常规检查
1，新转入病人化验
——三大常规
——血气分析
——生化全套
——全胸片
——有人工气道者或合并肺部病变者痰培养
——发热原因不明者血尿培养
——术中大量失血或长期使用抗凝药物者检查凝血三项
2，常规化验
（1）血常规
——最近一次检查中Hb,WBC,Plt均无异常者每周一，周四各检查一次
——最近一次检查中Hb,WBC,Plt有一项异常者至少隔天查一次。
——Hb,WBC,Plt任一项进行性下降者至少每天查一次。
——接受血制品（红细胞，血小板）输注后应尽快复查一次。
——检查结果与临床不符当日复查
（2）PT/PTT/INR
——Plt低于正常至少隔天查一次
——Plt进行性下降者至少每天检查一次（如PT/PTT/INR异常需要DIC指标）
——符合脓毒症表现患者每天查一次
——血浆输注>400ml/24小时者次日查一次
——CVVH应用抗凝隔天一次
——肝硬化失代偿期每周至少查两次凝血功能
——手术操作前需要查凝血功能（如气管切开，急诊手术等），尿标本（3）生化全套
——病情稳定者每周日，周四检查一次
——脓毒症，重症感染，或肝，肾功能不全者至少隔天查一次
——肾功能衰竭或CVVH治疗患者肾功能至少每日一次
（4）全胸片
——人工辅助呼吸（包括有创，无创）者至少隔天查一次
——以明确存在肺部病变转入者在病情稳定前每天查一次
——COPD但病情稳定（呼吸节律平稳，体温正常，痰液性状无明显改变，三项均符合）每周日，周四查一次
（5）血气分析
——新转入患者前三天至少每天查一次
——机械通气开始三天内至少每天查一次
——其他根据需要随时检查
（6）痰培养
——转入大于三天至少每天查一次
——COPD但病情稳定者每周日，周四查一次
——明确存在肺部病变者在病情稳定前隔天查一次
——新发现发热后连查三天
（7）乳酸菌
——任何血流动力学不稳定而原因不明
——持续的代谢性酸中毒
——休克原因明确但缺少有创监测或复苏效果不肯定时
——乳酸水平应动态观察，因此需要多次复查，间隔时间依具体情况定，可能需要〈2小时
3新出现发热的处理
（1）T〉38.5℃
——血培养2次（不同部位）
——血常规1次
——全胸片1次
（2）是否存在可能感染源（如胸，腹部外伤，手术等）
——是：感染部位体液培养+抗生素调整
——无：T〈39℃，观察48小时
（3）出现以下任一情况：①T〉39℃②48小时内连续发热③出现感染表现——中心静脉管留置〉48小时：拔除+培养
——尿常规异常：中段尿培养
——腹泻：大便常规
——抗生素调整
——考虑药物如加强物理降温（全身酒精檫浴，冷水檫浴或冰，解热镇痛药，特殊情况下考虑激素）
3，药物浓度监测
——万古霉素用药开始72小时后。
电解质调整
1, 血钾
（1）氯化钾的配制及输注要求
氯化钾的最大输注速率
最大输注速率配制要求
20mEq+50ml NS 1.5g+50ml NS
中心静脉20mEq/hr 1.5g/hr 30mEq+50ml NS 2.2g+50ml NS
40mEq+100ml NS 3g+100ml NS
外周静脉10mEq/hr 0.75g/hr 10~40mEq+250ml NS 1.5~3g+250ml NS
（2）补钾要求
经中心静脉补钾时应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2mmol/l
肾功能正常：UO>25ML/小时，肌酐正常。
肾功能正常的补钾标准
血钾补钾其他
>4.1mEq/L 不补钾
3.9~
4.1mEq/L 10 mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h
3.6~3.9mEq/L 20mEq KCL IV/1h 1.5g KCL IV/1h
3.1~3.5mEq/L 30 mEq KCL IV/1.5h 2.2g KCL IV/1.5h
2.5~
3.0mEq/L 40mEq KCL IV/2h 3g KCL IV/2h
<2.5mEq/L 60mEq KCL IV/3h 4.5g KCL IV/3h 通知上级医师
>5.0mEq/L 停止所有补钾
肾功能障碍：UO<25ML/小时，肌酐升高
肾功能障碍的补钾标准
血钾补钾其他
>4.1mEq/L 不补钾
3.9~
4.1mEq/L 5 mEq KCL IV/1h 0.3g KCL IV/1h
3.6~3.9mEq/L 10mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h
3.1~3.5mEq/L 15 mEq KCL IV/1.5h 1.0g KCL IV/1.5h
2.5~
3.0mEq/L 20mEq KCL IV/2h 1.5g KCL IV/2h
<2.5mEq/L 30mEq KCL IV/3h 2.2g KCL IV/3h 通知上级医师
>5.0mEq/L 停止所有补钾
口服补钾标准
血钾补钾其他
>4.3mEq/L 不补钾
4.2~4.3mEq/L 20 mEq KCL po 1.5g KCL po
3.8~
4.1mEq/L 40mEq KCL po 3g KCL po
3.4~3.7mEq/L 40 mEq KCL po q2h*2 3g KCL po q2h*2
2.8~
3.3mEq/L 40 mEq KCL po q2h*3 3g KCL po q2h*3
<2.8mEq/L 40 mEq KCL po q2h*3 3g KCL po q2h*3 通知上级医师
>5.0mEq/L 停止所有补钾
（3）高钾血症的处理
——立即停止补钾
——静注钙剂：选用5%的CaCL2 5~10ml 静注2~5分钟，立即起效。
——5%碳酸氢钠：5~10分钟起效，持续约2小时。
——50%葡萄糖100~200ml加胰岛素（4g糖加IU正规胰岛素）静脉滴注15~30分钟以上，30分钟起效，持续约4~6小时。
——利尿剂：速尿40~80mg/kg,缓慢静注
——阳离子交换树脂保留灌肠
——透析或血液滤过。
2 血钠
（1）血钠调整
血钠变化=(输注Na-血清Na)/(体液总量+1)
公式中所计算结果实际意义是输液1L后相应的钠浓度变化。体液总量根据患者体重进行估计，一般儿童为体重的60%，成人50%~60%，老年人为45%~50%。
常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布
输液种类Na(mmol/l) 细胞外液分布（%）
5%葡萄糖0 40
0.2氯化钠34 55
0.45%氯化钠77 73
乳酸林格氏液130 97
0.9%氯化钠154 100
3%氯化钠513 100
5%氯化钠855 100
（2）高钠血症
高钠血症的治疗包括两方面：一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。
在高钠血症纠正过程中应注意血清NA降低不宜过快。在发生高钠血症的数分钟内，脑细胞即可因水向胞外的移动而缩小，同时胞内渗透压升高，随着胞外其他电解质进入胞内，数小时后脑组织体积可部分恢复。其后的细胞内有机物质的聚集可以进一步提高胞内渗透压，脑组织体积恢复，这一过程需要数天的代偿时间。此时如过快的降低血清NA浓度，由于细胞内仍处于高渗状态，胞外水份进入细胞内的速度超过细胞内电解质及有机物质排出速度可导致脑水肿。出现昏迷，抽搐甚至死亡。急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快但不宜超过每小时1mmol/l的下降速度。而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l,一般控制在每天下降10mmol/l左右，治疗目标为降低至145mmol/l.
（3）低钠血症
院内发生的低钠血症很大程度上是可以避免的，最多见原因是由于摄取入水量超过机体排除量而导致，因此对住院患者应谨慎使用各类低张性液体。
低钠血症并非总会导致血浆下降，因为影响渗透压的因素除了钠离子还包括葡萄糖，尿素，乙醇等其他有机溶质。细胞膜对这些溶质的通透性是不一样的，如葡萄糖不能自由透过细胞膜，而尿素则可以通过，由于习惯上用“张力”指代溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，因此低钠血症又以此分为低张性和非低张性低钠血症。
低张性低钠血症中稀释性低钠血症最常见，多因水潴留引起，严重时可引起脑水肿。
高张性低钠血症时水由胞内向胞外移动，如当严重高血糖或甘露醇输入时，此时尽管血清钠浓度下降但血浆渗透压升高，同时伴细胞的脱水。因而又被称为转移性低钠血症。
低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，多发生于纠正速度超过12mmol/l/天，少数即使在9~10mmol/l/天也有可能发生，因此纠正最高速度不宜超过8mmol/l/天，严重者在最初几个小时内可以达到1~2 mmol/l/天，一旦临床表现缓解或血清达到125~130 mmol/l应立即停止快速纠正。
1）低张性低钠血症
有神经系统症状
——低血容量时则首先应给予等张性的生理盐水。
尿液浓缩（渗透压≥200mOsm/l）且无低血容量表现
——限制水摄取入
——给予高张性的盐水，同时加用速尿以避免容量负荷过重。存在甲状腺功能低下及肾上腺皮质功能不全给予适当的激素补充。
尿液稀释（透压＜200mOsm/l＝而症不严重。
——限水及密切观察
——症状严重（如癫痫发作或昏迷）时给予高张性盐水。
无神经系统症状
——限制水摄入是主要的治疗手段（最大限度<800ml/天）
——严重心功能衰竭患者应用血管紧张素转化酶抑制剂有助于水排出
——绊利尿剂增加水的排出
——抗利尿激素异常分泌综合征绊利尿剂应注意保证适当的钠补充。
2）非低张性低钠血症
主要治疗目标是原发疾病，速尿有助于加速血清钠的恢复。肾功能障碍引起的非低张性低钠血症主要靠透析。
3 镁
镁离子的补充方法
血镁离子浓度补充方法
>1.2mEq/l 不补充
1.8~
2.0 mEq/l 2gMgSO4 IV>1hr
1.5~1.7mEq/l 4gMgSO4 IV>2hr
<1.4 mEq/l 4gMgSO4 IV>2hr,同时通知上级医师4 钙
钙离子补充方法
血钙离子浓度补充方法
6.0~
7.5g/dl 检查游离钙
游离钙≥6.0 g/dl 不补充
游离钙<6.0 葡萄糖酸钙2g IV>30分钟
4.1~
5.9 g/dl 葡萄糖酸钙2g IV>30分钟
≤4 g/dl 葡萄糖酸钙2g IV>30分钟通知上级医师
呼吸管理
1 氧疗
氧疗的作用纠正低氧血症。ICU的病人在首次进行氧疗时应给予高浓度的吸氧，随后根据氧饱和度及血气分析监测调整。很多时候通常过度强调了高浓度吸氧中枢呼吸驱动以及肺功能的不利影响，但作为ICU医师应当时刻记住：缺氧要比CO2蓄积更危险。对于缺氧的病人，纠正氧债，防止心跳骤停要比预防氧中毒更为迫切。
面罩吸氧要比鼻导管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧浓度不恒定，最大可靠达60%，接有储氧袋时超过60%。
常用吸氧浓度计算公式：吸氧浓度=氧流量*4+21%
这一公式并不准确，准确的计算公式是：吸氧浓度=100%*氧浓度+21%*（病人吸气
流速-氧流量）病人吸气流速*100
由上可见越是呼吸急促其吸入氧浓度越低。
2，机械通气
机械通气治疗的指征
应用通气治疗最主要的指征是病人的自主呼吸不足以维持生命，但呼吸系统障碍并非唯一的适用指征，其他情况包括因治疗需要对病人呼吸加以控制，预计病人可能出现其他系统功能障碍等。
（1）呼吸系统疾病相关指征
——窒息
——急性肺损伤
——呼吸频率≥30次/分
——呼吸下PAO2≤55 mmHg
——COPD
——临床恶化-呼吸肌衰竭，意识障碍或昏迷，低血压，呼吸过快或过慢。
——血气分析-持续低氧血症，PCO2急性升高≥50mmHg伴pH≤7.25
——神经肌肉疾病
