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急诊常见病规范

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沙雅县人民医院

急诊科常见疾病诊疗指南

第一章第一节心脏骤停

【病史采集】

1. 心脏骤停是一种临终前状态,必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状;

2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。

【检查】

1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查,包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况;

2. 心电图检查及进行心电监护。

【治疗原则】

1. 院前急救(第一期复苏)

(1)畅通气道:输氧。

(2)人工呼吸:如无自主呼吸,应立即进行口对口人工呼吸,如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸,立即准备好气管插管,安上人工呼吸机。

(3)胸外心脏按压:患者平卧硬板床,拳击胸骨中点一次,如未复跳应立即进行胸外心脏按压,80~100次/分。每次按压和放松时间相等。

2. 院内急救措施(第二期复苏)

(1)进一步维持有效循环,若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。

(2)建立静脉滴注通道:滴注增加心排出量药物及碱性药物:如肾上腺素1mg静注,必要时每隔5~10分钟重复一次;多巴胺每分钟2~10微克/kg静滴;阿拉明每分钟静滴0.4mg;5%碳酸氢钠100ml静滴。

(3)心电图监测和心律失常的治疗,心律失常的治疗包括药物和电技术两方面:

1)电击除颤:心室纤颤可用非同步电击除颤,所需能量为200~360焦耳。

2)药物治疗:治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等;若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。

3)对窦性心动过缓,房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。

3.重症监护室处理(第三期复苏)

心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理:

(1)维持有效的循环:纠正低血压,补充血容量,纠正酸中毒、处理心律失常;防治急性左心衰竭等等。

(2)维持有效呼吸:关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿,也可用呼吸兴奋剂,自主呼吸恢复前,要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用2~3天仍不能拔除,应考虑气管切开。(3)防治脑缺氧及脑水肿:

1) 低温疗法:头部冰敷,冰帽,体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。

2) 脱水疗法:可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。

3) 应用镇静剂。

4) 促进脑细胞代谢药物:应用ATP 、辅酶A,细胞色素C,谷氨酸钾等。

(4)防治急性肾衰:尿量每小时少于30ml,应严格控制入水量,防治高血钾,必要时考虑血透治疗。

(5)防治继发感染:最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等,抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物,不宜大量使用广谱抗生素,以防继发真菌感染。

【疗效标准】

1. 第一期复苏胸外按压有效时,可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小,对光有反射。皮肤转色,收缩≥8kpa;达不到以上标准为无效。

2. 第二期复苏有效时,病人自动心搏恢复,皮肤色泽改善,瞳孔小,出现自主呼吸及意识的恢复,达不到以上标准为无效。

3. 第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理,如病人生命体征平稳,神志清楚,肾功能正常,又无继发感染等表现即为痊愈,未全部达到以上标准即为好转。

第二节心律失常

阵发性室上性心动过速

【病史采集】

1. 常有既往多次发作病史。

2. 突然发作,突然终止。

【检查】

1. 神志、血压、脉博、心率、心律、心音。

2. 心电图检查及心电监护。

【诊断】

1. 心悸突然发作及突然终止病史;

2. 根据心率、持续时间及伴发病不同,可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压;

3. 心律快而绝对规则;

4. 心电图示:

(1)心率150~240次/分,节律绝对规则;

(2)QRS?波形态基本同窦性;

(3)逆行P波。

【治疗原则】

1. 院前急救措施

刺激迷走神经:方法:

(1)用压舌板刺激悬雍垂,诱发恶心呕吐;

(2)深吸气后屏气,用力作呼气动作(Valsalva法);深呼气后屏气,再用力作吸气动作(Muller 法);

(3)颈动脉窦按摩:先按摩右侧5~10秒,再按左侧,不可同时两侧按摩;

(4)压迫眼球:视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。

2. 院内急救治疗原则

(1)抗心律失常药物:

异搏定2.5~10mg+50%GS40ml,静脉缓慢注射;(维拉帕米)

普罗帕酮(心律平)1~2mg/kg静注;(具有膜稳定和B受体阻滞作用,延长传导降低心肌兴奋性)

普萘络尔(心得安)0.05~0.2mg/kg静注;

胺碘酮:5~10mg/kg,缓慢静注(>20分钟)。

(2)升压药:(高血压病人不宜使用)。

肾上腺素0.5~1mg稀释后静注;

甲氧胺10~20mg稀释后静注;

(3)新斯的明:兴奋迷走神经,心脏病及哮喘忌用。

(4)电复律:食道调搏复律;经静脉临时起搏复律;直流电复律:有严重血流动力学障碍者。

(5)射频消融术。

阵发性室性心动过速

【病史采集】

1. 有无器质性心脏病史;

2. 有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。

【检查】

1. 检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律;

2. 心电图检查及心电监护。

【诊断】

1. 心悸、晕厥症状与原发病有关;

2. 心脏听诊:心音分裂,心律基本规则,颈静脉巨大的a波(炮音);

3. 心电图:

连续三个或以上的室性异位激动;

心室率超过100/分,节律整齐或轻度不整齐;

QRS波群增宽(>0.12s),有继发ST-T改变;

房室分离;

心室夺获,室性融和波。

【治疗原则】

1.院前急救措施:

(1)吸氧;

(2)平卧;

2.院内治疗原则:

直流电复律:伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰,应迅速同步直流电复律,能量100~200J;

药物:若生命体征尚稳定者可选择药物,(a)利多卡因1~4mg/kg静注;(b)普鲁卡因胺100mg 每5分钟一次至≤1000mg;?胺碘酮5~10mg/kg15~30分钟静注完;

经静脉临时起搏器起搏心室,终止室速;

射频消融术;

预防再发:可服用Ia类,Ic类,Ib类抗心律失常药。

3.特殊类型室性心动过速治疗:

尖端扭转型(Q-T间期延长):

对因治疗;

补充镁盐;

除去引起Q-T间期延长的药物、诱因;

试用异丙肾上腺素;

临时心室起搏抑制室速。

4.由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常:

用阿托品,异丙肾上腺素;

心室起搏纠正。

心房纤颤

【病史采集】

1. 询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史。

2. 询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。

【检查】

1. 呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏;

2. 心电图检查。

【诊断】

1. 心悸、乏力、焦虑;

2. 或有心绞痛、晕厥、体循环障碍;

3. 体征:第一心音强弱不等,心律绝对不规则,脉搏短绌,低血压;

4. 心电图:

P波消失;

出现大小不等、形态各异、间隔不均的f波,频率350~600次/分;

R-R间期绝对不等。

【治疗】

1. 院前急救措施:吸氧;

2. 院内治疗原则:

寻找病因,对因治疗;

减慢心室率:洋地黄,钙离子拮抗剂,Ic类(心律平),β-受体阻滞剂;

复律:

电复律:临床症状严重者电复律,能量为200J;预激合并房颤、心室率快者首选电复律;药物:奎尼丁、乙胺碘呋酮;

射频消融术。

(杨俊芬)

Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞

【病史采集】

1. 有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全;

2. 有无Adams~Stokes综合征病史。

【检查】

1. 神志、血压、脉搏、心率、心律;

2. 心电图检查及心电监护。

【诊断】

1. 头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史;

2. Adams-Stokes综合片病史;

3. 心室率缓慢;

4. 心电图示:

(1)二度Ⅰ型房室传导阻滞:

P-R间期逐渐延长,直至P波受阻,QRS波脱漏;

R-R间期逐渐缩短,直至P波受阻;

包含受阻P波的R-R间期小于两个P-P间期之和。

(2)二度Ⅱ型房室传导阻滞:

有间歇受阻的P波和心室脱漏;

P~R间期恒定,可正常、可延长;

可伴有QRS波间期延长。

(3)三度房室传导阻滞:

P波与QRS波群无关;

心房速率较心室速率快;

QRS时限可正常或延长;

心室速率常小于40~60次/min。

【治疗原则】

1. 院前急救措拖:

(1)吸氧;

(2)平卧。

2.院内急救治疗原则:

(1)对因:抗感染,停用有关药物:洋地黄、奎尼丁、β-受体阻滞剂等;纠正高血钾;(2)药物:异丙肾上腺素:1mg加入5%葡萄糖500ml中静滴,控制心室率在60~70次/min;但过量会导致室速、室颤;

1)阿托品:口服0.3mg q4h 或1mg im q4h;

2)糖皮质激素:用于急性心肌炎,急性心梗等;

3)克分子乳酸钠静滴或静推:适用于高血钾或酸中毒者;

4)安置心脏起搏器:二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞,心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者,或曾有Adams~Stokes综合征发作者,均需安装临时或永久心脏起搏器。

(杨俊芬)

控制心律失常药物治疗的注意事项

一、警惕抗心律失常药物的副作用

1.对心功能影响:几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能;

2.致心律失常作用:由于其能改变心脏电生理性质所致;

3.与其它药物的相互作用:

(1)奎尼丁,乙胺碘呋酮提高地戈辛血清浓度;

(2)乙胺碘呋酮增加华法令抗凝作用;

(3)异搏定与β-阻滞剂合用产生严重心动过缓等。

4. 其它各系统付作用;消化系统最多见,呼吸、血液、神经、内分泌各个系统均有。

二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗

1.良性室性心律失常,预后较好,原则上不使用药物治疗,即使用也是症状性治疗;

2. 恶性室性心律失常,必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作,必要时使用非药物治疗。

三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治

1. 严格掌握用药指征;

2. 对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速,无明显症状一般无需要采用药物治疗。对于去除诱因可消除的心律失常,也无需治疗;

3. 对于必须用药物消除症状为目标或对恶性室性心律失常必须长期用药防止猝死者应严密监测;对于有心功能不全,电解质紊乱,Q~T间期延长,室内传导阻滞者,更要警惕;

4. 一旦发生致心律失常作用,即刻停药;

5. 抗心律失常药引起的快速性心律失常,如:洋地黄中毒引起的,可补钾,静注苯妥英钠。室速可用利多卡因,尖端扭转型室速可用硫酸镁2g静注,或(和)人工起搏;

6. 抗心律失常药物引起的缓慢性心律失常,可采用阿托品和/或异丙肾上腺素如无效,可用人工心脏起搏。

第三节急性心肌梗塞

【病史采集】

1. 最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛,程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射,伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。

2. 病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感,与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。

3. 老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。

【体格检查】

1. 体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。

2. 听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。

【实验室检查】

1. 迅速进行常规心电图检查,必要时加做V7、V8、V9及RV2、V3、V4导联。要注意超急性期的T波改变(高耸T波)以及ST段、T波的演变过程。

2. 检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶(GOT、CPK、LSH、XPK-MV、LDH)学检查。

3. 放射性核素心肌显像。

4. 彩色超声多谱勒检查。

5. 二十四小时动态心电图检查。

【诊断】

典型的胸骨后压榨性疼痛;心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变;心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。

【治疗原则】

1. 心肌梗塞一周内应绝对卧床休息,住入ICU病房,连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。

2. 低脂流质饮食,保持大便通畅。

3. 迅速有效止痛,视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。

4. 持续低流量吸氧。

5. 扩张冠状血管药物:

