颅脑创伤脑保护药物指南The final revision was on November 23, 2020
中国颅脑创伤脑保护药物指南 一、宗旨 为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果，减轻国家和病人的医疗负担。 二、科学依据 通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I 级临床循证医学证据(Evidence Class I)，经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会有关专家的认真讨论和仔细分析，做出比较客观科学结论。 三、I 级临床循证医学证据 1. 激素: 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。2004 年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗 10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。5007 例急性颅脑损伤病人（GCS<14 分）伤后8 小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量克），另5001 例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率 %,对照组死亡率为 %，显着增加了病人死亡率 (P= 。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂
量激素（1）。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。 2. 钙离子拮抗剂: 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期 12 年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。 I 期对 351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。随后进行了 II期对 852 例急性颅脑损 伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。为了证明它对tSAH病人的确切疗效，欧洲又进行了 III 期尼莫同治疗 123例 tSAH 病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。随后，又开展了 IV 期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在 13个国家 35个医院进行，592 例 tSAH 病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果令人失望，尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和 tSAH 病人的药物（研究结果公开未发表）（2，3）。 3.白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。2007 年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。460 例病人的入选标准：急性颅脑损伤、GCS≤13、CT扫描证实有颅脑损伤。460 例病人随机分为两组：231 例%)白蛋白治疗组，全部采用 4％白蛋白液体治疗28 天或直至死亡；229 例%)为生理盐水对照组。两组病人治疗前的临床指标
1通气程度对颅脑损伤患者脑氧供需平衡的影响 程明华许映娜 (汕头大学医学院第一附属医院麻醉科广东省汕头市515041) 摘要：目的：探讨过度通气对严重颅脑伤患者颈内静脉球血氧饱和度（SjvO2）、脑动静脉氧含量差（A-VDO2）和脑静动脉血乳酸差（V-ADL）的影响。方法：16例严重颅脑损伤手术患者全身麻醉后，通过改变控制通气呼吸频率和吸入气氧分数以调节过度通气水平，使每种通气水平维持稳定15min后，均测定SjvO2、A-VDO2及V-ADL。结果：当动脉血氧分压（PaO2）为100～150 mmHg及200～250mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）从30mmHg 降至25mmHg时，可使SjvO2明显降低、A-VDO2明显升高，但PaO2200～250 mmHg与PaO2100～150 mmHg相比，SjvO2的绝对值均明显较高，A-VDO2绝对值明显较低。与基础值相比，PaO2100～150mmHg、PaCO230mmHg及25mmHg和PaO2200～250 mmHg、PaCO225mmHg时，V-ADL均明显升高。结论：较高氧合（PaO2200～250 mmHg）和中度过度通气（PaCO230mmHg）对脑氧供需平衡无明显影响。 