——最大吸气负压≤-20cmH2O
——肺活量≤1L或≤预计值30%
（2）非呼吸系统指征
——偿还氧债
——支持心功能
——保护脑组织
——维持内环境稳定
——治疗和预防术后并发症
（3）呼吸机初始条件设置
1，呼吸方式：A/C或SIMV，容积控制
2，潮气量及呼吸频率设置：无肺部疾病者12mL/kg，呼吸频率12次/分，COPD病人
10mL/kg，呼吸频率10次/分，ARDS/ALI病人6~8mL/kg,潮气量设置应使平台压≤
30cmH2O或峰压≤35cmH2O，呼吸频率10次/分。
3，吸入氧浓度：100%
4，PEEP：5cmH2O
5，吸气触发灵敏度：-2cmH2O或5L/min
6,设定分钟通气量报警上下限为±1L
7，压力报警上限为40cmH2O
以上参数为初始设置，亦适用于接收术后患者的呼吸机准备。开始使用呼吸机后15~20分钟查动脉血气，根据结果调整参数，FiO2应尽可能低于50%，而氧饱和度应维持在90%以上（先天性紫绀心脏病，重度COPD患者可低于这一标准），PACO2＜50cmH2O，pH=7.32~7.48.ARDS病人的PACO2允许升高。
（4）机械通气湿化
1）湿化装置
无论使用哪种设备，均应能在30℃时使吸入气的湿度到达到30mgH2O/L
热加湿器——主动增加吸入气体的湿度及温度
热湿交换器/人工鼻——以被动方式保存患者呼出气的问题及湿度，并释放入吸入气中 2）湿化装置的选择
机械通气初始阶段原则上均使用HME进行湿化，但当存在以下情况时使用热加湿器：
——原发肺部疾病，气道分泌物量多，粘稠或有血性分泌物；
——体温过低（≤32度）
——呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管——胸膜陋，气管导管球囊破裂或密封不全
——自主呼吸分钟通气量过高（＞10L/min）
——需要频繁进行药物雾化吸入
3）分泌物性状的评价
使用湿化装置期间应对分泌物的性状进行评价并记录，评价方法如下：
——稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净；
——较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，可被水冲掉；
——粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，不能被水冲掉；
——血性痰
4）分泌物量的评价
1，无痰
2，一次吸净
3，两次吸净
4，三次吸净
5）湿化效果的监测
使用HME时
——在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果较好
——没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般
——没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果差
使用热加湿器时
——如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于33±2℃
——分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果较好
——分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般
——分泌物明显变稠为湿化效果差
6）HME更换为热加湿器
HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器
如患者第5天开始脱离呼吸机，应更换为热加湿器
气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要应更换为热加湿器可根据临床实际
情况决定
出现与HME相关的禁忌症时应更换为热加湿器（见湿化装置的选择）
如果分泌物变的逐渐粘稠应应更换为热加湿器
HME被分泌物污染而需要更换>3次/天
7）HME更换时间
HME一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述情况时HME可连续使用48小时，最长不超过72小时
8）并发症/危险
无论HME还是热加湿器均有可能导致并发症或危险情况发生，这些情况包括：
——呼吸道烫伤，当应用加热导线时如放置不当，管道回路与热加湿器不配时可能因短路或
其他原因导致病人灼伤或导管融化
——分泌物干结，阻塞
——由于分泌物阻塞导管导致的低通气及/或肺残气量增加
——由于分泌物阻塞导管导致的呼吸功能增加
——湿化设备导致的呼吸功能增加
——因死腔增加可能导致的低通气
——管道冷凝水误入气管内
——当摘下呼吸机管道时，某些呼吸机可能产生极高的气流，使管道中的冷凝水雾化，增加
院内感染危险
——由于冷凝水存在导致的气道压力异常
——管道中的冷凝水导致病人——呼吸机不同步以及呼吸机工作异常
——呼吸回路意外脱落时，HME的阻力作用可能导致低压报警失败
9）感染控制
热加湿器更换后严格消毒加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌
更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人内间交叉使用
管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中
（5）无创通气
无创通气应用逐渐广泛，目前证实有效的包括COPD和哮喘的急性恶化，慢性心衰竭失代偿伴
轻，中度肺水肿以及高血容量导致的肺水肿，尤其是在COPD急性恶化者有创与无创通气两
者总体预后相当。但其他原因导致的急性呼吸衰竭不恰当的无创通气可能导致死亡率增加，
因此不提倡对这类病人常规应用无创通气，或在有经验的上级医师指导下进行。
1）指征
二型呼吸衰竭
——静息下重度呼吸困难
——呼吸频率＞25次/分
——辅助肌参与呼吸
——急性呼吸性酸中毒
——清醒合作
一型呼吸衰竭
——呼吸频率＞30次/分
——PaP2/FiO2＜200
——辅助肌参与呼吸或PaCO2潴留
——清醒合作
2）禁忌症
——血流动力学或心电监护不稳定
——有误吸危险
——分泌物粘滞不能自行清除
——意识模糊或不能合作
3）操作步骤
1，向病人解释目的及上机过程
2，设置参数
3，保持床头抬高≥45度
4，用手将面罩轻柔放置于病人面部，逐渐加大压力，直至不漏气且病人能耐受
5，待病人适应面罩后用头套固定面罩
6，在管路中连入湿化装置，无需打开加热开关
7，观察：呼吸频率，心率，呼吸困难程度，SPO2,血压，分钟通气量，呼出气潮气量，腹胀，分泌物。
4）初始设定
1，选择合适面罩
2，IPAP 8cmH2O, EPAP 3cmH2O
3，FiO2调节为最大
4，根据血气分析以2 cmH2O阶梯增加IPAP
5，适当增加EPAP
6，密切观察
（6）一般病人的呼吸机撤离及接管
1）撤机指标
所谓“一般术后”系指非开胸手术且以往无严重心肺系统疾病的病人
——导致呼吸衰竭的原发病确定改善。
——刺激后能保持清醒，GCS≥13，无镇静剂应用。
——血流动力学稳定，仅需小剂量升压药（如多巴胺≤5ug/kg/min）
——体温≥35度
——肌力正常
——氧合功能：FiO2≤50%及PEEP≤5cmH2O下PaO2＞75cmHg,Ph≥7.35
——术后病人引流<50Ml/h
上述指标仅提示可进行撤机尝试，并不能确定撤机成功。
2）撤机程序
1，确定已停止镇静剂。
2，保持FiO2低于50%，PEEP低于5cmH2O
3, 严密监测SPO2下每15~20分钟减少IMV频率2次，当IMV频率低于6次/分，压力支持低于10CMH2O，自主呼吸频率≤25次/分，浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100，持续观察30分钟，复查血气分析在正常范围可直接拔除气管插管。如需短时间停用呼吸机观察，时间不宜超过2小时。
出现下列情况时中止撤机：
——呼吸频率加快>10次/分或频率超过30次/分
——SAO2≤93%或 PaO2≤60mmHg
——PH≤7。35
——收缩压上升>20mmHg
——心率增快>20次/分或频率超过110次/分
——出现心律失常或原有心律失常增多
3）拔管指征
——患者神志清楚，具有自主排痰能力
——呼吸频率小于30次/分
——浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<100
——PaCO2≤50mmHg
——FiO2≤40%下PaO2>60cmHg
——氧合指数>150
——PH>7.25
4) 拔管程序
1，准备：吸氧面罩，吸痰管，10ML注射器，气管插管包，正压面罩及简易呼吸器
2，向病人解释拔管过程
3，充分吸痰，清洁口腔
4，吸痰管保留在气管插管内，顶端应在气管插管开口前
5，嘱病人深吸气并屏住呼吸
6，抽空气囊
7，嘱病人用力呼气，同时拔除气管插管
8，拔管后面罩吸氧，吸氧浓度应比原呼吸机设定高10%
9，密切观察呼吸频率
10，鼓励深呼吸，咳痰
5）撤机，拔管的注意事项
术中插管困难病人应确定血气分析无误，必要时应请麻醉师协助
老年病人镇静及肌松剂代谢较慢，原则上应等待其自然清醒，不使用纳络酮等催醒
唤醒后停止刺激很快重新入睡提示仍存在麻醉镇静药物作用
拔管前经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管
（7）非手术，重度心肺疾病病人的三步撤机程序
本类病人的撤机与一般术后不同，可采取直接撤机后的短时自主呼吸试验（SBT）。
病人是否能够耐受SBT除根据客观指标外还应结合呼吸形态以及病人自身感受。SBT持续时间不宜超过2小时。在决定拔除气管插管前还应判断呼吸道是否通畅及其咳嗽排痰能力。1）筛选
——足够的气体交换能力
——非COPD：FiO2≤0。4（PaO2/FiO2>150）下Pao2>60mmHg
——COPD：FiO2≤0.35下PH>7.30,Pao2>50mmHg
——PEEP<6cmH2O
——警醒合作
——无持续药物镇静
——体温<38度且>36.5度
——无需积极血管活性药物支持
——多巴胺≤10ug/kg/min
——无去甲肾上腺素
——分钟通气量<15L/min且RR<30次/分
——吸痰时足够的咳嗽能力
——心率≤100次/分
——收缩压>90且<180mmHg
2) 三分钟自主呼吸试验
自主呼吸试验可采取以下两种方式：
——CPAP+auto-flow
——CPAP+PS(5cmH2O)(心脏病人可从10~12cmH2O开始以2cmH2O递减，直至5cmH2O
FIO2保持不变，出现以下情况时中止试验：
——呼吸频率/潮气量（L）>105
——呼吸频率<8或>35
——自主呼吸潮气量<4Ml/kg
——SPO2<90%
——心率>140或心率变化>20%，或出现心率失常
3）CPAP撤机试验
单纯CPAP试验，FIO2可增至50%，窒息通气设为20秒激活
出现下列情况时中止撤机：
——呼吸频率>35次/分
——SPO2<90%
——心率>140或心率变化>20%，或出现心率失常
——收缩压<90或>180mmHg
——焦虑，diaphoresis加剧
CPAP试验耐受超过2小时可以考虑拔管。病人不能耐受试验者应重新应用呼吸机，同时积极寻找原因。一旦满足撤机指标仍可每日进行撤机试验。经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管。
4）常见撤机失败原因
——低磷酸盐血症
——低钾血症
——低镁血症
——低钙血症
——肺水肿
——心绞痛
——贫血
——营养不良
——营养支持过高碳水化合物摄入
3 气管插管的维护
注意心理护理，清醒患者应解释其用途目的，尽可能取得配合。
牢固固定，防止移位或脱出，交接班时应检查插管深度，气管插管病人严禁无人看护。