硝酸甘油10~20mg加入葡萄糖溶液中静滴10~20ug/分钟。低血压者慎用。

消心痛:10mg 一日三次,口服。

心痛定:10mg 一日三次,口服。

6. 静脉内溶栓治疗,可选用:

尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml,30分钟滴完。

链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml,60分钟滴完。

重组组织型纤溶酶原激活剂:首剂10mg,3~5分钟内注入;第一小时静滴50mg;第三小时内静滴40mg,总量为此 100mg。

溶栓后应予以静脉滴注肝素,通常500~1000单位/小时,连用五天。

7. 有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。

8. 心源性休克的治疗:

密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。

根据血流动力学监测结果来决定补液量。

应用血管活性药物,如多巴胺或多巴酚丁胺。

纠正酸中毒,可用碳酸氢钠静脉滴注。

纠正电解质平衡失调,特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。

有室上性心动过速者,可适当使用洋地黄制剂。

第四节急性左心衰竭

【病史采集】

1. 发病急骤,感严重呼吸困难,端坐呼吸,频繁咳嗽,咯白色或粉红色泡沫痰,烦躁不安,面色灰白,大汗淋漓,心悸乏力。

2. 有如下心脏损害病史:

(1)急性弥漫性心肌损害;

(2)急性机械性梗塞;

(3)急性容量负荷过重;

(4)急性心室舒张受限;

(5)严重的心律失常。

【体格检查】

病人口唇青紫,末梢发绀,双肺布满湿罗音及哮鸣音,心率增快,心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征,严重者可致心源性休克。

【实验室检查】

1. X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大,心尖搏动减弱。

2. 心电图示各种心律失常。

【诊断】

1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。

2. 双肺布满湿罗音,哮鸣音,心尖可听到奔马律。

3. X线检查示肺门增大,心界增大。

【鉴别诊断】

应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。

【治疗原则】

1. 体位:患者取坐位或半卧位,两腿下垂,必要时可轮流结扎四肢。

2. 给氧:高流量(6~8L/MIN)给氧,湿化瓶中加入70%酒精。

3. 镇静:皮下或肌注吗啡5~10mg或杜冷丁50~100mg。

4. 强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂,可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注,必要时2~4小时再给0.2~0.4mg。

5. 利尿:可用速尿20~40mg静脉推注。

6. 血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油0.3mg,亦可静滴硝酸甘油,滴注时注意观察血压变化。

7. 氨茶碱:氨茶碱0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注。

8. 静脉注射地塞米松10~20mg。

第五节高血压急症

【病史采集】

1. 原有高血压病或继发性高血压病史;

2. 交感神经兴奋及颅内压增高表现:剧烈头痛、呕吐、心悸、视物不清、意识障碍、少尿;

3. 诱因: 焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用可乐宁。

【物理检查】

1. 全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。全身系统检查。

2. 专科检查:

血压:在原有血压的基础上,血压突然急剧升高,?舒张压可达17.3kPa(130mmHg)以上;眼底:视网膜出血,渗出,视乳头水肿;

神经系统检查:神志,感觉,运动功能障碍,出现病理反射;

心脏体征:心界,心率,心律,心音,杂音。

【辅助检查】

1. 实验室检查:血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。

2. 器械检查:

头颅CT(视病情而定);

胸部X线摄片(下位+侧位吞钡,病情稳定后);

心电图。

【诊断】

1. 高血压危象:

以收缩压升高为主,>26.7kPa(200mmHg),甚至可高达33.3kPa(250mmHg);

出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等;

生化检测示血中游离肾上腺素和(或)去甲肾上腺素增高,血糖升高。

2. 高血压脑病;

血压以舒张压升高为主,>16.0kPa(120mmHg);

出现脑水肿,颅内压增高的表现,临床表现有严重头痛,频繁呕吐和神志改变,轻者仅有烦躁,意识模糊,严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等;

脑脊液压力增高,蛋白含量增高,头部CT显示脑水肿改变。

3. 恶性高血压:

(1)起病较缓慢,病情进展急,舒张压持续显著增高,>17.3kPa(130mmHg);

(2)常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿;

(3)持续性蛋白尿,血尿,低血钾,血肾素活性增加。

【鉴别诊断】

1. 脑血管意外;

2. 急进型肾炎。

【治疗原则】

1. 迅速降压:

药物:硝普钠20~200ug/min 静脉滴注,逐渐加量,根据血压调整。还可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜铬细胞瘤所致者首选)、佩尔地平;

降压要求指标:收缩压降至21.3~22.6kPa(160~170mmHg),舒张压降至13.3~14.7 kPa(100~110mmHg)或稍低即可。

2. 控制抽搐;

3. 降低颅内压;

4. 治疗心脑肾并发症。

第六节休克

感染性休克

【病史采集】

有无感染性疾病病史,如胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、弥漫性腹膜炎、败血症等。

【检查】

1. 一般检查:

(1)生命体征:T、P、R、Bp;

(2)神志改变:烦燥、淡漠或昏迷;

(3)皮肤变化:苍白或湿冷;

(4)尿量:单位时间尿量多少。

2. 辅助检查:

(1)血常规:白细胞计数大于20×10/L,中性粒细胞显著增加,有中毒性颗粒;感染严重时白细胞反而降低;

(2)血气分析和血生化测定。

【诊断】

1. 休克代偿期:常有寒战、高热,病人烦燥,皮肤苍白,湿热,血压正常或稍低,收缩压在10.66~13.33kPa(80~100mmHg),脉压低于

2.66kPa(20mmHg),脉搏快而弱(100~120次/分),白细胞增多,核左移,尿量正常。

2. 休克期:可分“暖休克”和“冷休克”二种。暖休克表现为血压下降,面色潮红,皮肤干燥,四肢温暖,脉搏有力,尿量正常。冷休克表现为血压低,皮肤苍白,末梢紫绀,脉细速,四肢厥冷,尿量减少,并有电解质失调及代谢性酸中毒。白细胞升高或低于正常,但有极明显核左移、血小板减少等。

3. 休克晚期:病人出现神志淡漠,谵妄或昏迷,血压下降明显,脉细速摸不清,体温持续上升,全身湿冷,皮肤紫绀,出现瘀点或瘀斑,或出现皮肤粘膜出血倾向。

【治疗原则】

应迅速建立二条以上静脉输液通道,补充血容量,疏通微循环,迅速控制感染,增强心肌收缩力,纠正酸中毒,力争在1~3小时内将血压升至接近正常,6~12小时稳定于正常,体征改善,尿量大于20~30ml/小时,尽量在24小时内纠正休克。

1. 控制感染:

(1)处理原发病灶:原发病灶的存在是发生感染性休克的主要原因,应近早及时处理,才能纠正休克和巩固疗效。因此,对必须用手术去除的原发病灶,经过短期的积极抗休克治疗后,即使休克未见好转,也应及时进行手术。

(2)应用抗菌药物:应大剂量联合使用广谱抗生素。

(3)改善病人一般情况,增强病人抵抗力。

2. 补充血容量:先以平衡盐溶液或等渗盐水快速补液,改善组织细胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血浆,贫血者可输血;低蛋白血症者输白蛋白。

3. 纠正酸中毒:先用5%碳酸氢钠200ml,再根据二氧化碳结合力和血气分析结果予以补充。

4. 血管活性药物的应用:毒血症时心功能受到损害,必要时可慎用西地兰强心治疗;血容量补足和酸中毒纠正后,休克仍不好转,应采用血管活性药物:多巴胺、阿拉明等,剂量视血压而定。以改善微循环。

5. 皮质激素的应用:感染性休克时,应早用大剂量短疗程皮质激素。氢化考的松每天可用20~50mg/kg,甚至可达50~150mg/kg;地塞米松0.5~1.5mg/kg也可高达3~6mg/kg。【疗效标准】

休克经处理后,血压恢复正常并稳定,神志清楚,体征明显改善,尿量大于20~30ml/小时,各重要脏器功能基本恢复正常,为休克治愈;未全部达到以上标准者为好转;临床症状继续恶化,进入休克晚期者为无效。

失血性休克

【病史采集】

有无外伤和各种疾病引起的大出血,如门静脉高压症食道静脉曲张破裂出血、胃十二指肠溃疡大出血、支气管扩张大咯血、肝癌自发性溃破等。

【检查】

1. 一般检查:

(1)生命体征:T、P、R、Bp;

(2)神志改变:烦躁、淡漠或昏迷;

(3)皮肤变化:苍白、湿冷或厥冷;

(4)尿量减少。

2. 辅助检查:血常规:红细胞、血红蛋白、红细胞压积均下降;尿常规:尿比重增高。【诊断】

1. 轻度休克:失血量达总血量20%左右,病人神志清楚,诉口渴,皮肤苍白,出现体位性低血压,收缩压可正常或稍高,但脉压变小,脉搏快而有力。

2. 中度休克:失血量达总血量30%左右,病人神志淡漠或烦燥不安,口渴明显,皮肤苍白,皮肤温度降低,体表静脉萎陷,毛细血管充盈时间延长,脉细速(大于120次/分),血压下降,脉压变小,低于2.66kPa(20mmHg),尿量减少。

3. 重度休克:失血量达总血量40%以上,病人反应迟钝,甚至昏迷。皮肤呈青灰色,出现瘀血,皮肤冰冷,呼吸急促,心音低钝,脉细速或摸不清,血压可测不到,毛细血管充盈时间异常迟缓,少尿或无尿。后期可并发MSOF。

【治疗原则】

1. 补充血容量:这是治疗的关键。如在休克发生后4小时内处理,抢救的成功率大大增加。中度以上休克的病人应马上输血,如未能输血时,可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐;输血输液速度应根据失血情况、中心静脉压、血液浓缩情况以及心肺功能等来决定。

2. 止血:在补充血容量的同时,尽快施行止血措施,如一般表浅伤口出血可局部加压包扎;四肢动脉出血可上止血带临时止血;门静脉高压症食管曲张静脉破裂大出血可先用三腔二囊管压迫止血等。待休克初步纠正后,再进行根本的止血措施;但在难以用暂时止血措施控制出血时(如肝脾破裂),应在快速输血输液的同时,尽早施行手术止血,决不能因病人血压过低,情况不好而犹豫不决,以致失去抢救时机。

3. 一般治疗:镇静、止痛、保暖,骨折固定,全身应用止痛药物。

【疗效标准】

同感染性休克。

过敏性休克

【病史采集】

1. 有注射易过敏药物(如青霉素、链霉素、TAT等)病史;

2. 有喉头阻塞感、胸闷、气喘、头晕、心悸等过敏现象。

【检查】

1. 病人面色苍白,出冷汗,四肢冰冷;

2. 血压急剧下降,甚至不能测出;脉细弱甚至不能触及;

3. 常伴有全身荨麻疹。

【诊断】

根据使用了易过敏药物后立即出现的休克表现,诊断一般不难。

【治疗原则】

1. 立即皮下或肌肉注射肾上腺素1mg,严重者可用肌肉注射量的2/3稀释于50%葡萄糖溶液40ml静脉注射;首剂不见效果时可隔10~15分钟重复注射。

2. 抗过敏药物使用:氢化考的松200~300mg静脉滴注;或地塞米松10~20mg静滴;异丙嗪25~50mg肌注;10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉缓慢注射。

