西安市医保系统
支付接口应用编程接口规范
银海软件
2013年5月16日
1、变更记录
1、增加D01号耗材打包交易2013年5月13日
2、增加RZ01号获取中心目录变更日志交易2013年5月13日
2概述
1.《西安市医保系统支付接口应用编程接口规范》（以下简称规范）的使用对象为将使用银海医保支付组件库（以下简称组件库）来完成医保支付的为定点医疗机构提供应用软件的HIS供应商、药店MIS供应商或其它第三方应用软件供应商。
2.规范公布了组件库所提供的交易，规定了调用每一交易的前提条件，详细描述了每一交易的调用方法。规范从编程的角度来介绍以上内容，对医保政策和医保支付流程的介绍不属于本规范的范围。
§1.1.术语及参考资料
COM：Common Object Model
HIS：Hospital Information System
MIS：Management Information System
§1.2.应用模式
1.银海医保支付组件库是一组运行在WINDOWS 32位环境下的COM组件，
第三方应用软件使用相应的COM组件调用方式来调用它。
§1.3.环境要求
§1.3.1.硬件环境
2.
§1.3.2.网络环境
§1.3.3.网络拓扑图
§1.3.4.系统软件
§1.接口描述
§1.1.总体描述
1.组件库注册在每一台需要进行医保支付业务的客户机上（该客户端也必须能连接到
医保网络），通过被动调用的方式将医保支付业务功能嵌入到定点医疗机构的系统中（以下简称HIS），由于正常调整，动态库需要升级，HIS系统最好每次在调用医保接口时，自动进行注册动态库，以免动态库升级后，不能加载医保接口动态库；
2.接口交易组件库提供了六个公共方法(yh_interface_init 初始化，yh_interface_destroy 资源释放，yh_interface_call业务方法调用，yh_interface_confirm业务办理确认，yh_interface_cancel业务办理取消，yh_interface_getuncertaintytrade不确定交易查询)，交易参数组织采用xml（所有社保经办机构交易调用及交易参数统一），差别处理对于HIS透明。
3.新接口存在多社保经办机构处理，并且各社保经办机构处理模式存在差异，接口交易内部也可能存在用户交互窗口，因此建议HIS事务管理与接口交易调用相互独立。
4.文档内但凡日期格式的处理均传入年月日，不带时分秒的处理，且全部为YYYY-MM-DD格式
5.接口中返回的Y AB003和YKB065两个值，HIS需要保留，在后续的业务处理中需要传入该两个值。
§1.2.接口COM说明
§1.3.接口升级
由于政策变动、业务调整等原因，接口存在升级的可能，为保证各定点医疗机构前端业务正常开展，新的接口库发布遵循向下兼容原则（即三方接口商在未完成接口改造前，先前接口可以继续使用，只是部分变动业务受限）。
为方便三方接口商接口部署，医保经办中心提供接口库升级平台，实现医院接口库的自动升级更新。
§1.4.交易接口函数描述
yh_interface_init
?原型定义：
yh_interface_init(
ref long along_appcode,
ref string astr_appmsg)
?函数说明：
初始化函数，HIS应用启动时调用，进行医保交易处理初始化，本交易调用成功后才能进行其他交易处理。
?参数说明：
along_appcode >= 0 ，初始化成功；
along_appcode < 0 ，初始化失败，astr_appmsg 错误信息
yh_interface_destroy
?原型定义：
yh_interface_destroy()
?函数说明：
资源释放函数，在HIS应用退出时调用。
yh_interface_call
?原型定义：
yh_interface_call(
string astr_jybh,
string astr_jysr_xml,
ref string astr_jylsh,
ref string astr_jyyzm,
ref string astr_jysc_xml,
ref long along_appcode,
ref string astr_appmsg)
?函数说明：
交易主函数，完成所有医疗业务的实际处理。
由于交易调用远程方法，并且可能存在用户交互界面，因此建议所有交易不要纳入HIS系统事务管理。
在交易接口函数定义中，传递的参数都是字符串。但是在交易详细说明中，数据类型都是逻辑类型，常用类型有三种：string,number,datetime，下面的表格描述了交易接口进行类型转换的限制和说明。
astr_jysr_xml、astr_jysc_xml参数均按照交易详细说明里xml参数组合，顺序无关。接口调用示例：
VB调用
Dim yinhaiobject As Object '定义存放引用对象的变量。
Set yinhaiobject = CreateObject("YinHai.XIAN.Interface ")
'检查连接是否建立
If yinhaiobject Is Nothing Then
MsgBox "对象为空!"