气管插管病人必须定期摄胸片观察位置。
保持气管插管通畅，注意检查有无扭曲，打折或堵塞情况。
吸痰时严格无菌操作。
对烦躁不安，不能耐受者适当应用镇静剂及肌松剂，未完全清醒者应适当约束。
至少应每24小时检查气囊压力。
4 呼吸监测
呼吸机应用期间必须严格监测呼吸情况。
呼吸频率必须记录患者实际频率，同时观察胸廓起伏情况，不可仅记录呼吸机显示频率。机械通气病人应随时两侧呼吸音听诊，观察呼吸机是否同步
分钟通气量，潮气量应以呼气相为准。
注意气道峰压及平均压的变化。
其他治疗：机械通气病人尤其是长期应用呼吸机者（>72小时）应注意营养支持，应激性溃疡预防，深静脉血栓预防以及呼吸机相关肺炎。
5 气道压突然上升及/或SPO2急剧下降
（1）原因：
——气管堵塞
——张力性气胸
——气囊破裂阻塞
——导管弯曲，打折
——黏液阻塞（可能伴有肺不张）
——导管过深
——牙齿咬闭导管
——人机对抗
（2）处理
1，简易呼吸器手动送气（FIO2100%）
2．检查导管位置
3，吸痰管不能通过需要重新插管
4，听诊有无气胸
5，床边摄片
6，肯定人机对抗后使用药物镇静
7，气管切开
预计可能需要长期呼吸机支持病人一旦初步稳定即应考虑气管切开。需要早期切开的指征
有：
——预期需要长期留置人工气道（>14天）
——神经系统疾病导致病人不能自我保护呼吸道
——气管插管导致喉头水肿
——不能耐受气管插管而需要大剂量镇静剂
——呼吸机能处于边缘状态，降低人工气道阻力有可能改善肺功能
——需要加强活动和功能锻炼。
接受与转运
1，病人的接受
（1）接受前准备
接受患者前应常规做好抢救准备，包括除颤仪及急救车。
监护仪：接通电源，检查是否工作正常。
呼吸机：接通气源，电源，管道，常规设置参数。连接模拟肺至少运行30分钟，检
查是否工作正常，报警装置是否灵敏。
术后患者应提前准备好引流袋。急诊或其它病区患者提前准备引流袋及导尿包。
准备还静脉置管所需用品（导管，肝素液，利多卡因，消毒）
床边配备听诊器。
（2）接受程序
1，给予吸氧，气管插管或切开者接机械通气，连接SPO2监测
2，接受病人时最危险的情况是转入时病人已处于或即将发生呼吸心跳骤停，因此必须首先观察患者意识，面色，观察胸阔运动，如出现紫绀，胸阔运动微弱，应考
虑严重缺氧，无气管插管患者应立即面罩加压给氧，连接SPO2监测并准备紧急
气管插管，带气管插管患者应立即检查气道通畅。
3，触摸两侧桡动脉搏动，如搏动微弱或摸不到再顺序检查颈动脉，股动脉，股动脉波动微弱或摸不到提示血压过低。
4，带气管插管患者连接呼吸机，监测SPO2，观察SPO2波形，数值，固定气管插管。
5，连接监测仪及换能器，显示心电图，心率，血压，中心静脉压。
6，听血压和双呼吸音，观察神志，瞳孔。
7，连接输液及推注泵。
8，连接引流管，尿管，系约束带。
9，测体温（首选口温或肛温）
10，抽取血尿标本。
11，与转送人员详细交谈
12，通知床旁摄片和心电图。
术后患者转送ICU时，一线医师及其下级医师必须与麻醉师，手术医师一起接病人，要详细了解最后诊断，手术方式，术中意外情况处理，麻醉方式，最后一次麻醉用药名称，时间及剂量。转前，中，后尿量，血压，电解质，血气分析，术中出血量，输血量，现有液体成分及浓度，血管活性药等特殊用药，动脉，静脉通路，皮肤情况等。未交接或交接不清楚不能让手术人员离开。
2，病人转运
（1）转运基本要求
ICU患者转出至少需要1名护士及1名医师陪同，病情稳定者转运可由一线医师指定下级医师陪同，重症患者则应由负责的一线医师护送，并随时与病区保持联系。
转运设备
病人转运所需要设备参考表1，根据实际情况进行选择。具有人工气道患者，转运必须具有简易呼吸器。具有以下情况患者必须具有转运呼吸机：
病情需要保持稳定痒供及通气者（如颅脑损伤，急性肺损失）。
需要设定特定PEEP而维持足够动脉痒分压者。
（2）常用转动设备几药品
3，常见紧急情况及处理
电源故障：检查插座，插头及保险丝，未发现异常应迅速更换设备。
呼吸机故障：当连接呼吸机后出现紫绀，SPO2迅速下降，应立即脱开呼吸机，用储痒简易呼吸器手工通气，检查气管插管及气道是否通畅，同时接模拟肺检查呼吸机工作是否正常。
严重缺氧：患者转入时表现紫绀：先将吸入痒增至100%，加大通气量。若为痰液难以自行清除所至，立即人工辅助吸痰。
气管插管脱落：立即拔除气管插管，面罩加压给痒，快速重新插管。
血压过低或测不出：首先给予多巴胺15~20ug/kg/min,必要时加用去甲肾上腺素
0.05~0.1ug/kg/min.然后间断快速输液500~1000ml，根据血压反应每隔5分钟重复，同时
100%痒吸入。待血压回升后进一步寻找原因。
转入时烦躁不安或肌张力过高：静脉给予咪唑安定5~10mg或吗啡5~10mg，加大吸痒浓度，通气量。未建立人工气道患者给予镇静剂前必须做好气管插管准备。
内分泌系统
1,血糖监测与控制
表34 不同途径胰岛素作用比较
途径起效时间峰值时间持续时间检测频率持续静脉注射即刻 15`~30分钟 1~2小时 2小时肌肉注射 5`~30分钟 30~60分钟 2~4小时 4小时皮下注射 30分钟 1.5~3小时 6~10小时 6小时
（1）血糖控制目标
7~11 mmol/l
(2)持续胰岛素注射方案
配制：=1U/ml;
用配好的胰岛素溶液充盈管道；
起始速度：2U/Hr;
血糖检测频率；q 1~2小时直至稳定，然后减为q4~6小时；
剂量调整：
- BG 4.5~7mmol/l或BG下降幅度超过2.5mmol/l/hr,根据表33调整- BG 7~11mmol/l,维持；
- BG >11mmol/l, 根据表33调整
低血糖处理
- BG < 4.5mmol/l,停止胰岛素，50%GS 10ml IV;
- BG < 3.3mmol/l, 停止胰岛素，50%GS 20ml IV。
-15分钟后复查，重复直至BG > 5.5mmol/l。
- BG > 5.5mmol/l后重新开始胰岛素输入，起始速度为原速度的1/2。表35 胰岛素调整方案
速率（U/hr）增加/减少幅度（U/hr）
〈2 0.5
2~10 1
10~20 2
〉20 4
2.急性肾上腺机能不全
（1）表现
-难以解释的顽固性休克（升压药依赖）
-虚弱无力
-食欲减退
-发热
-恶心
-低钠血症
-高钾血症
-低血糖
（2）初步处理
濒危状态，地塞米松10mg静脉推注；
尽快进行AVTH刺激试验；
持续给予应激剂量的糖皮质激素。
表36 应激剂量激素
地塞米松 7.5~30mg/天
氢化考的松 200~300 mg/天
甲基强的松龙 40~80mg/天
强的松 50~100mg/天
（3）ACTH刺激试验
1）步骤
1．抽血留取皮质醇、ACTH检测
2．ACTH 250ug静脉推注；
3．30、60分钟抽血测皮质醇、ACTH。
2）结果
表37 ACTH 试验结果判断
垂体-肾上腺轴状态 ACTH水平基础值刺激后
正常正常正常增加
原发性肾上腺机能衰竭显著降低降低降低
继发性肾上腺机能衰竭降低或正常降低（ICU重症<25ug/dl）轻度或不增加（<25ug/dl）
激素治疗中断降低降低或正常轻度增加（24小时持续ACTH输注）
4．激素效应与等效转换
表38 激素转换
等效剂量抗炎相对活性盐皮质激素相对活性生物半衰期
可的松 25 0.8 0.8 8
轻化可的松 20 1 1 8
强的松 5 4 0.8 18
强的松龙 5 4 0.8 18
甲基强的松龙 5 5 0.5 18
地塞米松 0.75 25 0 36
日常工作安排
1，作息时间
夜班：16：00~~~~~~9：30
白班：7：45~~~~~~17：00
2，向家属介绍病情
每天下午4点由主管医师或一线医师向家属简要介绍病情，并耐心回答提出的问题。介绍病情时只讲主要原则，如血流动力学是否稳定，是否用呼吸机治疗，目前有无主要脏器的并发症及治疗情况，不讲过细情节，更不能打保票或讲过头话，用语必须清晰，确切，不允许含混不清，以免造成误听，误解。为避免医疗纠纷，其他人员不得向家属介绍病情。
患者病情恶化，及时向家属发书面病危通知单。需行抢救或特殊的有创检查，治疗时，应随时向家属说明，必要时应请其签字。
3，查房及节假日值班
科主任查房时要求全体医师参加，科主任应全面检查本周医疗质量，提出问题，制定进一步的治疗计划。
主管医师每天早，晚各查一次房，节假日查房，并保持通讯畅通，随时了解病房状态并及时向科主任汇报。
每天值班医师接班后要详细查房一次，重大及突法事件及时汇报上级医师，并负责夜间及节假日期间院内急会诊。
（1）三级查房
三级查房是指科主任（主任医师或副主任医师），主治医师和住院医师的查房主任医师查房时间为每周2，4上午，主治医师查房每日一次，管床医师每日至少查房2次。
主任医师查房，应有住院医师，护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师，责任护士和有关人员参加。
主管医师每天早晚要巡查病房一次，并坚持节假日查房，若因事不能查房，应向负责值班的一线医师说明，并请其代替。每天值班医师接班后要详细查房一次。
查房前，经治医师要准备好相关资料及所需用的检查器械等，查房时，经治的住院医师要报告简要病史，当前病情并提出需要解决的问题，查房医师可根据情况
做必要的检查和病情分析，并做出肯定的指示。
查房内容包括：确定病人的诊断，制定治疗方案，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，观察治疗效果，决定出转院，进行
必要的教学工作。
（2）主任查房
主任查房每周2，4各一次，查房针对全病区病人。
查房要解决疑难病例，危重病人，新入院病人的诊断和治疗问题。
查房内容包括：确定诊断，制定治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽
查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，进行必
要的教学工作。
（3）查房汇报内容
基本要求：内容必须具有逻辑性，系统，清晰简洁。
——姓名，性别，年龄
——首先列出收治ICU的主要问题，然后列出合并的重要问题及慢性疾病。
——概述过去24小时主要事件。
——24小时尿量及液体平衡。
——当前体格检查：BP，HR，RR，体温（平均及最高体温），一般情况，胸，
腹。CNS，四肢检查。
——呼吸机设置，最近的血气分析结果或氧饱和度变化。
——相关实验室检查
——治疗回顾
——评价及诊疗计划。
4，病程记录
一线及值班医师在交接班前要按时书写病程记录，若有会诊，抢救，病情突然变化时，要随时书写病程记录。病程记录常规内容：
——一般情况：总体状况，所有侵入性导管描述（包括引流量及性质，尿量及颜色，压力监测等）；生命体征：体温（包括24小时最高体温），血压，脉搏（频率，节律），呼吸频率；出入量；肢端动脉搏动及灌注；四肢对称性；肿胀；皮疹；褥疮。
——心脏：心音，杂音。
——胸部：胸阔对称性，罗音。
——腹部：有无扩张压痛，肠内营养方式，有无反流，胃潴留，有无腹泻。
——神经系统：GCS，气管插管或切开者记录对指令及刺激反应，药物镇静者记录RAMSAY
评分，瞳孔大小，反射，眼球运动，四肢活动（包括自主及刺激）；深反射。
——呼吸机：模式（AC，SIMV，PCV等）设定频率及患者自身频率；潮气量；FIO2，PEEP，气道峰压及平台压。
——实验室，影象学检查结果。
——药物使用情况。
——主任，上级医师指示及执行情况，各种特殊检查和结果，会诊和病例讨论的结果。
神经系统疾病
1，基本监护及治疗
原发/继发神经系统疾病的治疗需要得到专科（神经内，外科）的合作和指导，但无论病因如何，一些基本措施是必须的。
——常规监护：定期监测瞳孔，GLASGOW评分。
——呼吸道保护，通常需要早期气管插管和气管切开。
——保护正常的气体交换，必要时需要机械通气，尤其是需要加强脑组织氧供和控制急性颅高压的情况下（如急性脑损伤）PAO2应维持≥90mmHg,PaCO2在30~35mmHg.
