脏外科手术中一助手术操作步骤
1.切皮：主刀切皮时，一助左手持吸引器，吸引术中切皮时散发的烟和异味；
右手拿一块纱布，跟随主刀的电刀，见出血点时用纱布轻蘸出血处然后稍用力向外扳开皮肤（若不出血，可松一下压紧的皮肤），以便主刀准确判断出血部位和止血。
2.锯胸骨：主刀锯完胸骨后，一助协助主刀在左侧胸骨断面上均匀涂抹骨蜡，
注意病人年龄大时，尽量少涂抹骨蜡，以免引起术后胸骨不愈合。然后帮主刀仔细检查有无胸骨后出血点（尤其是胸骨上窝处有无出血点），仔细止血。
3.放置开刀巾：仔细止血后，取一块开刀巾与主刀分别平行放置于胸骨切口两
侧。
4.放置胸骨撑开器：当主刀放置胸骨撑开器时，一助左手向外侧牵拉胸骨的下
端，以便于主刀放置撑开器。
5.游离胸腺：仔细寻找胸腺的分叶处，沿分叶处游离胸腺，注意胸腺组织较脆，
游离时一助用镊子轻轻夹持主刀对侧的胸腺组织，仔细止血（避免用力夹持较大块胸腺组织，以免肝素化后或者术后出血）。
6.切心包：用镊子夹持主刀对侧的心包并向上提起（以免用电刀切心包时伤及
心脏），当主刀向头端切心包时，一助右手持镊子向头端轻推胸腺组织（此处注意保护无名静脉）；当主刀向下切心包时，可用镊子轻压心脏表面，以免电刀触及心脏。
7.悬吊心包：注意打结时力度要适度，尤其是主动脉根部的两根悬吊线。
8.心外探查：主刀用吸引器吸除心包内积液，注意各房室腔的大小，主动脉和
主肺动脉的粗细；探查主动脉瓣的关闭感，有无合并左上腔静脉。
9.缝荷包：主刀于升主动脉根部缝两圈荷包时，一助协助套鲁米尔，并在其上
夹一把蚊钳放置于胸骨撑开器的两侧（注意蚊钳尖端不要超出鲁米尔边缘，且鲁米尔放置于胸骨撑开器两侧时，留线长度应距胸骨撑开器约1cm为宜。
缝主动脉根部停搏液灌注管荷包时操作同上，注意缝第一针时要先套一根标志线。
10.剪开主动脉荷包内的外膜：主刀先用组织剪剪开主动脉插管荷包和灌注针头
插管荷包处的主动脉外膜；然后再剪开下腔静脉出的心包膜（注意紧贴下腔静脉）；最后剪开上腔静脉与主动脉根部之间（亦即左房顶部）的心包膜（注意不要紧靠上腔静脉处，在靠外侧较透明处剪开）。此时一助注意要用镊子或者血管钳向左侧推开主动脉以便于暴露视野。
11.套上下腔静脉阻断带：先套上腔静脉阻断带，此时一助左手持血管钳，右手
拉紧阻断带，将其递于上腔钳的尖端，然后套鲁米尔，阻断带末端夹一血管钳用于固定。再套下腔静脉阻断带，此时应右手持血管钳，左手拉紧阻断带，将其递于下腔钳的尖端，然后套鲁米尔，阻断带末端夹一血管钳用于固定。
12.放置灌注管：放完上下将静脉阻断带后，一助将灌注管用蚊钳固定于患者头
端的无菌单上（注意固定牢固）。主刀将左心固定于患者头端的无菌单上。
13.看管道：主刀仔细查看主动脉插管，上下腔静脉插管，并调整橡皮圈的位置。
14.插主动脉插管：插管时要注意询问ACT时间（３００秒时插管）是否适合插
管。主刀左手持主动脉插管，右手持尖刀片，切开主动脉后将主动脉插管插入主动脉（注意主动脉插管的斜面朝向患者的头端）；一助先收紧左侧鲁米尔，将其递于主刀手中，然后再收紧右侧鲁米尔（注意收鲁米尔时力度要适宜，
以主动脉根部不出血为主）。再持主刀递给的线绳于插管上方约1~1.5cm处打方结固定主动脉插管（注意线结要打在鲁米尔上）。最后，持主刀递给的7号丝线打结再次固定左侧鲁米尔和主动脉插管（注意结亦要打在鲁米尔上）。
然后将二助递给的主动脉管道调整好方向，待主刀将主动脉插管的气体排净后，一助将主动脉管道口与主动脉插管口紧靠，待血液在主动脉管道内充盈将气体排净后，将主动脉管道与主动脉插管迅速对接，扣紧一扣后，手捏两者扣紧处，使主动脉管道成为弓形，仔细观察有无气泡；若没有，则继续推进，当连接好后再次将连接处弓形抬起观察有无气泡。如有则需要将两者断开重新连接，重复上述步骤。连接好后，在主刀用血管钳将管道在患者头端的无菌单上固定好后，一助用血管钳将主动脉管道固定于病人左侧的无菌单上，注意保持管道不要折弯和扭曲。用开刀巾覆盖。
15.插上下腔静脉插管：插上腔静脉时，一助左手拿镊子，右手持蚊钳，待主刀
确定好右心耳钳夹位置后一助有蚊钳钳夹相应位置，与二助协同将蚊钳向内聚便于主刀用镊子夹持右心耳，一助夹持主刀对侧，然后一二助将蚊钳拉紧使心耳展平便于主刀切开右心耳。当主刀将上腔静脉插管插入上腔静脉后，一助松开镊子和蚊钳，用主刀递于的线绳打结固定插管，此时注意打结时要保持结适当紧并绕管道一周再次打结固定。插下腔静脉插管时，同样当主刀确定好钳夹位置后一助用蚊钳钳夹相应位置，余操作基本同插上腔静脉时，注意打结时要尽量向下压以便结扎到右心房组织。
16.插灌注针头：当主刀插灌注针头时，一助注意提线，并收紧鲁米尔。主刀将
左心吸引管和主动脉灌注管与灌注针头连接。
17.转机、降温、停搏液排气：待体外循环建立后，问麻醉医师ACT情况（４８
０秒以上）。转机并行循环，降温，并将停搏液排气。
18.缝左心：在转机降温过程中，主刀在右上肺静脉近左心房处缝左心，此时一
助注意用左手轻轻向左搬开心脏以便暴露视野，然后协助主刀将左心缝线穿垫片。当主刀切开右上肺静脉插入左心后，一助注意收紧鲁米尔。并将左心和鲁米尔平行放置，便于主刀用7号线结扎，用蚊钳将左心和鲁米尔固定于患者右侧的无菌单上。
19.冰盐水纱布覆盖心脏：待降温后主刀将冰盐水纱布放置于心脏表面，放之前
一助注意用右心吸净心包内积存血液。
20.阻断上下腔静脉、主动脉和灌注停跳液：待转机降温至适宜温度后，主刀依
次阻断上腔静脉、下腔静脉和升主动脉，然后一助将上腔静脉插管用开刀巾固定于胸骨撑开器的左上端。一旦阻断升主动脉后立即经主动脉根部顺行灌注冷血停跳液（注意观察灌注压），使心脏停跳完全（心电图示直线）。21.切开右房：一助左手扶持下腔静脉插管，右手持镊子；待主刀切开右房时，
一助用镊子夹持主刀的对侧，便于主刀切开右房。然后一助将下腔静脉插管与下腔静脉阻断带的鲁米尔平行扶持，主导用线绳结扎，血管钳固定。二助将右心放置于冠状静脉窦处（注意不要损伤房室结及其他传导系统）。
22.切开并拉开房间隔：二助将右心吸引器放置于冠状静脉窦处，注意避免损伤
Koch三角。主刀用尖刀片切开房间隔，一助用镊子夹持主刀的对侧以便于暴露。切开后，主刀缝两针牵引线，一针缝于主刀侧的心包上打结固定向右拉开房间隔，另一针缝于左侧房间隔的左方面，并用蚊钳固定于左侧的无菌单上向左拉开房间隔。
23.剪除病变瓣膜并试瓣：一助（或者二助）用眼睑拉钩向左拉开房间隔，主刀
用持瓣器钳夹二尖瓣前瓣瓣叶，用尖刀片在距离瓣环约2~3mm处切开，然后用剪刀和瓣膜剪剪除病变瓣膜及其瓣下结构（注意避免切除过多乳头肌以及残留过长腱索以免影响换瓣后瓣膜的启闭），剪完后主刀用试瓣器测试置换瓣膜的型号以选择瓣膜。
24.缝瓣膜：主刀用2-0滑线连续缝合置换相应型号的瓣膜。当瓣膜未下至心脏