End If
Dim BusinessID As String
Dim Dataxml As String
Dim Businesssequence As String
Dim Businessvalidate As String
Dim Outputxml As String
Dim Appcode as Long
Dim Appmsg As String
BusinessID="01"
Ctrlxml ="" '组织参数
Dataxml ="" '组织参数
yinhaiobject.yh_interface_call
BusinessID ,Dataxml ,Businesssequence,Businessvalidate,Outputxml,Appcode,Appmsg '判断返回信息
'HIS业务处理
Set yinhaiobject = Nothing '关闭对象
delphi调用
注意：delphi调用时先要uses ComObj;否则不能引用oleobject。
Var
yinhaiobject: Variant; //定义存放引用对象的变量。
BusinessID : String
Dataxml : String
Businesssequence : String
Businessvalidate : String
Outputxml : String
Appcode : integer
Appmsg:String;
Begin
try
yinhaiobject := CreateOleObject('YinHai.XIAN.Interface');
BusinessID:= '01';
yinhaiobject.yh_interface_call(BusinessID ,Dataxml ,Businesssequence,Businessvalid ate,Outputxml,Appcode,Appmsg)
//返回结果判断，HIS内部处理
finally
yinhaiobject:=Unassigned;// 关闭对象
end;
End;
pb调用
oleobject yinhaiobject
long result, Appcode
String BusinessID ,Dataxml ,Businesssequence
String Businessvalidate,Outputxml, Appmsg
yinhaiobject=create oleobject
result=yinhaiobject.ConnectToNewObject("yinhai.xian.interface")
if result<>0 then
messagebox("error"，"fail to connect")
return
end if
BusinessID=”01”
yinhaiobject.yh_interface_call(BusinessID ,Dataxml ,Businesssequence,Businessvalid ate,Outputxml,Appcode,Appmsg)
// 返回结果判断，HIS内部处理
// 关闭对象
yinhaiobject.DisconnectObject ( )
destroy yinhaiobject
yh_interface_confirm
原型定义：
yh_interface_confirm(
string astr_jylsh,
string astr_jyyzm,
ref long along_appcode,
ref string astr_appmsg)
?函数说明：
交易辅助函数，完成交易的确认处理。
对于处理类交易，HIS调用接口成功后完成HIS系统数据保存，则调用该交易进行中心确认处理。
?接口调用示例：
参看yh_interface_call调用说明。
yh_interface_cancel
?原型定义：
yh_interface_cancel (
string astr_jylsh,
ref long along_appcode,
ref string astr_appmsg)
?函数说明：
交易辅助函数，完成交易的取消处理。
对于处理类交易，HIS调用接口成功后未完成HIS系统数据保存，则调用该交易进行中心取消处理。
?接口调用示例：
参看yh_interface_call调用说明。
yh_interface_getuncertaintytrade
?原型定义：
yh_interface_getuncertaintytrade (
string astr_jybh, (可以指定具体交易号，也可以为空串，当为空串时，则查
询所有的未确定交易)
ref string astr_jgxml,
ref long along_appcode,
ref string astr_appmsg)
?函数说明：
交易辅助函数，完成不确定交易的查询处理。
对于处理类交易，HIS调用接口成功后未进行确认/取消（或调用确认/取消失败），及时调用本函数查询未确认或取消的交易数据，并进行HIS数据查询，判断并调用确认或取消方法完成数据校对。
?接口调用示例：
参看yh_interface_call调用说明。
§1.5.交易类型和调用流程
1、查询类交易：包括一般查询交易和接口内部完成确认、取消的交易，不返回交易流水号；
2、处理类交易：对中心数据进行操作，需要保持中心、HIS的数据一致性，一次完整的处
理类交易可以有三种情况：
1）只有处理流程，符合情况是处理流程执行失败（接口返回错误代码及信息）。
2）处理流程＋确认流程，符合情况是处理流程执行成功，his处理也成功，调用确认流程。
3）处理流程＋取消流程，符合情况是处理流程执行成功，his处理失败，调用取消流程。
图1-1 处理类交易调用流程
在HIS进行处理环节，应该保存返回的交易流水号和验证码，建议HIS增加一张表存放交易流水号和验证码（后面的叙述中该表名称为交易记录表），并且保存的过程在HIS处理的事物内。
§1.6.处理交易的不同宕机点和相应的处理
1、处理流程处理完毕
2、调用成功
3、HIS处理完毕
4、处理失败
5、处理成功
在上面5个点系统宕机，系统重新启动后，都没有办法直接决定调用【取消流程】还是【确认流程】；对于这种情况，应该查询出没有调用【取消流程】或【确认流程】的不确定交易，再根据这些交易出的相关信息，查询HIS系统的交易记录表情况，如果该表存在该交易流水号的信息，则调用【确认流程】,如果该表不存在该交易流水号的信息，则调用【取消流程】。
正向业务和逆向业务的未确定交易，处理方式不同
例如：门诊结算的未确定交易
1）如果HIS系统有相应的结算信息，则应该调用确认流程
2）如果HIS系统没有相应的结算信息，则应该调用取消流程
门诊结算回退的未确定交易
1）如果HIS系统有相应的结算信息，或者没有相应的退单信息，则调用取消流程2）如果HIS系统没有相应的结算信息，或者有相应的退单信息，则调用确认流程
§1.7.错误信息的处理
Call方法的错误信息
可以划分为两种类型的错误
1、系统错误
系统错误主要是网络等的错误，所对应的交易处理状态为：中心处理失败
将调用取消交易进行后续处理
2、应用错误
应用错误主要是业务办理失败，所对应的交易处理状态为：中心取消成功
该类型的错误不需要有后续业务进行处理
Confirm方法的错误信息
