/3＝12U，晚18×1/3＝6U。 #2 血糖控制目标 生化指标理想良好差 空腹血糖（mmol/L） 4.4－6.1 ≤7.0 >7.0 非空腹血糖（mmol/L） 4.4－8.0 ≤10.0 >10.0 糖化血红蛋白（％）<6.5 6.5－7.5 >7.5 体重指数（kg/m2) 男性<25 <27 ≥27 女性<24 <26 ≥26 强直性脊柱炎特点及诊断标准 强制性脊柱炎特点是：1.多为男性患者；2.好发年龄为15-30岁；3.有家族史，90%-95%患者HLA-B27阳性；4.RF为阴性；5.主要侵犯骶髂关节及脊柱。6.肌腱、韧带附着处炎症为本病特征性改变；7.X线片典型的骶髂关节炎和脊柱呈竹节状改变；
1型糖尿病胰岛素治疗的个体化方案 1型糖尿病一经确诊,就需要在生活方式干预的同时,进行胰岛素治疗.由于1型糖尿病患者胰岛素分泌缺乏,需要每天至少三次胰岛素治疗. 一: 三餐前应用胰岛素治疗 1型糖尿病患者,进餐后血糖升高,而胰岛素的分泌不能相应升高,仍处于低水平,不能控制餐后的高血糖,所以要在每次进餐前注射胰岛素,只有这样才能达到控制餐后血糖的目的. 短效胰岛素包括诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等,由于短效胰岛素皮下注射后在1小时左右起作用,所以要在餐前20~30分钟注射.首先从小剂量开始,以后根据餐后血糖调整餐前的胰岛素用量. 1.:经过三餐前的短效胰岛素治疗后,如果餐后血糖达标(6~8),也要测下一餐前的血糖,如果低于(4.5),是由于短效胰岛素的作用所致,这就需要更换为速效胰岛素(胰岛素类似物)治疗.因为速效胰岛素的作用维持时间较短效胰岛素短,很少引起下一餐前的低血糖. 如果经过三餐前的短效胰岛素治疗后,餐后血糖一直较高,这时需要酌情增加短效胰岛素的剂量,每次在餐前酌情增加.剂量的调整一定要在控制饮食和相对固定每餐进食量的情况下进行调整 速效胰岛素(诺和锐、优泌乐等)皮下注射后在半小时左右起作用,所以要在餐前5~15分钟注射,由于速效胰岛素起效快,如果在餐前忘记注射,可以在进餐时注射,也可以在进餐后即刻注射. 首先从小剂量开始,根据餐后血糖调整餐前胰岛素的用量,使餐后血糖达标. 二、控制黎明现象 有些1型患者在三餐前应用胰岛素后,餐后血糖控制较理想,但是在清晨时出现血糖升高,这就是黎明现象.黎明现象主要是升糖激素在清晨时分泌所致的清晨高血糖. 在诊断黎明现象时,要排除夜间低血糖后清晨高血糖(Somogyi现象),监测凌晨2~3点的血糖可以明确清晨高血糖的原因.控制黎明现象可以选择以下方法. (一) 一天四次胰岛素治疗 1:三餐前应用短效或速效胰岛素,睡前应用中效胰岛素: 三餐前应用短效或速效胰岛素控制餐后血糖,在晚上10点左右注射中效胰岛素(NPH),因为中效胰岛素的峰值时间为6~8小时,正好能控制清晨出现的高血糖,一般先从小剂量开始,根据凌晨2~3点的血糖(此时是否有低血糖)和清晨的血糖调整胰岛素用量. (具体用量视个人年龄、体重、身体素质、病情轻重等方面来计算) 2:三餐前应用短效或速效胰岛素,每日加用1次甘精胰岛素: 三餐应用短效或速效胰岛素,控制餐后血糖,每日应用一次甘精胰岛素,从小剂量开始(至今尚末得到有关妊娠期间使用的确切资料、儿童患者使用本品的安全性有效性尚待评估,)根据凌晨2~3点的血糖与清晨的血糖调整胰岛素的用量,早餐前应用,在控制空腹血糖的同时,还能够减少三餐前胰岛素用量,也可以在晚餐前应用,控制空腹高血糖的效果更明显,注意:要保证每天在同一时间注射,以符合长效胰岛素的作用,持续24小时的特点. (具体用量视个人年龄、体重、身体素质、病情轻重等方面来确定) (二):一天3次胰岛素治疗 为了控制黎明现象,同时不增加胰岛素注射次数,可以在早、中餐前应用短效
