医疗机构设置选址报告
南宁市卫生局：
本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：
拟设置医疗机构名称：；拟设置医疗机构地点：。
一、机构选址的依据：
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：
四、选址建筑面积和使用面积：
报告单位（签章）：报告人（签名）：
报告日期：20 年月日
医疗机构设置选址报告（样式）
南宁市卫生局：
本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：
拟设置医疗机构名称：南宁张XX内科诊所；
拟设置医疗机构地点：青秀城区桃李路桃花（小区）第五栋第 1～3 层第——号房（铺面）（黄XXX 出租屋）。
一、机构选址的依据：
《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，符合南宁市区域卫生规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：
距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：
相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求
四、选址建筑面积和使用面积：
建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展内科诊疗工作的需要。
报告单位（签章）：南宁张XX内科诊所
报告人（签名）：张XX 报告日期：20 XX 年XX月XX日
附表9 医疗机构注册登记申请书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字（）第号 山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用 A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、诊疗科目填写要求： 23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 26、诊疗科目注释： ①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等； ②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务； ③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；
医疗诊所选址报告诊所选址报告 (范文内容仅供学习阅读与借签，切勿照-搬-照-抄!) 四平市 医疗机构设置选址报告 申请单位(人) (章) 组建负责人 (章) 申请设置医疗机构名称地址 填表日期年月 四平市卫生局制 日 申请单位或个人基本情况 选 址 情况 附表: 房屋建筑设计平面图 拟设医疗机构房屋建筑设计平面图 北 西 东南 医疗诊所选址报告诊所选址报告范文 兴和县康体医院选址报告 为完善和提高我县公共卫生服务能力，满足人们群众需求，我县
拟建立一所康体医院，按照《医疗机构管理条例》有关规定，医院拟选址在兴和县旧城关镇对面主干道。 一、选址依据 该址位于兴和县城关镇新旧城中间位置，交通便利，新建房屋按照医院建设合理布局，基本可以满足本医院运行的需求。 二、地区环境和公共设施情况 拟建医院位于兴和县新旧城主干道旁，交通便利，水、电、暖等市政基础条件良好，污水处理设施完善，消防安全合格。 三、医院周围情况 拟设医院周围1000米范围内没有托幼机构、中小学校、食品经营单位，并且与其他单位之间有合理的隔离措施，符合卫生及预防疾病的要求。 四、占地及建筑面积 拟设立的康体医院规划占地3亩，建筑面积2000平方米。建设项目包括门诊楼、住院楼及其他附属设施。项目总投资550万元，设备投资450万元。可以满足正常开展诊疗工作需要。 医疗诊所选址报告诊所选址报告范文 诊所选址报告包括以下内容. 许会萍诊所选址报告 一、拟设中医诊所的位置 地理位置：拟设诊所位于金星小区113号。南北汇东西路与鱼龙街之间，东西介于人民路与温泉路之间。诊所规模：使用面积140
平方米。 二、拟设诊所选址依据 1.宜良县位于祖国西南边陲，医疗卫生事业相对落后，存在医疗水平不高、看病难、看病贵问题;在城中建设一所中医诊所，可以部分缓解居民看病难等问题。 2.中医诊所与城中各大医院不在同一个街区，避免了医疗资源上的重复设置。 3. 中医诊所周边小区集中，周围环境噪音小、无重污染，保证了就医环境的方便、安静，可更多地服务于周边多处住宅小区的居民及外来务工人员。 4.中医诊所选址为金星小区，是临街门面房，绿色环保，交通方便，消防合格，就医安全。 5.中医诊所营业用房为框架结构，抗震效果好;座北向南，前后5个卷帘门，通风透光好;房屋设计合理，有两个卫生间、有大厅，便于分隔。 6. 中医诊所上下水、电一应俱全，管道及控制阀在屋内，便于管理、应急。 宜良许会萍诊所 2015年12月10日
