2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组
目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多
的趋势。流行病学研究表明，中国每年有150 万～200 万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10 万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10 万人口。目前
我国现存脑血管病患者700 余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危
险因素，是复发性脑卒中的高危个体。随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂
性脑缺血发作（TIA）]发病率正在增长。
近10 年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，
脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。为此，2008 年7 月成立了中国缺血性脑血管
病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。专家们整理了2008 年10 月以前发表的
国内外大量的临床研究证据（其中包括部分基于中国人群的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南，在此基础上，经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在讨论过程中增加最新的研究证据，正式出台了本指南。
此指南的目的是为缺血性脑卒中及TIA 的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证
医学建议，二级预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方法同时适用于TIA 和缺血性脑卒中患者，除非明确列出，否则将同时适用于二者。脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。
由于缺血性脑卒中和TIA 患者有着不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位及不同
的危险因素，且患者的依从性不同，决定了患者脑卒中再发的风险也有所差别。因而，从二级
预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen 脑卒中危险
评分或ABCD2 评分法。只有科学地判断患者的危险程度，才能针对不同的患者需要采取正确
有效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。
此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临床医师提供参考，并不
能用来代替临床思考。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准见文献[1] 。
一、危险因素控制
脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积极控制可预防的危险因素，减少
脑血管病的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式改变，可参见一级预防的资料，本文重点介绍危险因素的药物控制。
1．高血压：高血压是脑卒中和TIA 的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑
卒中或TIA 的发生密切相关，中国近年来由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，高血压的患病率有明显增长的趋势。中国高血压防治指南[2] 指出，血压与脑卒中发病危险呈对
数线性关系，基线收缩压每增加10 mmHg（l mm Hg =0.133 kPa ），脑卒中发病相对危险增
加49%，舒张压每增加5 mm Hg ，脑卒中危险增加46%。我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群的1.5 倍。2002 年的调查中，中国人群高血压知晓率仅为30.2%，治
疗率为24.7%，控制率为6.1%，与以往比较有所提高，但仍处于较差水平。同时期美国高血
压的知晓率、治疗率和控制率已经达到70% 、59% 和34% 。
近十几年来的循证医学研究证实了在脑卒中和TIA 二级预防中抗高血压治疗可使患者获益。一项系统评价（包括7 项已发表的RCT）显示，抗高血压药治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡的降低尽管
不显著，但也呈下降趋势[3] 。但预防脑卒中复发有效性（Prevention Regimen For Effectively Avoiding Second Strokes，PRoFESS ）研究发现，较安慰剂相比，替米沙坦在脑卒中复发时
间主要终点事件无明显差异，脑卒中复发的差异也无统计学意义[4] 。
选用何种药物更利于预防脑卒中复发？依普沙坦和尼群地平应用于二级预防来观测脑卒
中后的发生率和病死率试验（Morbidity and Mortality After Stroke～Eprosartan vsNitrendipine for Secondary Prevention，MOSES ）研究中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（依普沙坦）较钙
通道阻滞剂（尼群地平）脑血管事件的发生降低[5] 。但是汇总3 项试验的21094 例患者（其
中2 项研究中包含有4000 例脑卒中或TIA 患者），钙通道阻滞剂较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
有明显优势[6] 。一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B 受体
阻滞剂能更好地减少脑卒中事件[7] 。
推荐意见：（1）对于缺血性脑卒中和TIA ，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其
他血管事件复发的风险（I 级推荐，A 级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受
性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90 mm Hg ，理想应达到≤130/80 mm Hg （Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（2）降压治疗预防脑卒中和TIA 复发的益处主要来自于降压本身（I 级推荐，A 级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐，B 级证据）。具体药物的选择
