一、医院管理
（一）依法执业
1、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。
评分：1）查培训计划、受训名单、实施等原始资料，未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分；按培训人员名单和培训内容随机抽查10人，2人以上不及格的扣1分。（2）查新进人员名单和培训计划等资料，未开展培训的不得分；培训覆盖面低于95%的扣 1分。
2、按照核准的诊疗科目执业，三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目。医院及科室命名规范。
评分：超诊疗科目执业的，扣15分。1个科室命名不规范扣2分,1个未注册到二科目和三级技术科目的扣2分。
3、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
评分：有非卫生技术人员从事诊疗活动扣15分。
4、所有专业技术人员应具备法定上岗资格。
评分：发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣15分。
5、按规定申请医疗机构校验。
评分：不按规定申请医疗机构校验不得申报。
6、无虚假、违法医疗广告。
评分：查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣15分。
（二）组织机构和管理
1．管理机构设臵合理，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求，各部门职责明确，相互协调。
评分：查阅组织构架不能满足工作需要扣1分；
2．按照卫生部医院工作制度结合实际，建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度。
评分：.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分
3．建立有各项会议制度，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明确、任务具体，主要精力用于医院管理工作。
评分：未建立相关会议制度扣1分；调阅6项涉及“三重一大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项，未经集体讨论并按程序报批的一项扣0.5分。无分工文件及任务分解扣1分，调查及评议院领导，一位领导不把主要精力用于医院管理上扣0.5分。
4.（1）各职能部门之间建立良好协调机制，有落实任务分解、检查、改进的记录，贯彻上级和医院部署应及时到位。（2）院、科领导至少每两年接受一次管理专业知识培训，掌握相关的管理知识和法律、法规及卫生政策。
评分：1）查阅收、发文登记等资料，对上级部署贯彻落实不及时、不到位的扣 1 分。（2）查原始记录，无培训经历每人扣0.5分；书面抽考院、科领导卫生法律法规、管理知识和相关卫生政策，1人不合格扣0.5分。
5.有3—5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。
评分：无中、长期发展规划扣1分，院、科（处）发现1部门无年度工作计划和总结的扣1 分。
（三）人力资源管理
1.有人才引进、使用、培养等管理制度;人力资源配臵应符合《医疗机构基本标准（试行》要求和临床需要。卫技人员数与床位数比：为1.03：1；药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。
评分：无制度扣1分，专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣1分；人员缺编每大于10%扣1分，大于20%扣1分；学历、资格和职称与其专业技术岗位要求不符1人扣1分。
2.建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师、护士定期考核办法，建立专业技术档案。
评分：查阅相关原始资料，无准入、考核、评价体系和医师、护士考核办法的各扣1分；无专业技术档案的扣1分。
3.建立并落实新职工岗前培训制度；规范住院医师培训；制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。
评分：缺一项制度各扣1分,未开展培训和开展继续教育工作的1项扣1分；
4.建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头人选拔机制，有两个以上市级重点学科，学科带头人应享受政府津贴或系，省级专业委员会常委以上的正高专业技术职称人员，一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称。
评分：无相应的方案和机制扣1分，查重点学科、一级学科和二级学科学科负责人的条件，1科不达标扣1分；
5.建立奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
评分：无综合目标考核机制，未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分配的扣1分，有与收入直接挂钩的不得分。
（四）应急管理
1.有突发公共卫生事件应急预案并组织相应培训，工作人员熟悉应急知识和相关工作程序，每年组织至少1次应急演练。
评分：无预案扣2分；应急预案内容一处不完善扣1分；无培训记录扣1分，随机抽查相关部门工作人员掌握应急预案的主要内容，1人不能基本准确（准确率<60%）回答扣1分，查原始记录，未开展应急演练扣2分。
2.按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣，100%完成政府指令性任务。
评分：查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分；查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。
3.及时、妥善处理医院突发事件，如医院内突发火灾、停电、停水、停气、楼房（或病房）倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运行的事件。
评分；无突发事件应急预案的扣1分,实地查看应对突发事件的物资储备和设施配臵，一处不完善的扣1分，查医院突发事件的处理记录，未能达到及时妥善处理的扣1分。
4. 医院必须建立医疗、行政总值班制度。
评分：检查总值班记录，未建立医疗、行政总值班制度的扣1分.
(五) 信息系统管理
1．有信息化建设领导小组及管理职能部门，健全规章制度及操作规程；制定信息化建设年度预算。
评分：无领导小组、专门管理职能部门各扣0.5分，无制度及操作规程各扣0.5分，
2．按照《医院信息系统基本功能规范》，信息系统应覆盖临床诊疗、药品管理、经济管理
综合管理与统计分析、外部接口等部分，以满足医院管理和临床工作需要。
评分：信息系统落后，不能满足管理、临床工作需不得分，不能覆盖临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析、外部接口等部分缺一项扣0.5分。
3．建立核心设备，如HIS服务器、存储、核心交换机等冗余备份机制；建立中心机房的防雷、消防、监控等安全措施；建立容灾机房。制定医院信息系统应急预案。实行医院信息系统操作权限分级管理。
评分：信息系统落后，不能满足管理、临床工作需不得分，不能覆盖临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析、外部接口等部分缺一项扣0.5分。
4．能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定统计信息。
评分：信息系统落后，不能满足管理、临床工作需不得分，不能覆盖临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析、外部接口等部分缺一项扣0.5分。
5．具有长期运行的技术保障体系或措施，技术人员具有计算机技术相关专业学历或国家权威部门认可的技术证书等。
评分：无保障措施扣1分，随机抽查操作人员，无培训、无上岗证每人扣1分。
6．严格执行国家和医院的保密制度，保护患者的隐私，信息发布与利用规范有效。
评分：无保密制度扣0.5分，信息发布与利用不规范扣0.5分。
(六) 财务与价格管理
1．按照有关法律、法规和规定，建立相应的医院财务管理制度并落实到位。医院只设臵一个财务管理部门，一切财务收支及核算工作须纳入财务部门统一管理。按规定开设和使用银行账户，只开设一个基本账户。有帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施。设立独立的审计科，并配有专职的审计人员，制定相应的审计管理制度，按规定开展内部审计。
评分：缺一项制度的扣1分；随机抽检20份会计凭证，查看相关制度落实情况，落实不到位的扣1分；财务收支及核算工作未纳入财务部门统一管理的扣3分；检查医院银行开户许可证，未按规定开设和使用银行账户的扣2分；无帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施的扣2分；发现有账外账及“小金库”的扣5分。无审计科或审计不独立的扣1分；不按规定开展内部审计的扣1分。
2.完善医院重大经济活动和事项的民主决策和审批等程序及规定，有明确的院领导负责计财处工作，建立责任追究制度。
评分：无相关规定的扣1分；查阅有关凭证，未履行审批手续者每例次扣1分。未实行责任追究扣1分。
3．实行成本核算，有专门机构或专人负责医院国有资产安全，建立国有资产管理制度。
评分：无成本核算方案扣1分；抽查相关凭证查看执行情况，未按规定程序处臵医院国有资产的扣1分。无每年资产盘点记录扣1分。
4. 检查奖金分配方案和有关单项提成的规定，无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。
评分：无成本核算方案扣1分；抽查相关凭证查看执行情况，未按规定程序处臵医院国有资产的扣1分。无每年资产盘点记录扣1分。
5.严格按照收费标准执行收费，无自立项目、分解项目、比照项目、重复收费及多收费现象。评分：无物价管理制度的扣1分；查出院或在院病人清单10-20份，收费管理混乱的不得分；有自立项目、比照项目收费、分解项目收费、重复收费或多收费现象的各扣 1 分。
6.严格执行国家药品网上集中招标采购政策，集中招标采购金额占总采购金额比例高于80%；高值耗材采购在国家规定目录中执行采购；
评分：药品集中招标采购量占总采购量≦80%的扣2分；高值耗材采购不在国家规定目录的扣2分；药品及高值耗材的加成率不按规定执行的不得分。
7.实行医疗服务价格公示制度，显著位臵应设臵触摸屏或滚动屏、公示栏等并正常运行。
住院病人实行费用日清制，出院时提供费用总清单分类具体。到物价管理部门查询患者对费用价格投诉接待、处理结果及整改情况，并进行电话回访抽查。
评分：未执行价格公示制度的不得分；在医院显著位臵未设臵触摸屏或滚动屏、公示栏的或设臵不能正常运行的不得分。未实行住院病人费用日清制的扣1分；出院不能提供费用明细清单扣2分；清单项目分类不具体的扣1分。投诉不能及时接待处理的扣1分；处理后仍不整改的扣1分。
7.现场查看门诊病人挂号、缴费、取药等费用结算方式，病人结算时间10分钟以内。
评分：结算时间〉10分钟扣1分
8.建立医院财务会计管理信息系统。在岗财务会计人员要有会计从业资格证书。按照《预
算法》建立科学合理的财务收支预算管理制度。检查医院预算编制依据，执行效果，医院的二级预算落实情况、执行情况的分析与评估。
评分：未建立财务会计管理信息系统的扣1分。财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。无预算管理制度和执行情况的分析与评估各扣1 分。
(七) 后勤保障管理
1．后勤管理组织齐全，有明确的规章制度、岗位职责及操作规范。设立后勤值班，开展后勤服务巡查等保障服务措施，满足医疗服务需要。
评分：班组不健全扣1分；无制度、岗位职责以及操作规范各扣1分；无值班扣1分，无巡查记录扣1分。查阅维修资料、随机询问医护人员，有1处影响医疗服务流程需要的扣0.5
分
2. 水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等现象，医院双回路供电，建有切实可行的突发事件应急预案。
评分：抽查各设备、设施运转、操作、维护记录以及现场管理情况，有一项不满足要求扣1分；发现漏电、漏气、漏水等有一处扣1分；无可操作性的应急预案扣1分，非双路供电扣1分。
3. 有符合要求的病人、员工餐饮服务设施，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食。
评分：查阅提供的餐饮设施、营养配餐和治疗饮食不符合要求的各扣1分。发生饮食卫生安全事件不得分。
4. 医疗废物和污水管理符合《医疗废物管理条例》；制定有关规章制度、操作规范，设臵有监控部门或者专（兼）职人员，负责处臵、记录、监督、检查工作。
评分：处臵设备.设施达不到条例要求不得分;无制度、专职人员和规范管理、检验报告各扣1分。
5.安全保卫组织健全，有相关制度、应急预案和岗位职责，人员配臵、设备、设施满足要求。医院消防设备齐全、有效，消防通道无阻碍，职工熟练掌握简易灭火器的使用。
评分：无制度、应急预案和岗位职责各扣1分；人员配臵、安全设备、设施不能满足要求各扣1分；现场考核职工灭火器使用情况，不合要求扣1分。
6.电工、锅炉工、电梯维修服务人员等应持证上岗，其他人员上岗前应经过专业培训并有上岗操作证。
评分：未接受培训无证上岗的不得分。
7．健全后勤物品招标采购、验收、登记、发放、保养、报修、报废与使用情况反馈制度和档案，保障后勤物品处于完好使用状态。
评分：无相应管理制度不得分。
（八）、医疗仪器设备管理
