小儿麻醉的术前准备、麻醉前用药及诱导策略
作者 : 柴彬
小儿麻醉的术前准备、麻醉前用药及诱导策略
本文介绍对即将进行麻醉/手术的小儿及其家庭成员进行评估和准备的经验，包括麻醉前用药、全麻诱导时双亲的伴随以及诱导方法的选择。还将介绍如何接近有恐惧心理的小儿以及如何处理早产、患有镰状细胞疾病、癫痫发作、肿瘤、合并上呼吸道感染以及已接受先天性心脏病手术的小儿等特殊问题。
1 一般准备
除了首先与外科医生沟通外，麻醉医生术前应主动让小儿及其父母了解关于手术室的情况，用院内杂志，影片和介绍手册让他们了解术前、术中和术后的全过程。术前评估时应详细了解现病史、目前的治疗措施、既往麻醉史、药物过敏史以及家族史（尤其是神经肌肉疾病和遗传疾病）。家族史的某些信息有助于我们选择麻醉用药，例如如果有肌肉发育不良的家族史，6岁以内的男童就应避免使用司可林。术前访视时应观察小儿对医生的反应以及离开父母时的反应。体检应着重于重要脏器，尤其是呼吸系统（解剖，扁桃腺大小，是否存在上呼吸道感染，是否有哮喘）和心血管系统（是否有心脏杂音）。通过上述资料可以确定是否需要麻醉前用药、选择何种麻醉前用药途径、是否有静脉穿刺困难以及手术室诱导时是否需要父母陪伴。在接近小儿时需要灵活处理，通常应该准备几种方案以备选择。
尽管很多信息需要从父母那里获得，但是直接与小儿进行交谈十分重要。一定要让孩子认为他们始终是关注的焦点，因为他们都很聪明，如果发现自己不受重视或自己的问题没有得到满意的回答，他们会对将要发生的事情感到恐惧。如果看到父母难过，他们会预感到自己将有不好的事情发生，于是自己也会感到不安。患儿和他们的父母得到的信息越多，尤其是有关监测和安全的问题，他们的焦虑就会越少。麻醉的对象不仅包括孩子，还包括他们的家人！小儿和他们的家人的术前准备越好，麻醉诱导就会越平稳。小儿不同于成人，他们要确定他们不会感到疼痛，在手术中不会醒来，而且一旦手术结束醒来就能见到他们的家人。
2 禁食
有关禁食与术中安全关系的观点已发生改变。目前已阐明标准禁食的胃残余容量与麻醉诱导2到3h前患儿随意饮用清亮液体并无区别。事实上后者反而使患者的胃残余容量更小！而最重要的是，由于已避免长时间禁食，小儿不会感到愤怒，而且血容量正常，术中发生低血糖的可能性变小（表1）。有证据表明，对于成年患者禁食6h也已足够。
3 麻醉前用药
3.1抗胆碱药
有些临床医师在诱导前给予阿托品（口服或肌注）以减少分泌物或增加心率。有报道显示，只有对于3个月以内的幼儿这种方法才有助于减少诱导期低血压的发生。因此建议除非不需建立静脉通道（如拆线术），麻醉医生应避免肌注用药方式以减少对患儿造成的伤害。
3.2目前的麻醉前用药
大部分常规用药（如抗癫痫药、抗生素和支气管扩张药）应在术晨给予。有些药物例如可能影响血小板功能的药物则应避免。
3.2.1镇静药
小于8个月的幼儿很少需要镇静药，大于这个年龄则会对陌生人产生恐惧。在美国最常用的镇静剂是口服咪唑安定。商品制剂口感良好，0.25～0.33 mg/kg（上限为15mg）的剂量可以提供良好的镇静/抗焦虑作用。对于拒绝口服的小儿还可肌注(100～150 μg/kg)（最大量为10mg）或直肠内给药（0.5～1.0 mg/kg, 极量20 mg）。静脉制剂的咪唑安定还可通过鼻腔给药（0.2～0.3mg/kg），不过大部分小儿会感到不适。而且药物有可能通过嗅神经直接作用于中枢神经系统，从而引起潜在的神经毒性。咪唑安定是唯一可用于任何年龄、包括新生儿的镇静药，大部分儿童给予咪唑安定后会比较合作。如果认为小儿在父母的怀中入睡比较合适，且父母也不需要陪伴到手术室，那么直肠内给予硫贲妥钠是一种比较合理的诱导方法（6个月～5岁）。一般情况下，给予25～30mg/kg的剂量可以在7～10min内使85%～90%的患儿入睡。扁桃体较大或有潜在呼吸道阻塞可能的小儿用这种方法较危险。另外一种选择是口服氯胺酮(3～6 mg/kg)、咪唑安定(0.5 mg/kg)和阿托品(0.02 mg/kg)的混合液。也可以通过直肠内给予氯胺酮。无论何种方式给药，旁边必须有相应的应急设备，而且应有脉搏氧饱和度监测。芬太尼片剂是另一种选择，因为它是目前获得FDA批准唯一可用于小儿的阿片类麻醉前用药。如果剂量掌握在10～15μg/kg之间，并且能够在10 min之内到达手术室，那么发生缺氧的可能性较小。据研究，口服后芬太尼的血药浓度持续上升，麻醉期间（而不是在诱导前）方到达峰浓度，这也许可以解释为什么它的副作用发生率较
低。芬太尼胃肠摄取后的缓慢消除过程使之可提供长达数小时的镇痛，其主要作用似乎为疼痛治疗而非麻醉前用药。
3.2.2 严重恐惧心理患儿的用药
这是一个困难的问题，并且没有很好的解决办法。小儿的恐惧心理多来自预计将进行的手术以及陌生的医院环境。这就是为什么术前访视要尽量提供更多的信息并应尽量消除患儿的疑问。一些直接真实的回答往往就能打消小儿的顾虑，而父母的怀抱常常是停止患儿眼泪的最好方法。否则，肌注氯胺酮也许是唯一的办法。
3.2.3父母在手术室的陪伴
诱导时或对小儿进行评估时，对父母进行必要的告知以免其害怕或误解医生进行的操作十分重要：①告诉他们诱导期小儿眼睛的来回转动是很正常的，这表示患儿已正常入睡；②告诉他们小儿在麻醉进入兴奋期会有不自主的体动，这是麻醉时正常的反应；③告诉他们小儿入睡时可能会有鼾声。如果发生呼吸道阻塞，甚至有些喉痉挛，就让父母走出手术室，并对他们说，看，这就是事先告诉你们有可能发生的事情，一切正常。用这种方式告诉他们一切正常时很必要的。应有人护送他们到等待区，以免在手术室迷失方向。另外应让他们坐下以免发生晕倒。在诱导时让孩子坐在父母的膝上，这样可以提供给孩子一个更舒适的环境，但是必须要求父母用力抱住。
4 实验室检查
一般情况下小儿常规手术并不要求检查血细胞比容和尿常规。但是如果手术出血可能较多，就需检查血红蛋白和血细胞比容。是否进行血型检查及交叉配血决定于手术计划。对于没有输过血的患儿，如果实验室可以及时返回结果，也可以在开放静脉后进行检查。6个月以内的婴幼儿和早产儿需额外注意，因为贫血的早产儿有窒息的危险。
5 特殊问题
5.1 心脏杂音
对于新近检查出心脏杂音的患儿应充分评估。对于发生在收缩期的非病理性杂音，如果上下肢血压正常通常无须过虑。但是如果杂音粗糙且上肢血压高于下肢，那么就需要进一步检查。事先忽略心脏杂音的患儿也许有可能伴有严重的心脏结构缺陷。有时即使经验丰富的心脏病医生仍不能仅依靠听诊来作出诊断，这时超声心动图是十分必要的。
5.2 上呼吸道感染（URI）
有上呼吸道感染史或目前存在上呼吸道感染的小儿永远应当引起足够重视。这是个令人困扰的问题，因为科学地评价这个问题十分困难。一些研究指出，伴有URI的患儿，无论处于活动期还是恢复期，其并发症的发生率均会增加。伴发URI的小儿喉痉挛的发生率高出5倍，支气管痉挛的发生率高出10倍，缺氧的发生率也会增高。另外，伴有URI的小儿气道高反应性会持续６～８周；许多小儿在这个时期会发生再次感染，尤其在冬季。目前并不清楚伴有URI的小儿需等待多长时间才能进行手术。一项研究表明有近2 000例手术需取消以避免喉痉挛的发生。如果小儿有化脓性鼻炎或咳嗽时带痰，手术应当推迟。如果仅是流清涕，或者手术不能被推迟，可以考虑施行麻醉。如果患儿已有URI，并且有加重的趋势，那么就不能考虑施行麻醉。在这种情况下，我们不知道URI是否是某种更严重疾病的前驱症状，是否可能会导致院内交叉感染。最困难的是某些患儿已经发生URI数日，没有加重也没有变好，这时，应向家属（同时应有谈话纪录）及外科医生表明喉痉挛、支气管痉挛以及缺氧的发生率会增加。一旦出现这些问题，应使用相应的药物治疗，如用舒喘灵等治疗支气管痉挛，用肌松剂治疗喉痉挛，在恢复室用氧气来治疗轻微的低氧血症等。只要耐心和细致，大部分问题可以得到及时解决。
