DOI：10．3877/cma．j．issn．1674-3903．2015．01．005
基金项目：西安交通大学医学院第一附属医院科研基金（2011YK．9）
作者单位：710061西安交通大学医学院第一附属医院医疗信息管理办公室1，肝胆外科2
通信作者：王瑞涛，Email：wruitao2008@163．com ·论著·
肝移植术后抗利尿激素分泌不当综合征三例分析并文献复习
牟怡平1王瑞涛2王博2刘学民2张晓刚2刘昌2于良2吕毅2
【摘要】目的探讨肝移植受者术后发生抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）的临床特点及诊治方法。方法回顾性分析西安交通大学医学院第一附属医院3例肝移植术后发生SIADH受者的临床诊治资料。结果常规补钠对肝移植术后发生SIADH受者无效，可通过严格控制液体入量、提高细胞外渗透压及防止感染等对症治疗后症状才得以纠正。结论当肝移植术后发生低钠血症且常规补钠无效时，要考虑SIADH，及时确诊并正确处理，以避免延误病情。
【关键词】肝移植；低钠血症；抗利尿激素分泌不当综合征
Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in three patients after liver transplantation and literature review Mu Yiping1，WangＲuitao2，Wang Bo2，Liu Xuemin2，Zhang Xiaogang2，Liu Chang2，Yu Liang2，Lyu Yi2．1Department of MedicalＲecord Information Office，2Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital，Medical College of Xi'an Jiaotong University，Xi'an710061，China
Corresponding author：WangＲuitao，Email：wruitao2008@163．com
【Abstract】Objective To investigate the clinical features and treatment methods of syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion（SIADH）in patients after liver transplantation．Methods The clinical data were analyzed of three SIADH patients after liver transplantation with hyponatremia occurrence．Ｒesults We found that the conventional sodium supplement for SIADH patients after liver transplantation was not valid．However，with strict control of liquid intake，increase extracellular osmotic pressure and prevent infection，the symptoms could be corrected．Conclusions When hyponatremia occurred after liver transplantation and conventional sodium supplement was not valid，SIADH should be considered in order to timely diagnosis and properly treatment．【Key words】Liver transplantation；Hyponatremia；Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion
由抗利尿激素分泌紊乱所导致的抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）为肝移植术后引起低钠血症的少见疾病。该综合征最早由Schwartz和Bartter等首次提出，故又命名“Schwartz-Bartter综合征”。西安交通大学医学院第一附属医院2000年1月至2010年12月期间共完成316例肝移植，其中有3例受者术后发生SIADH。本文回顾性分析这3例发生SIADH受者的临床资料，并结合相关文献报道，分析其发病机制，总结诊治措施，旨在提高对该并发症的认识及正确诊治。
1临床资料
例1，男性，34岁，身高174cm，体质量74kg，慢性乙型肝炎病史2年，2010年2月18日因“间断呕血伴黑便、神志不清2d”入本院治疗。入院诊断：门脉高压症；肝炎肝硬化失代偿期；慢性重型肝炎，乙型；肝功能Child分级C级；终末期肝病。因肝功能衰竭，保守治疗无效，于2010年3月4日行“经典原位肝移植术”，手术顺利。术后病肝病理示：结节性肝硬化、胆囊慢性炎性改变。术后8h撤离呼吸机，常规行抗感染、抗病毒、预防排斥反应等处理，受者生命体征平稳。术后24h，受者神志清但精神差，查血清钠为130mmol/L，于24 48h内静脉补钠
10g，补液2900mL，尿量为2500mL，各引流管引流液共500mL。术后48h，受者血清钠为125mmol/L，精神尚可；48 72h内静脉补钠15g，补液3000mL，尿量为2600mL，各引流管引流液共300mL。术后72h，受者神志及精神较前进一步变差，血清钠为120mmol/L，血浆渗透浓度为259mmol/L，尿钠为35mmol/L，尿渗透浓度为394mmol/L，肾功能及甲状腺功能均正常。肝功能平稳恢复，心脏功能正常，血糖基本平稳，全身无明显水肿。结合术后液体出入量及中心静脉压监测情况，排除补钠不足、低血容量等原因，诊断为SIADH。继续补钠，并在保证营养及治疗用药的前提下限制24h液体输入量在2500mL 以内，血清钠逐渐上升，4d后升至136mmol/L。受者经口进食，停止静脉补钠，继续限制液体输入量5d，监测血清钠均正常。1个月后出院，复查3次均未出现低钠血症。
例2，男性，31岁，身高175cm，体质量68kg，因“肝移植术后半年，反复腹泻1个月，呕吐1d”于2010年9月4日收入本院。患者曾于2010年3月4日因“门脉高压症、乙肝肝硬化（失代偿）”在我院行“经典原位肝移植术”。术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙三联免疫抑制方案治疗，肝功能逐渐恢复正常。患者入院前1个月出现大便次数增多，考虑药物性腹泻，遂将吗替麦考酚酯用量从2．0g/d调整为1．5g/d，患者腹泻缓解，餐后阵发性呕吐，非喷射状，呕出物为胃内容物，入院后补液处理，呕吐停止。入院时患者精神差，反应稍慢，余无异常。24h尿量2000mL，体质量1个月内无明显改变。血清钠为115mmol/L，血清氯为85mmol/L，血清钾为3．30mmol/L，肾功能、甲状腺功能均正常，仍考虑为药物性腹泻伴电解质紊乱。减少吗替麦考酚酯用量至0．5g/d，予止泻、纠正电解质紊乱治疗，症状无缓解。进一步检查示血清钠为122mmol/L，血浆渗透浓度为260mmol/L，尿钠为32mmol/L，尿渗透浓度为380mmol/L，结合治疗过程中补钠、液体出入量等情况，排除补钠不足、低血容量等原因，诊断为SIADH。继续补钠，在保证满足肠内、肠外营养支持及治疗用药所需液体用量的前提下，同时限制其他静脉液体24h输入量在600 800mL，使总液体输入量保持在2500mL以内。血清钠逐渐上升，3d后升至133mmol/L。继续限制液体输入量，2d后监测血清钠正常。1个月后出院，嘱其减少饮水，复查2次均未出现低钠血症。
