护理病历
床号：D30 姓名：XXX 住院号：146XXXX
入院日期：2014年06月21日19时15分
诊断：1、左胫腓骨中断粉碎性骨折；
2、左下肢多处皮肤擦伤；
3、左膝关节外伤？
简要病史：患者4小时前患者骑自行车滑倒，扭伤左小腿，当即
左小腿剧痛，局部肿胀、畸形、反常活动，无昏迷、恶心、呕吐、腹痛，头晕、头痛，无畏寒、发热、无心慌、胸闷、呼吸困难，遂由朋友送到我院急诊外科，行X片检查见左胫腓骨骨折。在急诊外科行左跟骨牵引后收住入院。受伤以来，少量饮水，无进食，大、小便未解。
实验室检查：X光：应包括胫、腓骨全长。
病因病机：1、直接暴力多为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎性；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血液循环不良可发生继发性坏死，至骨外露，感染而成骨髓炎。
2、间接暴力多为高处跌下，跑跳时扭伤或滑到所致；骨折线常为斜形或螺旋形，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。儿童有时也可见胫、腓骨的“青枝骨折”。长跑运动员可见到腓骨的“疲劳性骨折”。
临床表现：局部肿胀、疼痛和功能丧失，可有骨擦音和反常活动。有
移位骨折者，可有肢体缩短、成角及足外旋畸形。小儿“青枝骨折”或裂纹骨折，临床症状可能很轻，但患儿拒绝站立或行走，局部有轻
微肿胀及压痛。严重挤压伤、开放性骨折应注意早期创伤性休克的可能；胫骨上1/3骨折者，应注意腘动脉的损伤；腓骨上端骨折时应注意腓总神经的损伤。
治疗原则：
主要为恢复小腿的长度和负重功能。重点处理胫骨，但也应注意腓骨的恢复。
1、非手术治疗手法复位和外固定。无移位骨折只需夹板固定直到骨折愈合；有移位的稳定性骨折可用手法复位，复位后可用小夹板或长腿石膏固定；不稳定性骨折复位后可夹板固定配合跟骨牵引。
2、手术复位对整复不良，成角畸形致膝踝关节面不平行，肢体负重线不正，以及多次整复失败，畸形愈合均应切开复位，酌情采用微创锁定钢板、髓内针等内固定或应用外固定器固定。
3、康复治疗伤后早期可进行髌骨的被动活动及跖趾关节和趾间关节活动。夹板固定期间可练习膝、踝关节活动，但禁止在膝关节伸直情况下旋转大腿，以免影响骨折的稳定性，导致骨不连接。外固定去除后，充分练习各关节活动，逐步进行下地行走练习。
。
护理诊断
1、疼痛与肌、骨骼的损伤及手术切口有关
2、焦虑/恐惧与疼痛、长期卧床及担忧预后有关
3、有感染的危险与皮肤受损、开放性骨折及内固定有关
4、有皮肤完整性受损的危险与骨折后躯体活动受限有关
5、知识缺乏缺乏骨折的病因、治疗、护理、手术、康复训练及预防并发症等相关知识
6、潜在并发症脂肪栓塞、骨筋膜室综合症、坠积性肺炎、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩、切口感染、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等
护理措施
术前护理：
1、一般护理给予高蛋白、高热量、高钙、高铁、高维生素饮食，以供给足够营养。对制动病人适当增加膳食纤维的摄入，多饮水，防止便秘及肾结石的发生。避免进食牛奶、糖等易产气的食物。给予病人生活上的照顾。保持环境舒适。按医嘱，给予补液、输血、补充血容量等。
2、病情观察密切观察生命体征、神智的变化并做好记录，必要时监测中心静脉压及记录24小时液体出入量；危重病人应及早送入ICU 监护。对意识障碍、呼吸困难者，给予吸氧及人工呼吸，必要时施行气管切开；伴发休克时，按休克病人护理。做好床边交接班。
3、疼痛的护理根据引起疼痛的不同原因进行对症护理，如伤后局
部早期冷敷，24小时后改为热敷；受伤肢体应妥善固定，抬高患肢；疼痛原因明确者，可根据医嘱使用止痛药等。
4、维持有效血液循环根据病人具体情况选择合适的体位，适当抬高患肢，促进静脉回流；有出血者应采取有效的止血措施；对肢端出现剧烈疼痛、麻木、皮温降低、苍白或青紫，肢端甲床血液充盈时间延长，脉搏减弱或消失等动脉血供受阻征象，应及时通知医生积极对症处理。严禁盲目施行局部按摩、热敷、理疗、以免加重组织缺血与损伤。
5、预防感染现场急救应注意保护伤口，避免二次污染。开放性骨折应争取时间尽早实施清创术，给予有效的引流，遵医嘱正确使用抗生素，加强全身营养支持。注意观察伤口情况，一旦发生感染，应及时报告医生，并协助医生处理伤口。
6、左下肢石膏固定的护理：
（1）加快干固：石膏从硬固到干固需24-72小时，应创造条件加快干固，可用红外线照射烘干。但应注意石膏传热灼伤皮肤，故温度不宜过高。
（2）搬运：用手掌平托石膏固定的肢体，维护肢体的位置，避免石膏折断。
（3）注意观察石膏末梢的血液循环情况，若出现疼痛、苍白、感觉异常、麻痹和脉搏消失应立即报告医生。。观察石膏有无潮湿、污染、变形或断裂，有无过紧或过松。
（4）皮肤护理：对石膏边缘及受压部位的皮肤予以理疗。保持石膏
末端暴露的足趾清洁，以利于观察
7、康复训练：指导病人按计划进行康复训练，以预防长时间固定带来的并发症。
护理评价：
1.病人患肢愈合良好，功能恢复良好，疼痛已无，已予出院。
2.因愈合良好，故紧张焦虑的情绪减轻或消失。
3.对骨折有了进一步了解，并明白出院后的一些注意事项及康复训练。
4.住院期间未出现感染及其他并发症。
健康教育：
1.安全指导：讲解有关骨折的知识，尤其是骨折的原因。教育病人在工作、运动中注意安全，加强锻炼。保持健康、良好的心态，以利于骨折的愈合。
