上海交通大学学报(医学版)
Vol .29No .5May 2009
Journal of Shanghai J iaotong University (Medical Science )
基金项目:上海市卫生局资助项目(044018)(ShanghaiMunici pal Health Bureau Foundati on,044018)。作者简介:格日勒(1974-),女,蒙古族,硕士生;电子信箱:gerile _yun @hot m ail .com 。通讯作者:封启明,电子信箱:drfengqi m ing @sina .com 。
文章编号: 0258-5898(2009)05-0561-04
?论 著?
上海社区医院老年脑梗死患者服用阿司匹林现况及缺血性脑卒中复发调查
格日勒, 封启明
(上海交通大学第六人民医院急诊科,上海200233)
摘 要:目的调查上海部分社区医院住院老年脑梗死患者二级预防中阿司匹林的应用现况,探讨阿司匹林应用不恰当的原因,并分析其对预防缺血性脑卒中复发的效果。方法采用现况调查方法,将上海10家社区医院的223例脑梗死患者分为正规服用阿司匹林组(n =98)与未正规服用阿司匹林组(n =125),分析从脑梗死初发到调查时应用阿司匹林的情况及其与缺血性脑卒中复发的相关性。结果未正规服用阿司匹林组有51例(40.80%)患者因出现可能阿司匹林不良反应停药或减量,就总调查人数而言,不良反应发生率占总调查人数的22.87%,42例(33.60%)从未被建议使用阿司匹林或只单用活血化淤类中药;未正规服用阿司匹林组中62例(49.60%)再发缺血性脑卒中,正规服用阿司匹林组中30例(30.61%)再发缺血性脑卒中,两组比较差异有统计学意义(P <0.01)。合并糖尿病的脑梗死患者复发率(38.04%)与未合并者复发率(25.19%)比较,差具有统计学意义(P <0.05)。L ogistic 回归分析糖尿病为老年缺血性脑卒中患者复发的独立危险因素(OR =1.876,
95%可信区间为1.056～3.331)。结论上海部分社区医院存在阿司匹林应用不足的状况;老年脑梗死幸存者服用抗血小板
药物阿司匹林可以减少缺血性脑卒中复发。
关键词:阿司匹林;缺血性脑卒中;二级预防;现况调查中图分类号:R 743.33 文献标志码:A
Survey on a sp i r i n appli ca ti on and ische m i c stroke recurrence am ong elderly pa ti en ts i n Shangha i comm un ity hosp it a ls
GE R i 2le,FENG Q i 2m ing
(D epart m ent of Em ergency,The S ixth People πs Hospital,Shanghai J iaotong U niversity,Shanghai 200233,China )
Abstract:O bjective To investigate the app licati on status of asp irin for secondary p reventi on among elderly patients with ischem ic str oke in s ome community hos p itals in Shanghai,and exp l ore the main causes for inapp rop riate use of as p irin and the effect of as p irin on the p reventi on of ischem ic stroke recurrence . M ethods The cross 2sectional investigati on was emp loyed,and 223patients fr om 10community hosp itals of Shanghai were divided into regularly 2received as p irin gr oup (n =98)and irregularly 2received as p irin gr oup (n =125).The app licati on status of as p irin was investigated and the relati onshi p bet ween as p irin app lication and ischem ic str oke recurrence was exp lored . Resu lts Fifty 2one cases in irregularly 2received as p irin gr oup (40.80%)stopped asp irin use or reduced the dose due t o possible adverse effects,which accounted for 22.87%of the t otal population investigated,and 42cases in irregularly 2received as p irin group (33.60%)were never suggested t o use as p irin or only used traditional Chinese medicine .The rate of ischem ic str oke recurrence was 30.61%(30cases )in regularly 2received as p irin group,and 49.60%(62cases )in irregularly 2received asp irin gr oup,which existed significant differences bet ween these t wo gr oup (P <0.01).There were significant differences in the rate of ischem ic stroke recurrence bet ween those with diabetes mellitus and those without (38.04%vs 25.19%,P <0.05).It was revealed by
Logistic regression analysis that diabetes mellitus was an independent risk factor for recurrence among elderly patients with
ischem ic str oke (OR =1.876,95%confidence interval =1.056- 3.331). Conclusion There exists insufficient app licati on of asp irin in s ome community hos p itals in Shanghai .Treat ment with as p irin for ischem ic str oke survivors can reduce ischem ic str oke recurrence .
