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第15卷 第4期 2013 年 4 月
辽宁中医药大学学报
JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM
Vol. 15 No. 4 Apr .，
2013
1 温病学的由来
温病学是清代医家叶天士创立的，其渊源却
是《内经》“冬伤于寒，春必病温”之说中的病温一词，即把“病温”二字倒置为温病。不仅如此，晋代王叔和还把“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”中的病暑改为暑病，成为暑温的前身。如他在《伤寒例》中云：“中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”其实《内经》固有篇章中并无温病之词，是由于后人不明病温的含义造成的。病温在《内经》中属于热病的一种，他与病暑和《素问?热论》所论述的伤寒同为热病，表明的只不过是不同时间的热病病证名称不同而已，其病因都是伤于寒气，故本文开篇即指出“今夫热病者，皆伤寒之类也。”
或曰温病源于《伤寒论》中的“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”的确如此，后人就是把
张仲景所述的温病等同于温病学，视为广义伤寒
之一，并谓是由外感热邪引起。其实不然，东汉年间并无明清温病学家的病因观，不能以今解古，《伤寒论》之温病的病因是寒气而非热邪，理应与《内经》中的病温一脉相承，原文是温病抑病温已不得而知。
从王叔和的注释中不能看出，当温病脱胎于病温之时，亦非温病学之温病，而是把他视为由冬令寒气所致的伏气病证，与中而即病的伤寒相对应。至宋代郭雍在《伤寒补亡论》中指出：“冬伤于寒，至春发者谓之温病；冬不伤寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温，……然春温之病，古无专治之法。”新感学说初露端倪，春温成为新感病证。到清代叶天士提出新的病因说，由病温演化而来的伏气温病变成了温病学的概念，而春温被叶天士列为温病学中的伏气病证。如他云：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以
温病学辨析
邵学鸿
（北京中医药大学，北京 100029）
摘 要：清代叶天士别出心裁地提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之说，从而建立了温病学。然而，温病学
的病因是不成立的，相应的温病病证亦不能自圆其说，改变外邪侵犯的途径是枉顾生活现实。所谓卫气营血辨证缺乏脏腑基础，不具有作为外感病传变规律的条件，治疗大法巧而洞出，亦不足取。尽管温病学理论错误，但补充了治疗热证的方法方药，具有较强的临床实用性，仍不失是对中医学的贡献。
关键词：温病；温病学；叶天士
中图分类号：R254 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2013) 04- 0139- 04
收稿日期：2012-11-29
作者简介：邵学鸿（1958-），男，山东曹县人，副教授，硕士，研究方向：中医外感病学。
Seasonal Febrile Disease Discrimination
SHAO Xuehong
（Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）
Abstract ：
YE Tianshi，who lived in Qing Dynasty，put forward an unique theory ：warm pathogen tends to attack the upper orifices first from the lung，then retrogrades to pericardial system. So he established a doctrine of seasonal febrile disease. But the cause of the seasonal febrile disease can not be well established，and the corresponding febrile disease syndromes can not justify itself either. Finally，a weakness in this new route of the exogenous evils lies in the detachment from the real life. The so-called Wei，Qi，Ying and Blood discrimination lacks the visceral foundation. The condition for the transmissional rule of exogenous disease does not exist. The treatment was clever but with errors. Therefore，this theory should not be accepted. Despite all the flaws of the seasonal febrile disease theory，the supplementary treatment and classical prescriptions for heat syndrome，with their strong clinical utility still make a great contribution in Chinese medicine.