2.饮食指导：调整膳食结构，对病人进行饮食指导，保证营养的供给。
3.长期坚持康复训练：指导病人出院后继续康复训练的方法，指导家属如何协助病人完成各项活动。
4.定期复查：指导病人出院后的注意事项，遵医嘱定期复诊，评估功能恢复状况。
签名：XXX
日期：2014年7月6日
李**，男性，65岁，农民。 主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。 既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。 实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10% X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa 入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染； （2）阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 （一）清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 （二）低效型呼吸型态
外科护理学典型病例分析 一、典型病例分析 1.男性,53岁,Whipple 术后1周发生胰瘘。查体:患者处于嗜睡状,心率115次/压12、0/8、0kPa,肌张力降低,腱反射减弱。化验:血pH 为7、21,血浆HCO3-15mmol/L。 (1)写出该患者酸碱失衡得类型。 (2)首选治疗措施。 (3)给予适当治疗后,病人出现手足抽搐,写出抽搐得原因,如何处理？ (4)该患者主要得护理措施？ 2.某男性成人患者,因急性粘连性肠梗阻住院,患者口渴、尿少、眼球下陷、脉速、血压偏低,化验结果为:血钾浓度3、5mmol/L,血钠浓度138mmol/L,血液pH、32,HCO3浓度12mmol/L。由于粘连性肠梗阻,故决定先进行非手术疗法。医嘱中有静脉滴注5%葡萄糖盐水1500ml ,10%葡萄糖液3000ml ,5%碳酸氢钠250ml ,10%氯化钾30ml 。请问: (1)该病人属何种缺水？程度如何？ (2)有无其她电解质与酸碱平衡失调？ (3)应首先输入何种液体？ (4)该病人血钾浓度在正常范围,为什么还要补钾？ 3.男,成人,因骑自行车跌倒,右肋腹部撞在路旁石块上,感腹痛,头晕,来医院急诊。入院后护理估计资料:患者精神紧张,面色苍白,脉搏120次/min,细弱,血压12/9、33kPa(90/70mmHg),口渴,尿少,腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问: (1)此病人就是否存在休克？若存在,属于哪一类休克？处于哪一期？ (2)请写出病人当前得主要护理诊断。 (3)请写出相应得护理措施。 4.成人,女,因急性重症胆管炎引起感染性休克。在外院手术抢救过程中,曾使用去甲肾上腺素升压,血压好转,近2天来尿量甚少,神情疲乏,出现浮肿,转来本院。体检:巩膜黄染,体温38、5℃,脉搏100次/min,BP14、7/10、 7kPa(110/80mmHg),CVP1、2kPa (12cmH2O ),血肌酐300μmol/L,尿素氮18、4mmol/L,血钠128mmol/L,血pH3、2。尿量300ml/日。问: (1)该病人在抢救休克中出现什么并发症？目前处于什么阶段？ (2)该病人存在得护理诊断(包括医护合作性问题)？ (3)有哪些护理措施？
电子病历系统常见问题的处理 一、住院医生电子病历 1、打开病历，只能浏览、无法书写。 （1）情况一：打开病历时弹出一对话框，提示该病历已在其他电脑上打开。 处理措施：关闭该病历——找到对话框中提示的IP地址对应的电脑，找出被打开的那份病历并关闭——重新打开该病历即可书写。 （2）情况二：打开病历时未弹出对话框，但在病程录所在窗口的下方出现提示句，提示该病历已被打开、只能浏览。 分析：这种情况一般是由病历被非法关闭引起的。 处理措施：关闭该病历，打开解锁软件，输入该病案号（住院号），点击解锁即可。 2、病历能插入新的病程，但前面的病程录无法修改。 （1）情况一：用户账户与相应病程录签名账户不一致。 分析：一般地，用户A书写的病程录只能由用户A来修改，其他用户不能修改，只能浏览。 处理措施：退出系统，用相应用户的账号登录即可修改。 （2）情况二：相应用户账号登录后依旧无法修改，双击段落末的“签名”，发现有多级签名。 分析：病程录由上级医生签名之后，下级医生就不能再对病程进行修改了。 处理措施：退出系统，用上级签名医生的账号登录即可修改。 3、病历无法保存：提示该病历已建立、无法写入数据库，只能保存在本地。 分析：这种情况多出现在新建的病历中，一般地，是由两个用户同时新建病历引起的，其中一个用户点过保存后，另一用户再点保存便会报错。