表面附近时，一助应右手持瓣，左手拉线；当主刀将瓣膜放至近心脏表面时，此时一助应右手拉线，拉线时要注意线要保持适当的张力，应主刀的要求适时松线，以便主刀缝合瓣膜。用右手拉线时，要注意右手不要压位于右手下方的主动脉阻断钳和夹持鲁米尔的蚊钳。主刀缝合完毕后打结剪线，注意留结不要太长，以免影响瓣膜的启闭。
25.试验瓣膜启闭情况：缝合完毕后，主刀用两把镊子或者试瓣器试验瓣膜的启
闭情况。确定瓣膜启闭良好后，主刀将房间隔的悬吊线撤掉。
26.缝合房间隔：用4-0滑线连续两层缝合房间隔，注意不要针距太大以免术后
造成左向右分流。缝合至最后一针时，主刀用镊子撑开房间隔切口上端，嘱麻醉师膨肺充分排气，膨最后一次时要求麻醉师持续膨肺，主刀迅速打结关闭房间隔。一助待主刀打结完毕时剪线。并吸除右房内剩余的血液。
27.左心排气：嘱体外循环医师轻引左心，然后夹闭左上肺静脉处左心；将灌注
针头处左心吸引管和灌注连接管与其断开，主刀右手轻抬心尖并抖动，然后下压心尖，将灌注针头处三通与空气相通以便排气。
28.开放升主动脉：排气充分后，嘱麻醉师将病人取头低位，主刀开放升主动脉
阻断钳。
29.探查三尖瓣及其成形：开放升主动脉后，二助用眼睑拉钩拉开右房，主导探
查三尖瓣瓣环情况。若瓣环扩大应行三尖瓣成形术。此时一助应该左手拉线，并将右心吸引器放至管状静脉窦处吸除其部位回心血以便暴露视野。当主刀完成后打结（注意打结前要测试一下三尖瓣瓣口的大小---一般要容纳成人的两个半横指）。轻拉右房，主刀观察三尖瓣返流情况。
30.缝合右房：当三尖瓣成形满意后，主刀切断结扎下腔静脉和相应鲁米尔的线
绳，此时一助注意扶持下腔静脉，以免下腔静脉突然脱出，并将右心放于右房内保持视野清晰。主刀用4-0滑线双层连续缝合右房壁（当右房较大时，第一层缝合时多采用褥式连续缝合，第二层连续缝合）。此时一助左手拉线时要注意保持适当的松紧度，以免开放上下腔静脉停机后压力增高后引起缝合口渗血。第二层缝合当缝至下腔静脉时一助要注意扶持下腔静脉以便主刀绕下腔静脉缝合荷包。完全缝完或者缝完第一层后开放下腔静脉（一助协助撤掉阻断下腔静脉的鲁米尔和丝带），然后完全缝完后开放上腔静脉（主刀切断结扎上腔静脉和右房的线绳，将上腔静脉退至右房）。
31.拔除下腔静脉：转机并行循环复温待鼻咽温和肛温升至一定温度后，视储血
器液平面和心脏复跳情况拔除下腔静脉（待主刀准备好打结时，一助拔除下腔静脉递于二助）。
32.拔除灌注针头：主刀嘱体外循环医师轻引左心（一方面可以充分排出左心内
残余气体，另一方面减轻左心负荷），主刀用两把血管钳夹住左上肺静脉处左心，用线剪剪短左心吸引管用于观察左房压变化指导还血。病情稳定后，主刀拔除灌注针头，此时一助先打一结滑至主动脉根部，待主刀拔除灌注针头后立即将结打紧（此时一助要注意再打下面的结时左手上的插管线要始终保持一定的张力不能放松，以免打结松动引起出血），打结7个左右后剪线（注
意先打3~4个结后要在打结反结避免结松动引起术后出血）。
33.拔除上腔静脉：待病情稳定后，主刀嘱体外循环医师停机后还血，待血压、
心率等血流动力学指标相对稳定后，主刀拔除上腔静脉并用直角钳或者心耳钳钳夹上腔静脉插管处（即右心耳），一助此时用7号线结扎右心耳（注意打结时不要过度牵拉右心耳以免将右心耳撕裂，另外要打1~2个反结固定）。然后主刀将右心耳处缝一针，一助先打一结，即而绕右心耳出第一道结扎线处一周，再次打结固定。
34.拔除主动脉管道：待血流动力学稳定，体外循环医师基本将储血器中的血液
换回体内后，在血压稳定在收缩压为110~120mmHg时主刀拔除主动脉插管。
同样一助先打一结滑至近主动脉处时，主刀用镊子夹持纱布作掩盖并拔除主动脉插管，一助在此同时立即将结打紧至不出血为止（不必用力过大）并使左手持插管线始终保持一定的张力，待主刀将对侧的插管线打结2个以后，一助再继续打结，一般要打7个结左右（注意要打2~3个反结以免心脏跳动时结松动引起出血）。打结后主刀或者一助剪线（留线大约5mm）。
35.仔细止血并缝合心包：拔除各体外循环管道后，主刀再依次检查右房、左心
缝合口、左房顶部上腔静脉左侧切口和升主动脉插灌注针头以及主动脉灌注管的两个缝合口处有无渗血。检查右房切口时，一助用左手或者右手轻扒右室以暴露右房切口（注意不要压迫右冠以及过度压迫右心）。检查左心缝合口时一助操作同上。检查左房顶时，一助用镊子的头端向左轻推升主动脉根部以便暴露，主刀用电刀电凝止血。主刀用纱布轻蘸主动脉根部两个缝合口以明确有无出血，必要时加针固定。仔细止血见无明显出血后主刀用无创线缝闭心包切口，一助打结后将线规律与胸骨撑开器垂直放置，待所有心包缝线打结后将所有打结后的缝线递于主刀，主刀剪线。然后撤掉胸骨撑开器和开刀巾。仔细查看左右两侧胸骨后方以及胸骨断面和胸骨上窝处有无出血。检查胸骨后方时，一助协助主刀检查右侧。检查左侧胸骨上窝时，一助右手用甲状腺拉钩提拉胸骨上窝处左侧皮下组织，左手向左牵拉胸骨上段以便显露。
同样检查右侧胸骨上窝处时，一助仍然右手用甲状腺拉钩提拉胸骨上窝处右侧皮下组织以便暴露切口。
36.放置心包、胸骨后引流管：在胸部切口的下端，主刀切两个对称的长约1.5cm
的切口，电凝止血后，放置心包和胸骨后引流管各一根。
37.关胸：仔细止血后，主刀缝钢丝，一助用钢丝剪协助剪断钢丝。再次检查胸
骨后尤其是钢丝眼处有无新的出血点。仔细止血后将凝胶海绵放置于胸骨断面之间，用钢丝合拢胸骨，拧紧固定。
38.缝合皮下组织和皮肤：固定完胸骨后，一助和二助缝合皮下组织和皮肤。缝
合皮下组织时要注意不要遗留死腔，以免引起切口裂开。
心脏外科手术的小切口技术 传统心脏手术是通过正中胸骨切口、侧胸壁切口以及胸骨横切口完成的，这些切口有显露范围广、操作方便的优点,却又有损伤大、术后切口瘢痕不美观的缺点。随着人们生活水平的不断提高，病人及家属对心脏病手术治疗的要求不再仅满足于疾病的治愈，而更追求术后恢复的质量以及切口瘢痕的美观,这直接促成了小切口技术的发展。 心脏外科小切口技术属于心脏外科微创技术的范畴，相比于传统的手术切口，具有以下优势： 1、适用范围较广：适用于大多数先天性及后天性心脏病的矫治术，如冠状动脉搭桥术、二尖瓣及三尖瓣成形或置换术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术。 2、切口位置隐蔽：部分手术的小切口全部位于腋下区域，上肢下垂后能几乎全部遮住；成年女性乳房下缘皮肤切口，伤痕小，疤痕更为隐蔽。 3、切口小：一般小切口的长度仅为常规切口的1/2～2/3。 4、手术疼痛感：小切口创伤轻、创面小、术后渗血少，疼痛感不强烈。 5、手术并发症：小切口术后并发症少，不容易造成胸骨变形，感染几率也低 6、术后恢复时间：切口小愈合快，缩短住院时间。 7、切口美观度：对心脏病女性或美观度要求较高的患者，避免在胸口留疤，对于减少心理创伤。对先心病小儿，减少成长过程中的心理影响。 常见的小切口心脏手术包括： （一）右胸部小切口房间隔缺损封堵术 适用于：年龄>1岁、体重>8Kg、缺损直径5mm-34mm，缺损边缘至冠状静 脉窦、上下腔静脉及肺静脉开口距离>5mm，至房室辫距离>7mm。