Key words ：
seasonal febrile disease ；doctrine on seasonal febrile diseases ；YE Tianshi
辽宁中医药大学学报15卷
冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也。”
2 温病病因观不科学
叶天士是温病学的创始人，被尊称为温病大师。他在《温热论》中指出：
“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”温邪本义是“春月受风，其气已温”，即风温之邪。由于他秉持的是六淫病因说，并认为“暑必夹湿”，燥湿亦兼具热的性质，就有了风热、暑湿、湿热、燥热等温病病因说，温邪的概念不单指风温邪气，而是扩展为具有温热性质的一类病因。当今学者认为温毒、疫疠病邪亦具有温热性质特点，并将其划归温邪范畴。温邪能形成并造成温病吗？试分析如下。
从唐宋以来我们所奉承的基本病因观是六淫说，而这一病因观是从《素问》“五运六气”学说演变而来。按运气学说的观点，风是指的不同方向的风，结合气候特点，强调某一季节的风才具致病力。如认为伤寒是由冬季西北风所为，风温是由春季东风形成。吴鞠通在《温病条辨》中如是云：
“再寒为阴邪，虽《伤寒论》中亦言中风，此风从西北方来，乃觱发之寒风也，最善收引，阴盛必伤阳，故首郁遏太阳经中之阳气，而为头痛身热等证。太阳阳腑也，伤寒阴邪也，阴盛伤人之阳气。温为阳邪，此论中亦言伤风，此风从东方来，乃解冻之温风也，最善发泄，阳盛必伤阴，故首郁遏太阴经中之阴气，而为咳嗽自汗口渴头痛身热尺热等证。”
从唐宋以来，中医界把风作为致病因素，而实际上风不致病，真正致病的因素是寒暑之气。生活常识告诉我们风可以降低气温2至3度，冬季西北风可以使温度进一步下降，寒气易于袭人致病而病发伤寒。如风果能致病，夏日为什么还需要扇风取凉，在有风天气人们会感到比闷热天气舒服，且不易中暑。可见，风不致病，认为风可致病是产生于有风时的寒冷背景。同理，春季之风亦不能使人生病。
叶氏又执意于温气致病，这也与生活常识不符。试想，二十度左右的水与一百度的水相比，那个可以伤人。显而易见，春季温气不会伤人，只有到夏季气温进一步升高时才会有中暑的发生。温气不伤人，暑热才致病，后人改温为热，通谓风热病邪，以与风寒相对应，但却枉顾春季气候特点，已失叶氏本义。风与温均不是致病因素，二者相合是否能致病。须知两者是质不同，类有别的自然之气，无法化合成新的致病因素，同样不能致病。此其一。
其二，认为燥湿二气导致外感发热性疾病并主导病机演变的观点是错误的。在气候寒暑的转化中，无不显现出燥湿度的百分比变化，即燥湿是标的空气中水分的多少。多者为湿，湿胜为水；少者变燥，燥胜则干。燥湿不同于温度，但与温度的变化有关。明代喻嘉言，著《医门法律》，自恃《内经》“秋伤于湿”有讹，随改成“秋伤于燥”，并自立清燥救肺汤治疗燥伤于肺。叶天士步其后尘，并谓“温自上受，燥自上伤，理亦相等，均是肺气受病。”
燥气致病的观点确立后，按照秋季的气温不
同特点，又把燥定性为温燥和凉燥。如清代俞根初云：
“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属燥凉；……若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热。”喻氏独持燥同火热观点，故有清燥救肺汤之名。如他云：
“燥者火类，所以火就燥也。”把燥等同于火，就有了燥伤阴的病机。早在金代刘河间《素问玄机原病式》就谓：
“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。《周易?说卦》云：
“燥万物者莫熯乎火”，即物品干燥是由火烤所致。燥与火不同类，即如水与火不同类一样，只可言干燥的物品容易着火，不可谓燥同于火。同理，“燥气化火”是把燥等同于热，也属错误认识。
叶天士既赞同燥气致病，同时又提出湿气亦可导致外感发热性疾病的观点。薛生白著《湿热病篇》，认同叶氏之说。叶氏谓：
“且吾吴湿邪害人最广。”不难想象叶薛得出湿邪致病的结论缘于他们身处的地理位置和气候特点。江南水网纵横，泽国之地，雨水丰沛，由于气温较高，致湿气弥漫，故主观上以为易感受湿邪生病。湿者水之类，水是有份量的，叶氏称湿为重浊之邪，并谓“浊邪害清”。湿亦有“形”，故谓湿的病机是阻滞气机而有胸闷脘痞腹胀；如同把燥视为火一样，叶薛亦把湿等同于寒，可以化热化寒，故有“湿胜阳微”、“湿渐化热”之说。