医疗机构设置可行性研究报告（示范性文本） 一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容： （一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码； （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况； （三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； （四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； （六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备； （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备； （九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响； （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； （十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算； （十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。 二、范文 设置可行性研究报告 一、申请单位名称：广西××工程医院 法人代表：黄飞 身份证号码：452731************ 医院现址：广西××县城南。 广西××工程医院是隶属于广西××工程局的一所企业职工医院，始建于1 9 5 8年。 (一)申请单位基本情况津水电站的建设期间。几十年来，随着广西水电建设的开发，辗转奔波于医院是一所综合性医院。床位定编l50张。现有职工l50人，卫技人员ll6人，其中副高级职称8人，中级职称55人。医院科室设置齐全，设有广西各个水电施工工地上，l 9 7 6年，伴随着广西××水电站的开工建设，职工医院定址于大化水电站下游的红水河畔，即现今的河池市××县城南桥头。 广西××工程医院内科、儿科、外科、妇产科等临床科室。医技、功能科室8个。 多年来，医院充分利用和发挥医疗技术、医疗设备的综合优势，为广西水电事业的蓬勃发展以及周边群众的身体健康作出了应有的贡献。近几年来，职工医院年门诊量保持在5万多人次，住院病人2000多人次，年产值在700万元左右。 1999年通过评审取得“爱婴医院”称号，2000年通过评审获得二级乙等医院资格。2006年通过了第一周期“医院管理年"的评审。 (二)医疗技术水平 内儿科开展临床常见病、多发病诊疗工作，对内儿科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、脑出血、脑梗塞、消化道大出血、重症胰腺炎、呼吸衰竭等抢救治疗具有较高的技术水平。 外科开展的手术项目：l、颅脑外伤、脑出血手术治疗、颅内血肿微创手术。2、颈部肿块、甲状腺瘤手术。3、肝肿瘤、肝叶切除手术、胆囊切除、胆总管切除手术。4、胃大切、
医疗机构设置选址报告 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
设置厦门湖里牙好口腔门诊部选址报告 本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《厦门市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下： 拟设置医疗机构名称：厦门湖里牙好口腔门诊部 拟设置医疗机构地点：厦门市湖里区XXX 一、机构选址的依据： 《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《厦门市医疗机构设置条件》的要求，符合厦门市湖里区域卫生规划。该地段区域在居住和商业区，有较多的常住人口和众多的流动人口，交通便利，汽车等交通工具可以到达 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况： 距离本地址500米内无大型医院和社区卫生服务中心， 100米内无社区卫生服务站。设置厦门湖里牙好口腔门诊部位于厦门湖里区XX，该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗机构的数量和规模有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。厦门湖里牙好口腔门诊部的设立，一方面可满足一部分患病人群的需求，另一方面对其他医疗可起到一个很好的互补作用。 拟设置的湖里牙好口腔门诊部的定位和发展思路与服务区内其他医疗机构的关系大致可概括为；受益患者，不会造成恶性循环。优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。改变行业垄断，消除行业不良作风由积极作用。对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作用。
由于门诊规模小，影响也小，对周边医院不会造成冲击和影响。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 相邻200米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。 四、选址建筑面积和使用面积： 1、候诊室60 m2 2、诊疗室：4间*15 m2＝60m2 3、消毒室：严格区分清洗区、打包区、消毒区和无菌区15 m2 ⑴消毒室的设计标准：污染物与分污染物必须分隔。 ⑵消毒室的环境：应采光明亮，安装换气、排尘、空气灭菌等装置， 室内设有水池和下水道，下水道应与污水处理站接通。 4、石膏模型间10 m2 5、空压机及污水处理室5 m2 6、洗手间10 m2 7、办公室10 m2 8、培训室10 m2 以上合计建筑业务使用面积共计180m2。
