雷诺综合征 1 概述 雷诺综合征(Raynaud’s syndrome)系由寒冷或情绪因素诱发的一种以双手皮肤发作性苍白、发绀和潮红为特征的病理生理改变。此征由指动脉的发作性痉挛所引起，多见于青年女性，好发于双手和手指，但也可涉及双足和足趾。1862年Maurice Raynaud首先报道了25例由指动脉痉挛引起的发作性手指缺血性疾病，即所谓雷诺病。1901年Hutchinson观察到雷诺病可由多种疾病如动脉硬化、心力衰竭和硬皮病等引起，因而认为由Ranyaud提出的征象并非一种独立的疾病，从而提出了Raynaud现象。1932年Allen 和Brown明确提出由其他疾病引起的发作性指动脉痉挛称为雷诺现象，而将良性、特发性和不伴有任何有关疾病的发作性指动脉痉挛称为雷诺病。 1957年Gifford和Hines报道了一组有雷诺症状的病例在发病前就患有可致本病的有关疾病。至20世纪70年代诸医学中心已可在多数有雷诺症状的病人发现有关疾病，且大多数有自家免疫性疾病。新近多数权威学者认为区分为雷诺病和雷诺现象并不合理，随着时间的推移和诊断方法的改进认为大多数病人的有关疾病迟早会被诊断出来。因而认为以雷诺综合征命名更为合理。在临床上要解决的问题是：①雷诺综合征诊断是否成立；②仔细检查和随访有无伴发有关疾病；③如何施行治疗。 在雷诺综合征(以下简称RS)中，约70%的病人迟早可发现原发性疾病。 中医中并没有“雷诺综合征”的病名。但关于其临床表现，文献中有类似的记载。如远在汉代张仲景的《伤寒杂病论》中即有“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，加吴茱萸、生姜汤主之。”本病应属中医痹证的脉痹、寒痹、四肢逆冷、手足厥寒范畴。 2 流行病学 特发性雷诺综合征的起病年龄多在20～30岁，病因迄今未明。Lewis和Piekering随机调查了122人，发现25%男性和30%女性有雷诺综合征发作史。Taylor和Palmear在1项254名震动机械操作工人的问卷调查中，发现非震动机械操作工人雷诺综合征发病率达5.3%。Olsen和Nielson调查了丹麦哥本哈根一组21～50岁的健康妇女，雷诺综合征发病率高达22%。Heslop报道，从事一般性工作的人，男女性发病率分别为17.6%和8.3%，其中只有约一半病人就医。在瑞典Leppart及其同事对3000名妇女进行随机调查，发现15.6%患有雷诺综合征。综合上述和其他作者的报道，雷诺综合征在女性发病率为 11.8%(n=4320)，男性为6.7%(n=1443)，其中大部分生活在寒冷、潮湿的气候中，如丹麦、英国和美国俄勒冈州。Holling认为寒冷和潮湿将增加雷诺综合征的发作次数和严重程度，具体机制不明。
常见疾病特点 1.原发性醛固酮增多症由肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌过多醛固酮引起的综合征。表现为长期高血 压伴顽固的低血钾，可以有肌无力、周期性麻痹、咽下或呼吸困难、烦渴、多尿（钾丢失引起尿量增多、口渴、多饮），可有室早或其他心律失常，实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒，血和尿醛固酮增加，血浆肾素活性降低，心电图有u波、ST-T变化、QT间期延长。肾上腺B 超和CT检查可以进一步诊断。 2.嗜铬细胞瘤肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞瘤间歇或者持续分泌肾上腺素和去甲肾上腺 素。表现为阵发性或者持续性高血压，血压上升急骤，伴有头痛、面色苍白、出汗、心动过速，严重者可以有心绞痛、心律失常、急性左心衰、脑卒中或者高血压伴有血糖升高、代谢亢进。发作数分钟到数小时，多由诱因引起，如情绪激动、扪触肿瘤部位、体位改变。血压增高期间测定血尿儿茶酚胺和其代谢产物可以诊断。VMA肾上腺B超和CT检查可以进一步诊断。 3.皮质醇增多症肾上腺皮质肿瘤或者ACTH瘤分泌大量ACTH导致肾上腺皮质增生，分泌糖皮质激 素过多，水钠潴留而导致高血压。可以有向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤薄、皮肤紫纹、血糖增高等表现。测定血皮质醇、24小时尿中17－羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断。颅内碟鞍X线检查、肾上腺CT扫描可以病变定位。4.肾动脉狭窄单侧或者双侧肾动脉狭窄（先天性、炎症性、动脉粥样硬化性），表现为进展迅速或 者高血压突然加重，药物治疗无效，舒张压中、重度升高，上腹部或者背部肋脊角可闻及血管杂音，肾动脉造影可以明确诊断。以手术治疗为主。药物可以使用ACE抑制剂或者钙拮抗剂。ACE 抑制剂首选，但是可能使肾小球滤过率进一步降低，使肾功能恶化，双侧肾动脉狭窄慎用。 