也可以划分为两种类型的错误，但是不同的是，两种错误的后续处理都相同，一定要处理成功
Cancel方法的错误信息：同Confirm方法
§1.8.交易列表
§1.9.交易详细说明部分
§1.9.1.获取医保中心日期（52）
§1.9.2.获取医院信息（04）
§1.9.3.获取医院开通支付类别(05a)
§1.9.4.编码对照信息获取（57）
南京市医保前台软件接口系统说明 一．网络连接方式： 在医院运行的医保前台软件,是和医保中心的应用服务器(中间件服务器)实时连接的，必须保证每一台使用医保前台软件的计算机都能连接到医保中心的应用服务器网络上，医院操作人员操作的所有数据都保存在医保中心的数据库中和医院本地系统数据库中。 二．医院基础数据准备： 在使用医保前台软件之前，医院必须将基础数据准备好，主要有如下几方面的数据： 1．医院药品数据：由医保中心提供一套基本的医保药品库（中心药品库），同时医保中心为每家医院建立一个药品对照库（机构药品库），医院必 须按医保中心的要求提供医院的药品明细库，由医保中心相关部门将药 品对照数据审批维护到机构药品库中。同时医院可下载对照库到系统中 供查询打印等。 2．医院诊疗项目数据：同医院药品数据类似处理 3．医院就诊科室对照表:各医院将本字所有的科室基本信息数据上报到医保中心，由医保信息科维护到中心数据库中。 4．医院医生基本信息库：各医院应将本院的医生基本信息（医生编号，姓名等）上报到医保中心，由医保信息科维护到中心数据库中。 三、医院前台软件运行方案的选择： 针对不同定点医院现有的系统的实施、运行状况、在充分保证医保中心业务管理和数据要求的基础上，尽可能利用定点医院的系统的数据和功能，对前台的业务主要有以下两种方案： .完全使用医保提供的前台软件：该方案主要针对无系统或对现
行系统改造比较困难的定点医院，医保业务完全由医保前台软件与医保中心中间件应用服务器实时联网来完成。该方案医保的数据和医院系统的数据相互较独立。 .使用医保提供的嵌入式接口系统：该方案主要针对有较完善的系统并对系统有改造能力的定点医院，嵌入式接口系统采用动态连接库的标准，将医保业务的主要功能封装在接口系统中，可以由医院系统连接调用，并实时返回业务的输出数据，使医保数据和系统的数据达到最大的共享。 四、系统与医保嵌入式接口系统的总结构图 五、主要业务流程接口调用简表
西电集团医院简介 西电集团医院是一所集医疗、教学、科研、预防保健、康复于一体的三级综合性医院，有近50年的发展历史。医院床位503张，年门急诊量30万人次，年住院患者1.3万余人次。在职职工650人，医疗卫生技术人员536人，其中高级职称79人，中级职称178人，硕士研究生20人，在职研究生77人，硕士生导师10人。 医院是陕西中医学院的附属医院，也是第四军医大学、西安医学院等多家高等医科院校的教学医院，还是全国心脑血管疾病康复工程西安市示范基地、卫生部“十年百项计划”血管病变早期检测中心。医院是省、市职工医保定点单位，西安市居民医保定点单位，是多个区县新农合定点单位。 近年，医院以妇产医院为龙头，建立了以神经、心脏、创伤、肝胆等专业为重点专科的一体化医疗模式，并成功实施了肝移植、肾移植、干细胞移植、无停跳冠脉搭桥等技术项目。医院在省、市医学会各专业学会中拥有常委、委员近50人。2003 —2007年，共有15项科研课题获得省、市科研立项。 医院万元以上设备200余台件，包括磁共振、大型C臂机、螺旋CT、肿瘤加热治疗机、全自动生化分析仪、彩超、肌电诱发电位机、彩色多普勒诊疗仪、CR射线诊断装置、胎儿远程电子监护、体外循环机、腹腔镜、宫腔镜、透析机等设备。 医院积极探索适应医院发展的生存之路，加快医院基础设施建设，进行科室专业整合、新技术新业务发掘，促进人才培养和学科发展，注重医疗质量、安全和服务管理，强化医院文化建设和品牌打造，使医院管理制度化、标准化、规范化、现代化。医院相继成为陕西省“白求恩精神奖”单位和西安市文明单位，并连年荣获陕西省卫生系统“创佳评差”最佳单位、行风建设先进单位和西安市卫生支农先进单位，护理团队也于2005年获得全国“巾帼文明岗”称号。在2008年抗震救灾工作中成绩突出，获得西电集团公司先进单位。
西安市各项社会保险相关政策及具体的办事流程 五、如何享受保险？ 1、养老保险： （1）缴纳年限 目前国家规定，干部：男年满60周岁，女年满55周岁；工人：男年满60周岁，女年满50周岁。从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康的工作，男年满55周岁，女年满45周岁，以上缴费年限和视同缴费年限满15年者才能按期领取养老金。 （2）养老金如何计发？ 个人到达法定退休年龄后，领取的养老金由四部分组成，即由基础养老金、个人帐户养老金、过渡性养老金和调节金组成。基础养老金为本人到达法定退休年龄的上年度全市职工月平均工资的20%，个人帐户养老金为本人自缴费之月起至退休年龄之月止个人帐户记载总额除以120，过渡性养老金和调节金由社保机构按其缴费指数和视同缴费年限加以审核。 2、失业保险： （1）领取失业保险金应具备什么条件？ 所在单位按规定缴费满一年的；非因本人意愿中断就业；已办理失业登记，并有求职要求。 （2）如何领取失业金？ 派遣员工必须在失业后的两天之内到派遣中心办理个人档案、劳动聘用合同、单位解除劳动合同文件、联系电话等手续，由派遣中心失业保险经办人在一星期之内上报至失业保险基金管理中心，为个人办理失业金的领取手续。 根据失业人员失业前所在单位缴纳时间的长短，划分领取档次：累计缴费时间满1年不足5年的，最长期能够领取12个月的失业金；累计缴费时间满5年不足10年的，最长能够领取18个月的失业金；累计缴费时间满10年以上的，最长能够领取24个月的失业金。 失业人员在领取失业保险金期间重新就业、应征服役、移居境外、享受基本养老保险待遇、被判刑收监执行或者被劳动教养、无正当理由拒不接受当地人民政府指定的部门或者机构介绍的工作的，以及有法律、行政法规规定的其他情形的，应停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇。 3、医疗保险 (1)医疗保险构成 基本医疗保险由个人帐户和统筹基金两部分构成。其中，年龄40以下的，将本人缴费工资总额的2.7% 计入个人帐户，41—50岁的，个人帐户计入3% ，51岁以上者计入3.6% 。其余部分纳入社会统筹基金。 (2)医院选择 自2002年元月起，参保职工可以在经市劳动行政部门确定的任何一家定点医疗机构进行门诊就医和住院治疗。 （3）如何享受医疗保险？ 职工初次参加基本医疗保险和大额医疗补助保险并连续缴费在六个月以内的，只享受基本医疗保险个人帐户支付待遇；连续缴费满六个月以上的方可享受正常医疗保险待遇。 2004.10月份之前职工医病时，门诊治疗所发生的医疗费由个人按时向派遣中心提供发票统一报销。2004.10月份之后，接医疗保险基金管理中心的通知，开始为员工办理医疗保险个人帐户卡，员工报销手续暂停。 门诊治疗所发生的医疗费用由个人帐户支付，不足部分，由个人支付。参保职工必须使用《国家基本医疗保险药品目录》内的药品，取药时应先经过医院医保审方处的审核，使用药品目录以外的药品，费用完全由个人负担。住院治疗派遣员工持《西安市城镇职工基本医疗保险专用病历》到定点医院住院处办理挂帐手续即可。住院治疗使用《西安城镇职工基本医疗保险住院病种目录》范围内病种或紧急抢救医治特殊疾病的医疗费，启用统筹金。 (4)缴纳年限 城镇灵活就业人员到达法定退休年龄，且累计缴纳基本医疗保险费男满30年，女满25年，且实际缴费年限满10年的，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。