5.3 气道反应性疾病
如果患儿已使用了支气管扩张剂，那么术前准备应确认药物是否已发挥最大疗效。请小儿科医生会诊是很必要的。在诱导之前使用含支气管舒张剂的喷雾疗法也许可以减少支气管痉挛的发生率，但是并未得到相关研究的证实。
5.4 癫痫
伴有癫痫的小儿经常存在严重的神经功能障碍，需要在麻醉前用药以及气道特殊问题（分泌物、气道困难、返流、误吸等）的处理上慎重考虑。应仔细了解癫痫病史、类型以及当前的治疗药物，并应将治疗用药持续至手术当日，确保手术时体内有足够的血药浓度。与神经科医生会诊可以制定术后控制癫痫发作的药物使用计划。此外还应告知患儿父母，由于手术应激，癫痫可能再次发作，而且抗癫痫药物的血药浓度可能由于肠道功能的改变而有所变化。
5.5 贫血
一般值得关注的是小儿的慢性贫血和事先并未得到诊断的贫血。预计手术没有明显失血而小儿却有贫血是否应进行手术？一般情况下，如果患
儿有事先未诊断的贫血，而且为择期手术，那么合理的做法应该是进行相应的检查并治疗，在贫血得到纠正后再行手术，这样可以避免不必要的输血。另一方面，贫血也可能是某种潜在疾病（如肾功能障碍）所导致的表现，患儿通常已得到代偿。这时氧合血红蛋白解离曲线发生偏移，就象2-3-DPG 增加一样。这些患儿对低血红蛋白有很好的耐受力，但是血红蛋白低至多少时我们应当输血。一般来讲，血红蛋白低于60g/L应及时输血。另一方面，这类患儿的预计手术出血量往往很少，例如一例疝修补术患儿，其血红蛋白只有50g/L，但是手术过程中的慢性失血可以得到很好的代偿。然而因为血红蛋白很低，所以很少发生紫绀。
5.6 已做过心脏手术的患儿
麻醉医生通常假定这类患儿的心功能已恢复正常。需要强调的是，即使循环表现是正常的，也不能完全肯定心功能就是正常。任何做过心脏手术的患儿都可能有由于心室切口造成的心室功能障碍。经由心房切开的手术发生心功能障碍的可能性较低。同样的，即使某些创伤性较小的操作，如ASD或VSD修补术也可能有发生心律失常的危险。有些儿童，尤其是单心室手术后，很可能会由于病理性心律失常而造成猝死；仔细回顾他们的病史非常重要。如果术中心律失常在恶化，则应及时找心内科医生会诊。
5.7 镰状细胞疾病
患有镰状细胞疾病的儿童需要特殊处理。高危儿童至少需要一次镰状细胞筛选检查。如果曾经筛选出，就没必要再次检查。如果筛选试验阳性，需进一步确认是何种血液病。如果儿童患有镰状细胞疾病，那么准备过程则完全不同。一般来讲，患有镰状细胞疾病的儿童如果血红蛋白低于100g/L，就需输血。这类儿童不应长时间禁食以免发生脱水。即使精心准备，仍有可能发生严重的并发症。十分必要及时与血液科医生会诊。
5.8 早产儿
早产儿术后易发生窒息，这种可能性与孕龄（GA）和小儿实际年龄（PCA）呈负相关。例如，同为55周PCA，32周出生的早产儿比28周出生的早产儿发生术后窒息的危险性要小。如伴有贫血(Hct < 30%)，则发生术后窒息的危险性大大增加。在这类人群中进行贫血筛选可以决定术后是否需要院内观察，以及是否需要呼吸暂停监护器。贫血早产儿发生窒息的危险性与PCA或GA并无相关性。这类儿童需要特殊关照，即使已
有60周的PCA。他们需要院内监护，如同更小年龄的早产儿一样。所有小于60周的早产儿应在恢复室进行监护，如果有呼吸窒息的倾向，则必须整夜监护。局部麻醉可以减少，但是并不能消除发生窒息的危险性。静脉注射咖啡因(10 mg/kg)有一定疗效，但是在年龄稍大的儿童此药的半衰期只有6 h，所以超过这个时间似乎保护作用不大。服用咖啡因后的患儿不应无视安全而允许回家。这组人群中，即使年龄大于8～9岁者仍需要注意是否有肺疾患（支气管肺发育不良）。
5.8 饱胃的患儿
判断饱胃的患儿是否是急诊很重要。如果情况紧急，则需使用甲氧氯普胺(0.15 mg/kg)或H2受体阻滞剂以减少胃残余容量和提高胃内容物pH值。诱导过程如同成人。如果有司可林禁忌，则可使用罗库溴铵。
第3章麻醉前准备与麻醉前用药一、选择题 A型题 1．以下哪项不属麻醉前病人的体格准备 A．改善营养状况B.纠正紊乱的生理功能 C．严格执行麻醉前禁饮．禁食 D．手术体位的适应性锻炼，肠道．膀胧的准备等 E．精神准备 2．为防止麻醉中出现呕吐误吸，成人麻醉前禁饮禁食的时间是： A．麻醉前禁食8小时，禁饮4小时 B．麻醉前禁食8小时，禁饮6小时 C．麻醉前禁食10小时，禁饮6小时 D．麻醉前禁食12小时，禁饮4小时 E．麻醉前禁食16小时，禁饮6小时 3．哪项不是麻醉前应用镇静药的目的 A．镇静．催眠．遗忘作用 B．抗焦虑．抗惊厥 C．减轻疼痛 D．减少麻醉药用量 E．预防局麻药的毒性反应 4．麻醉前用药的目的不包括 A．减少呼吸道分泌物 B．减少术中出血 C．消除或减弱不良的神经反射 D．预防或减轻局麻药毒性反应 E．镇静．安定，消除恐惧 5．有关麻醉前用药的错误描述是 A．咪达唑仑有镇静．遗忘及防治局麻药毒性反应的作用 B．麻醉前常用的巴比妥类药是硫喷妥钠 C．阿托品．东莨菪碱是常用的抗胆碱药 D．东莨菪碱抑制腺体分泌的作用大于阿托品 E．咪达唑仑已逐渐取代巴比妥类 X型题 1．麻醉前常用药物有哪几类 A．镇静安定药 B．催眠药 C．抗胆碱药 D．抗癫痈药 E．麻醉性镇痛药 2.麻醉方式的选择依据 A．满足手术要求且最有利于病人 B．病人状况 C．手术特点
D．麻醉者的水平和经验 E．麻醉设备和药物条件 3.麻醉前应用镇静安定药．催眠药．麻醉性镇痛药等抑制性药物的注意事项有 A．酌减剂量的情况有：一般情况差．衰弱．年老．休克．甲状腺功能低下等；小于1岁者一般不用 B．酌增制量的情况有：年轻．体壮．情绪紧张或激动．甲状腺功能亢进等 C．呼吸功能不全．呼吸道梗阻．颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药 D．吗啡禁用于临产妇，哌替啶以胎儿娩出前1小时以内或4小时以上为宜 E．多种麻醉前用药合用时，各药的剂量与单独使用时一样 4．术前不能用阿托品的病人有 A．甲状腺功能亢进 B．发热 C．青光眼 D．心动过速 E．以上都不是 5．麻醉前应用抗胆碱药的作用 A．预防局麻药的毒性反应 B．抑制多种腺体分泌 C．抑制迷走神经反射 D．止呕 E．镇痛 二、填空题 1．麻醉前常用药物包括（）、（）、（）、（）、（）等。 三．、简答题 1．麻醉前用药的基本原则？ 2．麻醉选择的原则？ 四、论述题 1．麻醉前准备的目的与任务？ 参考答案