房间隔直径 大于所选用封堵器左房侧盘的直径。不合并必须外科手术的其他心脏崎形的患 者。禁用于合并其他需直视手术的缺损患者。 于胸骨旁右侧第四肋间做2~3cm小切口（如图），切开先报显露心脏后，在 食道超声引导下，于右心房前外侧进行穿刺，将伞堵器送入左心房。张开封堵伞后，堵住房间隔缺损，固定封堵器，即可将左右新房完全隔开，完成手术。术后亦可通过超声观察风度情况，以及是否存在三尖瓣返流（如图）。 与传统胸骨正中切口（30cm）或者右腋下切口（6~8cm）相比，封堵术所需要的切口更小，而且不需要建立体外循环，患者不需承担由体外循环所带来的一系列风 险。与DSA引导下经皮股动脉穿刺封堵术相比，手术部位更接 近病变，且不受病人血管条件的限制。由于采用食道超声引导， 不存在造影剂的过敏反应和肾损害，患者也不需暴露于大剂量的 辐射中。 （二）小切口心脏瓣膜置换术 适用于各类瓣膜病需要进行瓣膜置换的患者，理论上只要不存在必须进行心内直视手术的患者，都可以进行小切口的瓣膜置换或联合置换。常见的手术切口有： 1、右胸小切口 （1）右腋下小切口： 取右侧腋中线第二肋交点与腋前线第五肋间交点连线行5～9cm切口，长度视年龄身高而定，于腋前线第四肋进胸，进胸入路肌肉损伤少，开胸后采用单侧肺通气，逐层切开纵隔胸膜和右侧心包，建立体外循环，进行心脏手术操作。该小切口能充分显露上、下腔静脉、升主动脉、右心房和右心室，对于体重良好的病人，可较轻松地进行主动脉插管和二尖瓣置换操作。 （2）右前外侧切口： 自腋窝至锁骨中线第5肋问做弧行切口，长约8～12cm，女性沿乳房下缘做皮肤切口，沿前锯肌与胸大肌之间切开，经第3或第4肋间进胸，可不伤及右侧胸廓内动脉。 对于再次手术行瓣膜置换的病人，采取右胸切口具有一定的优越性。由于胸骨后的广泛粘连以及心
心脏移植术后护理常规 1.循环系统的护理 1）血液动力学的维护 病人术毕回ICU,首先接好有创动脉压及心电监护,监测PAP、PWP、CVP、CO及血氧饱与度作为调整有效循环量及使用血 管活性药物的依据。术后早期15-30min记录生命体征一次,稳定后改为30-60min一次。各种测压管在病情稳定后,尽早拔除。注意对循环状态的临床观察,如神志、皮肤黏膜颜色、湿度、末梢循环状态等。注意保持动脉血压90-120/60-80mmhg左右,不宜过高,以免吻合口出血,补充血容量,以白蛋白、红细胞为主,尽量少输血浆,及时给于止血剂,减少失血量。 2）观察心率、心律 严密监测心率、心律变化,术中常规置起搏导线安装起搏器,术后第一周警惕夜间出现心动过缓。心率<60次/分,应连接起搏器辅助,同时可静脉泵入异丙肾上腺素。 3）维护心功能 因为供心有过完全性缺血损害,加之患者术前由于心衰,各个脏器均已受累,术后应加强强心利尿治疗。常使用多巴酚丁 胺、米力农等静脉输入,术后早期应用速尿,平稳后可以改为口服利尿片。 2.呼吸系统护理
1）保证氧供 术后入ICU即给于呼吸机辅助通气,使用容量控制或压力控制 方式,给于PEEP,定时查血气,保持PaO2 100mmhg左右,PaCO2 30-35mmHg。定期吸痰,保持气道通畅。每2-4小时抽血查动 脉血气分析,根据结果适当调节呼吸机参数。 2）保持呼吸道通畅,防止肺部并发症。因患者术前常年心衰,肺部长期淤血,造成术后肺部分泌物粘稠,不易咳出,因此需要加强体疗。拔除气管插管后,鼓励患者咳痰。给于面罩湿化吸氧,4-6L/min。定期做痰培养,及时发现有无感染。 3.泌尿系统的护理 体外循环以及术后心功能不全以及应用免疫抑制剂均可造 成肾功能损害。应用精密集尿袋,每小时准确记录尿量,尿量维持在2ml/kg/h以上,尿量多时,注意监测血钾浓度及CVP,及时补充血钾及血容量。尿管给于妥善固定,防止脱出。会阴及尿管消毒2次/日,尿管尽早拔除。一旦发现尿少或无尿等机 型肾衰竭表现,及时进行血液透析治疗。 4.引流管的护理 密切观察引流液的颜色、性质、量,给于低负压(15-20cmH2O),每小时挤压引流管,保持引流管的通畅。如引流量突然增多,或有心包填塞的表现,及时通知医师给于开胸探查。 5.消化系统的护理 术后常规留置胃管,用于必要时给于胃肠减压,及时观察有无
心脏外科手术血液管理专家共识 2015年中国医师协会心血管外科医师分会中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会 背景 输血是外科治疗的一项重要措施。心脏手术难度大、费时长、出血多，用血量在总用血量中占很大比例。美国胸外科医师协会成人心脏手术数据库的资料显示，50％的心脏手术患者接受输血治疗，心脏手术用血量占总用血量的10％～15％。再次心脏手术、主动脉手术和心室辅助装置置入术用血量更大：输血与心脏手术患者近远期不良预后密切相关。采取适宜的血液保护措施，有助于减少心脏手术出血量及用血量。为了规范心血管外科手术围术期血液保护，中国医师协会心血管外科分会及大血管外科专业委员会组织国内心血管外科、麻醉、体外循环、重症监护、血液内科及输血医学专家共同制定了本共识，以期指导临床工作： 一、血液保护的定义 血液保护的首要意义在于减少输血对人体的损害，是手术质量提高的重要环节之一。血液保护就是保护其洁净和功能，防止其丢失、破坏和污染，同时科学有效和集约地利用好这一资源，减少输血不良反应。 二、围手术期血液保护策略 1．术前评估
术前完善凝血系统检验(INR、PT、血小板计数等)。应用肝素治疗的患者，术前应复查血小板计数。心脏手术前应详细了解患者疾病史及用药史，以鉴别高危患者。至少7种危险因素与心脏手术后大量输血相关：高龄、低红细胞比容、术前抗凝或抗血小板治疗、急诊手术、体外循环时间较长、明确的并发症(如充血性心力衰竭、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病)和潜在的出血性疾病。术前停用抗凝或抗血小板药物、增加红细胞压积(Hct)及纠正凝血系统疾病可有效地改善患者凝血功能。 2．术前管理 (1)抗凝、抗血小板治疗 大多数抗凝和抗血小板药物(包括维生素K拮抗剂、低分子肝素、环氧化酶抑制剂、二磷酸腺苷受体抑制剂和血小板膜糖蛋白抑制剂等)与心脏手术后出血相关。华法林在术前应至少停用4天，以促使维生素K依赖凝血因子的合成。急诊手术患者术前可予维生素K或新鲜冰冻血浆逆转华法林作用：血小板P2Y12受体抑制剂是急性冠状动脉综合征患者常用的抗血小板药物，在冠状动脉旁路移植术(CABG)(体外或非体外)前应尽可能停用。对应用不可逆性血小板P2Y12受体抑制剂的患者，应在CABG术前至少停用5天：CABG术后早期联合应用血小板P2Y12受体抑制剂和阿司匹林可能增加开胸探查及再次手术风险。 (2)纠正贫血 术前中、重度贫血与心脏手术患者死亡比例增加相关。对于高危贫血患者，心脏手术前可应用促红细胞生成素(EPO)和铁剂纠正贫血(HCT≥0．28)：对于术前自体血储