——维持足够的脑灌注压，确保氧输送。
——有条件监测颅内压。
——抗惊厥治疗。
——避免静脉输注无电解质液。
——维持血钠浓度>140mmol/l.血钠浓度过低有可能加重脑水肿。
——避免血糖波动，高血糖会加重脑组织乳酸中毒而导致脑缺血性损伤恶化，血糖浓度应<11mmol/l。
——尽快恢复肠内营养，保持足够的胃肠动力。
——有条件可使用防血栓袜，避免应用小剂量肝素。
——头部抬高15~30度。
——24小时左右争取复查CT。
2，急性脑损伤，脑病
（1）ICU治疗目标
ICU的主要治疗目标是防止大脑的继发损伤，需要纠正低血压，保持脑灌注压≥70mmHg,纠正低氧血症及高热。气管插管的病人应给予恰当的镇静以避免颅内高压。脑损伤病人易合并肺部感染，应预防性给予广谱抗生素。
（2）镇静
气管插管，机械通气病人通常需要给予镇静，恰当的镇静还可以降低脑代谢率，改善脑组织氧供需比。苯二氮卓类如咪唑安定为常用药物，一般需要与短效的阿片类如芬太尼合用。异丙芬类似，但要注意对血压有影响。
严重脑外伤病人最初12~24小时有可能需要应用肌松剂以控制胸腔和颅内压。
（3）脑保护
有关脑保护的研究很多，但大多缺乏可靠依据。脑外伤后应用糖皮纸激素以及常规强化过度通气（PaCO2<25cmH2O）可能无效，且易导致严重的副作用。目前被认为有效的是亚低温。
3，蛛网膜下腔出血
严重蛛网膜下腔出血预后较差，一般性的治疗及监护措施与外伤性脑损伤类似，需要注意神经源性肺水肿，急性脑积水的出现。尽快达到生命体症稳定后早期积极的手术或介
入治疗是抢救成功的关键。
（1）迟发性神经功能损伤
全身治疗——早期应给予钙通道阻滞剂尼莫地平，在血流动力学不稳定的病人使用时应注意监测。积极补充容量，高血容量，高血压（必要时给予去甲肾上腺素，多巴胺）以及适当的血液稀释有助于避免迟发性损伤。诱导高血压有再出血的危险。
局部治疗——在血管化，局部动脉扩张，常用罂粟碱，硝普钠，血管成行术，溶栓。
（2）监护时间
通常镇静及机械通气至少持续至伤后48小时，此时常为脑水肿的高峰。机械通气因持续至停止降颅压措施后24小时，可能需要10~14天。
4，脊髓损伤
一般治疗措施同急性脑损伤。发病初期常伴有血流动力学不稳定以及交感刺激导致的心率失常，随后出现突然的血压下降。T2~T5以上的损伤常导致的心血管交感控制丧失，副交感失去拮抗，其结果是血管张力下降，低血压，心功能障碍以及心动过速。脊髓休克可持续数周至数月，治疗除了积极休克复苏外，早期大剂量甲基强地松龙可以改善功能恢复。
5，外周神经，神经肌肉以及肌肉疾病
最常见的疾病是格林巴利综合症和重症肌无力，尽管转入ICU的主要原因是急性呼吸衰竭，但球麻痹，咳嗽能力丧失可能增加误吸的危险，此时应考虑早期气管插管。
格林巴利综合症在ICU的死亡率为3%~8%，主要死亡原因是并发症，常见如脓毒血症，肠道功能障碍，深静脉血栓，自主神经病等。
肾功能支持
1,急性肾衰
（1）急性肾衰的诊断
尿量急剧下降，≤500ml/天
血清尿素氮，肌酐水平升高
血钾，磷酸根升高伴钙及碳酸氢根下降
尿量，肌酐变化必须结合基础值进行判断
考虑急性肾衰同时应当明确原有肾脏基础功能状态。
（2）急性肾衰的分级
急性肾衰的分级
GFR指标尿量指标
肾功能损伤危险血清肌酐上升*1.5 <5ml/kg/h*6h
GFR下降>25%
肾功能损伤血清肌酐上升*2 <5ml/kg/h*12h
GFR下降>50%
肾功能衰竭血清肌酐上升*3或350umol/L <3ml/kg/h*24h
GFR下降>25 % 无尿*12小时
肾功能丧失（持续ARF）肾功能衰竭>4周
肾功能终末期肾功能衰竭>3月
（3）监测指标
常规检查项目：血尿常规，肝肾功能，电解质，血气分析，胸片。
血清尿素氮，肌酐：软组织挫伤，高蛋白质摄入可以导致尿素氮升高；一般肾单位减少达50%时肌酐开始升高，之后每减少50%升高1倍。血清尿素氮与肌酐之比正常为10~15：1，肾前性肾衰可超过20：1。
同步监测血，尿尿素氮，肌酐，钠浓度以及渗透压有助于鉴别肾前性和肾性衰竭，药物可能对结果有影响（如利尿剂，多巴胺），但是一般对治疗影响不大。完全无尿要考虑到梗阻可能。
肾性，肾前性肾衰的常用鉴别方法
肾前性肾性
钠排泄分数（FeNa）<1 >2
尿纳<20 >40
尿血尿素氮比>20 <10
尿血肌酐比>40 <10
尿血渗透压比>2 <12
2，肾功能支持
（1）基本原则
——纠正呼吸，循环功能障碍
——紧急处理急性肾衰的严重并发症：高血钾，水钠潴留，酸中毒等
——排除尿道梗阻
——了解既往病史（低血压，高血压，心功能，创伤，结缔组织病，糖尿病，骨髓瘤等）
——向上级医师汇报
（2）肾保护和预防
急性肾衰最有效的保护措施是恢复有效的血容量。甘露醇常被建议使用，但没有证据提示肯定优于液体负荷。在横纹肌溶解症甘露醇联合液体负荷和碱化尿液能够减少肾损伤。
甘露醇用法为50~100ml(25%)静脉输入（10~30分钟内），速尿静脉推注的最大剂量为500mg/30分钟。两者可以联用。应用时机应当在发现有肾功能损害危险的24小时之内。无效者不宜再次尝试。
已发生急性肾衰竭时速尿能够抵达肾小管的不到10%，持续静脉给药利尿效果好于单次冲击。一般常用剂量1~9mg/小时，最大0.75mg/kg/小时。
小剂量多巴胺可能没有肾保护作用，绊利尿剂理论上可能降低远端小管的痒耗。
（3）肾脏代谢
肾脏替代应早期进行，尿素氮或肌酐水平不应当是主要的判断因素，而更多的需要根据病情决定，如严重腹腔感染导致急性少尿即使肌酐不升高也要考虑早期的肾脏代谢。
肾脏代替的方式以血液滤过为主，腹膜透析不适用于危重病人。间断透析与血液滤过相比两者对预后的影响有不同观点，但对不稳定患者血液滤过更安全。
不同治疗目的及状态下的肾脏替代选择
目标临床状态方法
溶质清除稳定IHD
不稳定CVVH，CVVHD，SCUF+HD
1.骨折：即骨的完整性和连续性中断以及骨骺分离 2.骨折成因：（1）直接暴力（2）间接暴力（3）累积性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折，如远距离行军易致第2、3跖骨及腓骨下1/3骨干骨折，称为疲劳性骨折。 3.根据骨折处皮肤和粘膜的完整性分类：①闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。 ②开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。 4.根据骨折的程度和形态分类：（1）不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为：①裂缝骨折②青枝骨折：儿童（2）完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断，按骨的折线方向及其形态可分为：①横行骨折②斜行骨折③螺旋形骨折④粉碎性骨折：骨质碎裂成3块以上⑤嵌插骨折：干骺端骨折 ⑥压缩性骨折：骨松质如脊椎骨、根骨⑦凹陷性骨折：颅骨⑧骨骺分离 5.骨折的临床表现：（1）全身表现①休克：出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折、多发性骨折②发热：血肿吸收或感染（2）局部表现①一般表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍②特有体征：畸形（缩短、成角或旋转）、异常活动、骨擦音或骨擦感，具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。 6.骨折早期并发症：（1）休克（2）脂肪栓塞综合症（3）重要内脏器官损伤：①肝脾破裂②肺损伤③膀胱和尿道损伤④直肠损伤（4）重要周围组织损伤：①重要血管损伤②周围神经损伤③脊髓损伤（5）骨筋膜室综合症 7.骨筋膜室综合症：（1）定义：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群，最多见于前臂掌侧和小腿。（2）发病机理：常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。（3）早期诊断标准：①与创伤不相称的疼痛②压痛明显③手指（脚趾）被动牵拉痛。 8.骨折晚期并发症：（1）坠积性肺炎（2）压疮（3）下肢深静脉血栓形成（4）感染（5）损伤性骨化：又称骨化性肌炎（6）创伤性关节炎（7）关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症（8）急性骨萎缩：又称反射性交感神经性骨营养不良，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱（9）缺血性骨坏死（10）缺血性肌痉挛：是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合症处理不当的严重后果，典型畸形是爪形手、爪形足。 9.骨折愈合过程：三个阶段：（1）血肿炎症机化期（2）原始骨痂形成期：一般约需4~8周（3）骨板形成塑形期：约需8~12周。 10.骨折颈骨折、胫骨中下1/3处骨折、手舟状骨骨折愈合慢，不愈合率高。 11.骨折急救过程：抢救休克、包扎伤口、妥善固定、迅速转运 12.骨折急救目的：用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。 13.骨折治疗原则：复位、固定、康复治疗 14.骨折复位类型：（1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称~（2）功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响，~ 15.开放性骨折的处理原则：及时正确的处理伤口，尽可能的防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。 16.清创时间：一般认为在伤后6~8小时内清创，伤口绝大多数能一期愈合。 17.骨折清创术要点：P737~P739 18.开放性关节损伤的处理原则：与开放性骨折基本相同，治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能。 19.骨折延迟愈合：骨折经治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍未出现骨折连接，称~。X线片显示为骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。 20.骨折不愈合：骨折经过治疗超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。X线片显示骨折端骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭。临床上骨折处有假关节活动，成为~或骨不连接。 21.骨折畸形愈合：即骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。可能由于骨折复位不佳，固定不牢固或过早的拆除固定，受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重影响所致。 22.肩关节脱位分型：根据肱骨头脱位的方向分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位，以前脱位最为多见，肱骨头可能位于锁骨下、喙突下、肩前方及关节盂下。