5.主动脉缩窄先天性血管畸形，少数多发性大动脉炎，表现为上肢血压增高而下肢血压不高或降 低，出现上肢血压高于下肢的反常现象，肩胛间区、胸骨旁、腋部可以由侧支循环动脉的搏动和杂音，腹部听诊可以有血管杂音，股动脉或者其他下肢静脉搏动减弱，主动脉造影可以确定诊断。 6.肾性高血压省略 7.排除继发性高血压：否认肾脏病史，无阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、苍白，无长期 高血压伴肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等，无向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，无上肢血压高于下肢的反常现象，故可暂排除继发性高血压的可能8.高血压危险度分层 危险因素男>55，女>65，吸烟，总胆固醇>5.72mmol/L，糖尿病，早发心血管疾病家族史（发病年龄组男<55，女<65） 靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声、X线），蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177mmol/L，动脉粥样硬化（颈、髂、股、主动脉），视网膜普遍或灶性动脉狭窄 并存的临床情况脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、TIA）、心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建、充血性心力衰竭）、肾脏疾病（糖尿病）、肾功能衰竭（肌酐>177mmol/L）、血管疾病（夹层动脉瘤、症状性动脉疾病）、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出视乳头水肿） 9.缺血性心脏病该病是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综 合征，其特点是阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或持续激动时，持续数分钟，休息或服用硝酸甘油后消失，其疼痛的性质多为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。心电图常见ST段压低0.1mv以上，发作缓解后恢复 10.β受体功能亢进症，本病表现为心悸、胸闷、气短、入睡困难，失眠多梦, 听力减退、记忆力减 退、烦躁易怒、注意力不集中全身植物神经功能紊乱等表现,本病可能性大，但必须除外器质性心脏病才可诊断此病 11.心脏神经官能症：本病多见于女性，病理上无器质性心脏病证据，可有胸闷、胸痛、心悸、呼吸 困难、四肢无力、失眠多梦、多汗及双手震颤等一系列症状；体检常缺乏阳性体征。但该病需排除器质性疾病方能成立。 12.肋间神经痛：此病疼痛多表现为：疼痛不局限在胸前，呈刺痛或灼痛，多为持续性，而非阵发性， 咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加重，沿神经行走方向有压痛，手臂上举活动时有局部牵拉疼痛 13.甲亢性心脏病：本病主要表现为明确的甲亢病史，乏力、怕热、多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减、 低热、焦躁易怒、失眠不安、记忆力减退、多言好动、突眼、心动过速、第一心音亢进、收缩压升高、心脏增大，心律失常及心力衰竭的表现，查体可有甲状腺增大，甲功检查可见T3,T4 增高。 14.扩张型心肌病：本病主要以心力衰竭为主要表现，可有各种类型的心律失常，心脏彩超检查可见 心脏普遍型增大，可出现“大心腔，小瓣膜”样的改变，可在排除各种心脏病后加以诊断 15.心肌炎：本病好发于青年人，有上呼吸道感染史，可有胸闷心悸的表现，心电图可提示多种心律 失常，心肌酶学增高，心肌病毒抗体阳性。 16.心肌炎后遗 17.急性心包炎：本病亦可有剧烈胸痛，但常与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期有心包摩擦 音，心电图可见除avR外，其余导联ST段弓背向下抬高，T波倒臵 18.心包积液呼吸困难、颈静脉怒张、血压下降、奇脉、心电图电交替、低电压。表现为呼吸困难、 心悸、发绀、出汗、精神症状、可有循环衰竭、少尿。脉搏细速、奇脉、收缩压下降、脉压差减小、颈静脉怒张（吸气时颈静脉充盈更明显）、听诊心音遥远减弱、心电图提示电交替、低电压，