糖尿病胰岛素的治疗 一、胰岛素应用适应症 1、1型糖尿病 2、2型糖尿病 1）不宜使用口服降糖药物的患者 2）口服药物原发或继发失效 3）处于应激状态时 4）糖尿病急性并发症 5）糖尿病出现严重慢性并发症或合并症 6）老年2型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精神抑郁 3、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 4、某些继发糖尿病 5、临床类似2型糖尿病但血液ICA或ADA阳性 6、临床暂时难以分型的糖尿病患者 二、胰岛素使用原则 1、超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖 2、三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早＞晚＞午 3、开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖 4、全日胰岛素剂量〉40U者一般不宜一次注射，应分次注射 5、长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量 6、调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖，必要时测定凌晨3时血糖及尿糖 水平 7、调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先 增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量 8、每次增减胰岛素以2---6U为宜，3---5天调整一次 9、糖尿病使用胰岛素应个体化 10、尽量避免低血糖反应的发生 11、当长效胰岛素类似物与短效胰岛素同时使用时，应分别使用注射器抽取药液，并注射在不同的部位 三、胰岛素治疗方案（一般需10----20d 完成如下过程：1、初始剂量的选择2、餐前剂量分配3、剂量缓慢调整4、最终治疗量）。 正常人每日胰岛素分泌量为24----32U，空腹平均分泌0.5---1U/h ，进餐后分泌水平上升为基础值的 8----10 倍，高达1.5---4U/h ，因此将24U作为胰岛素的基础量，餐后作为追加量。需要胰岛素治疗的患者，开始必须用普通胰岛素，经反复调整满意后，为减少注射次数需配合NPH或PZI，正规胰岛素与N混合后，各 自起作用，与P混合后剂量比例发生变化。（早餐前或夜间高血糖，胰岛素〉50U/d，应睡前加注少量胰岛素， 有酮症者增加液体，必要时小剂量胰岛素维持静点）
胰岛素治疗糖尿病利弊谈 长期以来，社会上流传着"胰岛素成瘾"之说。需要用胰岛素治疗的糖尿病病人及其亲友，经常会得到来自各方面的"忠告"--"千万别用胰岛素治，一用上就撤不下来。"作为医生，深感劝说患者接受胰岛素治疗之难，如果病人"拒绝"一次，医生可能会苦口婆心地再劝，但实际上，在很多情况下医生都"无可奈何"地"尊重"了病人的"权利"。于是一个个该用胰岛素治疗的病人，一次又一次地拖延了治疗，最后受害的自然是病人。 应当承认，就全国范围来说，有大量应该用胰岛素治疗而又坚决拒绝或逃避治疗的糖尿病患者。这些人未得到合理治疗，血糖居高不下，最终因视网膜病变恶化而失明，或因肾功能衰竭而发生尿毒症，或因高脂血症、高血压而患心肌梗死或脑卒中。 为什么人们对胰岛素治疗如此反感、恐惧呢?原因是多方面的。其中最重要的是人们对糖尿病知识的缺乏及目前胰岛素注射的不便。 糖尿病发展到某个阶段，胰岛分泌胰岛素功能严重受损，所能分泌的一点胰岛素完全不够机体的需要，表现为即使大量口服降糖药也无效，血糖长期居高不下。这种情况时间过长会产生严重的并发症，如失明、酮症酸中毒或高渗性昏迷。这时选用胰岛素治疗是最合理、最有效的。治疗越早，病情越容易控制；到了晚期，去医院抢救还是要用胰岛素挽救生命。可以说，这一阶段用不用胰岛素治疗是不以病人或医生的意志为转移的。长期以来社会上流传的"用上胰岛素就撤不下"的说法，其实这其中有以讹传讹的成分。对于胰岛素依赖型糖尿病患者，不用胰岛素病情就恶化，就得住院，当然用上就撤不下来；但对于占糖尿病95％以上的非胰岛素依赖型糖尿病病人，其中有相当多的人在度过难关之后，还有机会改为原来的口服降糖药治疗。其原因是高血糖对机体产生毒性作用，损害β细胞胰岛素分泌功能，增加身体的胰岛素抵抗，二者都使血糖升高；用过一段时间胰岛素后，"疲劳过度"的β细胞得到一定程度的休息，高血糖控制后，其毒性作用也减轻，分泌的胰岛素可能会有所增加，加之机体胰岛素敏感性增加，改用口服降糖药后，自身分泌的胰岛素会使血糖在较长时间内较为稳定。 