例3，男性，59岁，身高173cm，体质量55kg，发现慢性乙型肝炎病史3年，因“间断呕血、黑便1周”于2006年9月14日入本院治疗。入院诊断：乙肝肝硬化（失代偿期）；上消化道出血；肝功能Child分级C级；终末期肝病模型评分27分。采取常规止血、补液、抑制胃酸分泌等处理后症状基本控制，1周后行“经典原位肝移植术”，手术顺利。术后8h 撤离呼吸机，常规行抗感染、抗病毒、预防排斥反应等处理，受者生命体征平稳。术后24h，受者神志清楚但精神差，查血清钠为132mmol/L，24 48h内静脉补钠10g，补液2800mL，尿量为2700mL，各引流管引流液共400mL。术后48h，受者血清钠为127mmol/L，精神尚可；48 72h内静脉补钠14g，补液2800mL，尿量为2500mL，各引流管引流液共300mL。术后72h，受者神志及精神较前两日变差，监测生命体征尚平稳，血清钠为124mmol/L，血浆渗透浓度为264mmol/L，尿钠为29mmol/L，尿渗透浓度为374mmol/L，肾功能示血清肌酐、血尿素氮及血尿酸轻度下降，甲状腺功能均正常，结合术后液体出入量及中心静脉压监测情况，排除补钠不足、低血容量等原因，诊断为SIADH。继续补钠，并在保证营养及治疗用药的前提下限制24h液体输入量在2500mL以内，血清钠逐渐上升，3d后升至137mmol/L，受者经口进食，停止静脉补钠，继续限制液体输入量4d，监测血清钠恢复正常，1个月后出院，复查2次均未出现低钠血症。
2讨论
2．1肝移植术后低钠血症的早期鉴别
器官移植后由于移植器官受热缺血、冷缺血、灌注保存及再灌注损伤等影响，易导致移植后相关代谢功能紊乱。肝移植受者由于肝脏手术因素影响，术后机体在一定时间内处于应激状态，常规应用激素冲击及免疫抑制剂后，易引起移植肝代谢功能紊乱及全身内分泌功能紊乱。低钠血症即为常见表现之一，如处理不当，可引起严重后果［1］。肝移植术后许多因素可引起受者发生低钠血症，其中低血容量性低钠血症和SIADH是两种最主要、最常见的类型，因为后者具有常规补钠无效的特点，故其治疗原则不同，因此加强对其认识及早期鉴别诊断至关重要。
2．2SIADH主要特点和病因分析
SIADH主要特点为稀释性低钠血症同时伴有尿钠升高［2］。引起SIADH的常见病因有：（1）中枢神经系统疾病，外伤、感染、脑血管意外、出血、格
林－巴利综合征及多发性硬化［3-6］；（2）药物所致对抗利尿激素的敏感性增加，非甾体类抗炎药、咪唑立宾、尼古丁、利尿剂、氯磺丙脲、卡巴咪嗪、三环抗抑郁药、长春新碱、甲硫哒嗪、环磷酰胺、氯苯丁酯、环丙沙星及丙戊酸等［7-11］；（3）合并肺部疾病，如肺炎、结核、急性呼吸衰竭、哮喘及肺不张等患者在手术后出现［12］；（4）肿瘤引发的异位抗利尿激素分泌，如肺部肿瘤、十二指肠及胰腺肿瘤、嗅神经母细胞瘤、恶性组织细胞增生症、间皮瘤及原发灶不明的肿瘤［4-13］；（5）其他，外源性血管加压素、去氨加压素、恶病质、营养不良及艾滋病［14］。本研究3例病例均为肝移植术后SIADH，其病因不排除为肝移植术中血流阻断使循环血量减少，反射性地引起抗利尿激素的过度释放所致。
2．3SIADH的诊断标准
1984年，Passamonte提出SIADH诊断标准［15-16］：（1）血清钠＜130mmol/L；（2）血浆渗透压＜270mmol/L，同时尿渗透压比其血浆渗透压高100mmol/L以上；（3）无低血容量表现；（4）尿钠排出量增多，尿钠浓度应＞20mmol/L或24h尿钠＞80mmol/L；（5）肾功能、肾上腺皮质功能及甲状腺功能正常，无其他分泌功能低下，该诊断标准现已得到绝大多数学者的认同。SIADH患者由于血容量增加，血液稀释，血清氯化物、肌酐、尿素氮、尿酸及白蛋白降低，肾清除尿酸盐和尿素氮增加，故常伴低尿素氮、低尿酸血症。因此，有低尿素氮、低尿酸血症存在时，更能确诊SIADH。
2．4SIADH治疗方法分析
SIADH治疗原则为严格限制每日液体入量，提高细胞外渗透压，控制脑水肿，防止感染及对症处理，应在较短时间内提高血清钠浓度。Ｒeynolds 等［17］研究表明，血清钠＜115mmol/L时，患者可出现深反射消失、肌无力、木僵及抽搐等；而当血清钠＜100mmol/L时，可引起患者死亡。Kovacs等［16］研究表明，若24h内患者血清钠急剧下降至120mmol/L 以下时，成人病死率可达50%以上。SIADH的有效治疗方法主要为非特异性手段，如限制液体入量、高渗盐水加袢利尿剂或利尿剂，具体治疗为［18］：每日液体入量应控制在1800 2000mL，轻症患者（血清钠＞120mmol/L）经限制补液后血清钠水平可纠正；血清钠浓度＜120mmol/L并伴有中枢神经系统症状时，可静脉滴注3% 5%高渗氯化钠溶液（5 10mL/kg），可先给予100mL，于1h左右输完，在输注过程中严密观察患者神志、心肺功能、血清钠及尿量等，酌情调节输注速度，输注完毕后观察1 1.5h，余量分次补给；对有抽搐、昏迷的患者，在输注高渗盐水的同时静脉注射速尿20 40mg，增加体液排出，减轻脑水肿和心脏负荷。
最近临床上开始使用抗利尿激素受体拮抗剂托伐普坦作为SIADH的特异性疗法［19］，该药物的最大优点是治疗期间不需要限制液体入量，药效温和，可靠性好，效率高，可短时间内纠正低钠血症；部分使用者有口渴、多饮和尿频等不良反应。虽然目前已有学者对托伐普坦治疗SIADH的疗效进行了评估［20］，但经验有限，需要临床进一步的观察。本研究中3例SIADH患者均为肝移植术后，血清钠均＞120mmol/L，根据以上治疗原则并结合肝移植术后这一特殊病情，我们主要采用传统非特异性治疗手段，将肝移植术后SIADH的具体治疗方案制定为：在保证满足肠内、肠外营养支持及治疗用药所需液体用量前提下，限制其他静脉液体输入量在600 800mL/d，使总入液量保持在2500mL/d以内，保持出入量负平衡，直至血清钠水平恢复正常。
2．5重视肝移植术后低钠血症的防治
肝移植术后低钠血症的防治应引起足够重视，术前应纠正低钠，将血清钠调整在正常水平；术中尽量缩短无肝期时间，减少血流阻断的影响，减少围手术期如消化道引流液等相关因素对血清钠的影响；术后避免短时间内大量使用利尿剂，注意纠正高血糖，监测血电解质，出现低钠血症要及时去除病因，鉴别类型，分类对症治疗。对于中重度低钠血症且合并低钾、低镁等其他电解质紊乱，甚至出现多器官功能衰竭者可考虑连续性血液净化治疗［17］。总之，对肝移植术后低钠血症的预防意识、类型鉴别及分类对症治疗最为关键。
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（收稿日期：2014-07-07）
（本文编辑：杨扬）