雷诺实验 一、理论概述 英国物理学家雷诺在1883 年发表的论著中，不仅通过实验确定了层流和湍流两种流动状态，而且测定了流动损失与这两种流动状态的关系。雷诺实验装置如图1 所示。 当管2 中的水流速度较低时，如拧开颜色 水瓶4 下的阀门，便可看到一条明晰的细小的 着色流束，此流束不与周围的水相混，如图 2(a)所示。如果将细管5 的出口移至管2 进口 的其它位置，看到的仍然是一条明晰的细小的 着色流束。由此可以判断，管2 内的整个流场 呈一簇互相平行的流线，这种流动状态称为层 流（或片流）。当管2 内的流速逐渐增大时， 图1 雷诺实验装置 开始着色流束仍呈清晰的细线，当流速增大到 1- 水箱；2-玻璃管；3-阀门； 一定数值，着色流束开始振荡，处于不稳定状4-颜色水瓶；5-细管；6-量筒 态，如图2(b)所示。如果流速在稍增加，振荡 的流束便会突然破裂，着色流束在进口段的一定 距离内完全消失，而与周围的流体相混，颜 色扩散至整个玻璃管内，如图2(c)所示。这时流 体质点作复杂的无规则的运动，这种流动状 态称为湍流（或湍流）。由层流过渡到湍流的速度 极限值成为上临界速度，以v 表示之。继续增大流速，将进一步增加流动的紊 乱程度。如果管内流速自高于上临界速度逐渐降 低，则会发现，当流速降低到比上临界流速更低 的下临界速度v时，原先处于湍流状态的流动便 会稳定地转变为层流状态，着色流束重新成为一 条明晰的细小的直线。 由雷诺实验可以看出，粘性流 体存在两种流动状态－层流与湍流。当流速超过上临界速度v'时，（c）湍流层流转变为湍流；当流速低于下临界速度v时，湍流转变为层流；当流速介于上、下临界速度之间时，流体的流动状态可能是层流也可能是湍流，与实验的起始状态和有无扰动等因
常见症状的问诊要点 【现病史问诊7要素】 1、起病情况（缓急、部位、范围、程度和频度）与患病时间 2、主要症状的特点（部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素） 3、病因与诱因，有无既往相关疾病或类似症状 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊治经过（药物、剂量、时间和疗效） 7、病程中的一般情况（患病后的精神、体力、食欲及食量的改变、体重、睡眠与大小便的情况） 【发热】 1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。 2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。 4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。 6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。 【头痛】 1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素； 2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状； 3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史； 4、职业特点、毒物接触式； 5、治疗经过及效果等。 【水肿】 1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状； 2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现； 3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水； 4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何； 5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗； 6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。
雷诺数 流体力学中，雷诺数是流体惯性力与黏性力比值的量度，它是一个无量纲量。 雷诺数较小时，黏滞力对流场的影响大于惯性力，流场中流速的扰动会因黏滞力而衰减，流体流动稳定，为层流；反之，若雷诺数较大时，惯性力对流场的影响大于黏滞力，流体流动较不稳定，流速的微小变化容易发展、增强，形成紊乱、不规则的紊流流场。 目录 1 定义 o 1.1 管内流场 o 1.2 平板流 o 1.3 流体中的物体 ? 1.3.1 流体中的球 o 1.4 搅拌槽 ? 2 过渡流雷诺数 ? 3 流动相似性 ? 4 雷诺数的推导 ? 5 参见 ? 6 参考文献 定义 对于不同的流场，雷诺数可以有很多表达方式。这些表达方式一般都包括流体性质（密度、黏度）再加上流体速度和一个特征长度或者特征尺寸。这个尺寸一般是根据习惯定义的。比如说半径和直径对于球型和圆形并没有本质不同，但是习惯上只用其中一个。对于管内流动和在流场中的球体，通常使用直径作为特征尺寸。对于表面流动，通常使用长度。 管内流场 对于在管内的流动,雷诺数定义为:
式中: ?是平均流速 (国际单位: m/s) ?管直径(一般为特征长度) (m) ?流体动力黏度 (Pa·s或N·s/m2) ?运动黏度 (ρ) (m2/s) ?流体密度(kg/m3) ?体积流量 (m3/s) ?横截面积(m2) 假如雷诺数的体积流率固定，则雷诺数与密度（ρ）、速度的开方（）成正比；与管径（Ｄ）和黏度（ｕ）成反比 假如雷诺数的质量流率（即是可以稳定流动）固定，则雷诺数与管径（Ｄ）、黏度（ｕ）成反比；与√速度（）成正比；与密度（ρ）无关 平板流 对于在两个宽板(板宽远大于两板之间距离)之间的流动,特征长度为两倍的两板之间距离。 流体中的物体 表示。用雷诺数可以研究物体周围的流对于流体中的物体的雷诺数,经常用Re p 动情况，是否有漩涡分离，还可以研究沉降速度。 流体中的球 对于在流体中的球，特征长度就是这个球的直径，特征速度是这个球相对于远处流体的速度，密度和黏度都是流体的性质。在这种情况下，层流只存在于Re=0.1或者以下。在小雷诺数情况下，力和运动速度的关系遵从斯托克斯定律。 搅拌槽
名医曹向平采用温经通脉汤进行治疗雷诺氏症，介绍如下： 方剂名称：温经通脉汤 组成：川桂枝10克，炙黄芪15，当归10克，炒白芍10克，北细辛5克，红花10克，炙甘草5克，木通5克，川芎6克。 功能：温经散寒，养血通脉。 主治：雷诺氏症（肢端血管痉挛症）。 方解：桂枝味辛甘性温，功能温经散寒活血，细辛味辛性温，专司散寒温经而止痛；当归味甘辛性温，可补可散，是治血病之要药；白 芍专入肝脾，功专柔肝止痛，养血敛阴；黄芪味甘性微温，能行 血中之气，上药合伍，养血通脉而缓肢端之痉挛。红花破瘀生新， 且能活血止痛；川芎为血证又一要药，功专活血理气，搜风止痛， 木通、红花、川芎以加强通脉活血，细辛配甘草等药有镇痛之效。 诸药相伍，君、臣、佐、使，共奏温经散寒、养血通脉之效。 加减运用：本症以手指遇寒麻木甚至苍白，进而紫黑疼痛，甚则经久不愈为特征，此属中医血痹厥寒之证，脉沉细者可加附子10克。本方连 服1月有效，连进3个月可控制3个月。 经验体会：积数十年经验之结晶，自拟“温经通脉汤”治疗本病，在温经散寒、养血活血通脉之剂中伍入益气之黄芪和消炎之木通，使之配伍更 臻完善，真谓之"衡今酌古，慎思以处"也。值得一提的是，由于 红花产地的不同，其功效亦不尽相同，有怀红花（产于河南）、 川红花（产于四川）、杜红花（产于江苏、浙江）等品种。番红 花（西红花）则是另一种藏红花，非菊科植物而为鸢尾科植物。 藏红花来源稀少，且价格昂贵，适用于有瘀而兼热者。番红花（鸢 尾科）则适用于有瘀而兼寒者。因此，治疗本病方剂中所用之红 花应使用鸢尾科植物番红花（西红花）为优。 治雷诺氏病中西医结合较好,中医以温经散寒,养血通脉,舒筋络来治病的根源 药方: 肉桂6g 当归20g 川芎10g 白芍15g 熟地15g 桂枝10g 续断15g 木爪 15g 鸡血腾20g红腾20 山萸肉10g 进行加减. 西医用:用氯唑沙宗片\维生素b1片\正骨水等等来缓解症状,必要可加针灸. [治法]：活血通经，散寒、补气 川芎15 当归24 桂枝12 干姜5 白芍15 黄芪18 丹参12 党参18 白术15 毛冬青2 4 广地龙15 细辛4 麻黄5 陈皮6 [加减]： (1)气虚者，加黄精15
自身免疫特征的间质性肺炎(IPAF)【原创】 背景 特发性间质性肺炎是一类弥散性炎性纤维化肺部功能失调性疾病，它们具有相似的临床、影像学和组织病理学特征。IPF的诊断需要排除间质性肺炎的已知原因，例如环境暴露、药物毒副作用和CTD。从临床角度来说，识别潜在的原因十分重要，因为这会影响治疗和预后。从研究角度来说，准确的表现型可以提供流行病学方面信息，为疾病的病理生理学机制提供见解，有利于临床研究的设计和执行。 CTD是一类系统性自身免疫失调疾病，它包括风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性肌病、Sj#246;gren’s综合征、系统性硬化和混合性结缔组织病等。尽管这些疾病有其独特显著的特征，但是它们有潜在的共同机制--系统性自身免疫和免疫介导的器官损伤。 CTD一个特别容易识别的临床表现是间质性肺炎。通常来说，间质性肺炎可以出现在已经确诊的CTD患者中，但是对于一些其他的隐匿性的CTD来说，间质性肺炎也可能是第一个或者说是唯一一个临床表现[7-10]。在最初被诊断为IIP的患者中识别出CTD的存在是一项挑战[9,11-16]，因为IIP和CTD-ILD之间的界限并不是很清楚。尽管没有普遍接受的用来评估此类患者的方法，但是目前诊断IIP的国际指南