一、个人帐户 1、个人帐户资金的构成 （1）、在职参保人的基本医疗保险费由用人单位按其上年度工资总额的6%缴纳，参保个人按本上年度工资收入的2%缴纳。 （2）、参保人个人缴纳的2%的基本医疗保险费全部划入个人帐户。 （3）、用人单位缴纳6%的基本医疗保险费，其中的30%按在职参保人和退休参保人的不同年龄段划入个人帐户。 A．35岁以下的按其缴费工资的0.7%划入； B．35岁以上至45岁的，按其缴费工资的0.8%划入； C．45岁以上至退休年龄的，按其缴费工资的0.9%划入； D．退休人员按其基本养老金的3.2%划入。 （4）、从单位缴纳的公务员医疗补助金和企业补充医疗保险费中按一定比例划入的部分。（5）、个人帐户积累金在银行的利息。 2、个人帐户的使用范围 （1）、门诊医疗费用（不含应由统筹基金支付的特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用）；（2）、定点零售药店购药的费用； （3）、其它应由个人负担的基本医疗费用。 个人帐户支付上述医疗费用不足的部分由个人自理； 个人帐户的资金积累部分可以冲抵本人进入统筹后个人自付部分的医疗费用。 二、统筹基金 1、统筹基金的来源 用人单位缴纳的基本医疗保险费用，按规定划入个人帐户后，其余部分全部进入统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂。 2、统筹基金的使用范围 （1）、参保人在定点医疗机构的住院医疗费用； （2）、参保人患特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用； （3）、参保人转外地就诊的住院医疗费用（个人先自付10%）； （4）、探亲和出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用（个人或单位先自付10%）；（5）、常驻外地的在职参保人和异地安置的退休参保人的住院医疗费用； （6）、其它应由统筹基金支付的医疗费用。 3、住院医疗费用支付标准 （1）、在一个统计年度内，参保人住院的医疗费用超过起付标准以上的部分，按照“分段计算，累加支付”的原则，由参保人按下表所列比例负担医疗费用： 医院级别 三级医院 二级医院 一级医院 人员类别与负担比例（%） 门槛线在职700元 门槛线在职600元 门槛线在职500元
西安市人民政府关于印发西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知.txt“我羡慕内些老人羡慕他们手牵手一直走到最后。━交话费的时候，才发现自己的话那么值钱。西安市人民政府关于印发西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知 市政发〔2007〕141号 2007年10月22日 《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府2007年第14届21次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。 西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法 第一章总则 第一条为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发20号）和《陕西省人民政府贯彻〈国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见〉的实施意见》（陕政发〔2007〕34号）等有关文件精神，结合本市实际，制定本办法。 第二条本办法适用于本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员： （一）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）和其他未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）（以下简称少年儿童）； （二）具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民（以下简称城镇非从业居民）。 第三条城镇居民基本医疗保险坚持以下原则： （一）城镇居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，筹资和保障水平与我市的经济和社会发展水平以及各方面承受能力相适应；低水平起步，重点保障住院和门诊大病医疗，不建个人账户； （二）城镇居民基本医疗保险实行市级统筹、分步实施、整体推进。按照自愿原则，以家庭为单位参保缴费，财政给予适当补助； （三）鼓励参保居民首诊在社区，逐步建立双向转诊制度，通过优惠政策，引导参保居民小病在社区，大病到医院，康复回社区； （四）发挥中医药服务在医疗保险中的作用，鼓励参保居民充分利用中医药服务，以利于降低医疗费用支出； （五）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展； （六）医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。 第二章基本医疗保险基金 第四条城镇居民基本医疗保险基金的构成 （一）居民个人缴纳的基本医疗保险费； （二）财政补助资金； （三）基本医疗保险基金的利息收入； （四）依法纳入基本医疗保险基金的其它收入。
西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法 第一章总则 第一条为加快城镇职工医疗保险制度改革步伐，保障职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制要求的城镇职工基本医疗保险制度。根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《陕西省城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划》和《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》,制定本办法。 第二条本办法适用于西安市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、地址在城区的乡镇企业、城镇个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工、退休人员（以下简称职工）。 第三条基本医疗保险水平要与我市社会经济发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 第四条部属、省属、市属的所有企事业单位统一参加市级统筹，莲湖、新城、碑林、雁塔、未央、灞桥六区所属单位在执行市级统筹规定的政策和待遇标准的前提下分步实施，区级管理。闫良、临潼、长安等二区五县以区、县为单位，暂实行县级统筹，待条件成熟后，实行全市统筹。 