主题词脑损伤；通气过度；灌流；代谢 Effcets of hyperventilation on SjvO2, A-VDO2 and V-ADL in perioperative in patients with severe head injury and its significance.CHENG Minghua2, XU Y anna. Department of Anesthesiology , First Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University , Shantou 515041,China 【Abstract】Objective To investigate the effects of hyperventilation on jugular venous oxygen saturation (SjvO2), arteriovenous oxygen content difference(A-VDO2) and lactate concentration difference(V-ADL) in perioperative in patients with severe head injury and its significance. Methods Sixteen patients with severe head injury for operation were studied. Adjusting respiratory rate and fraction of inspired oxygen to study changes in SjvO2, A-VDO2 and V-ADL in response to changes in PaO2 and PaCO2.Results SjvO2 decreased significantly and A-VDO2increased significantly when PaCO2deceased from 30 to 25 mmHg at a PaO2of 100-150mmHg or 200-250mmHg. The absolute value of SjvO2 was greater and the absolute value of A-VDO2 was lower at a PaO2 of 200-250mmHg for any given PaO2. V-ADL did not change significantly only an a PaO2200-250mmHg and PaCO225 mmHg.Conlusion Moderate hyperventilation to a PaCO2of 30mmHg in conbination with higher PaO2 (200-250mmHg ) may be beneficial in patients with severe head injury. 【Key Words】Head injury；Hyperventilation；Cerebral perfusion；Cerebral oxygen delivery；Cerebral metabolic rate for oxygen 引言不适当的过度通气可能诱使脑血管收缩，导致脑低灌流和氧供需失衡。颈内静脉球血氧饱和度（SjvO2）、脑动静脉氧含量差（A-VDO2）和脑静动脉血乳酸差（V-ADL的测定可间接反映脑血流量（CBF）和脑氧合状况。本研究的目的在于阐述严重颅脑损伤手术患者不同通气水平时的动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）变化对SjvO2、A-VDO2和V-ADL的影响，以便为临床过度通气程度的准确把握提供依据。 1.方法 对象选择我院2002年1月至2002年7月所有严重颅脑损伤急诊手术病人进行研究。GCS积分≥9，以前存在肺疾病、血液动力血不稳定、血红蛋白＜100g/L、颅底骨折、颈部皮肤感染及体温＞37.5℃的病人均被排除在本研究之外。 麻醉方法所有患者均采用静脉全身麻醉。依次静脉注射芬太尼、咪达唑仑、阿曲库胺
脑氧代谢监测的临床应用 广西医科大学附属第一医院ICU 汤展宏 1 概述 近十年来混合静脉血氧饱和度、动脉血乳酸、氧供应量、氧消耗量等反映全身氧代谢的监测指标已在危重病人及围手术期广泛应用，但这些指标存在不能反映局部重要脏器氧供需平衡生理及病理生理真实状况的缺陷。全身氧代谢指标正常并不能否定不存在某个脏器或组织缺血缺氧。因此，临床上寻找反映局部重要脏器氧代谢的监测方法日益受到重视。但由于种种限制，除了以胃粘膜PH值(PHi)、脑血氧饱和度、组织氧分压等监测指标反映胃、脑等局部器官组织氧供需平衡外，临床上很难开展心、肺、肝、肾、肠等器官氧代谢水平的监测。由于维护大脑结构与功能的重要性及监测技术的可行性，目前，脑氧代谢监测已逐步在临床上得到应用。 脑是机体氧代谢最旺盛的器官之一，脑的重量虽然只占体重的2 % ，但耗氧量却占全身供氧量的20% 。脑的氧代谢在全脑代谢乃至全身代谢中都具有特殊重要作用，维持正常的脑氧代谢是保证脑功能正常的首要环节。 由于大脑对缺氧的耐受能力较差,脑功能障碍的病人可因脑缺血缺氧导致的脑代谢异常而加重脑损害。因此如何及时、动态、定量地了解脑组织氧代谢状况越来越受到临床医师的重视。以往仅对平均动脉压(MABP) 、颅内压( ICP) 、脑灌注压(CPP) 和脑血流量(CBF) 等基本参数进行监测来了解脑组织代谢状况是不够的,如重度贫血、低碳酸血症或动脉血氧饱和度较低时,虽然ICP、CPP和CBF 都正常,但脑组织缺血、缺氧依然存在。因此,直接进行脑组织氧代谢监测很有必要。 目前认为对危重病人进行脑氧代谢监测有如下临床意义：了解不同疾病尤其脑部病变及各种病理生理状态下脑氧代谢的变化；了解及调控不同治疗干预措施下脑氧代谢的变化，及时调整以最大程度维持脑组织氧平衡，防止由于治疗不善所造成的脑组织缺血、缺氧；了解患者的预后及转归。 2 脑氧代谢监测的常用指标 2.1 颈静脉氧饱和度(SjvO2 ) 监测和脑动静脉氧含量差(AVDO2) SjvO2是指颈内静脉球血氧饱和度，为临床上最早采用的脑组织氧代谢监测方法，可间接反映整个脑组织血流和氧代谢状况，被认为是评估脑氧代谢的金标准。