Key words:as p irin;ischem ic str oke;secondary p reventi on;cr oss 2sectional investigation
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上海交通大学学报(医学版)Vol.29
脑梗死又称缺血性脑卒中(ische m ic str oke,I S),大量证据表明I S患者应用阿司匹林可显著减少各类栓塞和血栓形成事件再发[1]。脑卒中指南建议I S患者应该规律服用包括阿司匹林在内的抗血栓药物。本研究旨在调查上海社区医院老年I S幸存者阿司匹林的应用现况,并通过病史资料回顾患者发病后阿司匹林应用情况及其与I S再发的关系。
1 对象与方法
1.1 入选标准 2008年4月26日～6月26日,选择上海10家社区医院(田林、虹梅、日晖、天平、漕河泾、七宝、马陆、外岗、枫泾和大团)的住院I S患者,既往有明确有I S,病史6周～5年。I S诊断标准[2]:①由各种原因所致的突发性和局灶性缺血性神经功能缺损;②神经功能缺损>24h;③头部CT或MR I检查发现有梗死灶。本调查中发生I S再发定义为以下情况:出现不同于首次发病的局灶性缺血性神经功能缺损的临床表现;CT或MR I检查出现不同于首次发病的脑梗死灶。
1.2 研究分组 采用现况调查方法,通过采集住院和门诊病历,共有223例I S患者纳入本研究,其中男88例,女135例;平均年龄(79.77±7.09)岁。正规服用阿司匹林是指在专科医师的指导下,从首次脑梗死发生开始不间断服用阿司匹林到调查日。阿司匹林参照剂量为2006年阿司匹林应用共识专家组[3]所推荐的75～150mg。①正规服用阿司匹林组(n=98):平均年龄(78.12±7.96)岁,服药剂量为75mg/d或100mg/d。②未正规服用阿司匹林组(n=125):平均年龄(81.06±6.14),其中28例服药剂量不足,为25mg/d或50mg/d;97例未服用阿司匹林(包括以前服用而目前停药)。两组年龄t检验有统计学差异(P<0.05),而性别构成比及临床合并症情况差异无统计学意义(P>0.05)。
1.3 调查内容 调查不服用阿司匹林的原因,了解患者自发生脑梗死后再次发生I S与服用阿司匹林的相关性。
1.4 统计学处理 采用SPSS11.5软件进行统计学处理,计量资料以 x±s表达,组间比较用t检验;计数资料用百分率表示,组间比较采用χ2检验。用L ogistic回归分析的方法分析合并症与I S再发的关系,从中筛选出与I S再发有关的独立的危险因素。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 未正规服用阿司匹林组不合理用药原因 出现阿司匹林不良反应停药或减量的有51例(40.80%)患者,不良反应发生率占总调查人数的22.87%(51/223):其中29例为上腹部不适、腹胀、返酸或腹痛;3例为皮肤黏膜出血;14例为便潜血阳性(其中6例合并尿路感染,尿潜血阳性);11例为尿路感染尿潜血阳性。42例(3
3.60%)患者从未被建议使用阿司匹林或只单用活血化淤类中药。7例患者因临床医师建议剂量不足或患者自行减量。2例服用其他抗血小板药物(潘生丁)或抗凝药(华法令)。16例存在禁忌症:包括3例有阿司匹林过敏史,3例发病以来或近期有溃疡出血史,2例有血小板低和出血倾向,8例肝功能或肾功能不全。7例为其他原因。
2.2 缺血性脑卒中再发情况
2.2.1 I S再发与阿司匹林服用的关系:223例I S患者中92例(41.26%)I S再发,131例无I S再发。正规服用阿司匹林组中30例(30.61%)I S再发,未正规服用阿司匹林组中62例(49.60%)I S再发。未正规服用阿司匹林组I S复发率明显高于正规服用阿司匹林组(χ2=8.17,P=0.004)。
2.2.2 缺血性脑卒中再发与合并症的相关性:223例I S患者中合并冠心病121例(54.26%),合并高血压病171例(76.68%)、合并2型糖尿病68例(30.49%)以及合并脂代谢紊乱20例(8.97%)。18例(8.07%)无合并症,75例(3
3.63%)合并一种疾病,130例(58.30%)患者同时合并至少一种以上疾病。合并糖尿病的脑梗死患者血栓再发事件的发生率为38.04%,而未合并者的发生率为25.19%,两组差异具有统计学意义(P<0.05)。性别以及是否合并冠心病、高血压病、脂代谢紊乱与缺血性脑卒中再发无统计学意义(P>0.05)(表1)。为了进一步明确以上合并症与I S复发的关系,以是否出现I S复发为应变量,糖尿病和冠心病、高血压病和脂代谢紊乱为协变量对以上因素进行L ogistic回归分析。结果糖尿病入选为I S老年患者发生I S复发的独立危险因素,优势比OR=1.876(95%可信区间为1.056～3.331),提示患糖尿病的I S老年人I S再发的风险增加了约1倍。
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No.5格日勒,等:上海社区医院老年脑梗死患者服用阿司匹林现况及缺血性脑卒中复发调查
表1 缺血性脑卒中再发与临床特征的相关性(n,%)
Tab2 Rel a ti on sh i p between ische m i c stroke recurrence and cli n i ca l character isti cs(n,%)
Gr oup n Male Cor onary heart disease Hypertensi on D iabetes mellitus L i p id metabolic dis order Comp licati ons≥2 Event9238(41.30)52(56.52)74(80.43)35(38.04)①6(6.52)60(65.22) Non2event13150(38.17)69(52.67)97(74.05)33(25.19)14(10.69)73(55.73)
①P<0.05vs non2event gr oup
3 讨 论
血栓形成是缺血性血管事件的关键环节。阿司匹林通过不可逆抑制血小板内环氧化酶而阻断血栓素A(thr omboxane A,TXA)的形成,而TXA在血小板的激活、黏附和聚集过程中发挥重要作用。尽管阿司匹林不是脑血管病二级预防的唯一药物,但由于其有效、安全、服用方便、耐受性好及价廉等特点,在脑血管病的二级预防中的作用已得到国际公认[4],但阿司匹林在社区卫生中心的实际临床应用率却很低[5]。本调查研究中虽然有43.95%的患者规律服用阿司匹林,但仍有超过一半的患者未合理应用阿司匹林,主要表现在部分医生未按指南应用阿司匹林,或未按规定剂量使用阿司匹林,或单用活血化淤的中成药。抗栓试验协作组[6]对阿司匹林剂量疗效比的汇总分析表明,75mg/d以下剂量的疗效不甚确定。阿司匹林应用共识专家组建议对于没有禁忌和不良反应的I S患者服用75～150mg/d阿司匹林作为缺血性脑卒中的二级预防。
I S是我国老年人致死、致残的第一和第二位病因,幸存者再次卒中的概率较髙,再次卒中可导致严重的致残或死亡。因此,在首次卒中后有必要长期坚持二级预防,减少复发率,提高老年患者的生活和生存质量。本研究显示,年龄愈大愈倾向不正规服用阿司匹林,具体阿司匹林应用不当原因主要有:①部分社区医生对治疗指南熟悉及合理应用的程度不够,或担心出现不良反应,害怕出现医疗纠纷和担当责任;②过分依赖传统中药。中药作为传统用药,老年患者相对容易接受,但中药效果没有大量的循证医学证据[7],其应用不能取代有着大量循证医学依据的阿司匹林。医生临床实践中应更多遵循循证医学证据,正确指导患者规范使用阿司匹林,降低缺血性脑卒中再发率。
阿司匹林的不良反应主要有药物的胃肠刺激作用导致的上腹部不适、恶心、腹胀以及消化道出血和皮肤出血点等,但在目前的推荐剂量下不良反应发生率较低。本调查不良反应发生率为22.87%,略高于文献[5,8]。停用阿司匹林患者中大部分原因为消化道不适、尿潜血(尿路感染或导尿管留置)以及便潜血阳性(长期便秘或轻度痔疮出血),均非停用阿司匹林的绝对指征。因研究条件的限制,未进一步追究这些不良反应是否直接由于服用阿司匹林导致。临床上可以采取一定措施减少不合理停用阿司匹林:①虽然阿司匹林很少直接导致尿路出血,在尿路感染存在的情况下可能加重出血,因而有必要提高老年患者尿道护理的能力,减少尿路感染;②老年I S患者活动量少,容易便秘、痔疮、肛裂出血以及便潜血呈阳性,容易与真正的胃肠道少量出血相混淆,合理的膳食、活动和护理可以避免类似情况发生;