还有一些情况是必须短期用胰岛素治疗的，比如肝功能不好、转氨酶高或活动性肺结核，用胰岛素治疗不仅可避免某些降糖药物对肝脏的副反应，而且能促进蛋白质合成，改善机体营养状态，使肝功能较快恢复正常，肺结核病灶较快痊愈。这些伴随的疾病一旦痊愈，可再恢复为口服降糖药治疗。至于一部分非胰岛素依赖型糖尿病病人，到晚期必须用胰岛素则另当别论，因这部分人不用胰岛素治疗就难以维持生命，当然救命第一，不容讨价。 胰岛素治疗给人们生活带来的不便确实客观存在。每日三次餐前注射胰岛素者对早、晚餐前注射易接受，午餐前的胰岛素注射对"上班族"较为不便。大庭广众之下注射胰岛素后才能进食，还会对病人产生巨大的心理压力，等于"告诉"别人：我是病人。中效胰岛素的问世，使需用胰岛素治疗但病情又不甚严重者，每日注射一次或两次胰岛素成为可能，可见，合理地使用胰岛素可以缓和人们的"拒绝"情绪。 拒绝胰岛素治疗的人群中，还有不少人是因为害怕疼痛。这些人可选用"无针注射器"来注射胰岛素。这
糖尿病患者的饮食护理与胰岛素治疗的护理糖尿病是终身性疾病，需长期治疗，并发症可遍及全身各重要器官，病人多出现焦虑，恐惧和失望的心理。护士对病人应有针对性的心理安慰，深入浅出讲解相关疾病的知识，使患者熟知糖尿病并非不治之症，同时指导病人合理膳食，保持良好的生活习惯，适当体育锻炼及配合药物治疗，使患者树立与疾病作斗争的信心和决心。 1饮食治疗的护理 饮食治疗的护理是对糖尿病病人最基本的护理措施，有效的控制饮食，其目的在于减轻胰岛ß细胞的负担，纠正代谢紊乱，消除症状。饮食应以控制总热量为原则，实行低糖低脂，适量蛋白质，高维生素，高纤维素。同时应定时定量。 1.1根据病人自身体重和状态，估算一天中大致消耗的热量。 一般情况下：休息状态的成人：每日83.7-125.5KJ（25-30kcal）/kg，轻体力劳动者：125.5-146.4kg(30-35kcal)/kg,中等体力劳动者：83.7-167.4KJ(25-40kcal)/kg，重体力劳动者：每日167.4kJ(40kcal)以上。生长发育期、孕妇、哺乳期妇女、营养不良及消耗性疾病者应酌情增加10%--20%，过重或肥胖者相应减少10%-20%。对于脂肪、蛋白质、碳水化合物分配。脂肪；每日0.6-1.0/kg，约占热量的30%。蛋白质；每日0.8-1.2/kg约占热量的12%-15%,其余部分碳水化合物补充约占50%-60%。 1.2三餐分配：按食物内容分表将上述热量折算为1／5，2／5，2/5,或1／3，1／3，1／3.三餐饮食的内容要搭配均匀，每餐均有碳
水化合物、脂肪和蛋白质，且定时定量，少食多餐，防止血糖波动过大，这样有利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。按此食谱食用2-3周血糖应下降，多数轻症糖尿病病人，病情逐渐好转，血糖、尿糖基本恢复正常，若血糖、尿糖控制不佳时可加用药物治疗，但对使用胰岛素的病人，避免低血糖，应作必要的调整，可与两餐中或睡前加餐，但应包括在总热量中。在治疗过程中，常规检查病人血糖或尿糖。 2休息、活动指导 运动疗法是一种辅助治疗，它能促进糖的氧化利用，增加胰岛素的敏感性，从而达到降低血糖的目的。还可避免肥胖和精神过度紧张。运动疗法应根据年龄、体力、病情及有无并发症，指导病人进行长期有规律的体育锻炼，可在医护指导下选择运动方式及运动量，以不感到疲劳为宜。运动方式有慢跑、太极拳、游泳、健身操、散步、气功及家务劳动等，不可间断，要持之以恒，为了避免低血糖发生，最好选择在饭后血糖较高时进行，在活动时应注意周围环境是否安全，并携带甜点，及写有姓名、家庭地址、亲人电话号码的病情卡以应急。 3口服降糖药物的护理 口服降糖药物有磺脲类和双胍类。教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量，观察病人血糖、CHB、尿糖、尿量和体重的变化，观察药物疗效和药物剂量及药物的不良反应。告诉患者磺脲类药物的主要不良反应有厌食、胃酸分泌增多，腹部烧灼感，同时服用制酸剂可减轻或防止发生。服用剂量过大或饮食不配合可发生低血糖反应。
糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素, 方案, 氨基酸, 基因, 胰腺 §糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素类型的选择 * 动物胰岛素是动物胰腺的提取物经过纯化等一系列处理后生产出来的，对人来说属于异种蛋白，有较强的免疫原性，可能致敏，长期应用可能产生抗体导致疗效降低。 * 重组人胰岛素是应用基因重组技术生产的生物工程药物，具有与人内源性胰岛素完全相 同的结构和生物学活性。 * 重组人胰岛素类似物是应用氨基酸修饰技术将重组人胰岛素的氨基酸结构进行改造，可改变其在人体内的药代动力学，加快或延长其在体内的起效或作用时间，但由于其与人内源性胰岛素的结构不完全一致，对人来说也属于异源多肽，仍具有免疫原性，可能致敏， 或产生抗体导致疗效降低。 下述人群应选用人胰岛素： 已经妊娠或打算妊娠的妇女 过敏体质者 对动物胰岛素呈现免疫抵抗者 刚刚开始应用胰岛素治疗者 希望间断应用胰岛素者 长期应用人胰岛素类似物而疗效降低者 接诊的新病人，不知其原来使用的胰岛素的种属 胰岛素给药方案 1、“胰岛素生理性供给”方案即每天3~4次注射（强化治疗方案） 速/短效胰岛素三餐前注射 + 中/长效胰岛素睡前注射，每天共4次注射 速/短效胰岛素三餐前注射，每天注射3次 早餐前和晚餐前注射速/短效胰岛素+午餐前口服降糖药+睡前注射中/长效胰岛素，每天注 射3次 早餐前注射预混胰岛素+晚餐前注射速/短效胰岛素+睡前注射中/长效胰岛素，每天注射3 次 2、每天1~2次胰岛素注射（非强化治疗方案） BIDO治疗方案：睡前注射中/长效胰岛素+白天口服降糖药 早餐前预混胰岛素+ 晚餐前预混胰岛素 早餐前速/短效胰岛素+ 晚餐前速/短效胰岛素 早餐前速/短效胰岛素+ 睡前中/长效胰岛素 早餐前中效胰岛素+ 睡前中/长效胰岛素
糖尿病胰岛素治疗方法 杨雪丹孙玉哲 【摘要】简述了糖尿病胰岛素治疗的必要性、适应性及方法。为了在强化血糖控制的同时最大限度减少低血糖反应。特别介绍了胰岛素使用中剂量与体质量的关系,以及胰岛素治疗中增敏剂的应用。 【关键词】糖尿病;胰岛素;血糖;增敏剂 1 胰岛素治疗的必要性及适应性 胰岛素治疗的必要性已经众所周知。对于1型的糖尿病和胰腺切除引起的继发性糖尿病,需终生接受胰岛素治疗。2型糖尿病在发病初始β细胞尚存在一定功能,使得在刚发病数年内采用控制饮食,运动和口服降糖药物即可理想控制血糖。传统观念认为2型糖尿病只有在出现如酮症等合并症及手术等应激条件下才选择胰岛素。容易产生一旦接受胰岛素治疗,即会变成“胰岛素依赖性糖尿病”的错误观念。2型糖尿病发病的主要原因是胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌缺陷,而且目前已有足够的证据表明, 2型糖尿病一旦血糖增高到一定程度,胰岛素分泌缺陷将成为临床的主要矛盾。英国前瞻性糖尿病研究结果显示:新诊断的2型糖尿病β细胞功能已下降50%左右,随着病程延长,细胞功能进一步丧失直到衰竭。当空腹血糖达10.0～11.1 mmol/L 已出现明显的胰岛素分泌绝对不足。口服降糖药物不是直接降低体内血糖,而是刺激胰腺β细胞分泌胰岛素降糖,这样必然加重胰腺负担。因此早期使用胰岛素治疗可以使相当部分患者在一定时期内仅用控制饮食和运动而无须使用药物治疗即可使血糖保持较理想水平。 胰岛素治疗的适应证: ①糖尿病患者经合理的饮食、运动和口服药物治疗,血糖未达到个体目标要求者,均可联合胰岛素治疗; ②对于非肥胖的糖尿病患者,胰岛素可以成为主要的降糖药物,因为非肥胖状态,胰岛素分泌缺乏可能是这些糖尿病患者的主要矛盾; ③有口服降糖药物不适应证的糖尿病患者都可以使用胰岛素治疗。已有证据表明:早期使用胰岛素可使高血糖毒性尽快缓解,β细胞得到休息; ④无胰岛素过敏史。 2 胰岛素治疗方法 胰岛素治疗分为补充治疗和替代治疗两种方法。 2．1补充治疗在饮食治疗和口服降糖药物治疗基础上联合应用胰岛素的补充治疗在临床已经使用了近20年,治疗中使用最多的方法是睡前中、长效胰岛素注射联合口服降糖药,使空腹血糖下降,从而改善全天的血糖水平。由于这种方案每天只注射一次胰岛素,操作简单,快捷,无需住院。因而患者比较容易认同。其具体方法如下: ①继续使用口服降糖药物, 22: 00后联合中效或长效胰岛素; ②初始剂量为0.2μ/kg体质量; ③3 d后调整剂量每次调整量在2～4 U。使空腹血糖控制在4～6 mmol/L。睡前加用胰岛素治疗依据是:患者空腹学糖升高的原因是夜间肝糖原产生过多或夜间药物作用减弱。当中效胰岛素在睡前注射时,其达峰时间在注射后6～8 h,恰在黎明时血糖最高时间段,从而使空腹血糖达到理想水平。2.2替代治疗常用胰岛素为速效、中效和两种预混胰岛素30R和50R。