北京xxxxxxxxxxxxxx综合门诊部 设置医疗机构申请书 一、申请人基本情况 申请单位名称：北京xxxxxxxxxxxxxx医院管理有限公司 现住址：北京市通xxxxxxxxxxxxxx64号-1 拟担任北京通xxxxxxxxxxxxxx综合门诊部法人或负责人。 二、所在地区人群健康状况、疾病流行以及有关疾病患病率 北京市通州区梨园镇近年来经过重新规划和高速发展，交通和经济迅猛发达，梨园镇周围人口密度大，高档小区多。随着社会经济的突飞猛进的发展，人们的工作生活节奏也不断增加，亚健康人群队伍不断增多。疾病流行以及有关疾病患病率同北京市其他地区一样。 三、所在地区医疗资源、分布情况以及医疗服务需求分析 近年来通州区发展势头强劲，周边地区新建的居民小区不断增多，新兴的市场、企业规模不断扩大，常住人口和流动人口均呈现出快速增长的趋势。相对而言，医疗资源出现紧缺现象。目前该址周围1000米没有医疗机构，北京xxxxxx综合门诊部的设立必将会发挥很好的作用。 四、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径 名称：北京xxxxxxx综合门诊部。 选址：通州xxxxxxxxxxxxxxxx号 功能、任务：为方圆半径一公里范围内的居民及流动人群，提供内科、外科、儿科、妇科、中医科、口腔科等科的基本医疗服务。
服务半径：1公里。 五、服务方式、时间、诊疗科目 服务方式：门诊、急诊、其他（出诊）。 服务时间：24小时为患者服务。 诊疗科目：内科、外科、妇科、儿科、中医科、口腔科、检验科、影像科。 六、组织结构、人员配备 拟设医疗机构的法人和主要负责人为北京通惠康桥医院管理有限公司。聘请内科医师1人、外科医师1人、妇科医师1人、儿科医师1人、中医师1人、口腔医师1人、检验师1人、影像师1人、护士4人、调剂2人。 七、仪器、设备配置（详见附表3） 八、拟设医疗机构与服务半径区域内医疗机构的关系和影响 该址周围1000米没有医疗机构，拟设立的北京通惠尔康综合门诊部为营利性医疗机构，能更方便服务居民。 九、污水、污物、粪便处理方案 拟设立的北京xxxxxxx综合门诊部根据北京市有关规定对污水处理按最新要求按装独立的污水收集、处理、排放设施，医用污水给予沉淀、消毒后排放。医用垃圾处理与医疗废物回收公司签定《回收合同》。 十、通讯、供电、上下水道及消防设施情况： 北京xxxxxxx综合门诊部租用的是商业用房，面向大街独立开
附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所 名称西医内科张三诊所 选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人 经营性质营利性 床位（牙椅）0张 服务对象社会 诊疗科目 西医内科
投资总额10万元 其他无 提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位（人）：张三（章） **年**月**日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构设置审批申请资料 一、受理范围 县（市、区）级卫生计生行政部门负责不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置审批事项。主要包括床位不满100张的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、护理院、安宁疗护中心，以及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站、盲人医疗按摩所、监狱医疗机构、看守所医疗机构、养老机构医务室、养老机构护理站等医疗机构的设置审批。 二、申请资料 申请材料按以下顺序排序，同时提交经办人身份证复印件并加盖单位公章。1.《设置医疗机构申请书》（附表1）； 2．设置可行性研究报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的十四项内容。门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等基层小型医疗机构可不报告其中的（二）、（三）、（四）、（十三）、（十四）项内容）； 3．选址报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定的四项内容）和建筑设计平面图； 4．资信证明（附表8）； 5．属地卫生计生行政部门的审核意见（附表7）；