1.手术前要求打印完整的纸质病历，了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好。 2.有无并存疾病及其程度与治疗情况。 3.评估病人对手术麻醉的耐受能力。 4.查看术前检查是否充分，还需补充哪些必要的检查。 5.对于危重、疑难病例是否需要多科室会诊讨论。 6.常规检查项目： ⑴血、尿、粪常规。 ⑵血型、凝血参数。 ⑶大生化，包括肝功能、肾功能、电解质、乙肝系列、输血筛查四项。 ⑷心电图、胸部X片；有脊柱侧弯者应摄正、侧位X线片。 ⑸年龄＞60岁；并存肺部疾患；吸烟20支/日；10年以上者检查动脉血气分析和肺功能。 ⑹上腹部、开胸、开颅手术者条件许可也应检查动脉血气分析和肺功能。 ⑺心脏心功能不全者或疑有器质性病变者，常规心脏彩超检查。 7.纠正和改善病理生理状态： ⑴血红蛋白高于80g/L，血小板高于80×109/L。（特殊情况除外） ⑵纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，尤其是接台手术的婴幼、老年患者常规在病房开放静脉，补充因禁饮食引起的容量缺失。 ⑶合并高血压患者，应请心内科、麻醉科共同会诊治疗，治疗和控制血压达到目标值，收缩压低于180mmHg，舒张压低于100 mmHg，术前一天，不论何种麻醉方式，降压药改为短效晨服。 ⑷吸烟病人，从入院时即宣教戒烟并进行呼吸功能训练。 ⑸合并糖尿病病人，请内分泌科会诊，空腹血糖不高于l，尿糖低于(++)，尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体，纠正酸中毒后手术。 8.禁食禁饮时限： ⑴成人术前禁食禁饮8小时。 ⑵婴幼儿＜6个月，禁食（奶）4小时，禁饮2小时； 6个月——3岁，禁食（奶）6小时，禁饮3小时； 3岁——14岁，禁食（奶）7小时，禁饮4小时。 9.在麻醉医师访视病人前，主管医师应完成术前告知谈话以及委托书的签订；主管医师应随麻醉医师、病人一同进入手术室参与病人身份、手术部位的核查并签字，手术结束后应随麻醉医师、病人一同回到病房，参与病人、病情交接。 10.急危重患者，需争分夺秒挽救患者生命的危急情况，接诊科室及时和手麻科
麻醉前病情评估与准备 第一节麻醉前病情评估 一．麻醉前病情评估是保障手术病人安全的重要环节 麻醉前病情评估不仅对麻醉科医生，而且对手术科室医生都至关重要。其意义涉及保障病人麻醉和手术中的安全，以及减少围术期并发症的发生率和病死率。多数麻醉药对机体的重要生命器官和系统的功能，例如呼吸、心血管系统等都有非常明显的影响。麻醉药的治疗指数(半数致死量／半数有效量)仅3～4。相比之下，大多数非麻醉药的治疗指数却是数百甚至数千。麻醉药这么窄的安全范围，说明了麻醉自身的风险性，然而更重要的方面是来自病人的病情和手术的复杂性，以及病人对麻醉和手术的承受能力。因此麻醉的危险性，手术的复杂性和病人的承受能力是麻醉前病情评估的要点。一个普通的外科手术病人可能会并存有严重的内科疾病，例如心脏病、高血压、糖尿病等。随着老龄化社会的到来，百岁老人做手术已不再是罕见。科学发展到今天，许多过去认为是手术的禁忌证，如今却因为能够改善生命功能成为手术的适应证，如急性心肌梗死的病人做急诊(绿色通道)冠状动脉搭桥手术，晚期严重的慢性阻塞性肺病的病人做肺减容手术，终末晚期器官功能衰竭的病人行器官移植手术等。外科已几乎无手术禁忌证可言。然而面对这样的手术却给麻醉带来极大的风险和挑战。麻醉的出现是外科学发展的里程碑，麻醉学的发展又极大的推动和保障了外科学的进步。美国已从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生交给麻醉科医生。 二．麻醉前访视的步骤和方法 麻醉前访视的流程包括：复习病历，察看各项术前实验室检查，访视病人了解麻醉相关病史和进行各系统回顾，体格检查和对重要系统进行功能测试，最后对病人做出麻醉和手术风险评估和判断，制定出围术期麻醉计划。麻醉前评估时机受病人基础疾病和手术种类的影响。目前，对大多数病人通常是在手术前一天进行，但高危和有特殊情况的病人应于手术前几天请麻醉科医生会诊，必要时进行多学科术前讨论。 (一)复习病历(史) 麻醉前评估首要是从病历中获得足够的病史。主要包括外科疾病和手术情况，以及并存的内科疾病和治疗情况。外科情况要了解外科疾病的诊断，手术的目的，部位、切口，切除脏器范围，手术难易程度，预计出血程度手术需时长短和手术危险程度，以及是否需要专门的麻醉技术(如低温、控制性降压等)。内科情况要了解病人的个人史、既往史、以往手术、麻醉史和治疗用药史。明确并存的内科疾病及严重程度，当前的治疗情况，近期的检查结果，是否需要进一步做有关的实验室检查和特殊的功能测定。必要时请有关专科医师会诊，协助评估有关器官功能状态，商讨进一步手术准备措施。 (二)分析各项术前检查和化验结果 择期手术病人通常要进行一系列常规的术前检查。但是哪些是术前必须或常规的检查与化验项目，目前并无统一定论和指南。通常人院病人在手术前会完成血、尿、粪三大常规化验，出凝血时间，血生化(肝、肾功能)，心电图以及肝炎方面的检查(主要是乙型病毒性肝炎的相应检查)。对合并有各种内科疾病者，则应根据病情做进一步检查：胸部X线检查、肺功能测定、心功能测定、动脉血气分析，以及必要的专科检查和化验。其目的是有助于医务人员对病人的病情有全面或充分的了解，以便做出正确的评估，降低影响麻醉管理的不利因素，增加手术和麻醉的安全性。手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查(最低标准)必需的检查项目1．血常规应包括血小板计数，有条件加作血细胞比容(HCT) 2．尿常规应包括镜检及尿比重3．粪常规4．肝功能主要是血浆蛋白、胆色素、转氨酶测定5．肾功能主要是血尿素氮(BuN)和血肌酐(creatinine)测定6．肝炎方面的检查主要是乙型病毒性肝炎即HBV的相应检查，其他酌情考虑7．凝血机制主要是测定凝血酶原时间(prothrombintime，PT)、部分凝血活酶时间(activa—tedpartialthromboplastintime，APTT)和纤维蛋白原含量。备选项目及适对象 1. 心电图(ECG)所有45岁以上者、心脏病人、高血压病人、糖尿病人病态肥胖者、有明显对象肺部疾患者、可卡因滥用者2．X线胸片肺疾患、气道梗阻、心脏病、癌肿病人、吸烟久或(和)量大者、所有60岁以上者3．水、电解质酸碱平衡、血糖测定高血压病人、糖尿病病人、心脏病病人、可能有体液、电解质失调者；应用强心甙类药、利尿药、激素、血管紧张素转换酶(ACE)抑制药者4．妊娠试验已婚育龄妇女难于肯定是否怀孕者5．人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)检查酌情考虑。