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颅脑损伤合并抗利尿激素分泌异常综合征30例诊疗体会 陈志勇喻军华黄锦峰王璨袁学刚刘斌吴新宇胡太可 鄂州市中心医院神经外科436000 【摘要】目的提高颅脑损伤合并抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的早期诊断意识和治疗效果。方法回顾分析我科近5年30例颅脑损伤合并抗利尿激素异常分泌综合征所致低钠血症的临床资料。结果30例患者均有低钠血症、低渗血症、高尿钠症。经限液治疗后低钠血症得以全部纠正。结论颅脑损伤合并抗利尿激素分泌异常综合征是由于严重颅脑损伤后机体的内源性抗利尿激素分泌异常增多所致。特征为难以纠正的低血钠，低血浆渗透压；早期诊治能降低病残率和死亡率；治疗的关键是严格控制摄入液体量和适量地补钠。 【关键词】颅脑损伤抗利尿激素分泌异常综合征低钠血症 颅脑损伤合并抗利尿激素分泌异常综合征所致低钠血症在临床上较少见，易与营养性或脑性盐耗综合征所致低钠血症混淆，容易误诊误治。我科自2007年7月至2012年7月收治的30例颅脑损伤合并抗利尿激素分泌异常综合征患者临床资料，报告如下： 1临床资料 1．1一般资料男24例，女6例；年龄16～78岁。GCS4～8分8例，GCS9～12分20例；颅内损伤的部位：双侧额叶挫裂伤15例，一侧额叶合并单侧颞叶挫裂伤8例，颅底骨折7例。颅底骨折患者中有2例合并一侧颞部硬膜外血肿。1．2临床表现伤后6～10天均有不同的意识或精神改变,表现为神志淡漠,反应迟钝,嗜睡22例,昏睡5例,昏迷3例。伴食欲下降及恶心，呕吐23例，食欲正常5例，食欲超常2例。其中2例昏迷患者表现为呼吸困难，全身紫疳，氧饱和度下降到80％。 1．3 SIADH的诊断标准[1] [2]（1）低血钠，血钠〈130 mmol/L；（2）低血渗，血浆渗透压低于270 mmol/L；（3）高尿钠，尿钠浓度大于80mmol/ L ;(4) 浓缩尿，尿渗透压与血浆渗透压比〉1；（5）心功能，肝功能，肾功能，肾上腺功能正常，（6）临床上无皮肤水肿或腹水，无血压下降及脱水等表现。 1．4 实验室检查血钠120～135 mmol/L19例；110～119 mmol/L9例；100～110mmol/L2例。所有患者血浆渗透压250～270 mmol/L，尿钠80～130 mmol/L，应尿量〈2500/24h 1．5 治疗及转归 本组30例患者在发现低钠血症后，首先进行常规补液补钠，同时查24小时尿钠尿量。复查血钠不升，甚至下降，立即限制液体量，同时酌情补浓钠，加用速尿针剂。昏迷及呼吸困难者予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。结果所有患者均在发现低钠血症后的3~10天血钠恢复到正常或接近正常。3例昏迷者意识障碍逐渐恢复，第三天拔气管插管，氧饱和度恢复正常，与CT表现不符的意识或精神症状消失。无低钠血症相关性死亡或严重并发症。 2 讨论 抗利尿激素（ADH）是由下丘脑视上核、室旁核神经细胞合成，经下丘脑至垂体后叶释放入血。其作用主要是提高远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透型，促进水的重吸收，使尿液浓缩，尿量减少，发挥利尿作用，是维持机体水和 通讯作者：喻军华436000 湖北鄂州市中心医院神经外科邮箱：hbezyjh@https://www.doczj.com/doc/8b12149828.html,
抗利尿激素不适当分泌综合征临床路径 （2017年版） 一、抗利尿激素不适当分泌综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为抗利尿激素不适当分泌综合征（ICD-10: E22.201）。 （二）诊断依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2016年）。 1.有原发疾病的临床表现、体征、病史以及用药史。 2.低血钠、低渗透压血症。 3.尿钠增高，并不受水负荷的影响。 4.高渗尿，尿渗透压高于血渗透压。 5.水负荷后抗利尿激素（AVP）活性不受抑制。 6.肾脏、甲状腺及肾上腺皮质功能基本正常。 7.排除其他可引起低钠血症疾病：肝硬化腹水、慢性心力衰竭、肾脏疾病伴低钠血症、甲状腺功能减退症和肾上腺皮质功能减退症等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2016年）。 1.原发疾病的治疗。
2.限制摄入水量：一般限制饮水量0.8-1.0L/24h，症状可好转。 3.药物治疗。 4.严重低钠血症的处理。 （四）标准住院日一般为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须是抗利尿激素不适当分泌综合征（ICD-10: E2 2.201）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂； （3）胸片、胸CT、心电图、腹部B超； （4）血和尿渗透压，尿钠测定； （5）内分泌腺体功能评估：甲状腺、肾上腺； （6）肿瘤标记物。 2.根据患者病情可选的检查项目： （1）血AVP测定； （2）CT（腹部、头颅）/PET-CT；
三基三严试题多脏器功 能不全 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
【多脏器功能不全】 （注：在搜索中发现诸多地方称为“多器官功能障碍”，似与“多脏器功能不全”为同一病症，一并整理至此，如二者有差异，还请注意在题目中进行区分！） 一、选择题 [真题]1．ARDS共同性病理变化有 A．气道阻塞 B．肺部感染 C．肺不张 D．急性心力衰竭 E．肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿 答案：E [真题]2．女，70岁。因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡，意识障碍，消化道出血等症状，应诊断为A．DIC B．ARF C．MODS D．ARDS E．Curling溃疡 答案：C 解析：少尿为急性肾衰的表现，肺水肿、呼吸困难为急性左心衰，消化道出血考虑为应激性溃疡，因此诊断为多器官功能不全综合征。
[真题]2.男，70岁，70％烧伤第2日，收缩压80mmHg，呼吸率34次/分，每小时平均尿量18ml，有黑色大便，血胆红素36mmol／L，血小板40×109/L，Glasgow计分5分，目前最恰当的诊断是 A.ARDS B.ARF C.DIC D.ATN E.MSOF 答案：E 试题点评：患者大面积烧伤，血压低为休克表现，黑便为消化道出血，考虑应激性溃疡，血胆色素升高考虑存在肝功能不全，血小板降低考虑凝血功能障碍，因此选E。 [真题]．在下列原有疾病基础上遭受急性损害更易发生MODS，不包括(2002,2003) A．慢性肾病 B．风湿性关节炎 C．糖尿病 D．肝硬化 E．冠心病 答案：B另外还有系统性红斑狼疮、应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。
糖皮质激素临床应用管理规 第一糖皮质激素临床应用管理 一、用药监管 1.格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 3.长程糖皮质激素治疗案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗案制订需三级医院分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天用量，并格记录救治过程。 二、落实与督查 1.各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。 2.各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》和《处管理办法》规定，药事管理专业委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，容包括：糖皮质激素使