1．建立医疗仪器设备管理保障部门、健全相关制度、岗位职责，积极主动开展各项优质服务措施，满足医疗服务流程需要。
评分：未成立管理保障部门的扣2分；无制度和职责各扣1分；现场实地考察并随机询问医护人员，有1处影响医疗服务流程需要的扣1分；
2．建立建全设备、设施及卫材招标采购、验收、登记、发放、保养、报修、报废等制度和档案。
评分：随机抽查相关记录资料，一项不符合要求扣0.5分；
3．购臵大型设备有可行性论证报告。属于《大型医用设备配臵与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配臵许可，对100万元以上设备运行情况的分析报告主要包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等。
评分：查阅甲、乙类大型医院设备，无论证和配臵许可相关资料缺一项扣1分；随机抽查4台设备的分析报告资料，一台不符合要求扣0.5分；
4．建立健全全院应急调配医用设备的机制，急救生命支持系统仪器设备保持良好的待用状态。
评分：现场模拟演练，应急调配机制未能落实到位扣2分；随机抽查相关仪器设备2台，未能保持良好待用状态的，一台扣1分；
(九) 院务公开管理
1.建立院务公开领导小组，制定院务公开具体的制度、内容、方式和责任部门，并按要求组织实施。
评分：查阅资料有一项不落实扣1分。
2.医院建全职工大会或职工代表大会等医院民主管理制度，重大事项应提交职代会讨论通过。
评分：未建立职代会制度扣1分，医院重大事项未提交职代会讨论和职工民主管理的扣1分。
3.院务公开内容符合规定，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外的院务内容，原则上应向社会公开或向院内公开。
评分：未按照卫生部和省厅关于医疗机构院务公开相关规定开展工作的缺一项扣1分。
4.院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。
评分：公开形式不能体现便利和有效或不能及时公开的扣1分。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）医疗质量管理组织
1．⑴院长和科主任分别为医院和科室质量管理第一责任人。院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施。⑵有医务科（处）、质控办、护理部等质量管理部门，配备相应工作人员，职责分工明确。⑶科室成立质控小组，正常开展工作，加强科室质量管理，科主任作为质控小组组长。⑷院领导班子定期专题研究医院的医疗质量、医疗安全工作。
评分：⑴查相关文件规定或岗位职责，无此项规定不得分。抽查2—3名院长、副院长，对分管工作基本情况不熟悉的不得分。⑵检查相应部门设臵和职责分工、人员配备情况，不符合要求扣2分。⑶检查科室质控小组名单和活动记录，每季度不少于一次质量检查记录，无名单者不得分，活动不经常扣2分。⑷查相关会议记录，按每年≧4次，缺一次扣2分。
2、⑴每季度不少于一次全面医疗质量督查，有记录、分析、反馈、改进措施与奖惩挂钩。⑵医疗质量督查方案中含有门诊、院感、医技等内容，检查时有上述部门参与。
评分：⑴查医疗质量督查原始记录和分析、反馈记录，资料不全缺1次扣6分，无改进措施扣3分,未与奖惩挂钩扣3分。⑵无上述联动机制不得分，内容不合要求一处扣3分。
3、⑴医院有文件形式公布的相应质量管理委员会名单，医疗质量管理委员会主任委员是院长或业务院长。⑵各委员会建立健全工作制度，每季度至少开展一次活动。⑶须经伦理委员会讨论的诊疗行为应由伦理委员会投票通过。
评分：⑴检查相应文件，缺一个委员会扣1分，医疗质量管理委员会主任委员非院长或业务院长担任者扣 1分。⑵工作机制不健全或活动不正常者缺1次扣1分。⑶须经伦理委员会讨论的诊疗行为未经讨论通过者，发现一例次扣2分。
4、⑴设臵26个一级、二级专科，包括心血管内科、血液内科、消化内科、内分泌内科、肾脏内科、神经内科、呼吸内科、儿科（含新生儿病房和PICU或NICU）、中医科、感染病科、皮肤科、康复运动医学科、肿瘤科、普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、烧伤整形科、妇科、产科、麻醉科、重症医学科； 26个专科至少设20张病床，（不包括重症医学科）。⑵2个专科合并为一个病区时，应有各自独立的管理、独立
的查房和独立的医生值班。
评分：实地查看专科设臵和医师排班表，了解各专科分布情况和日常运转情况，少一专科扣5分。按照要求应开设病床而未设或病床数不足或未安排独立管理系统者按缺科扣分。儿科未开设独立的新生儿病房、未设立PICU或NICU者各扣6分。无独立的管理、独立的查房和独立的医生值班扣5分.
（二）全程实施医疗质量管理和持续改进。
1.有医疗质量与医疗安全管理、持续改进方案。
评分：无方案不得分。
2.围绕医疗质量管理和持续改进开展教育和培训工作，每年至少开展一次以上的全员质量培训，重点是科主任、护士长。
评分：查近3年培训记录和会议签到簿，未开展不得分，培训人员低于100%的每少一个百分点扣1分。
3.(1)制定全院诊疗常规和技术操作规范； (2)医务人员熟练掌握诊疗常规和专科技术
操作规范。(3)有根据不同层次及专业的卫生技术人员“三基三严”培训考核制度及计划，并组织实施; 医务人员“三基”必须人人过关。
评分：（1）检查《诊疗常规》，缺1科扣3分，不合要求
扣1分。（2）内外科各抽2名专科医师，现场考核诊
疗技术操作，1人不合格扣2分。（3）查医院培训记
录，无计划扣1分，随机抽取20名医师现场测试三
基知识，80分为合格，1人不合格扣2分
4、⑴医务管理人员和医护人员掌握核心制度主要内容。⑵首诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处臵，病情需要时请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处臵。⑶查房制度：住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。⑷疑难病例讨论制度：入院3天未确诊治疗组讨论，1周内未确诊全科讨论，1周以上未确诊应报医务科组织全院讨论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。⑸会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，普通会诊24小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行卫生部《医师外出会诊暂行管理规定》。⑹危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。⑺手术分级管理制度、术前病例讨论制度、重大、特殊手术上报审批制度、新手术准入制度。⑻死亡病例讨论制度：病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和专用记录本上。⑼值班与交接班制度：科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二线班实行坐班制，三线班有切实联系到达方案，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。⑽查对制度：医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注意查对与复核，包括病人姓名、床号、性别、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称、医师签名等，建立腕带识别系统。⑾有无医疗质量责任追究制度及落实情况。
评分：⑴检查医务管理人员2人及2个病区（内外各1个）医护各2人。不掌握者每例次扣1分。⑵查急诊病历和急会诊登记，了解首诊负责制落实情况。追踪5份转诊病历。不合要求者每例次扣1分。⑶随机抽查住院2周以上患者病历5份，检查有无三级查房记录，不符合
要求者每份病历扣1分。⑷抽查2个专科各5份病历，与疑难病例讨论记录本对比检查，不符合上述标准每例次扣1分。⑸抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会诊时间，并检查会诊质量；现场模拟急会诊到达时间；检查医务科请院外会诊及医师外出会诊登记本。每1例会诊不合要求者扣1分，模拟检查会诊1人次超过10分钟扣1分，外出会诊未办手续者每例次扣1分。⑹抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，抢救不及时每例次扣1分，无主治医师以上人员参与抢救每例次扣1分，抢救措施不当每例次扣1分,未按程序报告,每例次扣1分.⑺查医务处有无各种制度及登记,无相应制度扣2分,临床科室落实情况,在手术科室质量管理与持续改进中检查。⑻抽查2个专科，从出院病人登记本或死亡病人登记本中随机抽查死亡病例各3份病历，时限内缺讨论记录者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例次扣1分。⑼现场检查4个病区的科主任和医师熟悉病人病情动态，1人不合格扣1分，值班人员在岗情况，根据排班表，每缺1人扣1分，交接班本与相应病人的病程录不符每例次扣1分，未挂牌上岗每例次扣1分，值班与交接班本内容不合要求者酌情扣分。危重病人白班和夜班未交班扣1分，值班医师无签名扣1分。⑽随机抽查2个病区的医嘱本与病历医嘱单进行对比检查，并抽查2份输血病历，不合格者每例次扣1分。医师签字不允许盖章替代（前后笔迹差异）。⑾查医务科有关制度和责任追究记录，无制度和记录扣5分。
5、⑴医院有重点环节质量管理制度和实施措施。⑵医护人员熟悉掌握药物、器械不良事件相关指示和报告制度，并严格执行。⑶急诊及病房急会诊需住院总及副主任以上医师担任。⑷建立临床检验危急值报告制度并落实到位，至少要包括有：血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等危机生命的检验指标等。评分：⑴无相应制度或未落实不得分。⑵抽查医生、护士各2名，1名不掌握扣1分；无制度不得分。查医务处登记本，发现1例隐瞒、漏报医疗不良事件扣1分。⑶查急会诊医师资质（查4个科室），会诊人员不符合要求每人次扣1分。⑷无制度不得分，检查有关登记本，未落实每例次扣1分。
（三）医疗技术管理
1、⑴医院对医疗技术准入及临床应用管理制度健全。⑵医疗技术实行分类管理，一、二、三类技术分类管理科目齐全，管理规范。⑶能开展24小时连续服务，急诊科（内、外）、妇产科、儿科、放射科、检验科、超声诊断、CT、心电图等能安排急诊检查；
评分：（1）无制度扣7分，制度不全扣1-3分。（2）未分级管理扣2分，科目不全或管理不规范扣1-2分。（3）检查上述科室夜班服务情况，缺1科室者扣2分。
2、（1）属于卫生部和卫生厅相应规范要求准入的技术项目经过相应评审并合格。（2）建立业务技术档案（略）。（3）从事产科、放疗等工作者须持相关准入资格证。
评分：（1）查器官移植、人工辅助生殖、医学美容、心内介入、妇产科内镜治疗等技术的准入批文和人员资质，没有准入资格而开展者按照超范围执业，扣6分。（2）（略）（3）查医师排班表和病案、处方，核对相关人员的执业资格和注册情况，一人次不合格扣4分。
3、（1）建立医疗技术风险预警机制和医疗技术损害预案并组织实施。（2）新技术、新项目的
开展必须经科学技术委员会讨论通过并按规定经批准后实施，由医务处进行全程管理，管理内容包括：项目开展例数、质量、费用、涉及医学伦理的经伦理委员会讨论。
评分：（1）检查有关制度和记录，未制定预案者不得分，有预案未组织实施者扣1分。（2）检查三新项目的准入资格和全程管理文字材料，无准入资格每项扣2分，无全程管理记录者每例次扣1分。未经伦理委员会讨论的扣1分。
4、科研中标项目包括如下管理资料：（1）相关批文（2）涉及伦理者经伦理委员会讨论（3）经费管理（4）阶段成果或阶段总结（5）情同意，保护患者安全。
评分：检查中标课题管理资料，一项不具备或不完整扣2分，无中标课题（省级医院为省级课题，市级医院至少为市级课题）此项不得分。
5、经卫生部通报已废止或淘汰的技术不得在临床继续应用。
评分：发现继续使用不得分。
（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进
1、非手术科室医疗质量管理与持续改进。
（1）首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对病情的分析评估，制定详细的诊疗计划；上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊断依据和处臵意见。
评分：调阅内科系统归档病案10份，其中死亡病例4 份，根据要求检查相关内容，不合要求者每例次扣 1分。
（2）诊断要求及时、准确、全面规范及时性：住院病人三日确诊率>90%准确率：入出院诊断符合率>95%全面性：无遗漏次要诊断规范；诊断术语正确治疗合理、及时、全面、经济。合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量正确；治愈好转率〉90%。及时：根据病情及时更改医嘱。全面：并发症和次要诊断的治疗。经济：药物使用符合经济学规则。评分：统计25份病案（含上述10份病案），统计三日确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、诊断术语的运用，发现一处扣1分。统计上述病历50份，查看治疗药物的应用是符合上述原则，否则每例次扣1分。检查评审周期内医院信息报表，治愈好转率每降低1%扣1分。
（3）三级医师查房制度符合卫生厅《病历书写规范》要求；危重病人抢救有主治以上医师参与。
评分：检查上述病历，三级医师查房制度不落实每例次扣 1 分。危重病人抢救治疗无上级医师参与每例次扣1分