③阿司匹林与食物、胃黏膜保护剂同时服用可以减轻消化道不适和出血。I S患者因特殊原因停用阿司匹林,应尽量在1周内应恢复使用,因为阿司匹林抑制血小板聚集功能是不可逆的,且血小板的更新率为5～7d。
本研究中缺血性脑卒中复率为41.26%,远高于刘友诚[9]报道的脑梗死后5年15.3%的复发率。规律服药的患者中,I S复发率为30.61%,高于孔敏[10]报道的5年内13.6%的复发率。考虑到本研究患者平均年龄大于相关研究[9-10]报道的患者,且多合并冠心病、高血压、糖尿病和高血脂,大多数患者同时具有2种或3种以上的高危因素,缺血性脑卒中高发可能性较大。本调查中,正规服用阿司匹林组I S复发率显著低于未正规服用阿司匹林组,说明阿司匹林在高龄老人缺血性脑卒中预防中的应用仍然必要。
Graha m等[11]在脑卒中二级治疗指南强调脑卒中二级预防应加强抗血小板治疗。上海社区医院老年脑梗死患者服用阿司匹林现况不容乐观,考虑到老年人规范服用阿司匹林可以明显减少I S复发,采取相关措施可以避免不良反应,因此,应大力提倡和严格遵照指南规范合理地使用阿司匹林进行二级预防。
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收稿日期:2008-11-13本文编辑:周珠凤
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收稿日期:2008-12-29本文编辑:周珠凤
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缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 试题正确答案如下： 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A .ABCD评分系统 B .Essen量表 C .SPI-II量表 D .以上都是 2 . （单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen 量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4％（） A .≥3分 B .≥4分 C .≥5分 D .≥6分
3 . （单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A .24～48 h B .48～72 h C .72～96 h D .96～120 h 4 . （单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .氯吡格雷联合阿司匹林 D .以上都不是 5 . （单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（） A .阿司匹林
B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D .以上都不是 6 . （单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（） A .12h B .24h C .36h D .48h 7 . （单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（） A .PPI B .H2受体拮抗剂 C .黏膜保护剂 D .以上都是
8 . （单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（） A .消化道溃疡及并发症病史 B .消化道出血史 C .双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D .以上都是 9 . （单选题）《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d) 进行一级预防（） A .40-50岁 B .40-60岁 C .40-70岁 D .40-80 10 . （单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD 的一级预防（） A .年龄>70 岁或<40 岁的人群
小剂量阿司匹林的15个常见问题和答案！ 导语 小剂量阿司匹林的15个常见问题，答案在这～ 1、为什么必须进行用药交代？ 无论国产还是进口阿司匹林，都可引起致命的胃出血和脑出血。数以亿计的患者正在服用小剂量阿司匹林，阿司匹林必须进行用药交代，而且应规范化。 阿司匹林用药交待（纸质或口头）： 肠溶片应餐前服用；当出现上腹不适或身体有出血表现时，请及时就诊；注意粪便颜色变化，当出现血便，或黑便时，请及时就诊；每1~3个月定期检查粪便潜血及血常规；用药期间禁止饮酒。 2、阿司匹林最低有效剂量是多少? 市场上有25mg、50mg、100mg不同规格的阿司匹林，说明书用法差异很大。 通常情况下，阿司匹林预防冠状动脉硬化性心脏病的最低有效剂量为75mg/d，缺血性卒中一级预防的最低有效剂量为50mg/d。 3、何时服用最好，早上还是晚上?
清晨血小板更活跃，心血管事件高发时段为6:00~12:00点。 肠溶或缓释阿司匹林口服后需3～4小时达到血药高峰，睡前服用阿司匹林可以更好地抑制清晨血小板功能；若每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护。 但是，没有随机临床对照研究证实睡前服用阿司匹林可以更多减少心血管病事件，而且阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的，不必过分强调固定某一时辰服药。 4、偶尔忘记服用阿司匹林怎么办? 体内每天约有10％～15％的新生血小板，故需每天服用阿司匹林以保证新生血小板功能受到抑制。 偶尔一次忘记服用阿司匹林，体内仅15％的血小板具有活性，对于抗栓作用影响不大。不需要在下一次服药加倍剂量，过量服用阿司匹林不良反应会增加。 5、高血压患者，什么时候才可服用阿司匹林？ 阿司匹林引起颅内出血绝对风险仅为0.03%。 但是，高血压患者长期应用阿司匹林时，需在血压控制稳定（<150/90mmHg）后开始应用，以避免颅内出血风险增加。 6、溃疡病史患者，如何服用阿司匹林?
内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）;可逆性神经功能障碍（RIND ）;进展性卒中（SIE）;完全性卒中（CS ）。TIA无脑梗死存在，而 RIND、 SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 （一）病史和体征 1. 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状 发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2. 一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 （二）脑病变与血管病变检查 1. 脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（3）标准MRI:标准MRI （T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT可识别亚 临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间
《缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗》答案 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 试题正确答案如下: 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题(共１０题，每题10 分) １。(单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（ ) A 。ＡBCＤ评分系统 B .Ｅｓsｅn量表 C 。ＳPI-II量表 D ．以上都是 2 . （单选题）随着Ｅｓsen量表评分增高,卒中复发风险增加，Esｓｅn量表评分大于几分的患者,年卒中复发风险＞4％（ )...文档交流仅供参考...