6．名称中含有其他单位或组织名称的，或需要经过特殊核定的，应提交相关核定依据； 7．由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的，需提供各方共同签署的协议书原件； 8．涉及国有资产（包括无形资产）投入及有偿使用的，应当符合《山东省行政事业单位国有资产有偿使用管理暂行办法》（鲁财字[2010]50号）有关要求，提供财政部门的批复意见原件； 9．设置中外合资合作医疗机构的，需按照《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》第十条提供资料，提供外方具有国际先进医院管理经验、管理模式和服务模式或具有国际领先水平医学技术的证明材料，并附资料的中方公证书。 三、申报材料要求： 1、各类表格登陆wj8080870@https://www.doczj.com/doc/9d1713922.html,(密码：8080870)下载。 2、所有呈报材料采用A4纸（正反面）打印或复印（建议中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 3、申报的各项内容应真实、完整，同一项目应前后填写一致。 4、申报的各项内容应真实、完整，申请材料一式二份，原件一份，复印件一份，复印件应当清楚并与原件一致。所有申请材料应逐页加盖申请单位公章。 5、申报材料同时报电子版一份，并发送至邮箱：wj8080870@163 .com。 四、审批程序及时限 1.受理与公示：各级卫生计生行政部门依据审批权限负责辖区内医疗机构设置申请事项的受理和公示。卫生计生行政部门收到申请人提交的《设置医疗机构申请书》(附表1)及有关资料后，依据有关规定对申请资料进行审核，并向属地
设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅 设置单位（人）：xxxxxxxxxxx 地址：xxxxxxxxxx 申请核定项目类别：xxxxx 名称：xxxxx 选址：xxxxxxxxx 所有制形式：xxxxxxxx 床位：xxx张 服务对象：xxxx 诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币 注册资金（资本）：xxx万人民币 其他： 提交文件： （1）设置医疗机构申请书 （2）设置医疗机构可行性报告 （3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他 设置单位（人）（章）年月日
设置地 的区（县） 卫生局 意见 年月日（章） 审查 人员 意见签字 年月日主管 领导意见签字 年月日 局长 核批签字 年月日
设置可行性研究报告 目录
第一章承办单位简介1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆
第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测
第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称：xxxxxxxxxx ◆选址：xxxxxxxxxxx ◆功能：xxxxxxxxxx ◆任务：xxxxxx ◆服务半径：xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响 第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准 （1）、《中华人民共和国环境保护法》 （2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）； （3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996； （4）、《医疗废物管理条例》 （5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
医疗机构选址报告 ： 一、医疗机构选址依据： 按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实话细则》、《医疗机构基本标准》、《医疗机构设置规划》的要求进行选择。 二、选址于所在地区环境和公共实施情况：本诊所选址于商铺，这个小区是新小区，目前未有社区卫生服务站和诊所入住，公路交通方便，具备雨水，污水管网完善。 三、选址与周边托幼机构，中小学、食品生产经营单位布置关系。 本选址距离小区幼儿园1500米，周边未有中小学和食品生产单位，离羊浦菜市场3000米；最近的东旭超市1000米；最近的小吃店。周边1000米有个公共厕所，700米处有一个垃圾房。 四、选址建筑面积和使用面积： 选址位于商铺，建筑面积为平方，夹层有平方米，其中一楼设置诊断室，药房，配液室、输液室、厕所，医疗废物暂存间，夹层消毒间、贮存间。 报告人： 年月日
申请书 尊敬的： 我叫，性别：，岁（身份证号：），于年月日考试取得执业医师资格证（证号：），年月日注册执业医师证（执业证号：），现申请在号商铺开设一家内科诊所，诊所名称为诊所，面积约平方，诊所周边有一家烟店，对面有一家小超市，1000米处有一个公共厕所，700米有个垃圾房，住户有多户，人口密集，流动人口约万人，固定人口人左右，暂时没有诊所，为了便于周边群众更好的就医，服务周边群众，本人愿意服从卫计局领导，遵守各项法律法规，为群众服务特此申请开设此诊所。 申请人： 年月日
诊所设置可行性研究报告 一、申请单位名称： 二、申请人姓名：，性别：，年龄：岁。身份证号码：，本人于年月毕业于临床专业，大专文化程度，毕业后在 工作年，多年来从事临床相关专业工作，具有一定独立处理医疗问题的能力，于年月日获得执业医师资格证，并于年月日注册执业。诊所工作人员除本人外，尚有护士名。 三、所在地区的人口，经济和社会发展情况：所在地为昆明市官渡区，该小区3000多户常住人口，人流量大，随着改革开放的深入及国家推行重点发展城市化政策的实行，近些年该地区经济、文化及社会发展较快。 四、所在地区资源发布情况以及医疗服务需求分析：周边800米有一家诊所，两公里处有牛街庄社区卫生服务站，周边1000米处有一个公共厕所，700米有一个垃圾房，具有资格医生匮乏，街上取得医疗机构执业许可证的诊所暂无，医疗资源严重不足，远远不能满足当地居民的健康服务需求。 五、拟设医疗机构名称：。选址在。从事内科常见病、