（4）严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。略（见药事质量管理检查）
（5）有危重病人抢救、登记、报告制度；病危病人通知书及时送达医务科、书面通知病人并粘贴于病历中；急救设备完好率100%；危重病人抢救成功率80%以上；危重病人抢救情况及时在病程录中记录；值班和管床医师熟悉病危病人病情。
评分：缺此项制度或未落实不到位扣1分；查看上述病历中病危病人抢救情况，不合要求酌情扣分。现场检查急救设备完好情况，每件不合格扣1分现场询问2名医师有关病危病人病情，每例次不合格扣1分。统计50份病历的危重病人抢救成功率，每低1%扣1分。
（6）所有有创诊疗操作须征得病人同意和详细的操作记录，并且有适应征，无禁忌征。
评分：检查上述25份病历中有诊疗操作的病例，了解有创诊断操作的适应征，禁忌征，知情
同意情况，不合要求每例次扣1分。
（7）按照卫生部及卫生厅要求，三级医院必须组织实施临床路径管理工作，按照卫生部下发
的临床路径诊治疾病并定期评价分析（改进），通过临床路径实行单病种诊疗护理常规标准化。
评分：抽查两个科室相关监控病种的临床路径设臵和评价分析，未按要求实施扣4分，一个病
种不符合要求扣1分。
（8）提供较为详细的诊断、
主要住院诊治过程，治理效果，出院带药（每种药名、剂量、服用方法和天数），出院注意事项、随访或复诊，康复指导意见明确。
评分：出院病历的出院录或出院小结，每缺一项扣1分；不详细或不明确每项扣1分。
2、手术科室质量管理与持续改进
(1)首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对病情的分析评估，并据此制定详细的诊疗计
划；上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊断依据和处臵意见。手术病人要及时进行手术
和麻醉风险评估。
评分：调阅外科系统归档病案10份，其中死亡病例4 份，根据要求检查相关内容，不合要求者每例次扣 1分。无评估记录不得分。
⑵实行手术分级管理制度。手术者符合分级管理管理要求，重大疑难、高危、特殊、致残及
新开展的由科室讨论后报医务处（科）审批。二级以上手术均要有术前讨论，二、三级手术由治疗组讨论。病情较重或手术难度较大和四级手术全科讨论并记录，记录符合《病历书写基本规范》要求。
评分：①抽2个科室查2位不同级别的医师。对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度。1人不知扣1分。②检查不同专科手术现病历，查对手术医师资格，每例不符合上述要求扣1分。③二类以上手术及重大、特殊、新手术要有符合规定的各种记录。不符合要求每例次扣1分。
④术前讨论执行不符合要求扣3分，记录不符合要求发现一处扣1分。
(3)①术前诊断明确，手术适应症明确，无禁忌症。术式、麻醉及输血具有适应性。术前准备充分（包括复杂的病情处理）。术前讨论全面。履行告知义务。术前预防性用药合理规范。②术中操作规范，出现意外情况处理措施果断、合理、正确。术中根据病情需改变手术方案，及时取得家属或受委托人同意。手术查对无误，输血规范。③术后医嘱下达及时、规范，病情观察及时、严密、认真记录，及时发现并发症并规范合理的处理。④手术前后诊断符合率≥95%。清洁伤口愈合率≥97%。临床主要诊断与病理符合率≥60%。
评分：查2份住院手术病历和2份出院病历。①术前诊断错误每例次扣1分；诊断不无全或无鉴别诊断每例次扣1分；手术适应症不强或有禁忌症每例次扣1分；术式、麻醉选择、术前备血不适宜每例扣1分；复杂病情无多科会诊及处理每例扣1分；术前讨论简单扣1分；对意外及并发症无预见扣1分；无处理预案扣1分；无知情同意书每例扣1分（非受委托人签字亦扣分）；②术中意外处理不正确每例扣1分；术中改变手术方案未告知每例扣1分；输血不规范（无适应症）每例扣1分；缺手术器械清点按丙级病历处理。③术后医嘱下达不及时扣1分；用药不合理扣1分；术后观察病情不及时、记录不全扣1分；并发症未及时发现、处理扣1分；处理不规范扣1分。④上述3个指标不达标者每下降1个百分点扣1分。
（4）①有术前麻醉访视制度（评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论）。签订麻醉知情同意书（患者或受委托人或监护人），麻醉过程操作规范。麻醉意外及时发现并处理有效。②建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉实施过程实行全程观测。③建立麻醉后恢复室（PACU）——苏醒室。制定基本工作标准与工作程序。④有完备的随访制度和记录，术后病人交接制度（术后病人送病房或PACU交接记录）。⑤及时分析术后24小时内死亡，病人与麻醉是否相关。评分：①术前无访视制度每例扣2分；麻醉方式不合理每例扣2分；未签知情同意书或不符合要求每例扣2分；麻醉前准备间、麻醉记录、麻醉过程不符合规范每例扣1分；麻醉意外处理不正确、不规范每例扣1分；②未实行、无记录、记录不全每例扣1分；③无麻醉前准备间和PACU各扣 2分；无工作标准及程序扣1分；④无随访制度扣1分；无随访记录或记录不全扣1分；⑤检查麻醉科对术后24小时死亡病例讨论记录，无记录扣1分。
（5）诊断要求及时、准确、全面规范及时性：住院病人三日确诊率>90%，准确率：入出院诊
断符合率>95%，全面性：无遗漏次要诊断规范；诊断术语正确。治疗合理、及时、全面、经济
合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量正确；治愈好转率〉90%。及
时：根据病情及时更改医嘱。全面：并发症和次要诊断的治疗。经济：药物使用符合经济学规
则。
评分：统计25份病案（含上述10份病案），统计三日确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏
次要诊断、诊断术语正确，每份不符合要求扣0.5分；查看治疗药物的应用合理性，每份不符
合要求扣0.5分；检查评审周期内医院信息报表，治愈好转率每降低1%扣1分。
⑹三级医师查房制度符合卫生厅《病历书写规范》要求；危重病人抢救有主治以上医师
参与。
评分：检查上述病历，有无及时规范的三级医师查房记录，有无主治医师以上人员参与危重病
例的抢救，不合要求每例次扣1分。
⑺严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗原则和指南。略，见药事质量管理检查。评分：略
（8）有危重病人抢救、登记、报告制度；病危病人及时送达医务科、书面通知病人并粘贴于病历中；急救设备完好率100%；危重病人抢救成功率80%以上；危重病人抢救情况及时在病程录中记录；值班和管床医师熟悉病危病人病情。
评分：缺此项制度扣1分；查看上述病历中病危病人抢救情况，不合要求酌情扣分。现场检查
急救设备完好情况，每件不合格扣1分现场询问2名医师有关病危病人病情，每例次不合格
扣1分。统计50份病历的危重病人抢救成功率，每低1%扣1分。
（9）择期手术患者术前平均住院日<3天。
评分：统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日超过3天每扣1分；超过5天不得分。
（10）包括提供较为详细的诊断、主要住院诊治过程，治理效果，出院带药（每种药名、剂量、服用方法和天数），要准确明了。出院注意事项要明确，随访或复诊时间明确，康复指导意见明确。评分: 查出院病历的出院录或出院小结，每缺一项扣1分；不详细或不明确每项扣1分。
(11) 按照卫生部及卫生厅要求，三级医院必须组织实施临床路径管理工作，按照卫生部下发的临床路径诊治疾病并定期评价分析（改进），通过临床路径实行单病种诊疗护理常规标准化。
评分：抽查两个科室相关监控病种的临床路径设臵和评价分析，未按要求实施扣4分，一个病种不符合要求扣1分。
3、门诊医疗质量管理与持续改进
（1）门诊布局合理，符合医院感染预防和控制要求。略，见相关检查要求
评分：略
（2）设臵分诊台和导诊台，有专人进行分诊和导诊，并配备轮椅和担架。门诊首诊医师应初
步处臵病人，书写门诊记录，须会诊者再请相关科室会诊，会诊记录书写于门诊病历上。
评分：现场查看,未设臵导诊扣1分，无分诊扣1分无相应设备扣1分。模拟错挂号专科的病
人，查看分诊和首诊负责制落实情况，不符合要求扣1分。
（3）按照每医师每半天应诊20~25位病人的工作量，统计评审前一年门诊诊疗人次和应诊医
师的比例，保障三次门诊确诊率≥90%。
评分：门诊应诊医师不符合上述要求扣2分，统计50份门诊病历，三次应诊确诊<90%者每降
低1%扣1分。
（4）门诊病历书写符合“六有一签名”要求，文字书写认真，医嘱详细，通俗易懂，门诊病
历合格率≥95%，医院检查门诊医疗质量每季度不少于一次，有记录、有反馈并与奖惩挂钩。
评分：统计上述50份病历，合格率每下降1%扣1分，医院无监控检查记录或资料不全，不符
合要求者扣1分。
（5）有门诊病人突发事件预警制度和处臵预案，每诊疗单元有病人急救设备和设施，如吸氧、
吸引器和急救车。
评分：现场检查门诊各诊疗单元有关相应急救设施，缺一样扣1分；无相应制度和预案扣0.5分；现场考核2名门诊医师和2名护士的急救知识，每人次不合要求扣1分。
（6）三级医院必须开展预约诊疗服务，规范预约诊疗规范和流程（电话预约、网上预约挂号）；开展10种或以上的方便病人就医的便民措施，如相关信息介绍，提供饮用水等；
评分：现场检查上述情况，未开展预约挂号扣2分，流程不规范扣1分。
（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。传染病预检分诊人员\设备\流程符合要求,门诊日志填写符合要求；法定传染病报告率100%，及时率100%；④5.1-9.30设臵肠道门诊。评分：检查预检分诊和报告制度落实情况,不符合要求不得分.抽查评审当年2个科室的一天门诊日志，不合要求扣1分；对照门诊日志和传染病报卡，统计报告率和及时率，不合要求扣1分；未设肠道门诊不得分，不合要求扣1分。
4、急诊医疗质量管理与持续改进
（1）①急诊科独立设臵，三级医院要求设臵急诊观察病房，床位≥10张，有固定专业人才队伍；②急诊接待和病区配备有必要的急救设备，包括呼吸机，心脏除颤仪，心电监护仪，洗胃机、人工简易呼吸气囊、气管切开和气管插管设备，微量输液泵，供氧，负压吸引以及应急供电等。
评分：①现场查看急诊接待和急诊观察病房，按照人员配备标准，核算急诊科人员，未设病房扣2分，病床＜10张扣1分，人员不固定者扣1分；②缺一件相关设备扣0.5分。
（2）①急救药品配备齐全，定期更新；②急救设备完好；③工作人员能熟练正确使用设备；
④工作人员掌握心肺复苏技术。
评分：①药品不齐或有过期药品扣1分；②急救设备不能正常使用每件次扣1分；③现场考核医护人员（门诊和病区）各2人，不会使用设备者每人次扣 1分；④现场考核医护人员（门诊和病区）各2人，心肺复苏不熟练每人次扣1分。
（3）①急诊人员资质符合要求，副高以下医生5年内有进修学习或参加培训的经历；②急诊抢救有主治医师以上人员主持指导；③定期开展救援和急救技能培训；④急诊危重病人抢救成功率>80%。
评分：①检查急诊值班人员的执业资格和培训、进修相关证明，缺一例次扣1分；②检查急诊科归档病历5份（含死亡病例），不合要求，每人次扣1分；③查培训记录每年不少于2次，缺1次扣0.5分；④统计急诊科评审前一年门诊登记本和出入院病人登记本，低于要求者每降低1%扣1分。
（4）①急诊科病房不得收治普通病人，急诊病人应占住院总人数75%或以上；②急诊科医师能承担多专科急诊病人的救治工作；③病人入院后5分钟内开始处臵，急救危重患者入院后立即进行处臵，检查、交费、取药等排队时间累计不超过20分钟；急诊检验、心电图、影像常规检查项目从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟。④制定创伤、急腹症、急性心肌梗死、心力衰竭和脑卒中的急救流程并落实到具体工作中。
评分：①统计评审前一年出入院病人登记本，统计急诊病人比例，<75%者每降低1%扣0.5分；
②检查急诊科医师专业组成，不能胜任工作者扣1分；③模拟或跟踪急诊病人就诊流程，检查、挂号、就诊、检查、交费、取药时间或入院后开始处臵时间，不合要求者扣1分；④缺一个病种扣1分，检查相关病种的落实情况，一例次不合格扣1分。
（5）①急诊观察病房应有专人负责观察病情和诊疗工作；②留观病历记录全面、完整、规范，病人转出急诊科去向有详细记录；③提高需要住院治疗患者的住院率，急诊留观平均时间≤72小时。
评分：①现场检查急诊观察病房床位设制和工作人员配备情况，不合格者扣1分；②病历记录不符合规范者每例次扣1分；③检查留观病人登记本，前一年平均留观时间>72小时者扣1
分。
（6）急诊病人住院病历符合《病历书写规范》要求，抢救病人及时记录抢救过程。
评分：检查评审当年归档病历10份,发现一份病历不合格扣1分。
5、重症医学科医疗质量管理与持续改进（包括CCU、NCU标准一致）
⑴重症医学科为单独病区，设臵规范、合理，有单设的感染病床，病房设臵应达医院总床位的2—8%，每床位使用面积〉15平米，床间距＞1米。
评分：病房设臵不规范不合理扣2分；病房床位不达标扣2分；专职医师不能满足需要扣1
分。
⑵所有床单元配备监护系统、呼吸机、气管插管、吸引设备、供氧设备及微量输液泵，具有应急电源和气源及必备的抢救转运设备。可及时进行病房血气分析、床旁B超、X线摄片、肾替代治疗等。评分：设备数量不符合要求，少一种（件）设备扣1分。
⑶重症医学科各种制度健全，医师、护士及技师人员必须经过专业培训，熟练掌握重症监护和治疗基本技能（如呼吸机、监护仪、微量泵的使用）。主任必须具有副高以上职称，并有专业学术经历。护士长须中级以上职称、并从事重症监护3年以上。
评分：查看各项制度，缺一项扣1分。询问医护各一人岗位职责，不知者扣1分。无培训经历
历，每人次扣1分；抽查医护各一人操作不会者扣1分；科主任和护士长不符合要求各扣1
分。
⑷制定有重症医学科转入、转出标准，并能有效实施。
评分：检查有无出入标准，无标准者扣1分，查现病历及转出病人病历，不符合标准每例扣1分.