糖尿病的胰岛素治疗 一.概述 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风险。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。 医务人员和患者必须认识到，与口服药治疗相比，胰岛素治疗涉及更多的环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等。胰岛素治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间的合作。开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育，以了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施。 二.药用胰岛素的分类 根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素（附表1：胰岛素剂型；附表2：常用胰岛素及其作用特点)。 （1）按来源：可分为动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物。从动物（猪、牛）的胰腺组织中提取并纯化得到的胰岛素称作动物胰岛素，主要有猪胰岛素、牛胰岛素和猪牛混合胰岛素；药用人胰岛素是借助基因工程技术合成的，人正规胰岛素（诺和灵）、重组人胰岛素（优泌林）都是基因工程人胰岛素；人胰岛素类似物是通过基因工程技术改变人胰岛素的某些结构，使胰岛素的作用时间发生改变而成的，门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）、甘精胰岛素（来得适）和地特胰岛素（诺和平）等都是应用此技术制取的人胰岛素类似物。 与胰岛素相比，胰岛素类似物的优点是：①速效胰岛素类似物起效快速，避免了人胰岛素的起效时间需30～60分钟、必须餐前30分钟给药的缺点，仅邻近餐前15分钟注射，或于餐后即用，同时作用持续时间短。②贴近生理治疗。三餐时注射短效类似物及睡前注射甘精胰岛素，可帮助糖尿病患者更准确地模拟正常人在生理状态下的胰岛素代谢过程，以最大限度地将血糖控制在更深范围，且不易引起低血糖的发生。③速效胰岛素类似物起效时间与餐后血糖峰值同步，更好地控制餐后血糖升高。④长效胰岛素类似物显著减少夜间低血糖发作。⑤降低糖化血红蛋白水平，达到＜7%的标准。⑥注射部位的药物吸收较稳定，个体内的变化以及个体间的差异较小，吸收的变异度有很大的改善。另外，人胰岛素注射剂量较大时，可在皮下形成储存，疗效与持续时间难以预计，而类似物极少出现此类现象。⑦睡前注射甘精胰岛素与口服降血糖药物联合应用，将提高2型糖尿病的血糖控制，且比通常预想的更容易实现节约费用的目标。⑧口服肾上腺皮质激素的糖尿病患者的缺陷常是餐后血糖调节受损，皮质激素可抑制胰岛素的分泌，增加糖异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取。但胰岛素类似物可改变此弊端。⑨胰岛素类似物不过度激活胰岛素样生长因子受体1(IGF-1)，较少介导增殖效应。