心脏外科病人术前健康教育 一、病人禁烟酒的重要性 1、防止呼吸道感染，痰液增加； 2、防止血液粘稠； 3、引起血管痉挛； 4、烟中有致癌物质； 5、酒对肝脏有损害。 二、术前检查的内容、目的和注意事项 血常规：通常指对血液中两种主要有形成份红细胞、白细胞的量和质所进行的实验检查。具体包括红细胞计数，血红蛋白测定，白细胞计数及分类计数。尿常规：检查尿液的色泽、透明度、比重、蛋白、糖定性、细胞和管型，以了解病情，协助诊断。 注意：（1）晨尿（浓度较高，且未受饮食影响，检验较正确）； （2）注意不可将粪便混与尿液中，以防粪便中的微生物使尿液变质； （3）成人女性应避免月经与白带混入尿中； （4）昏迷或尿潴留病员可导尿留标本。 生化Ⅱ：目的：了解肝肾功能。 注意：清晨空腹时采取，因此时血液中各种化学成分处于相对恒定状态，检验较准。 心电图：利用心电图从体表记录心脏每一心动周期所产生电流变化的曲线图形，可反映心肌和心律情况，协助诊断。 胸透：对胸部作动态观察，了解胸肺功能的辅助方法。 注意：（1）向患者说明透视目的和需要配合的姿势，消除患者进入暗室的恐惧心理； （2）尽量除去透视部位厚层衣物及影响X线穿透的物品，如发夹、金属饰物等。 免疫组合︱：了解是否有通过血体液传播的传染性疾病。 凝血象：了解患者出凝血功能。
超声心电图： 1.测量血流方向、性质、血流、速度、量，异常血流束的途径，明确结构异 常的部位及走向，确定异常分流时相。 2.实时观察心脏和大血管结构，对心包积液、心肌病、先天性心脏病、各 种心瓣膜病、急性心肌梗死的并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤、假性室壁瘤）、心腔内附壁血栓形成等有重要诊断价值。 CT： 1. 目的及临床意义： (1) 全身CT可以作头、胸、腹、骨盆的横断扫描，甲状腺、脊柱、关节和软组织及五官等小部位的区域扫描。CT最适于查明占位性病变如肿瘤、囊肿、增大的淋巴结、血肿、脓肿和肉芽肿的大小、形态、数目和侵犯范围，它可以决定某些器官癌肿的分期和是否能进行手术切除。 (2)CT检查有三种方法，一是平扫，为普通扫描，是常规检查；二是增强扫描，从静脉注入水溶性有机碘，再进行扫描，可以使某些病变显示更清楚；三是造影扫描，先行器官或结构的造影，再行扫描，如向脑池内注入造影剂或空气进行脑池造影，再扫描，可清楚显示脑池及其中的小肿瘤。 2. 注意事项： (1)CT检查前，患者禁食。 (2)腹部检查前不能做其它造影检查，尤其不能用钡剂行消化道造影，以免 肠内残留的造影剂形成伪影，影响CT图像质量，易导致误诊。 (3)在头部扫描之前，应先照Ｘ线头颅平片和断层照片。 (4)肝、胆、胰检查前，要先做各项化验检查，照腹部平片，胆道造影和超声 检查。肾脏检查前，应做肾盂造影和Ｂ超检查。 (5)胸部检查前，应照胸部平片和断层照片。 (6)脊柱检查前，要先行脊柱正侧、斜位照片等。以便选择最佳扫描方式和 最合理的扫描范围。 3.冠状动脉CTA （1）目的:明确有无冠状动脉疾病，选择治疗方案和判断预后.
心外科手术记录范文 还有不到20天，赵仁宽老人就满整整百岁了，他是遂宁市目前唯一健在的老红军。 25日，四川大学华西医院心脏大血管外科郭应强，和心血管内科陈玉成两位教授所带领的医生团队，为赵仁宽老人做了微创心脏瓣膜植入手术，这次经心尖途径的心脏瓣膜微创介入手术，也刷新了全球最高龄接受手术的记录。 百岁老红军身体健朗坚持读书看报 两年前心脏开始出现问题 赵仁宽老人家住遂宁，曾走过漫漫长征路的他，今年已经是百岁高龄。赵仁宽的儿子赵新建告诉成都商报记者，老人身体一直很好，每天都坚持读书、看报纸，直到去年，老人开始说，有些不舒服，像感冒症状，但一直没有明确病因。 “今年5月，住了20多天院，但是不见好转。”赵新建说，老人胸闷、胸痛，浑身无力，呼吸也感到困难，当地医生诊断说是冠心病，因为长时间不见好转，建议到上一级医院进一步检查，所以，老人转诊到了川大华西医院。
6月14日，赵老被送到了华西医院急诊科，医生会诊发现，老人冠心病不严重，主要是心脏主动脉瓣膜关闭不全，要治疗的话，只有动手术。 动手术？赵老已经百岁高龄，无法承受开胸手术、心脏停跳、建立体外循环对身体条件的巨大“考验”，如何做得开胸手术换心脏瓣膜？ 实际上，四川大学华西医院心脏大血管外科郭应强和心血管内科陈玉成两位教授所带领的医生团队，在xx年，就完成了第一例经心尖植入心脏瓣膜的微创手术。 赵新建说，在和医生沟通病情时，医生解释说，按照老人现在的身体状态，如果药物保守治疗，效果只能时好时坏，随时可能复发，发生猝死的可能性很大。而实际上，老人的心脏功能比实际年龄还年轻一些，适合做微创植入瓣膜手术，从全国和华西医院针对高龄高危老人的该项微创手术来看，成功率很高。 35分钟完成心脏瓣膜植入 术后3小时拔管、老人恢复意识
心脏移植技术管理规范 为规范心脏移植技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展心脏移植的最低要求。 本规范所称心脏移植技术是指通过外科手术，将他人具有功能的心脏移植给患者，以代替其病损心脏的技术。 一、医疗机构基本要求 （一）符合本省、自治区、直辖市人体器官移植技术临床应用规划。 （二）三级甲等医院，外科诊疗科目下设心脏大血管外科专业中有卫生行政部门核准登记的心脏移植项目，有心血管内科专业诊疗科目,有重症监护病房。（三）心脏大血管外科 1、开展心脏大血管外科临床诊疗工作10年以上，床位40张以上，其技术水平达到三级医院心脏大血管外科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级甲等医院中处于领先地位，能够开展其它大器官移植手术。 2、每年开展心脏手术500例以上，能够开展重症晚期心脏病的外科治疗、主动脉内球囊反搏和心室辅助技术。 3、心脏移植病房 （1）有独立的心脏移植病房，床位5张以上。 （2）普通区、隔离区分区合理。 （3）中心吸氧、中心负压吸引、监护系统等病房辅助设备齐全。 （四）心血管内科