处理措施：用guest1账号登录，在“浏览病历”界面输入住院号，找出该住院号对应的两份病历，选择需要作废的一份打开，点击“文件”选择“作废病历”，则该份病历被作废。打开另一份需要留存的病历，点击“文件”选择“保存到数据库”即可。 4、病人姓名需要修改。 Step1：右侧病历列表中，选择该病人，点击进行重命名。 Step2：“文件”——“自定义编辑”——“病人信息修改”，点进去后在该页面填上正确的姓名，关闭该页面，在弹出的对话框中选择保存。 Step3：双击病历中的结构化姓名，在右侧点击下载、同步信息。 Step4：保存并关闭病历，刷新病人列表即可。 5、保存过的病历再次打开，发现病程录缺失了。 分析：电子病历做的是双备份，点过“保存”后，本地会存一份、数据库存一份，再次打开病历发现病程录缺失，可能是由于网络故障，数据库未接收到信息，但此时本地记录还在。 处理措施：Step1：不保存，关闭该病历 Step2：在本地找到rescue文件，打开并找出以该病历患者姓名命名的文件，用guest1账号登录系统，打开该文件，若打开的病历就是所想要的，点击“保存到数据库”即可。 二、护理病历 1、无法新建。双击病人姓名，无法打开病历，右击姓名，显示新建病历。 分析：护理病历必须在住院医生病历建立之后才能新建，若医生还没建，则护士不能新建护理病历。 处理措施：用医生的账号登录，新建住院病历，再用护士的账号登录，建护理病历。 2、打开护理病历提示权限不匹配。
个案护理书写模板
个案护理书写模板 关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告； 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；五、严禁抄袭独立完成个案 关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护 理”等。 （2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。（3）罕见病例的护理。 （4）常见病不常见表现病例的护理。（5）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。（7）误诊误治病例的护理。 （8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2．亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。 3．资料完整选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。 4．格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。 5．彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。
护理病历书写 怎样正确书写 一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后
护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。（２）输液和输血准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记
第三部分病例分析题 休克 【例题1】 病史摘要： 男，15岁，12天前由3米高处坠落，突发心慌、出汗l小时。 患者12天前上树玩耍，失手由3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查：P 84次/分，BP 108/80mmHg，胸部X线透视未见异常，要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心慌出虚汗。立即来院。 查体：P 120次/分，BP 80/60mmHg，神清、面色苍白，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。 辅助检查：血红蛋白80g/L 请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？ 答： 1．初步诊断及诊断依据这是一例少年儿童腹部闭合性损伤，初步诊断为失血性休克，由脾破裂(被膜下迟发性出血)引发。 诊断依据： (1)左季肋部的外伤史； (2)有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现； (3)有腹腔积液(积血)的腹部体征； (4)血红蛋白下降。 2．鉴别诊断 (1)肝破裂：亦可有内出【缸表现一般为右侧胸或肋受力，可有腹膜刺激体征； (2)肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在，有腹膜刺激体征； (3)肾破裂：亦为季肋部外伤导致，但多靠近腰背部(肾脏所在部位)，不是腹腔内出血．故移动性浊音(一)。 3．进一步检查 (1)胸腹部X线片：协助鉴别消化道穿孔等其他病变； (2)诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血液有助于诊断； (3)腹部B超：了解腹内脏器可能的损伤情况。 4．治疗原则 (1)积极抗休克治疗，如输液、输血； (2)同时准备剖腹探查，根据脾损伤情况决定术式(脾破裂修补、脾切除或部分切除术)。 【例题2】 病史摘要： 男性，54岁，突发胸痛3小时。3小时前跑步追车时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。路人给予硝酸甘油舌下含服时病人突然抽搐，意识丧失，经呼叫、按人中及胸外按压，约5秒钟后意识恢复，并被送往医院急诊。患病来无咯血、无大小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。 查体：T 36.7℃，P 98次/分，R 19次/分，BP 80/50mmHg，皮肤湿冷，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺未闻及哕音，心界不大，心率98次/分，律齐，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