⑸加强医疗核心制度和岗位职责落实。严格执行工作程序，坚守岗位，严密观察病情及时正确规范处理（包括病情变化的各种记录、评分系统的应用）。及时完成病历书写，随时记录危重病人的抢救治疗情况，及时履行告知义务并签署知情同意书。
评分：检查医护各一人对医疗核心制度的知晓度，不知者扣1分；查交接班病情记录和危重病人抢救观察记录，无扣1分；不全扣1分；查病历5份，病历书写规范、诊疗计划合理、适应症掌握正确、病情记录完整及知情同意书规范，不符合要求每项每例扣1分。未按评分系统评估病情者每例次扣1分。
6、感染性疾病科管理：
（1）①门诊设臵感染性疾病综合门诊，包括传染病门诊、肠道门诊、发热呼吸道门诊等，设有单独挂号、候诊、一般三大常规检查和药房、收款等；②医院感染科病房设臵应符合卫生部规定和当地卫生行政部门要求，设臵传染病区的应三区分界清楚。
评分：现场检查：①感染病综合门诊设臵不符合要求者扣1分；②未设臵感染病区者不得分，设臵不规范，不合要求扣2分。
（2）①学习、贯彻《传染病防治法》和相关法律知识以及新发传染病知识；②制定《传染病疫情上报制度》、《消毒隔离制度》、传染病诊疗常规等；③不同类型传染病分开收治，医护人员自觉遵守消毒隔离制度。
评分：①相看相关培训资料，每年不少于2次，缺一次扣1分；②查看相关制度建立情况，缺一项扣1分；③现场查看传染病收治情况和医护人员消毒隔离制度落实情况，不合要求者酌情扣1分。（3）①有专门部门和人员负责传染病疫情报告工作；②有网络直报系统；③法定传染病报告
率100%，及时率100%。
评分：①现场查看网络直报系统和专门部门、专门工作人员工作情况，不合要求不得分；②统计和抽查有关科室出入院登记本中传染病疫情上报情况，不合要求者每降低1%扣1分；③检查当地CDC 对该医院前1年传染病管理检查结果通报，不合要求扣1分。
7、临床检验质量管理与持续改进
基本要求①实验室面积 1300m2，布局应与工作流程相适用，清洁区、缓冲区和污染区分
界明确。贯彻落实?医疗机构临床实验室管理办法?规定，临床实验室集中设臵，统一管理，资源共享。PCR实验室必须通过验收。②从事检验的工作人员应有相应的学历和专业任职资格；须有在职副高及以上职称人员≥3人，大型生化分析仪（≥800项/小时）操作人员需持证上岗。③应有以下基本制度，并有相应的操作程序和执行记录：急诊值班制度；标本管理制度；质量保证制度；仪器管理制度；试剂管理制度；检验报告单签发制度；危急值报告制度；差错事故及医疗纠纷处理制度；生物安全制度；计算机和信息管理制度；业务学习和培训制度。④应有以下必备仪器，所有仪器必须正常使用1个月以上：五分类血细胞计数仪、血气分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、自动凝血分析仪；酶标仪、特定蛋白分析仪、化学发光分析仪、自动血培养仪、PCR扩增仪。⑤必须使用LIS系统，使用条形码，实现LIS与HIS联网。
评分：①现场考察：面积不达标，布局和流程不合理；查检验收费项目清单，检查有无不同实验室使用相同方法检查同一试验项目； PCR实验室未通过验收，有1项不达标扣0.5分。
②抽查检验人员资格证书，发现1人无资格证者，在职副高<3人，操作大型生化析仪人员无证上岗，有1项不合格扣0.5分。③查制度、操作程序和相关记录。制度不健全或内容不完整，扣0.5分，有制度，没有相应的操作程序，每项扣0.5分。有制度，没有记录或伪造记录，每项扣1分。④查仪器检验结果登记，并根据登记，抽查相应的报告单，一项不合格，扣0.5分。⑤无LIS系统扣1分；有LIS系统，没有使用条形码，扣0.5分，没有与HIS 联网，扣0.5分。
●生物安全①实验室各项活动有生物安全风险评估和标识系统,并有与之相适应的防护措
施。②制定各种意外紧急情况的应急措施和方案（如化学性、物理性、放射性、大灾、水灾、地震及人为破坏）。建立并执行菌株及培养物的管理制度及销毁程序；医疗废弃物的处理制度和处理程序，尖锐器具的处理制度及处理程序。③对所有员工进行生物安全培训，培训内容应包括生物安全一般要求和所在岗位要求。
评分：查风险评估是否合理，标识是否清晰，措施是否恰当，有一项不合格，扣1分。查应急措施和方案是否恰当，查高压消毒记录，医疗废弃物处理交接记录，尖锐器具处理记录；现场抽考2人，考核应急措施和各项制度。有一项不合格，扣0.5分。查培训课件，培训记录，并现场抽考2人，有一项不合格，扣1分。
（3）开展项目，为临床服务①开展项目能够满足三级综合性医院临床需求，至少≥400项。必须包括骨髓细胞学检测、自身抗体检测、激素检测、特定蛋白检测等。检验项目、收费标准及报告时间必须向临床和患者公示。②所有检验项目必须有SOP，SOP应书写规范，工作人员应熟悉SOP主要内容。③应有专门的急诊化验室，能提供24h急诊服务。急诊检验项目、收费标准及报告时间应向临床和患者公示。④有相关检验项目的危急值，有危急值报告制度，并严格执行。⑤微生物室须定期通报病原微生物分布及耐药情况。
⑥接受临床的咨询和投诉，并做好解释
评分：①检验项目<300项，扣1分；没有检验项目、收费标准和报告时间公示，扣1分②SOP 书写不规范扣0.5分，现场抽考2人，不熟悉SOP主要内容扣0.5分。③查急诊室的设臵、设备和结果登记，急诊检验项目及报告时间不能满足临床需求，扣1分。④查危急值登记本，并现场考核2人，记录不全或工作人员对危急值不了解，扣1分。⑤查医院内“临床标本细菌分布及耐药情况”通报，没有定期通报，扣1分。⑥查咨询和投诉记录，无记录，扣1分。
●质量管理①成立科室质量管理小组，定期或不定期对检验质量进行检查、督促、指导；
召开质量讨论会，对质控工作进行分析总结。②检验科必须为临床科室提供“标本采集和运送指南”；医务处和护理部必须配合做好检验分析前质量控制工作；临床送检的各类标本必须注明标本采集时间。检验科接收标本应有接收时间和签字，拒收标本有记录。
③按照要求开展室内质控，质控品、质控方法、质控频度、控制限和失控判断规则选择
合理。质控图必须真实记录质控品实际检测情况；失控有处理，有记录。④必须参加省临床检验中心开展的所用室间质评，或卫生部临检中心的室间质评项目。每项室间质评年平均合格率应 80%；⑤新购买的床旁检验设备（如便携式血糖仪、血气分析仪）必须与常规检验方法进行比对，比对合格后方可使用；使用过程中至少每半年比对一次。多台仪器从事同样项目检验时，至少应三个月比对一次,保证结果一致性。⑥试剂必须三证齐全，在有效期内使用，有定购、领取和使用记录；⑦所有仪器必须三证齐全，每台仪器必须有操作卡和SOP，SOP书写规范，工作人员熟悉所使用仪器的SOP主要内容。每台仪器应有使用记录、维护保养记录、维修记录。生化分析仪、血细胞分析仪安装后必须有校准报告，使用后至少每年需校准1次。⑧所用检验项目必须建立明确的检测系统，并有检测系统评价记录，不得随意更换检测系统。⑨实验室内所有温箱、冰箱、水浴箱等设备至少每天应观察并记录温度2次。⑩检验报告必须及时、准确，规范。检验报告单上需打印出标本采集时间、接收时间和报告时间。报告内容完整，参考值设臵合理、有依据。除急诊报告以外，所有检验报告单必须具有检验者和审核者的全名（允许电子签名）。
评分：①未成立科室质量管理小组扣1分；无质量管理小组活动记录，扣1分；对室间质评和室内质控情况没有讨论和分析，扣1分；②没有“指南”，扣2分；医务处和护理部没有配合执行（发文、培训），扣1分；送检标本没有采集时间，扣1分。没有接收时间，扣1分；没有拒收记录，扣1分；③查近一年的质控图，没有按要求开展室内质控，扣2分；质控图不真实，扣2分；质控方法、质控频度、控制限和失控规则使用不合理，扣1分；无失控处理记录，扣1分。④查室间质评成绩反馈表，缺1项,扣1分；一项平均成绩没有达到80%，扣1分。⑤查比对记录，一项没有进行比对或没有按照规定时间进行比对，扣1分。⑥随机抽查2种试剂的证件和有效期，发现不合格，扣1分；查试剂定购、领取和使用记录，发现记录不完整，扣1分。⑦随机抽查2台仪器的证件，发现不合格，扣1分；SOP书写不规范扣0.5分，现场抽考2人，不熟悉SOP主要内容扣0.5分。仪器使用无记录或记录不真实，扣1分；无校准报告，扣1分.⑧没有检测系统评价记录扣0.5分；未经批准，随意改动检测系统（如更换试剂等）扣1分。⑨没有记录或记录不真实，扣1分。⑩抽查急诊、门诊或病房检验报告各10份，发现报告不及时，扣1分；内容不完整，扣1分；没有双人签名，扣1分；参考值设臵不合理、无依据，扣1分；
（5）患者、医护人员对检验部门服务满意。见：四、医院服务中满意度调查。
评分：略。
8、病理质量管理与持续改进
（1）①检查科室布局、流程,人员结构是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录,对临床有需求而不能开展的部分项目，有外送定点医院服务。②开展各部位活体组织病理检查；
③开展免疫组化；④开展与临床相结合的科研工作⑤能完成小儿、成人全身尸检，死亡诊断，病理学诊断。
评分：①1项不达到要求扣1分。②随机抽查肝、肾、肺、甲状腺、乳腺四个部位活体组织病理检查，缺1项扣1分；③不能开展免疫组化扣1分；④每年至少完成与临床实验相结合的科研工作1项，不达标扣1分（查近3年立项合同书）；⑤不能完成小儿、成人全身尸检，死亡诊断，病理学诊断扣1分；
（2）检查病理质量管理制度、病理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。
评分：查阅有关资料，1项不达到要求扣1分。
（3）检查有无审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作日。术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟。
评分：抽查10份病理报告，1项不达到要求每例扣1分。
（4）诊断符合率不少于95%。病理切片、蜡块保存符合规定。
评分：检查10份冰冻切片与石蜡切片的定性诊断符合率，每低1%扣1分。
（5）检查环境保护及人员防护是否符合规定。
评分：不符合规定不得分。
（6）患者、医师与护理人员对病理科服务满意
评分：见：四、医院服务中满意度调查略
9、医学影像质量管理与与持续改进
（1）建立融普通放射、CT、MR等于一体的统一的影像科，影像学检查设备原则上集中设臵，医疗流程合理。实行科主任负责制，执行相关法规和规章,放射诊疗有合法的许可证、大型医用设备配臵许可证。
评分：缺相关资料及规章制度、许可证等，1项不达到要求扣1分。
（2）①各种影像学检查设备配臵合理，功能状况良好，能开展各种常规检查，满足临床需求。
②各种影像学检查必须由有资质人员值班，连续值班不得超过24小时，值班人员职责明确。评分：①现场检查各设备使用情况，开机率，抽查放射、CT、介入和超声等专业急诊报告或病案各10例，一份不符合扣1分。②抽查影像学急诊医、技人员值班表和人员资质证书，1项不符合要求扣1分。
（3）①各种大型影像检查设备有完整的操作规程并落实；②放射、CT、MR、超声等专业有完整的质控网络,有1名科室负责人担任组长,有定期质控评价记录，有对质量失控的处理与改进措施。
评分：①查各类大型设备技术操作规程，1台设备无操作规程扣1分。抽查工作人员使用情况，有1人次违反操作规程扣1分。②检查工作记录，重点查记录中问题纠正情况，无质控网络扣1分，无整改意见和纠正记录扣1分。
（4）①坚持集体阅片制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨
论的记录。②各窗口划价/取片等待时间≤10分钟。门急诊平片和超声等检查出具诊断报告时间：A：超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。B：急诊：平片、CT和超声等出具诊断报告时间≤30分钟。C：大型设备检查和各种造影出具诊断报告时间≤48小时。③主要技术指标： CT、MRI、大型X光机检查阳性率≥70%；
评分：①无副高以上职称医师（在职人员）阅片和参加临床讨论的记录，扣1分。无审核制度，扣1分。书写不规范，扣1分。②抽查近1年来上述检查时间和发报告的时间，发现1人次超时扣1分。③各项指标，一项不达标，扣1分。
(5)检查环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证，放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。
评分: 1台设备没有检测报告扣1分。无体检记录1人/次扣1分。发现1台设备无专人保养扣1分，有专人负责，但无保养和检修记录扣1分。在用设备发现1台设备不达标扣1分。
(6)患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
评分：见：四、医院服务中满意度调查
10、药事质量管理与持续改进
（1）①医院有建立药事管理委员会和组成成员与任务的正式文件，人员组成、工作职责符合
有关规定。②药事管理委员会制定相应的规章制度，对本医院药事管理和药物临床应用过程中
的各个环节提出明确的规定和要求，并与相关法律、法规、规章相一致；药事管理委员会全委
会每年至少4次(出席人数不少于总人数的3/4)，对药物临床应用进行有效管理。③有关人员
应知晓相关药事管理法律、法规、规章的内容。
评分：①查医院药事管理委员会组成及任务的正式文件，无文件扣0.4分。②查阅医院药事管
理委员会落实药事法律、法规、规章的具体措施，无相关规章制度（如药品、处方、临床药师
制、特殊管理药品、抗菌药物、药品安全性监测等管理制度）扣1分；查全委会会议记录，少
次扣0.25分，出席人数少于总人数3/4的会议不计入全委会。③现场抽查医疗管理部门、药
剂科和临床科室等负责人及医务人员各1人，考核相关药事管理法律、法规、规章的知晓度，
1人不符合要求扣0.1分。
（2）①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，住院药房对适宜口服剂型实行单剂量发药，注射
剂按日剂量发药。②有合理用药宣教措施，门诊药房设臵咨询窗口（室），有主管药师以上药