和联合方案应个体化。
2．糖尿病：血糖控制对2 型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重
要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I 级推荐，A 级证据）。有关糖尿病与脑卒中预防
的资料大多为一级预防研究。百普乐与达美康缓释片对照评估（Action in Diabetes and Vascular disease：Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation，ADVANCE ）研究发现，严格控制血糖使糖化血红蛋白（HbA．c）<6.50～/0，血管事件的复合终点显著下降‘8]。
对于糖尿病患者，高血压强化治疗也能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终
点事件风险显著降低。尽管大多数研究未达到130/80 mm Hg 这一血压控制目标，但流行病学分析提示，在血压降至120/80 mm Hg 时心血管事件风险会持续下降。
阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaborative AtorvastatinDiabetes Study，CARDS）显示：至少有1 个危险因素（视网膜病、蛋白尿、吸烟或者高血压），且低密度脂蛋白胆固醇（LDL～C）水平<160 mg/L，而无心血管疾病史的2 型糖尿病患者，使用他汀类药物可以使
脑卒中的发生率降低[9] 。医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究（HeartProtection Study，HPS）显示，糖尿病患者5963 例中，在现有最佳治疗之外加用他
汀类药物可以使脑卒中的发生率降低[10] 。
推荐意见：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6. 5%，但对于高危2 型糖尿病患者
血糖过低可能带来危害（增加病死率，I 级推荐，A 级证据）。（2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mm Hg 以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I 级推荐，A 级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I 级推荐，A
级证据）。
3．脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为
生活方式改变和使用他汀类药物。包括各种降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁
酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类
药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险[11] 。
强化降低胆固醇预防脑卒中（Stroke Prevention byAggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL ）研究发现，强化他汀类药物治疗可显著降低脑卒中和TIA 的相对危险。
尽管他汀类药物治疗组患者的出血性脑卒中有所增加，但致死性出血性脑卒中则没有明显增加[12] 。且作为一级预防的药物，长期的他汀类药物治疗在心脑血管显著获益的同时并不显著增
加脑出血的风险[13] 。
对胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA 患者，应进行生活方式干预、饮食及药物治疗，使用他汀类药物治疗使LDL～C 水平达到目标值[14] 。
对于肝肾功能正常的老年人，调脂药物的剂量一般不需要特别调整，但对老年人的调脂
治疗要个体化，起始剂量不宜过大，应予以严密监测[14] 。
推荐意见：（1）胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA 患者，应该进行生活方式的干预
及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL～C 水平降至2.59 mmol/L 以下或使
LDL～C 下降幅度达到300～/0～400～/0（I 级推荐，A 级证据）。（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或
动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA 患者，如果LDL～C>2.07 mmol/L ，应将LDL～C 降至2. 07 mmol/L 以下或使LDL～C 下降幅度>40%（I 级推荐，A 级证据）。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中
和TIA 患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL～C<2.07 mmol/L 或使
LDL～C 下降幅度>40%（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药
观察（供参考：肝酶>3 倍正常上限，肌酶>5 倍正常上限时停药观察，I 级推荐，A 级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，
建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗
1．颈动脉内膜剥脱术：根据北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）标准确定颈动脉狭窄程度，颈动脉内
膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）降低了同侧颈内动脉严重狭窄（700～/0~ gg% ）
患者再发致残性脑卒中或死亡的风险，伴有中度同侧颈内动脉狭窄（500～/0～69～/0）患者
也可能从CEA 中获益。欧洲颈动脉外科试验研究（European carotid surgerytrial，ECST）也得到了类似的结论。对于轻或中度狭窄的患者（<50%），手术风险大于获益。在发生脑血管
事件后，CEA 应尽早进行（理想是在2 周内）。不伴有器官功能衰竭或严重心脏病的高龄患
者（>75 岁）能从CEA 中获益。女性伴有症状性颈动脉严重狭窄（> 700～/0）的患者应该进
行CEA，而程度更轻的患者应进行药物治疗。手术操作过程对于预防围手术期脑卒中再发非
常重要，欧洲脑卒中组织的指南规定，症状性颈动脉狭窄70%~99% 的患者，CEA 仅能在围