、呼吸系统疾病护理 慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3?4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38C,P116次份，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。② 体温过高与慢支并发感染有关。 【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。 【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。 【分型】单纯型、喘息型 【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 【实验室检查】早期胸部X 片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。 【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。 【治疗要点】 急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1 ．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。 【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、 氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。 【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。 阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6 C, 脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg 。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸
1、男性,43岁,已婚,司机。因车祸受伤2小时急诊入院治疗。测T39、3°C,P136次/分,R32次/分,BP75/53mmHg, CVP0、4KPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检:全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张,以左下腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查:血WBC25×109 /L。腹腔穿刺抽出食物残渣与气体,腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦,情绪紧张。 问: (1)主要考虑什么医疗诊断？ (2)首要得处理措施就是什么？ (3)该采取哪些护理措施？ 答案: (1)主要考虑为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。 （2）首要得处理措施就是立即建立静脉双通道,快速补充血容量。 （3） 1、快速补充血容量。 2、保持呼吸道通畅。 3、置病人于休克体位。 4、观察病情变化。 5、禁食、胃肠减压。 6、控制感染与缓解疼痛。 7、留置尿管,准确记录每小时尿量与24小时出入量。 8、加强发热护理。 9、观察与预防并发症得发生。 2、男性,42岁。患胃溃疡8 年余,近几个月来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛,很快延及全腹,伴恶心、呕吐。体检:T37、1°C,P106次/分,R24次/分,BP110/80mmHg。腹式呼吸消失,板状腹,全腹压痛与反跳痛,肠鸣音明显减弱,肝浊音界消失,有移动性浊音。 问: (1)病人最可能并发了什么问题？首选得辅助检查方法？ (2)病人目前得主要护理诊断/护理问题就是什么？ (3)对病人应采取怎样得护理措施？ 答案: (1)该病人最可能就是胃溃疡伴急性穿孔。首选站立位腹部X线检查。 (2)病理诊断/护理问题:
——电子病历之医院护士工作站 合肥市南软信息技术有限公司 https://www.doczj.com/doc/8f13273380.html, 一、控制台 修改密码：用户登录后，进入密码修改，按照输入原密码→输入输新密密码→确认密码（重新输入一次新密电码）的顺序，进行密码修改，修改后的密密码请妥善保管好。 入院登记（必须具备入院登记的权限）：住院病员首先必须要完成入院登记，入院登记的方法二种：a）自门诊挂号记录里（即左侧的挂号记录）进行入院登记，此种情况主要在门诊就诊经治疗后需要住院的病员，b)直接进行入院登记，直接在信息框内输入各基本信息进行登记，门诊诊断是必填项。 病区收住（必须具备病区收住的权限）：入院登记后在登记的相应病区，进行病区收住，即给该病员在系统按排床位。进入病区收住界面，所有已经登记但未收住的病员按照时间先后显示在左侧列表，选中需要收住的病员，此时病区收住按扭可用，点击此按扭显示所有该病区的空床位信息，已经在使用的床位不显示，选择床并选择主管医师后收住，收住成功后即可打印住院凭证。 