Ａ。≥3分 B ．≥4分 C 。≥5分 Ｄ .≥6分 3 ．（单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A 。24～4８ｈ B ．4８～7２ h Ｃ .7２～９6 h D .96～120 h 4 。（单选题）轻型卒中(NIHSS评分≤3分)患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗2１ｄ（）...文档交流仅供参考... A 。阿司匹林 Ｂ。氯吡格雷 C ．氯吡格雷联合阿司匹林
D ．以上都不是 5 . (单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（）...文档交流仅供参考... Ａ .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D 。以上都不是 6 ．（单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（）...文档交流仅供参考... A 。12h B .24h Ｃ。３6h D 。４8h 7 . （单选题)消化道出血患者对症处理选择哪些药物（）
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中
脑出血防治知识 背景资料： 随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20 世纪90 年代初脑血管病死亡列第三位，90 年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200 万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600～700 万。 脑血管病（包括脑梗死、脑出血等）是致残率很高的疾病。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100 亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200 亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 一、什么是脑出血？ 脑出血又称脑溢血，是中风病的一种，也称出血性中风，它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。脑出血发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力过度、咳嗽、排便等诱因下，使血压升高而发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的肢体瘫痪、认知障碍、言语困难、吞咽障碍等后遗症。 二、脑出血的常见病因是什么？ 1、高血压病：高血压是脑溢血最主要的病因。脑溢血的发生是在高血压和脑动脉硬化的基础上，脑内穿通动脉上可形成许多微动脉瘤，当血压骤然升高时，微动脉瘤可能破裂而出血。 2、脑血管淀粉样变:异常的淀粉样物质选择性地沉积于脑皮质及软脑膜的中小动静脉的中膜和外膜，年龄愈大愈好发。 3、颅内动脉瘤和脑血管畸形：它们是蛛网膜下腔出血的常见原因，但也有出血后破入脑实质内形成脑内血肿。 4、颅内恶性肿瘤：如胶质瘤,发生肿瘤卒中时可形成脑内出血。
阿司匹林在缺血性脑血管疾病治疗中的应用 【摘要】阿司匹林问世至今已有百余年的历史，开始主要用于止痛、退热、抗炎及抗风湿治疗。20世纪7O年代发现阿司匹林在高危患者发生心肌梗死、缺血性脑血管病的一、二级预防中是一种有效的抗血小板药物阿司匹林是具有大量的循证医学证据和极佳的性价比的抗血小板药物，各国一致推荐为抗栓治疗的一线用药，被誉为“防治心脑血管事件的基石”。虽然阿司匹林可以显著减低心肌梗死和缺血性心血管疾病的发生，但是，对阿司匹林不合理及过度的应用也会导致部分患者出现消化道出血或脑出血现象。本文旨在阐述阿司匹林在缺血性脑血管疾病中防治中的作用机制、药理特性、安全性及合理应用做一综述。 【关键词】阿司匹林抗血小板缺血性脑血管疾病治疗药物合理用药 脑血管疾病是导致我国中老年人死亡的重要原因之一，其中又以缺血性脑血管病的发病率为最高。缺血性脑血管病是指由于脑动脉的血流急性中断所致相应区域的脑组织缺血坏死,即脑梗死.，主要包括脑血栓形成、脑血管痉孪短暂脑缺血发作以及脑梗死等疾病，具有发病机制复杂、发病率高、致残、致死率高、复发率高等特点。本文我们从缺血性脑血管疾病的发病机制、阿司匹林对其的作用机理及其合理应用三个方面进行阐述。 1.缺血性脑血管疾病的发病机理 目前公认的关于缺血性脑血管疾病的发病机制的学说包括能量耗竭、酸中毒，兴奋性氨基酸毒性作用，氧自由基损伤，炎性细胞因子损害，NO和NO合酶( NOS)的作用，凋亡调控基因的激活，细胞内钙离子超载等，这里我们简要介绍几种。 (1)能量耗竭、酸中毒 脑缺血后，最先受影响的是缺血脑组织的供血、供氧，这直接导致了缺血脑组织的能量耗竭，具体表现为:线粒体的能量代谢由有氧代谢转为无氧代谢，所需能量几乎全部来自葡萄糖的无氧酵解，最终产生大量乳酸，导致脑组织酸中毒。 (2)兴奋性氨基酸毒性作用 兴奋性氨基酸( excitatory amino acids , EAAs)是哺乳动物中枢神经系统中传递兴奋性信息的物质，同时又是神经毒素。它通过与细胞膜上的受体结合而发挥其神经毒素作用，造成神经元的损伤。由于缺血，脑组织的能量供给不足，导致EAAs大量释放及再摄取和灭活障碍。(3)氧自由基损伤 正常机体内超氧化物歧化酶(son)、过氧化氢酶和过氧化物酶等可不断清除代谢过程中产生的自由基，使体内自由基水平保持相对稳定。在缺血脑组织中，由于ATP合成减少，能量供应不足，使上述酶类无法发挥其正常作用，造成氧自由基蓄积。过多的氧自由基可与含不饱和双键的膜脂发生脂质过氧化反应，使膜结构遭到破坏，影响膜的通透性，使离子转运、生物能的产生和细胞器的功能发生一系列病理生理改变，造成神经细胞、胶质细胞和血管内方细胞损伤. (4)凋亡调控基因的激活 凋亡是缺血脑组织神经元死亡的重要方式，由促凋亡基因和抗凋亡基因等参与调控。大脑短暂缺血后，缺血中心区域的神经细胞很快出现细胞坏死;但一般要经过1一2天的潜伏期，在其周边的神经细胞才出现延迟性退化。目前已证明这种延迟性细胞退化就是细胞凋亡。 2．阿司匹林对缺血性脑血管病的作用机理抗血小板疗法是缺血性脑血管病治疗中的主要策略，研究证据最多。阿司匹林是惟一经过循证医学证明有效并用于急性缺血性卒中的抗血小板药物。 2.1作用机理 阿司匹林是环氧化酶抑制剂中的代表药物，它是通过乙酸化环氧化酶一1(CoX一1)中529位丝氨酸的羟基不可逆地抑制该酶活性，阻碍花生四烯酸与385位酪氨酸活性位点结合，抑制TXA 的合成，从而阻止血小板聚集和释放反应。阿司匹林的半衰期15～30min，血药浓度达到值峰时间l一3 h。阿司
阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●COMPRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 ●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中
（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症） ?发病后尽早阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A），急性期过后改为预防剂量50-300mg/d（阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d）。
缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A .ABCD评分系统 B .Essen量表 C .SPI-II量表 D .以上都是 2 . （单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4％（） A .≥3分 B .≥4分 C .≥5分 D .≥6分 3 . （单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A .24～48 h B .48～72 h C .72～96 h D .96～120 h 4 . （单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .氯吡格雷联合阿司匹林 D .以上都不是 5 . （单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D .以上都不是 6 . （单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（） A .12h B .24h C .36h D .48h 7 . （单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（） A .PPI B .H2受体拮抗剂 C .黏膜保护剂 D .以上都是 8 . （单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（）
A .消化道溃疡及并发症病史 B .消化道出血史 C .双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D .以上都是 9 . （单选题）《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d) 进行一级预防（） A .40-50岁 B .40-60岁 C .40-70岁 D .40-80 10 . （单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD 的一级预防（） A .年龄>70 岁或<40 岁的人群 B .高出血风险人群 C .经评估出血风险大于血栓风险的患者 D .以上都是
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阿司匹林与脑出血危险性的关系 作者：陈健华， 王建明， 崔丽英， 陈琳 作者单位：中国医学科学院,中国协和医科大学,北京协和医院神经内科,北京,100730 刊名： 中风与神经疾病杂志 英文刊名：JOURNAL OF APOPLEXY AND NERVOUS DISEASES 年，卷(期)：2007,24(2) 被引用次数：3次 参考文献(15条) 1.Bousser MG;Haguenau EM;Lefaucconnier JM"AICLA"Controlled trial of Aspirin and Dipyridamole in the secondary prevention of athero-thrombotic cerebral ischemia 1983(01) 2.朱佩华;杨菊华;李东辉阿司匹林对脑梗死患者血清C反应蛋白影响及抗血小板聚集作用的临床观察[期刊论文]-中风与神经疾病杂志 2006(05) 3.Harrison M;Marshall J;Meadows J Effect of Aspirin in amaurosis fugax[外文期刊] 1971(7727) 4.Wu GX;Wu ZS;He BL Epidemiological characteristics of stroke in 16 provinces of China 1994 5.He J;Whelton PK;Klag MJ Aspirin and risk of hemorrhagic stroke[外文期刊] 1999(8) 6.He J;Whelton PK;Vu B Aspirin and risk of hemorrhagic stroke:a meta-analysis of randomized controlled trials[外文期刊] 1998 7.A Swedish Cooperative Study.High-dose acetylaslicylic acid after cerebral infarction 1987(02) 8.Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy inatrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controlled trials 1994 9.Annette LG;Birgitte GK;Palle P Bleeding during warfarin and aspirin therapy in patients with atrial fibrillation[外文期刊] 1999 10.Per SS;Holger P;Jorgen M Acetylsalicylic acid in the prevention of stroke in patients with reversible cerebral ischemic attacks.A Danish cooperative study 1983(01) https://www.doczj.com/doc/7918839740.html,-TIA study group The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial:final results 1991 12.The SALT Collaborative Group Swedish aspirin low-dose trial (SALT) of 75mg aspirin as sencondary prophylaxis after cerebovascular ischaemic events[外文期刊] 1991 13.David CA;Larry BG Aspirin-It's hard to beat 2004 14.Culebras A;Rotta ER;Dominguez R Triflusal vs aspirin for prevention of cerebral infarction.A randomized stroke study 2004 15.Rantanen K;Tatlisumak T Secondary prevention of ischemic stroke[外文期刊] 2004(5) 本文读者也读过(4条) 1.贺茂林.HE Mao-lin正确理解小剂量阿司匹林导致脑出血的危险性[期刊论文]-中国卒中杂志2007,2(2) 2.李晓卫.孙昭胜.赵旺淼.叶艳巧.李永谦.陈建超.杨雪辉.赵金恋.张文超.LI Xiao-wei.SUN Zhao-sheng.ZHAO Wang-miao.YE Yan-qiao.LI Yong-qian.CHEN Jian-chao.YANG Xue-hui.ZHAO Jin-lian.ZHANG Wen-chao阿司匹林与脑出血术后再出血的相关性和预防[期刊论文]-中华急诊医学杂志2010,19(12) 3.李晓卫.LI Xiao-wei阿司匹林与高血压脑出血术后再出血的相关性[期刊论文]-临床神经病学杂志2007,20(6) 4.李晓卫.孙昭胜.叶艳巧.陈建超.李永谦.赵金恋.宋德余.赵旺淼.毛建辉阿司匹林与脑出血术后再出血相关性和
阿司匹林治疗心脑血管疾病的使用剂量*导读：我今年６４岁，近年来得了冠心病和高血压病。医生让我小剂量地服用阿司匹林，为的是防止我的心脑血管发生梗塞。但我对阿司匹林的使用剂量拿不准。有的药物手册上说：阿司匹林作为抗血栓的药物成人每天的用量为３２５—１０００ 毫克。我先后去过几家不同的医院检查身体，医生都为我开过阿司匹林，但他们为我规定的服药剂量却不大一样。有规定每天服用２５毫克的，还有规定每天服用５０毫克或１００毫克的。我不知道该按哪位医生的医嘱服药。请问用阿司匹林防治心脑血管病，每人每天服用多少为最佳剂量？服用时应注意哪些？…… 有许多老年朋友都想了解这个情况。据我所知，目前还没有人制定出用阿司匹林防治心脑血管疾病的“金标准”。你提到某药物手册规定此药作为抗血栓药的日用量为３２５—１０００毫克。医生开的处方也各不一样。依我看，上面提到的阿司匹林的日用量均在有效的治疗剂量范围内。不同的医生根据不同的病人、不同的病情使用同一种药物时，采用个体化用药剂量是常有的事。这正像一个裁缝会根据不同人的身材量体裁衣一样。虽然衣服的尺寸有差别，但都是合体的。当然，不合格的裁缝除外。 阿司匹林是一种廉价而有效的抗血小板凝集药物。该药在防治心脑血管疾病方面无论是小剂量（每天２５毫克）地服用还是较大
剂量（每日１０００毫克）地服用，均能起到抑制血小板凝集的作用。英国学者经过对比实验发现，每日使用３００毫克与每日使用１３００毫克的阿司匹林，对患者来说，预防脑卒中的效果是相同的。小剂量地使用阿司匹林还能减少一些副作用。根据许多临床医生的经验总结出：①有脑卒中先兆，或有不稳定型心绞痛，或发生了急性心肌梗死的患者，首次使用阿司匹林的剂量应为每日６５０毫克，以后可改为每日３２５毫克；②冠心病患者、血栓闭塞性脉管炎和动脉梗化闭塞症等周围血管病患者，使用阿司匹林的剂量应为每日１５０—３２５毫克；③易患心脑血管疾病的高危人群，使用阿司匹林的剂量应为每日２５—５０毫克。值得注意的是，患者在使用阿司匹林的同时，不能忽视对原有疾病的治疗，并应注意消除易诱发心脑血管疾病的各种危险因素。 临床实践证明，多数人小剂量地服用阿司匹林是安全的。但是有活动性消化性溃疡病的人、患有体质性或后天性出血性疾病的人、高血压控制得不好的人、患有糖尿病且合并有视网膜出血的人，均不应服用阿司匹林。此外，患者在服用阿司匹林期间，还应注意该药引起的不良反应，如胃内不适、胃痛、鼻出血、齿龈出血、紫癜、荨麻疹、哮喘等。若出现这些症状中的任何一种，就应停止服药，或减少服药剂量，必要时应去医院就诊。 （以上内容仅授权独家使用，未经版权方授权请勿转载。）
研制、改进，到临床使用，一路走来，阿司匹林已有110年的历史。解热、镇痛、消炎、抑制血小板聚集......作为效价比最高的药物之一，阿司匹林被广泛用于临床，尤其是心血管疾病防治，阿司匹林已处于基石地位。然而，患者在使用中存在诸多疑问和不规范，生命时报精心挑选了100个常见问题，邀请卫生部心血管病防治研究中心专家委员会委员、中华医学会老年医学专业委员会候任主任委员、解放军保健医学专业委员会主任委员、解放军总医院老年心血管科李小鹰教授给予大家指导。 1.阿司匹林属于何种药物？ 阿司匹林是一种历史悠久的解热镇痛药，属于非甾体类抗炎药，即NSAIDs。 2.医药史上三大经典药物是哪些？ 青霉素、安定和阿司匹林。 3.阿司匹林是如何诞生的？ 早在1853年，弗雷德里克·热拉尔合成了乙酰水杨酸，但没有引起人们的重视。1897年费利克斯·霍夫曼对其进行合成，并为他父亲治疗风湿关节炎，疗效极好。1899年，开始在临床使用，取名为阿司匹林。
4.阿司匹林的主要成分有哪些？ 主要由乙酰水杨酸构成。加过缓冲剂的阿司匹林通常含有一种碱性缓冲剂，以减少对胃壁黏膜的酸性刺激。 5.阿司匹林的常用名称有哪些？ 乙酰水杨酸、醋柳酸、巴米尔等。 6.阿司匹林有哪些功效？ 阿司匹林是世界上应用最广泛的解热、镇痛药。是治疗风湿热的首选药物，也用于治疗类风湿性关节炎。还能抑制血小板的释放、聚集，具有抗血栓的作用，用于预防心脑血管疾病。 7.阿司匹林如何代谢？ 阿司匹林口服后在胃和小肠迅速吸收，进入胃肠黏膜并入血。口服普通阿司匹林后30—40分钟血浆浓度达峰值；肠溶阿司匹林口服后主要在小肠上部吸收，3—4小时左右血药浓度达峰值。