小儿术前禁食 北京大学第一医院麻醉科100034 杜怀清 长期以来,小儿术前禁食的标准存有争议。在不同的研究机构里，小儿禁食的观点是不相同的。在麻醉医师和手术护理的专业机构里，如果没有一个明确的指南，临床工作中很难掌握禁食原则。为保证小儿麻醉手术过程中的安全，同时又兼顾对小儿身心与机体无严重的伤害，有必要制定符合我国国情的小儿术前禁食指南。 一术前禁食的目的 1. 最低限度减少患儿胃容量及胃酸的含量，防止麻醉诱导时及围术期中出现胃内容物反流而导致肺误吸的风险。 2. 禁食后仍应尽量保持血管内的容积，防止脱水，维持血液动力学稳定。 3. 维持患儿血糖的浓度，特别是新生儿及小婴儿保持他们有限糖原的储存，防止低血糖的发生。 4. 减少因禁食所带来的不适感,（如饥饿、恶心呕吐、易激惹）。使患儿舒适，家长满意。二历史回顾与最新研究 早在1883年的文献报导中就已提出,患者在麻醉手术中胃内不能存有食物,但是在术前2小时可以饮清饮料。这项指南一直保持至1960s，并且在教科书中明确指出，术前固体食物的禁食时间为6小时，清饮料2～3小时。但是长期以来，麻醉医生与手术医生更习惯于午夜禁食，甚至在儿童也从午夜禁食。在1974年，Roberts和Shirley在一次实验研究中，向猴子的右主支气管注入了0.4ml/kg（相当于成年人25ml）的胃液。结果显示，胃内容物25ml，pH值约2.5，就有引发吸入性肺炎的风险。对此，医学手术部门更加严格执行术前禁食时间，或延长禁食时间。 传统的小儿术前禁食要求至少8小时（8～12小时），误吸危险性的标准为胃液残留量＞0.4ml/kg,胃液pH值≤2.5。不同年龄的小儿，其生理代谢也有所区别，年龄越小糖原储备越差。目前，大多机构建议缩短禁食时间，主张术前摄入碳水化合物，是为了降低胰岛素的抗药性，增强蛋白质代谢和术后肌力，并可以预防由于午夜禁食而引起的术后胰岛素抗药性减弱和手术所致的免疫抑制。有人提出，缩短禁食可降低术后恶心呕吐的发病率。一项猫的动物试验研究中，选用氯胺酮诱导麻醉，胃内液体显示的容量平均20ml/kg（范围在8-40ml/kg）可以导致呕吐，但是对于小儿还没有绝对的容量值及有关数据显示的风险。 当小儿术前禁食的时候，应尽量采取安全性保护措施，延长禁食可以使胃内的最适环境发生改变，促使产生对身体更严重的伤害。禁食后引起分解代谢，使体内的营养成分，如葡萄糖、氨基酸及脂肪酸吸收减少。在这些物质摄入被排空，逐渐在耗尽的时候，患儿会感到饥饿和口渴，甚至会引起脱水、电解质紊乱。围术期手术对人体的创伤，能量的利用是增加的。另一方面，就口渴或饥饿而言，小儿更适合术前补充液体。动物研究也显示，术前摄食能减弱大鼠缺血/再灌注损伤。在一项小儿禁食的研究中，一组在术前2小时饮水，另一组按常规从午夜开始禁食，结果显示，术前2小时饮水组术后恶心呕吐发生率18%，午夜禁食组35%。同样的调查研究中，有许多患儿在禁食8.5小时后，会感到恶心，说明延长禁食只会促成患儿术后恶心呕吐，而不会减少恶心呕吐的发病率。在最近的小儿禁食多项研究中，1274例健康合作儿童，术前分组进行禁饮2小时与2.5、3、3.5、4小时比较，结果显示，各组胃容量与pH值没有明显改变，各组在术后恶心呕吐没有明显区别，禁饮2小时组术前没有出现口渴和饥饿感，父母满意度最高。 在90年代末期的北美和英国，婴儿配方奶禁食分为4、6、8小时，这些婴儿在术前两个小时都允许喝清饮料。Cook-Sather想要证明是否是在麻醉诱导前4小时的配方奶禁食可以影响到胃内容物量和婴儿胃内液体的特性。结果显示，婴儿术前配方奶禁食4～6小时和
手术患者术前准备的制度 1.凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、HCV、HIV、梅毒抗体）。 2.择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。 3.手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。 4.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内，并上报医务科或业务院长审批。 5.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医
师或科主任担任术者，必要时须上报医务科。 6.手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 7.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 8.手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。 9.手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。 10.医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。 11.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。 12.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术护理记录单背面。 13.术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》，通知麻醉科准备字体回收血设备。
小儿外科手术的麻醉及注意事项 学号：1205100224 姓名: 宋菁玲 专业：临床医学层次：专升本 教学点名称：陕西省中医学院继续教育学院张掖工作站 【摘要】小儿与成人在解剖、生理，药理及心理方面都存在着巨大的差异，年龄愈小，差异越明显，至年龄达到10-12岁时，才逐渐接近成人。熟悉小儿与成人之间的差异，有针对性的采取相应措施，方能确保小儿麻醉的安全。对小儿手术应根据手术种类、部位、范围和方法，小儿的年龄，简单病史与体格检查，必要的实验室检查与某些特殊检查，呼吸、循环，以及ASA分级等各方面综合考虑，对患儿做出全面评估，拟定麻醉方案，进行有计划的麻醉，才能保证麻醉按计划实施，确保患儿麻醉安全。 【关键词】小儿外科手术麻醉注意事项 随着麻醉技术的快速发展，麻醉已能安全，常规的应用于婴幼儿、新生儿的各种手术，因小儿头大、颈短、鼻腔及气管狭窄、舌体肥大等，致使围术期小儿麻醉相关的死亡率明显高于成人,随着更安全麻醉药物的应用，先进监护设备的使用，儿科专科麻醉医师的培养，麻醉相关的死亡率逐年下降，但临床上麻醉不良事件仍不能完全避免。因此，通过患儿入院的病史、体格检查、各项常规化验检查与必要的各种特殊检查，制定 ASA分级等，对患儿做出全面评估，制定麻醉计划，早期识别危险因素，优化麻醉方案，降低风险，使麻醉按计划实施，可减少小儿麻醉相关死亡率。 【麻醉术前访视与术前准备】 1. 术前访视 手术前应进行访视，对患儿及家属进行详细解释，以减少患儿的心理恐惧。强烈而持久的恐惧心情，会使交感--肾上腺系统功能耗竭，增加麻醉与手术危险性。患儿恐惧与焦虑不安主要来自环境的突然改变与医护人员施行的疼痛性操作。麻醉医师应帮助患儿调整强加于他的环境条件，并能分担他的困难，在不能与其进行对话的情况下，应设法用肢体语言与患儿沟通，消除其恐惧、焦虑心情，达到取得患儿信任，也使患儿父母能全力配合麻醉。对学龄前儿童，要进行语言安慰，以增加患儿安全感。对学龄儿童，应对其解释麻醉与手术的必要性，并说明麻醉与手术会带来一些不适