二、病员管理 转科申请及转科接收：将本病区的病人转到别的科室的操作，首先必须要进行转科申请。选择转科申请选项，选中需要转科的病员，再选择要转入的科室，点击转科申请，直到提示成功。此时在对应的科室主窗体即有醒目的标题提醒，提示该科室准备接收需要转入的病员。操作：点击转科接收，待接收的病员信息呈现在左侧，选择要安置的床位，确定接收，成功后转出病员的科室此病员的信息不再显示，只在已经接收的科室显示。 科内转床：是本病区内将病员从某一床位转入到另一个床位的操作，病员仍在本病区内，同时可进行主管医师的选择。转床结束后，其原占用的床信息为空，转入的床位信息显示被占用。 病员出院：进入病员出院，显示所有本病区的在院病员，选择需要出院的记录，出院按扭变为可用，此时在系统里如果设置了绑定必须将病历必填项目完成，如果没有完成，则提示还有哪些项目在病历系统中没有完成，不能进行出院操作，否则不提示。出院操作成功后，在此界面不显示该病员的信息。 出院病员召回：病员出院后如因某些原因需重新返回到病区继续住院，选中下方的出院未归档的病员信息，此时所有出院的病历未归档的病员信息全部显示在此。出院病员召回分为以下几种情况：a）出院未归档病员的召回：此时分二种情况1、出院未办理费用结算的病员召回，直接选中病员右击出院撤销→重新选择床位即可；2、出院后已经办理结算的病员，必须要先在HIS系统里完成费用结算撤销，然后才能进行出院撤销（此种情况是与HIS对接后） b）出院已归档病员的召回：此时在出院未归档病员已不可见该病员的信息，必须要在病案管理系统将该病员归档病历撤销归档后，在此才能进行下一步操作。（撤销归档在病案管理系统阐述）撤销归档后使该病员信息状态为出院未归档状态，然后再根据是否完成出院结算进行出院召回操作，操作同上。 修改病员信息：可修改在院、已出院病员、门诊病员的基本信息，包括病员的姓名、性别、年龄等基本信息，但前提是必须是超级用户或者是具备有修改病员信息的权限。 床位使用一览：以直观的方式显示病区床位使用情况，以红色字体突出显示该床没有被占用，以黑色字体显示，并文字【使用中】提示该床已经在使用。将光标在该标签移动，可显该病员的相关住院信息。
急性盆腔炎个案护理 姓名：XXX 床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚民族：汉入院日期：2010年05月18日入院方式：步行 主诉：左下腹隐痛4天 现病史：自诉于4天前出现下腹部隐痛，能忍受，伴腰骶部坠胀，无畏寒发热，无腹泻，无尿频尿急，无转移性腹痛。今日在本 院门诊作彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm）， 门诊拟“急性盆腔炎”收住院。 既往史：平素体健；否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性病史；否认高血压、糖尿病等慢性病病史，无中毒史；否认药物及食物 过敏史；无输血史及性病史。 个人史：出生于原籍，无外地长久居住史，未到过流行病疫区，否认特殊放射、化学物品接触史，无特殊嗜好。 月经及婚育史：153-5 28-30 末次月经史2013年10月9日，既往月经周期正常，经量中，色鲜红，无痛经史，成年后结婚，配偶健 康，平素夫妻感情和睦，孕4产3，育有2女1男，均体健； 于2006年作引产术1次。 体格检查：T36.9℃，P82次/分，BP120/70mmHg，R20次/分。发育正常、神清、自动体，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，全身 浅表淋巴结未触及，头颅未见异常，巩膜无黄染，口唇无发 绀，两肺未闻及干湿性啰音，心前区不无隆起，心尖搏动正 常，腹平软，左下腹部轻压痛，无反跳痛，无触及包块； 专科情况：阴道口已产型，阴道畅，白带正常，宫颈常大，光滑，宫颈无抬举痛，左侧附件压痛，未触及包块。
辅助检查：彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm）主要护理诊断：1、疼痛； 2、舒适改变：腰骶部坠胀； 3、自理能力缺陷。
出院指导： 1、注意休息，劳逸结合，加强营养； 2、注意个人卫生，禁止同房一周； 3、按时服药； 4、不适随诊。
内科 一、呼吸系统疾病护理 慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或 低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白 天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。 【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。 【分型】单纯型、喘息型 【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒 细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。 【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾 患之后。 【治疗要点】 急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。 【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服 药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。 【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。