阿司匹林不能替代华法林 药品文章排行榜 2014-08-17《生命时报》 我要评论(0) 核心提示：有患者认为阿司匹林、华法林都为抗凝药物，阿司匹林就能代替华法林的作用。其实，华法林和阿司匹林的作用机制不同。 患者李先生问：我今年75岁，患房颤12年了，有卒中病史，没有糖尿病和高血压，请问可以长期坚持服用阿司匹林而不服用华法林吗？这两种药作用有什么不同？ 首都医科大学附属北京安贞医院药剂科主管药师魏娟娟答：房颤患者是否需要服用华法林，最好请临床医生仔细评估患者的血栓风险。此患者年龄较大、患病时间长，为血栓风险高危患者，需要长期口服华法林以预防卒中。 很多患者闻华法林色变，担忧服后需要长期监测凝血功能，而且与华法林有相互作用的药物、食物较多。据统计，我国房颤患者中规范使用华法林治疗并达标者不足10%。但是房颤会带来严重的并发症血栓栓塞，其致死率、致残率以及复发率都非常高，因此需要规范华法林的治疗。 有患者认为阿司匹林、华法林都为抗凝药物，阿司匹林就能代替华法林的作用。其实，华法林和阿司匹林的作用机制不同。华法林为抗凝药，阿司匹林为抗血小板药，作用于机体不同的血液凝集系统。有些疾病的血栓是由于血流速度减慢而形成的，这种凝血异常造成的血栓多见于静脉系统和心房，最典型的就是房颤和静脉血栓，这时候需要使用华法林。而有些疾病的血栓是以血小板聚集为主，多发生于动脉系统，典型的就是冠心病，这时候就需要使用阿司匹林来抑制血小板的聚集。因此，不能擅自用阿司匹林代替华法林，建议根据医生的指导选药。 华法林治疗房颤好于阿司匹林？ 全网发布：2012-11-04 18:14 发表者：王新华1652人已访问 由于在房颤预防脑中风的治疗中，华法林的疗效很不错，远远超过阿司匹林，从上世纪80年代到如今，华法林在房颤预防脑中风方面的临床研究相当之多，全部取得了阳性结果，不像阿司匹林，结果有阴有阳，
血脂康联合阿司匹林治疗脑卒中的临床观察 目的观察血脂康联合阿司匹林治疗脑卒中的效果。方法选取2014年1月～2015年12月中医院收治的缺血性脑卒中患者94例为研究对象，随机分为观察组和对照组，各47例。对照组在常规治疗基础上加用阿司匹林肠溶片治疗，观察组在对照组基础上再予血脂康胶囊进行治疗，疗程为8周。结果经治疗后，观察组在NIHSS评分、全血黏度（高切）、血浆黏度、红细胞压积及纤维蛋白原等方面与对照组比较，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论血脂康联合阿司匹林治疗脑卒中效果满意，故值得临床推广。 标签：脑卒中；血脂康；阿司匹林；临床观察 脑卒中又称为“中风”、“真中风”等，是严重威胁人类健康及生命的三大致死疾病之一[1]，中医学认为脑卒中的发病机制主要是由于平素饮食不节，或劳累过度，或内伤积损，或情志过极，或气虚邪中等，导致痰浊、瘀血等阻滞于脑府脉络而发病。脑卒中可分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中两种，近年来笔者采用血脂康联合阿司匹林治疗缺血性脑卒中，取得了满意的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2014年1月～2015年12月中医院收治的缺血性脑卒中患者94例为研究对象，随机分为观察组和对照组，各47例。观察组男28例，女19例，年龄48～74岁，平均年龄（59.1±4.6）岁，发病时间2～7 h，平均发病时间（3.1±0.9）h；对照组男29例，女18例，年龄47岁～75岁，平均年龄（59.0±4.8）岁，发病时间1.5～6 h，平均发病时间（3.3±0.6）h。两组患者性别、年龄及发病时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 纳入标准 ①年龄45～75周岁，性别不限。②符合缺血性脑卒中的诊断标准。③符合中医“痰瘀阻络”的证候诊断标准[2]。④排除出血性脑卒中，排除其它系统严重疾病者。⑤由家属签署知情同意书。 1.3 方法 1.3.1 对照组 给予缺血性脑卒中常规治疗，包括控制血压及血糖，保护脑细胞、降低颅内压，营养脑神经、营养支持、维持水电解质紊乱、抗感染等，同时给予阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d口服。连续治疗4周为1个疗程，共2个疗程。
急性缺血性脑卒中的治疗进展 自1995年〔1〕以来，静脉内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt PA）治疗急性缺血性脑卒中（AIS）成为首选。但其作用不理想，同时由于其较短的治疗时间窗和禁忌证、并发症，使得接受治疗的患者的选择范围较窄。美国的许多地区，只有4%～15%的患者在AIS发病3 h内接受rt PA治疗。这就要求新的治疗方法和药物的出现，扩大治疗时间窗。随着对AIS发生的病理生理机制的更深认识，急性期治疗药物的发展，AIS的治疗发生了很大的变化。 1 静脉内溶栓 1.1 AIS发作3 h内静脉内溶栓治疗AIS发作3 h内静脉内给予rt PA溶栓治疗的有效性，已经被世界上多个国家的研究机构进行的很多临床随机试验或临床后试验证实〔1～3〕。在NINDS研究中，发病始到给予rt PA治疗的平均时间为1.5 h，7%的患者可完全康复〔1〕。但是症状性出血危险却由对照组0.6%到治疗组6%，即提高了10倍。神经症状严重的患者更容易出现二次症状性出血，但是这些患者如果不给予溶栓治疗，其预后更差。多项研究显示越早进行溶栓治疗的效果越好。在发病3 h之后进行治疗的出血危险相对增高。美国和大部分欧洲国家赞成静脉内rt PA治疗AIS的剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，同时已建立相对成熟的适应证及禁忌证使用指南。 1.2 静脉内溶栓的局限性rt PA和纤溶酶原很难到达大栓子的内部。一些栓子有几个厘米长，静脉内给予的药物只能作用到其表面的头尾端。血管造影的早期研究显示静脉内给予rt PA治疗的再通率与血栓栓塞的位置有关。大栓子多存在于脑部血管树的近端。颈动脉上段的再通成功率为10%，大脑中动脉（MCA）为25%，而MCA末梢为45%。最近更多的研究在经颅多普勒（TCD）和MRI造影的帮助下证实有类似的发现〔4〕。越是近端栓塞的患者其脑卒中的症状越严重。一些通过静脉给予rt PA治疗的患者，其血流再通只是暂时的，在戏剧性的好转数小时后又出现更严重的症状。 1.3 超声辅助的静脉内溶栓超声的能量可以加大溶栓药物的作用。