手术期并发症（所有脑卒中和死亡）发生率< 6% 的医院施行，症状性颈动脉狭窄50%～6g% 的患者，CEA 仅能在围手术期并发症（所有脑卒中和死亡）发生率< 3% 的医学中心施行
[15] 。颈动脉狭窄患者CEA 术前和术后均应使用阿司匹林[16] 。
推荐意见：（l）症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，推荐实施CEA（I 级推荐，A 级
证据）。
（2）症状性颈动脉狭窄50%～69% 的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发
症状严重程度等实施CEA（I 级推荐，A 级证据），可能最适用于近期（2 周内）出现半球症状、男性、年龄≥75 岁的患者（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（3）建议在最近一次缺血事件发生
后2 周内施行CEA （Ⅱ级推荐，B 级证据）。（4）不建议给颈动脉狭窄< 50% 的患者施行CEA（I 级推荐，A 级证据）。（5）建议术后继续抗血小板治疗（I 级推荐，A 级证据）。
2．颅内外动脉狭窄血管内治疗：颈动脉血管成形及支架植入术（carotid artery stenting，CAS）是近年来出现的颈动脉粥样硬化狭窄的治疗方法之一。多项研究提示，CAS 可以有效
治疗症状性颈动脉狭窄，但是没有证据提示其在脑卒中二级预防中优于CEA ，目前没有直接
将CAS 与最好的内科治疗进行比较的研究。在颈动脉和椎动脉血管内成形术试验（Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study，CAVATAS ）中，CAS 治疗症状性颈动脉狭
窄具有与CEA 相似的脑卒中二级预防的有效性，较少的脑神经病变、颈部血肿的并发症和较
高的再狭窄率[17] 。但2008 年2 月的一项荟萃分析显示，CAS 在30 d 内脑卒中或死亡风险
较CEA 更高[18] 。
颅内支架的可行性和安全性在由有经验的介入医生参与的临床试验中得到了肯定，但是
较高的再狭窄率仍是一个需要解决的问题[19] 。
推荐意见：（1）对于症状性颈动脉高度狭窄（>70% ）的患者，无条件做CEA 时，可
考虑行CAS（Ⅳ级推荐，D 级证据）。如果有CEA 禁忌证或手术不能到达、CEA 后早期再
狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（Ⅱ级推荐，B 级证据）。对于高龄患者行CAS 要慎重
（Ⅱ级推荐，B 级证据）。（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（Ⅱ级推荐，B 级证据）。（3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1 个月，
之后单独使用氯吡格雷至少12 个月（Ⅳ级推荐，D 级证据）。
三、心源性栓塞的抗栓治疗
（一）心房颤动
综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时
增加出血的机会[20]，但没有颅内出血的报道。
2002 年发表的抗栓临床试验协作组（Antithrombotic Trialists' Collaboration，ATC）荟
萃分析[21] 显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板
治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1/4 。
2005 年公布的Ⅲ期、多中心、平行组、RCT 氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with lrbesartan for Prevention of Vascular Events，ACTIVE ）的先期试验ACTIVE～W 的研究结果[22] 显示，华法林组比阿司匹林+氯吡格雷双
重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似。2009 年3 月公布了ACTIVE 二期研究（即ACTIVE～A）的研究结果表明，对于不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比单用阿司匹林治疗组，显著减少主要血管事件，大出血发生率和颅内出血发生率显著升高，但是致命性出血和出血性脑卒中则没有显著升高‘23] 。
2006 年发表的中国人群华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的
RCT[24] 结果显示，华法林组较阿司匹林组主要终点发生率显著降低，总病死率两组差异无统计学意义。
国际循证医学证据中，心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标国际标准
化比值（intemationalnormalized ratio，INR）维持在2.0～3.0 。我国2004 年发表的一项华
法林对中国人心房颤动患者治疗的安全性和有效性研究[25] 证实，中国人华法林抗凝目标INR 值应在1.5～3.0，但需进行大规模的验证。
华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄，需要经常监测INR 并调整华法林剂量。
推荐意见：（1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA 患者，推荐使用适
当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR
在2.0～3.0 （I 级推荐，A 级证据）。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小
板治疗（I 级推荐，A 级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I 级推荐，A 级证据）。
（二）急性心肌梗死和左心室血栓
急性心肌梗死并发脑卒中患者是极高危人群，其心脑血管事件的复发率极高。急性心肌
梗死并发脑卒中的危险因素主要是：前壁心肌梗死、高血压、心房颤动、脑卒中病史、高龄等。对该类患者，抗栓治疗进行二级预防是重要而有效的手段。
美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）／美国心脏协会（American Heart Association，AHA）在急性ST 段抬高型心肌梗死治疗指南26] 中推荐尽早使用阿司匹
林160~325 mg/d，并在以后使用阿司匹林75~160 mg/d 进行二级预防，如不能使用阿司匹林，则考虑使用氯吡格雷75 mg/d 或华法林治疗，后者应控制INR 在2.5~3.5 。
在有左心室血栓的急性心肌梗死合并脑卒中患者中使用华法林抗凝治疗3 个月至1 年。
推荐意见：（1）急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA 的患者应使用阿司匹林，剂量推