建议排除CTD。是否按此实施或者如何来实施取决于临床医生，但是实施过程中总会涉及到CTD胸腔外特征评估、循环系统自身免疫抗体测定和特征性影像学与组织病理学特征的识别。专家认为包含正规风湿病评估在内的综合学科研究方法是最佳的选择。 最近的不少研究表明许多被诊断为IIP的患者有某些通常不易察觉的临床特征，这些临床特征提示了潜在的自身免疫过程，但是这些特征不足以诊断为任一种CTD。一些患者可能有典型的临床表现，但是缺乏血清学依据，而另一些患者没有典型的全身或者胸腔外表现，但是血清自身抗体很高。另外，影像学或组织病理学特征也会提示潜在的CTD，但是缺乏胸腔外表现和血清学发现会使这部分患者只能诊断为IIP。这些患者会被描述为存在自身免疫或者诊断为风湿病。 研究者已经提出了很多相异但又部分重叠的概念和标准来描述这一类患者，包括未分化CTD相关的ILD(undifferentiated CTD associated ILD，UTCD-ILD)、肺部表现优势CTD[20]或者是自身免疫特征的ILD。每一个术语都有争议。没有任何一个被广泛接受。由于这些诊断标准存在些微不同，同一个患者会包含其中一些标准，并不能满足所有的标准。术语和分类标准共识的缺乏限制了前瞻性研究的设计和执行。 为了达成一个关于如何标记定义这类患者的共识，ERS和ATS组
常见症状与体征 第1单元发热 1．发热病因多由病毒引起。 2．稽留热24h内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、伤寒。 3．弛张热24h内体温波动范围超过2℃，常见于败血症、风湿热。 4．发热的体温上升期表现：畏寒、皮肤苍白、皮温下降，可出现寒战。 5．不属于内源性致热原的物质是内毒素。 6．急性肾盂肾炎患者的发热常表现为间歇热。 7．引起机体发热的致热原包括外源性致热原和内源性致热原，内源性致热原也称白细胞致热原，如白介素-1、肿瘤坏死因子、干扰素等。 8．体温调节中枢功能异常导致的发热的特点是高热无汗。 9．发热伴有皮肤黏膜出血、浅表淋巴结肿大，常见于流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症、急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病。 10．发热伴肝脾大：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病。 11．先发热后昏迷见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒型菌痢、中暑。
12．发热伴黄疸常见于病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化脓性胆管炎、败血症和其他严重感染、急性溶血等。 第2单元咳嗽与咳痰 1．咳嗽与咳痰以呼吸道感染最常见。 2．咳嗽伴声音嘶哑，见于声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经。 3．咳嗽伴咯血常见支气管扩张症、肺结核、支气管肺癌、二尖瓣狭窄。 4．咳嗽伴杵状指（趾）常见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸。 5．浆液性血性泡沫痰最常见于肺水肿。 6．铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。 7．砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌感染。 8．痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出提示有真菌感染。 9．咳嗽伴有哮鸣音见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性细支气管炎、气管与支气管异物、支气管肺癌。 10．典型病例一：某糖尿病患者，男性，68岁。突发高热、寒战、右胸痛，次日咳痰，为黄脓性带血丝，量多。X线检查显示右下肺实变，其中有多个液气囊腔，最可能的诊断是葡萄球菌肺炎。 11．典型病例二：男性，68岁。高热3d伴咳嗽、胸痛，多量黄绿色脓性痰，白细胞增高，X线胸片示右下角肺实变，期间有不规则透亮区，叶间隙下坠，伴少量胸腔积液，最可能的诊断是克雷伯杆菌肺炎。