SjvO2监测可分为间断和持续监测两种,间断监测通过颈内静脉穿刺逆行插管到位于乳突水平的颈内静脉球采血测定。持续监测是在颈内静脉插入纤维光学导管来测定血氧饱和度。由于CjO2 =CaO2 -CMRO2 /CBF(CMRO2 为脑氧代谢率,CBF为脑血流量),在动脉氧合良好，血红蛋白相对稳定下，CaO2 不变的情况下,CjO2可反映脑氧供需平衡。因此，SjvO2 监测可用于发现脑氧供需失衡。SjvO2 的正常值为55 %～71 % ,当SjvO2< 55 %时提示脑氧合不足, > 71 %时提示过度灌注。 SjvO2监测受一些相关因素的影响。Trubiano在CPB术中发现复温期间sjO2与鼻咽温呈负相关,即复温速度越快, SjvO2下降越快。提示在复温期间脑耗氧量增加。有人发现SjvO2 测定值与采血的速度及血中PaCO2有密切联系，当抽血速度加快和PaCO2 升高时，SjvO2升高并有显着的统计学意义。究其原因，可能与颅外血管血液混杂有关。所以为保证SjvO2值的相对准确,采血时的速度必须放慢。 目前，虽然SjvO2监测已经成为神经科、围手术期、重症监护中应用较广泛的脑氧代谢的监测方法，但仍存在一定的局限性，它仅是一种对全脑氧代谢的监测方法，不能反映某一局部的脑氧代谢的变化，直到该局部变化的幅度达到足以影响全脑的氧饱和度。 AVDO2 不仅能反映脑氧的消耗,而且能观察到脑缺血或脑过度灌注的脑血流变化。低
亚低温治疗对重症颅脑损伤患者脑保护作用的临床评价 发表时间：2016-04-12T11:17:19.413Z 来源：《健康世界》2015年29期供稿作者：苗雪松陈勇 [导读] 河南省平顶山市平煤神马医疗集团总医院亚低温治疗对重症颅脑损伤患者具有良好的脑保护作用，临床治疗效果明显。 河南省平顶山市平煤神马医疗集团总医院 467000 摘要：目的：评价亚低温治疗对重症颅脑损伤患者脑保护作用。方法：选取我院2012年1月～2015年1月收治的120例重症颅脑损伤患者作为研究对象，随机分成对照组和观察组，每组60例患者。对照组予以常规治疗，观察组在对照组常规治疗的基础上，于颅脑损伤后24小时之内予以亚低温治疗。结果：观察组患者治疗后的颅内压、血清NSE水平、治疗优良率明显优于对照组（p＜0.05）。结论：亚低温治疗对重症颅脑损伤患者具有良好的脑保护作用，临床治疗效果明显。 关键词：重症颅脑损伤；亚低温治疗；脑保护作用 重症颅脑损伤多数为外界因素造成的危重疾病[1]，该疾病患者常因脑组织缺血缺氧而引发严重的脑水肿，随病情恶化，最终导致脑疝的发生，其病死率高，对患者的生命安全造成巨大的威胁。本文为了评价亚低温治疗对重症颅脑损伤患者脑保护作用，对我院2012年1月～2015年1月收治的120例重症颅脑损伤患者进行研究，以供临床研究参考，现报告如下： 1 资料和方法 1.1 临床资料 本次研究选取我院2012年1月～2015年1月收治的120例重症颅脑损伤患者作为研究对象，其中男：女=66：54，随机分成对照组和观察组，每组60例患者。120例患者均经过我院的相关检查和临床医生确诊，均符合重症颅脑损伤的诊断标准[2]。 对照组：男：女=34：26；最小年龄18岁，最大年龄62岁，平均年龄（45.28±5.73）岁；损伤原因：33例交通事故致伤，15例高处坠落致伤，2例跌伤，10例其他损伤。 观察组：男：女=32：28；最小年龄20岁，最大年龄60岁，平均年龄（43.75±5.58）岁；损伤原因：30例交通事故致伤，17例高处坠落致伤，4例跌伤，9例其他损伤。 对照组和观察组重症颅脑损伤患者在性别比例，年龄，损伤原因等临床资料比较无明显差异（p＞0.05）。 1.2 方法 对照组：予以常规治疗，如及时予以患者吸氧，必要时开放气道行机械通气治疗；予以抗生素治疗以防感染；脱水降低颅内压，行有效止血，清除颅内血肿；常规保护脏器，予以营养支持治疗；预防出血后血管痉挛的发生。 观察组：在对照组常规治疗的基础上，于颅脑损伤后24小时之内予以亚低温治疗。采用冰毯及冰帽等亚低温治疗仪进行缓慢降温，同时予以镇痛及镇静治疗，8小时内将患者体温控制在33.00℃～34.00℃，严密监测患者动态心电、血压、呼吸、脉率及血氧饱和度等生命体征，必要时给予呼吸机辅助呼吸。亚低温治疗一般持续3-6天，患者颅内压降到正常范围24小时后，停止亚低温治疗，对于病情严重、脑水肿明显的患者可延长至7天。最后采用自然复温法缓慢恢复患者体温，将其直肠温度恢复至36.50℃～37.50℃。 1.3 观察指标及疗效判定标准 1.3.1观察指标 观察对照组和观察组重症颅脑损伤患者治疗后临床效果，统计治疗后1天、治疗后3天、治疗后7天的颅内压、血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平、治疗优良率。 1.3.2疗效判定标准 治疗3个月之后应用按照GOS预后评分标准将对照组和观察组重症颅脑损伤患者的临床治疗效果进行评定，具体如下： 治疗优良：患者意识清醒，能够进行正常的交流、运动。 中度残疾：患者意识清醒，可以料理自己的日常生活。 重度残疾：患者意识清醒，但生活不能自理。 植物生存：患者为持续性昏迷状态。 死亡：患者失去生命。 1.4 统计学处理 本研究中的颅内压、血清NSE水平为计量资料，用（）表示，采用软件SPSS18.0版进行t检验；治疗优良率为计数资料，用%表示，采用软件SPSS18.0版进行卡方检验。如果存在p＜0.05，则对照组和观察组重症颅脑损伤患者治疗后的颅内压、血清NSE水平、治疗优良率比较存在明显差异，为差异有统计学意义。 2 结果 观察组重症颅脑损伤患者治疗后的颅内压、血清NSE水平均明显低于对照组，治疗优良率明显高于对照组，观察组的临床治疗效果明显优于对照组，具体数据如表1、表2、表3所示：