用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 三、医院制定糖皮质激素类药物临床合理使用评价案 我院根据卫生部2011年2月16日颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》及医院实际情况制定了临床合理使用评价案（详见附件一）。
第二主要疾病糖皮质激素的合理使用 ※肾科肾脏疾病糖皮质激素的合理使用 一、适应证： 1. 肾病综合征 2. 自身免疫性疾病（SLE，类风湿性关节炎，皮肌炎/肌炎） 3. 系统性血管炎 4. 过敏性紫癜性肾炎 5. 各种肾小球肾炎 6. 部分间质性肾炎 7.器官移植抗排斥反应 二、剂量 小剂量：自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、狼疮性肾炎、原发性肾脏疾病）、器官移植的维持治疗，泼尼松剂量不大于10mg/d。 中等剂量：泼尼松或泼尼松龙30-45mg/d（0.5-0.75mg/kg.d），治疗4-8后逐渐减量，长期使用易出现糖皮质激素的不良反应。 大剂量（用于治疗肾病综合征、重症自身免疫性疾病、急性变态反应、器官移植排斥反应等）：泼尼松或泼尼松龙1mg/kg.d，成人最大剂量60mg/d，儿童最大剂量80mg/m2.d；肝功能有异常时，以泼尼松龙为主（0.8mg/kg.d）；诱导治疗时间不超过8，不宜长时间使用。 大剂量冲击疗法（肾移植急性排斥反应，肾移植围手术期，重症获得性系统性红斑狼疮如狼疮性肾炎、重系统损坏、心包炎、肺出血及狼疮性脑病，新月体肾炎，重症过敏性紫癜性肾炎，系统性血管炎，新月体型IgA肾病等）：泼尼松龙500mg-1000mg/d，连续3d，可根据病情重复1-2个疗程。 三、使用法： 1、每天给药：自身免疫性疾病和肾脏疾病，诱导期和维持治疗期，每天1次顿服。 隔天疗法：维持期治疗，可有效减轻糖皮质激素的副作用和对HPA轴的抑制作用。 冲击治疗：静脉给药，起效快，作用持久。 四、糖皮质激素的应用 （一）肾病综合征需要根据病理类型制订免疫治疗案。 1.微小病变肾病：糖皮质激素对微小病变肾病治疗效果较好。 儿童患者，推荐泼尼松（龙）口服60 mg/m2.d (不超过80 mg/d)，4～6后约90%的患者尿蛋白可转阴，改为隔日泼尼松（龙）40mg/m2，标准疗程是8，但停药后易复发。为减少复发率，可在隔日疗法4后，每月减少总剂量的25%，总疗程持续6个月以上。
第七章抗利尿激素分泌失调综合征 抗利尿激素分泌失调综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)是指内源性抗利尿激素(ADH，即精氨酸加压素AVP)分泌异常增多或其活性作用超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征) [病因和病理生理] SIADH常见病因为恶性肿瘤、呼吸系统及神经系统疾病、炎症、药物、外科手术。部分病因不明者称之为特发性SIADH。 (一)恶性肿瘤 某些肿瘤组织合成并自主性释放AVP。最多见者为肺燕麦细胞癌，约80%的SIADH患者是由此所引起。约半数以上燕麦细胞癌患者的血浆AVP增高，水排泄有障碍，但不一定都有低钠血症，是否出现SIADH 取决于水负荷的程度。其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二指肠癌、霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤等也可引起SIADH。 (二)肺部感染 如肺结核、肺炎、阻塞性肺部疾病等有时也可引起SIADH，可能由于肺组织合成与释放AVP。另外，感染的肺组织可异位合成并释放AVP样肽类物质，具有AVP相似的生物特性。 (三)中枢神经病变 包括脑外伤、炎症、出血、肿瘤、多发性神经根炎、蛛网膜下腔出血等，可影响下丘脑-神经垂体功能，促使AVP释放而不受渗透压等正常调节机制的控制，从而引起渗透SIADH。
(四)药物 如氯磺丙服、长春新碱、环磷酰胺、卡马西平、氯贝丁酯、三环类抗抑郁药、秋水仙碱等可刺激AVP释放或加强AVP对肾小管的作用，从而产生SIADH。AVP、DDAVP过量时也可造成SIADH。 由于AVP释放过多，且不受正常调节机制所控制，肾远曲小管与集合管对水的取吸收增加，尿液不能稀释，游离水不能排出体外，如摄入水量过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降。同时，细胞内液也处于低渗状态，细胞肿胀，当影响脑细胞功能时，可出现神经系统症状。本综合征一般不出现水肿，因为当细胞外液容量扩张到一定程度，可抑制近曲小管对钠的重吸收。使尿钠排出增加，水分不致在体内潴留过多；加之容量扩张导致心钠欲释放增加，使尿钠排出进一步增加，因此，钠代谢处于负平衡状态，加重低钠血症与低渗血症。同时，血容量扩张，肾小球滤过率增加，以及醛固酮分泌受到抑制，也增加尿钠的排出。由于AVP的持续分泌，虽然细胞外液已处于低渗状态，但尿渗透压仍高于血浆渗透压。 [临床表现和实验室检查] 临床症状的轻重与ADH分泌量有关，同时取决于水负荷的程度。多数患者在限制水分时，可不表现典型症状。但如予以水负荷，则可出现水潴留及低钠血症表现。患者血清钠一般低于130mmol/L，尿钠排出相对增高，一般超过30mmol/L。当血清钠浓度低于120mmol/L 时，可出现食欲减退、恶心、呕吐、软弱无力、嗜睡，甚而精神错乱；
糖皮质激素抵抗机制的研究近况 糖皮质激素抵抗是指部分个体对糖皮质激素无反应或反应性明显降低。糖皮质激素抵抗能够使外源性糖皮质激素不能达到预期的治疗效果，内源性糖皮质激素不能完全发挥作用，导致患者疾病不断进展。为了更好地认识糖皮质激素抵抗的原理和机制，使临床能够合理应用糖皮质激素，有效识别和避免糖皮质激素抵抗的发生，本文对近年来的相关研究进行综述。 标签：糖皮质激素抵抗；糖皮质激素受体；基因多态性；基因突变 糖皮质激素又称肾上腺皮质激素，是由肾上腺皮质束状带分泌的一种甾体类激素，主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖类、脂肪和蛋白质生物合成和代谢的作用，还具有抗炎、抗休克、免疫抑制、刺激骨髓造血等功能，是治疗自身免疫性疾病、过敏性疾病、血液系统疾病等的主要药物。其分泌受下丘脑-垂体-肾上腺轴调节，也可由化学方法人工合成。糖皮质激素主要通过细胞膜扩散进入细胞质中，与胞质内的糖皮质激素受体（glucocorticoid receptor，GR）结合，通过增加或减少基因转录而发挥相应的作用。不同的个体对激素的反应状况具有差异，部分个体对糖皮质激素无反应或者反应性明显降低，称为糖皮质激素抵抗（glucocorticoid resistant）。糖皮质激素抵抗不仅使外源性糖皮质激素治疗不能达到预期的效果，也会使患者的内源性糖皮质激素不能完全发挥其相应的作用，这成为疾病发生、发展的一个重要诱因。糖皮质激素抵抗的发生机制已被关注多年，但具体机制目前尚不十分明确，本文就近年来关于糖皮质激素抵抗的相关研究进行综述。 1 糖皮质激素的作用机制 糖皮质激素要想发挥生理学作用，首先需与激素受体结合。激素受体存在于细胞质内，与分子伴侣热休克蛋白90等结合在一起，以维持正确构象。当激素和受体结合后，即形成激素-受体复合物，导致激素受体的构象发生改变，受体的DNA结合区（DNA-binding domain，DBD）暴露，激素-受体复合物向细胞核内转运。受体通过结合靶基因的糖皮质激素反应元件（glucocorticoid response elements，GREs）对基因的转录进行调控[1]，激活的受体也可作用于其他转录因子，如核因子（NF）-κB、激活蛋白-1（AP-1）、信号转导蛋白和转录激活子（STAT）[2]，共同调控基因转录。 2 GR亚型 1985年，人类首次克隆出了GR的cDNA[3]，人的GR基因位于5号染色体，含9个外显子，目前发现有5个亚型，分别是GRα、GRβ、GRγ、GRP、GRA。GRα和GRβ的mRNA都包含外显子1～8，外显子9的翻译不同，成为两个可变的选择性剪接体。Moalli等[4]在糖皮质激素抵抗多发性骨髓瘤患者的瘤细胞内发现了GRA和GRP，两者由于外显子5、6、7和外显子8、9的缺失导致GR 的LBD不完整，编码精氨酸的3个碱基插入外显子3和4之间[5]，成为GRγ，