标准?方案?指南 儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南（2010年版） 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组《中华儿科杂志》编辑委员会 前言 糖尿病儿童不同于一般儿童，他们在长期的治疗中有着特殊的需求并随着成长而不断变化。1992年国际糖尿病联盟（IDF)考虑到该群体的特殊性成立了专门委员会（Task Force)。1993年9月4日，儿童及青少年国际糖尿病学会(International Societyfor Pediatricand Adolescent Diabetes，ISPAD)在圣温森特（St.Vincent)提出应“提高全世界儿童及青少年糖尿病患者的健康、社会福利和生活质量”的宣言。IDF专门委员会与ISPAD共同发布了“社会应对患病儿童和家庭提供一切必要的支持，包括医疗、社会、公众、政府的各种努力以及企业的资源及支持”的宗旨。其后分别在1995年雅典,1997年里斯本和1999年伊斯坦布尔召开的糖尿病大会上对圣温森特宣言中一些建议的实施计划加以评价，并按照计划于2000年出版了《ISPAD共识指南》（《ISPADconsensusguideline2000》）。该指南从定义、流行病学直至治疗的每一个环节都分章节详细论述，特别贯彻了以教育为中心的指导思想。敦促所有糖尿病患者，包括儿童、青少年、成年和老年人都应具备独立、平等和自立的意识。该指南出版后得到广泛欢迎，成为儿科内分泌医师乃至普通儿科医师治疗糖尿病的宝典。自2006年，《Pediatric Diabetes》连续刊登儿童糖尿病共识指南，并每2年对其进行1次更新。 胰岛素治疗是儿童糖尿病治疗的最主要手段。我国糖尿病患儿数量不断增长,但多年来胰岛素治疗尚无规范化指南而一直以经验为基础。各治疗中心之间差异甚大,缺乏循证医学证据和必要的更新，观念和方法与国际上存在较大差距,严重影响糖尿病治疗和管理的整体水平。为推进儿童及青少年糖尿病胰岛素治疗的规范化，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组以ISPAD指南2009为基准，参照多个国际学会的相关指南或共识,结合国内的实际情况和各糖尿病治疗中心的诊疗经验,组织该领域的专家进行了充分的讨论,在达成共识的基础上,制定了国内儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南。 胰岛素的种类和剂型 胰岛素治疗是控制1型糖尿病（T1DM)患儿血糖的主要手段。临床以DNA重组人胰岛素为主要剂型。近年有新的胰岛素类似物用于糖尿病治疗,为临床治疗提
医学与哲学(临床决策论坛版) 2006 年3 月第27 卷第3 期总第305 期 2 型糖尿病胰岛素治疗探讨 7. 8mmol/ L , 餐后血糖< 10mmol/ L 。国内祝方等[8] 通 糖尿病已经成为继肿瘤、心血管疾病之后第三大严者中有9 例患者可仅通过饮食和运动治疗获得6 个月 重威胁人类健康的慢性非传染性疾病,是一个日益严重 的公共卫生问题。目前 。而糖尿病在中国的严 峻形势更是发人深省。截至2003 年,中国已经成为糖 ,全球约有1. 5 亿糖尿病患者, 预计到2025 年将增加至3 亿[1] 田丰秋① 摘要:过去,人们(包括医护人员) 对2 型糖尿病的胰岛素治疗存在许多误区。通过糖尿病的流行病学,2 型糖尿病的发病机 制,早期胰岛素治疗对2 型糖尿病的意义,及胰岛素的种类、剂型,和使用方法(包括补充疗法和替代疗法),以及2 型糖尿 病的治疗现状,来阐述胰岛素治疗对2 型糖尿病的必要性。 关键词:2 型糖尿病,胰岛素治疗,发病机制 中图分类号:R587. 1 文献标识码:A 文章编号:1002 -0772 (2006) 03 -0012 -03 Insulin Therapy in Type 2 Diabetes TIA N Feng2qiu. Dalian Friendship Hospital Department of Endocrinology , Dalian 116001 , China Abstract :Inthepastyear ,people (includedoctorandnurse)havemuchmisunderstandingintheinsulintherapyintype2diabetes mellitus. This article makes some suggestion on the