设置医疗机构可行性研究报告 A、申请单位及申请人基本情况 申请单位名称：李佳中医诊所。 申请人：李佳，年龄32岁，医学博士，曾在湖北省中医院、武汉市第一医院、协和医院的针灸科、骨科等科室实习，同时在湖北中医药大学国医堂、武汉市雨之堂中医门诊部、永清街专家门诊等诊所担任主诊医师，积累了丰富的临床经验。对于中医科常见病和多发病均有独到的见解和新奇的辨证思路。身份证号码：7。 B、所在地区人口、经济和社会发展情况 李佳中医诊所位于武汉市武昌区路号附号。2012年，武昌区2012年全年完成地区生产总值640亿元，增长12.6%；其中，服务业完成增加值537亿元，增长13%，占GDP的84%。全口径财政收入突破百亿，达到110.6亿元，增长20%；区级财政收入规模连续第8年居武汉市中心城区首位，达到47.2亿元，增长21%。完成固定资产投资436亿元，增长19%，规模继续居武汉市中心城区首位。实现社会消费品零售总额468.6亿元，增长13.5%，规模居武汉市中心城区第2位。居民人均可支配收入达到2.7万元，增长14%，超过GDP增幅。完成固定资产投资436亿元，增长19%，规模居武汉市中心城区首位。武昌先后荣获中国科技进步先进区、中国和谐社区建设示范区、中国社会治安综合治理先进集体、中国推进义务教育均衡发展工作先进地区、中国文化产业工作先进集体、中国计划生育优质服务先进区、中国社区中医药工作先进单位、中国残疾人工作先进单位、湖北省文明城区、湖北省依法行政示范区等称号。 2010年银行、保险、证券等金融业加快发展，武昌区金融机构（网点）总数达到1297 家。“武昌·中部设计之都”品牌效应逐步放大，2010 年设计产业完成产值117 亿元，年均增长23.9%。产业园区建设力度加大，建成科技、
设置医疗机构申请书 设置单位(人) （章） 年月日
填表说明 1、被申请机关：昆明市卫生局。 2、设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名，合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。 3、地址：填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。 4、类别：参照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》中医疗机构的类别；常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等； 5、名称：申请营利性医疗机构名称由工商局核定，未经工商局核定的填写：待核定，申请内部医疗机构名称核定为：申请单位名称＋类别。 6、选址：申请设置的医疗机构的具体地址，无具体地址的应填写地址方位，应附方位图。 7、所有制形式：非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等； 8、床位和牙椅：类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。 9、服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社会。 10、诊疗科目：参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写，常用的诊疗科目有：预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等， 11、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。 12、注册资金（资本）：营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写，工商局核定完毕后报卫生局登记。 13、经营性质：营利性或非营利性。 14、其他：其他需要说明的问题。 15、提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件等名称。 16、设置单位（人）：申请人为单位的单位盖公章，个人申请的盖个人人名章，合伙申请的盖主要申请人的人名章。
竭诚为您提供优质文档/双击可除医疗机构设置申请报告 篇一：设置医疗机构申请书(范本) 设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅 设置单位（人）（章）年月日 设置可行性研究报告 目录 第一章承办单位简介 1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆ 第二章所在地区人口、经济、社会发展情况 2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况