湿的形成是由热蒸发于水的结果，叶氏在强调湿邪害人的同时，并指出“湿与温合”而为湿热之邪，病发湿温。热由火生，湿本质为水，水火不能相合，何来湿热之邪。同理，“暑必夹湿”的观点亦不能成立。
燥湿是水分多少的变化，空气中的湿度大小虽由温度决定，但燥湿不是温度。导致人体生病的原因是寒暑之气，而非燥湿；主导病机演变的是寒热，亦不是燥湿；燥湿即是反映水分的多少，便不会产生恶寒发热症状。热伤阴，寒伤阳，乃自然之理。
3 温病病证不成立
外感病是建立在外感病因的基础上，有什么的外感病因就有与之相应的外感病证。而外感病因的确立一定是客观的、科学的，否则是不成立的。如上述温病学家所确立的病因从根本上讲是不存在的，自然不会有温病。由于温病学在中医学中已占据举足轻重的位置，对中医界产生了至深的影响，所以，必须加以分析，认清错误，使中医外感病学步入正轨。
其一，温病不应分类。以病因命名的温病病证，彰显出各自的独立性。如《温病学》21世纪教材中有风温、暑温、湿温、伏暑、秋燥等多种疾病，意在说明风温不同于秋燥，湿温有别于暑热夹湿和伏暑。然诸种温病，其本性为热，温病学家则按其夹湿与否分温热和湿热两类。临床上认定二者当在舌苔的变化上，即苔的有无和厚薄反映湿盛与阴虚，有者为湿，无者为虚；后腻者湿重，无苔有裂纹者阴伤明显。舌苔的厚薄处于动态变化之中，可由薄变厚，亦可由厚变薄。如此，温热与湿热类温病变化于转瞬之间，究竟属于何类温病难以定论。究其实质，温热类与湿热类温病并无本质不
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同。《内经?阴阳应象大论》曰：
“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”是说临床辨证首要分清寒热，而确定寒热的标准在舌质的颜色，舌红者为热，舌淡者为寒。舌红苔腻者为热证夹湿或夹痰，舌淡苔滑者为阳虚寒盛挟水饮。临床上寒热决定着疾病的转归，而非湿邪，将温病分成温热与湿热类是缘于湿邪致病的理论。
其二，温病不应规范。《温病学》所述病证是以病因的致病特点为基础，结合卫气营血和三焦传变的先后次第组证而成。每一温病自成一体，独立成章，以别于其它病证。就证于临床，却又无所适从，病的概念并不具体。如风温，病位不仅仅是肺脏本身，又关系于胃，涉及于肠，逆传于心包。病位不一，证候多变，难于以一个鲜明的症状认定疾病，通过定义中的肺卫表热证也很难概括全病。就外感病而言历代医家也是以病因命名，如张仲景论伤寒和中风，但他是在病这一大前提下，广论诸证，并不硬性规定某病应有那些证组成，实际上也难以做到。再者，中医学的病证关键在于证，强调的是辨证施治，而非辨病。每一证型有其独特症状或体征，鲜明可行。故规范病的做法不可取，关键在于规范证。
其三，温病不应定时。《温病学》对疾病做了规范性的整理，但也难自圆其说。以风温和秋燥为例，依据运气学说“外感不外六淫，民病当分四气”的观点，风温与秋燥分别发生于春秋季。病位同在肺，病证病机显著不同。风温肺卫证用银翘散和桑菊饮；秋燥肺卫证用桑杏汤。风温肺气证用麻杏石甘汤；秋燥用清燥救肺汤汤。风温最终伤及肺胃阴；而秋燥肺胃与肝肾阴虚并存。前者强调热重，后者突出阴虚。一重在清热，一偏于养阴。热重者阴伤轻，热轻者阴伤重，使人不解。究其气候而言，春天难道温而不燥，初秋燥而不热，恐非。气候相同，病证有别，关键在于体质。虽均为阳盛之体，有阴虚浅深的不同。病秋燥者素体阴虚较重，风温者阴虚较轻。即是体质有别，难道阴虚重者多在秋季发病，阳热盛者发病多在春季，恐亦非。体质不能选择发病季节，风温与秋燥的不同就是人为安排了。四季都有肺病的发生，不唯独春或秋。显然，这种按病因病机“顺理成章”的安排病证，实则难以成立。
吴鞠通谓：
“伏暑、暑温、湿温，证本一源”。即是证正本一源，何须按时命名，又分伏气和新感，其结果是暑温和伏暑的病证牵强附会，与理不通。其他病证亦然。
4 入侵途径有悖常理
对于外邪侵犯的途径，古人早有定论，寒暑之气和具有烈风性质的邪风径直从皮毛而入，由经脉渐及脏腑。如《素问?缪刺论篇》谓：