necessity of the insulin therapy in 2 type diabetes mellitus ,based on the epi2 demiology of diabetes mellitus ,the recent situation of diabetes mellitus therapy ,the mechanism of type 2 diabetes , the importance of insulin therapy early in type 2 diabetes ,the kinds and the types of insulin ,and the used methods(complement therapeutics and substitute therapeutics ) . Key Words :type 2 diabetes mellitus ,insulin therapy ,mechanism 以上的持续良好的血糖控制,有5 例仅通过饮食控制就 可获得至少2 年的良好血糖控制即空腹血糖< 尿病第二大国, 拥有2 380 万糖尿病患者, 仅次于印 度[2] 。预计到2030 年,我国糖尿病患者人数将突破4 320 万[3] 。随着我国老龄人口、城市人口的不断增加和 生活方式的改变,糖尿病患病率从1986 年(0.9% ) 到
二型糖尿病的发病机制及胰岛素的治疗 【摘要】胰岛素的发现开创了糖尿病治疗的新纪元，挽救了无数患者的生命。本文主要论述2型糖尿病的遗传因素、环境因素和胰岛素抵抗。 【关键词】糖尿病；机制；胰岛素 2型糖尿病占糖尿病患病人数的85%一90%，它的发病机制不同于1型糖尿病。2型糖尿病有更强的遗传性和环境因素，并呈显著的异质性。 目前认为发病原因是胰岛素抵抗(主要表现为高胰岛素血症；葡萄糖利用率降低)和胰岛素分泌不足的合并存在，其表现是不均一的，有的以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足，有的则是以胰岛索分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗，因此使得2型糖尿病临床表现为异质性持征，如患者的发病年龄不同、胖瘦不同，病情轻重不同，对各种治疗的反应不同。 1遗传因素 呈家族聚集性，2型糖尿病的家族聚集是很常见的。2型糖尿病者，其父母亲发病率是85%，三代直系亲属遗传率是46%，同卵双生子患糖尿病的一致性为91%，这说明2型糖尿病的病因中遗传因素的重要性达90％以上。故1型糖尿病与2型糖尿病在遗传因素和环境因素二方面均有明显的不同，研究证明2型糠尿病与HLA无关。 2环境因素 遗传因素决定糖尿病发生的易感性。环境因素可能促进糖代谢紊乱以致糖尿病的发生，其中最主要的可能是肥胖，饮食过量、体力活动减少。 2.1肥胖。肥胖是2型糖尿病发生与发展的一个重要环境因素。肥胖或超重的人比体重保持正常的人容易患糖尿病，这已成为公认的事实。肥胖及超重者绝大多数得的是2型糖尿病，它占全部2型糖尿病的50%一60%左右。据统计，肥胖者糖尿病的发生率较正常体重者高4—10倍，严重肥胖者可高达20倍以上。因为肥胖者胰岛素受体有缺陷，表现为受体数量减少或者受体与胰岛素的亲和力下降，从而影响了胰岛素的调节血糖的作用．这样就使血糖升高，发生糖尿病。肥胖患者在通过有效的手段减肥之后，胰岛素受体异常可以得到一定程度的纠正，胰岛素调节血糖的作用也可随之恢复正常，从而能预防糖尿病的发生或使原有的糖尿病病情减轻甚至完全控制。也有一些患者无不良生活习惯，但也肥胖，这可能与遗传因素有一定关系。这类病人进行减肥治疗常难收到满意的效果。 许多研究发现肥胖患者的体型与2型糖尿病更具有相关性，而且与肥胖有协同作用。当患者腰围/臀围的比值，男性＞0.90、女性＞0.85(即向心性肥胖)时，2型糖尿病患者的危险性明显增高。若双亲中的1人或2人患糖尿病，则伴肥胖的