3. 呼吸困难或喉头水肿时,可给氧或作气管切开。

4. 维持血压:血压下降明显时,应给予升压药,如阿拉明或多巴胺;若回心血量不足,即要补充血容量;必要时可用洋地黄类药物加强心肌收缩力。

【疗效标准】

同感染性休克。

第七节呼吸衰竭

【病史采集】

1. 病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等。

2. 呼吸困难、紫绀、伴肺性脑病时出现神经精神症状;原发病的改变。

3. PaO2<8.0kPa伴或不伴PaCO2>6.6kPa。

【体格检查】

1. 全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫绀、杵状指(趾)。

2. 专科检查:呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。

【实验室检查】

1. 血、小便、大便常规,电解质、肝肾功能、血气分析。

2. 器械检查:胸部X线正、侧位片,必要时断层、CT、心电图、超声波。

【诊断和鉴别诊断】

根据患者有基础病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表现,结合有关体征、血气分析即可确诊。

1. 患有损害呼吸功能的疾病。

2. 呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提肩呼吸。

3. 口唇、指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现。

4. 精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等,?慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状,进一步加重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。

5. 血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭,出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。

6. 严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及出血。

7. 血气分析:PaO2<8.0kPa伴或不伴PaCO2>6.6kPa。

【治疗原则】

1. 院前:迅速去除可逆性诱因维持生命功能。

(1)畅通气道:

痰或异物阻塞者:病人取卧位,开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或异物。

急性喉水肿:紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或静脉注射。

张力性气胸:立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压。

哮喘窒息:立即沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入、氨茶碱0.125~0.25及地塞米松5~10mg稀释

后缓慢静注。

(2)氧疗及维持通气:鼻管高浓度输氧,呼吸浅慢者静脉注射呼吸兴奋剂。

(3)建立静脉通道维持循环及应用应急药物。

(4)迅速安全转运病人回医院。

2. 院内:

(1)建立通畅的气道:

用多孔导管通过口腔、鼻腔、?咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入,必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。

扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时给予糖皮质激素。

上述处理无效,?则作气管插管或气管切开,以建立人工气道。

(2)氧疗:

单纯缺氧可吸入较高浓度氧(35~50%)或高浓度氧(>50%),吸氧浓度>60%?至100% 仍不能纠正缺氧时,予机械通气氧疗,使PaO2>8.0kPa,?并结合病情调低吸氧浓度,?以防止氧中毒。缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则(指慢性阻塞性肺病)为低浓度(〈35%)持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时,可加用呼吸兴奋剂,或建立人工气道机械通气。

(3)增加通气量改善二氧化碳潴留:

呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋剂疗效较好,其它情况应慎重。用法为尼可刹米0.375~0.75g静推,随即以3~3.75g加入500ml液体中静滴,4~12小时无效或有严重副反应时停用。

机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者,予机械通气。主要判断指标包括:

①有肺性脑病的表现;

②无自主排痰能力;

③呼吸频率>30~40/分或<6~8/分;

④潮气量<200~250ml;

⑤ PaO2<4.66~6kPa(35~45mmHg)、PaCO2>9.3~10.6kPa(70~80mmHg)需参考缓解期的水平),若呈进行性升高更有意义;

⑥严重失代偿性呼吸性酸中毒,pH<7.20~7.25。建立人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。通气方式可选择连续强制通气方式(CMV)、间歇强制通气方式(IMV)或压力支持通气(PSV)。

(4)纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱:

严重酸中毒pH<7.25,?在设法改善通气的同时,给以碱性药物,碳酸氢钠一般先给予计算量的1/3~1/2,?然后再根据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。

呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过快和补充减性药物过量,并给予氯化钾。(5)抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭,应根据痰液或呼吸道分泌物培养及药敏结果,选用有效抗生素治疗。

(6)治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿塞等口服,同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗后,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀释后静脉注射。

(7)防治消化道出血:口服硫糖铝。

(8)出现休克时应针对病因采取相应的措施。

(9)加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,?以及多种维生素和微量元素的饮食,必要时静脉滴注脂肪乳剂。

第八节上消化道出血

【病史采集】

1.有无慢性上腹痛、肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆道炎病史。

2.有无使用损害胃粘膜(阿斯匹林和非甾体类消炎药)史。

3.呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。

4.有无周围循环衰竭表现。

【检查】

1.全身检查:体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。

2.实验室检查及器械检查,包括血、尿常规,大便常规及潜血试验,肝、肾功能B超检查及内窥镜检查等。

【诊断】

1.过去史:如有慢性上腹痛史,提示溃疡病、胃炎、胃癌及胃粘膜脱垂等;有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒史,应考虑食管胃底静脉曲强破裂出血;有胆系疾病史,应怀疑胆道出血;有剧烈呕吐者,应想到食管贲门粘膜撕裂综合征;长期大量使用损伤胃粘膜药物史,则有助于药物所致出血的诊断。

2.临床表现:上消化道出血主要表现为呕血和(或)黑便。一般出血量>50~70毫升即可出现柏油样便,胃内储血量>250 ~300毫升即可出现呕血。

(1)呕血与假性呕血的鉴别:口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再呕,出称假性呕血,其特点是多为陈旧性碎血快,且有咽血史。

(2)呕血与黑便的特点:食管胃底静脉破裂多为大量呕血或呈喷涌状呕血;胃疾病出血时,呕吐暗红色或咖啡色样物;胃粘膜脱垂、胃癌、胆道出血多为黑便。

(3)出血后表现:出血后上腹痛缓解者多系溃疡病,不缓解者多见于胃炎;右上腹绞痛后呕血与黑便应考虑胆道出血;出血后腹水增多、昏迷者,提示肝硬化。

3.体检:

(1)出血伴黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者,应考虑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血。(2)出血伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大,多系胃癌并出血。

(3)出血伴黄疸、胆囊肿大,提示胆道出血或壶腹周围癌并出血。

(4)皮肤、口腔粘膜毛细血管扩张,应想到遗传性毛细管扩张症。

(5)伴全身其他部位出血,应考虑全身疾病所致。

4.辅助检查:

(1)实验室检查:

大便潜血试验:可确定是否为消化道出血及动态观察治疗效果。

红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3~4小时开始减少,白细胞常升高;门脉高压症并脾功能亢进者,则贫血加重,白细胞及血小板进一步减少;上消化道大量出血时,可引起肠源性或肾性氮质血症。

(2)急诊内镜检查:近10年来,急诊内镜检查已列为急性上消化道出血的首选检查方法。目前认为:急诊内镜是安全可靠的,其并发症与常规镜检并无差别;如果病情许可,镜检时间越早越好,可提高诊断的正确率。

(3)小肠镜检查:对虽经全面检查仍找不到出血灶者,可考虑小肠镜检查。

(4)双重对比胃肠钡餐造影:一般需出血停止、大便潜血阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。

ECT检查:应用放射性核素99m锝标记细胞扫描,以确定活动性出血部位。本法无损伤性,适用于危重病人,间歇性出血患者也可采用。

(6)选择性动脉造影:必须在持续出血,且出血>0.5毫升/分才可被此法发现。此法是发现血管病变的唯一方法。由于其是一种创伤性检查方法,故一般不作为上消化道出血首选的检查方法。

(7)吞线试验:一般用普通棉线,吞下端,次日取出观察血染点,根据血染距门齿部位来判断血染所在。

(8)活动性出血的判断:

反复呕血或黑便稀薄且次数增加;呕血转为鲜红色,黑便呈暗红色,伴肠鸣音亢进者。

外周循环衰竭,经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化;经快速补充血容量后,中心静脉压仍波动或稍稳定后又下降者。

血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降,网织红细胞持续升高者。

补液及尿量足够而血尿素氮持续或再升高者。

内镜下表现为喷血或渗血不止者。

选择性动脉造影阳性者。

【治疗原则】

1.院前急救:

(1)现场及运送途中,密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。

(2)采取平卧位并将下肢抬高,呕血病人注意保持呼吸道通畅。

(3)吸氧,保持安静。烦燥不安者可给予镇静剂。

(4)建立静脉通道,静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。

(5)反复呕血者,应置入鼻胃管或三腔二囊管。

2.院内处理:

(1)一般处理:卧床休息,大出血者应吸氧及酌情给予镇静剂(肝病时慎用);食管胃底静脉曲张破裂出血者,应禁食2~3天。?其他呕血者禁食4小时,如无呕血或单纯黑便者,可进温凉流质,逐步过渡到半流质饮食。

(2)输血、补液:

可用全血、血浆或生理盐水等以迅速补充容量。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。

一般认为输血的指征有:

①烦渴、冷汗、休克者;

②收缩压低于12kPa(90mmHg),脉率在120次/分以上者;?

③?血红蛋白在70g/L以下且继续出血者。

应该注意,肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血不宜用右旋糖酐类及不宜过多使用库血,亦不宜输液输血过多过快以免诱发肝性脑病和再出血。

(3)止血措施:

药物止血:

①去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服,或经过鼻胃管注入。

②根据出血性质选用云南白药、维生素K、安络血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血敏等。

③垂体后叶素20~40u加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。(高血压、动脉硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用)。近年来采用生长抑素,可使内脏血流减少及门脉压降低,但不伴有全身血流动力学改变。

④抑酸剂的应用:可选用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂奥美拉唑,对控制消化性溃疡出血有效。

三腔二囊管压迫止血:适用于食管胃底静脉曲张出血。

内镜下止血:

①内镜下药物注射止血。

②内镜下激光、微波、电凝止血。

③内镜下食管静脉曲张注射硬化剂及曲张静脉套扎治疗。

(4)手术治疗:对消化道出血急诊手术治疗要慎重,因术后并发症及病死率比择期手术高。故仅在内科保守治疗无效,但出血部位明确时,才考虑手术治疗止血。

第九节急性肾功能衰竭

【病史采集】

1.了解尿量及尿量改变时间,24小时尿量少于400ml为少尿,少于100ml为无尿。

2.了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。

3.了解尿量变化后,水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统的表现。

4.细心比较各实验室资料,特别是尿常规、比重、血尿素氮、血肌酐。

【检查】

1.全身系统检查同时应特别重视呼吸、血压、神志、肺部罗音、心率、心律、心包摩擦音等急性肾衰的严重并发症的体征。

2.迅速作相应的实验检查:血常规、尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、二氧化碳结合力、血糖。

3.B超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查。【诊断】

1.有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。

2.突然发生少尿或无尿,尿量<17ml/h或400ml/d。部分病人可无尿量减少,但尿素氮持续上升。

3.血尿素氮、血肌酐进行性升高;血尿素氮/血肌酐<10;尿肌酐/血肌酐<10;尿尿素/血尿素<10;尿蛋白(+~++),尿沉渣异常,尿比重固定在1.010左右;尿钠>40mmol/L;尿渗透压<350mOsm/L,尿渗透压/血渗透压<1.1;肾衰指数=尿钠/(尿肌酐/血肌酐)>2。 4.对一些难以确诊病例,可进行下列试验:

补液试验:快速补液250~500ml(30min内滴完)观察2小时尿量,输液后尿量>30ml/h为血容量不足,尿量<17ml/h则为急性肾衰。

甘露醇试验:20%甘露醇125ml快速静滴,观察2~3小时尿量,如尿量<30ml/则为急性肾衰。

速尿冲击试验:速尿240mg(4mg/kg)静注,观察2小时尿量不增加,加倍剂量再用一次,如尿量仍<30ml/h为急性肾衰。

【治疗原则】

总原则:积极控制原发病,保持体液平稀,纠正水电解质酸碱平衡紊乱,防治感染,营养支持,早期透析。

1.记录24小时出入量,特别是尿量,最好留置尿管动态观察每小时尿量;开始至少每天一次血生化,尿检查的监测,特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化;心电监护、观察血压、脉搏,注意有无心律失常。

2.积极控制原发病是治疗关键。

3.保持体液平衡。少尿期限制入水量,成人每日补液量应为显性失水量+400~500ml。

4.多尿期应根据尿量、血电解质浓度,调整每日补液量及电解质。

5.纠正电解质与酸碱平衡紊乱:

防治高钾血症:

限制含钾食物和药物的摄入;

治疗酸中毒;

10%葡萄糖酸钙10~20ml,静脉缓慢注射;

按每2~4g葡萄糖加lu胰岛素静滴。

纠正钠平衡紊乱:

体液过多,严格控制入液量;

有失钠,可适当补充钠盐。

纠正酸中毒:若CO2CP<在10mmol/L需静脉补碱。

6.重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透析治疗。

防治感染:感染可能是致急性肾衰的原发病,也可能是急性肾衰的并发症,是致死的重要困素,应选择强、有效、对肾无毒性或毒性小的抗菌素。

营养支持:低蛋白(0.3~0.5g/kg/d,透析后可增加1g/kg/d)、高热量(50k cal/kg/d)、高维生素,辅以必需氨基酸。热量最好由消化道摄入,否则采用静脉全营养疗法。

早期透析疗法:可预防和减少各种并发症,降低死亡率,提高治愈率,透析疗法的指征为:血K+ >6.5mmol/L。

血尿素氮>2.6mmol/L或血肌酐>530.4u mmol/L。

二氧化碳结合力<15mmol/L。

少尿期>3天。

明显水钠潴留表现。

明显尿毒症表现。

第十节糖尿病昏迷

糖尿病酮症酸中毒

【病史采集】

1.糖尿病史及类似发病史;

2.诱因:急性感染、严重创伤、外科手术、妊娠、分娩、治疗不当、饮食失调和胃肠道疾病,其它应激;

3.症状:

(1)原有糖尿病的症状加重或首次出现多饮、多尿、烦渴、体重下降等;

(2)纳差、恶心呕吐、头晕、头痛、乏力、腹痛;

(3)酸中毒症状:呼吸改变(Kussmaul respiration),呼气中的酮味;

(4)意识障碍;

(5)诱发病的表现。

【体格检查】

1.生命体征;

2.脱水与休克体征;

3.酸中毒体征:呼吸深大,有酮味。

【实验室检查】

1.急查血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血气分析,尿糖、尿酮、血常规、血酮;

2.心电图、胸部X线片(必要时)。

【诊断】

对可疑患者查尿糖、尿酮体、血糖、血气分析或二氧化碳结合率,若前三者均升高,且血

PH下降,无论有无糖尿病史均可诊断。

【鉴别诊断】

应与高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神经系统疾病鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗:

(1)吸氧;

(2)昏迷者置尿管,记出入量;

(3)生命体征的监测;

(4)监测血糖、血钾、尿糖、尿酮体、二氧化碳结合力或PH;

2.补液:

(1)急诊送实验室查前述指标后,立即开放静脉通道,用生理盐水;

(2)视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。若无心衰,最初2小时可输入1000~2000ml,从第2、6小时约输入1000~2000ml,第一个24小时输液总量可达4000~6000ml。病人清醒,则鼓励饮水。

3.胰岛素治疗:

(1)目前推荐小剂量普通胰岛素持续静滴法,即0.1U/Kg /h,若血糖极高如大于33.3mmol/L,可考虑给负荷剂量胰岛素;

(2)2小时后血糖无明显下降,胰岛素加量并寻找其他原因;

(3)血糖降至13.9mmol/L左右,改用5%含糖液,并按糖与胰岛素比例4:1或3:1加入胰岛素,维持血糖在11.1mmol/L左右;

(4)监测尿酮转阴,病人可规律进食,则转入平时治疗。

4.补钾:除高血钾,无尿者暂缓补钾外,治疗开始可静滴补钾;

5.补碱:PH〈7.1或CO2-CP〈10mmol/L,经输液及胰岛素治疗后无改善者,考虑小剂量补碱;

6.消除诱因,防治并发症:

(1)抗菌素防治感染;

(2)防治脑水肿、心衰、肾衰。

高渗性非酮症糖尿病昏迷

【病史采集】

1.诱因:

(1)各种感染和应激因素,如手术、脑血管意外等;

(2)各种药物引起血糖增高。如糖皮质激素,各种利尿剂如双氢克尿噻、速尿等;

(3)糖或钠摄入过多。如大量静脉输入葡萄糖、静脉高营养等。

2.多发生在50岁以上老年人。约半数以上发病前无糖尿病史。

3.症状:口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神经症状。

【体格检查】

1.全身检查;

2.脱水征;

3.精神神经体征。

【实验室检查】

1.血、尿、大便常规,血糖、血电解质、血渗透压(可计算或直接测)、肾功、尿糖、尿酮体;

2.心电图、胸部X线,必要时头颅CT。

【诊断】

对中老年病人,有前述病史诱因及以下实验室指标,无论有无糖尿病史,都应考虑本病之可能。

1.血糖>33.3mmol/L;

2.血钠>150mmol/L;

3.血渗透压>330mOsm/L;

4.尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性。

【鉴别诊断】

1.糖尿病酮症酸中毒;

2.乳酸性酸中毒;

3.低血糖性昏迷;

4.其它原因引起的昏迷。

【治疗原则】

1.一般治疗:

(1)吸氧;

(2)监测生命体征与液体出入量;

(3)监测血糖和血浆渗透压;

(4)消除诱因,积极抗感染。

2.补液:

(1)胃肠道补液:鼓励病人饮水或插管分次注入水;

(2)静脉补液:一般先输0.9%氯化钠液,以等渗盐水为主,有休克者间断输胶体液;血压正常而血浆渗透压明显升高者(>350mosm/L)可输0.45~0.6%氯化钠液;

(3)小剂量胰岛素治疗:参考DKN节处理;

(4)补钾:同糖尿病酮症酸中毒;

(5)防治脑水肿、心功能不全、肾功能衰竭等并发症。

低血糖危象

【病史采集】

1.过去病史、进食情况、运动;

2.糖尿病治疗情况;

3.症状:

(1)交感神经过度兴奋的症状:饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压低或高、反射亢进、手足颤动;

(2)脑功能障碍表现:头痛、头晕、视物不清、眼肌瘫痪、反应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷。

【体格检查】

1.生命体征、瞳孔、神经系统检查;

2.其它。

【实验室检查】

1.血糖<2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常规、肝肾功能、电解质、垂体激素检查;

2.B超、CT(必要时)、心电图。

【诊断】

1.低血糖症状、体征;

2.血糖<2.8mmol/L;

3.立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状,神志好转。

【鉴别诊断】

与反应性低血糖、早期糖尿病、降糖药物过量、肝脏疾病或长期嗜酒者、肾上腺皮质危象等鉴别。

【治疗原则】

1.急诊处理:

(1)立即取血送检血糖、血胰岛素(有条件者);

(2)开放静脉首剂静注50%葡萄糖40~60ml,然后继用5%~10%葡萄糖静点,直到病人清醒、血糖正常;

(3)定时监测血糖。

2.严重、顽固的低血糖者考虑使用下列药物:

(1)皮下或肌注肾上腺素;

(2)静点氢化考的松;

(3)肌注胰高血糖素。

3.低血糖的病因治疗:病人恢复后尽快查明低血糖的病因和诱因,治疗原发病和消除诱因。第十一节脑血管意外(中风)

【病史采集】

1.突发头痛,意识障碍,精神异常,抽搐、偏瘫患者,排除能引起此类症状或体征的其他疾病,可考虑为急性脑血管病。

2.有无高血压、糖尿病、心脏病史。

3.是活动中起病还是安静状态下起病,是否进行性加重,有无头痛、抽搐等先兆症状。【诊断】

1.脑出血:

(1)病史:中老年多发,多有高血压史,活动中或情绪激动时起病,部分患者有头痛、呕吐等前驱症状,起病较急。

(2)症状与体征:常以头痛为首发症状,继而呕吐、瘫痪、意识障碍,或出现抽搐、二便失禁,脑膜刺激征阳性。合并上消化道出血提示愈后差。

基底节出血:表现为偏身运动障碍、感觉障碍和同向偏盲的三偏症状。

小脑出血:常见枕部痛、眩晕、呕吐,查体见眼震和共济失调,但偏瘫不明显。

桥脑出血:起病急,多半深昏迷,瞳孔针尖样大小,四肢瘫痪,早期出现顽固高热,呼吸不规则。

脑室出血:深昏迷,瞳孔小,四肢软瘫,高热,呼吸不规则,去大脑强直。

脑叶出血:意识障碍轻,可有癫痫发作。

(3)辅助检查:头颅CT扫描,显示出血灶的高密度信号。

2.蛛网膜下腔出血:

(1)病史:多在活动中起病,有情绪激动、过分用力等诱因。

(2)症状和体征:剧烈头痛、呕吐,多无意识障碍,查体脑膜刺激征明显,多无肢体运动障碍和感觉障碍。

(3)辅助检查:

头颅CT显示蛛网膜下腔、脑室含血。

脑血管造影、DSA可证实有无动脉瘤、脑血管畸形存在。

3.脑血栓形成:

(1)病史:多发于老年人,有高血压、动脉硬化、糖尿病史,安静或睡眠中起病,起病较慢,起病后有症状逐渐加重过程。

(2)症状和体征:意识多清醒,血压正常或偏高:

颈动脉系梗塞:常有偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲、失语(优势半球病变)。

椎基底动脉系梗塞:吞咽障碍、构音障碍,眼肌麻痹,眼震,眩晕,共济失调,交叉性瘫痪或四肢瘫,交叉性感觉障碍。

(3)辅助检查:头CT扫描,24~48小时后可见低密度梗塞区。

4.脑栓塞:

(1)病史:起病突然,数秒内症状达到高峰。无先兆,多有心脏病史,特别是风心房颤、心肌病、亚急性细菌性心内膜炎、冠心病等。

(2)症状与体征:可有短暂意识障碍,常见癫痫发作、偏瘫、失语、感觉障碍,有时可伴发身体其他部位血管栓塞现象。

(3)辅助检查:

头CT扫描:梗塞部位呈低密度信号,有时脑水肿明显,若为出血性梗塞,在低密度区可见高密度影。

ECG可发现心律失常等。

5.短暂性脑缺血发作(TIA):

(1)病史:发作突然,持续时间短,症状和体征24小时内完全恢复。可反复发作,发作频率和间期不等。

(2)症状与体征:

颈内动脉系统TIA:一过性偏瘫、感觉异常、失语及同侧单眼黑朦。

椎基底动脉系统TIA:眩晕、共济失调、吞咽困难、构音障碍、复视等。

(3)辅助检查可参照脑血栓。头CT、脑电图、诱发电位等协助诊断。

【治疗】

1.院前急救处理:

(1)急救人员赴现场后,即作初期处理,如生命体征、神经系统、心脏情况快速检查,保持呼吸道通畅及正确头位(+30°),吸氧、开通静脉等。在有效的医疗保护下,迅速安全的转送到就近具有救治条件的医院急诊。

(2)在一时无法肯定是出血性还是缺血性时,对重症、昏迷患者建议给予中性治疗。20%甘露醇250ml快速静点。(合并心脏病人可给半量)。

血压高、有心衰的病人予速尿20mg静注,25%硫酸镁10ml深部肌肉注射。

抽搐、烦燥病人予安定10mg肌注。

2.院内处理:

在生命体征稳定、病人情况允许情况下,应立即送检头颅CT或MRI,以明确出血性还是缺血性中风。

(1)急性缺血性中风:

保持呼吸道通畅,维持或改善呼吸循环功能。

血压过高(30~60分钟反复测量血压≥29/16Kpa)应适当降压。利血平1mg肌注,速尿20mg 静注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。

急性期伴脑水肿者,给脱水药,可用20%甘露醇125~250ml每日1~2次。

骨科常见疾病诊疗指南

骨科常见疾病诊疗指南 第一节儿童肱骨髁上骨 【概述】 肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折,约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%,常见于3一10岁的儿童,以5 ~7岁的男孩最多见,肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征,导致V olkmann挛缩,造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻,影响患儿的肘关节外观,需行截骨术矫正畸形。因此,肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。 【影像检查】 肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛,不能完全伸直肘关节,拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线,应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节,对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。 【分类】 根据远端骨折块移位方向,可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折,向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移

位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % ),可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关,易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %,但易伴发血管、神经损伤。Gartland依据骨折块移位程度,将伸直型骨折细分为三型: 1、I型骨折无移位; 2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂,通常后侧皮质保持完整,骨折断端有成角畸形。 3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂,骨折断端完全移位。 【诊断】 严重移位骨折容易诊断,但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿,应作详细检查,以免漏诊。查体可见肘关节肿胀,髁上处有环形压痛,肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者,肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤,并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失,这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位,以解除对动脉的压迫。 【鉴别诊断】 严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别,如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。

内科常见病多发病的急诊处理诊疗规范及转诊要求

一、发热 1 定义:指的是致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少,导致体温升高超过正常范围的情形。 按体温状况,发热分为:低热度,中等发热:度,高热:度;超高热:41度以上。 热型:稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。 2 伴随症状 起病迅速,发热伴寒战者:多见于输液(血)反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等。 伴头痛、呕吐者:常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血等。 伴咳嗽、胸痛者:常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道感染 伴肝脾肿大者:可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性感染性心内膜炎。 伴有出血倾向者:可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等。 伴腹痛者:应问清部位、性质、传到及牙痛等情况。 伴皮疹者:应了解出疹顺序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等 伴有昏迷者:先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等;先昏迷后发热常见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。 3 相关检查 (1)常规检查:血、尿、便常规 (2)器械检查:可以根据病情需要选择B超、X线检查等。 4 急诊处理 (1)一般处理(2)降温(3)病因治疗(4)防止并发症发生 注意: (1)必须详细询问病史(包括流行病史)、细致全面但有重点的体格检查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断,做出恰当处理。 (2)一时难以确诊时,应根据临床特点、发病季节、常规检查作出“倾向”性处理。 (3)合理选用退热措施:以物理降温为主,不要盲目使用激素退热。 (4)根据临床特征进行处理,应严密动态观察。 5 转诊要求 经初步处理后发热反复或者效果差,仍不能明确病因者,经降温、抗炎等处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。 二、咯血 1 定义:喉部以下的肺组织(气管、支气管或肺)出血,伴随咳嗽。经口腔咳出者称为咯血,是一种临床常见症状。 2 诊断结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因 (1)病史 性质:经口腔突出的血液并非都是咯血,应与口腔、鼻腔出血以及上消化道呕血相鉴别。 年龄和性别:青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核,年龄大者肺癌的可能性较大。 咯血量:如肺癌多为血痰或少量咯血,中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿风心病二狭。 既往史:幼年患麻风或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳浓痰的病人多为支气管扩张;

眼科常见病诊疗常规

眼科常见病诊疗常规 一、白内障 (一)术前检查与准备 1.眼科入院常规检查 2.验光(双眼) 3.测双眼角膜曲率(电脑测量、手动测量相互参照,必要时可参考角膜地形图测量结果) 4.眼科A/B超检查 5.根据验光(包括对侧眼)与A超测量结果确定拟植入得人工晶体度数(注意A常数) (二)入院医嘱 长期医嘱: 眼科护理常规 三级护理 普食 盐酸左氧氟沙星眼液 0、1ml 点术眼 4/日 裂隙灯检查 1/日 临时医嘱: 裂隙灯检查、视功能检查、散瞳查眼底、间接检眼镜检查、角膜曲率、医学影像工作站、血常规、凝血四项、尿常规、血糖、胸正位片、心电图、 (三)术前交待要点 1.手术得目得就是摘除混浊得晶体,植入人工晶体,提高视力。 2.如同时伴有眼底病与其它眼病,术后视力提高不理想或不能提高。 3.有可能不合适放人工晶体,最多见得原因就是后囊破裂、悬韧带断裂,术中医生根据情况植入不同类型得人工晶体或不植入人工晶体。 4.可能继发青光眼、视网膜脱离、角膜水肿失代偿与交感性眼炎,瞳孔可能变形。 5.手术中若晶体核沉入玻璃体中,需尽快行玻璃体切除手术。 6.术后如有晶体后囊混浊,影响视力者需激光治疗或再次手术。 7.有继发眼内感染得可能,虽然大部分经治疗能够好转,但仍极少数病人由于严重得感染,不仅视力丧失,重者还可能丧失眼球。 8.极少数有眼内驱逐性出血得可能,导致术中眼压突然增高,不能缝合切口,严重者甚至需要当场摘除眼球。 9.术后人工晶体发生排斥反应或偏位,甚至脱落。 10.术后可能仍有屈光不正,需要配带眼镜才能达到最好视力。 11.若人工晶体脱落或偏位严重,继发青光眼、视网膜脱离、眼内炎等,需二次手术。 12.术中与术后发生麻醉与心脑血管意外或全身其它意外危及生命。 (四)术前医嘱: 拟于明日×时×分在局麻下行×眼白内障囊外摘除术及人工晶体植入术 冲洗结膜囊 剪睫毛 冲洗泪道 托吡卡胺眼液 0、1ml 点×眼 1次/10分钟×6次术前1小时 (五) 术后处理: 1.术后3天每天换药,检查术眼视力,观察前房得炎症反应情况,有无前房出血与晶体皮质残

口腔科常见病诊疗规范标准

口腔科常见病诊疗规范 口腔外科 1.口腔颌面部感染(占常见病的21.1%)。 (一)智齿冠周炎 1)临床表现:常以急性炎症性是出现,初期自觉患侧磨牙后去肿胀不适,进食咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重。病情发展后呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛。口腔局部可见智齿萌出不全,智齿周围软组织不同程度的肿胀。智齿冠周炎可引起邻近组织器官或筋膜间隙感染。 2)临床诊断:根据病史、临床表现和口腔检查 3)处理:在急性期应以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力,局部冠周冲洗。对于不能萌出的阻生牙应尽早拔出。 (二)眶下间隙感染 1)临床表现:肿胀范围波及内眦,眼睑,颧部皮肤。肿胀去皮肤发红,张力增大眼睑水肿,睑裂变窄,鼻唇沟消失。脓肿形成后,眶下区可触及波动感,口腔前庭肿胀明显,压痛,扪及波动。 2)临床诊断:根据临床表现不难判断 3)处理:于口腔前庭上颌尖牙及前磨牙粘膜转折处切开脓肿充分引流。(三)颊间隙感染 1)临床表现:颊部皮下或粘膜下脓肿,进展缓慢,肿胀及脓肿的范围较为局限。感染波及颊脂垫时,炎症发展迅速,波及整个颊部,并向其相通的间隙扩散。2)临床诊断:根据临床表现即可 3)处理:脓肿形成后,切开充分引流。 (四)颞间隙感染 1)临床表现:肿胀范围可仅局限或同时有腮腺咬肌区,颊部眶部颧部等区广泛肿胀,有凹陷性水肿,压痛咀嚼痛和不同程度的张口受限。脓肿形成后,颞浅间隙脓肿可触及波动感。 2)临床诊断:颞浅间隙可根据临床表现,聂深间隙脓肿需穿刺抽出脓液才能证明 3)处理:手术切开引流 (五)咬肌间隙感染 1)临床表现:以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀,变硬,压痛伴明显张口受限。 2)临床诊断:根据临床表现即可 3)处理:咬肌间隙蜂窝织炎全身应用抗生素及局部用物料疗法或外服中药;一旦脓肿应及时切开引流(口外切口从下颌支后缘绕过下颌角,据下颌下缘2cm 处切开,长约3-5cm)。

20种常见疾病诊疗指南

常见病临床诊疗规范 目录 一、急性上呼吸道感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅6-10 二、急性气管-支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅11-13 三、慢性支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅14-16 四、社区获得性肺炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅17-22 五、慢性阻塞性肺疾病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅23-28 六、急性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅29-30 七、慢性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅31-34 八、糖尿病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅35-38 九、慢性胆囊炎、胆囊结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅39-40 十、阴道炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅41-47 十一、盆腔炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅48-52 十二、下尿路感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅53-55 十三、急性扁桃体炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅56 十四、结膜炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅57-66 十五、风湿热┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅67-72 十六、软组织损伤康复┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅73-74 十七、原发性高血压┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅75-78 十八、肾结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅79-81 十九、颈椎病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅82-84 二十、腰椎间盘突出症┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅85-87

急性上呼吸道感染 【概述】 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病,冬春季节多发,可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播,多数为散发性,但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多,人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂,并且无交叉免疫,同时在健康人群中有病毒携带者,故一个人一年可有多次发病。 急性上呼吸道感染约70%~80%由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生,以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。 当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素,使全身或呼吸道局部防御功能降低时,原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖,引起本病,尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者,更易罹患。 本病不仅具有较强的传染性,而且可引起严重并发症,应积极防治。 【临床表现】 根据病因不同,临床表现可有不同的类型。 1.普通感冒俗称“伤风”,又称急性鼻炎或上呼吸道卡他,以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起,次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急,初期有咽干、咽痒或烧灼感,发病同时或数小时后,可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,2~3天后变稠。可伴咽痛,有时由于耳咽管炎使听力减退.也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状,或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、有分泌物,咽部轻度充血。如无并发症,一般5~7天后痊愈。