2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测 篇二：设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 被申请机关：安次区卫生局 设置单位（人）：（章） 年月日 申请书 申请人姓名：性别： 身份证号码： 拟开办医疗机构名称： 地址：廊坊市安次区常甫路91号-1 执业范围; 个人陈述： （内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。需按手印。可附页。） 申请人： 年月日 （）卫生服务站
可行性研究报告 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、 专业履历、身份证号码： 名称：本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（）社区卫生服务站，全称：（）社区卫生服务站。地址选择在：廊坊市安次区常甫路91号-1。 基本情况：（）社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层，房屋建筑面积270平方米，根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗机构设臵规划，设（）张以护理康复为主要功能的病床。设有全科诊室、中医诊室、健康教育室。医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。有（）名全科医生、中医类别职业医师，（）名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。 申报人： 二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况： 现有常住居民1500多户，人口超过5000人，并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等
批准文号：（）卫医准字（）第（）号 医疗机构设置申请书 设置单位(人)： (盖章) 筹建负责人(代表人)签字： 申请日期：年月日 湖北省卫生和计划生育委员会制
医疗机构设置申请书被申请机关：
设置单位（人）：（章）年月日 填写说明： 1、被申请机关：填写设置审批机关； 2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5、名称：填写申请的医疗机构名称； 6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a．全民b．集体c．私人d．中外合资（合作）e．其他 8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10、服务对象：（只能填报一个）a．社会b．内部 11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12、提交文件目录：按照省级卫生计生行政部门规定填写。
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 （）1．预防保健科 （）2．全科医疗科 （）3．内科 （）3．1 呼吸内科专业 （）3．2 消化内科专业 （）3．3 神经内科专业 （）3．4 心血管内科专业 （）3．5 血液内科专业 （）3．6 肾病学专业 （）3．7 内分泌专业 （）3．8 免疫学专业 （）3．9 变态反应专业 （）3．10 老年病专业 （）3．11 其他 （）4．外科 （）4．1 普通外科专业 （）4．1．1 肝脏移植项目 （）4．1．2 胰腺移植项目 （）4．1．3 小肠移植项目 （）4．2 神经外科专业 （）4．3 骨科专业 （）4．4 泌尿外科专业 （）4．4．1 肾脏移植项目 （）4．5 胸外科专业 （）4．5．1 肺脏移植项目 （）4．6 心脏大血管外科专业（）4．6．1 心脏移植项目 （）4．7 烧伤科专业 （）4．8 整形外科专业 （）4．9 其他 （）5．妇产科 （）5．1 妇科专业 （）5．2 产科专业 （）5．3 计划生育专业 （）5．4 优生学专业 （）5．5 生殖健康与不孕症专业（）5．6 其他 （）6．妇女保健科 （）6．1 青春期保健专业 （）6．2 围产期保健专业 （）6．3 更年期保健专业 （）6．4 妇女心理卫生专业（）6．5 妇女营养专业 （）6．6 其他 （）7．儿科（）7．1 新生儿专业 （）7．2 小儿传染病专业 （）7．3 小儿消化专业 （）7．4 小儿呼吸专业 （）7．5 小儿心脏病专业 （）7．6 小儿肾病专业 （）7．7 小儿血液病专业 （）7．8 小儿神经病学专业 （）7．9 小儿内分泌专业 （）7．10 小儿遗传病专业 （）7．11 小儿免疫专业 （）7．12 其他 （）8．小儿外科 （）8．1 小儿普通外科专业 （）8．2 小儿骨科专业 （）8．3 小儿泌尿外科专业 （）8．4 小儿胸心外科专业 （）8．5 小儿神经外科专业 （）8．6 其他 （）9．儿童保健科 （）9．1 儿童生长发育专业 （）9．2 儿童营养专业 （）9．3 儿童心理卫生专业 （）9．4 儿童五官保健专业 （）9．5 儿童康复专业 （）9．6 其他 （）10．眼科 （）11．耳鼻咽喉科 （）11．1 耳科专业 （）11．2 鼻科专业 （）11．3 咽喉科专业 （）11．4 其他 （）12．口腔科 （）12．1 牙体牙髓病专业 （）12．2 牙周病专业 （）12．3 口腔粘膜病专业 （）12．4 儿童口腔专业 （）12．5 口腔颌面外科专业 （）12．6 口腔修复专业 （）12．7 口腔正畸专业 （）12．8 口腔种植专业 （）12．9 口腔麻醉专业 （）12．10 口腔颌面医学影像专业（）12．11 口腔病理专业 （）12．12 预防口腔专业 （）12．13 其他