外科护理学病案分析题库 [问答题]水、电解质及酸碱失衡病人的护理病案分析：男性，47岁。因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第6天病人出现恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛，肛门停止排便、排气。体检：脉搏108次/分钟，血压 112/88mmHg，体温波动于37.0-37.5℃。全腹部膨胀，未见肠型，压痛不明显，未闻及肠鸣音。实验室检查：WBC5800/mm3，中性70%，血钠 140mmol/L，血清钾3.0mmol/L。EKG检查示：T波平坦，ST段降低。影像学检查：腹部X线平片示肠段广泛扩张，未见气液平面。临床诊断：肠麻痹。 [问答题]外科病人营养支持护理病案分析： 女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。 体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。 实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。 [问答题]男性，44岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊入院治疗。测 T38.9℃，P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全身剧烈疼痛。 体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC25×109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。 [问答题]女性，46岁。腰麻下行"子宫肌瘤切除术"后3天出现头痛，自述抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。病人意识清醒，T37.8℃，P88次/分钟，R20次/分钟，BP132/86mmHg。查体：瞳孔等大、等圆。脑电图检查未发现异常。 [问答题]女性，45岁。因上腹部被汔车撞伤3h入院，急诊行剖腹探查术。现术后第1天，诉切口疼痛，腹胀。BP120/90mmHg，P96次/分。 [问答题]周先生，48岁，因肠梗阻急诊入院，拟行手术治疗。已完成麻醉、安置体位等准备工作。器械护士小杨已洗手、消毒手臂，进入手术准备器械桌 摆客中国 https://https://www.doczj.com/doc/8f13273380.html,/ 摆客中国
辩证施护个案护理病历 科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血 2011年2 月8 日 责任护士：XXX 入院评估表 科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号19 住院号31946 职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有
过敏史：无有发病节气立春 入院时间2012 年2 月8 日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎 主诉胃脘痛1年再发加重1周 主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调 既往史 一、生命体征：T 36.5 ℃P 70 次/分R 20次/分BP 110/70 mm Hg 体重40kg 二、四诊内容 （一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 6. 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社会评估 1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他 4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理 6. 生活起居：合住、独居、其他 主管护士签名XXX 上级护士或护士长签名XXX 时间2012 年2 月8 日 护理诊断/问题项目表 科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号19 住院号31946 日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评签名