有独立的病区，开展心血管内科临床诊疗活动10年以上，床位不少于80张，其技术水平达到三级医院心血管内科专业重点科室技术标准，并在本省、自治区、直辖市三级甲等医院中处于领先地位，能够为心脏移植提供技术支持。 （五）重症监护病房 1、设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准。病床不少于10张，每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足心脏移植专业需要。 2、能够开展有创压力监测、心排量监测、床边生化、血气监测、有创呼吸机治疗以及持续性床旁血液滤过治疗。 3、有经过专业培训的，具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。（六）心脏移植手术室 1、手术室布局符合要求，使用面积40平方米以上。 2、达到I级洁净手术室标准。 3、辅助设备齐全。 （七）其它辅助科室 1、临床实验室符合规定，心脏移植所需的相关检验项目参加卫生部临床检验中心或者国际权威临床实验室间质量评价机构的室间质量评价并合格，具备HLA 抗体检测和HLA组织配型的检测能力。 2、能够开展免疫抑制剂血药浓度检测。 3、病理科能够进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的诊断和监测。 4、医学影像部门能够进行常规检查和开展无创性心血管成像与血液动力学检查、弥散与灌注成像。 5、心导管室符合放射防护及无菌操作条件，有应急抢救设施与药品器材，能够开展心导管、心血管造影、心内膜活检等。
右上肺切除 日期 2008 年 3 月12 日术前治疗：无 术前诊断：右上肺癌心包积液术中诊断：右上肺癌心包积液 手术名称右肺上叶切除术+淋巴结清扫术+心包开窗术 手术医师：xxx 助手 xx xx 护士：xxx 麻醉师（士） xx 麻醉方法全麻双腔插管 体位左侧90℃卧位切口右后外侧切口手术时间 1 时 30 分 病理肉眼所见：见下描述冰冻无 术中失血 100 ml 术中输血 0 ml 自体输血： 0 ml 反应：无术中输液：1000 ml 手术主要步骤及处理： 麻醉满意后，患者取左侧90º卧位，常规消毒术野，铺巾。延右后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下、肌肉，剪断第5后肋，经第4肋间进入胸腔，探查：肺与胸壁无粘连，无胸水，肺裂发育尚可，肿瘤位于右肺上叶后段，约4×3×3cm大小，表面胸膜皱缩，近肺门，与上叶气管距离较近，无法局部切除，上纵隔淋巴结肿大融合，累及无名静脉。心包内可见积液，决定行右肺上叶切除术及淋巴结清扫术及心包开窗术。
打开心包，并切除部分心包壁，放出黄色透明积液约200ml。环形剪开纵隔胸膜，清扫10、11区淋巴结，解剖出右肺上叶静脉，近心端双重结扎，切断；打开肺裂，解剖出右肺动脉干及向上叶分支共3支，近心端分别双重结扎，切断；解剖右肺上叶支气管，以强生30mm残端闭合器关闭支气管残端，切断，移去标本。清扫1、2、3、4、7、8区淋巴结及纵隔胸膜，并同时切除受累无名静脉。打开下肺韧带，清扫9区淋巴结。 胸腔内确切止血，水试验气管残端无漏气。置胸引管两根，清点器械纱布无误，关闭胸腔。 标本： 1. 右肺上叶切除标本，肿瘤大小约4×3×3cm，质硬 2. 1、2、3、4、5、7、8、9、10、11区及3A区淋巴结，纵隔胸膜 3.部分心包、 左全肺手术记录 姓名 xxxx 性别 xxx 年龄 xx岁病案号xxxxxxx 日期 xxx年xxx 月xxxx日术前治疗：无 术前诊断：左下肺癌术中诊断：左下肺癌 手术名称左全肺切除术+淋巴结清扫术 手术医师：xxxxxxxx 助手xxxxxx 护士：xxxx 麻醉师（士） xxxxxx 麻醉方法全麻双腔插管
心脏手术体外循环灌注护士的配合体会 发表时间：2014-04-04T17:04:03.687Z 来源：《中外健康文摘》2013年36期供稿作者：王丽莉陈孜华余来娣 [导读] 首次体内肝素剂量为300-400u/kg，ACT>480s 可转机。在转机10 分钟后，每隔30 分钟抽动脉血查ACT，以防肝素消耗。 王丽莉陈孜华余来娣（福建医科大学附属三明市第一医院福建三明 365000） 【关键词】体外循环灌注配合【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）36-0181-02体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。这种循环的特点是患者的血液不经过心和肺，而在体外进行气体交换和循环，使心外科医生可以在安静、无血的心脏上进行精细的手术。现将我院2004 年1 月至2012 年8 月135 例体外循环手术中灌注护士的配合体会介绍如下。 1 临床资料本组135 例，其中男性51 例，女性84 例，年龄3 岁～ 6 2 岁，平均33.7 岁。病例种类包括：ASD 修补术11 例（其中ASD 修补+PS 矫治2 例），VS D 修补术27 例（其中V S D 修补+ P D A 结扎2 例），瓣膜手术87 例（其中MVR62 例，AVR7 例，DVR18例），左房黏液瘤2 例，瓦氏窦瘤破裂修补 3 例，法乐四联症1 例，其它复杂心脏畸形 4 例。转流时间28 ～ 549min, 平均 121 min。 2 术前准备2.1 了解病情手术前一天访视患者，用通俗易懂的语言向患者简述体外循环方法，最大限度地减轻病人因即将手术引起的极度恐惧、担心和焦虑。了解病情、诊断以及心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。记录患者的年龄、身高、体重、血型、血红蛋白、血小板数量、出凝血时间。 2.2 备物和制定预充计划根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回心装置等耗费品。如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺。[1] 还要准备术中用的动脉过滤器、循环管道、停跳液灌注管、氧气过滤器、左右心吸引管、接头以及各种液体、药品、停跳液的准备。根据记录计算转机中流量，计算稀释后血红蛋白，确定是否预充或放血。 2.3 体外循环前检查电源情况、氧气管通畅、氧气管方向、气体平衡、主泵运转情况、主泵流量校正、摇把准备、地线准备、水箱加水、水管连接情况、水箱控制器调节、漏水试验、氧合器安装排气、排气孔开放、停跳液安装情况、压力监测、氧饱和度监测、左右心吸引方向和负压、上台物品的准备、核对预充液/药品/库血、术前血气分析、管道扎带加固、转前核对管理。[2]3 体外循环中的管理 3.1 抗凝管理在体外循环中监测A C T，是对肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗肝素用量的常规监测手段。首次体内肝素剂量为300-400u/kg，ACT>480s 可转机。在转机10 分钟后，每隔30 分钟抽动脉血查ACT，以防肝素消耗。 如ACT<480s，应遵医嘱追加肝素。 3.2 灌注流量管理体外循环中机体氧耗是决定最佳流量的标准。常温下成人灌注流量一般保持在2.2-2.8l/m2?min-1，平均动脉压维持在50-80mmhg 左右，尽可能地维持血压平稳，避免发生大的波动。对高血压患者，灌注中可维持血压在较高水平。低温、中浅低温时代谢率降低，氧耗减少，流量可降低。 3.3 温度管理患者入室前手术室温度应达到24-25℃。