(完整)内科常见病的急诊处理

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八、上消化道出血 1 定义:指屈氏韧带以上的消化道包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰 腺和胃空肠吻合口部的出血。 2 临床表现 (1)呕血与黑粪 (2)失血性周围循环衰竭 (3)贫血和血象变化 (4)发热 (5)氮质血症 注意:胃溃疡与十二指肠球部溃疡、门脉高压、胃癌等 3 相关检查 (1)血、尿、粪常规,大便潜血试验 (2)病史和体检:注意“五史”(上腹疼痛、饮酒、肝炎、血吸虫病、药物)、“五征”(上腹压痛、黄疸、脾大、腹水症、贫血或紫癜),体检 时注意神志、血压、心率、肠鸣音、腹部压痛、皮肤状况等 (3)急诊胃镜检查:确诊病因的首选方法 4 急诊处理 (1)一般急救措施:卧位休息,保持呼吸道通畅,吸氧等 (2)积极补充血容量、维持循环 (3) 积极止血:药物与器械 (4) 维持内环境 (5) 必要时外科手术治疗:剖腹探查+急诊手术 5 转诊要求 积极治疗后症状不缓解,应通过继续补液、止血等措施保证 生命体征平稳的前提下迅速转入上级医院进一步诊疗。 (三)、胃十二指肠溃疡 1、胃溃疡 直接征象:龛影(腔外龛影)

脑科常见病诊疗常规

脑出血 [定义]非外伤性脑实质内的出血。以深部穿通支小动脉出血为最多见。 发病原因:①高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致;②先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液瘤、脑动脉炎; [诊断] 一、症状 (一)50-70岁男﹥女冬春季多,白昼发病多于晚间;体型:颈部粗短,两肩宽阔、颜面鲜红、五短体材者; (二)使血压升高的因素:情绪激动,用力排便、饱餐、剧烈运动;(三)前驱症状:(1)剧烈的后侧头痛或颈部痛;(2)运动或感觉障碍;(3)眩晕或晕厥;(4)鼻出血;(5)无视乳头水肿的视网膜出血。 (四)颅内压增高症状:(1)意识障碍(2)呕吐(3)头痛(五)惊厥:全身性强直阵挛发作,少数为杰克逊发作。 二、体征 (一)血压增高:收缩压﹥26.6Kpa(200mmHg) (二)颅内压增高体征 1、呼吸变深而慢,或快而不规则,或呈潮式呼吸,脉搏充实而缓慢,每分钟常在50-60次/分。血压增高。 2、眼底改变 (三)脑膜刺激征 (四)局灶性神经系体征 1、壳核—内囊出血:三偏征:偏瘫、偏深感觉障碍、偏盲;失语(主侧半球病变) 2、丘脑出血:病灶对侧偏身浅感觉、深感觉缺失;波及中脑者发生系列眼球症状,如“日落眼”等。 3、脑桥出血:突然起病的深昏迷和无预感的头痛,可在数小时内死亡。 4、小脑出血:突然起病的眩晕、频繁呕吐、枕部头痛,一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪,可有眼球震颤,一侧周围性面瘫等。 三、实验室检查及其他检查 (一)脑脊液检查:多为血性 (二)颅脑超声波检查:脑中线移位 (三)颅脑CT:高密度出血影,可显示出血部位、大小、邻近的脑水肿带、脑移位及是否破入脑室等。 四、诊断要点 50岁以上,有高血压病史,体力活动、情绪激动时突然发病,进

消化内科常见病诊疗规范标准

消化内科常见病诊疗规范 一.反流性食管炎 反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的施工粘膜炎症。其发病主要由于食管下段括约肌功能障碍,反流食物对食管粘膜的损害和食管对反流食物清除能力下降所致。 诊断标准 1.胸骨后或剑突下烧着样疼痛,或向肩胛区、胸骨两侧放射。 2.咽部异物感,吞咽困难,过敏或吐苦水,常有间歇性缓解。 3.食管镜检查和(或)食管吞钡检查有炎症特征者。食管镜与活组织检查为诊断的重要手段。 入院标准 符合诊断标准者。 检查项目 1.血、尿、大便常规,大便潜血。1日内完成。 2.ESR ,ECG。3日内完成。 3.食管吞钡X线检查,食管镜与活组织检查,食管滴酸试验,胸部透视,B超,肝功能,电解质,血糖,血脂。1周内完成。 4.出院前食管镜复查。 治疗 治疗原则:减少胃食管反流,避免反流食物对食管粘膜的损害及改善食管下段括约肌功能状态。 1.减少胃食管反流:包括少食多餐,少进高脂食物,避免餐后平卧,避免睡前2-3小时内进食,睡觉时枕头抬高等。 2.避免反流食物对食管粘膜的损害:①考来烯胺:4g,口服,3/日,减少胆酸对食管粘膜的破坏。②制酸剂:如氧化镁0.2-1 g,口服,3/日;氢氧化铝凝胶10-15mL,饭前1小时或睡前服,3/日。③H2受体拮抗剂:如西米替丁片0.2g,口服,3/日;雷尼替丁胶囊150mg,口服,2/日;法莫替丁胶囊每次40mg,睡前口服。 3.改善食管下段括约肌状态:①多潘立酮:每次40mg,饭前15-30min 及睡前口服。②西沙必利:饭前5-10mg,睡前5-10mg,口服。4.重症病人进内科治疗3月无效时进行外科治疗,一般采用胃底折叠术。对胃食管狭窄者须行食管扩张术。 住院天数 14-21天。

消化内科常见疾病诊疗常规题库(终审稿)

消化内科常见疾病诊疗 常规题库

消化内科常见疾病诊疗常规 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一,完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合,为咖啡色呕吐物;大量则呕吐鲜血,同时伴暗红色或柏油便。(注意与咯血及服中药鉴别) 2.根据便血判断出血部位,柏油便为上消化道出血或高位小肠出血,暗红常为低位小肠或右半结肠出血,鲜红色血便常为左半结肠出血,与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。(注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关) 上消化道出血的常见原因有:消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因:结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性,黑便――50-70ml,柏油便――200ml ,呕血――250-300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等,出血量约>400ml出现周围循环衰竭,出血量>1000-1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。【活动性出血的判断】持续呕血或便血,积极补液输血后生命指征不稳定,Hb继续下降,肠鸣音亢进。

一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查(发病24h内行胃镜检查)山同时行镜下治疗,活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物:垂体后叶素0.3-0.4U╱min持续静滴,可同时静滴硝酸甘油,止血后垂体后叶素0.1-0.2U╱min维持3-6d;生长抑素(包括施他宁)250ug静注后250ug╱h维持72;奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。 (2)生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 (3)视肝功情况选择急诊手术。 (4)必要时使用三腔二囊管压迫。 3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)下鼻胃管;灌注止血药。 (2)药物:H2RA、PPI、立止血。 (3)内镜下止血。 (4)保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程

常见病中医诊疗规范(20200530122128)

常见病中医诊疗规范 一、感冒的诊疗常规 感冒病系外感风邪,客于肺卫,以鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、发热、头身疼痛为主要临 床表现。 1、诊断依据 a)鼻塞流涕、喷嚏、咽痒或痛,咳嗽。 b)恶寒发热,无汗或少汗,头痛,肢体酸楚。 c)四时皆有,以冬春季节为多见。 d)血白细胞总数正常或偏低,中性粒细胞减少,淋巴细胞相对增多。 2、证候分类 a)风寒束表:恶寒、发热、无汗、头痛身疼,鼻塞流涕,喷嚏。舌苔薄白,脉浮紧或 浮缓。 治法:辛温解表,宣肺散寒 方药:荆防败毒散。 b)风热犯表:发热、恶风、头胀痛,鼻塞流黄涕,烟痛咽红,咳嗽,舌边尖红,苔白 或微黄,脉浮数。 治法:辛凉解表,宣肺清热 方药:银翘散 c)暑湿袭表:见于夏季,头昏胀重,鼻塞流涕,恶寒发热,或热势不扬,无汗或少汗, 胸闷泛恶。舌苔黄腻,脉濡数。 治法:清暑祛湿解表 方药:新加香薷饮 临床尚有体虚感冒,以及挟湿、挟滞等兼证。 其他疗法: (1)常用中成药风寒感冒:风寒感冒颗粒或桑姜感冒片 风热感冒:银翘解毒片或感冒清 (2)艾灸法用艾条温和灸足三里穴 调护: 本类方剂多为辛散轻宣之品,不宜久煎,以免药性挥发,降低疗效。对于风寒感冒, 应温热服,服后避风覆被取汗,并服热汤或热粥以助药力。服药期间,饮食以清淡为宜,不 可过饥过饱,宜多饮水。 预防: (1)加强体育锻炼,增强体质,提高抗病能力。注意防寒避暑,及时增减衣物。感冒流行期间,避免或少去公共场所。 (2)感冒的药物预防很重要也很有效。冬春季多用紫苏、荆芥、贯众;夏季多用藿香、佩兰、荷叶;时邪疫毒流行期间,多用板蓝根、大青叶等。另外,常用的食品如葱、 姜、大蒜、食醋等也有预防作用。 转诊指标

急诊常见病诊疗指南

急救诊疗规莒南县人民医院

急诊科2014年8月

目录 第一节心脏骤停 (1) 第二节心律失常 (10) 第三节急性心肌梗塞 (18) 第四节急性左心衰竭 (20) 第五节高血压急症 (22) 第六节休克 (24) 第七节呼吸衰竭 (29) 第八节上消化道出血 (33) 第九节急性肾功能衰竭 (37) 第十节糖尿病昏迷 (40) 第十一节脑血管意外 (46) 第十二节癫痫持续状态 (51) 第十三节急性中毒 (52) 第十四节电击伤 (61) 第十五节溺水 (62) 第十六节脑损伤 (64) 第十七节胸部损伤 (72) 第十八节腹腔脏器损伤 (81) 第十九节泌尿系损伤 (88) 第二十节烧(烫)伤 (96)

第一节心脏骤停 一、心脏骤停的定义 是指心脏射血功能的突然终止,患者对刺激无意识、无脉搏、无呼吸或濒死叹息样呼吸,如不能得到及时有效的救治,常致患者即刻死亡,即心脏性猝死。 二、心脏骤停的临床表现——三无 1、无意识——病人意识突然丧失,对刺激无反应,可伴四肢抽搐; 2、无脉搏——心音及大动脉搏动消失,血压测不出; 3、无呼吸——面色苍白或紫绀,呼吸停止或濒死叹息样呼吸。 三、心脏骤停的心电图表现——四种心律类型 1、心室颤动:心电图的波形、振幅与频率均不规则,无法辨认QRS波、ST段与T波。 2、无脉性室速:脉搏消失的室性心动过速。 注:心室颤动和无脉性室速应电除颤治疗! 3、无脉性电活动:过去称电-机械分离,心脏有持续的电活动,但是没有有效的机械收缩。心电图表现为正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群,频率多在30次/分以下(慢而无效的室性节律)。 4、心室停搏:心肌完全失去电活动能力,心电图上表现为一条直线。 注:无脉性电活动和心室停搏电除颤无效! 四、心脏骤停的治疗——即心肺复 心肺复的五环生存链 心肺复:是指对早期心跳呼吸骤停的患者,通过采取人工循环、人工呼吸、电