第五条市劳动行政部门是全市职工基本医疗保险的主管部门，负责本市基本医疗保险的组织实施和统一管理工作。各区、县劳动行政部门负责本区县城镇职工基本医疗保险的管理工作，并接受市劳动行政部门的业务指导。市及各区县的医疗保险事业机构是基本医疗保险业务的经办机构，主要负责基本医疗保险费的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全。 第二章基本医疗保险的登记、申报和费用筹集 第六条本办法规定范围内的用人单位均应按规定在社会保险经办机构办理基本医疗保险登记和申报手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。同时应按其参加医疗保险的隶属关系携带社会保险登记证（副本）、工资基金手册、职工及退休人员花名册、年度工资统计报表等资料，分别到市和区县医疗保险经办机构按规定填报《西安市参加城镇职工基本医疗保险用人单位基本情况表》和《西安市城镇职工基本医疗保险参保职工花名册》。 《办法》颁布前已成立的企业，应于《办法》实施后30日内办理登记申报手续；新成立单位，应于领取《营业执照》或获准成立后的30日内办理登记申报手续；用人单位发生分立、合并或终止时，应在获准之日或领取《营业执照》之日起30日内，办理变更或注销手续。 第七条用人单位应按以下规定参加基本医疗保险并办理相关手续。
医保接口文档说明 此接口为pb开发的COM接口,要在pb9.03 8511下运行。 所有的函数返回值 0表示成功，非0表示不成功。 所有的函数的出参 ret_message 为出错说明。 只有调用initdll (ref string ret_message)初始化成功后,才可调用其它函数。医院管理信息系统只要做全局变量去调用initdll (ref string ret_message)初始化成功一次即可,不建议做局部变量去调用，去反复初始化,它会加重医保系统前后台的负担。 门诊收费、退费和出院结算接口会自动打印出单据,出院结算取消根据传入的标志(可打印,或不打印)。 门诊处方、医嘱收费两个xml字符串yylsh 是唯一的(不重复) 一、接口函数说明 1.初始化 Integer initdll (ref string ret_message) 2.读卡函数(此读卡函数用在门诊，市医保住院申请) Integer qtyy_readic_qtjk (ref string s_grxx, ref string ret_message) 入参说明：无 出参说明：s_grxx为一个xml格式的字符串，说明如下 Grsbh 个人社保号 Kh 卡号 Rydm 医保人员代码 Rymc 医保人员名称 Xm 姓名 Xb 性别( 0 ：表示男,1：表示女,2：表示未知) Csrq 出生日期 (格式：yyyy-mm-dd hh:mm:ss) 例如：1972-03-15 00:00:00 Dwsbh 单位社保号 Dwmc 单位名称 Fqdm 分区代码 Fqmc 分区名称 Bntclj 本年统筹累计(数字字符串) Grzhye 个人账户余额(数字字符串) Zzbz 在职标志 ( 0：表示在职，1：表示退休，2：表示离休) Fpbz 分片标志 ( 0：表示企业，1：表示行政) Sldbz 市领导标志 ( 0 ：表示非市领导，1：表示市领导) Bz 备注 Jbjjbntclj 基本医疗基金本年统筹累计(数字字符串) Dbjjbntclj 大病医疗基金本年统筹累计(数字字符串) Bngwybzje 本年累计公务员补助金额(数字字符串) Sfzh 身份证号 Bnzycs 本年住院次数(数字字符串) Dbcjbz 大病参加标志(1：已参加大病,0：未参加)
综合医保个人账户使用范围 综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。 个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付以下费用 1、其本人在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用; 2、其本人或其已备案的家庭成员在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用; 3、其本人或其已备案的家庭成员健康体检、预防接种费用; 4、国家、广东省规定的其它费用。 综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，70%(退休人员为50%)由个人账户支付，30%(退休人员为50%)分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付，但患门
诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。 综合医疗保险参保人患本办法第四十条第一款规定以外的其他门诊疾病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付;个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。 每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的、满6年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。
成都市基本医疗保险支付接口应用编程规范 Version 5.0 2015年06月
1、变更说明 ?2009-3-9文字错误更正 日常修正： ●门诊结算11交易的control XML漏写
西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法 2008年01月08日 16时13分 7272 主题分类: 劳动人事 “医疗保险” 西安市人民政府关于印发《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知 市政发[2007]141号 《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府2007年第14届21次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。 二○○七年十月二十二日 西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法 第一章总则 第一条为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发20号）和《陕西省人民政府贯彻〈国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见〉的实施意见》（陕政发[2007]34号）等有关文件精神，结合本市实际，制定本办法。 第二条本办法适用于本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员： （一）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）和其他未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）（以下简称少年儿童）； （二）具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民（以下简称城镇非从业居民）。 第三条城镇居民基本医疗保险坚持以下原则：