医疗机构设置审批及执业登记申请书 1.申请办理表格 表单一设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 设置单位（人）：（章）
年月日表单二医疗机构申请执业登记注册书 附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
申请设置医疗机构申报材料 申请设置人： 联系人： 联系电话： 申报日期：年月日
申报材料目录 一、《设置医疗机构申请书》 二、设置可行性研究报告 三、选址报告 四、建筑设计平面图及方位图 五、拟设医疗机构所在县（市）区卫生局初审及签署意见（红头文件形式） 六、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以 上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书； 七、申请设置诊所的需提交设置申请人的身份证、专业技术职称证书、 医师资格证书及体检证明。
资料1 设置医疗机构申请书被申请机关：XX市卫生局
设置单位（人）：（章） 年月日 填写说明：1. 被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3. 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5. 名称：填写申请的医疗机构的名称；6. 选址：拟设医疗机构所在的详细地址；7. 所有制形式：从下列形式中选择相应的项目填报：（只能填一个） a.全民 b.集体 c.私人 d.中外合资（合作） e.其他；8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个） a.社会 b.内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
资料2 医疗机构设置可行性研究报告 医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容： （一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码； （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况； （三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； （四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； （六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备； （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备； （九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响； （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； （十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算； （十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
设置厦门湖里牙好口腔门诊部选址报告 本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《厦门市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下： 拟设置医疗机构名称：厦门湖里牙好口腔门诊部 拟设置医疗机构地点：厦门市湖里区XXX 一、机构选址的依据： 《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《厦门市医疗机构设置条件》的要求，符合厦门市湖里区域卫生规划。该地段区域在居住和商业区，有较多的常住人口和众多的流动人口，交通便利，汽车等交通工具可以到达 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况： 距离本地址500米内无大型医院和社区卫生服务中心， 100米内无社区卫生服务站。设置厦门湖里牙好口腔门诊部位于厦门湖里区XX，该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗机构的数量和规模有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。厦门湖里牙好口腔门诊部的设立，一方面可满足一部分患病人群的需求，另一方面对其他医疗可起到一个很好的互补作用。 拟设置的湖里牙好口腔门诊部的定位和发展思路与服务区内其他医疗机构的关系大致可概括为；受益患者，不会造成恶性循环。优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。改变行业垄断，消除行业不良作风由积极作用。对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作用。