常见急诊病种诊疗常规

中医、中西医结合常见急诊病种和急危重症诊疗常规 中风病急症诊断要点及治疗措施 一、诊断要求 中风病是在气血内虚的基础上,遇劳倦内伤、忧思恼怒、饮食厚味、烟酒等诱 因,进而引起脏腑阴阳失调,气血逆乱直冲犯脑,形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外的基本病机,临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、不语或言语謇涩、偏身麻木为主症,并具有起病急、变化快,如风邪善行数变的特点,好发于中老年人的一种常见病。相当于西医的急性脑血管病。 二、分级 1、中经络:偏身麻木或半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语为主症,而无神 识昏蒙者。 2、中腑:以半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷 蒙为主症者。 3、中脏:必有神昏或昏愦、半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语者。 三、治疗措施 1、急性期患者应卧床休息,一般中经络者一周左右,中脏腑者四周左右。病情 稳定后即可辅助病人被动活动,而后逐步增加活动量。中脏腑患者头部可稍垫高,翻身时尽量少动头部。痰涎盛,频繁呕吐者,应取侧卧位(当以软枕垫起腰背臀部45度角)即可o 2、针剂 A、中经络 灯盏花注射液1-2支+5%葡萄糖注射液250ml静滴 丹参注射液10-20m1+5%葡萄糖注射液250ml或生理盐水250ml静滴 B、中脏腑 闭证:a、痰热内闭 清开灵注射液30-60m1+5%葡萄糖注射液250-500m1静滴 醒脑静注射液20m1+5%葡萄糖注射液2 50ml静滴 安宫牛黄丸1--2丸/次 B、痰湿蒙塞。 苏合香丸1--2丸/次 脱证:参附注射液20m1+5%葡萄糖注射液lOOml静滴 厥脱证的诊断要点及治疗措施 一、诊断要点 本厥脱证非单纯之厥或脱症,是指邪毒内陷或内伤阳气或亡血伤津失血所致的气 血逆乱,正气耗脱的一类病症。 二、分期分级 (一)分期 1、早期:表现气阴耗伤证o 2、中、晚期:表现真阴衰竭或阳气暴脱或阴竭阳脱证。 (二)分级 1、轻度:神清或烦躁不安,手足不温或肢端寒冷,汗出过多,脉沉细(数)无力, 收缩压降低至80mmHg以下,脉压小于20mmHg;有高血压者,收缩压低于平时

主要疾病诊疗规范

慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 慢性阻塞性肺疾病(Chronic ObstruCTive Pulmonary Disease,以下简称COPD)是常见的呼吸系统疾病,严重危害患者的身心健康。对COPD患者进行规范化诊疗,可阻抑病情发展,延缓急性加重,改善生活质量,降低致残率和病死率,减轻疾病负担。六安市中医院呼吸内科张文东 一、定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后,如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)<70%,则表明存在不完全可逆的气流受限。 二、危险因素 COPD 发病是遗传与环境致病因素共同作用的结果。 (一)遗传因素。 某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。欧美研究显示,重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。我国人群中α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺气肿发病中的作用尚待明确。基因多态性在COPD的发病中有一定作用。 (二)环境因素。

1.吸烟:吸烟是发生COPD最常见的危险因素。吸烟者呼吸道症状、肺功能受损程度以及患病后病死率均明显高于非吸烟者。被动吸烟亦可引起COPD的发生。 2.职业性粉尘和化学物质:当吸入职业性粉尘,有机、无机粉尘,化学剂和其他有害烟雾的浓度过大或接触时间过长,可引起COPD的发生。 3.室内、室外空气污染:在通风欠佳的居所中采用生物燃料烹饪和取暖所致的室内空气污染是COPD发生的危险因素之一。室外空气污染与COPD发病的关系尚待明确。 4.感染:儿童期严重的呼吸道感染与成年后肺功能的下降及呼吸道症状有关。既往肺结核病史与40岁以上成人气流受限相关。 5.社会经济状况:COPD发病与社会经济状况相关。这可能与低社会经济阶层存在室内、室外空气污染暴露,居住环境拥挤,营养不良等状况有关。 三、发病机制 烟草烟雾等慢性刺激物作用于肺部,使肺部出现异常炎症反应。COPD 可累及气道、肺实质和肺血管,表现为出现以中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润为主的慢性炎症反应。这些细胞释放炎症介质与气道和肺实质的结构细胞相互作用,进而促使T淋巴细胞(尤其是cd+8)和中性粒细胞及嗜酸性粒细胞在肺组织聚集,释放白三烯B4(LTB4)、白介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等多种介质,引起肺结构的破坏。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神

常见病临床诊疗指南(常见病)

社区卫生服务中心临床诊疗指南

前言 当前,医学科学技术飞速发展,广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高,给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此,提高我院医疗技术队伍整体素质,规范各临床科室医务人员执业行为已经成为一件刻不容缓的大事,势在必行,而《医疗事故处理条约》、《侵权责任法》、《执业医师法》等一系列法律法规的颁布实施又为《临床诊疗指南与技术操作规范》的编写赋予了新的内容。 《临床诊疗指南与技术操作规范》的编写和面世旨在对临床医务人员的医疗行为提出具体要求,使临床诊断与治疗做到科学化、规范化、标准化,使医务人员的临床诊疗工作做到有章可循、有据可依。此举,将有利于提高我院广大医务人员的综合素质和业务水平;有利于提高医疗质量和服务水平;有利于加强对医疗卫生工作的管理;有利于为广大群众与患者提供同质化服务。 该书内容丰富,涵盖了相关专业众多疾病的诊疗与技术操作规范,以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨,供我院各级医务人员在临床实践中遵循。

为了高质量完成该书的编写,我院各科室质量与安全管理小组在2015年版的基础上,积极查阅国内相关疾病指南及规范,结合院、科工作实际,积极讨论,反复修改,力求使该书既能反映目前国内外医疗技术发展的水平,又能符合我院具体情况,具有可操作性。 由于编写时间有限,问题和不足在所难免,希望各级卫生管理部门和广大临床医务人员对《临床诊疗指南与技术操作规范(2016年版)》在实施中发现的问题,及时反馈给我们,以便再版时修订,让该书籍能够更好的指导临床工作,促进我院医疗工作的更快更好发展。 本《临床诊疗指南与技术操作规范(2016年版)》自2016年1月1日起执行,同时2015年版废止。 2015年12月 目录 一、内科各系统常见疾病 1、急性上呼吸道感染 (03) 2、支气管哮喘 (12)

康复科常见病诊疗常规之欧阳光明创编

一面瘫 欧阳光明(2021.03.07) 面瘫(口涡,口癖)是指颈乳突面神经的急性非化脓性炎症所致的急性周围性面瘫。属西医的面神经炎。 一诊断标准 ㈠症状:病前常有受凉、受潮、吹风史,少数患者于病前几天可有耳后、耳内疼痛或面部不适等前驱症状。急性或亚急性发病,出现一侧(偶为两侧)周围性面瘫,伴舌前2、3味觉障碍,少数可有耳鸣,听觉过敏等。 ㈡体征: 本病以口眼歪斜为主要特点。急性发作,患侧面部表情肌瘫痪,眼睑闭合不全,额纹减少或消失,鼻唇沟变浅或消失,口角下垂歪向健侧,病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊;部分患者初起时有耳后疼痛,还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失,听觉过敏或耳部疱疹等症。部分患者病程迁延日久,可因瘫痪肌肉出现挛缩,口角反牵向患侧,甚则出现面肌痉挛,形成“倒错”现象。(三)鉴别诊断: 本病需与中枢性面瘫相鉴别,中枢性面瘫表现为一侧口角歪斜,而眼睛及其以上不受影响,多伴有一侧肢体偏瘫。 二,治疗 取穴:

①主穴:攒竹、阳白,丝竹空、太阳,四白,地仓,颊车,颧髎,下关,健侧合谷。 ②配穴:抬眉困难加攒竹;鼻唇沟变浅加迎香;人中沟歪斜加水沟;颏唇沟歪斜加承浆。恢复期加足三里补益气血、濡养经筋。 操作:面部腧穴均行平补平泻法,恢复期可加灸法;在急性期,面部穴位手法不宜过重,肢体远端的腧穴行泻法且手法宜重;在恢复期,合谷行平补平泻法,足三里施行补法。 ⑵电针:取阳白、丝竹空、顴髎、地仓、颊车等穴通电30分钟。 物理治疗:是最主要、针对性最强的治疗手段之一,早期可改善血循环,控制炎症发展,消除局部神经水肿;后期可改善神经营养,提高神经兴奋性,促进神经功能恢复,防止肌肉萎缩。 注意事项: 治疗期间面部应避免风寒,戴口罩,注意保暖;忌食辛、香、燥、辣之品;因眼睑闭合不全,必要时应戴眼罩,每日点眼药水2—3次,以预防感染。自我锻炼:如湿毛巾热敷、表情动作及咀嚼练习等。 二中风 中风,又称脑卒中,多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致。以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语,口舌歪斜,偏身麻木等为主症,并具有起病急、变化快、如风邪善行数变的特点,好发于中老年人,近年来有中青年发病率逐渐增高的趋势。中风是中

老年病科常见疾病诊疗规范

急性上呼吸道感染 疾病概述 急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称,是最常见的感染性疾病。90%左右由病毒引起,细菌感染常继发于病毒感染之后。本病四季、任何年龄均可发病,通过含有病毒的飞沫、雾滴,或经污染的用具进行传播。常于机体抵抗力降低时,如受寒、劳累、淋雨等情况,原已存在或由外界侵入的病毒或/和细菌,迅速生长繁殖,导 致感染。本病预后良好,有自限性,一般5-7天痊愈。常继发支气管炎、肺炎、副鼻窦炎,少数人可并发急性心肌炎、肾炎、风湿热等。 临床表现 1.急性起病。 2.早期有咽部不适、干燥或咽痛,继之出现喷嚏、流涕、鼻塞、咳嗽。 3.可伴有头痛、发热、声音嘶哑、乏力、肢体酸痛、食欲减退。 4.鼻、咽、喉明显充血、水肿,颌下淋巴结肿大、压痛。 鉴别诊断:注意与急性传染病如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、脑膜炎、肺炎、肾综合征出血热及钩端螺旋体病等前驱症状鉴别。 治疗原则 1.病因治疗、 2.对症治疗、 3.一般治疗、 4.并发症治疗。 用药原则 1.轻症病人口服板蓝根冲剂、复方感冒灵、蓝芩口服液、清开灵等及对症治疗为主。 2.有中度发热的病人可肌肉注射病毒唑或双黄连注射液。 3.合并细菌感染者口服复方新诺明或肌注青霉素治疗,高龄及病情严重者可以静脉使用1~2代头孢菌素类,过敏者可以选用喹诺酮类。 4.早期应用干扰素,可快速产生细胞抗病毒作用,使临床情况好转;可以使用免疫增强剂。 疾病描述 急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称,是最常见的感染性疾病。90%左右由病毒引起,细菌感染常继发于病毒感染之后。