麻醉前准备及用药 充分的麻醉前准备，以备不测，做到心中有数，可避免或减少麻醉意外和并发症的发生，提高病人的安全性。 第一节病人方面 手术前应尽可能改善病人的全身情况，采取各种相应的治疗措施，可使各脏器功能处于较佳状态。 （一）全身状况 1、纠正严重贫血与低蛋白血症。 2、控制高血压和高血糖。 3、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 4、纠正心律失常，改善心功能，增加心脏功能储备。 （二）精神心理准备 手术病人不免存在种种思想顾虑，或恐惧、紧张和焦虑心理。情绪激动或睡眠不好可致中枢神经或交感神经过度活动，降低对麻醉和手术的耐受力。为此，手术前必须解除病人的思想顾虑，并酌情将手术目的、麻醉方式、手术体位，以及麻醉或手术可能出现的不适等情况，用适当的语言进行解释，针对病人的顾虑和疑问进行交谈，取得病人的信任，争取充分合作。对过度紧张而不能自控者，术前数日可开始服用安定类药物，晚间服用睡眠药物。 （三）胃肠道准备 择期手术，除小手术局麻外，不论采用何种麻醉方式，均应常规禁饮禁食。其目的在于预防术中术后发生返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外和并发症。胃排空时间正常人为4-6 小时。心情紧张、恐惧、焦虑或疼痛不适等
可使胃排空时间延长。成人择期手术应在麻醉前12小时内禁食，在4小时内禁饮。小儿一般禁食普通食物为8小时，1-5岁小儿可在麻醉前6小时进少量流质或液体。新生儿-1 岁婴儿可在麻醉前4小时进少量流质。 对严重创伤、急诊和产妇病人，虽距末餐进食已超过8小时，由于其胃排空延迟，也应视为“饱胃”对待。因小儿不耐饥饿，其禁食、禁饮时间可以适当缩短。 第二节麻醉器械物品及药品准备 无论采用何种麻醉方法都应事先做好各项准备和检查，麻醉开始前应检查所有的麻醉器械、管道设备及电源，保证性能完好，且随手可取，避免遗漏。包括氧气、麻醉机、监测仪器、听诊器、吸引器、吸引管、牙垫、喉镜、光源、气管导管、导丝、通气道、面罩、不同型号气管导管等；钠石灰罐内是否装有钠石灰，该钠石灰是否有效等。 麻醉药品与抢救药品准备是否充分齐全，已备好的各种药品标签是否贴牢且明确，急用时是否随手可取。 第三节选择麻醉前用药 1、用药目的麻醉前用药应作为常规，其主要目的在于使病人情绪安定、镇静，减少恐惧，解除焦虑；提高痛阈；减少麻醉药需要量，减轻麻醉药的毒副反应；抑制植物神经系统反应，减少腺体分泌；降低胃返流和误吸的危险。 2、常用药物（1）镇静安定药：苯二氮SSS 类药均具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，并有顺应性遗忘作用，常用药为地西泮和咪达唑仑等；(2)抗胆碱能药：即为M_胆碱受体阻滞药，能阻滞节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，抑制多种平滑肌及腺体分泌，同时还抑制迷走神经
小儿麻醉流程 一, 小儿年龄范围：出生→12岁 二, 气管内全麻适应症：危重小儿，头、颈、胸部手术以及腹部大手术，俯卧位，侧卧位手术或估计手术中呼吸道难以管理的手术。 三, 要点：1，询问术前禁食时间和是否有呼吸道感染： 固体食物牛奶糖水果汁 ＜6个月4h 2h 6—36个月 6h 3h ＞36个月 8h 3h 2,查对术前必用药：阿托品 0.02mg/kg im 或海俄辛0.01mg/kg im 3,麻醉静脉诱导:(未开放静脉通路的小儿可行基础麻醉后入室:氯胺酮4-8mg/kg im) 咪唑安定0.1-0.2mg/kg iv或丙泊酚1-2mg/kg iv 芬太尼0.005mg/kg iv 或氯胺酮1-2mg/kg iv 维库溴胺0.1mg/kg iv 或阿屈库胺0.6-1mg/kg iv 4,麻醉维持: 可根据麻醉深度以丙泊酚+芬太尼+肌松剂单次或持续维持. 5,气管导管选择:导管内径=年龄(岁)/4+4.0 (需备多大一号和小一号两根导管) 6,插管深度: 经口途径=年龄(岁)/2+10cm 经鼻途径比经口长2cm 7呼吸机参数:潮气量---容量模式8-12ml/kg O之间 压力模式15-20cmH 2 呼吸频率: 16-40次/分可根据ETCO2调整 I:E=1:2或1:1.5 四,小儿骶麻适应症: 适用于腹部以下的手术. 用药: 1%利多卡因1ml/kg用于骶管腔总量不超过20ml 五,小儿腰麻适应症: 适用于下腹部以下的手术.穿刺点L3-4或L4-5 用药: 下腹部手术0.15mg/cm椎长下肢会阴部手术 0.12mg/cm椎长 椎长即颈7棘突至骶裂孔距离 六,臂丛神经阻滞适应症: 上肢手术. 用药: 1%利多卡因8-12ml/kg肌间沟或腋路给药
麻醉风险评估及术前麻醉准备 一、参照美国麻醉协会（ASA）病情分级 Ⅰ级正常健康。 Ⅱ级有轻度系统性疾病。 Ⅲ级有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未完全丧失工作能力。 Ⅳ级有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁。 Ⅴ级不论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人。 如系急症，可在每级前加注“急”（或E）字。Ⅰ、Ⅱ级病人一般对麻醉耐受力良好，经过平稳。Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，Ⅳ、Ⅴ级病人的危险性极大，应积极抢救，手术、麻醉中随时可能发生意外，术前必须向手术的医师和家属交待清楚。 二、心血管系统疾病 1.高血压 1）高血压病人的麻醉安危取决于是否并存继发性重要脏器损害及其损害程度，包括大脑功能、冠状动脉供血、 心肌功能和肾功能等改变。 2）高血压病人术中和术后可能发生低血压、高血压、心
衰和脑血管意外等并发症，合并糖尿病和肥胖者麻醉 及手术危险性更大。 3）术前需应用降压治疗，改善重要脏器的功能，维持水和电解质平衡。 2.心脏病 1）心脏功能在Ⅱ级以上者对麻醉的耐受性差，应改善心脏功能，控制慢性心力衰竭。 2）控制心率和快速房颤，心率小于每分钟100次，控制室性早搏。 3）心电图异常者，应经内科治疗，改善心肌缺血，ST 段压低小于1mm。 4）对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，是否发生过心肌梗死，目前的心脏代偿功能情况，理 论上心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术。 5）双束支传导阻滞，对药物无反应及完全性房室传导阻滞的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的 病人术中使用电灼器有一定危险性。 三、呼吸系统疾病 1.呼吸困难程度分级 0级：平地正常行走无呼吸困难症状 Ⅰ级：能按需行走，但易疲劳。 Ⅱ级：行走距离有限制，走1-2条街后，需停步休息。
根据麻醉方法进行麻醉前 的各项准备 Final approval draft on November 22, 2020