外科护理学（二）期末复习(5)名词解释病例分析题 1．患者男性，35岁，两年前发现右腹股沟肿块，约3cm×3cm大小，站立或咳嗽时出现，平卧后消失，两年来肿块逐渐增大至10cm×5cm大小，肿块突出时感下腹坠胀，隐痛。查体：右腹股沟约一个10cm×5cm 肿块，质软，无压痛，坠入阴囊，回纳后压迫内环，不在出现。请回答：118-119 （1）该患者最可能的医疗诊断是什么？ （2）可考虑作何手术？ （3）简述手术前后的护理要点及康复指导。 2．患者，男性，44岁，既往有溃疡病史，近期时有胃痛，。今日午餐后突发右上腹剧烈疼痛，并迅速蔓延至全腹，发病后呕吐2次，为胃内容物。查体：急性面容，体温38.2 ℃，脉搏108次/分，血压80/60mmHg，R30次/分，平卧屈膝被动体位，心肺正常，腹平，腹式呼吸消失，腹肌紧张，有明显压痛和反跳痛，移动性浊音(+)，肝浊音界缩小。X线检查：膈下可见游离气体。 1）患者最可能的医疗诊断是什么？治疗原则是什么？124 （2）简述其护理要点。 3．女性，27岁，教师，婚后半年，有大便次数增多、肛门坠胀感、血便、粘液便病史2年，曾以“痔”治疗，效果欠佳。近3月上述症状加重而到医院就诊。体检：心肺正常，腹软，腹部无阳性体征。直肠指诊：距肛缘3?4cm触及一环形肿物，质硬，活动度差，退指后指套有血染。活组织检查示“直肠低分化腺癌”。 （1）应选择何种手术方式？需要做好哪些准备? 149-155
（2）手术后应如何进行饮食指导？书206 4．高女士，46岁，突发右上腹持续性绞痛阵发性加剧8h，伴高热39℃，皮肤巩膜发黄。既往：胆总管结石2年。体检：一般情况差，体温39.5 ℃，脉搏126次/分，血压80/60mmHg，四肢湿冷，心肺无异常，腹软，右上腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌紧张(+)，Murphy征(+)，肠鸣音弱。（1）患者最可能的医疗诊断是什么？急性梗阻性化脓性胆管炎（2）请提出该患者手术后的主要护理诊断及护理措施。书238辅导165 5．李先生，32岁，脑膜瘤为行手术治疗入院。病人头痛剧烈，伴有呕吐，血压140/90mmHg，神志清楚，瞳孔等大等圆，医嘱输注20%甘露醇250ml。 216（1）病人可能发生了什么情况？ （2）护士应如何进行病情观察？ 6．患儿10岁，主诉右膝关节疼痛、肿胀2月，夜间疼痛明显，服用止痛药物不缓解，活动受限。体检：一般情况好，生命体征平稳，心肺腹检查正常，右膝关节肿胀，表面有静脉曲张，皮温增高，血常规正常，肝肾功正常，X线右股骨下段融骨性破坏，Codman三角形成。请问：252 （1）该患儿的医疗诊断是什么？应采用何种治疗方法？ （2）简述手术后护理措施。 1
电子病历系统设计说明 电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。 一、开发医院管理系统的意义 改善医院管理，支持医教研。 我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。 完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊
电子病历与电子病历系统（EMR） 随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，电 子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门 的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规 范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，相信对推动我国电子病历 发展会产生积极的作用。 1 基本概念 电子病历发展时间较短，其内涵和外延都在不断探索和发展中，尚没有形成统一的 定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的 信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述 [1]。 目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能，由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确，影响了电子病历的发展，有必要进行进一步明确。 1.1 电子病历 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。 1.2 电子病历系统 电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。 2 功能定位 2.1 电子病历信息内容 一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持，我国电子病历首先从病程记录编辑器发展起来的，所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历，这是对电子病历认识的一个误区，真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，其内容还远远超越纸质病历的内容，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。 二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。 三是与电子健康档案关系。电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。 卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫
个案护理病历 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-