2013考试试题二（骨科） 一、名词解释（每题5分共10分） 1、先天性髋关节脱位：是指出生后发现髋关节失去正常的对合关系。可能的因素包括遗传、髋臼发育不良及关节韧带松弛、胎儿在子宫内胎位异常、承受不正常的机械压力，影响髋关节的发育有关。 2、骨盆挤压分离试验：病人取仰卧位，从双侧髂前上棘处对向挤压或向后外分离骨盆。引起骨盆疼痛为阳性。见于骨盆骨折。 三、问答题（每题10分共90分） 1、试述先天性髋关节脱位的治疗原则。 先天性髋关节脱位预后的关键在于早期诊断。治疗越早，效果越佳。随年龄的增大，病理改变越重，治疗效果越差。1岁以内是非手术治疗的最佳时期。使用带蹬吊带法绝大多数患儿都可达到复位治疗，亦不会发生股骨头无菌性坏死。也有用连衣袜套法及外展位襁褓支具法，维持4个月以上。（1）1～3岁：用手法整复，石膏固定法。（2）4岁以上：手法整复难以成功，应采用手术治疗。行沙尔特（Salter）骨盆截骨术。股骨颈前倾角大于45°者应加做股骨旋转截骨术。（3）成人：做查理（Chiari）骨盆内移截骨术。 2、压疮的分期。 1.第一期（淤血红润期） 2.第二期（炎性浸润期） 3.第三期（浅度溃疡期） 4.第四期（坏死溃疡期） 3、简述骨盆骨折的并发症。 （1）腹膜后血肿（2）腹腔内脏损伤（3）膀胱或后尿道损伤（4 直肠损伤（5）神经损伤 4、简述骨盆骨折的分类。 （1）骨盆边缘撕脱性骨折①髂前上棘撕脱骨折；②髂前下棘撕脱骨折；③坐骨结节撕脱骨折。 （2）骶尾骨骨折①骶骨骨折：往往是复合性骨盆骨折的一部分。按骶骨可以分成3个区：a Ⅰ区，在骶骨翼部；b Ⅱ区，在骶孔处；c Ⅲ区为正中骶管区。Ⅱ区与Ⅲ区损伤会引起骶神经根与马尾神经终端的损伤。②尾骨骨折：往往连带骶骨末端一起有骨折，通常于滑跌坐地时发生，一般移位不明显。 （3）骨盆环单处骨折骨盆环单处骨折不至于引起骨盆环的变形，属于该类骨折的有：①髂骨骨折②闭孔环处有1～3处出现骨折③轻度耻骨联合分离④轻度骶髂关节分离。 （4）骨盆环双处骨折伴骨盆变形属于此类骨折的有：①双侧耻骨上、下支骨折②一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离③耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位④耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位 5、骨折切开复位的指征有哪些？ （1）骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；（2）关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者；（3）手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影
四川省XX 医院 进 修 总 结
XX 医院201X 年X 月
进修总结 在省XX 医院３个月的进修转眼就结束了，在此感谢省XX 医院各位老师的悉心教导。短暂的时间给我留下了深刻的印象，也有很多感想和收获。在拓展视野、丰富专业知识的同时，也让我更深刻的认 识到医学事业的魅力，深刻感受到“以人为本”、提倡人文关怀的治病理念。让我认识到规范化的管理及流程，严格的规章制度是杜绝医疗事故发生的根本。 怀揣着激动和准备接受涌涌而来知识的心进入了临床，但失落感接踵而来。每天除了完成比我们医院更多的护理工作外并没有什么不同，２周下来感觉到几乎没有收获。我开始审视自己找找源头，是方 法没有对吗？临床的老师们都很具有亲和力、很好沟通，但他们大多都很年轻，也还处于学习和充实自己的过程中，因此我不能坐等老师来灌知识，开始自我寻求和自我思考的学习。工作中，我仔细观察低 年资护士遇到问题时高年资护士是如何指导的，遇到特殊病人时护士长是如何吩咐重点观察和如何处理的，空闲之余就跟着医生老师们查房。在学会了抓住这些学习机会之后，接下来的学习和工作变得轻松和愉快了很多。 虽然这次进修我学习的技术与我平时掌握的大同小异，但却使我改变了很多工作特别是管理流程上的理念。临床老师主动要求医生为禁食水的患者下达口腔护理医嘱；督促医生到特殊患者床旁观察病 情，处理病人；在为病人翻身时如何保护导管，防止导管打折滑脱， 指导正确翻身方法；保护患肢，避免加重患者的痛苦。诸如此类很多 看似不起眼的事情，其实都和沟通技巧、扎实的基本功、科学人性的 管理有着重要的关系。通过优质护理工作的开展，实行小组制，护士 建立了“我的病人”的理念。深入病房，对患者进行有效沟通，主动关心患者，提供疾病相关的健康知识，落实健康教育。提高护理质量，
疼痛视觉模拟评分 关节液检查
一般关节液内 WBC 浓度<0.05ⅹ109/L, 如>0.2 ⅹ10 /L,即认为有轻度炎症。
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视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简 称 VAS)：该法比较灵敏，有可比性。具体做法是：在纸 上面划一条 10 cm 的横线，一端为 0，表示无痛；另一端 为 10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病 人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。 轻度疼痛平均值为 2.57±1.04；中度疼痛平均值为 5.18 ±1.41；重度疼痛平均值为 8.41±1.35。
偏心距(offset) 偏心距 小转子与前倾角
小转子作为截骨水平，判断安置前倾角标 志，前倾角正常为 13。±7。
一、什么是偏心距 指股骨头旋转中心与股骨干纵轴的垂直距离，也是 髋部外展肌群的杠杆臂。 二、偏心距不正常有什么害处 偏心距增加，相应外展肌力臂增加，相应减少外展 肌力，关节接触应力减少，减少假体磨损。同时假体颈 部应力减小，相应部位的股骨应力下降。在人工髋关节 置换术中，需要恢复股骨正常的偏心距，从而减少假体 磨损。 （1）
髋臼的四个功能性支柱 髋臼的四个功能性支柱
外侧柱：髂骨、臼顶 前后柱：耻骨、坐骨形成的髋臼 内侧壁：内壁（较薄）
（续 1）对某些外展肌肌力较弱的髋部疾病，也可适当 增加偏心距以恢复外展肌的力臂，以提高关节的稳定 性。 三、恢复股骨正常的偏心距的具体办法有： (1)增加假体的股骨颈长度； (2)降低股骨假体颈干角； (3)髋臼内衬侧方内移； (4)大转子截骨；
kohler 线
Paget 病
一种慢性骨瘤样变性，可造成骨的膨胀、畸形、强 度减弱，进而形成骨痛，关节炎、畸形和骨折。Paget 病 的病因多认为与慢性病毒感染有关，有家族史。 Pagets 病的诊断多在 40 岁以上人群得出，男女性发 病率差别不大，不同国度、民族的人群发病率不同。
骨科专业名词解释及重点知识点归纳三基内容 一、名词解释 1、原发性骨质疏松症：是一种以骨矿含量降低和骨显微结构破坏为特征，骨脆性增加，易发生骨折的全身代谢性疾病。 2、先天性髋关节脱位：是指出生后发现髋关节失去正常的对合关系。可能的因素包括遗传、髋臼发育不良及关节韧带松弛、胎儿在子宫内胎位异常、承受不正常的机械压力，影响髋关节的发育有关。 3、扁平足：是由于某些原因使足骨形态异常、肌肉萎缩、韧带挛缩或慢性劳损造成足纵弓塌陷或弹性消失所引起的足痛。 4、骨筋膜室综合征：是肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。骨筋膜室综合征以小腿和前臂最为常见。常见的原因有：肢体的挤压伤、肢体血管损伤、肢体骨折内出血、石膏或夹板固定不当等。 5、浮髌试验：病人取仰卧位，伸膝，放松股四头肌，检查者的一手放在髌骨近侧，将髌上囊的液体挤向关节腔，同时另一手示、中指急速下压。若感到髌骨碰击股骨髁部时，为浮髌试验阳性。中等量（50 ml）以上积液时浮髌试验才呈阳性。 6、抽屉试验：病人仰卧屈膝90°，检查者轻坐在患侧足背上（固定），双手握住小腿上段，向后推，再向前拉。前交叉韧带断裂时，可向前拉0 5 cm以上；后交叉韧带断裂者可向后推0 5 cm以上。 7、骨盆挤压分离试验：病人取仰卧位，从双侧髂前上棘处对向挤压或向后外分离骨盆。引起骨盆疼痛为阳性。见于骨盆骨折。 8、直腿抬高试验：病人仰卧，检查者一手托病人足跟，另—手保持膝关节伸直，缓慢抬高患肢。如在60°范围之内即出现坐骨神经的放射痛，称为直腿抬高试验阳性。此试验阳性为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。 9、托马斯征：病人取仰卧位，充分屈曲健侧髋膝，并使腰部贴于床面，若患肢自动拍高屈膝离开床面或迫使患肢与床面接触则腰部前凸时，称托马斯征阳性。见于髋部病变和腰肌挛缩。 10、杜加征：在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁。肩关节有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。Dugas 征还可用来判断肩脱位复位是否成功。 11、肘管综合征：指尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤，较为常见。 12、旋后肌综合征：是桡神经深支（骨间背神经）在旋后肌腱弓附近被卡压，使前臂伸肌功能障碍为主要表现的一种综合征。 13、梨状肌综合征：是坐骨神经在臀部受到卡压的一种综合征。 14、脊髓震荡：是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无病理变化发生，故只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。 15、鼻烟壶：位于腕和手背桡侧。当拇指充分外展和后伸时，形成一尖向拇指的三角形凹陷。“鼻烟壶”的桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱，尺侧界为拇长伸肌腱，近侧界为桡骨茎突，窝底为手舟骨和大多角骨。在“鼻烟壶”窝内有桡动脉通过。 16、腕管：由屈肌支持带与腕骨沟共同围成。管内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中神经通过。腕骨骨折时可压迫正中神经，导致腕管综合征。 17、急性血源性骨髓炎：急性血源性化脓菌感染引起的骨组织炎症称为急性化脓性骨髓炎，长骨干骺端为好发部位，80%以上为12岁以下儿童，最常见的致病菌为金葡菌，其次为乙型溶血性链球菌和白色葡萄球菌。 18、腰椎间盘突出症：腰椎退变，腰椎间盘变性、突出，压迫神经根、脊髓引起临床症状与体征，称为腰椎间盘突出症。 19、骨折：骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折。