雷诺现象 雷诺现象和雷诺病合称雷诺综合征，最早由Raynaud医生报道而得名，是一种以皮肤苍白、青紫而后潮红为特征的疾病。病因尚不明确，多有寒冷、情绪波动以及其他诱发因素，是由于间歇性末梢小动脉痉挛、管腔狭窄引起的一种血管疾病。雷诺病指找不到任何潜在病因，仅仅是局部功能异常，症状和病程缓和的血管疾病；而出现雷诺现象的人则患一种或几种疾病，症状和病情比较严重，二者均与免疫功能缺陷性有关。本病发作与温度有关，好见于秋冬季节，病人多是20～40岁之间的女性。 雷诺现象 简介 雷诺现象（Raynaud's phenomenon, Rp）也称雷诺综合征。特点是肢端接连出现苍白、 雷诺现象 发紫和潮红三相反应，多发生于上肢，两侧对称，也可累及下肢，或同时波及上下肢，偶尔发生于耳朵、鼻端、颊部或领部。常因寒冷或情绪激动而诱发。发作时先手指发凉、皮肤明显苍白、发僵，甚至手指活动困难，同时有麻木和针刺的感觉，继而颜色加深，呈深红色或青紫色，严重时部分指甲也发紫，之后皮肤颜色变浅，呈弥漫性潮红，跳动感觉增强，最后恢复正常。反复发生的雷诺现象可使局部发生溃疡、萎缩、硬化以至坏疽。但更多见的是手指（足趾）的各种营养变化，往往指端变尖或柠状指甲也可以扭曲变形。雷诺现象可分为原发和继发性两种。前者病因不明，是一种良性的肢端小动脉痉挛症，也称雷诺病，多见于女性。后者继发于其他疾病，即雷诺现象在其他疾病中的表现。最近研究表明，雷诺现象不仅累及肢端，在结缔组织疾病患者的内脏也可发生雷诺现象，主要累及肺脏、心脏、脑和肾脏，至于雷诺现象能否对内脏器官造成损害各家报道不一。
疾病病因 病因至今尚无一致看法。Raynaud认为由交感神经活性过高所致。Lewis认为由动脉血管壁病变，导致末梢血管对寒冷、情绪压力等刺激出现过度的反应，先收缩继淤胀所致。现在认为血管内皮细胞的功能异常是本病的病理生理基础。 疾病机理 肢端雷诺现象发生的机理 关于雷诺现象发生的机理尚不十分清楚，综合各家学说认为有以下几种因素。 雷诺现象 ①血管炎病变：在各种因素作用下某些抗原与血管内皮细胞上的磷脂结合，在补体的作用下，损伤血管内皮细胞形成血管炎，使血管壁增厚或管腔狭窄。在交感神经作用下血管易发生痉挛、闭塞。 ②免疫功能紊乱：雷诺现象多见于结缔组织病系统性红斑狼疮、多发性肌炎破炎等，这些患者中体液免疫和细胞免疫指标异常者较无雷诺现象者多如血中RNP、Sm抗体。γ-球蛋白循环中免疫复合物、冷凝集素等均较无雷诺现象者高。 ③血小板凝集反应增强：血小板活化产生的血栓烷A2(TxA2)是有力的血管收缩剂和血小板凝集剂由血管内皮细胞产生的花生四烯酸和主要产物前列环素(PGI2)是血管扩张剂和凝集抑制剂，有雷诺现象的患者血浆中TxA2/PGI2比无雷诺现象者含量高，同时用血栓素合成抑制剂治疗可使病情缓解但TxA2/PGI2比值正常，推测这是人体的一种代偿反应。由于TxA2和PGI2极不稳定也可测定TxA2和PGI2的代谢产物TXB2和6-keto-PGFI2。血小板凝集性增强可使循环中血小板凝集物增多，影响肢端血流灌注加速末端动脉缺血的病理过程。 内脏雷诺现象的机理和检查 (一)肺脏 雷诺现象 雷诺现象的机理原发性雷诺现象患者不仅限于周围血管痉挛同时也伴有肺血管的痉挛，肺毛细血管痉挛又导致了毛细血管床数量减少，使肺的弥漫功能降低继发性雷诺现象患
尿毒症：本病慢性病程，既往可有或无肾脏、泌尿系统疾病史，可有乏力，恶心呕吐、食欲不振，头晕等症，查体见贫血，辅检见代谢性酸中毒，血尿素、肌酐明显升高，血色素下降，低钙高磷，患者虽有血PH下降，但无血尿素、肌酐明显升高，故可排除。 系统性血管炎：本病是大小不等的动脉，静脉，微血管管壁或其周围有炎症性改变，使管腔变窄、循环受阻，功能障碍等。临床上有发热，皮肤结节，网状青斑，雷诺现象，骨骼肌肉疼痛，亦可累及肾脏，肺等多系统，多有ANCA阳性。 系统性红斑狼疮：本病多见于育龄妇女，临床有发热，口腔溃疡，关节肌肉疼痛，面部蝶型或盘状红斑，光过敏等表现，以后可侵犯肾，肺，心血管，血液等多系统，实验室检查有免疫学异常和抗核抗体阳性。 糖尿病肾病：该病多有多年糖尿病史，可有眼底血管渗出，增生等，可以有蛋白尿等。病理以弥漫性小球硬化为主。糖尿病：本病有多饮多尿消瘦表现，并有血糖异常升高，空腹血糖大于等于7.0mmol/l，或者症状+随机血糖大于等于11.1mmol/l，或者OGTT中餐后两小时血糖大于等于11.1mmol/l，方可诊断。 Graves病：该疾病患者多数于临床上表现出明显甲亢症状，甲状腺肿大，可伴有震颤及血管杂音，查甲状腺功能FT3FT4升高，TSH降低，摄碘率明显升高及高峰前移，行甲状腺穿刺以甲状腺上皮细胞为主。该患者甲亢症状不严重，甲状腺肿大，压痛明显，摄碘率下降，故与本病不符。可进一步查加以鉴别。 亚急性甲状腺炎：多见于青、中年女性。大多有前驱症状，有一过性甲状腺肿大疼痛史，可有结节并伴有不同程度的发热。因甲状腺滤泡破坏，可使甲状腺素释放入血，引起一过性甲亢，甲功示FT3FT4升高，TSH降低。可有ESR加快、摄131I率降低。该患者为男性患者，发病前无上呼吸道感染史，甲状腺肿大无痛性结节等，似与本病不符，必要时查ESR、摄131I率已鉴别。 甲状腺功能减退症：可有肌软弱无力表现，也可有暂时性肌强直，痉挛，疼痛等，嚼肌，胸锁乳突肌，股四头肌及手部肌肉可出现进行性萎缩。腱反射迟缓期特征性延长，临床上还有怕冷，少汗，毛发稀少等表现，血清甲状腺功能水平低下 支气管哮喘：患者常于明显过敏性诱因刺激下发作气喘、咳嗽、咳痰、胸闷、气促，少数病人可以咳嗽为主要或唯一症状，查体肺部听诊可以闻及广泛哮鸣音，经平喘治疗后症状可以好转或缓解，该患者症状体征类似，需要进一步检查肺功能、支气管舒张试验、过敏原测试等以供鉴别。 支气管扩张症：患者以慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血为常见症状，查体常见肺部湿罗音、杵状指等体征，胸片常见蜂窝状或网格状改变，该患者症状体征类似，需要进一步查胸片、CT、痰培养等以供鉴别。 肺栓塞：患者可以表现为胸闷、胸痛、气促、咯血，突发呼吸困难等症状，严重时可引起血压下降或休克，甚至猝死。血气分析示低氧，低二氧化碳血症，D-二聚体为阳性。该患者