NIRS应用于组织血氧无损监测，开启中国脑氧监测新篇章！ 此前，国内临床上检测脑血氧饱和度多通过在颈动脉和颈静脉埋置导管，不定期采集颅内血样，然后将血样放置于血气分析仪内进行检测。这种侵入式的检测方式一方面有较大的出血风险，由于是动脉插管，尤其是对于中老年人，如果止血不到位可能造成体内出血；另一方面，通过有创采血进行检测，只能在某些时间点进行数据采集，不能作为监护手段进行脑氧实时监测。而事实上，已经有研究表明，对脑血氧状况进行实时监测并及时干预，可以降低术中或术后患者发生脑中风的概率，并且可以缩短患者在重症监护室以及在普通病房的住院时间等。 之后临床上开始应用指端脉搏可无创、连续、实时监测全身动脉血氧饱和度，此法不受开颅手术影响，颅内有无特殊情况，只要脉搏搏动正常即可测量，但是也有局限性，指端脉搏监测反映全身动脉氧供应，不能直接反映局部组织血氧情况，同时对于低体温、低血压、低灌注或停循环等条件下无法测量。 随着科学技术的发展，光以及光电转换技术在各领域已经有效地得到广泛的应用。利用近红外光谱法（NIRS：Near Infrared Spectroscopy），根据血红蛋白在该波段下的吸收特性来无创检测脑功能的研究、探索将来实现光CT的可能性，在日本、美国已经开展起来并取得了不少成绩。这是将先进光电技术运用于生物医学工程研究的一个极有意义的尝试。另一方面商界也利用该技术推出相应高科技的医疗仪器，应用于手术室（尤其是体外循环的开胸手术）、神经内外科、妇产科、药物疗效检测、脑功能研究、中老年医学科等多方面。 此前，国外已经有利用近红外光谱技术无创检测脑血氧饱和度的设备，但相关产品直到在2010年后才获准进入中国，且售价非常昂贵。同期国内脑氧技术迅速发展，由清华大学生物医学工程系发明的新型NIRS设备，使用SRS算法，基于光子慢射方程解析，即分析近红外光与具高散射特性的脑组织之间的相互作用设备EGOS-600系列近红外组织血氧参数无损监测仪，该设备已应用于麻醉、新生儿、ICU、神外等重要科室。 EGOS-600系列近红外组织血氧参数无损监测仪采用近红外光谱（NIRS：Near Infrared Spectroscopy）技术，能够无创、连续、实时监测人体组织的血氧参数。该产品采用700~900nm之间波长的的近红外光。一方面，利用该波段不同波长的NIRS对氧合血红蛋白与脱氧血红蛋白的吸光特异性，二者既是主要吸收体，有容易区分，从而得到组织血氧饱和度。另一方面，由于NIRS对皮肤，脂肪、颅骨等组织具有较好的穿透性，因此它可以透过上述外层组织，到达更深层的脑和肌肉组织测量得到相应血氧参数。 同时，EGOS-600系列采用空间分辨光谱（SRS）算法对采集的数据进行演算，可以更好地消除外层组织对待测组织结果的影响，确保数据具有较高精准度。此外，通过SRS算法可以得到TOI和THI两个重要参数，可分别反映局部组织氧供需平衡，以及组织的灌注变化情况。 EGOS-600系列近红外组织血氧参数无损监测仪由主机（含数据采集系统、数据处理系统和显示屏）、组织血氧探头等组成。系统配备12.1英寸触摸屏，自带可充电锂电池，最多可支持4通道同时监测。近红外组织血氧参数无损监测仪有EGOS-600A、EGOS-600B、EGOS-600C三个型号，均可测量5个生理血氧参数，包括： 组织血氧饱和度（TOI）
脑组织氧供需平衡监测的进展 第四军医大学西京医院麻醉科（710032）陈绍洋王强熊利泽 摘要：维持脑氧供需平衡，对脑保护和脑复苏具有重要的意义。脑氧代谢率(CMRO2)、颈内静脉血氧饱和度(S iv O2)、局部脑氧饱和度(S r O2)、脑动脉氧含量差(AVOO2)、脑组织氧分压(P bt O2)和正电子断层扫描等是监测脑组织氧供需平衡较常用的可行的方法。它有助于指导脑损伤和脑复苏的治疗，评估低温、药物和过度通气等各种治疗措施对维持脑氧供需平衡的效果，并为预后的判断提供依据。 关键词：脑保护；脑氧供需平衡；监测；评估 一、脑组织氧供需平衡监测的意义及方法 （一）脑组织氧供需平衡监测的意义 传统上，多依赖临床表现、颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)监测来指导脑复苏病人的治疗。但是，由于ICP和CPP缺乏脑血管阻力的信息，即使ICP正常时，脑循环不一定也正常；CPP正常或升高时，脑循环灌注也不一定是正常的。脑血流量(CBF)测定尽管在反映脑血流动力学方面比CPP准确，但它只是一个单纯的血流动力学参数，不能反映脑代谢状况。脑的缺血与否是相对于脑代谢而言的，即不管CBF多少，只要血液供应能够满足脑代谢需要，则意味着脑循环正常，否则为脑缺血。 事实上，脑中不同部位CBF和脑氧代谢率（CMRO2）并不相同。正常情况下，通过血流代谢耦联(flow--metabolism coupling)以及压力-流量调节(pressure-flow regulation)机制，使CBF和CMRO2之间维持平衡，即CBF/CMRO2之比在15-20，称为脑氧供需平衡。机体正常状态下，氧供(oxygen delivery, DO2)与氧耗(oxygen consumption, VO2)保持动态平衡状态；而在危重特殊脑复苏患者，则可出现病理性氧供依赖性氧耗，即氧耗增加或减少，随氧供的增加或减少而变化，这反映了低氧及氧债的存在，从而有可能导致脑缺血、缺氧，脑组织损害。由于脑氧代谢指标反映脑血液供应与脑代谢所需之间的匹配关系，能够更准确地反映脑循环状态，因此从维持脑氧供需平衡角度监测脑氧合，指导脑保护和脑复苏治疗十分重要。 （二）脑组织氧供需平衡监测的方法 1. 