降温程度根据手术方式、灌注流量及阻断时间决定，降温水温应大于4℃，否则易致血液破坏，婴幼儿水温应在15℃左右，根据手术需要控制降温速度，尽量减少组织温差。心内操作基本完成即可复温。复温时应注意水温与血温的温度差值不超过10℃，如果两者温度差达到17℃，可产生微气栓。开放升主动脉前鼻温应达到30℃，心脏复苏后可加快复温，将鼻温复至37℃，肛温复至35-36℃。 3.4 心肌保护良好的心肌保护对体外循环手术的患者至关重要。采用冷晶体或含血心脏停跳液经主动脉灌注、心包内置冰屑局部降温及全身血液降温保护心肌。护士要保证高钾停跳液中钾的含量及停跳液的温度，使心肌在高钾、低温的情况下尽快停跳。同时，还要注意管道通畅，防止气栓发生。 视心内手术时间长短，备足停跳液保证及时有效的灌注。 3.5 尿量监测尿量充足与否是判断流量灌注适宜与否的标准之一。体外循环中如无尿，首先检查尿管是否脱落或插错，应重新安置；尿管是否阻塞，将无菌生理盐水注入尿管内，再抽出，观察是否通畅；还要排除尿管是否扭曲、打折。如果是动脉压力过低，尿量也会减少，应提高灌注压。 4 体外循环后的管理和术后处理体外循环结束后不能马上撤除管道，而要密切观察病人的生命体征。 否则会造成不必要的经济浪费，严重时会延误抢救。在病人离开手术室后，护士要整理好转流记录。并做好体外循环机、变温水箱的保养。一次性物品用后由专人毁形消毒处理。 5 体会作为一名合格的体外灌注护士，要有扎实的理论基础，掌握心血管方面的知识。在工作中要做到“三细”：准备工作要细，操作要细，观察要细。还要全面提高对危重患者的观察抢救技能和各种意外防范及处理能力。在完成每一例手术后进行总结，找出不足，积累经验。这样才能成为灌注师的得力助手，才能使体外循环灌注更安全，更顺利。 参考文献[1] 龙村主编. 体外循环手册. 北京: 人民卫生出版社，1997.119[2] 龙村主编. 体外循环学. 北京: 人民军医出版社，2004.68 ～88
心脏外科手术后护理常规 心脏手术后，病人的特殊监护十分重要，术后，一般病人由手术室送至ICU，在手术前应充分了解病人的一般情况，做好术前指导。手术过程中，应备好床单位：铺麻醉床、呼吸机、多功能心电监护、动脉测压换能器及加压输液装置的准备。 1.【护理评估】 1.1、术中情况：手术中情况，麻醉方式、术中转流，阻断循环时间及手术过程中各系统器官功能的状况。 1.2、术后病情: 1.2.1全麻是否清醒，清醒后躁动的原因，对疼痛的耐受程度。 1.2.2、心脏、呼吸功能临测：术后心功能状况及心电监护指标的变化；有无缺氧表现，气管插管位置，呼吸状态双肺呼吸音情况，若使用呼吸机，呼吸机工作状态是否正常，各项参数是否适宜。 1.2.3微循环情况：皮肤色泽，温度，湿度。 1.2.4伤口与各种引流情况：尿量，各引流管引流液的颜色，性状与量；伤口敷料是否有渗血，渗液等。 1.3心理状况与认知程度，病人及家属能否适应监护室的环境，心理状况如何，对心脏手术后健康教育内容和出院后康复知识的掌握程度。 1.4辅助检查：心电图、X光胸片、血气分析及各种生化检查等 2.【护理问题】 2.1、低效性的呼吸型态 2.2、心输出量减少 2.3、体温过高 2.4、知识缺乏 2.5、潜在并发症：组织灌流量的改变、心包填塞、感染。 3.【护理措施】 3.1、按ICU一般护理常规 3.2、病人回病房后，先将呼吸机连接在气管插管上，再连接血氧饱和度，有创血压、无创血压、心电监护；
3.3、了解术式及术中情况，接好各种引流管及输液管道，保持其通畅； 3.4、手术中应用体外循环患者，术后复温过程中，如体温回升缓慢，应适当保暖直至体温升至36'C，为预防反应性高热，体温回升37.5'C时，头部应置冰枕； 3.5、术后常规用呼吸机辅助呼吸，密切观察呼吸机运转情况和各参数变化，定期进行血气分析，以了解氧合情况，对于术前心肺功能不良者，应适当延长呼吸及应用时间。（按照机械通气护理常规） 3.6、拔除气管插管后立即行雾化吸入、口腔护理，鼓励病人做有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅； 3.7、术后持续进行血压（有创血压和无创血压）监测及心率、心电图的检测，及时发现心律失常，同时每小时测中心静脉压一次，以了解而容量及心功能情况； 3.8、根据血压，心率调节血管活性药物（如升压药、扩管药）的速度，使血压维持在正 常范围内； 3.9、观察口唇及甲床的颜色，颈静脉怒张，肢体温度，末梢循环情况； 3.10、术后应立即摄胸部X线片，了解心脏大小、形态与肺部情况，同时可了解中心静脉通道与气管插管、胸部引流管的位置。 3.11、保持心包及纵隔引流管通畅，如有胸前窘迫、呼吸困难、紫绀、颈静脉怒张、奇脉、血压降低、中心静脉牙膏等，应警惕有无心包填塞； 3.12、记录每小时尿量及出入量，尿量应维持在1ml/kg/h以上，注意尿色； 3.13、维持血电解质、酸碱平衡，特别注意血钾的检测，应维持在 4.5mmol/h 左右，注意输液速度，防止肺水肿的发生。 3.14、术后次日，拔除气管插管后6小时，可进少量流食，术后注意翻身、叩背、协助排痰、预防并发正发生； 3.15、手术后次日，病情平稳，可转普通病房 4.【健康指导】 4.1．进食富含维生素的均衡饮食，伴心力衰竭者低钠饮食。 4.2．少食多餐，避免因进食过量，便秘而增加心脏负担。 4.3.指导病人戒烟，腹式深呼吸运动和有效咳嗽排痰方法，以便术后能有效清
我院首例心脏移植术手术室护士的配合 发表时间：2010-05-13T14:34:43.590Z 来源：《中外健康文摘》2009年第36期供稿作者：王桂芳李艳荣崔玉洁 [导读] 总结心脏移植手术配合经验。组建经验丰富、训练有素的移植队伍，为这项工作的深入开展培养护理专业人才 王桂芳李艳荣崔玉洁（大庆油田总医院手术室黑龙江大庆 163000） 【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)36-0023-02 【摘要】总结心脏移植手术配合经验。组建经验丰富、训练有素的移植队伍，为这项工作的深入开展培养护理专业人才。在供体采集过程中,首先按供心选择标准确认可用于移植的供体;组建取心手术医疗队伍进行准备;手术配合中以切取、保护、包装、运送、修剪、再保护6个步骤进行;密切配合医生顺利完成供心采集工作。心脏移植的供心采集完好,正常供给受体移植。同种异体心脏移植手术中护士护理配合,主要包括:手术前的充分准备,手术中的密切配合,严格的无菌观念,术中用药的正确管理等,都是手术成功的保障。 【关键词】心脏移植手术室术前准备术中配合 心脏移植术护理配合同种异体心脏移植术是目前终末期心脏病患者唯一的治疗方法[1],目前已在国内广泛开展。我院于2008年9月开展了首例同种异体心脏移植术获得成功,手术效果满意,患者康复顺利,目前生存状况良好,心功能均为Ⅰ级。