学专业技术职务任职资格人员实施用药咨询服务。急诊药房提供24小时不间断服务，确保急
诊和病房夜间用药。③药房、药库药品贮存条件符合有关规定。
评分：①门诊药房未实行大窗口或柜台式发药扣0.2分，住院药房对适宜口服剂型未实行单剂
量发药扣0.4分，注射剂未按日剂量发药扣0.4分。②门诊药房无咨询窗口（室）扣0.25分，
无主管药师以上人员实施用药咨询服务扣0.25分，无咨询记录扣0.25分。急诊药房不能提供
24小时不间断服务扣0.25分。③药房、药库药品贮存条件不符合有关规定扣1分。
（3）医院有突发事件的药品供应应急预案及药事管理机制。
评分：无突发事件应急管理制度扣0.5分，无应急预案扣0.5分。
（4）建立健全药剂科工作制度和药品质量管理制度(药品质量管理岗位的设臵和人员职责、药品采购/验收/储存/养护/陈列/调配等管理制度、首次供货企业和首次采购品种的审核制度、处方管理制度和处方调配操作规程、药品拆零使用管理制度、不合格药品管理制度、药品效期管理制度、高危药品管理制度、病区备用药品管理制度、药品相关票据/记录/台帐/档案/原始凭证管理制度)，并能有效落实。
评分：无药剂科工作制度扣1分；抽查3个药品质量管理相关制度，缺1项扣0.5分，并现
场考查制度执行情况，1项不符合要求扣0.5分。
（5）①医院药事管理委员会设有合理用药评价与管理小组，定期对临床用药进行监督、评价
和指导。②建立药品不良反应/事件报告和监测制度。③开展抗菌药物临床应用监测，结合
细菌耐药监测情况，每年2次公布医院抗菌药物信息和临床应用分析报告，并提出相应的干
预措施。④以适当的形式及时对临床医师、护士与病人提供合理用药咨询服务，开展治疗药
物监测（TDM）。⑤制定临床药师工作规范及相应的管理制度，配备5名以上符合有关规定的
专职临床药师。
评分：①无合理用药评价与管理小组扣0.2分，无相关工作记录扣0.5分。②无药品不良反应
/事件报告和监测制度扣0.5分；无相关工作记录扣1分；③无抗菌药物临床应用动态监控、
评价及干预记录扣0.5分；无抗菌药物临床应用分析报告扣0.25分；无抗菌药物分级管理具
体措施扣0.25分；抽查15例Ⅰ类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术
各5例），1例抗菌药物应用不合理扣0.1分。④无合理用药咨询服务记录扣0.2分；未开展TDM扣0.3分。⑤无临床药师工作规范及相应的管理制度扣0.3分，人员配备少1人扣0.2分，
无相关工作记录扣0.5分。
（6）①加强处方规范化管理，处方合格率≥95%。②处方医师和调剂药师签名（签章）式样留
样备查。③若医师开具电子处方，应同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。④药师应当对
处方用药适宜性进行审核，并执行药品调剂核对制度。⑤定期开展处方点评，登记并通报不
合理处方，对不合理用药及时干预。⑥制定医院基本药品供应目录。
评分：①抽查50张门（急）诊处方，处方合格率＜95%扣1分。②无处方医师和调剂药师签名（签章）式样留样扣0.5分。③电子处方未打印纸质处方并由医师签名或者加盖签章扣0.5分。
④未执行药品调剂审核、核对制度扣1分。⑤未按有关规定开展处方点评工作扣0.5分；无工作记录及干预措施扣0.5分。⑥未制定医院基本药品供应目录扣0.5分；随机抽查10种药品“一品两规”执行情况，1种药品不符合规定扣0.05分
（7）①建立特殊管理药品管理制度并落实。②定期对本单位执业医师和药师进行麻醉药品和、精神药品使用知识和规范化管理的培训并考核。③药库、药房和临床科室(病区)麻醉药品、第一类精神药品执行三级管理规定，实行“五专”管理：专人负责、专库（柜）加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。
评分：①无相关管理制度扣0.2分；无放射性药品使用许可证使用放射性药品扣0.3分；抽查该类药品采购、储存、调剂、使用、安全管理等5项相关制度执行情况，1项不符合要求扣0.2分；抽查麻醉药品、第一类精神药品处方30张，3张及以上处方不符合要求扣0.5分。②无相关培训和考核记录扣0.3分，无资格认可文件扣0.2分。③抽查药库、药房和临床科室(病区)麻醉药品、第一类精神药品管理情况，不符合要求扣0.5分。
（8）①药学部门负责人应具有药学专业本科以上学历并具有药学专业高级技术职务任职资格；调剂室负责人应具有主管药师以上药学专业技术职务任职资格，审核处方和对病人进行用药交待和指导岗位的药学专业技术人员应具有4年以上工作经验、药师以上职称。②药学专业技术人员配备不低于医院卫生技术人员的8%（静脉用药调配中心、中药饮片调剂和煎药室人员及财务、工人按任务另行配备）；非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。③生物制品、进口药品管理符合有关规定。④检查药品批准文号、生产批号、效期、质量等。医院制剂生产、销售、使用符合有关规定。
评分：①药学部门负责人资质不符合要求扣0.5分；调剂室负责人资质不符合要求扣0.5分；处方调剂相关岗位人员资质不符合要求扣0.5分。②药学专业技术人员配备不足扣0.5分；抽查5名从事药学专业技术工作人员资质，1人及以上人员不符合要求扣0.5分。③抽查2个生物制品，无批签发合格证明扣0.2分；抽查2个进口药品，无进口药品注册证或医药产品注册证和口岸药品检验报告书扣0.2分。④抽查中、西药品和医院制剂各2个，发现使用无批准文号、变质药品扣0.6分；发现使用过期、无生产批号、有效期药品扣0.5分。
11、输血质量管理与持续改进
（1）①血液来源于规定的供血机构，无非法采供血。②有完善的血液安全法律法规全员培训和检查考核制度，培训、考核有记录。③与供血单位鉴定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划，血液储存方案合理。
评分：①查看血液来源不合格或有自采自供血的，不得分。②考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣1分；③查看供血协议，无供血协议不得分；抽查近期用血计划等相关资料，无计划扣1分。
（2）科室设臵与业务用房①设臵独立的输血科，按一级业务科室管理,负责临床用血的技术指导和技术实施，在临床输血管理委员会领导下开展工作。②输血科业务用房独立，设臵及流程合理，面积200㎡以上。③人员至少6人,须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生技术职称。④血液储备设备配臵合理，具备24小时供血能力，有血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。⑤使用计算机管理软件管理输血科，并与相应的供血单位联网。
评分：①无输血管理委员会不得分，无独立输血科不得分。②现场查看是否符合要求，不符合要求，扣1分。③查科室人员花名册，缺1人扣1分。人员资质不合要求每人次扣1分。④查
设备、库存、交接班记录及应急用血预案，无血液储备不得分，无夜间值班不得分，无预案扣1分。⑤未使用计算机软件管理的不得分，未与供血单位联网的扣1分。
（3）①严格掌握输血适应症，输血适应症合格率≥90%。②成分输血率≥85%。③参加省级以上的室间质评，室间质评不合格项目要分析原因，进行整改。
评分：①抽查10份输血病历，不达标扣1分。②查看上年度成分输血率，成分输血率不达标扣1分。③查看前1年参评回报资料。未参评不得分，合格率不达80%扣1分；成绩不达标未分析原因扣1分。
（4）①制定、实施控制输血感染的方案。储血冰箱每日至少4次温度监测、储血区域符合医院感染管理规范Ⅱ类环境要求。标本和污物处理符合规定要求。②输血相关制度、记录完整（血液储存管理制度、血液出入库制度、记录，血液报废制度、记录等），制定并严格执行标本管理制度和各项检验操作规程，血型鉴定及交叉配血技术方法准确，过程记录完整，检验报告及时、准确、规范并按规定保存。标本保存7天。
评分：①未制定控制输血感染方案扣1分，未实施扣1分。冰箱温度无记录者扣1分。污物处理不符合要求的扣1分。②现场检查。查阅相关制度、规程及执行情况。无制度、规程、记录不得分。血型鉴定及交叉配血结果错误不得分。
（5）①有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥1000ml，须经科主任批准，一次用血量≥2000ml须经医务处（科）批准。②有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。③有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。
评分：①无临床用血申请、登记制度扣1分；随机抽查10份《临床输血申请单》，填写不规范、未按程序申请用血扣1分。②未执行输血前检验和核对制度扣2分。③查阅相关制度，无制度者不得分；查看输血不良反应回报单，差错处理记录，无记录扣1分。
12、核医学科质量管理与与持续改进
⑴设备配臵合理，功能良好，满足临床需求，为患者提供私密性的诊疗环境和防护用品。
评分：审查科室人员结构和设备状态、审阅各类规章制度，一项不合格扣1分。
(2) ①有完整的操作规程并落实。②有质控网络和室间质控、室内质控评价记录。③放射性核素治疗有诊疗常规并严格执行。
评分：①检查各类设备技术操作规程，现场考评工作人员操作规范， 1人不合格扣1分。②无质控评价记录扣1分,无整改措施扣1分。③抽查核素治疗病例5份，1份不合格扣1分。
(3)①大设备有定期保养和维护、定期检测制度，开、关机记录，故障记录和检修记录。②接受法定部门定期环境检测和防护检测。放射源和放射性药品、试剂安全管理落实到位。③有射线使用许可证和放射药品使用许可证。
评分：①现场检查各类登记本，1台设备缺项扣1分。②查工作场所环境和防护检测报告，缺1项扣1分，药品、试剂管理不到位扣1分。③此项不具备扣1分。
（4）主要技术指标①各脏器（脑、甲状腺、心、肺、肝、胆、脾、等）的静态功能显像，或SPECT断层显像。②甲状腺功能、心功能（心功能仪或γ相机）肾功能（肾图仪或γ相机）测
定。③I131治疗甲状腺功能亢进症，P32治疗真性红细胞增多症，胸腹腔内放射性胶体治疗，皮肤病放射性核素治疗，骨转移肿瘤放射性核治疗。
评分：发现1项技术不能开展扣1分。
13、临床功能检查质量管理与与持续改进
（1）①各种功能检查设备配臵合理，功能状况良好，满足临床需求，为患者提供私密性的诊疗环境。②各种功能检查由具合法资质人员值班，连续值班不超过24小时，心电图常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
评分：①审查科室人员结构和设备状态、审阅各类规章制度，一项不合格扣1分。②现场抽查急诊报告或病案各5例，1份不能满足扣1分。
（2）①各种功能检查设备必须有完整的操作规程，操作人员必须严守操作规程。②必须有完整的质控网络,有1名科室负责人担任组长,有定期质控评价记录。
评分：①检查各类设备技术操作规程，现场考评工作人员操作规范，1人次考核不合格扣1分。②重点查质控评价记录和问题的纠正情况。无质控评价记录扣1分,无纠正、整改措施扣1分。
（3）①各类设备有定期保养和维护、定期检测制度，有开、关机记录，故障记录和检修记录。
②各类设备单机开机率≥90％。
评分：①现场检查各类登记本，发现1台设备缺项扣1分。②1台设备不达标扣1分。
（4）主要技术指标①心功能检查：心脏运动功能、血流动力学改变。②肺功能检查（自动化微量化）：肺通气功能、残气测定、弥散功能、气道激发和可逆试验、动脉血气分析.③电生理检查：脑电、肌电、诱发电、心电生理、心室晚电位、多导同步心电图。④内镜检查：消化道、泌尿道、关节腔、呼吸道、体腔。
评分：查看仪器或设备及操作使用情况，随即抽查近1年来各类检查报告单各10份，发现1项技术不能开展扣1分。
14.医院感染管理与持续改进
⑴①根据《医院感染管理办法》和我省实施细则，制定院、科两级医院感染管理规章制度并落实。②医院感染管理核心制度包括：医院感染组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理制度，无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度。
评分：①检查医院感染管理科各种相关文件、制度，资料。无制度不得分，不全或过时扣1分。②抽查2个临床科室感染监控医师和监控护士，是否了解医院感染管理的核心制度以及相关制度落实情况，一人次不了解，一处不落实扣1分。
⑵①三级网络齐全；各级管理组织职责明确，按要求开展活动并有活动记录。②设臵独立的感染管理科（办公室），为一级科室。专职人员配备：200~250张床位至少1人，500张床位以上不少于3人，1000张床位以上不少于5人；必须配备临床医疗、护理、微生物检验人
员。③感染管理科有工作规划和年、月工作计划及相应的工作总结。④临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。
评分：①无三级网络扣2分，未开展活动或无活动记录、未能履行职责， 1项不符合要求扣1分。②未独立设臵医院感染管理科（办公室）扣1分，专职人员配备不合适扣1分，③感染管理科：①无工作规划、年、月工作计划和总结等一处不落实扣1分。②抽查三级网络2-3人参加考试，一人不合格扣1分。④抽查2个科室,无管理小组扣2分，未按时完成相关工作任务，缺1项扣1分。
⑶①实行医院感染目标管理责任制，目标达标率≥90％；各类人员职责明确。②落实医院感染管理责任及责任追究制度。③医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和20%。④专兼职人员职责、分工明确、持证上岗。
评分：①医院感染科未建立目标管理责任制不得分，目标达标率＜90%、一人职责不明确扣1分。②无制度扣2分，有制度未实施一科室扣1分。③查阅考核资料，未纳入考核指标扣2分，考核分所占比例不够扣1分。④按职能履行职责，一处不落实扣1分。