《骨科实习小结》 骨科实习小结（一）： 时光飞逝，在骨科实习的时间过去了，在这些日子里我学到了很多课本上学不到的东西，而且不仅仅仅是在医学方面上的，还有做人和办事潜力方面。 记得刚到医院的时候，我们都是怀着好奇与忐忑的情绪去科里报道，刚进科里的时候也不明白做什么，怕反而帮了倒忙，但随着老师耐心的教导我慢慢熟悉的在医院的一些工作。算起来我在医院上过的手术差不多能有一百多例了，小到内踝骨折，锁骨骨折，还有掌骨骨折；大到人工全髋关节置换术，颈椎手术，腰椎手术。其实说大小只是相对来说，在医生的眼中所有的手术都就应是大手术，就应相等对待。说到手术记得我的第一台手术时在和老师出急诊夜班的时候来的一个胫骨远端开放骨折合并胫距关节脱位的患者，当把他腿上包扎的纱布打开的时候，看见了骨折端刺破了皮肤穿了出来。那是我第一次看见活生生的骨头，跟在解剖实验室看见的骨头一点都不一样，但没感到那么的恐怖。给患者做了些处理和抽血化验之后就进手术室了。手术从零点一向做到两点多。感觉从手术室出来后腿都软乎了。第一次上手术的感觉就是累啊，而且还是半夜该睡觉的时候上的，当时我就感觉，做个医生不容易啊，不仅仅要随时做好上手术的准备，而且还要有足够的精神意志力。 在实习的四个月中，我印象最深刻的就是脊柱的手术，我参加过的脊柱手术有颈椎滑脱，颈间盘突出，腰椎压缩骨折、爆裂骨折，腰椎间盘突出。对脊柱手术的主刀者来说都需要是胆大心细的人，因为只要稍有偏差就会对患者的神经造成不可挽回的损伤。但是如果手术成功的话，效果是十分显著的，减轻了患者的痛苦。以腰椎爆裂骨折为例，入院后对患者进行常规检查，择期手术，脊柱手术的大体过程为：切开皮肤和皮下组织后，用电刀剥离竖脊肌显露椎板和椎体，在C型臂透视机的辅助下用定位针定位椎弓根，然后在定位针处拧入椎弓根钉，之后用棘突剪刀剪掉病椎的棘突再用咬骨钳、枪钳子除去椎管占位的骨块以解放脊神经，显露脊神经后检查硬膜囊是否有破裂，如果有破裂用结扎线缝合。最后连接椎弓根钉尾棒和横连，清点纱布器械后将肌肉组织覆盖于椎弓根钉，连接负压引流装置，固定，逐层缝合，关掉切口，以无菌敷料覆盖伤口，手术结束。术中要彻底止血，注意保护神经，缝合时要注意不要将引流管缝合。术后第一天更换敷料，第二天如果引流出血性液体小于50毫升，予以将引流拔出，之后隔日换药，术后14天拆线。拆线后即可出院。这就是一个腰椎爆裂骨折患者从入院后到出院的过程，患者最少需要住院十六七天，也就是半个月 的时间，在这半个月的时间里主治大夫是患者心理最大的精神支柱，所以，我们在这半个月的时间里要把患者当做亲人一样对待。 在骨科实习的时间已经结束，在实习期间，我遵纪守法，遵守医院及医院各科室的各项规章制度，尊敬师长，团结同学，严格要求自己，努力做到不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。在此过程中我不断总结学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的潜力，不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。以前在学校所学都是理论上的，此刻接触临床才发现实际工作所见并非想象那么简单，并非如书上说写那么典型，好多时候都是要靠自己平时在工作中的经验积累，所以只有扎实投入实习，好好体会才能慢慢积累经验。配得上洁白的白大衣！ 骨科实习小结（二）： 在骨科的实习即将结束，在这一个多月的实习期间，我遵纪守法，遵守医院及医院各
出科小结 在骨科的实习即将结束，在这一个多月的实习期间，我遵纪守法，遵守医院及医院各科室的各项规章制度，尊敬师长，严格要求自己，努力做到不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。对待病人态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。 转眼间实习一个多月了，时光飞逝，回首这一个多月的实习生活，我学到很多感触很多。回想起实习的第一天刚进入病房，总有一种茫然的感觉，对于护理的工作处于比较陌生的状态，也对于自己在这样的新环境中能够做的事还是没有一种成型的概念，庆幸的是我们有老师为我们介绍病房结构，介绍各班工作，带教老师们的丰富经验，让我们可以较快地适应医院各科护理工作和环境。 38W是我实习的第一个科室，它是由骨科、脊柱科与烧伤整形科组成的。刚得知将会来到这个科室的时候，我的心情是紧张而又期待的，入科第一天，护士长带我们了解了医院的环境与布局，我们的科室是在住院部的八楼，进入科室，培训了一个星期，使我深深得感受到自己的茫然与无知，虽然培训的只是基本操作，可是我们却做得乱七八糟，虽然学校里面有学，可是不大一样，时代一直在进步，知识一直在更新，我们向我们的总带教老师黄老师学习得更加完善。更加规范，更加严格遵守三查八对。遵守无菌观念及无菌操作，老师还特别强调了要人文关怀，多于患者多多沟通，多了解她的病情及其它信息，使患者信任并且积极配合你的工作，也可以使护患关系得到些改善。 骨科，占了总人数的一大半，大多是骨折，老年人最常见的事股骨颈骨折，皮肤牵引是老年人中做的比较多的，目的只要是关节制动，缓解疼痛，纠正嵌插骨骨折或者其它比较稳定性的骨折，也可防止它不会损伤到神经与血管等，也可作手术，手术的患者手术前要进食禁饮12h，术后去枕平卧，遵医嘱给予心电监护吸氧及药物治疗，术后护理和病人的随时观察尿管，引流管是偶通畅，心理与饮食护理也很重要。对于卧床病人，我们也必须随时为患者翻身，防止压疮的发生，观察四感觉运动及肢末梢血运， 脊柱科，最多见的，大概指的就是腰椎键盘突出，肩周炎，这些疾病非常常见，大多都是慢性的，长期性的。 整形科，里面的病人最多见得是烫伤，烧伤，硫酸泼伤等，医生根据患者的烧伤面积也分为了三个期:轻度（＜9％）中度（10％10~29％）重度（30百分之~49％），烧伤病人饮食，需要吃些高蛋白高热量高维生素的饮食，蔬菜水果、鱼汤，瘦肉、米饭等食物。 现在写护理文书都是在电脑上书写，体温单，画起来看起来都简单明了，老师们也是在电脑上查对医嘱，然后打印接着遵医嘱执行，一些常用药也能说出其作用与用法。 我在科室里面跟了三个老师，黄老师，朱老师以及刘老师，她们都是各个方面都非常优秀的老师，扎实的基础知识以及熟练的技术操作，更是积累的丰富的临床经验，原本茫然与无知的我，经过老师们的教导，现在满载而归，感谢所有的带教老师对我们的辛勤教导，让我们在踏上岗位之前拥有了如此良好的实践机会，临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是对护理技能操作的培养和锻炼，同时也是我们就业岗前的最佳训练，尽管这段时间很短，但对我们每个人都很重要。 我现在学到的理解到的知识还很少，我会继续努力去学习，去积累，利用这有限的时间，学到更多的东西，我会努力成为一名优秀的医务人员。
常见骨科疾病诊疗知识 股骨颈骨折 中老年人常有骨质疏松，骨质量下降，当遭受轻微暴力即可发生骨折。此病特点有：①伤后髋部疼痛，不能站立；②X线照片可以确诊；③骨折后股骨头、颈部血运破坏，骨折难愈合或不愈合。此病的治疗有手术治疗及非手术治疗。单纯的稳定型骨折可以选择非手术治疗，但要卧床2月后，才能逐渐扶拐下地负重行走。手术方法有钢板、钢针固定或关节置换术。我科在手术治疗方面有很高的水平，从上世纪八十年代开始采用“带血管蒂髂骨瓣移植”治疗股骨颈骨折，预防骨折不愈合，预防股骨头缺血坏死疗效满意，治愈率在98%以上。患者骨折愈合后功能可完全恢复，且费用不高，患者可满意接受。如果患者在患此病早期未得到正确的治疗，出现了股骨头坏死，转来我院后，可给患者行“人工髋关节置换术”，我院的人工关节设计均与国际同步，未发现过排异反应等。总之，如果患有“股骨颈骨折”，要有心理准备，要选择正确的治疗方案，有一个较长恢复过程。 四肢骨折 四肢骨折较为常见，如在行走摔倒、车祸、坠楼等情况下均可发生。在四肢受伤后如果发现肢体变形，即是骨折的表现。若伤口不能立即肯定是否骨折，则上医院照片可以确诊。发现四肢骨折后，必须找骨科专科医生看病或住院治疗。骨科医生会根据你的骨折情况分类，若是简单的、稳定性骨折可不手术治疗，而采用夹板、石膏等固定，配合中药治疗，并不太困难。若是粉碎性骨折等情况则最好手术。应用医疗用的特殊钢板或钢针内固定，我院可治疗创伤后的各型骨折，有进口和国产的各种型号器材，均按世界通用的骨料“AO”原理及技术应用。如长骨骨干骨折可采用带锁钉、自锁钉、加压钢板、记忆合金（钛合金材料或无人体反应的合金材料制成），骨端应用解剖异型钢板等。亦可选择应用可吸收螺钉固定（日后不要再取的材料）。由于有先进技术及器材，故手术后骨折固定牢固，愈合良好。各类骨折治愈率均在98%以上。若有肢体发烂、皮肤缺损，我科可采用显微技术行皮瓣修复。 腰椎间盘突出症 我们人类直立行走，脊柱是人体重量的轴心。脊柱是依靠椎间盘、关节突关节及周围韧带连接而成，椎间盘是上下软骨板，中心髓核及四周纤纤环构成，通过椎间盘测压发现，