现就手术中手术室护士的配合总结如下: 1 临床资料 患者均为男性,年龄为57岁为冠心病、介入治疗后、冠状搭桥术后终末期心衰。术前患者心功能均为Ⅳ级。患者在体外循环下行标准的Stanford原位心脏移植术,手术时间为4小时。患者在主动脉开放后心脏自动复跳。术中出血量为:500ml。 2 术前准备 包括专科特殊准备和供心采集。 2.1心脏移植手术专科特殊装备 2.1.1术前病人的准备手术前手术室护士参加术前讨论,了解患者的心功能和基本情况,对患者进行全面评估,预先估计术中可能出现的病情变化,了解手术方案和所需特殊用物。术前看病人，对其进行适当心理疏导,以减轻其恐惧心理。严格执行无菌操作程序,防止感染发生。 2.1.2制定严密的工作流程手术前三日制定详细工作流程，并由两名经验丰富的老护士认真准备并逐项核对, 反复推敲，以免忙乱中出现疏忽和遗漏，确保手术万无一失。 2.1.3特殊物品的准备备无菌冰屑8000ml用于供心切取和保存。备直径35cm不锈钢盆,内放8层大纱布垫2块，打包灭菌后备修心用。电刀、胸骨锯、输液泵、除颤仪、变温毯、输液加温仪,常规体外循环下心脏手术器械,手术特殊缝合线(3-0、4-0prolen),温生理盐水等开胸物品。及仪器、药品准备清单。 2.1.4手术间的准备心脏移植手术在百级净化手术间进行。术前对手术间物品表面进行严格清洁消毒，提前1小时打开层流对手术间进行净化。 2.1.5术前心脏移植护理小组人员的准备这很重要，是手术成功的关键。组织护士认真学习心脏方面的相关知识，请胸外科专家讲解有关病人的状况和手术过程中可能出现的问题及应对措施，并反复演练，保障首例心脏移植手术的成功。同时嘱咐小组成员充分休息，保存体力。 2.2供心采集 2.2.1供心采集前的准备对于心脏供体年龄要求极为重要,因为年轻的供体组织活力强,器官功能潜力大,要比年龄偏大者组织器官发生退行性变效果好。因此,在选择心脏供体时年龄均要<35岁。本供体的年龄是22岁，男性。 2.2.2详细了解供体心脏相关的疾病史有明确的心脏病病史及胸部外伤史者不能作为供心选择对象,了解供体胸外伤史至关重要,如胸部挫伤后心脏闻及杂音者,极有可能出现心脏瓣膜撕裂、主动脉窦破裂或室间隔破裂,均不可作为供心[2]。在心脏移植术前须确定供体的血型配型与受体相符合。淋巴细胞毒性抗体筛选试验为关键,此试验主要监测受心者血清中是否已存在抗H LA(人白细胞抗原)抗体。方法是随机采取40～60人的淋巴细胞,分别放置于不同测试板小孔内,然后加入受体的血清,观察其反应。如果淋巴细胞溶解破坏者,属阳性。阳性率应 <10%,那么心脏移植术后一般就不会发生超急性排斥反应。 2.2.3组建高技术的心脏采集小组为使心脏采集工作顺利完成,我院组建了一支精炼的取心医疗组,由手术医生、麻醉医生、灌注师、手术室护士、血库工作人员、联络员等组成供体组。配备手术室护士3人,其中巡回护士2人,洗手护士1人。要求手术室护士机智敏捷,具有丰富的临床经验,专科业务熟练的资深护士配合。 2.2.4采集供体手术配合 2.2.4.1 采集供体前为缩短供心的缺血时间,洗手护士将术中使用的物品和药品准备就绪。开刀前,2名巡回护士及时开放静脉通道,确定静脉通畅后,由1名巡回护士配合麻醉师迅速给药,同时另1名巡回护士协助医生进行皮肤消毒。洗手护士配合手术医生快速铺置无菌单、连接管道,手术开始。 2.2.4.2 术中洗手护士必须密切配合手术医生，及时准确地传递器械,并及时做好供心保护和储存的准备工作,使供心切取工作顺利完成。手术切口采用心脏直视手术的胸骨正中切口,使用电动胸骨锯劈开胸骨;入路后剪开心包,此时,洗手护士已准备好肝素,剂量按3mg/kg计算,等待进行肝素化;根据手术步骤洗手护士及时给医生传递无损伤静脉血管钳处理上腔静脉,再分离主动脉-肺动脉间隔,游离完毕,需在升主动脉上方插入冷灌注针管,洗手护士立即将4/0普理灵缝合线递给一助医生固定灌注针管;然后递给术者静脉血管钳阻断下腔静脉,等待心脏继续搏动10～20次,心脏内血液排空后,再递给第1助手主动脉阻断钳阻断主动脉,灌注4℃冷停搏液,灌注压力维持8kPa(60mmHg),并且局部放置大量冰屑及冰盐水,同时剪断下腔静脉、右肺上静脉,灌注完毕心脏停跳后切断主动脉-肺动脉-左肺上下腔静脉-右肺上下腔静脉。医生在切取心脏时,洗手护士与巡回护士准备好盛有4℃生理盐水的储心袋和保养液等待接取供心。供心完整取出,立即放入已备好的储心袋内,密闭封好,再放入盛有大量冰屑的保温储存容器内,准备运送。 2.2.4.3供心修剪与再保护供体心脏取下后由2名医生和1名护士共同护送到移植手术室内进行供心修剪。在供心到来前将修剪物品准备就绪,包括供心修剪器械、各种缝合线、4℃生理盐水[3]、地灯、坐凳、修剪桌,桌面铺置5层无菌单,其表面铺置一层塑料膜,防止液体浸湿无
一、手术的分类 手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师：可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
心脏移植术后的心理护理及康复指导（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】心脏移植心理护理康复指导 心脏移植手术是目前治疗终末期心脏病手术的唯一有效手段。我院于2005年6月至2007年1月成功施行心脏移植手术2例。（我院也是四川省首例）均于手术后两个月顺利康复出院，现生存状态良好。现将两例患者术后的心理护理及康复知识教育介绍如下。 1 临床资料 1.1 病例1 患者男性，57岁，因反复心累气促一年多，加重4月入院。心脏彩超示：全心增大，主动脉瓣返流，二、三尖瓣返流，左室收缩、舒张功能明显减低，EF∶29%，扩张性心肌病。心电图示：窦性心律；右房右室肥大；完全性右束支传导阻滞。住院诊断：扩张性心肌病（终末期）；心脏扩大；窦性心律，频发室早伴短阵室速；Ⅳ级心功。于2005年6月28日在体外循环（CPB）下施行同种异体原位心脏移植术，术后两月康复出院，现生存良好，心功能Ⅱ级。 1.2 病例2 患者男性，46岁，因反复心累气促伴下肢水肿1年入院。心脏彩超示：全心增大，二、三尖瓣返流，左室收缩、舒张功能减低，EF∶25%，肺动脉收缩压25mmHg。心电图示：窦性心律；左