症状护理——少尿相关试题 泌尿科、肾内科 1.少尿是指24小时尿量少于（C ）ML A.200 B.300 C.400 D.500 2. 无尿指24小时尿量少于( A)或12小时内完全无尿 A． 100m B.0ml C. 50ml D. 30ML 3.评估引起少尿的诱因应了解患者有哪些症状、既往病史及日常用药史？（B） A.评估患者有无排尿中枢抑制。 B.是否有泌尿系结石、前列腺增生、尿路损伤。 C. 间歇性肉眼血尿。 D.是否服用抗抑郁药物。 4. 肾前性、肾性、肾后性病因引起少尿的表现有何不同？（A） A.肾前性与肾性病因表现为少尿，肾后性病因多表现为突然无尿， 并可反复发作。 B.肾前性、肾性、肾后性均表现为尿量减少时间短、发展迅速。 5. 下列哪些不是少尿伴随症状？（D） A.蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血症 B.排尿困难、肾绞痛， C.发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛， D.发热、终末血尿、低血钾 6. 少尿患者发生急性肺水肿，护士应立刻给与哪些护理措施？（A）
A.立刻协助患者取坐位或半坐位，两腿下垂。 B.给与低流量吸氧1L—2L/分。 C. 立即给予导尿术，解除尿路梗阻。 7. 患者发生急性尿潴留,给与导尿处理时哪一项不正确（C） A.尿液排放速度不可过快。 B.对于极度充盈的膀胱，第一次排尿不能超过600ml,应分次放尿。 C.对于极度充盈的膀胱，第一次排尿不能超过800ml,应分次放尿。 D.排放尿液时密切观察患者有无出现出冷汗、面色苍白、低血压、 膀胱出血等情况。 8. 慢性少尿患者病情观察要点正确的是？（A） A.定时测量生命体征，详细记录24小时出入量，观察眼睑周围、 胫前区有无水肿。 B. 观察膀胱充盈度。 C. 观察有无膀胱痉挛症状。 D.观察尿的颜色。 9. 患者为前列腺增生导致急性尿潴留，首选哪项护理措施？（C） A.心理护理 B.控制入量 C.导尿 D.腹部热敷 10. 肾前性因素、肾后性因素导致少尿的相同护理措施不包括哪些？ （D）
糖皮质激素在肾脏疾病中的应用 糖皮质激素是治疗免疫性肾脏疾病的主要药物，具有强大的抗炎和免疫抑制作用，在肾脏病临床治疗中应用甚广。但其种类繁多，使用不当会造成严重的不良反应，因此，有必要严格掌握其适应证，并规范糖皮质激素的临床使用。 一、糖皮质激素在肾脏疾病中的适应症 二、糖皮质激素的应用方法 糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。在肾脏病临床治疗上最为常用的是中效糖皮质激素制剂，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。
口服用药：成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d。建议清晨一次顿服，以最大限度 地减少对HPA轴的抑制作用。逐步减量，减量时也可采取隔日清晨 顿服。 静脉用药：严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药。病情严重时也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d×3 天，必要时重复1-2个疗程。 三、糖皮质激素在常见肾脏疾病中的应用原则——“足量，慢减，长期维持”起始剂量足首选药物泼尼松为1．0 mg／(kg．d)做为起始剂量，口服8周，必要时延长至l2周。 减量缓慢通常大剂量激素使用8周后，便须减量，每周减量为原先每日剂量的5％～10％。至0．4～0．5 mg／(kg·d)时，2日药量相加，改为隔日凌晨顿服，以减轻激素不良反应。当剂量减至20 m~／d左右时症状易复发，则减药更应缓慢，剂量越小，减量宜越慢。 维持时间长最后以最小有效剂量(10 m d)作为维持量再服6个月至1年或更长，也采用隔日凌晨顿服法。 四、糖皮质激素治疗反应的判断 在肾病综合征时，根据应用激素后患者蛋白尿量的变化判断治疗反应。 ●激素敏感：足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周内 连续三天尿蛋白<0.3g/24h。局灶节段性肾小球硬化患者对糖皮质激素的治疗反应较慢，判断激素疗效的时间可延长到16周。 ●激素依赖：激素治疗有效，激素减量过程中或停药后2周内复发，连续2次 以上。 激素抵抗：使用足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d 8周无效，局灶节段性肾小球硬化的判断时间应延长为16周。 五、个体化应用糖皮质激素治疗肾病 1. 肾小球疾病 ①原发性肾小球疾病 （1）微小病变肾病 糖皮质激素对微小病变肾病治疗效果较好。但随着患者年龄增加，糖皮质激
抗利尿激素 抗利尿激素 抗利尿激素（又称血管升压素）是由下丘脑的视上核和室旁核的神经细胞分泌的9肽激素，经下丘脑—垂体束到达神经垂体后叶后释放出来。其主要作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。此外，该激素还能增强内髓部集合管对尿素的通透性。 编辑本段简介 抗利尿激素（ADH） 化学简式 S ——------------S | |
H2N-Gly-Arg-Pro-G-Asn-Gln-Phe-Tyr-G-COOH 编辑本段主要作用 改变远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性，从而影响水的重吸收；增加髓袢升支粗段对NaCl 的主动重吸收和内髓部集合管对尿素的通透性，使 髓质组织间液溶质增加，渗透浓度提高，利于尿浓 缩（减少尿量）。 编辑本段作用机理 抗利尿激素与远曲小管和集合管上皮细胞管周膜上的V2受体结合后，激活膜内的腺甘酸化酶，使上皮细胞中cAMP的生成增加；cAMP生成增加激活 上皮细胞中的蛋白激酶，蛋白激酶的激活，使位于 管腔膜附近的含有水通道的小泡镶嵌在管腔膜上，增加管腔膜上的水通道，从而增加水的通透性。当抗利尿激素缺乏时，管腔膜上的水通道可在细胞膜 的衣被凹陷处集中，后者形成吞饮小泡进入胞浆，称为内移(internalization)。因此，管腔膜上的水通道消失，对水就不通透。这些含水通道的小泡镶 嵌在管腔膜或从管腔膜进入细胞内，就可调节管腔 内膜对水的通透性。基侧膜则对水可自由通过，因此，水通过管腔膜进入细胞后自由通过基侧膜进入毛细血管而被重吸收。