骨科中级常考知识点1 1、10岁患儿，胫骨中上段慢性骨髓炎，一般情况好，体温不高，局部有流脓窦道，X线片有4cm长整段死骨，周围有不连续包壳。当前的主要治疗是：患肢长腿石膏管型固定。开窗换药。 2、骨关节炎的主要病变是：关节软骨退变和继发性骨质增生。 3、骨肉瘤最好发的部位是：膝关节附近的长骨干骺端。 4、嵌插骨折的主要诊断根据是：骨折部的压痛和轴向叩击痛。 5、颈部疼痛，四肢无力2年患者，检查时出现第二肋间以下感觉明显减弱，对其诊断最有意义的检查：颈椎的MRI。 6、骨科的理学检查，X线检查，和病理检查称为“三结合”检查。 7、直接暴力可引起：粉碎性骨折。 8、Colles骨折时，骨折不愈合最少见。 9、手部创口清创处理，一般不迟于：8小时。 10、不易发生骨折不愈合的骨折是：尺骨骨折。 11、老年外伤后致桡骨下端骨折。骨折对位对线良好，并有嵌插，该患者应选择夹板固定或石膏固定治疗。 12、骨囊肿好发于：长管骨干骺端。 13、早期诊断急性血源性骨髓炎最有价值的方法是：局部分层穿刺。 14、锁骨骨折可发生的合并损伤，是：臂丛神经损伤。 15、确诊膝关节滑膜结核时，滑膜病理检查最可靠。 16、胫腓骨中1/3骨折患者，复位后，用长腿石膏管理固定，4个月骨折愈合拆除石膏后，发现膝关节功能发生障碍，其原因是：关节僵硬。 17、股骨头骨软骨病的病理分期是：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期。 18、肌电图或诱发电位，主要是检查：周围神经损伤。 19、股骨颈外展型骨折是指Pauwels角：小于30°。 2020、骨折X线检查的重要意义是：明确骨折的诊断。 21、外伤致肱骨中下1/3骨折合并垂腕、垂指畸形2天，该患者最适合的治疗是：手法复位后，夹板或石膏固定，观察2~3个月，伸腕伸指不见恢复，再手术治疗。 22、耻骨及坐骨支骨折造成尿道滴血，此骨折属于：开放性骨折。 23、儿童化脓性骨髓炎的脓肿不易进入关节腔的原因是：于骺端的骺板起屏障作用。 24、腕关节掌侧利器切割伤，出现外展拇指受限说明有正中神经损伤。 25、稳定性股骨颈骨折是：外展骨折。 26、骨关节结核病人需要手术病灶清除时，应：术前至少抗结核治疗2~4周。 27、骨巨细胞瘤的性质属于：潜在恶性。 28、股骨颈骨折发生后，容易发生缺血性骨坏死。 29、车祸造成右小腿中上段皮裂伤，短缩，成角畸形并有骨外露。理学检查后，还要作的最必要的检查是：右小腿中上1/3为中心的包括膝关节在内的X线正侧位平片。 30、尺神经损伤：“爪形手”畸形。 31、肱骨干中段骨折反复手法复位易导致：桡神经损伤。 32、化脓性关节炎早期诊断中，最有价值的方法是：关节液检查。 33、股骨颈骨折与股骨转子间骨折在临床表现中的主要鉴别依据是：外旋畸形的程度不同。 34、闭合性肋骨骨折的治疗要点是：止痛、防治并发症。 35、最不稳定的是：股骨干螺旋形骨折。
骨科工作心得3篇 骨科主要研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、手术及物理方法保持和发展这一系统的正常形态与功能。下面是为大家带来的骨科工作心得，希望可以帮助大家。 骨科工作心得范文1：在进修骨科，学习骨科专业基础知识很重要，这可以让我了解疾病病因，病理生理变化，临床表现，影象表现，创伤骨折的受伤机制，骨折分型意义;让我学会诊断疾病和知道治疗疾病的原则。但作为骨外科医生最重要的治疗手段是手术，因此对手术技术的掌握显得更加重要。协和骨科在全国骨科重点学科之一，因此骨科手术以高精尖而闻名。 以脊柱关节为拳头专业，因此脊柱手术技术全面，脊柱手术基本技术包括：矫形，减压，固定，融合和非融合。脊柱矫形是协和骨科的特色，矫形技术由一般的转棒、撑开、加压、去旋转技术，也有截骨矫形技术。最常用的SP(Smith-Peterson)截骨术，经椎弓根“V”形截骨术(pedicle subtraction osteotomy PSO)，脊柱切除术(vertebral column resection VCR)。VCR截骨术代表脊柱截高最高技术，国内仅少数几家医院开展。固定技术目前最常用的是椎弓根钉技术，在协和骨科椎弓根钉技术应用手术节段可以从C2到S1的。当然还有颈椎侧块累钉技术和椎弓根钩及椎板钩作为椎弓根钉的补充。减压技术包括：颈椎前路的间隙减压，椎体次全切除或二都联合减压; 1 / 7
颈椎后路的单开门和双开门;腰椎后路椎板间隙减压，部分椎板切除减压。融合技术包括：颈椎前路的椎间自体髂骨块植骨融合，椎间Cage植入融合，椎体间钛笼植入融合，颈后路关节突关节融合;腰椎后路椎间融合技术(PLIF)和后路经椎间孔椎间融合(TLIF),后路后外侧横突间植骨或小关节植骨融合。 非融合技术包括颈椎人工间盘置换，腰椎人工间盘置换，腰椎棘突间撑开器。在协和骨科关节科技术比较成熟主要有人工全髋关节置换(THA)技术，人工全膝关节置换(TKA)技术和关节镜手术技术，当然也有肘关节和踝关节置换开展，但毕竟国内开展还是较少。创伤骨科主要还是针对规范化选择内固定和各种内固定技术的应用。当然还有目前比较热忠的微创内固定技术(MIPPO)，要掌握MIPPO技术最主要的还是掌握闭合复位技术，协和学习最多的还是老年粗隆部骨折，也是我原来接触最多的骨折之一。经过对脊柱矫形、减压、固定、融合和非融合技术，关节置换技术和关节镜技术地学习为以后的专业方向奠定坚实的基础。脊柱微创技术在协和主要由椎体后突成形术(PKP)和腰椎MINI-OPEN技术，我的理解是必须要有一定开放脊柱手术经验的前提再学习脊柱微创技术，PKP技术现在开展比较多了，精通了椎弓根钉技术PKP技术无任何难度，但掌握好适应症很重要。这是邱贵兴院士每周大查房时一直强调的。 在创伤科学习感受最深的是以前不太重视关节周围骨折分型，还是一个很不专业的骨科医生，就知道骨折块有多少。经过这里规范的2 / 7
骨科自我鉴定7篇 骨科自我鉴定1 在骨科的实习即将结束，在这一个多月的实习期间，我遵纪守法，遵守医院及医院各科室的各项规章管理办法，尊敬师长，团结同学，严格要求自己，努力做到不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。对待病人和颜悦色，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。在此过程中我不断总结归纳学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问习题、独立工作的能力，不断培养自己一心一意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。 我在本科室实习期间，遵守劳动纪律，工作认真，勤学好问，能将自己在书本中所学知识用于实际。在教师的指导下，我基本掌握了骨科一些常见病的护理以及一些基本操作，是我从一个实习生逐步向护士过度，从而让我认识到临床工作的特殊性与须要性。以前在学校所学都是理论上的，现在接触临床才发现实际工作所见并不是想象那么简单，并不是如书上说写那么典型搜集整理，好多时候都是要靠自己平常在工作中的经验积累，所以只有扎实投入实习，好好领会才能渐渐积累经验。 骨科自我鉴定3 骨科学习的这四周的期间，在带教教师的指导和其他教师及护士的帮助下，可以将所学的理论与实践较好的联络起来，在教师的悉心指导下学会了看Ｘ线片、ＣＴ片及ＭＲＩ片，同时、教师也教了如何
基本判断出普通的骨折部位、骨折类型、骨折愈合情况及关节情况。并在每天早晨伴随主任及带教教师查房时，将理论知识进一步的稳固扩展，同时形成了善于思考总结归纳的一般习惯，为日后在其他科室更好的学习创造了条件。 四周的时间里，每天在早晨为患者换药，熟悉了换药的操作方法、严格掌握了换药的步骤及注意事项、加强了操作时的无菌观念、基本可判断伤口是否感染或愈合、掌握了各个部位手术缝线拆除时间和拆线的注意事项。 换药目的： 检查伤口、清除伤口分泌物和坏死组织，畅达引流，控制感染，促进伤口愈合。 换药的注意事项： 1.严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或者无菌换药碗。需要物件时可由护士供应或者洗手后再取。各种无菌棉球、无菌敷料沉着器取出后，不得放回原容器内。 2.换药者应先换清洁的伤口，如拆线等，然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。 3.换药时应注意取去伤口内的异物，如：线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。 4.换药动作应该轻柔、保护安康组织。 5.每次换药完毕，必须将一切用具放回指定的位置，认真清洗双
骨科康复 1、骨科康复定义：是一门在骨伤科领域对患者进行综合性康复评 定及治疗的学科。既是康复医学的一个分科，也是骨科学的一个分支。 2、康复医学的基本原则：1）功能康复；2）整体康复；3）重返社 会；4）提高生存质量。 3、骨科医师的康复理念：1）不仅要救死扶伤，而且要防残治疗； 2）不仅重治疗，而且也重康复；3）不仅重视手术过程，而且 重视其功能结果；4）不仅从治疗的观点出发设计手术术式，而 且也从防残的观点出发设计手术术式；5）不单靠手术者个人的 技术和贡献，而且依靠康复团队的协作促进功能恢复。 4、康复医师的观念更新：1）康复要从临床早期开始，强化临床康 复意识；2）不仅要掌握康复治疗专业本身的技术，也要熟悉相 关疾患的临床处理；3）不仅要强调“科内团队”，还要组成“跨 科团队；4）不仅要重视非手术康复疗法，而且要重视必要的骨 科手术对功能康复的价值和作用。 5、骨科康复的服务对象：所有因骨骼、肌肉、肌腱、关节、韧带、 关节软骨等运动系统病损而导致功能障碍的患者都是骨科康复 的服务对象：主要收治病种包括四肢骨折、关节脱位、脊柱脊 髓损伤、截肢、手外伤、运动创伤以及颈椎病、下腰痛等。6、骨创伤患者最常遇到的问题：1）肢体肿胀、疼痛；2）关节挛 缩、活动受限；3）肌肉萎缩、肌力下降；4）承重及平衡功能
下降；5）步态异常；6）骨质疏松；7）心肺功能下降；8）生 活自理能力低下。 7、骨科康复的主要任务：1）消除肿胀和疼痛，加速创伤愈合；2） 维持/增加ROM，预防挛缩畸形；3）增强肌力，预防肌肉萎缩； 改善承重及平衡功能，矫正异常步态；4）预防骨质疏松；5） 增强心肺功能；6）提高ADL及职业劳动能力；7）提高生活质 量（QOL）。 8、骨科康复常用治疗技术：1)持续被动运动（CPM），主要用于防 治制动引起的关节挛缩，促进关节软骨、肌腱和韧带的修复， 改善局部血液淋巴循环，促进肿胀疼痛等症状的消除，配合其 他治疗促进肢体功能恢复。2) ROM训练，主要用于改善关节 功能，预防粘连，防治关节挛缩，促进肿胀消退，减轻疼痛， 提高肢体活动能力。3）关节松动术，在出现关节活动障碍时用 于减轻疼痛，松解粘连，增加关节活动范围。4）肌力与耐力训 练，主要作用为促进运动功能恢复，增强肌力，防止肌肉萎缩，提高心肺功能等。5）平衡与步态训练，主要用于改善肢体活动 能力和步行能力，增强步行的稳定性和安全性。6）水疗；7）假肢的装配；8）矫形器的应用。 9、骨科康复治疗（1）：第一阶段：骨折端未愈、复位固定或牵引 3天后、损伤反应开始消退、肿胀与疼痛减轻。开始治疗。治 疗方法：1）.未固定关节的主动运动；2）.稳定性骨折的等长运 动；3）.累及关节面的骨折：固定2-3周后可进行CPM或不负