荐为75~325 mg/d（I 级推荐，A 级证据）。（2）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并
发缺血性脑卒中或TIA 脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3 个月，最长为1 年，
控制INR 水平在2.0~3.0 （Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（三）瓣膜性心脏病
1．风湿性二尖瓣病变：有栓塞事件病史的风湿性二尖瓣病变患者易出现复发性栓塞。多
项观察性研究报道了长期抗凝治疗能有效降低栓塞性事件的风险。曾有报道经食道超声心动图
检查发现长期抗凝治疗可使左心房血栓消失。
ACC/AHA 心脏瓣膜病治疗指南（2006 年修订版）[27] 对于风湿性二尖瓣狭窄患者推荐
使用抗凝治疗的适应范围是：（1）二尖瓣狭窄合并心房颤动（阵发性、持续性或永久性）患者。（2）二尖瓣狭窄患者，以前有过栓塞事件（即使是窦性心律）。（3）二尖瓣狭窄患者伴有左心房血栓。
2．非风湿性二尖瓣病变：非风湿性二尖瓣病变与脑卒中相关的有二尖瓣脱垂和二尖瓣环钙化。目前尚无关于二尖瓣脱垂抗栓治疗的临床试验。一些观察性研究认为，抗血小板治疗可用于有血栓栓塞史的二尖瓣脱垂患者，抗凝或抗血小板治疗可用于有血栓栓塞史的二尖瓣环钙化患者。
ACC/AHA 心脏瓣膜病诊疗指南中，对有过TIA 的二尖瓣脱垂有症状患者，建议使用阿司匹林治疗（75~325 mg/d），对伴有脑卒中病史的患者，建议使用华法林治疗有二尖瓣反流、心房颤动或左心房血栓的患者。
3．主动脉瓣病变：曾有尸检报道，在165 例钙化性主动脉瓣狭窄患者发现全身性栓塞31 例。尚无临床针对主动脉瓣病变与脑卒中和TIA 患者进行的RCT 资料。
4．心脏瓣膜修补术或人工心脏瓣膜：目前尚没有心脏瓣膜修补术和人工心脏瓣膜的患者脑卒中二级预防的专门研究资料。
欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）关于心脏瓣膜病的指南[28] 中要求抗凝治疗的强度要与人工心脏瓣膜的类型和栓塞风险程度相匹配。如对于第1 代瓣膜推荐INR 指标为
代瓣膜则为3.0~3.5，对于主动脉瓣的第2 代瓣膜为2.5~3.0 。
美国胸科医师协会推荐对于人工机械瓣膜，目标INR 为2.5~3.0，对于生物瓣膜和风险较低的主动脉瓣双机械瓣膜目标INR 为2.0~3. 0[29] 。
推荐意见：（1）对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA 患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR 在2.0~3.0（Ⅲ级推荐，C 级证据）。不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（2）对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA 患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（3）对于有缺血性脑卒中和TIA 病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（4）对于有缺血性脑卒中和TIA 病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（5）对于有缺血性脑卒中和TIA 史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗（Ⅳ级推荐，D 级证据）。（6）对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA 患者，推荐进行抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（7）对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA 患者，采用华法林抗凝治疗，目标INR 控制在2.5~3.5 （Ⅱ级
推荐，B 级证据）。（8）对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA
患者，抗凝治疗的目标INR 控制在2.0~3.0 （Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（9）对于已使用抗凝药物INR 达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中或TIA 发作，可加用抗血小板药（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
（四）心肌病与心力衰竭
在涉及心肌病患者合并血栓事件的预防方面，必须抗凝治疗[30] 。扩张性心肌病患者的
心房心室扩大，心腔内形成附壁血栓很常见，对于有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者口服阿司匹林75~100 mg/d，预防附壁血栓形成。对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法林，调节剂量使INR 保持在
2.0~2.5 。
对于心力衰竭患者，华法林、阿司匹林和氯吡格雷3 种药物在主要终点（心肌梗死、脑
卒中、死亡）上无明显差异，而华法林组出血事件明显多于其他两组，没有为心力衰竭患者的抗凝治疗提供证据。
推荐意见：（1）对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA 患者，可考虑使用华法林抗
凝治疗（控制INR 在2.0~3.0）或抗血小板治疗预防脑卒中复发（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（2）对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA 患者，可使用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C 级
证据）。
四、非心源性缺血性脑卒中和TIA 的抗栓治疗
非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所导致的缺血性
脑卒中和TIA 。
（一）抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA 二级预防中的应用
抗血小板治疗能显著降低既往有脑卒中或TIA 患者再次严重血管事件的发生率，包括非
致命性心肌梗死、非致命性脑卒中和血管源性死亡[21] 。
mg/d 能一定程度上降低脑卒中的再发，但大剂量与小剂量阿司匹林在预防血管性事件方
面效果相似，并且大剂量阿司匹林使胃肠道出血的风险增高[15] 。
氯吡格雷：与阿司匹林相比，氯吡格雷在预防血管性事件发生方面优于阿司匹林。对高危患者（曾发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病），其效果可能更加明显[31] 。