如：大量饮清水后，血液稀释，晶体渗透压降低，抗利尿素分泌减少，肾对水的重吸收减少，结果排出大量低渗尿，将体内多余的水排出体外，此现象称水利尿（water diuresis）。 编辑本段影响抗利尿激素(ADH)释放的因素 调节抗利尿激素的主要因素是血浆晶体渗透压和循环血量、动脉血压。 ①血浆晶体渗透压的改变可明显影响抗利尿激素的分泌，这也是引起抗利尿激素分泌的最敏感的因素。大量发汗，严重呕吐或腹泻等情况使机体失水时，血浆晶体渗透压升高，可引起抗利尿激素分泌增多，使肾对水的重吸收活动明显增强，导致尿液浓缩和尿量减少。相反，大量饮清水后，尿液被稀释，尿量增加，从而使机体内多余的水排出体外。例如，正常人一次饮用100ml清水后，约过半小时，尿量就开始增加，到第一小时末，尿量可达最高值；随后尿量减少，2-3小时后尿量恢复到原来水平。如果饮用的是等渗盐水（0.9NaCI溶液），则排尿量不出现饮清水后那样的变化。这种大量饮用清水后引起尿量增多的现象，称为水利尿，它是临床上用来检测肾稀释能力的一种常用的试验。
生理学试题及答案第十一章-内分泌
第十一章内分泌 一、名词解释 1、激素 2、神经分泌 3、激素的允许作用 4、下丘脑调节肽 5、应激反应 二、填空题 1、激素可按化学性质分为和两大类。 2、下丘脑促垂体区神经元分泌的肽类激素经运输到腺垂体，调节其活动。 3、腺垂体分泌的激素 有、、、、、和，其中 和合称为促性腺激素。 4、神经垂体激体包括和两种。它们产生于和的神经元。 5、血管升压素的主要作用是，即具有抗利尿作用，高浓度时还有作用。
催产素的生理作用则是和。 6、甲状腺激素主要有和两种。甲状腺激素能使肌产热；它对生长的作用，主要是影响的生长发育。 7、调节机体钙、磷代谢的主要激素是、、。 8、肾上腺皮质球状带主要分泌，束状带主要分泌，网状带主要分泌。糖皮质激素以影响三大物质（蛋白质、脂肪和糖)代谢为主，而盐皮质激素则以影响水盐代谢为主。 9、大剂量糖皮质激素还具有、、、等药理作用。 10、应急反应主要是由参与，而应激反应主要是由参与的。实际上，引起应急反应的各种刺激，也是引起应激反应的刺激。当机体受到应激刺激时，同时引起应激反应和应急反应，两者共同维持机体的适应能力。 11、胰岛素的主要生理功能是，血溏
浓度升高时，胰岛素分泌量，胰高血糖素分泌量。 三、选择题 1、神经激素是指（） A、存在于神经系统的激素 B、作用于神经细胞的激素 C、由神经细胞分泌的激素 D、使神经系统兴奋的激素 E、调节内分泌腺功能的激素 2、体内大多数由内分泌腺释放的激素转送到靶组织的方式是（） A、远距分泌 B、腔分泌 C、旁分泌 D、自分泌 E、神经分泌 3、下列哪种激素属类固醇激素（） A、肾素 B、胰岛素 C、生长激素 D、氢化可的松 E、甲状腺激素 4、下列哪种激素不是含氮类激素（） A、肾上腺素 B、生长抑素 C、促卵泡素 D、雄性激素 E、胰高血糖素 5、下列哪种激素属于含氮激素（） A、1,25-二羟维生素D3 B、雌二醇 C、睾酮 D、醛固酮 E、促甲状腺激素 6、下列不属于激素作用的特征的是（）
第十三章内分泌 一、名词解释 1．激素；2．应急； 3.应激4．下丘脑调节肽 二、填空题 1．内分泌腺所分泌的生物活性物质称为，凡能被激素作用的细胞称为。激素靶细胞 2．下丘脑与垂体之间存在系统和系统。下丘脑-腺垂体下丘脑-神经垂体 3．幼年时期缺乏生长素将患；成年后生长素过多则出现。侏儒症肢端肥大症 4．血管升压素和催产素产生于下丘脑和的神经元。视上核室旁核 5．生长素的释放和分泌受下丘脑分泌的和的双重调节。GHRH GHRIH 6．GH的促进生长作用是由于它能促进、、 和其它组织细胞分裂增殖，蛋白质合成增加。它的这种作用是通过介导的。骨软骨肌肉胰岛素样生长因子 7．生理浓度的生长素能蛋白质的合成，脂肪的分解，糖的利用。促进促进抑制 8．甲状腺功能亢进患者基础代谢率，可促使蛋白质，血糖，血胆固醇。增高分解升高偏低 9．甲状腺机能主要受和的调节。下丘脑-腺垂体-甲状腺轴自身调节机制 10．甲状腺激素主要有和。T3 T4 11．甲状腺激素主要影响和的生长和发育。脑长骨 12．呆小症是由于幼年时期缺乏所引起；而侏儒症是由于幼年时缺乏所致。甲状腺激素生长素 13．促进人体生长的激素有、、和。甲状腺激素生长素胰岛素性激素 14．醛固酮是由肾上腺皮质所分泌的，其主要作用是。球状带保钠排钾 15．能够增强机体对有害刺激耐受力的激素是。肾上腺皮质激素 16．胰岛素的主要生理功能是促进代谢，调节浓度。合成血糖17．人体唯一降低血糖的激素是。胰岛素 18．血糖浓度升高时，胰岛素分泌。增多 19．糖皮质激素能蛋白质的分解；并蛋白质合成。促进抑制 20．皮质醇主要影响代谢，而醛固酮则以影响代谢为主。三大营养物质水盐 21．肾上腺皮质分泌的三大激素为糖皮质激素、和。盐皮质激素性激素
内分泌科住院医规培出科考试试卷姓名：科室：时间：得分： 一、单选题(每题2分，共60分) 1.Graves症中，最明显的体液免疫特征是在病人血清中可检出 A. TSH受体抗体(TRAb) B.甲状腺刺激性抗体(TSAb) C. TSH结合抑制免 疫球蛋白(TBII) D.甲状腺生长免疫球蛋白(TGI) E.甲状腺生长抑制免疫球蛋白(TGII) 2.女性，55岁，体重76kg,身高160cm。因多饮、多尿确诊为2型糖尿病。经饮食治疗和运动锻炼，2个月后空腹血糖为8.8mmol/L,餐后2小时血糖1 3.0mmol/L。进一步治疗应选择 A.加磺服类降血糖药物 B.加双脓类降血糖药物 C.加胰岛素治疗 D.加口服降 血糖药和胰岛素 E.维持原饮食治疗和运动 3.能使甲状腺摄1311率升高的药物有 A.抗甲状腺药物 B.利血平 C.保泰松 D.漠剂 E.女性避孕药 4.有关高渗性非酮症性糖尿病昏迷的论述，正确的是 A.多见于I型糖尿病 B. 一定有重症糖尿病病史 C.常有明显酸中 毒 D.治疗必须用低渗盐水 E.多见于老年轻型糖尿病 5.女，68岁，因呕吐、腹泻、意识障碍2天入院，既往有糖尿病史。血压 170/110mmHg(22.7/14.7kPa),脉搏120次/分，体温37°C,皮肤松弛，腱反射极弱,血糖43.9mmol/L, CO2CP15.4mmol/L，血尿素氮17.9mmol/L,尿糖(+++),尿酮体(+)。下列最适合的治疗措施是A.大剂量普通胰岛素静脉滴注 B.大量低渗盐水(0.45%)快速静脉滴注 C.大量等渗盐水静脉滴注 D.等渗盐水并用小剂量普通胰岛素静脉滴注 E.低渗盐水并用大剂量胰岛素静脉滴注 6.男，50岁，甲亢患者，甲状腺II °。肿大、有房颤。经丙基硫氧唯嚏治疗3个月后，甲状腺未缩小，房颤未消失。此病人治疗应 A.继续原有治疗 B.继续原治疗加普荼洛尔 C.继续原治疗加地高辛 D.改用放 射性1311治疗 E.改用手术治疗 7.垂体门脉系统损伤时，哪种激素可不减少或升高 A.促性腺激素 B.促甲状腺素 C.泌乳素 D.促肾上腺皮质激素 E.抗利尿激 素 8.关于淡漠型甲亢的叙述，下列哪项是错误的 A.多见于老年人 B.缺乏神经兴奋性增高表现 C.可出现极度消瘦和恶液质 D.突 眼征非常明显 E.甲状腺肿轻微 9.下列关于抗利尿激素分泌失调综合征的说法不正确的是 A.多数患者在限制水分时，可不表现典型症状；但如予以水负荷，则可出现水潴留及低钠血症表现 B.水肿程度与水潴留呈正相关 C.尿渗透压常高于血浆渗透压 D.血浆AVP相对于血浆渗透压呈不适当的高水平 E.血清钠一般低于130mmol/L,尿钠一般超过30mmol/L 10.糖尿病典型症状不包括 A.多饮 B.多食 C.消瘦 D.多汗 E.多尿 11.女，45岁，较肥胖，尿检查发现尿糖(+),空腹血糖5.6mmol/L( 100mmg/dl), 口服葡萄糖耐量试验血糖分别为 5.0、7.0、6.9、4.7、3.3mmol/L（90、126、124、85、60mg, dl）,相应的尿糖为（-）、（+）、（+）、（-）、（?），可诊断为 A.糖尿病 B.肾性糖尿 C.食后糖尿 D.应激性糖尿 E.皮质醇增多症伴糖尿