发热 1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。 2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。 4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。 6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。 头痛 1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素； 2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状； 3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史； 4、职业特点、毒物接触式； 5、治疗经过及效果等。 水肿 1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状； 2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现； 3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水； 4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何； 5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗； 6、伴随症状 局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度； 全身：是否有心慌、 憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。 7、女性患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜的变化。 肥胖 1、饮食习惯，食谱构成；
干燥综合症的病理特征 干燥综合症是一种侵犯外分泌腺体尤以侵犯唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病。主要表现为口、眼干燥，也可有多器官、多系统损害。本综合征也称为自身免疫性外分泌腺病斯约格伦综合征、口眼干燥关节炎综合征。常与其他风湿病或自身免疫性疾病重叠。症状体征 女性发病多于男性，男女之比为1∶9。发病年龄多数为40～60岁。 1.干燥性角、结膜炎病人常有眼内异物感、灼热感、眼痒、眼干。在早期常出现泪液过多，随着病情发展，视物逐渐模糊、眼红、眼痛，晨起时睁眼困难，以后在异物刺激或情绪激动时，也不能产生泪液。 2.口腔干燥病程早期病人常感唾液不足、口干或口中发粘，继之在进食时唾液缺少。味觉减退，舌及口角碎裂疼痛，咀嚼和吞咽困难等。夜间可因口干而致醒。由于病人口干而饮水过多，可表现类似尿崩症。食物黏附到干燥的口腔黏膜上，可发生口腔黏膜剥离及口腔出血，有时可发生白色念珠菌感染。由于唾液减少，易发生龋齿。 3.腮腺肿大不到1/3的病人可出现腮腺肿大，多数病人感觉局部轻度不适。 4.耳鼻喉表现随着病情发展，干燥性改变常可累及耳、鼻、喉部位分泌黏液的黏膜，因而引起鼻衄、鼻腔干燥结痂、黏膜萎缩、嗅觉不灵、喉咙干燥疼痛不适、声音嘶哑。 5.关节表现多数病人可有关节症状，表现为关节疼痛、肿胀，少数有关节腔积液，有时也可出现关节周围肌肉疼痛与肌肉萎缩。 6.呼吸系统表现喉、气管、支气管可以发生淋巴细胞与浆细胞浸润，腺体萎缩，因而可引呼吸道黏膜萎缩，最后导致严重的干咳或者粘痰不易咳出。随着病情进展，往往可引起肺部反复感染、支气管扩张、弥漫性肺纤维化，有时还可发生胸腔积液。即使单纯口眼干燥型，也常伴有纤维性肺泡炎。病情后期可发生肺动脉高压而导致肺心病。 7.消化道表现除口腔症状外，重症病人由于环状软骨后食管狭窄和食管黏膜干燥，食管蠕动障碍，可出现吞咽困难。 8.泌尿系统表现肾功能异常，主要影响肾小管功能。 9.神经肌肉系统表现个别病人可发生孤立性颅神经瘫痪，有时也可发生多发性颅神经及周围神经病变。近半数病人有神经衰弱。也有的病人可发生肌炎与重症肌无力等。 10.皮肤黏膜表现由于汗腺部分或完全萎缩，半数以上病人可有皮肤干燥、部分或完全性无汗， 11.心血管系统改变部分病人可出现心包炎、心肌炎、充血性心力衰竭等。