双嘧达莫：与安慰剂组相比，双嘧达莫不管何种剂型均不能显著减少血管性死亡事件的发生率，但可以减少血管性事件的发生率，尤其对于脑血管病组。没有证据表明单用双嘧达莫比阿司匹林更有效。
4．双嘧达莫+阿司匹林：欧洲脑卒中预防试验~2（European Stroke Prevention
Study~2 ）发现，与单独应用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林（38~300 mg/d ）和双嘧达莫（缓释片200 mg，2 次/d）能够降低血管性死亡，脑卒中或心肌梗死的危险[32] 。
PRoFESS 研究显示，阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂与氯吡格雷预防脑卒中及血管性事件疗效相当；但阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂的主要出血事件（包括颅内出血）风险显著高于氯吡格雷。头痛是阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂常见的不良事件，可降低患者依从性。
阿司匹林：近期有TIA 或缺血性脑卒中的高危患者用阿司匹林与氯吡格雷加阿司匹林的对照研究（Aspirin and Clopidogrel Compared with Clopidogrel Alone after Recent Ischaemic Stroke or Transient lschaemic Attack in High~risk Patients，MATCH ）表明，与单用氯吡格雷相比，氯吡格雷与阿司匹林联合治疗在减少缺血性脑卒中、心肌梗死、血管性死亡或因缺血性事件再次入院组成的联合终点或者任何次要转归指标方面没有显著益处。联合治疗组发生严重出血的风险显著高于单用氯吡格雷组[33] 。12 个月内曾发生急性冠状动脉事件或行冠状动脉支架植入术的患者，联合应用氯吡格雷和阿司匹林能够降低新发血管事件的风险‘”1。
新型抗血小板药物：三氟柳与西洛他唑组、阿司匹林与三氟柳组严重血管事件发生率差异无统计学意义，三氟柳组出血事件发生率显著低于阿司匹林组[34] 。
西洛他唑与阿司匹林在缺血性脑卒中二级预防中的应用研究（Cilostazol vs Aspirin for Secondary Ischemic Stroke Prevention，CASISP ）发现，在中国的缺血性脑卒中患者中进行二级预防可能有效和安全，从而可能代替阿司匹林在二级预防中的应用，但是这一结论尚需更大规模的3 期临床试验进一步验证。
推荐意见：（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA 患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA 复发（I 级推荐，A 级证据）。（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d ）、阿司匹林
（50~325 mg/d）都可以作为首选药物（I 级推荐，A 级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I 级推荐，A 级证据）。（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物（I 级推荐，A 级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q 波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I 级推荐，A 级证据）。
（二）抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA 二级预防中的应用
华法林一阿司匹林复发性脑卒中研究（Warfarin~AspirinRecurrent Stroke Study，WARSS）[35] 发现，华法林（INR l.4~2.8）与阿司匹林（325 mg/d）在预防脑卒中复发和死亡方面差异无统计学意义。WASID 研究证明华法林（目标INR 2~3，平均2.5）与阿司匹林对于血管造影证实颅内动脉狭窄超过50%的患者，两组在主要终点事件（缺血性脑卒中、脑出血、非脑卒中性血管性死亡）发生率上无明显差异[36] 。
非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药物的效果并不优于阿司匹林，且增加出血风险[15] 。对于开始服用抗凝药物最佳时机的选择，尚有争论。发生TIA 或轻微脑卒中后的患者可以立即应用，但是对于神经影像学提示存在严重梗死（例如超过大脑中动脉供血区1/3 ）的患者，应在数周后（例如4 周）开始使用，这一点必须个体化。存在主动脉粥样硬化，基底动脉梭形动脉瘤或颈动脉夹层的患者应用抗凝药物治疗可能有益。
推荐意见：（1）对于非心源性缺血性脑卒中和TIA 患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA 复发（I 级推荐，A 级证据）。（2）非心源性缺血性脑卒中和TIA 患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（Ⅳ级推荐，D 级证据）。
五、其他特殊情况下脑卒中患者的治疗
1．动脉夹层：早在20 世纪70 年代，有人对颈部动脉夹层开始了抗凝治疗，但是至今为止尚没有关于动脉夹层抗凝治疗的RCT。动脉夹层最初3~6 个月有再发脑卒中的风险，但6 个月后很少再发。目前认为，如果患者没有抗凝治疗的禁忌证（如严重水肿或者有明显占位效应的大面积脑梗死、夹层延伸到颅内或颅内动脉瘤以及其他抗凝禁忌证），动脉夹层急性期可以考虑静脉肝素治疗，维持活化部分凝血活酶时间50~70 s ，随后改为口服华法林治疗（INR 2.0~3.0 ）。夹层形成3 个月后复查MRI 或者血管造影，如果正常，则停止抗凝治疗，否则继续抗凝治疗3 个月。夹层形成6 个月时再次复查MRI 或者血管造影，如果正常，则停止抗凝治疗，否则改为长期抗血小板治疗[15] 。
目前尚没有颈动脉夹层溶栓治疗的RCT。2008 年对颈动脉夹层的治疗进行了Meta 分析，抗血小板与抗凝比较，病死率、缺血性脑卒中复发率的差异均无统计学意义[37] 。如果经过充
分的抗凝治疗，患者仍然持续存在缺血的症状，可以考虑血管内治疗或者外科手术。外科治疗
的方法包括颈动脉或者椎动脉结扎联合动脉搭桥手术。
推荐意见：（1）无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA 后，首先选择
静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间50~70 s 或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR
个月；随访6 个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（2）存在抗凝禁忌证的患者需要抗血小板治疗3~6 个月。随访6 个月如果
仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（3）药物治疗失
败的动脉夹层患者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
1 foramen ovale，PFO）：尽管没有证据显示卵圆孔未闭是缺血性脑卒中的独立
危险因素，但是卵圆孔未闭与不明原因脑卒中还是密切相关的。
不明原因缺血性脑卒中或者全身栓塞性疾病如果存在右向左分流比如卵圆孔未闭，应该
系统查找深静脉血栓。这些患者一旦发现深静脉血栓或者肺动脉栓塞，应该选择抗凝治疗或卵
圆孔闭合术。如果没有深静脉血栓或者肺动脉栓塞，抗血小板治疗应该作为抗栓治疗的首要选择。对于无症状的卵圆孔未闭或者房间隔瘤，不推荐抗栓治疗。
经导管卵圆孔未闭封堵术被认为是安全有效的治疗方法，可以减少栓塞事件的发生[38]，
但目前还缺少足够的证据。
推荐意见：（1）55 岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA 患者应该进行卵圆孔未闭筛
查（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（2）不明原因的缺血性脑卒中和TIA 合并卵圆孔未闭的患者，
使用抗血小板治疗。如果存在深部静脉血栓形成、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的其他指征如心
房颤动、高凝状态，建议华法林治疗（目标lNR2.0~3.0，Ⅲ级推荐，C 级证据）。（3）不明
原因缺血性脑卒中和TIA ，经过充分治疗，仍发生缺血性脑卒中者，可以选择血管内卵圆孔未闭封堵术（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
3．高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险。叶酸、维生素B12 与B6 摄人量是血浆同型半胱氨酸水平的决定因素，其中叶酸起了最重要的作用。
心脏转归预防评价2（Heart Outcomes PreventionEvaluation, HOPE~2 ）研究[39] 和挪
威维生素研究（NorwegianVitamin Trial，NORVIT）[40] 提示，长期随访发现服用叶酸和B
族维生素并不能降低血管事件的发生，反而因不稳定心绞痛而住院的人数增加了，甚至有增加
各种终点事件发生率的趋势。
维生素干预预防脑卒中（Vitamin Intervention for Stroke Prevention，VISP ）研究发现，与补充低剂量的维生素相比，补充高剂量维生素则同型半胱氨酸浓度降低明显，但是没有降低
终点事件（脑梗死、心肌梗死、死亡）的发生[41] 。降低同型半胱氨酸水平是否可以降低脑卒
中复发证据尚不充分。
推荐意见：缺血性脑卒中或者TIA 患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平
≥16 lxmol/L），每日给予维生素B6、维生素B12 和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（Ⅱ
级推荐，B 级证据）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。
2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 二、一般处理 目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下： (一)呼吸与吸氧 (1)必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。 (二)心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。 (三)体温控制 (1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。 (四)血压控制 1．高血压： 约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平[17]。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药
物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS)，观察了4 071例48 h内发病的缺血性卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[18]。 2．卒中后低血压： 卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。 推荐意见：(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200 mmHg 或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。(3)卒中后若病情稳定，血压持续≥140 mmHg/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗[19]。(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。 (五)血糖 1．高血糖：
内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）;可逆性神经功能障碍（RIND ）;进展性卒中（SIE）;完全性卒中（CS ）。TIA无脑梗死存在，而 RIND、 SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 （一）病史和体征 1. 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状 发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2. 一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 （二）脑病变与血管病变检查 1. 脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（3）标准MRI:标准MRI （T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT可识别亚 临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间
中国急性缺血性脑卒中诊治指) 版本word完整2014(南． 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调6％早期诊断、．率334％～44．早期