其机制包括可以促进药物或纤溶酶原渗入栓核，可逆性的改变纤维蛋白的结构，使rt PA与纤维蛋白的结合增多。在CLOTBUST研究中，126名脑卒中患者在发病3 h内静脉内溶栓后，接受持续的TCD超声作用，同时设立对照组。超声组的MCA完全再通率或治疗2 h后的临床改善率几乎发生了倍增。最近Molina等〔5〕证明TCD促进溶栓的作用可以通过注射纳米微泡进一步增强。在给予rt PA治疗的同时联合应用TCD（2 MHz）和微泡可使接受治疗的患者的MCA早期完全再通率达到55%。 TCD（2 MHz）超声通过相对较薄的颞骨窗到达Willis环，仅使相对少量的脑组织暴露在超声中。这使技术上很难达到目标血管，并且颞骨将吸收去大量能量。Daffertshofer等〔6〕研究使用300 KHz 的超声，可以有效的穿透骨质并使整个大脑暴露在超声中。但是，36%的rt PA和超声治疗组的患者发生了出血。聚焦超声，加用或不加用微泡治疗Willis环栓塞的治疗被认为具有很好的发展前景，可以加强静脉内溶栓药物的作用。 2 静脉rt PA溶栓失败后的动脉内消融 由于近脑大静脉内溶栓成功率较低，研究者转而在静脉治疗失败后加用动脉内溶栓，以加快药物分布，提高再通率。动脉内治疗需要一名特殊训练的医师，一支血管造影小组和一个导管介入室。在EMS Bridging研究28中，35名AIS患者在发病3h内随机接受低剂量rt PA（0.6 mg/kg）或安慰剂治疗，所有的患者随即进行血管造影检查，如果栓子可见，给予动脉内rt PA治疗。治疗组较安慰剂组的完全再通率显著提高，两组的症状性出血率相似。然而，远期预后却差别不大，在治疗组发现有着更高的死亡率。IMS研究〔7〕给予患者静脉内rt PA 0.6 mg/kg，随后进行了脑血管造影，造影显示有动脉阻塞病变的患者再给予22 mg rt PA动脉内灌输，给药时间不少于2 h。到静脉内治疗和动脉内治疗的平均时间分别为140和212 min。因为没有对照组，结果与仅给予静脉内rt PA治疗的NINDS试验结果对照，患者基线状况相似。在IMS研究中有更多的患者的预后更好，3个月的死亡率更低。症状性颅内出血率在两个试验中无显著差异。一项大型相关Ⅲ期试验IMS Ⅲ正在进行中。 3 其他治疗 3.1 机械性再通和Merci栓子取出装置除了药物消融治疗，一些机械治疗装置也在研究中。这与应用于心肌梗死的PTCA经验积累相平行。Merci取栓器已经在141名AIS患者包括基底动脉、MCA或颈动脉上段的栓子取出中应用〔8〕。在这项试验中，其治疗时间窗延长到发病后8 h，在治疗的患者中有48%血管获得再通。然而，有7.1%临床出现严重并发症，7.8%发生了症状性颅内出血，但获得再通的患者比未再通的患者的90 d预后要好。基于该研究结果，Merci取栓器已获美国FDA批准治疗AIS。 另一项可以在动脉内溶栓后立即使用的血管内技术是急性颅内支架装置，它可以在栓子中间直接造出内腔。Levy等〔9〕发表的病例回顾性资料，分析了两个中心包括化学溶栓和机械取栓失败后进行支架治疗的19名患者。治疗的平均时间为(210±160) min。治疗取得了很高的再通率（79%），而仅有一例出现症状性颅内出血。 3.2 神经影像在再通治疗中的应用急诊脑影像检查对AIS患者有否颅内出血的评估至关重要。无对照CT扫描已经广泛用于诊断早期脑卒中患者的缺血变化。在前循环出现的大损伤变化可以在发病后几小时即可发现。在过去的10年里，弥散加权成像（DWI）和脑灌注加权成像（PWI）已经用于分辨缺血坏死区与缺血半影区〔10〕。PWI还可以帮助选择出发病超过3 h，但仍有溶栓指征的患者。 3.3 神经保护剂的应用除了上述的再通或促进再灌注的方法，其他临床常见的治疗包括神经保护，抗凝和抗血小板聚集。如，自由基清除剂NXY 059表现了很好的神经保护前景。根据Lees等〔11〕进行的Ⅲ期试验，NXY 059可以显著改善90 d的预后。根据美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/7918839740.html, 阿司匹林在心脑血管疾病中的预防与治疗作用 作者：王克志 来源：《中国实用医药》2013年第28期 【摘要】阿司匹林是一种历史悠久的解热镇痛药，口服后易吸收，在临床上被广泛用于发热、头痛、神经痛、肌肉痛、风湿热、急性风湿性关节炎等的治疗。随着阿司匹林的广泛应用，人们发现它还能够抑制血小板聚集，用于预防和治疗缺血性心脏病、心绞痛、心肺梗塞、脑血栓形成，被临床大量应用减少心脑血管疾病的发生和改善疾病发生后的预后和复 发，本文就阿司匹林在心脑血管疾病中的预防与治疗作用作简要的综述。 【关键词】阿司匹林；心脑血管疾病；预防治疗 阿司匹林是应用最早、最广和最普通的解热镇痛药抗风湿药，是《国家基本药物目录》 列入的品种也是其他药物的中间体。随着阿司匹林的广泛运用，人们还发现它在体内具有抗 血栓的作用，能抑制血小板的释放反应，抑制血小板的聚集，临床上用于预防心脑血管疾病的发作。解放军总医院心血管内科主任陈韵岱教授表示“阿司匹林对于高危人群的预防心脑血管疾病，如脑卒中、心梗等都有很好的作用。抗血小板治疗对于心血管事件的一级预防是必 要的。”临床试验表明，应用阿司匹林可使心肌梗死、脑卒中等高危患者的血栓性血管事件和非致死性卒中分别减少1/4、非致死性心肌梗死减少1/3、血管性死亡减少1/6[1]。下面对阿司匹林在心脑血管疾病预防与治疗中的作用作简要的概述。 1 作用机制 据有关统计资料显示，随着我国经济的快速发展，以及人民群众生活水平的提高，我国的心脑血管疾病呈现快速增长趋势，每13 s就有一名心脑血管病患者逝去，每22 s就有一名病患丧失工作能力。心脑血管病位列发病率和死亡率的首位，严重威胁大众健康。血栓形成 是心脑血管事件的发病基础，可引起心肌梗死、脑卒中、心绞痛等，血小板聚集是血栓形成的核心步骤。花生四烯酸代谢过程生成的PG类产物中， TXA可诱导血小板的聚集，而PGI 可抑制血小板的聚集，二者是一对天然的拮抗剂。阿司匹林可抑制环氧酶，减少PG类的生 物合成，使得PGI和TXA的生成都减少，而在小剂量时，可以显著减少TXA而对PGI水平无明显影响，阿司匹林阻止血小板聚集，而血小板聚集是血栓形成的第一步，第一步无法发生，也就不会发生第二步。此外，阿司匹林还通过包括影响纤维蛋白形成、促纤溶活性等途径抑制血栓形成，产生抗血栓形成作用。因而，小剂量阿司匹林能够降低心肌梗死、卒中发病以及死亡的风险，因此，往往用于预防和治疗血栓形成性疾病。在医学界，基于阿司匹林在心脑血管疾病预防中的一级和二级作用，一致公认为它是防治心脑血管疾病的基石。 2 阿司匹林与心脑血管疾病的预防