脑氧代谢率（CMRO2）测定 CMRO2=CBF×(CaO2- CjvO2)，需测定CBF、动脉血氧含量(CaO2)和颈内静脉血氧含量(CjvO2)。它反映全脑组织的氧代谢状况，结果可靠，但操作较复杂。CBF测定方法很多，经典的Kety-Schmidt法及Xe清除法均为使用放射性物质的有创性方法，很难常规用于术中监测。阻抗血流图(REG)方法还有待进一步完善。经颅彩色多普勒血流图(TCD)是一种连续无创监测脑血流量的新方法。研究表明, TCD所测定的血流速度与CBF之间有良好相关性(r=0.80-0.93, P<0.01)。但由于个体差异及解剖变异，TCD不能准确测量脑血流量，仅能反映脑血流的动态变化，对局部脑组织的病理改变，则受探头放置的部位影响，不能获得确切结果。 2. 颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)监测 SivO2监测是目前较常用的监测脑氧合的方法。由于颈静脉球部血液由大脑直接引流而至，故临床上以监测颈静脉球部血氧饱和度代替脑静脉血氧饱和度。由Fick原理可推得公式：SjvO2=CaO2-CMRO2/CBF。在动脉氧合良好、血红蛋白相对稳定（即CaO2不变）的情况下，SjvO2反映的是CMRO2与CBF的平衡关系，即所为谓的脑氧供需平衡。CBF减少时，脑组织为维持正常代谢需要，从血流中摄取氧的比例相对增多，脑静脉血中氧含量下降；反之，CBF增多超过代谢需要时，脑组织从血流中所摄取氧的比例相对减少，致脑静
颅脑损伤的脑保护措施进展 名字单位通讯作者 创伤是严重威胁人们生命安全的杀手，是导致死亡和伤残的最重要原因之一。我国因创伤导致的死因顺位不断前移，其中颅脑外伤占创伤总数的１５％左右，死亡率占创伤总数的８５％。在国外，2000-2006年平均每年美国颅脑外伤为170万人，死亡率高达30%,2000年美国为此花费600亿美元，国内的发生率约为240/10万人，死亡率在50%以上，（在不知不觉中，删除）社会发展把创伤医学提到了前所未有的重要位置。如何降低颅脑外伤的死亡率，成为医务人员的一大课题。近年来，随着相关学科的发展和认识水平的提高，医学界对颅脑外伤病人的治疗和监护方面的研究也在逐步深入。因为神经系统的特殊性，人们在对于颅脑创伤的脑保护认识方面存在一些争议，近年来随着循证医学的发展，对于颅脑创伤的脑保护措施有了新的认识和应用。本文探讨近年来对于颅脑损伤的脑保护方面取得的进展。 一．脑灌注压（ cerebral perfusion pressure，CPP）和血压的控制临床上通常将提高CPP，保证脑组织的血流供应作为创伤后的重要目标，而CPP等于平均动脉压（mean arterial blood pressure MAP）与颅内压（intracranial pressure ICP）之差，适当的调节血压是维持足够的CPP和降低ICP的重要措施。Rosner等推荐最低CPP为70 mm Hg,最佳CPP为100 mm Hg,认为系统的、自发的或医源性高血压不需控制,否则加重颅内高压、包括使用药物提高平均动脉压和CPP,改善脑血流（cerebral blood flow，CBF）[1]。但是后来人们发现在病理状态下，血管渗漏增加，较高的CPP反而引起血管源性脑水肿加重，导致ICP升高。Lund大学的研究团队认为合适的CPP为60~70mmHg，如果为了降低ICP的需要，成人降至50mmHg，儿童降至40mmHg也是可以接受的[2-4]。近年来人们逐渐认同了这种观点，2010年美国自发性脑出血指南建议对于Glasgow（GSC）评分<8分的患者，CPP应维持在在50~70mmHg水平[5]. 脑出血后大部分患者伴有严重的高血压，人们认为血压升高的机制包括神经内分泌（包括肾素-醛固酮-血管紧张素和糖皮质激素等系统）的激活及升高的颅内压；从理论上说持续的高血压不但会加重血肿的扩散和周围水肿，还可能会导致再出血，尽管他们之间的关系目前尚未完全阐明[6]。早期人们认为积极的控制血压会导致CPP的下降，加重颅内高压，建议脑出血患者收缩压（systolic blood pressure SBP）控制在180mmHg以下[7]，但是近年来的研究否认了这种观点，一篇系统性回顾[8]和一项在中国内蒙古完成的大型临床研究[9]显示对于脑出血患者SBP控制在140mmHg以内有更低的死亡和致残的风险。Leonardi-Bee 等认为血压与预后的关系表现为一个U或者J型曲线，过高和过低的血压都能导致病死率增加[10]。但是非常严重的脑损伤通常合并严重的低血压，因此很难说低血压是病死率增高的原因。2008年一项由404名中国患者参加的开放随机对照研究(INTERACT)发现，早期发病6小时内以收缩压140mmHg为目标的治疗组与收缩压180mmHg为目标的对照组相比，致残和神经系统恶化的发生率无明显差异，但是24小时内血肿的体积有缩小的趋势[11]。同时也有另外的研究支持降