（一）城镇居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余“的原则，筹资和保障水平与我市的经济和社会发展水平以及各方面承受能力相适应；低水平起步，重点保障住院和门诊大病医疗，不建个人账户； （二）城镇居民基本医疗保险实行市级统筹、分步实施、整体推进。按照自愿原则，以家庭为单位参保缴费，财政给予适当补助； （三）鼓励参保居民首诊在社区，逐步建立双向转诊制度，通过优惠政策，引导参保居民小病在社区，大病到医院，康复回社区； （四）发挥中医药服务在医疗保险中的作用，鼓励参保居民充分利用中医药服务，以利于降低医疗费用支出； （五）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展； （六）医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。 第二章基本医疗保险基金 第四条城镇居民基本医疗保险基金的构成 （一）居民个人缴纳的基本医疗保险费； （二）财政补助资金； （三）基本医疗保险基金的利息收入； （四）依法纳入基本医疗保险基金的其它收入。 第五条城镇居民基本医疗保险基金筹集标准 （一）少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30元，财政补助70元。 其中，对享受城市居民最低生活保障待遇（以下简称低保）的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元；重度残疾（持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》）的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元（其中残疾人就业保障金补助50元）。 （二）城镇非从业居民按照每人每年250元的标准筹集。个人缴纳180元，财政补助70元。 其中，对低保的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳20元，财政补助230元；重度残疾的城镇非从业居民，个人缴纳20元，财政补助230元（其中残疾
2019年医保使用的最全攻略 一进入9月，就有几个关于医保的好消息，中国医保进入全新时代，那么下面就本人为大家整理的关于2019年医保使用全攻略的资料，希望对大家有用。 医保使用的最全攻略 一、异地就医住院费用直接结算 9月1日起，全国范围内实施跨省异地就医住院费用直接结算，截至2019年8月，全国共有5843家医疗机构可实现跨省异地就医住院医疗费用直接结算。 第一步：跨省异地就医备案 申请备案又分为三种情况 (1)长期在异地居住的 异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作的参保人员，可持本人社会保障卡和二代身份证等资料，直接到参保地医疗保险经办机构办理异地就医备案手续，经审核同意后可以在跨省异地定点医疗机构住院医疗。 (2)病情需要转诊到异地 需要转诊到外省市就医的城镇职工、城乡居民参保人员，可由个人持社会保障卡、二代身份证和三级医疗机构开具的转诊单，通过现场、电话、传真或网络等多种方式向参保地医疗保险经办机构申请办理。 (3)在异地突发疾病 抢救就近入院时可先就诊，住院2个工作日内向参保地医疗保险经办机构申请办理备案，出院时即可直接结算医疗费用。
第二步：参保人异地就医信息登记进入国家平台 第三步：确认外地医院是否在联网结算定点医疗机构名单里 第四步：就医地定点医院直接结算(只需支付个人负担部分) 外地医保本地用02 第一步：确认本地医院是否在联网结算定点医疗机构名单里 第二步：到参保地申请办理异地就医备案手续，出院时即可直接结算医疗费用。 参保及享受医保待遇时间 1、普通居民每年9月1日到12月31日缴费，次年1月1日到12月31日享受医保待遇。在校(园、所)的幼儿和学生集中参保。基本医疗保险费将纳入中小学代收费项目，由所在学校(园，所)代收。 2、大学生则按照学年计算，缴费由所在大学统一收取，从当年9月1日到次年8月31日享受医保待遇。大学生(含本市统筹范围之外)毕业当年参加本市居民医保的，缴费次月起享受居民医保待遇。 3、新生儿如果在出生90日内参保并缴费，就能报销出生之日起医疗费。如果新生儿是在出生90日以后参保并缴费，就从次月起享受医保待遇。 上海市办理医保卡相关流程介绍 【办理地点】：上海各区县医保中心或临近服务点 【办理时间】：本人办理当场办结，服务点办理需3个工作日 【咨询电话】：962218
【发布单位】82505 【发布文号】市政办发[1999]52号 【发布日期】1999-04-13 【生效日期】1999-04-13 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网 西安市人民政府关于全面建立 西安市城镇职工基本医疗保险制度的通知 （市政办发〔1999〕52号1999年4月13日） 各区、县人民政府，市人民政府各工作部门，各直属机构： 为了建立和完善我市社会保障体系，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和省委办公厅、省人民政府办公厅《关于积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革工作的通知》的有关规定，结合我市实际，现就建立我市城镇职工基本医疗保险制度的有关问题通知如下： 一、一、充分认识建立城镇职工基本医疗保险制度的重要意义 建立城镇职工基本医疗保险制度，是社会保障制度改革的重要组成部分，是建立社会主义市场经济体制的必然要求，也是提高广大职工健康水平的重要措施。稳步推进这项改革，完善社会保障体系，关系到改革、发展和稳定的大局。为此，我市医疗保险制度改革的重要任务确定为：1999年初步建立起适应社会主义市场经济体制，符合我市财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。各级各部门要认真学习有关医疗保险制度改革的文件，贯彻国家医疗保险制度改革的方针、政策，明确认识医疗保险制度改革的目标和任务，充分认识这项工作的重要性，坚定信念，积极稳妥地推进这项改革，增强搞好医疗保险制度改革的自觉性和紧迫感。 二、二、努力把握建立城镇职工基本医疗保险制度的原则 国务院决定，建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。要在把握以上原则的基础上，从实际出发，深入调查，认真测算，科学论证，制定好改革的实施方案和配套文件。特别要注意从我市的财政能力，企业的经济效益和职工的收入水平的实际出发，合理确定用人单位和职工个人的缴费率；明确统筹基金和个人帐户各自的支付范围，起付标准和最高支付限额。同时，解决好特殊人员（离休人员、老红军、二等乙级伤残军人、退休人员、下岗职工等）的医疗保障问题。总之，要使各项政