干燥综合症的十大症状表现 干燥症是一种自身免疫性外分泌腺体病，主要表现为干燥性角膜结膜炎、口腔干燥症或伴发类风湿性关节炎等其它风湿性疾病.干燥综合征属于“虚劳”、“燥症”等范畴。 1、口干燥征：病人因唾液减少出现口干，部分人口于可非常严重，以致随身带水;不论白天黑夜，均需频频饮水。由于唾液减少，半数以上人出现多个不易控制的龋齿—“’猖獗龋”：先是牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，牙龋洞迅速扩大致无法修补，最终牙脱落只剩残根。 口干腮腺或颌下腺反复、双侧交替肿大，伴有疼痛和压痛，有时还有体温升高。绝大部分人的肿痛在1—2周后可自行消退，有小部分人最后遗留有腺体永久性肿大。舌受累后出现舌于，有皲裂、舌乳头萎缩，使舌面暗红，呈光滑状。有舌痛，有时出现溃疡。腮腺炎 2、眼干燥征：（1）由于泪腺分泌功能下降，引起干燥性角膜结膜炎，出现眼干涩、异物感、泪少、甚至无泪。有些病人出现眼红、怕光、眼疲乏：，甚至视力下降。’ (2)系统性症状约70%干燥综合征人除出现腺体症状外，尚可出现乏力，关节、肌肉疼痛，低热等症状。眼干眼涩 3、皮肤黏膜随着病情进展，影响汗腺及皮脂腺分泌，可出现皮肤干燥无光泽。由于高球蛋白血症，可出现紫癜样皮疹，呈米粒大小，边界清楚的红点，多见于下肢，分批出现，每批持续10天左右，自行消退;遗留有色素沉着。少数人可见结节红斑样皮疹。部分人有口腔溃疡及雷诺现象、外阴溃疡等。皮肤干燥 4、关节与肌肉 70%～80%有关节痛，甚至发生关节炎，但存坏性关节炎少见。可出现肌无力，5%发生肌炎。关节与肌肉 5、肾近半数并发肾损害，常见受累部位是远肾小管，临床表现有症状型或亚临床型肾小管酸中毒。前者表现血pHH低下和尿不能酸化（pH＞6）。亚临床型可通过氯化胺负荷试验测到。肾小管酸中毒的并发症有：①周期性低血钾性麻痹；②肾性软骨病；③肾性尿崩症，近端肾小管受累表夙有氨基酸尿、磷酸尿、糖尿、β2-微球蛋白尿。肾小球受累者少见，但预后很差。肾损伤
雷诺氏病(雷诺现象) 雷诺现象又称雷诺氏症,是一种以小动脉阵发性痉挛为特征的血管功能失调性疾病。表现为双手或双足在遇寒或情绪激动时,指(趾)末端苍白、青紫、发红。症状常反复发作,严重患者即使在温暖环境,没有任何刺激的情况下也可发作。一般女性患者多见,双手发病率高于双脚。雷诺氏症是临床上常见的一种血管疾病，是北方地区冬季的多发病，该病的发病率近年来一直较高。 典型的雷诺氏现象具备下列四条：第一、有对称性；发作的时候往往是两个手同时发作，甚至可以引起足部，严重的话可以引起耳垂、鼻尖都可以发生，这是严重的话，一般来讲首次发现的时候是这两个指头，或者是一个指头，可以涉及到这四个指头，严重的话涉及到五个指头都可以发生，我说的第一句话有对称性。第二个有规律性。皮肤的颜色，可以出现苍白、紫绀、潮红样改变，最后可以恢复正常，也就是说开始血管正常了，血管痉挛了手指头变白了，白到什么程度，白到一点血色也没有了，初开始可以是指端，以后涉及到整个手都可以发生，过一会儿含有大量二氧化碳的血液，堆积到手上，指端苍白的手指变成紫暗色，紫暗色以后病人一暖血管扩张了，又变成红润色了，红到什么程度呢？大量的血液涌过来了含氧血过来了，红的皮肤潮红了，最后恢复到正常颜色，这是病变的早期具有可逆性。第三个往往有显著的诱发因素，诱发因素是什么？两个。第一个寒冷。往往还不是绝对的寒冷，今天天很冷不一定发作，往往是相对的温差较大，比如讲晚上睡觉的时候在被窝里面很暖和，突然出去跑操发现手部皮肤色泽发生改变。另外一个是情绪，往往一激动发生了，病人感到一生气或者一激动，发生这种现象。所以说具有显著的诱发因素，最后一个可以恢复正常，也就是说从原来的皮肤色泽改变到正常，但是莫忘记病变也是从低级到高级，我刚才讲这些都是病变早期，但是一旦到病变的后阶段，由可逆性转变为不可逆性，也就是说由血管的痉挛现象，长时期血管痉挛，造成血管的内膜增厚血管腔狭窄，造成指端照样的缺血。第四症状特点、皮肤呈苍白、紫绀、潮红。这样的改变又可以恢复正常。雷诺现象可分原发性和继发性两种。前者病因目前还不是很清楚,是一种良性血管舒缩紊乱疾病。 雷诺氏病是由什么原因引起的？ 雷诺综合征的病因目前仍不完全明确。寒冷刺激、情绪激素或精神紧张是主要的激发因素。其他诱因如感染、疲劳等。由于病情常在月经期加重，在妊娠期减轻，因此，有人认为本症可能与性腺功能有关。雷诺氏病（雷诺氏综合症）主要为肢端小动脉的痉挛，其原因未完全明确，可能与下列因素有关： 1、中枢神经系统功能失调，使交感神经功能亢进； 2、血循环中肾上腺素和去甲肾上腺素含量增高； 3、病情常在月经期加重，妊娠期减轻，因此有人认为与内分泌有关； 4、肢体小动脉本身的缺陷，对正常生理现象表现出过度反应所致；