脑氧饱和度监测在临床的应用进展 解放军总医院麻醉科（100853） 贾宝森张宏米卫东 一.脑氧饱和度监测在儿科患者中的应用 由于儿童自身的生理特点不耐受缺氧，麻醉状态下更应保障儿童在围术期 不发生缺氧以免发生神经损害，因此在儿童患者当中监测脑氧饱和度尤其必要。Dullenkopf A [1]等人研究正常年龄3个月-6岁儿童麻醉下的脑氧饱和度数值为59%-95%，为临床监测提供了准确的儿童脑区正常氧供需状况指标。Hoffman GM [2]等人的研究证实脑氧饱和度监测可以为我们做好脑保护提供依据,其研究表明在采用深低温停循环的方法进行脑保护时，应注意在深低温体外循环前脑氧的水平维持依靠局部脑区灌注。然而，在体外循环复温和停机以后，与体外循环前相比，脉搏氧的数值相比脑氧数值要低。这些结果表明在深低温体外循环后脑血管的阻力增加，即使在持续的脑区灌注下，也会使脑部循环处于手术后危险的状况，提示我们应采用药物降低脑血管阻力，减少脑部循环发生危险性的可能性。笔者曾在深低温停循环下参加巨大动脉瘤手术，在手术中也有同样的发现。 Abdul-Khaliq H [3]等人采用经典的颈静脉球饱和度( SjVO 2 )来比较研究脑氧饱 和度rSO 2％的准确性，研究发现颈静脉球氧饱和度SjVO 2 正常值为31%-83%, 脑 氧饱和度rSO 2％与颈静脉球氧饱和度SjVO 2 有明显的线性相关关系(r = 0.93, p < 0.001). 脑氧饱和度rSO 2 ％与动脉氧饱和度或脉搏氧饱和度无明显的相关关 系。脑氧饱和度rSO 2 ％ (脑的额叶区域的氧合血红蛋白)与颈静脉球氧饱和度 SjvO 2 (监测全脑的氧合状态)数量的相关性意味着近红外光谱测量的脑氧饱和度
颅脑创伤脑保护药物指 南 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
中国颅脑创伤脑保护药物指南 一、宗旨 为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果，减轻国家和病人的医疗负担。 二、科学依据 通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I 级临床循证医学证据(Evidence Class I)，经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会有关专家的认真讨论和仔细分析，做出比较客观科学结论。 三、I 级临床循证医学证据 1. 激素: 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。2004 年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗 10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。5007 例急性颅脑损伤病人（GCS<14 分）伤后8 小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量克），另5001 例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率 %,对照组死亡率为 %，显着增加了病人死亡率 (P= 。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂
量激素（1）。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。 2. 钙离子拮抗剂: 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期 12 年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。 I 期对 351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。随后进行了 II期对 852 例急性颅脑损 伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。为了证明它对tSAH病人的确切疗效，欧洲又进行了 III 期尼莫同治疗 123例 tSAH 病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。随后，又开展了 IV 期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在 13个国家 35个医院进行，592 例 tSAH 病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果令人失望，尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和 tSAH 病人的药物（研究结果公开未发表）（2，3）。 3.白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。2007 年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。460 例病人的入选标准：急性颅脑损伤、GCS≤13、CT扫描证实有颅脑损伤。460 例病人随机分为两组：231 例%)白蛋白治疗组，全部采用 4％白蛋白液体治疗28 天或直至死亡；229 例%)为生理盐水对照组。两组病人治疗前的临床指标
摘要：神经系统并发症是心血管外科手术后最主要的致死致残原因。神经系统并发症主要包括术后认知功能障碍、谵妄、抑郁症等神经心理改变和脑卒中。近红外光谱仪（near-infrared spectroscopy， nirs）是一种持续、无创、简便、特异性高和敏感性高的脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation rso2）监测手段。使用近红外光谱仪监测术中脑氧饱和度，指导术中干预措施及积极有效的脑保护，有效降低术后神经系统并发症。本文就脑氧饱和度监测在心血管外科手术中的应用做一综述。 关键词：脑氧饱和度；心血管外科手术；神经系统病并发症 心血管外科手术后神经系统并发症是最主要的致死致残原因。术后认知障碍（postoperative cognitive dysfunction pocd）是常见的神经系统并发症，而且可持续到术后数月，严重影响患者的康复，延长住院时间，给患者带来心理及经济压力。