根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备 （一）病情评估 麻醉前必须诊视病人，了解病人的病史、既往史、用药史及药敏史。 体检时了解重要脏器的功能状态，对病人耐受手术和麻醉的状态进行恰当评估。 ASA（美国麻醉医师协会）分类 Ⅰ-Ⅱ级：对麻醉和手术的耐受良好，风险较小。 Ⅲ级：器官功能在代偿范围之内，对麻醉和手术的耐受力减弱，风险较大，如术前准备充分，尚能耐受麻 醉。 Ⅳ级：器官功能代偿不全，实施麻醉和手术均有生命危险，麻醉耐受差，即使术前准备充分，围手术期死 亡率仍很高。 Ⅴ级：濒死病人，无论手术与否生命难以维持24小时，麻醉和手术异常危险，不宜行择期手术。 （二）术前准备 1.纠正或改善病理生理状态 ·使血红蛋白≥80g/L,白蛋白≥30g/L，纠正脱水，电解质紊乱及酸碱失衡； ·有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗； ·术前以洋地黄维持治疗者手术当天停药； ·长期服用β受体阻滞剂者最好术前24～48小时停药； ·高血压者控制血压在180/100mmHg以下； ·合并呼吸系统疾病者术前查肺功能、血气及胸片，停止吸烟最少2周； ·合并肺部急、慢性感染者应用抗生素控制感染，雾化吸入等促进排痰； ·糖尿病者控制血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于++，尿酮体阴性； ·急诊伴酮症酸中毒者纠正酸中毒后手术，如需立即手术可在术中补充胰岛素。 2.心理方面准备 3.胃肠道准备 ·择期手术前12小时内禁食，4小时内禁饮。 ·小儿术前禁食/奶4-8小时，禁水2-3小时； ·胞胃又需立即手术者：考虑在患者清醒状态下行气管内插管，有利于避医学|教育网搜集整理免和减少呕 吐和误吸的发生。 4.麻醉设备、用具和药品准备 ·麻醉机、急救设备、监测设备等准备。 ·药品的准备和核对。 （三）术前用药 1.目的： ①消除紧张，增强麻醉药效果，减少麻醉药用量，对一些不良刺激有遗忘作用。 ②提高痛阈。 ③抑制呼吸道腺体分泌，防止误吸。 ④消除迷走神经反射等不良反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，维持血液动力学稳定。 2.药物选择： ①全麻：镇静药和抗胆碱药为主。 ②腰麻：镇静药为主。 ③硬膜外麻醉：镇痛药（穿破蛛网膜及损伤脊神经的几率较大）。 麻醉前30-60分钟肌注。
小儿麻醉流程 术前访视： 1、注意是否有发烧咳嗽，咳嗽是否有痰，避免因插管使上呼吸道感染变成肺炎。 2、爱吃糖和换牙期的小孩注意是否有松动的牙齿，尤其是门牙。 3、此外注意患儿有无先天性疾病，像某些先天性疾病如先天性心脏病可能会增加麻醉的风险。 呼吸机检查： 1、检查呼吸机气流通道是否正确，如果为鼻导管给氧的通道，记得转换开关； 2、检查有无漏气，漏气的话注意漏气的量； 3、检查钠石灰是否失效，注意更换； 4、呼吸参数调节：潮气量8~12ml/kg，呼吸频率根据呼吸末二氧化碳调节，维持呼末在25~35之间（咱们科仪器）。因为气管导管细，所以气道压会比成人高一点，一般保持在25-30cmH2O左右。吸呼比小孩注意调整为1:1.5。 5、在手控呼吸时，减压阀调节一般不超过30cmH2O。 接病人： 1、再次确认禁饮食时间。6个月以下小毛毛不会认人，可直接抱入手术室。 2、1岁以上的小孩会哭闹，静推咪达唑仑1mg至2mg，（推药之前注意回抽，看静脉通道是否通畅），给药后注意让家长把小孩横抱，或者平放于平车上，注意观察小孩呼吸情况，安静后抱入或推车入手术室。过程中注意看护好小孩，有部分小孩在静推咪达唑仑后是烦躁的。 3、3岁以上的小孩放平车上推入手术室。 4、10岁左右懂事听话的小孩可直接推入手术室。 5、入手术室后尽快上好监测，（监测时注意设定好监护仪模式，1岁以内用婴儿模式，1岁以上的用儿童模式）且要确保小孩身边一直有人看护，防止小孩从床上掉落或逃跑。 插管全麻诱导：【如果肝功能不好（如胆道闭锁患儿），肌松药用顺阿曲库铵】常规备好麻黄碱和阿托品。 1天~1个月新生儿：芬太尼0.1mg稀释成10ml；维库溴铵4mg稀释成8ml；瑞芬太尼0.2mg稀释成20ml。若用顺阿曲库铵5mg则稀释为10ml。在诱导时紧扣面罩吸入氧气 6-8/min后把七氟醚开到8%，直至患儿睫毛反射消失，然后把七氟醚调至4%，约1min 后停止吸入，在用肌松药后约1-2min后插管。 1个月~1岁婴儿：芬太尼0.1mg稀释成10ml；维库溴铵4mg稀释成8ml；丙泊酚200mg中加0.2mg瑞芬太尼。若用顺阿曲库铵5mg则稀释10ml 1岁~几岁儿童：芬太尼0.1mg稀释成5ml；维库溴铵4mg稀释成4ml；丙泊酚200mg中加0.2mg瑞芬太尼。若用顺阿曲库铵5mg则稀释为10ml。 插管（不垫肩）：1、气管导管的选择ID=年龄÷4+4，插管深度 h=年龄÷2+12，新生儿一般插管深度9cm左右，能插3.0#的管就不插2.5#的导管（2.5#管没有气囊，容易脱出）。 2、插管后立即用听诊器听双肺，根据呼吸音是否对称以及呼吸音情况调整插管深度。 3、在导管较难送进时可轻轻旋转导管送进，不能用暴力，如导管稍用力仍不能通过声门，立即换小一号的导管重新插入。 4、在插钢丝管时球囊到声门时拔出导芯，在拔出导芯时要边拔边送管；
麻醉前对呼吸系统的评估和准备 鲁开智陈杰顾健腾文欣荣崔剑陶国才 第三军医大学西南医院麻醉科 麻醉前对病人重要系统和脏器功能进行客观评估，完善麻醉前的各项准备工作，对提高围术期治疗的安全性具有重要意义。由于呼吸系统在麻醉中的特殊意义，不论我们准备采用何种麻醉方式，均应向患者及家属详细了解既往病史和现病史至关重要，特别是呼吸系统相关的症状。然后结合查体和实验室报告进行准确评估，才能针对个体进行恰当的麻醉准备。 1 呼吸道疾病史 患者近期两周内有呼吸道感染病史，麻醉前无任何症状和体征(即临床痊愈)，围麻醉期呼吸道并发症发生率比无呼吸道感染病史者高数倍，因为他们仍处于呼吸道病理生理阶段，其呼吸道黏膜的应激性高。麻醉药物可引起腺体比正常生理阶段分泌更多的分泌物，引发气道平滑肌收缩的自主神经的兴奋阈值也降低，浅麻醉下的任何刺激(疼痛、分泌物、低氧等)都可以激发气道痉挛。呼吸道感染病史遗漏时，麻醉医师如果手术前查体认真仔细仍然可能发现阳性体征(咽部充血、呼吸音粗糙)。正值呼吸道疾病时查体有相应症状、体征，通过询问患病症状的发生和发展经过、用药情况，结合胸部X线片、血常规可以初步确诊。 择期手术时对有近期呼吸道感染病史或现病史的患者来说，力图降低麻醉引发的呼吸道并发症的发生率的最佳方案是“等待”，等呼吸道疾病临床痊愈1个月后，再接受麻醉。而急诊手术需要通过我们手术前充分评估和准备，将风险降到最低。 急诊手术时患者的外科疾病或外伤不允许我们选择麻醉时机，但强调任何急诊手术麻醉前都不能免去询问病史和查体，且需要更认真，准确判断与麻醉相关的病理变化，设计相应的麻醉方案，准备完善的应对措施和气管插管器材。 需要我们术前特别注意的是气道高反应性(airway reaction higher，AHR)，AHR是指患者对各种刺激产生支气管过度收缩反应，具有可逆性支气管痉挛的呼吸疾病过程。哮喘是一种典型AHR的综合病征，以支气管对物理、化学、药物和(或)免疫刺激呈高反应性为特征。主要临床症状是发作性呼吸困难或胸闷，胸部听诊可发现弥漫性哮鸣音，呼气期较重。当气道发生异常收缩或支气管痉挛时，因呼吸气流受阻引起肺容量、最大呼气流速(PEFR)和胸壁顺应性变化，同时引起通气分布和灌流改变，严重者可发生低氧血症、高碳酸血症及心血管功能改变。偶发支气管痉挛并得到及时控制的患者，不致引起心肺功能损害；频发哮喘的患者可发生不可逆性的肺气肿，严重者导致右心衰竭。 正常人群中AHR患者占10%。儿童哮喘发生率为1.7～4.7%，成人为2.0～6.2%。麻醉期间支气管痉挛发生率为0.16%。气管插管、呼吸道感染、经口内窥镜手术和气道阻塞等因素可增加支气管痉挛的发生率，而麻醉期间支气管痉挛常诱发于机械刺激。 根据哮喘史和需用药物控制支气管痉挛的情况，可以将病人分成三类。第一类，患者有哮喘史，但数年来未急性发作，亦未使用药物治疗。物理检查和通气试验无明显异常，围手术期一般不会发生支气管痉挛。第二类，患者经常发生支气管痉挛，需常规预防性地使用支气管扩张药物，但在麻醉前检查时无明显喘息。 ，并与以往测定数该类患者需更详细地评估肺功能，测定FEV1、MEFR和FEF 25%～75%