辩证施护个案护理病历 科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血 2011年 2 月 8 日 责任护士：XXX 入院评估表 科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号 19 住院号31946
职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有 过敏史：无有发病节气立春 入院时间 2012 年 2 月 8 日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎 主诉胃脘痛1年再发加重1周 主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调 既往史 一、生命体征：T ℃ P 70 次/分 R 20次/分 BP 110/70 mm Hg 体重40 kg 二、四诊内容 （一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 6. 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他
外科护理学病例分析题 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
外科护理学3203 单元综合测试（一） 49、患者，蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。病史：病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进行进一步诊治。专科检查：病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有：II度烧伤面积30%；III 度烧伤面积约10%。P98次/分，律齐；T36.3°C； BP14.2/11.3KPa；R32次/分，伴有呼吸困难。医学诊断：重度烧伤，伴吸入性烧伤。 问：病人可能的护理诊断有哪些？ （1）体液不足与创面体液渗出过多有关。 （2）低效性呼吸型态与吸入性烧伤、呼吸道水肿有关。 （3）焦虑与突发事故和对预后的担忧有关。 （4）疼痛与烧伤创面刺激有关。 （5）营养失调（低于机体需要）与摄入不足和机体分解代谢及能量消耗增加有关。 （6）有感染的危险与皮肤屏障功能丧失，坏死组织或细菌毒素吸收有关。 （7）肢体活动障碍与瘢痕组织形成造成关节活动受限有关。 50、男性，43岁，已婚，司机。因车祸受伤2小时急诊入院治疗。测T39.3°C，P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，CVP0.4KPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体 冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体 检：全腹明显压痛、反跳痛、 腹肌紧张，以左下腹为甚。1小 时尿量7ml。实验室检查：血 WBC25×109/L。腹腔穿刺抽出食 物残渣和气体，腹部X线检查 显示膈下游离气体。病人表情 极度痛苦，情绪紧张。 问：（1）主要考虑什么医疗诊 断？ 主要考虑为胃穿孔、急性腹膜 炎、感染性休克。 （2）首要的处理措施是什么？ 首要的处理措施是立即建立静 脉双通道，快速补充血容量。 （3）该采取哪些护理措施？ 护理措施： 1、快速补充血容量。 2、保持呼吸道通畅。 3、置病人于休克体位。 4、观察病情变化。 5、禁食、胃肠减压。 6、控制感染和缓解疼痛。 7、留置尿管，准确记录每小时 尿量和24小时出入量。 8、加强发热护理。 9、观察和预防并发症的发生。 单元综合测试（二） 49、男性，42岁。患胃溃疡8 年余，近几个月来自觉症状加 重。6小时前病人进食后突感上 腹部刀割样剧痛，很快延及全 腹，伴恶心、呕吐。体检： T37.1°C，P106次/分，R24次 /分，BP110/80mmHg。腹式呼吸 消失，板状腹，全腹压痛和反 跳痛，肠鸣音明显减弱，肝浊 音界消失，有移动性浊音。 问：（1）病人最可能并发了什 么问题首选的辅助检查方法 该病人最可能是胃溃疡伴急性 穿孔。首选站立位腹部X线检 查。 （2）病人目前的主要护理诊断 /护理问题是什么？ 病理诊断/护理问题： ①疼痛与穿孔后胃肠内容物对 腹膜刺激有关。 ②有体液不足的危险与急性穿 孔后禁食、腹膜大量渗出，大 出血有关。 ③潜在并发症：腹腔内残余脓 肿。 （3）对病人应采取怎样的护理 措施？ 护理措施： ①禁饮食、持续胃肠减压。 ②取平卧位。 ③观察病情变化。 ④维持体液和酸碱平衡。 ⑤应用抗生素控制感染。 ⑥做好急诊手术的准备。 50、男性，41岁。于晚餐后突 然出现右上腹阵发性剧烈疼 痛，向右肩、背部放射，并伴 有腹胀，恶心、呕吐等症状。 体检：T38.3°C，P118次/分， BP112/88mmHg。右上腹部有压 痛、肌紧张、反跳痛，Murphy 征阳性。实验室检查： WBC11×109/L，中性粒细胞 0.83。B超检查示：胆囊肿大， 囊壁增厚，胆囊内可见强光团 伴声影。临床诊断：胆结石伴 急性胆囊炎。 问：（1）该病的处理原则是什 么？ 处理原则是急诊手术治疗。 （2）应采取哪些针对性护理措 施？ 针对性的护理措施为： ①病情观察：密切观察病人生 命体征、腹部情况及腹痛变 化，并做好记录。