“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙脉；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉；内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”鉴于邪风和寒暑直接伤于人体皮毛经脉之表，所以张仲景论外感才有了太阳中风、伤寒、中暍之证。由于后人不明《内经》病因观，反以自己的主观意志，改变外邪侵犯
的途径。如明代吴有性在不知疠气为何物的情况下提出“邪从口鼻而入”，认为“凡人口鼻之气，通乎天气。”疠气非天气，究竟是何物，吴又可亦不知道，由口鼻而入完全是一种臆说。清代叶天士持温邪病因观，继承吴氏之说，提出“温邪上受，首先犯肺。”薛生白亦指出：
“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。”须知温邪或湿热邪气不是饮食，亦不可经口鼻吃入或吸入，它们属于天气范畴，当从皮毛进入。当代温病学者亦坚持邪从口鼻而入的观点，则是改变了邪气的内涵，如《温病学》的温病病因实质和侵犯人体途径几近于按现代医学的致病微生物论述。鉴于感邪途径的变化，初起病位皆属于里而非表。如叶天士所云：
“若因口鼻受气，未必恰在足太阳经矣。大凡吸入之邪，首先犯肺，发热咳喘。”尚谓“夏暑发自阳明”，“温疫病初入膜原”等。当然，从证候本身而言实属里证，但医学首要遵循自然之理，邪气从表侵入亦与中医经脉为表的理论相吻合。
5 卫气营血非传变规律
由于温病病因和感邪途径的改变，必然要寻求出与之相应的温病变化规律，叶天士通过风温的致病特点确立了卫气营血辨证。他云：
“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”即由于“肺主气属卫，”又“肺主气，其合皮毛，故云在表”，“大凡吸入之邪，首先犯肺，”所以为卫分证。气分证之气是“肺主气”之气，此气与卫气有在表和在里的不同，气分证属于里证。营与血关系极为密切，可分而不可离，故常常营血并称。营气与卫气相对而言，属于阴，故又称为营阴而有别于血，营阴受邪便为营分证。由于营气可以化生血液，故血分证发生于营分证之后。卫气营血证候的本质在于说明温病身热的轻重程度不同，其客观指征是舌红的浅深之别，并不能说明疾病的传变规律。传变是指在经脉与脏腑有机联系的基础上，病证在经脉与经脉，经脉与脏腑，脏腑与脏腑之间相互传变，而不是脱离开经脉和脏腑的卫气营血传变。有鉴于此，吴鞠通补充了三焦辨证，使病证的发生落实到脏腑实处。然而，上中下只能标明脏腑的所居部位不同，其间不存在互为表里的生理联系，无病理传变的基础。卫气营血是维持人体生命的物质，《灵枢?营卫生会》曰：
“营卫者精气也，血者神气也，故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血。”《素问?八正神明论篇》又曰：
“故养神者，必知形之肥瘦，荣卫血气之盛衰。血气者，人之神，不可不谨养。”疾病发生之际，便是气血受伤之时。只可言卫气营血的病理变化，不可谓温病具有其传变规律。
6 治疗大法不严谨
叶天士即提出温病的传变规律，便有与之相对应的治疗大法。他云：
“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”“汗之”即基于卫分证为表证，此表实际为“肺主气，其合皮毛，故云在表”
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银杏叶提取物治疗糖尿病肾病系统评价
杜梁1，夏伟1，徐之也1，蒋镥1，朱明锦1，王镁2
（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院内分泌科，辽宁 沈阳 110032）
摘 要：目的：对银杏叶提取物治疗糖尿病肾病的文献进行Meta 分析，系统评价银杏叶提取物与其它方案治
疗糖尿病肾病疗效的差异。方法：检索维普中文科技期刊数据库、万方数字化期刊库、中国学术文献总库（CNKI）2002年1月—2012年5月10年来银杏叶提取物治疗糖尿病肾病的随机对照试验，根据纳入与排除标准筛选文献，评价文献质量，提取资料，应用Review Manager 5.1软件对数据进行Meta 分析。结果：对纳入10篇文献进行分析，Meta 分析结果显示银杏叶提取物与对照组相比在疗效方面有显著性差异（P <0.01）。结论：银杏叶提取物对于糖尿病肾病疗效确切，但尚需更多高质量临床随机对照研究进一步证实。
关键词：银杏叶提取物；糖尿病肾病；Meta 分析；系统评价