由于门诊规模小，影响也小，对周边医院不会造成冲击和影响。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 相邻200米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。 四、选址建筑面积和使用面积： 1、候诊室60 m2 2、诊疗室：4间*15 m2＝60m2 3、消毒室：严格区分清洗区、打包区、消毒区和无菌区15 m2 ⑴消毒室的设计标准：污染物与分污染物必须分隔。 ⑵消毒室的环境：应采光明亮，安装换气、排尘、空气灭菌等装置， 室内设有水池和下水道，下水道应与污水处理站接通。 4、石膏模型间10 m2 5、空压机及污水处理室5 m2 6、洗手间10 m2 7、办公室10 m2 8、培训室10 m2 以上合计建筑业务使用面积共计180m2。
设置医疗机构申请书被申请机关：***市***区卫生和计划生育局
提交文件目录： 1、申请报告； 2、《设置医疗机构申请书》 3、拟设医疗机构的《医疗机构名称申请核定表》； 4、设置可行性研究报告； 5、选址报告； 6、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例）； 7、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件； 8申请人资信证明； 9、提交法人和负责人的身份证、申请事项符合《医疗机构基本标准》条件所需的职称证、医师资格证书或执业证书复印件。 申请人承诺 我（单位）保证遵守国家有关法律、法规、规章、规范及有关规定。在申请书内填写的内容和所附材料准确、真实、合法、有效。如有不实之处或违反有关规定，我（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此而产生的一切后果。 设置单位（人）签名或盖章：（章） 年月日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上 级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别: 按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名 称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目 填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、 牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
申办口腔医院的可行报告及选址报告
关于申办**口腔医院的可行性报告 ***卫生局： 随着我国改革开放的不断深化，有中国特色的社会主义市场经济体制不断完善，国家相继出台了一系列关于开放和规范医疗卫生市场的改革措施。******的政治、经济、文化和交通也得到了快速发展，我区的卫生事业在改革前进的步伐中也有了一个质的飞跃，人们看病难看病贵得到了明显的改善。但据《******城市总体规划》，面对我区各行业的快速发展和人口迅速增长，于2013年底统计我区近90万人口，现有的医疗机构数量显然不能满足社会公众的需求，公立二级以上的医院常处于超负荷状态。如何解决人们日益增长医疗需求？国家已相继出台了一系列的政策，引导民间资本进入社会垄断型行业，鼓励民间资本投身于医疗健康行业，放开了多元化的融资渠道，为拓展国内医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极大地推动了多元化办医的发展进程，促进非公医疗机构发展，有序引导民营资本参与医疗市场的发展，满足群众的医疗需求。根据我区“十二五”卫生事业发展规划目标及建立一所二级口腔医院的要求，我们对长寿地区口腔医疗市场做了调研，拟建一所口腔医院，现将可行性报告如下： 一、***人口及经济社会发展概况 长寿地区现有人口90万，随着“三地一中心”的建设发展，城区人口将达到70万，面积达到150平方公里，城市的基础设施不断
余名。 我区口腔医疗设施设备与开展的诊疗情况是：除区二院有一台口腔全景机，区人民医院、区中医院、保健院、城关医院有牙片机外，其余口腔均无口腔影像检查设备。区一院、区二院开展的诊疗项目较齐全外，其余口腔开设诊疗相对单一，相当一部份一级医院及个体口诊所根管治疗都少做或者不甚规范。 我国《中国卫生工程学》应用《WHO口腔卫生监测标准》对我国不同年龄的人群的口腔卫生状况都作了客观的评价，结果是口腔卫生严重影响了人们的健康状况、生活质量等，口腔问题与人们的幸福息息相关。因此，我区提高口腔医学知识教育、普及及口腔疾病的预防迫在眉睫。具体措施应该合理规划和给予更多的优惠政策正确引导口腔医院建设，加强口腔医疗设备设施，加大力度培养或引进优质口腔医师数量，争取在短时间内达到国内中等城市医疗卫生水平。综上所述，在我区发展优质口腔医疗机构是解决人们健康切实可行的根本手段之一。 三、（***人群）口腔健康与流行病学情况 近几年我国开展了多次口腔健康流行病学调查，包括龋病、牙周疾病、口腔黏膜疾病、牙颌畸形、口腔癌、氟牙症、牙本质敏感、酸蚀症、牙外伤和牙列缺损缺失的患病情况、影响因素和流行趋势。调查结果显示：我国5岁儿童乳牙患龋率和12岁、35-44岁以及65-74岁恒牙患龋率分别是66%、28.9%、88.1%和98.4%。12岁、35-44岁