有文献报道心血管手术术后pocd的发生率约33%～83%[1]。而心血管外科手术后谵妄（postoperative delirium pod）的发生率也高达11.5%～33.6%[2]。心脏手术后神经系统并发症高发可能与体外循环造成的微血栓和低脑灌注相关。这一改变提醒我们以实时监测为指导，调整术者的操作方式来减少术中脑损伤和实施术中的脑保护措施。 1 脑氧饱和度监测的原理 近红外光谱监测组织血氧基本原理如下：在700～900nm这一近红外"光谱窗"内，生物组织对光线的吸收率大大降低，因此光线可进入更深层次的组织。而血红蛋白和细胞色素含氧量不同导致的吸收光谱的差异仍然可以分辨。通过测定入射光和反射光强度上的差异，计算红外光在此过程中的衰减情况，即可计算出脑氧饱和度。 脑组织中存在丰富的微细血管，其中动、静脉比约为1：4。因此，脑氧饱和度是脑组织中动、静脉氧饱和度的加权平均值。脑氧饱和度更接近静脉氧饱和度，可反映脑氧供给与消耗的动态平衡，而不仅反映脑氧供，所以能更客观的评价脑代谢状态。与脉搏氧饱和度不同的是，脑氧饱和度在低血压、深低温、脉搏微弱、甚至心脏停搏的情况下均可正常测量。但脑氧饱和度监测的缺陷在于，它只能反应局部脑组织的脑氧和，而不能反应全脑氧合。脑氧饱和度监测作为一种无创监测技术，广泛应用于临床[3，4]。 2 无创脑氧饱和度监测在体外循环心脏手术中的应用 体外循环期间的灌注流量和体温根据手术进展而调整，而灌注流量影响脑灌注。有国外学者研究表明，大脑中动脉血流改变与脑氧饱和度的改变呈显著相关性[5]。有学者通过研究发现，脑氧饱和度与体外循环期间流量之间呈正相关，研究结果也表明近红外光谱仪在体外循环中可用于监测脑氧饱和度来实施脑保护策略[6]。tournay-jette等通过对61例行冠状动脉搭桥术的老年患者进行研究，发现术中脑氧饱和度的下降与术后早期及晚期认知功能障碍相关，脑氧饱和度的监测对术后认知障碍有预测价值[7]。julika schoen 等对231例行心脏手术的患者进行研究，术前及手术全程监测脑氧饱和度，术后3d采用icu患者意识错乱评估法评估患者脑功能，同时记录术前和术中各项生理指标。结果发现出现谵妄症状的患者在术前及术中都有较低的脑氧饱和度，且年龄较大，同时mmse评分较低，心脏手术风险评分较高，以及较低的血红蛋白。由此推测高龄、低mmse评分、神经精神疾病和脑氧饱和度降低均是术后谵妄的独立病因。此研究也表明了围术期脑氧饱和度下降和心脏体外循环手术后谵妄的相关性[8]。然而，目前术中低脑氧饱和度没有绝对判断标准，多数研究都以脑氧饱和度下降至基础值的75%以下作为标准。有国外学者研究了维持脑氧饱和度于术前基础值的75%以上的策略的有效性，发现心脏手术患者术后脑卒中的发生率并未明显降低。但发现与干预组对比，对照组患者的病死率和严重器官并发症的发生率更高，且其高发生率与较低的基础值和术中平均脑氧饱和度、更多术中低氧饱和度的发生次数相关[9]。harilall 等通过研究发现冠状动脉旁路移植术中，老年和术前合并症是术后神经系统并发症高发的独立因素，而
中国颅脑创伤外科手术指南 中国医师协会神经外科分会中国神经创伤专家委员会 一、宗旨 规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。 二、临床循证医学证据和专家共识 目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》（Guidelines for the management of traumatic brain injury），在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上，结合中国神经外科医师经验，2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。 鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救治水平。 （一）急性硬膜外血肿 1．手术指证：①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿；②急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml,最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT 动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。 2．手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。 （二）急性硬膜下血肿 1．手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗；③对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分< 8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。 2. 手术方法：对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的病