糖尿病的胰岛素治疗 祝开思 305医院内分泌科主任 主要内容 ?胰岛素分泌与血糖的关系 ?胰岛素治疗的适应证 ?胰岛素治疗的方法 ?胰岛素替代治疗注意点 ?临床应用状况 胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素分泌和代谢 基础分泌：24 单位/天 餐后分泌：24－26 单位/天 低血糖时 (血糖＜30mg/dl ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍 半衰期:内源胰岛素5分钟, 静脉注射外源胰岛素20分钟 C肽 :5%在肝脏代谢; C肽半寿期:11.1 分钟; C肽外周血浓度是胰岛素的5倍 胰岛素治疗的适应证 UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) 控制在8%以下病例 HbA 1c ?3年半数 ?6年 35-38% ?9年 16-21% 结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要 2型糖尿病合理治疗方法
胰岛素治疗的方法 胰岛素补充治疗 ?补充治疗的适应证 ?补充治疗的方法 在2型糖尿病治疗中使用 睡前中效胰岛素的理论依据 ?能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖 ?中效胰岛素的最大活性是在睡前（10 pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） ?最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7 am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖 ?依从性好，操作简单、快捷 睡前胰岛素补充治疗方案比较 ?随机分组，口服药安慰剂对照，疗程1年 ?组别： –睡前Ins+格列本脲睡前Ins+二甲双胍 –睡前Ins+格列本脲+二甲双胍睡前Ins+早上Ins ?用药： –二甲双胍，早、晚餐前各500 mg –格列本脲早餐前3.5 mg，晚餐前7.0 mg –2种口服药的安慰剂 –睡前NPH按空腹血糖由病人自己调节 ?起始剂量: 1 IU/mmol/L空腹血糖 ?调节剂量: FPG>8 mmol/l(>144mg/dl)×3次，+4 IU ?FPG>6mmol/l(>108mg/dl)×3次，+ 2 IU 4种方案比较 基础Ins 基础Ins 基础Ins 基础Ins 格列本脲二甲双胍格列、双胍晨Ins HbA1c(%)↓ -1.8 -2.5 -2.1 -1.9
1以下有关胰岛素治疗错误的说法是: A 一旦打了胰岛素，用量会越来越大 B 2型糖尿病患片接受胰岛素治疗，目的是为了血糖达标，从而延缓并发症的发生 C长期使用胰岛素会产生依赖性 D接受胰岛素治疗就意味着糖尿病病病情恶化了 答案ACD 2以下哪项是对胰岛素治疗的误区？ A2型糖尿病接受胰岛素治疗就会依赖胰岛素而变成1型糖尿病 B一旦打了胰岛素，用量会越来越大 C新诊断的2型糖尿病患者不需要使用胰岛素 D尽早使用胰岛素治疗，可以使血糖尽快达标，减少并发症 正确答案ABC 3以下关于胰岛素治疗正确的观点是： A 2型糖尿病接受胰岛素治疗会使胰岛因“休眠”而作用减弱 B 一旦打了胰岛素，用量会越来越大 C依照屮国2型糖尿病防治指南，新诊断的2型糖尿病患者血糖较高时启动动胰岛素治疗 D尽早使用胰岛素治疗，可以使血糖尽快达标，减少并发症 正确答案C D
4以下对待糖尿病的认识哪些是错误的？ A糖尿病是可以治愈的 B 2型糖尿病患者能不用胰岛素尽量不用胰岛素，一使 用必须终身使用 C糖尿病是“不治之症” D新诊断的2型糖尿娲患者，血糖较高时，就应该幵始们动胰岛素治疗正确答案ABC 5如果+积极接受降糖治疗，可能会引起哪些并发症： A心肌梗死B糖尿病足导致截肢 C糖尿病肾病导致肾功能衮竭D血糖持续升高 正确答案ABC 6得了糖尿病，过分焦虑会产生什么后果： A不能正确执行治疗计划，使血糖继续升高 B影响正常生活，甚至引起身体其他不适 C可能合并抑郁症 D血糖会持续升高，不会发生低血糖 正确答案A B C 7 该用胰岛素治疗时，肓目拒绝胰岛素，可能会带来哪些严重后果： A胰岛功能衰竭加重，血糖持续升高 B低血糖 C冠心病等大血管并发症 D视网膜病变等微血管并发症正确答案AC D