室肥大伴劳损，左前分支阻滞。住院诊断：扩张性心肌病，心功能Ⅳ级，于2007年1月19日在体外循环（CPB）下施行同种异体原位心脏移植术，术毕供心自动复跳。术后28天痊愈出院，现生存良好，心功能Ⅱ级。 2 术后护理及康复指导 2.1 心理护理及健康教育心脏移植病人术前长期患病，体质虚弱，有的对治疗缺乏信心，对移植有恐惧感。术后隔离时间较长，环境单一，加上免疫抑制剂的不良反应，病人的负担往往很重，容易产生孤独感、抑郁和焦虑，甚至可出现明显的精神症状，严重影响休息和睡眠，加重心脏负担，不利于康复。因此，不可忽视心理护理，对病人出现的各种症状作耐心细致的解释工作并及时有效地对症处理。建立良好的护患关系，耐心倾听，鼓励病人充分表达自己的顾虑和想法，进行各项检查治疗时应向病人说明目的、步骤，并告知怎样配合，以消除焦虑和恐惧。协助病人进行锻炼，并对其每一点进步及时给予鼓励，以增强对治疗的信心，在出院前对病人及家属进行必要的教育，使他们知道如何保护所植入的心脏；了解排斥反应和感染的危险性及如何早期发现和进行预防；认识按时服药和定期复查的重要性，并告知各种药物的用途和副作用，了解可引起心脏病的各种危险因素，知道如何改变生活习惯来减少这些危险。 2.2 饮食护理患者于术后第二天拔除气管插管后给予全粥饮食，术后第四天可根据患者的喜好选择以高蛋白、高碳水化合物、多种维生素、低脂肪为主的饮食，鼓励患者多进食含钾高的水果如香蕉、
脏外科手术中一助手术操作步骤 1.切皮：主刀切皮时，一助左手持吸引器，吸引术中切皮时散发的烟和异味； 右手拿一块纱布，跟随主刀的电刀，见出血点时用纱布轻蘸出血处然后稍用力向外扳开皮肤（若不出血，可松一下压紧的皮肤），以便主刀准确判断出血部位和止血。 2.锯胸骨：主刀锯完胸骨后，一助协助主刀在左侧胸骨断面上均匀涂抹骨蜡， 注意病人年龄大时，尽量少涂抹骨蜡，以免引起术后胸骨不愈合。然后帮主刀仔细检查有无胸骨后出血点（尤其是胸骨上窝处有无出血点），仔细止血。 3.放置开刀巾：仔细止血后，取一块开刀巾与主刀分别平行放置于胸骨切口两 侧。 4.放置胸骨撑开器：当主刀放置胸骨撑开器时，一助左手向外侧牵拉胸骨的下 端，以便于主刀放置撑开器。 5.游离胸腺：仔细寻找胸腺的分叶处，沿分叶处游离胸腺，注意胸腺组织较脆， 游离时一助用镊子轻轻夹持主刀对侧的胸腺组织，仔细止血（避免用力夹持较大块胸腺组织，以免肝素化后或者术后出血）。 6.切心包：用镊子夹持主刀对侧的心包并向上提起（以免用电刀切心包时伤及 心脏），当主刀向头端切心包时，一助右手持镊子向头端轻推胸腺组织（此处注意保护无名静脉）；当主刀向下切心包时，可用镊子轻压心脏表面，以免电刀触及心脏。 7.悬吊心包：注意打结时力度要适度，尤其是主动脉根部的两根悬吊线。 8.心外探查：主刀用吸引器吸除心包内积液，注意各房室腔的大小，主动脉和 主肺动脉的粗细；探查主动脉瓣的关闭感，有无合并左上腔静脉。 9.缝荷包：主刀于升主动脉根部缝两圈荷包时，一助协助套鲁米尔，并在其上 夹一把蚊钳放置于胸骨撑开器的两侧（注意蚊钳尖端不要超出鲁米尔边缘，且鲁米尔放置于胸骨撑开器两侧时，留线长度应距胸骨撑开器约1cm为宜。 缝主动脉根部停搏液灌注管荷包时操作同上，注意缝第一针时要先套一根标志线。 10.剪开主动脉荷包内的外膜：主刀先用组织剪剪开主动脉插管荷包和灌注针头 插管荷包处的主动脉外膜；然后再剪开下腔静脉出的心包膜（注意紧贴下腔静脉）；最后剪开上腔静脉与主动脉根部之间（亦即左房顶部）的心包膜（注意不要紧靠上腔静脉处，在靠外侧较透明处剪开）。此时一助注意要用镊子或者血管钳向左侧推开主动脉以便于暴露视野。 11.套上下腔静脉阻断带：先套上腔静脉阻断带，此时一助左手持血管钳，右手 拉紧阻断带，将其递于上腔钳的尖端，然后套鲁米尔，阻断带末端夹一血管钳用于固定。再套下腔静脉阻断带，此时应右手持血管钳，左手拉紧阻断带，将其递于下腔钳的尖端，然后套鲁米尔，阻断带末端夹一血管钳用于固定。 12.放置灌注管：放完上下将静脉阻断带后，一助将灌注管用蚊钳固定于患者头 端的无菌单上（注意固定牢固）。主刀将左心固定于患者头端的无菌单上。 13.看管道：主刀仔细查看主动脉插管，上下腔静脉插管，并调整橡皮圈的位置。 14.插主动脉插管：插管时要注意询问ACT时间（３００秒时插管）是否适合插 管。主刀左手持主动脉插管，右手持尖刀片，切开主动脉后将主动脉插管插入主动脉（注意主动脉插管的斜面朝向患者的头端）；一助先收紧左侧鲁米尔，将其递于主刀手中，然后再收紧右侧鲁米尔（注意收鲁米尔时力度要适宜，
心外科5年规划 一、科室的建设 1、专业硬环境的建设 在条件允许的情况下，将心胸外科和泌尿外科进行分科，成立独立的心胸外科病房，再将心胸外科逐渐分为心外科专业组和胸外科专业组。心胸外科需要拥有40～50张病床，其中独立的心胸外科ICU病床6～10张，逐步完善的仪器设备有：进口体外循环机2台、体外膜式氧合装置（ECMO）1~2台、血液回收机1~2台、呼吸机6~8台（含小儿2台）、监护仪10~15台，微量输液泵20~30台、除颤仪1台，常规心脏手术器械5~8套、冠状动脉搭桥手术器械2~4套，心外膜临时起搏器5~8台、射频消融机1台、带冷光源头灯2~3套等。心胸外科逐渐地拥有自己的纤支镜1台、心脏超声1台（包括食管内超声）、主动脉内球囊反搏（IABP）1~2台、床边心电图机等心外科发展必备的仪器设备。 2、心外科团队建设、 5年内始逐渐形成心胸外科、麻醉科、手术室、体外循环、心导管室、心脏超声室、影像科和重症监护室（ICU）等为一体的治疗团队，最终建成海南最具影响的一流的心脏病外科治疗中心。逐渐引进和培养专业心胸外科医生13~15名，其中高级职称医师4~5名，分3~4组，而且各组研究开展项目各有重点，包括胸外组和心外组。希望拥有相对固定的心外麻醉师3~4名，体外灌注师3~4名，手术护士5~8名，专业ICU护士6~10名，心外专业ICU医师4~6名，相对固定的心脏超声医生1名。团队的专业技术发展和培养最好是根据需要和条件，分批、分次地到哈医大心外科进行团
队化进修学习。目前要稳定现有人才队伍，加强适宜人才的培养和引进，改善人才梯队结构，既要有技术型人才，也要有研究型人才，更好的是复合型人才，注重学科带头人与人才梯队结构合理并举，对于后备人才梯队的培养及结构的调整不容忽视。 二、实施步骤和计划 一）、起步期 近1~2年是心外科与哈医大合作的起步阶段，是最艰、难最重要的时期，在现有硬条件和软条件下，借助哈医大心外科的知名度和影响力，继续加大力度开展心胸外科的各项工作。力求做到持续快速发展、稳步前进、扩大影响，争取病源，尽快提高我院心外科疾病的诊断、治疗、科研、教学等水平，组建成我院心外科团队。做到不断产出新成果，推出新技术、新业务。加强我院在心血管疾病的相关科室与心外科的共同合作，达到以点带面、资源共享、相互拉动、全院共同发展。 近1~2年心外科的主要工作重点和方法是：1、多收、快治、求稳、求质、求量地做出一批各类心血管病人的手术，力争第一年心脏手术超百例大关，第二年超200百例，造出声势，造出口碑。2、做出品牌、做出特色、做出名声，根据哈医大心外科技术特色主要开展先天性心脏病的微创手术治疗、微创冠状动脉搭桥手术、胸主动脉瘤和主动脉夹层等大血管手术等，并且手术成功率高达98%以上，死亡率低《2%，一些常见心脏手术力争达到零死亡。3利用媒体及时宣传报道等渠道扩大影响，让省内病人重新认识和认可我院心脏外科4、争取社会团体，如红十字会、民政部门、妇幼部门等给予关注、资助，以利于优惠病人、增加病源。