小儿麻醉的气道管理 温州医学院附二院 连庆泉 一. 小儿呼吸道的解剖生理学特点 1. 鼻孔小，是6个月内的主要呼吸通道； 2. 舌相对大，喉相对小，位置高； 3. 会厌短，常呈Ω形或U 形； 4. 环状软骨是小儿喉的最狭窄处； 5. 3个月以下婴儿的气管短，平均长度仅5.7cm ； 6. 小儿扁桃体和腺样体在4～6岁时达最大形状； 7. 头大，颈短； 8. 氧耗增加和氧储蓄低； 9. 面罩通气容易胃扩张，易反流误吸、FRC 、肺顺应性易下降； 10.心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素；随着麻醉的加深，维持上呼吸道开放的肌肉逐渐松弛，咽气道易塌陷，导致上呼吸道梗阻； 11.小儿呼吸道开放活动的调节。 二. 面罩通气 1. 选择适合于小儿面部形状、死腔量最小的面罩 透明面罩：最常用，小儿不易惊恐，可观察患儿口鼻部情况； Rendell-Baker 面罩：形状符合小儿的面部轮廓，无效腔量较小，但没有充气密闭圈；
Laerdal 面罩：质地柔软的硅橡胶面罩，密闭性较好，能进行煮沸和高压蒸气消毒。 2. 面罩通气的操作要点： ① 正确放置面罩： ② 手法： 3. 面罩通气时的监测 — 监测呼吸音或呼吸运动 — 监测P ET CO 2波形 — 监测呼吸囊的运动 4. 口咽通气道的使用： — 小儿常选用Guedel 和Berman 口咽通气道。
注意点： 在插入口咽通气道前应达满意的麻醉深度； 选择合适的口咽通气道，长度大约相当于从门齿至下颌角的长度。 三. 气管内插管 1. 插管前器械和物品准备 气管插管基本器械的准备 预氧和通气器械 1. 麻醉机或通气装置的准备 2. 准备小、中、大号面罩 3. 准备小、中、大号口咽和鼻咽通气道 气管导管及相关物品 4. 准备小、中、大三根经口插入的气管导管 5. 准备柔韧的插管芯（大小各一） 6. 准备润滑剂（最好含局麻药） 7. 喷雾器（含局麻药） 8. 准备注气注射器 喉镜操作相关设备 9. 打开吸引器，并连续硬质 10. 插管钳 11. 光源正常的1＃、2＃、3＃Miller喉镜片，新生儿应准备直喉镜片 12. 置病人头部呈“嗅物位”的枕头或薄垫 固定气管导管所需的物品 13. 胶布（布质或丝质为好，不用纸质）或固定带 14. 牙垫（大、小） 确定气管导管位置所需的器械 15. 听诊器 16. P ET CO2监测仪 17. 脉搏氧饱和度仪 2. 喉镜检查 ①保持头的正确位置：6岁以下小儿头置于水平位，以头圈固定，由于这种年龄组小儿喉头位置高，如有必要可在环状软骨上加压，以更好地暴露声门。 6岁以上小儿，头置于小枕头上轻度屈曲颈椎，可改善插管角度和更好地显示声门。 ②仔细检查牙齿：因许多儿童开始更换乳牙，在喉镜检查必须注意，在插管时用大拇指推开嘴唇，对牙齿不施加任何压力。术前如发现有明显松动的牙齿，需向其家长说明拔掉
第二节麻醉前准备和麻醉前用药 为了保障手术病人在麻醉期间的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受能力，避免或减少围手术期的并发症，应认真做好麻醉前病情评估和准备工作。 一、麻醉前病情评估 手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使病人的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对病人的生理功能都有一定的影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能改变，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。为了提高麻醉的安全性，麻醉前应仔细阅读病历，详细了解临床诊断、病史记录及与麻醉有关的检查。访视病人时，应询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况，平时体力活动能力及目前的变化。重点检查生命体征，心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，并对并存病的严重程度进行评估。根据访视和检查结果，对病情和病人对麻醉及手术的耐受能力作出全面评估。美国麻醉医师协会(ASA)将病情分为5级(表7-2)，对病情的判断有重要参考价值。一般认为，Ⅰ-II级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。Ⅲ级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能
力减弱，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。Ⅳ病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的死亡率仍很高。V级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。围手术期的死亡率与ASA分级的关系密切(表7-2)。对ASA分级和与麻醉相关的循环骤停的分析表明，大多数循环骤停病例发生在Ⅲ～Ⅳ级病人，其成活率为48%；发生于I～II级者约占循环骤停总数的25%，成活率为70%。说明病情越重，发生循环骤停者越多，死亡率也越高。 表7-2 ASA病情分级和围手术期死亡率 分级标准死亡率(%) I 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。 0.06-0.08 II 除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。0.27-0.40 Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82-4.30 Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80-23.0 V 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.40-50.7 *急症病例注“急”或“E’，，表示风险较择期手术增加。