三基考试知识点复习（骨科） 一、单项选择题 1、关节镜检查对下列哪一关节的滑膜结核早期诊断具有独特价值：( C ) A、肘关节 B、腕关节 C、膝关节 D、髋关节 2、类风湿性关节炎实验室检查可出现：( A ) A、类风湿因子阳性 B、抗“O”增高 C、血尿酸增高 D、AKP增高 3、关节“休息痛”多见于：( D ) A、风湿性关节炎 B、类风湿性关节炎 C、关节结核 D、骨关节炎 4、脊柱结核并发截瘫多见于：( C ) A、颈椎 B、腰椎 C、胸椎 D、骶椎 5、结核全身最高发部位是：( B ) A、髋关节 B、脊柱 C、膝关节 D、肘关节 E、踝关节 6、脊柱结核与脊柱肿瘤X线片的鉴别要点是：( A ) A、椎间隙变窄 B、椎体破坏D、椎体后壁破坏 7、腕管由屈肌支持带与腕骨沟共同围成。管内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和______通过。腕骨骨折时可压迫之而导致腕管综合征：( C ) A、桡神经 B、尺神经 C、正中神经 D、桡动脉 8、骨痂的形成大致可分为四期。下列哪一项不属于骨痂形成期：( C ) A、肉芽组织修复期 B、原始骨痂形成期 C、成熟骨痂形成期 D、成熟骨板期 9、采用牢固内固定后发现骨折端X线摄影无骨痂，形成无外骨痂的骨愈合，称为：( A ) A、临床愈合 B、二期愈合 C、一期愈合 D、完全愈合 10、各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪。这是失去高级中枢控制的一种病理现象，称之为：( C ) A、脊髓休克 B、脊髓振荡 C、脊髓麻痹 D、截瘫 11、股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成一个颈干角。正常范围平均为：( B ) A、100° B、127° C、150° D、180° 12、直腿抬高在多少度以内便产生坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性：( D ) A、10° B、20° C、40° D、60° 13、周围神经损伤一期未处理者，二期修复的时间为：( C ) A、伤口愈合后1周 B、伤口愈合后2周 C、伤口愈合后3～4周 D、伤口愈合后5周 14、股骨颈骨折Garden Ⅳ型是：( D ) A、部分骨折，骨折无移位 B、完全骨折，无移位 C、完全骨折，部分移位 D、完全骨折，完全移位 15、骨折专有体征是：( D ) A、畸形 B、反常活动 C、骨擦音 D、畸形、反常活动、骨擦音 16、骨折早期并发症是：( D ) A、压疮 B、感染 C、缺血性骨坏死 D、神经损伤 17、骨折的治疗原则是：( A ) A、复位、固定、功能锻炼 B、复位 C、固定 D、功能锻炼 18、骨肉瘤的主要血清学化验是：( D ) A、酸性磷酸酶活性降低 B、酸性磷酸酶活性增高 C、碱性磷酸酶活性降低 D、碱性磷酸酶活性增高
骨科自我鉴定7篇 我在本科室实习期间，遵守劳动纪律，工作认真，勤学好问，能将自己在书本中所学知识用于实际。在老师的指导下，我基本掌握了骨科一些常见病的护理以及一些基本操作，是我从一个实习生逐步向护士过度，从而让我认识到临床工作的特殊性与必要性。以前在学校所学都是理论上的，现在接触临床才发现实际工作所见并非想象那么简单，并非如书上说写那么典型收集整理，好多时候都是要靠自己平时在工作中的经验积累，所以只有扎实投入实习，好好体会才能慢慢积累经验。 骨科自我鉴定3 骨科学习的这四周的期间，在带教老师的指导和其他老师及护士的帮助下，可以将所学的理论与实践较好的联系起来，在老师的悉心指导下学会了看X线片、CT片及MRI片，同时、老师也教了如何基本判断出普通的骨折部位、骨折类型、骨折愈合情况及关节情况。并在每天早晨随同主任及带教老师查房时，将理论知识进一步的巩固扩展，同时形成了善于思考总结的一般习惯，为日后在其他科室更好的学习创造了条件。 四周的时间里，每天在早晨为患者换药，熟悉了换药的操作方法、严格掌握了换药的步骤及注意事项、加强了操作时的无菌观念、基本可判断伤口是否感染或愈合、掌握了各个部位手术缝线拆除时间和拆线的注意事项。 换药目的：
检查伤口、清除伤口分泌物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。 换药的注意事项： 1. 严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或者无菌换药碗。需要物件时可由护士供给或者洗手后再取。各种无菌棉球、无菌敷料从容器取出后，不得放回原容器内。 2. 换药者应先换清洁的伤口，如拆线等，然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。 3. 换药时应注意取去伤口内的异物，如：线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。 4. 换药动作应该轻柔、保护健康组织。 5. 每次换药完毕，必须将一切用具放回指定的位置，认真清洗双手后方可给另一患者换药。 手术后拆线适应症： 1. 无菌手术切口 2. 局部及全身无异常表现 3. 已到拆线时间 4. 切口愈合良好者 5. 伤口有红、肿、热、痛等明显感染者应提前拆线 手术后拆线禁忌症： 1. 有严重贫血、消瘦、轻度恶病质者。
“Segong”骨折的解释 Segond骨折是指胫骨平台外侧撕脱骨折，一般在膝关节急性外伤时出现。就骨折本身而言，在临床上并不需要特别的手术治疗，但由于Segond骨折强烈提示前交叉韧带断裂，而前交叉韧带断裂在急诊时常常不容易诊断。 Segond骨折位于胫骨平台近端背侧，与外侧关节囊相连。其常合并有前交叉韧带断裂，故将Segond骨折作为诊断前交叉韧带断裂的强有力证据。（有时如果没有胫骨髁间棘撕脱骨折或Segond骨折时，由于血肿和疼痛的影响，诊断前交叉韧带断裂较困难，故可根据以下要点来分析：受伤时是否听到或感觉到断裂声；能否继续从事伤前的活动；受伤后膝关节开始肿胀，并在12小时内肿胀达到最高峰。 颈椎前路手术的并发症 1、植骨不融合 椎间植骨平均2~3个月骨性融合，故术后需用颈托制动3个月。若术后半年颈椎侧位片仍显示植骨间有裂隙更清晰，颈椎过伸、屈侧位片提示节段不稳，则为植骨不融合。 2、植骨块脱出 3、椎间盘切除不合理 4、植骨区感染 术后4~5天若有伤口疼痛、肿胀、颈活动发僵及高热，应及时检查伤口是否感染并及时处理； 5、脊髓损伤 器械直接损伤及体位、震荡性脊髓损伤； 6、神经损伤 神经根、喉上神经、喉返神经、交感神经损伤； 7、椎动脉损伤； 8、气道通气障碍及继发性脑损害； 9、术式不当； 10、食道损伤 由于拉钩时引起。 胸腰椎前路手术入路指征 有五大指征： 1、椎体肿瘤； 2、椎体的爆裂骨折，骨折块突入椎管大于1/2（提示后纵韧带破裂）； 3、腰1以上节段的椎间盘摘除或后纵韧带骨化灶清除后需植骨； 4、胸腰段陈旧性压缩性骨折导致脊髓前方受压者； 5、椎体结核病灶清除需植骨。
Weak up test； MCMurray征：患者仰卧，检查者一手按住膝部，另一手握住踝部，将膝完全屈曲，足踝抵住臀部，然后将小腿极度外站外旋或内收内旋，保持这种应力的状态下逐渐伸直，在伸直过程中若能听到或感到响声，或出现疼痛为阳性，说明半月板有病变。 Finkelstein实验：患者拇指握于掌心，使腕关节被动尺偏，桡骨茎突处痛疼为阳性，为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的典型体征。 Brodie脓肿：一种特殊类型的慢性骨髓炎病灶，位于骺端，圆形或椭圆形，其内为炎性肉芽组织，欧式存在脓液，周围由界限清楚的密质骨包围。病菌毒力低，患者抵抗力强，形成局限性骨破坏和骨脓肿。 Codman’s triangle恶性骨肿瘤在破坏区域内，肿瘤组织向骨膜下区延伸，将骨膜顶起，骨膜下产生新骨，呈三角形，成为codman三角，多见于骨肉瘤。 Lasegue’s test：即直腿抬高实验。患者一手托足，一手保持膝关节伸直，缓慢抬高患肢，如在60°范围内出现坐骨神经放射痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，责成直腿抬高加强试验阳性（Bragard征）。为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。Charcot’s joint：夏科氏(Charcot)关节病。 Wallerian degeneration：周围神经单纯性断裂后，其近、远端神经纤维发生的变性。表现为远端轴索及髓鞘损伤数小时即发生结构改变，2-3天后逐渐分解成小段或碎片，5-6天后吞噬细胞增生，吞噬细胞清除碎裂溶解的细胞。Schwann细胞增生，约在伤后3天达到高峰，持续2-3周，使施万细胞鞘形成中空的管道，使近端再生的神经纤维可长入其中。近端亦发生类似变化，但仅限于1-2个郎飞结。 Otolani’s si gn：即弹入试验，患者平卧，屈膝、屈髋各90°，当外展至一定角度后突然弹跳为阳性。是髋关节发育不良（DDH）的一种表现。此证是股骨头进入髋臼时的声响。Barlow试验：即弹出试验，患者仰卧位，检查者面对婴儿臀部，双髋双膝各屈90°，拇指放在大腿内侧，小转子处加压，向外上方推压股骨头，感股骨头从髋臼内滑出的弹响，当去掉拇指的压力则股骨头自然滑回髋臼内。此为阳性。 Weak up test： SHENTON线：即股骨颈内侧缘与闭孔上缘的连续线。正常情况下为平滑的抛物线，脱位者此线中断。 TINEL征：（蚁走感征）敲击受伤的末端神经时末梢感觉异常，如腕管综合症。检查焦急腕屈肌中央的神经。这一症状表明神经的局部损伤或早期再生。 Tinel 征：叩击试验，按压或叩击神经干，局部出现针刺样疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射，表示为损伤部位。 Legg-Calve-Perthes病； Garden力线指数：股骨颈骨折复位评价标准多用Garden对线指数判断复位，即根据正侧位X线片，将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线（180°） Tissue engineering； Colles’ fracture：桡骨远端伸直型骨折。腕关节背伸手掌着地前臂旋前时损伤。侧面银枪畸形，正面枪刺畸形。掌侧成角，远端背侧移位、桡侧移位。 Smith fracture：又称反Colles fracture,由于跌倒时腕关节屈曲，手背着地受伤引起，或手掌着地，前臂旋后位引起。远端掌侧、尺侧移位。 Bone-fascia compartment syndrome：骨筋膜室综合征，由骨、骨间膜、肌间隔、和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。常发生于