抗利尿激素分泌异常综合征、脑性盐耗综合症及尿崩症的鉴别诊断 脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS) 抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH) 尿崩症（diabetes insipindus, DI） 中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以血钠降低为主要临床表现的临床综合症，又称为低钠性脑病，它包括脑性盐耗综合症（Cerebral salt wasting syndrome, CSWS），和抗利尿激素分泌异常综合症（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH）二种类型，中枢性低钠血症患者中约50%见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，约25%的患者为原发性。临床上患者表现为与脑部损伤程度不符的意识障碍，清醒患者出现神情淡漠，主诉厌食、恶心、呕吐，血钠严重降低时可以出现癫痫，木僵和昏迷，甚至危及生命。csws治疗以对症补充氯化钠和盐皮质激素为主，伴有尿量增多者，可予垂体后叶素治疗。如患者表现为高血容量的SIADH，则应限制患者水的摄人量。 作用机制 DI:是以ADH分泌释放不足,引起烦渴、多饮、多尿及低比重尿为特征的综合征。DI 时,由于ADH缺乏,导致尿液浓缩障碍,尿渗透压降低,大量水分从尿中排出,细胞外液量减少,血浆渗透压上升。其中垂体和下丘脑部位手术是引起DI的重要原因之一,被称为ADH敏感性DI 。 SIADH:是由于ADH分泌增多,导致体内水分增加,出现低钠血症,尿渗透压高于血渗透压,低钠而无脱水,血容量增加，中心静脉压增高的一种综合征。为“稀释性”低钠血症。 其机理多为损伤刺激下丘脑,使ADH分泌增加所致。此外,ADH分泌反馈机制障碍, ADH对肾小管上皮细胞作用增强也是导致SIADH发生原因。尿量减少或正常。尿比重升高。 CSWS:是由于尿钠丢失,导致低钠血症和细胞外液量减少(血容量减少),渗透压增高,中心静脉压降低伴随体重减轻的一种综合征。CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素（ANP）或/和脑钠素（BNP）对肾脏神经调节功能紊乱，从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关。尿量明显增多。尿比重正常或升高。 研究发现ANP在脑内也有广泛分布,其中以下丘脑视前区含量最高,其次是桥脑、终板、室周核、孤束核及正中隆起。当摄入高盐、细胞外液渗透压升高、血容量增加、心房肌牵张、心率和血压的增高等都可以刺激ANP的释放。刺激第三脑室区域可引起血ANP迅速升高,而损伤该区域、正中隆起和垂体小叶切除,则可阻断ANP释放或减少,导致血容量扩张。 BNP: BNP位于下丘脑,该部位受损时可释放出BNP。此外,脑血管痉挛也可使BNP升高。BNP的生物效应类以ANP。蛛网膜下腔出血患者出现的低钠血症与血清BNP升高有关。 临床表现 DI患者,多有烦渴、多饮、多尿、头痛、记忆力减退,皮肤干燥、心悸等临床症状表现, 并可伴有水、电解质紊乱。DI可出现3个时相: ①即刻多尿,在术后数分钟或数小时出现,持续数小时到数天。②间歇期,由于储存ADH的动员,尿量可维持正常数小时到3d。 ③轻度的永久DI,发生在术后几天,因为神经元退行性变造成核部分受损所致。诊断标 准:成人每日尿量在3000ml以上,儿童在2000ml以上,尿比重<1.006。血浆渗透压正常或稍高,尿渗透<300mmol/L。 SIADH患者,因体液容量正常,故无脱水浮肿症状,皮肤弹性和血压可保持正常,表现为低钠无脱水。当血钠<120mmol/L时,可出现恶心、呕吐、头痛;当血钠<110mmol/L 可发生嗜睡、躁动、谵语、肌张力低下、腱反射减弱
（1）短效 氢化可的松【其它名称】皮质醇、氢化考的松、氢化皮质素、氢可的松 醋酸可的松【其它名称】醋酸副肾皮质素、醋酸考的松、可的松醋酸酯 （2）中效 泼尼松龙【其它名称】氢化泼尼松、强的松龙、去氢氢化可的松 泼尼松【其它名称】强的松、去氢可的松、 甲基强的松龙【其它名称】甲基去氢氢化可的松、美卓乐、舒禄-美卓乐、（3）长效 地塞米松【其它名称】：氟美松、德萨美松、地卡特隆、斯诺迪清 倍他米松【其它名称】：β-米松、β-美松、贝皮质醇、贝氟美松 曲安西龙【其它名称】：去炎松、阿塞松、氟羟强的松龙、氟羟氢化泼尼松Triamcino1one 曲安奈德【其它名称】曲安缩松、去炎舒松、去炎松-A 倍氯米松【其它名称】：丙酸倍氯美松、丙酸培氯松、必可酮、伯可纳、安德心 （4）其它 ①氟替卡松；辅舒酮、辅舒良、Fluticasone Propionate ②氯倍他索； ③丁氯倍他松；丁氯倍氟松 ④哈西奈德；氯肤轻松、哈西缩松5.莫米松；内舒拿、艾洛松 ⑤氟轻松；氟西奈德、肤轻松 ⑥氟米龙；Flurometholone、Oxylone ⑦地夫可特；Deflazacort、LANTADIN ⑧氯泼尼醇；Cloprednol、SYNTESTAN ⑨阿氯米松；Alclometasone、ALCOVATE 第二类性腺激素(sex hormones)由性腺(睾丸和卵巢)产生和分泌的甾体激素。由于肾上腺皮质也能少量分泌，通常还将它们称为性激素。 一般还将睾丸分泌的性腺激素称为雄激素（即睾丸酮）； 将卵巢分泌的性腺激素称为雌激素（即雌激素和孕激素）。 编辑本段 适应症 糖皮质激素的适应症 ①弥漫性结缔组织病：在系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、多肌炎/皮肌炎、血管炎等疾病中均有肯定效果，能延长患者的寿命和提高生活质量。 ②类风湿性关节炎：主要用于伴有血管炎、浆膜炎及器官损害的患者，以及不能接受非甾类抗炎药治疗的患者。对Felty综合征、老年类风湿关节炎、缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征、成人斯蒂尔病可有较好疗效。 ③与免疫有关的过敏性疾病。 ④其它关节炎伴重要器官损害：如Reiter综合征伴虹膜炎及心脏损害者，风湿性关节炎伴心脏损害等。 ⑤免疫因素有关的肾炎、软骨炎、眼炎、浆膜炎、周围和中枢神经病变等。
第十一章内分泌 一、名词解释 1、激素 2、神经分泌 3、激素的允许作用 4、下丘脑调节肽 5、应激反应 二、填空题 1、激素可按化学性质分为和两大类。 2、下丘脑促垂体区神经元分泌的肽类激素经运输到腺垂体，调节其活动。 3、腺垂体分泌的激素 有、、、、、 和，其中和合称为促性腺激素。4、神经垂体激体包括和两种。它们产生于 和 的神经元。 5、血管升压素的主要作用是，即具有抗利尿作用，高浓度时还有作用。催产素的生理作用则是 和。 6、甲状腺激素主要有和两种。甲状腺激素
能使肌产热；它对生长的作用，主要是影响的生长发育。 7、调节机体钙、磷代谢的主要激素 是、、。 1 / 20 8、肾上腺皮质球状带主要分泌，束状带主要分 泌，网状带主要分泌。糖皮质激素以影响三大物质（蛋白质、脂肪和糖)代谢为主，而盐皮质激素则以影响水盐代谢为主。 9、大剂量糖皮质激素还具有、、、 等药理作用。 0、应急反应主要是由参与，而应激反应主要是由 参与的。实际上，引起应急反应的各种刺激，也是引起应激反应的刺激。当机体受到应激刺激时，同时引起应激反应和应急反应，两者共同维持机体的适应能力。 1、胰岛素的主要生理功能是，血溏浓度升高时，胰岛素分泌量，胰高血糖素分泌量。 三、选择题 1、神经激素是指（） A、存在于神经系统的激素 B、作用于神经细胞的激素 C、由神经细胞分泌的激素