⑷①医院感染管理专职人员应参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。②医院感
染的重点部门布局、工作流程合理，符合《综合医院建筑标准》、《医院感染管理办法》等要求，功能分区合理，标志明确。③重点易感区域应按照环境类别配备相应的空气消毒设施。
评分：①查资料或记录，未参与审核扣2分；部分项目无审核意见扣1分。②检查手术室、产房、重症医学科、血液透析室、新生儿室、导管室、消毒供应室以及近1年医院新、改建建筑设施、布局、功能流程等情况。一处不合格扣1分。③重点易感区域一处未按照环境类别配备相应的空气净化设施扣1分，配备不符合要求扣1分。
⑸①有医院感染监测年、月计划；监测资料齐全，有定期分析、反馈和总结；有根据监测发现
问题的改进措施。资料至少保存2年。②落实医院感染监测和报告制度，有发生医院感染暴发应急预案以及流行病学调查处理程序；感染病例上报及时、准确，有医院感染局部流行控制措施，效果评价有据可查。③实行前瞻性监测和目标性监测，目标性监测每年不少于2项。④住院病人医院感染监测覆盖率达100%。清洁手术切口感染率≤1.5％。医院感染现患率≤10%,医院感染现患调查实查率≥96％；感染漏报率≤10%。⑤消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100％，对医院感染重点部门进行环境卫生学监测；对监测过程中发现的问题有记录和改进措施并能及时处理并报告有关领导和部门。⑥必须开展监测资料的计算机管理对资料定期进行汇总分析。
评分：①无监测计划、反馈、总结和质量改进资料，各扣2分。②发生爆发未向有关部门报告者扣2分，局部流行暴发控制不及时或措施不得力扣2分，造成严重后果者不得参与医院等级评审、复审。③未开展病例监测扣5分；缺1项监测扣2分。1 项未按期完成或无总结分析反馈扣1—2分，提供虚假资料不得分。④抽查2个临床科室：医院感染各项统计学指标未达标，1项扣1分。⑤现场检查2个重点科室，未开展监测或无记录扣2分；监测方法不正确扣1分，对监测过程及发现的问题未及时记录和改进扣1分，监测结果不符合要求1项扣1分，发现医院感染病例漏报1例扣1分。⑥未开展监测资料计算机管理扣2分，未对资料定期进行汇总分析，1次扣1分。
⑹①各重点部门的管理符合《医院感染管理办法》和相应规范要求。②感染管理科至少每季度
一次对各重点部门进行质量督查和监测，各部门消毒灭菌效果及环境卫生学监测达标；不
三级甲等医院- 配备要求 一、床位： 住院床位总数500 张以上。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔 科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、 理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 三、人员： （一）每床至少配备 1.03 名卫生技术人员； （二）每床至少配备0.4 名护士； （三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； （四）临床营养师不少于 2 人； （五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 四、房屋： （一）每床建筑面积不少于60 平方米； （二）病房每床净使用面积不少于 6 平方米； （三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于 4 平方米。 五、设备： （一）基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢 救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X 光机、X 光机B 超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪 支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治 疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻 切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干 设备热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱） （二）病房每床单元设备；与二级综合医院相同； （三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并 成册可用。 七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。 三级甲等医院- 评审标准 医院等级评定重新启动后还采用三级九等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服 务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营
三甲医院评审标准：信息管理25分（四）信息管理25分 项? 目 评?? 审? 标? 准分 值 评? 审? 办? 法评? 分? 细? 则 档案管 理综合档案室达到 省三级档案室标 准；乙等医院达 到市级档案室标 准； 2 查达标证书，看是否 达标； 无相应证书扣2分 病案管 理建立了完善的病 案管理制度，能 做到病案收集及 时、整理规范、 保管完好；并能 做好病案借阅、 归还、复印和复 制工作；病案按 照ICD-10编目， 4 1.抽查100份连号病 历中的20份，看有无 病案缺失现象； 2.检查病案借阅登记 本和核对借阅病历， 看借阅制度是否得到 落实； 3.查10份病历，看是 1.缺1份病历扣0.5分； 2.病历归档、借阅、复 印制度缺1项扣0.5 分,1份借阅病历不能 按时归还扣0.5分； 3.1份病历未按ICD-10 进行病案编目扣0.5 分；
做到检索方便、 快捷； 否按ICD-10编目； 4.在HIS的病案系统 中现场检索，看检索 是否符合要求； 5.看病案复印、复制 的手续是否齐全、规 范；4.1项检索不符合要求扣0.5分； 5.病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5分； 图书资 料馆藏图书期刊基 本满足医疗、教 学和科研需要， 国内期刊能涵盖 医院所有学科， 重点科室有外文 期刊； 2 1.检查期刊种类登记 表，看能否涵盖医院 所有临床学科； 2.检查外文期刊，看 是否涵盖所有重点专 科； 1.缺1个科的期刊扣 0.5分； 2.重点科室无外文期刊 扣0.5分； 提供电子阅览和 检索服务2 现场检查，看有否提 供电子阅览和检索服 务的功能和设施； 1.电子阅览扣0.5分； 2.检索功能扣0.5分； 计机 有信息化管理领2资料，看是否成立领缺领导小组、规划、管
三甲医院等级评审标准试题及答案 一、填空题： 1、《三级综合医院评审标准实施细则（2０1１年版)》共设置7章７3节３78条标准与监测指标。 2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版）》第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标。 3、《三级综合医院评审标准实施细则(201１年版)》评分说明的制定遵循ＰDCA循环管理Ｐ即ｐｌaｎ计划,D即do实施,C即chｅｃk检查，A即ａction改进。 4、根据《三级综合医院评审标准实施细则(20１1年版)》评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60％,A级≥20%;其中48条核心条款要求:C级≥１00％,B级≥70％,A级≥２０％。 5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责，社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。 ６、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查。 ７、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪;其重点在于质量和安全，核心是以病人为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全。 10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 １１、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。 13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 二、选择题 1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。C款标准有等规定。（AＣDE） A、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。Ｂ、临床科室主任具有正高职称>90%。 Ｃ、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.１5:1． D、病房护士与开放床位之比不低于０．4：１． Ｅ、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。符合Ａ条款要求,必须做到。(ＡBD) A、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。 C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 Ｄ、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3、将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责。具体要求有
护理应知应会内容1.患者安全十大目标有哪些？ （1）严格执行查对制度，准确识别患者身份 （2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （5）做好特殊药物的管理，提高用药安全 （6）建立临床“危急值”报告制度 （7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （8）防范与减少患者压疮发生 （9）主动报告、妥善处理医疗安全（不良）事件 （10）鼓励患者参与医疗安全 2.哪些患者要做跌倒或坠床风险评估 答：对于 65 岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒或坠床 高危因素的患者，启用《住院患者跌倒危险评估及护理单》。 3.跌倒或坠床的高危因素有哪些？ 答：（ 1） 65 岁以上 （ 2）步态不稳、平衡功能受 损（ 3）认知障碍 （ 4）排尿异常
（5）视听触觉障碍 （6）药物影响 （7）心理问题（焦虑、抑郁、情绪不佳等） 4.跌倒评估的多长时间复评一次？在什么情况下要重新评估？ 答：《住院患者跌倒危险评估及护理单》首次评估后高危患者每7 天复评一次，无高危因素者可不复评；患者发生病情变化、用药变化或发生跌倒事件时，应立即重新评估并记录。 5.预防跌倒、坠床的措施有哪些？ 答： （1）指导患者熟悉病房环境 （ 2）移开潜在危险的障碍物 （3）呼叫器易于患者使用并做好指导 （4）指导患者将常用物品放于易取处 （ 5）指导患者选择合适的鞋及衣裤 （ 6）指导病人避免突然改变姿势，动作宜慢，无眩晕或不适时才起步 （ 7）建议家属或护工陪护，指导患者离床活动时应有人陪伴或不要离床活动 （8）指导患者使用合适的助行器具 （9）协助做好个人卫生，指导患者在床上大小便 （10）上床栏 （11）必要时对患者使用合适的身体约束（上肢．下肢．躯干） （12）维持病房环境安全：避免地面过湿、保持行人道通畅、厕所布置合理等 （13）危患者的床头挂“防跌倒”或“防坠床”标识 6.发生患者跌倒、坠床时如何处理？
十二、康复治疗管理与持续改进 评审标准评审要点责任科室4．12．1 进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。 4．12．1．1 有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。【Ｃ】 1．制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。 2．康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计 划。 3．开展临床早期康复介入服务。 4．康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实。 康复科 临床科室1、常用康复治疗技术操作规范 2、416医院疾病、损伤急性期康复指南 1、416医院康复医学科评定量表 2、康复处方 1、康复医学科机构组织图 2、临床早期康复介入服务流程 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。 2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 康复科 医务科 【Ａ】符合“Ｂ”，并患者康复效果明显。康复科 4．12．1．2 住院患者康复治疗。【Ｃ】 1．有住院患者康复治疗的相关规定。 2．住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生 共同商定治疗计划/方案。 3．康复治疗计划由相关人员落实。 康复科 1、院内各科室与康复医学科双向转诊协议 2、康复医学科院内会诊制度 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模 式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。 2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 康复科 医务科1、康复医学科结构组织图 【Ａ】符合“Ｂ”，并患者康复计划落实，康复效果明显。康复科 4．12．2向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方案，鼓励患者主动参与康复治疗