治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法． 1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国
阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●COMPRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 ●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中
（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症） ?发病后尽早阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A），急性期过后改为预防剂量50-300mg/d（阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d）。
2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提升 原创：岱西中国循环杂志 近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面： 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<3h； （3）年龄≥18岁； （4）患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）缺血性卒中导致的神经功能缺损； （2）症状持续3-4.5 h； （3）年龄≥18岁； （3）患者或家属签署知情同意书； 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证
（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<6 h； （3）年龄18～80岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书； 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。 （1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）； （2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗； （3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见： 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源： [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指 南2014 ?中华医学会神经病学分会 ?中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志, 2015,48(04): 258-273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中[1]。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%[2]。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。自2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》[3]以来，世界范围内缺血性脑卒中及TIA二级预防领域增添了丰富的循证医学证据。世界各国也先后发布或更新了指南和共识。为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准与本期246～257页发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》相同。
危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。 一、高血压 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%[4,5,6]。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)[7]。 第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)[8]，该研究入选5 665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。随后进行的早期培哚普利预防脑卒中复发研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性[9]。2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规国脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第l版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则
1．在循证医学原则指导下，参考国际规，结合国情、可操作性、第l版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南旧刮和常用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度(分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱)：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B 级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；IV级：基于D级证据和专家共识。
2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南 （完整中文版） 2014年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了2014版卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南。 第一部分：所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制 高血压 1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压 ≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。（修订的建议：启动降压治疗的参数说明） 2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。（修订的建议：恢复降压治疗的参数说明） 3.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在 140/90mmHg以下（Ⅱa类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。（修订的建议：修正指导目标值） 4.一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分（Ⅱa类，C级证据）。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。 5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ类，A级证据）。 6.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（Ⅱa类，B级证据）。 血脂异常