颈内静脉血氧饱和度监测 颈内静脉血氧饱和度监测 一、脑血流及脑代谢的生理 1．脑血流与代谢的关系 脑组织主要依靠葡萄糖在线粒体内的有氧氧化而获得能量，其中约有60％用于保持和恢复细胞膜除极和复极所必需的细胞内外离子浓度差，约40％用于维持细胞的完整性。虽然脑仅占体重的2%,但其代谢却需要15％心输出量。未麻醉的人CMRO约为 3.5ml 100g/min，CBF约为50ml 100g/min，其中80%的血量供应灰质，20%供应白质。 正常情况下，脑摄氧量为总氧供的25％，CBF和CMRO并不是始终保持不变，随着脑代谢活动的变化而变化。CBF受代谢需要的调节，这种现象被称为"代谢-血流偶联"，它是CBF自主调节过程的一部分，另一部分为压力－血流自主调节。调节CBF的压力变化范围很大，当CBF不随平均动脉压(在正常范围内)而变时，说明脑血流的压力－血流自主调节在起作用，当CBF随平均动脉压而变时，说明脑血流的压力－血流自主调节作用丧失。有许多生理因素可影响CBF 和/或CMRO，如：脑温度、PaCO2、PaO2、血液粘滞度、超出调节范围的平均动脉压、颅内压(ICP)、和中心静脉压(CVP)等。 2．脑血流与脑缺血 当CBF降低，以至不能满足脑的代谢需要时，即发生脑缺血。脑缺血的发生决定于CBF/CMRO平衡。CBF下降不一定发生脑缺血
(如果CMRO也同时下降);相反,CBF不低也可能会发生脑缺血(如果脑代谢高于血供时),所以,考察脑缺血应将CBF与CMRO结合起来才更有意义。CBF下降程度和脑缺氧时间决定了脑缺血性损伤的程度。在常温下脑缺血阈值。 在低温和麻醉下，CMRO降,这些阈值可发生变化，比如中低温CPB 时，CBF可降至10-20ml 100g/min，CMRO可降至0.5ml 100g/min,当灌注流量高于脑代谢需要时，临床上可由颈内静脉血氧饱和度反映出来。 二、颈内静脉血氧饱和度与CBF/CMRO的关系及临床意义 1．颈内静脉血氧饱和度与CBF/CMRO的关系 理论上：颈内静脉血氧饱和度(SjO2)为动脉血氧饱和度(SaO2)减脑氧代谢率(CMRO)与脑氧供(CDRO)之比，即：SjO 2＝SaO2－(CMRO/CDRO) 。CPB时SaO2约为１，CDRO可转变为CBF×CaO2(动脉血氧含量)，故上方程变为：SjO2＝１－CMRO/CBF×CaO2。由此可见：SjO2与CBF/CMRO有函数关系。通过SjO2可反映CBF/CMRO 的变化。 2．颈内静脉血氧饱和度监测的临床意义 目前脑缺血的监测主要指标为CBF及CMRO ，但这两项指标影响因素较多，在临床上进行有一定困难，而且单独监测CBF或CMRO 均不能反映脑氧代谢的供需平衡[j1]，所以人们在寻找临床上简单、实用的指标。从上述SjO2与CBF/CMRO的关系可看出通过SjO2变化可反映CBF/CMRO的变化。
加强医疗病房（ICU intensive care unit）：是将危重病人集中管理的病房，配备有专业医护人员及先进医疗监测和治疗手段，显著提高危重病人的治愈率，降低了发病率和死亡率 创伤后机体反应（posttraumatic general body response）：亦称创伤后应激反应，指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性反应。同时或先后经多种途径兴奋：蓝斑-交感-肾上腺髓质系统、下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 临床证明：T4水平与危重患者死亡率间呈负相关 SIRS:全身炎症反应综合征，指严重创伤、感染时。机体产生大量的炎性介质，呈级联样激活，当机体的抗炎反应不足以抗衡是，就会发生SIRS CARS：抗炎介质释放过量则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增高，这一现象被称为抗炎反应综合征 肠道黏膜屏障作用减弱可以引起肠道细菌移位和肠源性感染，从而引发全身感染或脓毒症，是发生MODS的重要基础 创伤后抑郁：表现为自尊丧失、严重的悲观情绪、插入性偏执妄想、睡眠方式改变、烦躁孤独、自杀倾向 创伤后应激障碍（PTSD）：指在经历重大创伤后个体出现反复体验当时的情景、回避行为、情感麻木和高度警惕状态 创伤后代谢改变：血糖浓度高，但组织细胞任然处于饥饿状态，虽然水钠潴留，机体任然处于低血容量状态 麻醉对体液平衡的影响 麻醉对水、电解质的影响远较手术创伤小。 1.麻醉药的作用：多数麻醉药主要是扩张血管，使循环血容量相对减少。 2.麻醉技术的影响：椎管内麻醉使交感神经阻滞，该区域血管扩张，有效血容量相对减少。 3.血管内活性药的应用：高血压病人术中应用降压药有扩张血管的作用。 4.麻醉中体温的影响：体温高水分蒸发快。 麻醉手术期间患者体液的改变： 1.麻醉与手术前禁食或非正常体液丢失后的液体缺失量（按4-2-1法则）晶体液 2.正常生理需要量约2300ml. 晶体液 3.麻醉所致血管扩张所导致的相对血容量不足补液5~7ml/kg 胶体液 4.手术或手术后失血血管内的液体转移入第三间隙形成大量潴留液体补液2-8ml/kg 胶体液 5.围术期体液的再分布小手术0~2ml/kg 中手术2~4ml/kg 大手术4~8ml/kg 晶体液 胶体液的输注可减少晶体液的入液量，迅速持久提升胶体渗透压，减轻组织水肿 围术期输血指证：失血量超过血容量的1/3(50kg 1000ml) 血球压积小于20% 脑耗盐综合症（CSWS）：指在颅内病变进程中，因下丘脑疾病或受累使钠盐经肾脏途径丢失而以高尿钠、低钠血症、低血容量为临床表现的综合征 低钠血症对麻醉影响： 1.增强麻醉药的敏感性； 2.吸入麻醉药的MAC降低; 3.增强静脉麻醉药、吸入麻醉药的循环抑制; 4.降低血管活性药的作用; 低钠血症补钠量：Na(mmol)=(140-实测Nammol)×kg×0.6 1gNaCl含有17mmol的Na+ 低钾血症心电图：U波增高,S-T段下移,T波低平,Q-T延长。低钾使心脏停在收缩期 高钾血症心电图：T波高尖，QRS波增宽，P波降低或消失，Q-T间期缩短。