症状体征 注意发热、头痛、咽痛、喷嚏、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等症状。体检:注意上呼吸道局部炎症改变及眼部表现。注意心音强弱及心律有无异常。 疾病病因 注意受凉、淋雨等诱因,有无感冒流行及与感冒患者接触史。 诊断检查 1.血象白细胞计数及分类。 2.胸部X线检查以排除肺部疾病。 3.鉴别诊断注意与急性传染病如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、脑膜炎、肺炎、肾综合征出血热及钩端螺旋体病等前驱症状鉴别。 4.病因诊断有赖于病毒分离、细菌培养及血清学检查。 治疗方案 1.对症治疗。适当选用下述药物及疗法:口服阿司匹林片、复方乙酰水杨酸片、感冒通、速效感冒冲剂、复方吗啉胍,或肌注复方柴胡注射液2~4ml,1~2/d。鼻塞可用1%呋喃西林麻黄素滴鼻。咽痛可用复方硼砂溶液漱口,华素片、银黄含片或溶菌酶片等,或气雾吸入。止咳常用复方甘草合剂10ml,3/d,溴己新(必嗽平)16mg,3/d,沐舒痰30- 60mg,3/d,干咳可用可待因糖浆5ml或苏黄胶囊2#,2~3次/d。 2.明确有细菌感染,可用抗菌药物治疗。

急诊科常见病处理流程

52.急性鼠药中毒急诊处理流程: 鼠药一般对鼠类毒性甚大,对人类毒性较低。但如大量误食,亦可引起中毒,甚至死亡。 (1)误食安妥:安妥可以刺激粘膜,还可以造成肺毛细血管损害和肝、肾变性坏死。 症状:1.胃肠症状和恶心、呕吐、腹泻等;2.咳嗽、呼吸困难、咯粉红色痰沫;3.肝肿大、黄疸、血尿、蛋白尿;4.头晕及意识障碍、昏迷、休克、窒息。 急救措施:1.催吐,高锰酸钾洗胃,硫酸镁导泻;2.半坐位,给氧;3.半胱氨酸以0.1—1g/kg体重,肌肉注射,亦可用5%硫代硫酸钠5—10ml静注;4.限制补液量;5.避免进食脂肪性食物;6.可用清水冲洗被污染的皮肤。 (2)误食敌鼠钠:敌鼠钠的毒性主要表现在干扰肝对维生素K的利用,以致引起凝血障碍,破坏毛细血管,增加其脆性。 症状:1.胃肠道症状,如恶心,呕吐,纳差;2.出血症状,如鼻衄,牙龈出血,呕血,便血,紫癜;3.严重者,出现全身抽搐休克及死亡。 急救措施:1.催吐,洗胃及导泻;2.维生素K10mg,肌肉注射每天3次;3.口服维生素C及B;4.高渗葡萄糖加氢化可的松100~300ml及维生素C3~4g,经静脉注射。 (3)误食毒鼠强:又名没鼠命、四二四、白色粉末,无味,不溶于水。主要通过消化道及呼吸道吸收。剧毒。它与敌鼠钠盐为代表的抗凝血杀鼠剂毒性完全不同,乃是一种中枢神经系统刺激剂,具有强烈的脑干刺激作用。动物中毒后兴奋跳动、惊叫、痉挛。四肢僵直。本品对中枢神经系统,尤其是脑干有兴奋作用,主要引起抽搐。本品对γ-氨基丁酸有拮抗作用,主要是由于阻断γ-氨基丁酸受体所致,此作用为可逆性的。 症状:1.动物中毒后兴奋跳动、惊叫、痉挛。四肢僵直。目前多数中毒案例为口服中毒;2、轻度中毒表现头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、口唇麻木、酒醉感;3、重度中毒表现突然晕倒,癫痫样大发作,发作时全身抽搐、口吐白沫、小便失禁、意识丧失;4、脑电图显示不同程度异常,病情好转后可恢复正常。 急救措施:1、口服中毒患者应立即催吐、洗胃、导泻;2、生产性中毒应立即脱离现场;3、对症及支持治疗,抽搐时应用苯巴比妥、安定等止痉。具体治疗见:急性化学物中毒性脑病的治疗;4、对急性中毒性脑病的处理。 病因治疗: 1、如呼吸、心跳停止, 立即施行心肺脑复苏。 2、合理氧疗: 可用常压面罩吸氧,最好用高压氧,不但能改善缺氧,也可降低颅内压。有呼吸道阻塞或呼吸抑制时,应即作气管切开或插管。 3、发生脑水肿时应及时给于降颅内压措施::脱水剂: 甘露醇、50%甘油盐水、尿素等。(1)首选甘露醇20%-250ml,静注或快速静滴,必要时24小时内可用2~4次,在二次给药间可静注50%葡萄糖液60~100ml;(2)利尿剂: 速尿20~40mg肌注或静注,每日2~3次;或120mg溶于250ml溶液中, 1小时滴完。利尿酸钠25~50mg溶于10%葡萄糖液20~40ml,缓慢静注, 每日2次;(3)切除减压术: 其它措施均无效时可作为临时减颅内压措施;(4)肾上腺糖皮质激

呼吸内科常见五种疾病诊疗规范标准

慢性阻塞性肺疾病 一、定义: COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限,并且不能完全可逆时,则能诊断为COPD。 二、临床表现: 1.症状: (1)慢性咳嗽:通常为首发症状。 (2)咳痰:合并感染时痰量增多,常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难:这是COPD的标志性症状, (4)喘息和胸闷: (5)全身性症状:如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2.病史特征(危险因素和诱因): (1)吸烟史:多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史:如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史:COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节:多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节; 3.体征:COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊:胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等;呼吸困难加重时常采取前倾坐位;低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀, (2)叩诊:由于肺过度充气使心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊:两肺呼吸音可减低,呼气相延长,平静呼吸时可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音;心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查: 1.肺功能检查: 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%<70%者,可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。 2.胸部X线检查: X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气:肺容积增大,胸腔前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状,肺野外周血管纹理纤细稀少等,有时可见肺大疱形

急诊科常见病诊疗指南1

急诊科常见疾病诊疗指南 一、高血压性脑出血高血压性脑出血又称出血性卒中,是指高血压动脉硬化病人脑实质内血管破裂出血。多为脑底穿动脉上微型动脉瘤破裂引起。常见出血部位为基底核(占60% ,多系豆纹动脉破裂出血)、其余依次为脑叶的皮层下白质内、丘脑、桥脑、小脑半球等。高血压和脑动脉粥样硬化为本病发病的病理基础。 【临床表现】 1. 基底节出血:偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍,同时有失语及意识障碍,甚 至脑疝。 2. 丘脑出血:偏听,偏身感觉障碍,失语,双眼凝视麻痹,精神症状等, 侵犯下丘脑部时可引起高热、昏迷、消化道出血、高血糖等。 3. 小脑出血:好发于小脑齿状核,突然后枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或 躯干共济失调、眼球震颤、强迫头位 【诊断】 一、有高血压动脉硬化史的中老年患者常见。多在情绪激动,过量、剧烈体力活动时突然发病。 二、发病时迅速出现头痛,呕吐及意识障碍,脑局灶症状依出血部位而异,以基底节内囊部位出血所致的三偏征常见(偏瘫,偏身感觉障碍,偏 盲),主侧半球出血时有失语。 三、脑脊液多呈血性。可查到各型巨噬细胞,压力和蛋白含量多有增高。 四、C T, MRI,脑血管造影可进一步明确病变部位和性质。

五、脑出血后意识状态分级 I 级:清醒或嗜睡,伴不同程度偏瘫及/或失语。 II 级:嗜睡或朦胧,伴不同程度偏瘫及/或失语。 III 级:浅昏迷,偏瘫,瞳孔等大。 IV 级:昏迷,偏瘫,瞳孔等大或不等。 V级:深昏迷,去脑强直或四肢软瘫,单或双侧瞳孔散大。 【治疗】 一、根据高血压性脑出血的病情分级和血肿的部位,大小,年龄和全身情况选择手术。 三、血肿部位 高血压性脑出血分为壳核出血, 混合型出血(内外囊扩展到内囊丘脑),丘脑出血,桥脑出血,脑室出血和小脑出血。 I-III 级病人经内科治疗无效或好转后又恶化,出现颅内压增高者:经CT 扫描确诊为壳核出血,脑叶出血,血肿量>30mI ;小脑出血,血肿 量>10m1 均应及早手术。脑室出血宜行脑室持续引流术。 V级病情的病人或脑干出血急性期不适于手术治疗。 四、手术时间 (一)超早期手术:在出血24 h 内,尤其是在发病后7 h 内手术, 能 及时解除压迫, 减少血肿周围脑组织水肿和坏死, 促进神经功能最 大限度恢复 (二)早期手术:在出血后1—5d 手术,因血肿和脑水肿造成颅内压增高,此时手术效果较好。

急诊科各种常见疾病的抢救流程

急诊科各种常见疾病的 抢救流程 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】

第一节高热护理常规 (1)病情观察定时测量体温,注意热型、程度及经过,同时观察呼吸、脉搏及血压的变化。 (2)降温措施开放静脉输液通道,补充电解质;物理降温法;药物降温法。 (3)舒适护理: ①口腔护理。 ②休息高热者应绝对卧床休息,低热者可酌情减少活动。 ③皮肤护理应协助其改变体位,防止压疮。 (4)饮食护理高热时,应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励多饮水。 (5)心理护理做好心理护理工作。 抢救流程 高热抢救流程见图10-1. 1.病情观察 (1)观察生命体征、意识、瞳孔缩小、角膜反射及框上压痛反应等。 (2)安全护理:

①躁动不安者,加用床挡或保护带。 ②牙关紧闭、抽搐者,使用牙垫垫于上下磨牙之间,防止咬伤。 ③经常修剪指甲以免抓伤。 ④室内光线宜暗,动作宜轻。 ⑤给予热水袋时水温不可超过50℃,以免烫伤。 (3)呼吸道护理: ①保持呼吸道通畅。 ②呼吸困难、紫绀时给予氧气,必要时行气道切开并按气管切开护理。 ③每2-3h翻身拍背,避免受凉。预防肺部感染。 2.皮肤黏膜护理 (1)压疮预防及护理: ①床单位保持清洁、干燥、平整。 ②避免局部长期受压。 ③保持皮肤清洁干燥。 ④骨隆起处出现局部红肿、硬块者,可用50%乙醇按摩。 ⑤如出现溃破可使用红外线照射以保持创面干燥,每天做好压疮换药。 ⑥增加营养摄入以提高机体抵抗力。 (2)预防口腔感染。 3.营养护理 昏迷患者一般禁食3-5d,如无不良反应,可正常鼻饲高热量、高营养的流质食物。 4.大小便护理

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