西安市人力资源和社会保障局《关于调整城镇职工医疗保险待遇 有关问题的通知》 各区、县人力资源和社会保障局，各定点医疗机构： 为进一步完善我市城镇职工医疗保险政策，不断提高我市参保职工基本医疗保障水平，现将我市城镇职工医疗保险有关政策调整如下： 一、下调参保职工住院统筹基金起付标准 将一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构的住院医疗费用起付标准调整如下： 在一个自然年度内第四次及以上住院的，不再设置起付标准。 二、降低住院医疗费用个人支付比例 将参保职工在定点医疗机构的住院医疗费用个人支付比例调整为： 起付标准以上至1万元：在职职工在三级、二级、一级医院和社区卫生服务中心发生的住院费用个人支付比例分别为15%、12%、10%和8%（社区卫生服务中心单次住院医疗费用应控制在1万元以内）；1万元以上至统筹基金最高支付限额：在职职工在三级、二级和一级医院发生的住院费用个人支付比例分别为11%、8%和6%；
退休（职）人员个人支付比例按在职职工相应标准降低三个百分点执行。 具体如下表： 三、增加门诊治疗慢性病病种并提高补助最高限额标准 将多耐药肺结核、慢性活动性肝炎、慢性再生障碍性贫血、白血病、血友病5种常见慢性病纳入享受门诊治疗慢性病补助政策范围；并将门诊治疗慢性病补助起付标准由原来的850元下调至700元，将统筹基金支付门诊治疗慢性病补助最高限额标准调整如下： 四、提高大额医疗补助保险支付标准和最高支付限额
将大额医疗补助保险的支付标准由原来的基金负担90%、个人自付10%调整为基金负担95%、个人自付5%，并将最高支付限额提高至40万元（含城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分）。 五、本《通知》自2011年5月1日起执行。 二Ｏ一一年四月十三日 主题词：人力资源社会保障医疗待遇通知 西安市人力资源和社会保障局办公室2011年4月13日印发
医保药品限用范围的相关说明 (2011-5-18) 点击:【160】 一、药品限用范围中需要明确的几个概念 1﹑重度疼痛: 世界卫生组织（WHO）将疼痛划分成以下5种程度： 1.0度：不痛； 2.Ⅰ度：轻度痛，可不用药的间歇痛； 3.Ⅱ度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药； 4.Ⅲ度：重度痛，非用药不能缓解的持续痛； 5.Ⅳ度：严重痛，持续的痛班血压、脉搏等的变化。 2﹑重度感染 引起感染没有明显的症状为轻度感染； 有一定的症状，如：红、肿、热痛等但神志清楚为中度感染。 感染后使患者昏迷、神志不清等为重度感染。 3﹑二线用药 一线用药代表治疗“首选药物”，首选治疗产生耐药性或者过敏或者失败，可考虑二线其他抗菌药物。 4﹑重度真菌感染 由于长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者，均是真菌感染好发者，其病原菌培养常见的是霉菌、念株菌，深部真菌感染近年来逐渐增多。如肺部重度感染患者多伴有全身症状与意识的改变。 5﹑序贯治疗（重症感染的序贯治疗） 序贯疗法通常是指抗菌药物治疗中重度感染性疾病时，初期采用胃肠外给药(一般为静脉内给药)，当病人的病情一旦改善(通常在用药后3～7天)，迅速转换为口服抗菌药物的一种给药方法。一般是同一种药物不同剂型间的转换，也可以从高一级的抗菌药转为低一级的抗菌药或同一级抗菌药物之间的转换。为此，又称转换疗法。但必须遵循从胃肠外给药转为口服给药这一准则。如：伊曲康唑口服液。 6﹑重症患者
病情严重、多变并影响到生命体征的平稳，及有多器官功能衰竭的患者。 7﹑严重低血糖症 低血糖症（hypoglycemia）是由多种原因引起的血浆葡萄糖（简称血糖）浓度低于3.0mmol/L（54mg/dl）（有的教科书上的指标是2.5 mmol/L）而导致反应性肾上腺素分泌过多及脑细胞缺糖的临床综合征，严重的低血糖可导致昏迷，称为低血糖昏迷。 正常人血糖的参考值是： 空腹血糖：3.9--6.2mmoL/L； 餐后一小时：7.8--9.0mmoL/L； 餐后两小时：3.9-7.8mmol/L 8﹑严重自身免疫性疾病 自身免疫性疾病（autoimmune diseases）是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病。 临床上有系统性自身免疫性疾病，如：SLE。器官特异性自身免疫性疾病，如：Ⅰ型糖尿病、甲亢、重症肌无力、慢性溃疡性结肠炎等。 9﹑肾性骨病 肾性骨病又称为肾性骨营养不良，是CRF（慢性肾功能衰竭）时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病。多见于儿童患者、先天性肾畸形以及进展缓慢的肾疾病患者。如：阿法骨三醇口服常释剂、骨法三醇口服常释剂 10﹑配合肠外营养 肠外营养是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合。 肠外营养疗效显著的强适应症 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎。 3.重症胰腺炎：先输液抢救休克，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 肠外营养支持有效的适应症
西安市医保二次报销所需材料及标准 西安市医保二次报销所需材料为了深入贯彻落实国家、省政府及我市深化医药卫生体制改革和全国人力资源和社会保障工作会议精神西安市医疗保险基金管理中心根据西安市政府对批示精神中国人民健康保险股份有限公司陕西分公司合作投保.西安市中医医院接西安市医疗保险基金管理中心发201220号通知后该院医保办主任黄莉莉就此文件进行认真的分析和解读并在院周会上带领全体中层干部学习和理解文件的内涵对本院参保职工及具有城镇基本医疗保险住院患者进行大力的宣传确保每个住院患者都能够享受国家给予的医疗待遇真正落实党的惠民政策. 并且本院无偿给住院患者提供医保住院结算表. 今年市医保二次报销的政策是对参保职工出院日期在2012年4月1日之后的住院费用没有进行大额补充医疗保险挂账补助的职工进行二次报销材料如下: A 住院结算收据 B 医保住院结算单 C 身份证复印件 D 个人银行卡或存折复印件以上材料由职工所在的单位上报市医保中进行二次结算. 西安市医保二次报销标准去医院看病，是很多城镇职工生活中都会遇到的事情。按照相关文件规定，用人单位为职工办理的医疗保险，在进行门诊救治或者住院治疗时，按照参保职工所住医院级别的不同，设定不同的报销标准，但报销后的个人自付部分仍需职工自掏腰包。如果是患重大疾病，职工个人垫付的金额还