-- 阿司匹林+ 氯吡格雷联合抗血小板聚集 ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单
抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 1.3% 。1% ，而同时严重出血绝对风险增加可使主要终点时间绝对值下降 ：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近SPS3 倍。2 内的卒中复发风险，反30d COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 TIA 患者的疗效。阳性结果CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和 入选条件： 或小卒中患者40 岁及以上非心源性高危TIA 内发病24h 方案： 90d 阿司匹林75mg/d ×① 90d
75mg/d ×21d+ 75mg/d ×氯吡格雷首剂300mg ，随后阿司匹林② 32% 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 2014 《年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 4 ABCD2 具有高卒中复发风险（≥分）的急性非心源性TIA 24h （根据时间定义）或轻型卒中-- -- （NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d 300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（），总疗程为90d 75mg/d 。此后，（氯吡格雷首日负荷量
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。 修订原则与方法
1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定(表1)。 表1 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) 推荐强度(分四级，I级最强，Ⅳ级最弱) I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 Ⅱ级：基于B级证据和专家共识 Ⅲ级：基于C级证据和专家共识 Ⅳ级：基于D级证据和专家 共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量) B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量) B级：基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) C级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、
2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。 2．治疗措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个随机对照试验（RCT）的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本
2016 年中国脑卒会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用 rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打 120 等急救。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理 院前处理围包括 120 等急救系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。 1. 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：
危险因素控制 脑血管病的危险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。 一、高血压 [推荐意见] （1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。 （4）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。 二、脂代谢异常 [推荐意见] （1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L （70mg/dL）时，二级预防更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。 （3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）（Ⅰ级推荐，B级证据）。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。 （4）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （5）他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年患者或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B级证据）。 三、糖代谢异常和糖尿病 [推荐意见] （1）缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标＜7%（Ⅰ级推荐，B级证据）。 （4）缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理（Ⅱ级推荐，B 级证据）。 四、吸烟 [推荐意见] （1）建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）。