D、使神经系统兴奋的激素 E、调节内分泌腺功能的激素 2、体内大多数由内分泌腺释放的激素转送到靶组织的方式是（） A、远距分泌 B、腔分泌 C、旁分泌 D、自分泌 E、神经分泌 3、下列哪种激素属类固醇激素（） A、肾素 B、胰岛素 C、生长激素 D、氢化可的松 E、甲状腺激素 4、下列哪种激素不是含氮类激素（） A、肾上腺素 B、生长抑素 C、促卵泡素 D、雄性激素 E、胰高血糖素 2 / 20 5、下列哪种激素属于含氮激素（） A、1,25-二羟维生素D3 B、雌二醇 C、睾酮 D、醛固酮 E、促甲状腺激素 6、下列不属于激素作用的特征的是（） A、信息传递 B、特征性 C、高效性 D、相互作用 E、广泛性 7、激素作用一般特性的共同点是（） A、由内分泌细胞粗面内质网合成 B、以cAMP为第二信使 C、受体位于靶细胞膜上 D、对靶细胞有严格特异性 E、有高效能的生物放大作用
糖皮质激素的副作用 糖皮质激素（Glucocorticoid），又名“肾上腺皮质激素”，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，也可由化学方法人工合成。由于可用于一般的抗生素或消炎药所不及的病症，如SAR S、败血症等，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抗炎作用，称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。 糖皮质激素的基本结构特征包括肾上腺皮质激素所具有的C3的羰基、Δ4和17β酮醇侧链以及糖皮质激素独有的17α-OH和11β-OH。 目前糖皮质激素这个概念不仅包括具有上述特征和活性的内源性物质，还包括很多经过结构优化的具有类似结构和活性的人工合成药物，目前糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药物。 糖皮质激素的副作用主要包括以下几点： 1. 诱发或加重感染 糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜伏的感染灶扩散或静止感染灶复燃，格外是原有反抗力下降者，如肾病综合征、肺结核、再生障碍性贫血病人等。由于用糖皮质激素时病人往往自我感觉良好，掩饰感染进展的症状，故在决定采纳长程治疗之前应先检察身体，排除潜伏的感染，应用过程中也宜进步警惕，必要时需与有效抗菌药适用，格外注意对潜伏结核病灶的防治。 2. 物质代谢和水盐代谢紊乱
长期大量应用糖皮质激素可引起物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状，一般不需格外治疗，停药后可自行消退。但肌无力恢复慢且不完全。低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可减轻这些症状。此外，糖皮质激素由于抑制蛋白质的合成，可延缓创伤病人的伤口愈合。在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，使生长发育受到影响。 3. 心血管系统并发症 长期应用糖皮质激素，由于可导致钠、水潴留和血脂升高，可诱发高血压和动脉粥样硬化。 4. 消化系统并发症 Gucocorticoid能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的反抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡，糖皮质激素也能掩饰溃疡的初期症状，以致出现突发出血和穿孔等严重并发症，应加以注意。长期使用时可使胃或十二指肠溃疡加重。在适用其他有胃刺激作用的药物（如aspirin、indometacin、butazolidin）时更易发生此副作用。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。 5. 白内障和青光眼 糖皮质激素能诱发白内障，全身或局部给药均可发生。白内障的产生可能与糖皮质激素抑制晶状体上皮Na+-K+泵功能，导致晶体纤维积水和蛋白质凝集有关。糖皮质激素还能使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化，全身或局部给药均可发生，眼内压升高的原因可能是由于糖皮质激素使眼前房角小梁网结构的胶原束肿胀，阻碍房水流通所致。 6. 骨质疏松及椎骨压迫性骨折 骨质疏松及椎骨压迫性骨折是各种年龄患者应用糖皮质激素治疗中严重的合并症。 肋骨与及脊椎骨具有高度的梁柱结构，通常受影响最严重。这可能与糖皮质激素抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄，抑制肠内钙的吸取以及增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性等因素有关。如发生骨质疏松症则必需停药。为防治骨质疏松宜补充维生素D（vitamin D），钙盐和蛋白同化激素等。 7. 神经精神异常 糖皮质激素可引起多种形式的行为异常。如欣快现象常可掩饰某些疾病的症状而贻误诊断。又如神经过敏、激动、失眠、情感改变或甚至出现明显的精神病症状。某
护士资格外科护理学多选题 1、控制医院内感染的主要措施 ( ) A.清洁环境 B.消毒 C.自然通风 D.消灭微生物 E.灭菌 2、高压蒸汽灭菌法，是利用 ( ) A.高压来提高灭菌锅内的温度 B.高压而穿透物体 C.热的穿透力 D.高压蒸汽的穿透作用进行热传导 E.高压锅内的高压灭菌 3、当100℃水变成100℃水蒸气时，需要540卡热，水便蒸汽后这些热潜伏在水蒸汽中，称 ( ) A.蒸气冷凝聚 B.潜伏热 C.冷凝热 D.水蒸气凝固 E.高压蒸气 4、下排气高压灭菌器有 ( ) A.手提式 B立式
D携便式 E以上都是 5、下排气式高压灭菌器的灭菌温度及时间为 ( ) A.250℃ 5～10分钟 B.115℃ 30分钟 C.115℃ 10分钟 D.121℃ 15分钟 E.100℃ 30分钟 6、灭菌效果的测试方法有 ( ) A.物理 B化学 C.自然 D机械 E生物 7、用于杀菌的电离辐射有 ( ) A.丙种射线 B.甲种射线 C.低能量电子束 D.高能量电子束 E.乙种射线 8、乙醇可以杀灭 ( ) A.细菌繁殖体
C.结核杆菌 D.真菌 E.芽孢 9、能杀灭细菌繁殖体和芽孢的化学消毒剂是 ( ) A.环氧乙烷 B.过氧乙酸 C.碘伏 D.乙醇 E.戊二醛 10、单纯间断缝合用于 ( ) A.切口两边皮肤 B.筋膜 C.腱膜 D.阑尾残端 E.腹膜 11、间断外翻缝合用于 ( ) A.血管吻合 B.缝合腹膜 C.松弛的皮肤 D.缝扎止血 E.固定膀胱 12、荷包缝合用于 ( )
A.阑尾残端包埋 B.固定胃肠、膀胱 C.胆囊造瘘引流管 D.切口皮肤缝合 E.血管吻合 13、骨端渗血可用什么止血 ( ) A.骨蜡 B.网膜 C.捣碎的肌肉 D.中药止血粉 E.明胶海绵 14、下列哪些缝合属间断缝合 ( ) A.单纯间断缝合 B.间断外翻缝合 C.间断内翻缝合 D.“8”字缝合 E.荷包缝合 15、下列哪项属连续缝合 ( ) A.连续锁边缝合 B.“8”字缝合 C.荷包缝合 D.皮内缝合 E.连续内翻缝合