中图分类号：R587.2 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2013) 04- 0142- 03
收稿日期：2012-10-06作者简介：杜梁（1986-），男，江苏南京人，2006级七年制硕士研究生，研究方向：中西医结合内分泌方向。通讯作者：王镁（1964-），女，辽宁沈阳人，主任医师、教授，硕士研究生导师，博士，研究方向：中西医结合治疗内分泌代谢疾病。 E-mail ：WM5827@https://www.doczj.com/doc/874182421.html,。
A Meta-Analysis of Ginkgo Biloba Extract in Treating Diabetic Nephropathy DU Liang 1，
XIA Wei 1，XUE Zhiye 1，JIANG Lu 1，ZHU Mingjin 1，WANG Mei 2（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，
China ；2.Department of Endocrinology，Affiliated Hospital of Liaoning University
of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，Liaoning，China）
Abstract ：
Objective ：A Meta-analysis of articles on Ginkgo biloba extract in treating diabetic nephropathy was carried on to systematically evaluate the differences in effectiveness between Ginkgo 之表。卫属表是叶氏自我标榜的，反混同于伤寒太阳经脉之表，故才有“汗之”之说。叶氏之表非表，温邪从口鼻吸入，缘可到表而不在里。犹言“在表初用辛凉”，辛凉药只能清热，不可发汗解表。凡为热证便是里热，故卫分证不属于表证，而是轻度的热证，用辛凉药清之便可。温病无汗法，汗法是对伤寒表证而言，叶氏谓“在卫汗之可也”不妥。同卫一样，叶氏把气亦赋予热的性质，又有卫为表气为里之别，故“清气”即清里热。气分之热实为热重于卫分，无表里之分。营的实体即血，未有游离于血之外的营，叶天士强分之，又不便直言凉营，而曰“入营犹可透热转气”。治法岂不笨拙，何不清热于营，又转气于何脏腑。血热是血分证的实质，他与通常情况下所说的血热无本质不同，舌红并见皮损或衄、溲血等具体病证即可用凉血药，不必等到舌体绛紫，紫绛是瘀血的表现。若热盛出血，需用辛凉、辛寒、苦寒药清热解毒，非“直须”凉血止血一法，亦不重在“散血”。中药并无凉营凉血之分，叶氏举犀角、玄参、羚羊角为凉营药，生地、丹皮、阿胶、赤芍为凉血药实无必要，凉营实属凉血。
7 温病学的功绩
温病学的立论基础是错误的，传变规律也是不切实际的，温病学自然不复存在。然而，正是由于温病学的出现使得《伤寒论》治疗热证的方药得到了补充，或提升了后世医家对张仲景治疗伤寒热证
方药的认知水平，不再片面强调《伤寒论》以温补为
主。此其一。其二，由于温病学家突出湿在温病中的作用，从而提醒了医家对热证夹湿时应采取清热与化湿相结合的治疗方法，就如同热证夹痰或燥屎一样，清热必须与化痰或攻下同施，才能收到比较好的清热效果。其三，由于热证的病机特点是化燥伤阴，夹湿的病证比比皆是，温病学家在养阴祛湿方面取得的丰富治疗经验值得汲取。总之，理论是错误的，临床治疗方法方药是真实可靠地，这也是温病学之所以得以延续的关键所在。
8 结 语
温病学家以温邪之说建立如此多的温病，归根
结底是缘于没有树立正确的外感病因观，而以四时主气立论的结果。同时，也凸显自身对生活的观察分析不够，才导致了温邪致病的观点。由于叶氏不明《内经》和《伤寒论》对外感病的论述，反巧于立论，对峙伤寒。温病学强调外在温邪决定病证的性质，而非由发病本体的内在阴阳盛衰决定病证性质，故温病只是单纯的热证而无寒证，犯了以标为本的错误。
综上所述，温病学派在继承与发展外感病学方面贡献与失误并存，认识这些错误并不难，难得是有勇气纠正前人的错误，使外感病学回归正轨。从中医学的大局出发，割舍温病学在所难免，决非个人情感所能左右。◆