会更高。近日，记者从西安市人力资源和社会保障局获悉，从今年 4 月份开始，西安市城镇参保职工就可以在不增加参保保费的基础上，享受二次医疗补助。什么情况可以享受二次补助？已参加西安市城镇职工基本医疗保险并参加大额医疗补助保险，且按时足额缴费的参保职工可享受二次补助。据了解，在今年年初，西安市人社局根据国家、省、市医疗卫生体制改革精神，以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。西安市医疗保险基金管理中心按照市人社局总体安排部署，与中国人民健康保险股份有限公司陕西分公司签订了合作协议，从城镇职工大额医疗补助保险基金收入中拿出部分来，投保到商业健康险公司的大额补充医疗保险。这样，城镇职工在不增加医保缴费的基础上，就可获得医疗费用的“二次补助”。西安市医保中心相关工作人员表示，这种社会医保联姻商保的模式，符合国家医改政策，体现了政府医保管理模式的创新，是构建多层次社会医疗保障体系建设的有益尝试，能够大大解除参保职工特别是困难职工的后顾之忧。那么，享受条件及报销范围是什么呢？人保健康险陕西分公司主要负责人张建军表示，西安市的用人单位已参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗补助保险，且按时足额缴费的职工，都可享受二次补助，报销范围包括住院费用个人自付部分、门诊施治三种特殊病种（肾透析、器官移植后服抗
HIS医保接口设计规范 一、导言 BSHIS在两年前就开始涉及医保软件接口的设计和实施了。随着时间的推移，越来越多的新签医院工程也要求实施医保；而一些以前上的老工程，也开始在实施各地的医保政策。可以说，医保的实施已经成为HIS软件在医院实施中一个很重要的组成部分。从某种意义上讲，医保实施的好坏也已经直接影响了工程实施的进度和效果。 由于医保政策的复杂性，再加上政策有很大的地区差异。在实施过程中，软件设计人员遇到了很多比较复杂也或者很难于解决的问题。另外，由于医保政策一般都是刚刚指定出来不久的。所以，在实施的过程中，经常会遇到修改政策的过程。这在一定程度上给软件设计和实施增加了不少的难度。同时，也会导致医保接口软件设计上的不确定性，直接的后果是可能导致很多的重复劳动。 结合前面很多人医保实施成功和失败的教训，对在医保接口设计过程中的，好的方法进行了归纳，并尽量给出一种比较完善和完美的设计解决方法和规范，可帮助医保实施和软件接口设计人员比较好地实施医保。当然，现在只是个草稿，需要医保实施实践不断地扩充此规范，以至形成一种比较固定的综合解决方案。 二、关于医保政策软件和应对方案 我们通过对北京安宁盈科、创智公司、东大阿儿派、杭州新世纪、建达电子、万达公司等各个医保险政策软件提供商提供的接口方案进行了分析，总计出他们之间的共性如下： 1、一般都提供DOS和WINDOWS两套方案，DOS下一般用文件形式传递 数据，WINDOWS下一般以WIN32 API的形式在HIS和医保前置机之间 调用和传递数据（DLL提供了政策函数）。我们以后者为重点说明问题。 2、政策函数一般分为两类：单个函数和多个函数两种类型设计 多个函数是指每中业务或者比较相似的业务为一个函数，这样组成结算、登记、退费等多个函数。如：杭州新世纪、东大阿儿派 单个函数是指所有的业务都用一个函数实现。参数一般用结构字符串实现。 如：上海万达公司。 3、明细数据一般都和结算时必要的项目数据分开传递到医保中心服务器。 这样做的目的是为了减少网络阻塞。如果是同时要传的，一般在结算准 备阶段就已经将数据计算好了。 4、平时发生费用时，一般分成两种方式处理： 1）平时的自负比例按HIS中设置的算，也不需要审批
西安市人力资源和社会保障局关于调整西安市 城镇基本医疗保险定点医疗机构有关结算标准的通知 市人社发〔2014〕320号 各区县人力资源和社会保障局，各开发区人力资源和社会保障部门，各级医疗保险经办机构，各相关定点医疗机构： 按照《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》等有关规定，结合我市各定点医疗机构近年的住院平均医疗费用情况，同时考虑物价增长等因素，经研究对各定点医疗机构有关结算标准予以调整。现就有关问题通知如下： 一、住院平均医疗费用定额结算标准（见下表）： 上表中三级甲等医院（特定）指第四军医大学西京医院、第四军医大学唐都医院、西安交通大学医学院第一附属医院、西安交通大学医学院第二附属医院、陕西省人民医院、西安市中心医院6家医疗机构；住院平均医疗费用定额结算标准是全年标准，执行时间自2014年1月1日起。 二、单病种住院医疗费用限额结算范围及标准（见下表）：
实行上述单病种住院医疗费用限额结算的医院必须经卫生部门批准资质并向市级医疗保险经办机构备案；具有资质的二级医院在进行以上单病种住院医疗费用结算时，按限额结算标准的80％结算。执行时间自2014年10月1日起。 三、从2014年10月1日起，对陕西省结核病防治院、西安市结核病胸部肿瘤医院以及西安市精神卫生中心、西安市康宁精神病医院、西安阎良精神病医院、西安市安康医院、西安市第九医院新丰精神病院、陕西省新周精神病医院、西安莲湖安定医院等精神病专科医疗机构，实行按项目结算住院医疗费用的办法。 四、从2014年10月1日起，定点医疗机构收治的恶性肿瘤患者单次住院医疗费用超过该院住院平均医疗费用定额结算标准2倍以上的（不含已纳入单病种住院医疗费用限额结算范围的病种），定点医疗机构可向负责其结算工作的医疗保险经办机构提出申请并提供相关资料；经医疗保险经办机构审核，确属治疗必需、符合诊疗规范的，可按2个定额结算住院医疗费用。 五、此次结算标准调整后，各定点医疗机构要严格遵守城镇职工和居民基本医疗保险各项政策规定，切实保证医疗服务质量、规范诊疗，严格控制医疗费用不合理增长；坚决杜绝推诿危重患者或故意收治轻病人以及分解住院次数套取定额等现象的发生，如有违反规定的，一经查实将予以严肃处理。 西安市人力资源和社会保障局 2014年10月9日
医疗保险接口功能规范 第一条《医疗保险接口功能规范》是用于协助整个医院，按照国家医疗保险政策对医疗保险病人进行各种费用结算处理的计算机应用程序，其主要任务是完成医院信息系统与上级医保部门进行信息交换的功能，包括下载、上传、处理医保病人在医院中发生的各种与医疗保险有关的费用，并做到及时结算。 《医疗保险接口功能规范》必须符合国家、地方的有关法律、法规、规章制度的要求。 1．必须符合国务院下发的有关医疗保险的各项政策及法规。 2．必须符合劳动社会保障部下发的有关医疗保险的政策及法规。 3．必须符合地方政府下发的有关医疗保险的政策及法规。 4．《公费医疗管理办法》。 《医疗保险接口功能规范》基本功能： 1．下载内容及处理：实时或定时的从上级医保部门下载更新的药品目录、诊疗目录、服务设施目录、黑名单、各种政策参数、政策审核函数、医疗保险结算表、医疗保险拒付明细、对帐单等，并根据政策要求对药品目录、诊疗目录、服务设施目录、黑名单进行维护。 2．上传内容及处理：实时或定时向上级医保部门上传。 1)门诊挂号信息、门诊处方详细信息、门诊诊疗详细信息、
门诊个人帐户、支付明细等信息。 2)住院医嘱、住院首页信息、住院个人帐户支付明细、基金支付明细、现金支付明细等信息。 3)退费信息：包括本次退费信息，原费用信息、退费金额等信息。 4)结算汇总信息：按医疗保险政策规定的分类标准进行分类汇总。 3．医疗保险病人费用处理： 1)根据下载的政策参数、政策审核函数对医保病人进行身份确认，医保待遇资格判断。 2)对医疗费用进行费用划分，个人帐户支付、基金支付、现金支付确认，扣减个人帐户，打印结算单据。 3)校医疗保险指定格式完成对上述信息的上传。 4)在医院信息系统中保存各医疗保险病人划分并支付后的费用明细清单和结算汇总清单。 4．医疗保险接口系统维护： 1)对下载的药品目录与医院信息系统中的药品字典的对照维护。 2)对下载的诊疗目录与医院信息系统各有关项目的对照维护。 3)对下载的医疗服务设施与医院信息系统中各有关项目的对照维护。 4)对医疗保险费用汇总类别与医院信息系统中费用汇总类别的对照维护。