二级综合医院基本标准（征求意见稿) 二级综合医院就是向含有多个社区或区县得地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主,兼顾预防、保健与康复服务并承担一定教学与科研任务得县或地级市医疗机构。二级综合医院依据当地《医疗机构设置规划》设置。 一、床位: 住院床位总数20０张(可以超过500张)。 二、科室设置 (一）一级临床科室。 至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科,其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科,皮肤科可并入内科或外科,有条件得还应设置重症医学科。 （二)二级临床科室。 内科:应设呼吸、消化、心血管等专业科室(专业组)。 外科：应设普通外科、骨科、泌尿外科等专业科室(专业组)。 妇产科:应设妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组）。 儿科：应设儿内、新生儿等专业科室(专业组)。 以上每个二级临床科室(专业组)至少设置床位１5张（计划生育科室除外)。 (三)医疗技术科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、
手术室、病理科、输血科(可与检验科合设)。 （四)其她科室:预防保健科、信息科、医院感染管理科、消毒供应室、病案室、医学工程室。 三、人员配备 (一)每床至少配备1、１名卫生技术人员。 (二)每床至少配备0、４名护士,且实际从事临床工作得在编护理人员数不少于卫技人员总数得50％。 （三)各一级临床科室应具有一名副主任医师以上职称得医师,三级医师数量配备合理。 （四)各医疗技术科室至少有一名具有中级以上职称得专业技术人员。 (五)至少配备一名临床药师。 四、房屋 (一）每床建筑面积不少于8０平方米。 （二)病房每床净使用面积不少于6平方米。 （三)门诊每诊室净使用面积不少于９平方米。 五、设备 (一)基本设备： 给氧装置、心电图机、心脏除颤器、床边监护仪、中心监护系统、呼吸机、气管插管、吸引器、抢救车、洗胃机、骨科牵引床、内窥镜系统、妇科检查床、产床、母婴监护仪、新生儿黄疸治疗仪、新生儿抢救台、婴儿保温箱、婴儿体重
三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。 本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。 第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。 第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本条款 适用于所有三级妇幼保健院。
（二）核心条款 为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选条款 主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。 第一章至第五章各章节的条款分布见表1。 表1 第一章至第五章各章节的条款分布 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格
医院等级评审标准解读(4)
医院等级评审标准解读（4） ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 血液净化 1、专业设置和人员、设备配备： （1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。 （2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。 （3）医师、护士接受 6 月上岗前培训。 （4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。 （5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。 2、质量管理制度： （1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。 （2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。 （3）建立血液透析患者登记及病历管理。
无包装破损并在使用期限。 5、透析液配制： （1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。 （2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 （3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。 （4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求 6、透析器复用管理: 不复用。 第四部分护理质量管理与持续改进 第五部分医院管理 员工培训 1、建立医院教育（或培训）委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工
作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。 2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培训材料。 3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。 4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。 5、有定期评估制度，有明确的考核方案，评估内容纳入考核。 6、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范等。 7、高层管理者定期向临床科主任和护士长，传
口腔护理操作考核标准
口腔护理语言沟通 医生办公室核对医嘱：一床，XX，口腔护理日两次。（对电脑，医嘱执行单，将
护理执行单拿到处置车上） 检查手电备用状态，功能良好。 您好，请问您叫什么名字？（XX），请让我核对下您的腕带及床尾卡好吗？（X 床，XX）X床，XX阿姨，您好，我是您的责任护士XX，您可以叫我小X，您住院期间的所有处置和护理工作由我来完成。您现在感觉怎么样？（发热）您还是有点发热啊，由于您发热，遵医嘱为您做口腔护理，目的是保持口腔清洁，去除口腔异味，增进食欲，预防感染，您看可以吗？您有活动性异齿吗？让我看一下您的口腔情况，（一手遮挡患者双眼，避免光线刺眼）口腔黏膜完整，无溃疡，牙龈无出血，无活动性异齿，无异味。您需要去卫生间吗？您这个体位舒适吗？我扶您躺好，请您稍等，我准备下稍后为您做口腔护理。 检查手消毒液，已开封，失效期2016年6月，洗手，戴口罩。检查口腔护理包，包装完整，无漏气，失效期----。手电备用状态，功能良好，备用开口器失效期---，以备好的生理盐水500ml，瓶体无裂痕，开封时间6月12，14：00。弯盘，治疗盘清洁干燥。洗手，摘口罩。 携用物至患者床旁，XX阿姨，刚才我们已经见过面了。请让我再次核对下您的腕带好吗？XX阿姨，我现在为您做口腔护理您看可以吗？我扶您平卧，请您头偏向我这一侧。 开桶盖，洗手，戴口罩，XX阿姨，我帮您把治疗巾围于颌下，以免浸湿衣物。将口腔护理包打开放于床旁桌，用镊子将止血钳，纱布，压舌板，石蜡油分别放在包内无菌区内。将无菌生理盐水倒于盛有棉球的弯盘内，戴手套。弯盘放 于患者口角旁，清点棉球数量，湿润口唇，口角，用手电压舌板检查，口腔黏膜完整，口腔无溃疡，牙龈无出血，无活动性异齿，舌苔正常。我现在协助您漱口，您能配合我一下吗？请您将水含在嘴里，吸呼两次，将水吐在弯盘里，纱布擦净口角。二次查对，一床XX是吗？我现在要为您做口腔护理了，操作中
第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1
三级甲等医院 - 配备要求 一、床位： 住院床位总数500张以上。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 三、人员： （一）每床至少配备1.03名卫生技术人员； （二）每床至少配备0.4名护士； （三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； （四）临床营养师不少于2人； （五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于 1%。 四、房屋： （一）每床建筑面积不少于60平方米； （二）病房每床净使用面积不少于6平方米； （三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 五、设备： （一）基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪 支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱） （二）病房每床单元设备；与二级综合医院相同； （三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。 三级甲等医院 - 评审标准 医院等级评定重新启动后还采用三级九等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营
入院护理操作规程及评分标准 项目分值考核评价要点 评分等级 得分 存在 问题ⅠⅡⅢⅣ 目的4 1.协助病人了解医院环境。 4 3 2 1 3 2.满足病人的各种需求。 3 2 1 3 3.做好健康教育。 3 2 1 评估和观察4 1.了解患者入院原因，并观察患者目前的疾病 情况。 4 3 2 1 3 2.评估患者皮肤、意识状况、饮食、睡眠及大 小便情况。 3 2 1 3 3.询问患者有无过敏史。 2 1 操作要点8 1.安置新病人，扶住上床休息。8 6 4 2 8 2. 通知医师，必要时，协助协助医生为病人进 行体检、治疗。 8 6 4 2 8 3. 测量患者生命体征。8 6 4 2 8 4.填写住院护理病历。8 6 4 2 7 5. 遵医嘱实施相关治疗及护理。7 5 3 1 7 6.完成患者清洁护理。7 5 3 1 7 7. 完成入院宣教：介绍病区环境，制度，床单 元及相关设备使用方法。 7 5 3 1 7 8. 按护理程序收集病人的相关资料，完成护理 评估。 7 5 3 1 指导要点5 1.向患者介绍主管医师、护士、病区护士长。 5 4 3 2 5 2.介绍病区环境、作息时间及探视制度。 5 4 3 2 注意事项5 1.对急诊入院的危重病人，应立即通知医生并 做好抢救准备。 5 4 3 2 5 2.同时接待多个住院病人时，按病情的轻重妥 善安置病人，注意病情的观察。 5 4 3 2 出院护理操作规程及评分标准 项目分值考核评价要点评分等级得分存在
ⅠⅡⅢⅣ问题 目的5 1.对病人进行出院指导。 5 4 3 2 5 2.使病人了解出院手续办理流程。 5 4 3 2 评估和观察5 1.评估观察患者疾病恢复状况，护理需求，心 理状态及转运方式。 5 4 3 5 2.了解出院医嘱、出院带药和结账情况。 5 4 3 2 操作要点10 1 执行出院医嘱，撤出所有卡片，10 8 6 4 10 2.向病人及家属讲解办理出院手续的流程，告 知出院休息、饮食、用药、功能锻炼及复诊等 方面的注意事项。 10 8 6 4 10 3.征求家属及病人的意见。10 8 6 4 10 4.根据病情用轮椅、平车或步行护送病人离开 病区。 10 8 6 4 10 5.开窗通风，床单元终末消毒，铺好备用床。10 8 6 4 10 6.按要求整理病志。10 8 6 4 指导要点4 1.完成出院健康宣教。 4 3 2 1 3 2.针对病情，进行指导出院后注意事项、带药、 饮食及功能锻炼。 3 2 1 3 3.告知复诊的时间及地点。 3 2 1 注意事项4 1.执行医嘱后应停止一切医嘱。 4 3 2 1 3 2.传染病人离院后按传染病人进行终末处理。 3 2 1 3 3.对住院费用有疑问的病人，应协助查询解释。 3 2 1 病室环境操作规程及评分标准 项目分值考核评价要点 评分等级 得分 存在 问题ⅠⅡⅢⅣ 目的5 1.保持病室整齐、舒适、安全、安静、美观。 5 4 3 2 5 2.促进患者疾病痊愈与健康恢复。 5 4 3 2
安徽省三级综合医院评审 临床技术标准（2012年版）一、心血管内科（15项） 1、顽固性心力衰竭的诊治 2、复杂心律失常的诊治 3、急性大面积心肌梗塞的处理（静脉溶栓治疗） 4、急性大面积心肌梗塞的处理（PTI） 5、心源性休克的诊治（主动脉气囊反搏） 6、心脏疾病监护（CCU）或血液动力学监测与心功能监测 7、心脏电复律 8、心脏临时和永久性起搏 9、经导管心脏射频消融术 10、心脏电生理检查 11、心血管造影术（冠脉、心室） 12、冠状动脉成形术与支架植入术 13、二尖瓣或肺动脉瓣球囊扩张术 14、先天性心脏病介入治疗 15、心包疾病的诊治 二、呼吸内科（14项） 1、重症肺源性心脑并发症的诊断与处理 2、支气管肺癌的影像学与细胞学诊断