小儿麻醉的术前准备、麻醉前用药及诱导策略 作者 : 柴彬 小儿麻醉的术前准备、麻醉前用药及诱导策略 本文介绍对即将进行麻醉/手术的小儿及其家庭成员进行评估和准备的经验，包括麻醉前用药、全麻诱导时双亲的伴随以及诱导方法的选择。还将介绍如何接近有恐惧心理的小儿以及如何处理早产、患有镰状细胞疾病、癫痫发作、肿瘤、合并上呼吸道感染以及已接受先天性心脏病手术的小儿等特殊问题。 1 一般准备 除了首先与外科医生沟通外，麻醉医生术前应主动让小儿及其父母了解关于手术室的情况，用院内杂志，影片和介绍手册让他们了解术前、术中和术后的全过程。术前评估时应详细了解现病史、目前的治疗措施、既往麻醉史、药物过敏史以及家族史（尤其是神经肌肉疾病和遗传疾病）。家族史的某些信息有助于我们选择麻醉用药，例如如果有肌肉发育不良的家族史，6岁以内的男童就应避免使用司可林。术前访视时应观察小儿对医生的反应以及离开父母时的反应。体检应着重于重要脏器，尤其是呼吸系统（解剖，扁桃腺大小，是否存在上呼吸道感染，是否有哮喘）和心血管系统（是否有心脏杂音）。通过上述资料可以确定是否需要麻醉前用药、选择何种麻醉前用药途径、是否有静脉穿刺困难以及手术室诱导时是否需要父母陪伴。在接近小儿时需要灵活处理，通常应该准备几种方案以备选择。 尽管很多信息需要从父母那里获得，但是直接与小儿进行交谈十分重要。一定要让孩子认为他们始终是关注的焦点，因为他们都很聪明，如果发现自己不受重视或自己的问题没有得到满意的回答，他们会对将要发生的事情感到恐惧。如果看到父母难过，他们会预感到自己将有不好的事情发生，于是自己也会感到不安。患儿和他们的父母得到的信息越多，尤其是有关监测和安全的问题，他们的焦虑就会越少。麻醉的对象不仅包括孩子，还包括他们的家人！小儿和他们的家人的术前准备越好，麻醉诱导就会越平稳。小儿不同于成人，他们要确定他们不会感到疼痛，在手术中不会醒来，而且一旦手术结束醒来就能见到他们的家人。 2 禁食 有关禁食与术中安全关系的观点已发生改变。目前已阐明标准禁食的胃残余容量与麻醉诱导2到3h前患儿随意饮用清亮液体并无区别。事实上后者反而使患者的胃残余容量更小！而最重要的是，由于已避免长时间禁食，小儿不会感到愤怒，而且血容量正常，术中发生低血糖的可能性变小（表1）。有证据表明，对于成年患者禁食6h也已足够。 3 麻醉前用药 3.1抗胆碱药 有些临床医师在诱导前给予阿托品（口服或肌注）以减少分泌物或增加心率。有报道显示，只有对于3个月以内的幼儿这种方法才有助于减少诱导期低血压的发生。因此建议除非不需建立静脉通道（如拆线术），麻醉医生应避免肌注用药方式以减少对患儿造成的伤害。 3.2目前的麻醉前用药 大部分常规用药（如抗癫痫药、抗生素和支气管扩张药）应在术晨给予。有些药物例如可能影响血小板功能的药物则应避免。 3.2.1镇静药 小于8个月的幼儿很少需要镇静药，大于这个年龄则会对陌生人产生恐惧。在美国最常用的镇静剂是口服咪唑安定。商品制剂口感良好，0.25～0.33 mg/kg（上限为15mg）的剂量可以提供良好的镇静/抗焦虑作用。对于拒绝口服的小儿还可肌注(100～150 μg/kg)（最大量为10mg）或直肠内给药（0.5～1.0 mg/kg, 极量20 mg）。静脉制剂的咪唑安定还可通过鼻腔给药（0.2～0.3mg/kg），不过大部分小儿会感到不适。而且药物有可能通过嗅神经直接作用于中枢神经系统，从而引起潜在的神经毒性。咪唑安定是唯一可用于任何年龄、包括新生儿的镇静药，大部分儿童给予咪唑安定后会比较合作。如果认为小儿在父母的怀中入睡比较合适，且父母也不需要陪伴到手术室，那么直肠内给予硫贲妥钠是一种比较合理的诱导方法（6个月～5岁）。一般情况下，给予25～30mg/kg的剂量可以在7～10min内使85%～90%的患儿入睡。扁桃体较大或有潜在呼吸道阻塞可能的小儿用这种方法较危险。另外一种选择是口服氯胺酮(3～6 mg/kg)、咪唑安定(0.5 mg/kg)和阿托品(0.02 mg/kg)的混合液。也可以通过直肠内给予氯胺酮。无论何种方式给药，旁边必须有相应的应急设备，而且应有脉搏氧饱和度监测。芬太尼片剂是另一种选择，因为它是目前获得FDA批准唯一可用于小儿的阿片类麻醉前用药。如果剂量掌握在10～15μg/kg之间，并且能够在10 min之内到达手术室，那么发生缺氧的可能性较小。据研究，口服后芬太尼的血药浓度持续上升，麻醉期间（而不是在诱导前）方到达峰浓度，这也许可以解释为什么它的副作用发生率较
小儿病人个体麻醉方案 麻醉前访视： 询问病史：应重点了解患儿当前的病情、诊断及治疗，以确定手术时间及难易程度。同时，应熟悉患儿既往病史、家族史、麻醉手术史、过敏史，了解患儿近期有无发热、上呼吸道感染、肺炎、哮喘、打鼾、呼吸睡眠暂停等呼吸系统病史；婴幼儿手术还应了解妊娠与分娩情况、有无早产等，循环系统应重点询问患儿有无紫绀、蹲坐、气短、喂养时出汗等症状，有无心肌炎、先天性心脏病等病史。了解患儿有无抽搐、癫痫、发育迟缓等神经系统病变。了解患儿近期有无呕吐、腹泻，有无肝炎、贫血、出血异常等病史。询问家族史时应重点了解有无恶性高热史，重视患儿的过敏史。 体格检查（1）一般情况：观察患儿精神状态、有无发育缺陷畸形、营养状况、皮肤颜色、消瘦或过度肥胖等，有助于疾病诊断及患儿对麻醉药物耐受的判断。（2）头颈部检查：检查有无颅面部发育畸形（如小颌畸形）、口及下颌活动障碍、颈部活动受限等导致气道管理困难的病变；检查有无牙齿松动，避免牙齿损伤与误吸。（3）呼吸系统：观察患儿呼吸频率、深度、形式，确定有无呼吸道不畅；听诊双肺呼吸音，检查有无干湿性音、哮鸣音等呼吸道疾病体征。（4）循环系统：首先检查心率与血压，小儿的心率和血压正常值随年龄的增长而不同；听诊心脏，排除合并心脏疾患，必要时结合心电图、超声心动确诊。实验室检查：小儿择期手术常规行血常规和凝血四项检查。 困难气道小儿困难气道较成人少见，对预计困难插管的患儿，麻醉前应开放静脉通道；手术前应准备好各种困难插管设备，包括纤维支气管镜、光棒、
各型喉罩、气管导管、微创环甲膜切开装置、气管切开包等，应有能完成气管切开术的外科医生在场并做好手术准备。具备以上条件，才能开始麻醉或喉镜检查。 呼吸系统问题儿童经常发生上呼吸道感染，但通常轻度的上呼吸道感染，如症状仅表现为流鼻涕而不伴有发热、咳嗽、咳痰，或病情不允许推迟手术可考虑实施麻醉。如患儿有较重的咳嗽、喘鸣或发热, 身体情况较差，有可能引起下呼吸道感染，贝y必须取消手术。对有哮喘病史的患儿，应尽量避免在上呼吸道感染期问或哮喘尚未治愈时手术。对于确诊先天或继发心脏病的患儿，完整的病史与详细的体检非常重要，应充分了解患儿的心脏解剖与血流动力学特点、疾病严重程 度、病理生理改变、患儿目前心功能状态等，与儿科医生一起确定患儿接受手术麻醉的最佳时机，注意预防患儿术中可能出现的气体栓塞或血栓，间隔缺损或瓣膜病的患儿应注意预防口腔或呼吸道手术引起的亚急性细菌性心膜炎。神经肌肉疾病包括进行性肌病、肌营养不良、代谢性肌病、神经肌肉接头功能障碍等，一方面某些肌病与恶性高热发病相关，另一方面肌病患儿应用琥珀胆碱后可能发生危及生命的高钾血症，应引起麻醉医生足够重视，此类患儿禁忌使用琥珀胆碱。癫痫患儿应详细了解患儿病史，癫痫是否控制、最后一次发作时间、发作类型、当前治疗药物等，抗癫痫药物治疗应持续至手术当日早晨，同时注意抗癫痫药物的副反应及与麻醉药物的相互作用。 小儿病情变化迅速，无论采用何种麻醉方法，麻醉前应按全身麻 醉将可能用到的物品准备齐全。球囊选择标准一般为：新生儿 500mL, 1 ?5 岁750 mL , 5?10 岁1000 mL , 10 岁以上2000mL 给药途径