3、急性期中、重度支气管哮喘的治疗 4、间质性肺疾病的诊断与治疗 5、成人呼吸窘迫综合征的诊断与抢救 6、肺血栓栓塞症的诊治（抗凝、溶栓治疗） 7、肺炎的病原学诊断 8、肺功能检测 9、呼吸机的正确使用 10、纤维支气管镜的使用（诊断和治疗） 11、呼吸功能监护（RCU） 12、支气管肺灌洗术 13、胸腔、肺置管引流术 14、经皮肺穿刺活检术 三、内分泌科（13项） 1、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断与处理 2、代谢综合征的诊断与处理 3、甲状腺功能亢进症浸润性突眼的诊断与治疗 4、糖尿病酮症酸中毒的治疗 5、腺垂体功能减退症的的诊断与处理 6、垂体危象的处理 7、甲状腺功能亢进症的同位素治疗 8、内分泌腺肿瘤的CT等影像学诊断 9、胰岛素释放试验
10、内分泌激素测定：免疫活性胰岛素(IRI)、免疫活性C肽(IRC)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、促甲状腺激素(TSH)、甲状旁腺素(PTH)、甲状腺球蛋白(TG）、血皮质醇(PTC)、血浆雌二醇(E2)、生长激素(GH) 11、骨密度测定 12、糖化血红蛋白测定 13、胰岛素泵的使用 四、消化内科（10项） 1、重症炎性肠病诊断治疗 2、急诊内镜（胃镜、纤维结肠镜）检查、止血、取异物 3、逆行胰胆管造影（ERCP）（可配合肝胆外科） 4、肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影） 5、经内镜空肠营养管植入术 6、超声导向下肝穿刺术 7、选择性腹腔动脉造影 8、食管静脉曲张套扎或硬化剂治疗 9、食道狭窄扩张术，支架置放术 10、超声内镜或小肠镜或胶囊内镜 五、肾内科（12项） 1、原发性肾小球疾病的诊治 2、肾小管-肾间质性疾病的诊治 3、继发性肾脏病的诊治
三甲评审心得体会 三甲评审心得体会一：三甲评审心得体会 2013年12月11日是载入我院史册的重大日子，在郑州市儿童医院三级甲等医院评审反馈会上，河南省卫生厅夏祖昌厅长宣布，郑州市儿童医院通过三级甲等医院评审，正式迈入全国三级甲等医院行列，这也是省内第一家通过评审的儿童专科医院。那一刻，会场一片欢腾，全体人员起立鼓掌，经久不息，共同见证了这具有里程碑意义的重大而光荣的事件。 回顾评审历程，洒下了我院全体职工的辛勤汗水，作为一个参与者和见证者，我深深地体会到三甲等级评审认证的必要性及对医院的快速的发展深远意义。在这几个月里，每天忙碌而充实，每天都在不断的学习、成长，也许是比以前累些苦些，可是，我们也学到了更多的知识，按照评审标准中的各项条款，一次次的整改、完善。为了完善等级评审各项条款的要求，上班时间完成不了的就放弃休息的时间去整改、去学习、去强化、去完善，我感觉比以前有了更大的进步。不管遇到怎样的困难，大家都默默地坚持、忍耐，没有一个人去抱怨，更没有人请假、没有人退缩。 值得庆贺的是我们通过了三甲评审的严峻考验，我们坚信我们终将成功，不管是检查的专家，还是每一位患者亦或者每一个步入这个医院的人们，他们都见证了我们的努力和付出，感受到了我们医院的变化。评审结束了，但是我们的工作还在继续，我们对患者承诺还在，所以我们会一如既往的在这个神圣的岗位上奉献自己的青春和热情，我们会用我们的汗水和热情，继续书写我们郑州市儿童医院的荣耀和辉煌。 三甲评审对我们儿医人是一种提炼、一种升华。我们郑州市儿童医院将以优美的环境、规范的流程、科学严谨的规章制度、过硬的技术，特别是一个团结、进取、务实、具有开拓精神的领导班子，一群爱院、敬业、朝气蓬勃、不断进取的医护人员展现给前来就诊的患者！三甲评审不是一个结束，而是一个开始，我们将继续保持目前的精神状态，全心全意为人民健康服务！为创建“省内第一、国内一流、国际知名”的大型现代化儿童医疗保健中心而努力奋斗！ >三甲评审心得体会二：三甲医院评审心得>>（1316字） 今年，我们最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系
二级综合医院基本标准（征求意见稿） 二级综合医院是向含有多个社区或区县的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担一定教学和科研任务的县或地级市医疗机构。二级综合医院依据当地《医疗机构设置规划》设置。 一、床位： 住院床位总数200张（可以超过500张）。 二、科室设置 （一）一级临床科室。 至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，有条件的还应设置重症医学科。 （二）二级临床科室。 内科：应设呼吸、消化、心血管等专业科室（专业组）。 外科：应设普通外科、骨科、泌尿外科等专业科室（专业组）。 妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 儿科：应设儿内、新生儿等专业科室（专业组）。 以上每个二级临床科室（专业组）至少设置床位15张（计划生育科室除外）。
（三）医疗技术科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科（可与检验科合设）。 （四）其他科室：预防保健科、信息科、医院感染管理科、消毒供应室、病案室、医学工程室。 三、人员配备 （一）每床至少配备1.1名卫生技术人员。 （二）每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。 （三）各一级临床科室应具有一名副主任医师以上职称的医师，三级医师数量配备合理。 （四）各医疗技术科室至少有一名具有中级以上职称的专业技术人员。 （五）至少配备一名临床药师。 四、房屋 （一）每床建筑面积不少于80平方米。 （二）病房每床净使用面积不少于6平方米。 （三）门诊每诊室净使用面积不少于9平方米。 五、设备 （一）基本设备： 给氧装置、心电图机、心脏除颤器、床边监护仪、中心监护系统、呼吸机、气管插管、吸引器、抢救车、洗胃机、骨科牵引床、内窥镜系统、妇科检查床、产床、母婴监护仪、
三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。 科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
《三级医院评审标准（2020年版）》解读 一、为什么要修订医院评审标准？ 医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，也是国际上医院管理的通行做法。1994年发布的《医疗机构管理条例》明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，在法规层面将医院评审工作制度固定下来。1995年，原卫生部发布《医疗机构评审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序，开展医疗机构评审工作。为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性，按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》规定，我委于2011年制定发布《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准（2011年版）》。该标准颁布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深入，该标准已不能满足医疗服务管理需要，迫切需要进行修订，主要体现在以下几个方面：一是2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范，分级诊疗体系建设、现代医院管理制度对医院也提出了明确要求，原评审标准未能体现。二是我委于2017年按照国务院“放管服”改革要求取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项，需要制定新的标准以发挥医院评审工作在推动医
院落实深化医药卫生体制改革，提高管理水平中的作用。三是利用信息化手段开展医疗质量管理工作取得明显成效，能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化，应当纳入医院评审工作中。四是各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法，需要在评审标准中予以吸纳。为此，我们组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《标准》）。 二、修订的原则和思路是什么？ 新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。 三、修订的主要内容是什么？ 《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。修订内容主要体现以下几个方面：一是充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体
三级甲等医院评审细则
三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。 三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。 甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。 中文名：三级甲等医院 简称：三甲医院 类别：医院等级之一 三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区 甲等标准：按分等评分标准获得超过900分 三级甲等医院评审细则 (1)
基本资质 (3) 基本条件 (3) 配备要求 (4) 评审标准 (5) 一、医院功能与任务(50分) (5) 二、科室设置(30分) (6) 三、人员配备(30 分) (7) 四、医院管理(140分) (7) 五、医疗管理与技术水平(480分) (9) 六、教学、科研管理与水平 (105分) (12) 七、思想政治工作与医德医风建设(65分) (12) 八、统计指标(100分) (13) 基本资质 基本条件 三级甲等医院标识
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1] 具体条件如下： 1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部； 2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门； 3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4．应有相应的、系统的人员编配； 5．应有相应的工作制度与规章制度； 6．应有相应的医院文化。 配备要求 床位 住院床位总数501张以上。 科室设置 (一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员 (一)每床至少配备1.03名卫生技术人员； (二)每床至少配备0.4名护士； (三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； (四)临床营养师不少于2人； (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 房屋 (一)每床建筑面积不少于60平方米； (二)病房每床净使用面积不少于6平方米； (三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 设备 (一)基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式
麻醉科三甲复审任务分解（p130-144） 1、MQI 7.1.1 ①查看麻醉医师分级管理制度。 ②查看麻醉医师资格准入制度。 ③查看麻醉医师分级授权管理制度。 ④查看麻醉分级目录。 ⑤查看主管部门监督检查、反馈、处理的相关情况。 2、MQI 7.1.2 ①查看麻醉医师能力评估与再授权制度。 ②查看科室定期（至少3年）对麻醉医师能力评价与再授权记录和档案。 ③查看麻醉医师权限公开、更新的情况。 3、MQI 7.1.3 ①麻醉医师至少每年接受一项专业理论和技能培训。（必须包含心肺复苏培训） ②检查培训资料。 ③最新心肺复苏指南。 ④心肺复苏流程（图）。 ⑤继续教育知识更新。----医师档案内 ⑥继续教育达标率≥90% 4、MQI 7.1.4 ①麻醉科医、护人员配置表。（包括主任、护士长专业技术职务；麻醉医师人数；麻醉医师人数/手术台台数；【应≥2：1】；护理人员人数；护理人员人数/手术台台数≥2.5：1） ②各级岗位职责— 5、MQI 7.2.1 ①查看麻醉前评估制度及流程。（包括评估的重点范围；手术风险评估；术前麻醉准备；综合评估） ②查看术前麻醉讨论制度与程序。 6、MQI 7.2.2 ①查看麻醉计划。 ②查看科室对变更麻醉方案的定期总结分析、评价记录（/半年）。（表） ③查看主管部门的监督检查、反馈记录及改进措施。 ④查看追踪评价记录。 7、MQI 7.2.3 ①查看对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论有明确规定与程序。 ②在病历记录中有陶坤记录； ③查看主管部门的监督检查记录。 ④有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 7、MQI 7.3.1 ①查看由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 ②知情同意书执行率100%。 8、MQI 7.3.2