手术室医疗质量与医疗安全核心制度
一、手术管理制度
一、术前准备
（一）主管医生根据科室工作常规，做好下列术前准备工作：
1、病人评估包括病史和体检，并记录在病历上；对于急诊手术病人，至少须完成首次病程录。
2、常规诊断性检查：血常规、尿液分析、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图等；专科检查项目根据各专科规定，并把检查结果归入病历；在院病人住院时间超过两周，术前应重新对病人进行检查。
3、完成术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。
4、重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术在术前一周内进行术前讨论，同进这类手术必须审批，具体见本制度二条之规定。
5、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮等）。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，作好术前访视。
（二）术前向病人及其家属做好手术解释和教育、沟通工作，并记录在病程录上。内容包括拟进行的手术的风险和预期的治疗效果、可能发生的并发症、其它可供病人选择的手术和非手术疗
法、术中和术后可能使用的血液、血制品及使用所带来的风险，其它可供选择的替代品等。
（三）实施手术前，必须经患者、患者家属或单位签字同意。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科，经业务副院长批准执行。
（四）、除急诊手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真作好麻醉前准备工作。
二、手术审批制度
为了规范医疗行为，加强医疗质量管理，医院要求各科室在术前进行审批：
（一）常规手术
1、一级手术由主治医师审批（主治医师不在情况下，由高年资住院医师代理审批）。
2、二级手术由高年资主治审批。
3、三级手术由正、副主任医师或科主任审批。
4、四级手术及跨专业复合型手术均应组织相关科室进行全院性讨论，由科主任或正、副主任医师签署意见后上报医务科。
（二）高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科审批后再签发手术通知单。
（三）、急诊手术
急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，由值班医师通知并施手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应报上级医师或科主任审批。原则上应由实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需要紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。
（四）、其他特殊手术
1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。
2、被手术者系省、市一级保健对象的。
3、可能导致毁容或致残的。
4、已经或预期或能引起司法纠纷的。
5、本院因术后并发症需要再次手术的。
6、院外医师会诊主持手术的（异地行医必须按《执业医师法》有关规定执行）
7、器官移植手术。
以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科提交业务副院长或院审批，获准后，手术科室再签发手术室通知单。
（五）外出会诊手术
本院执业医师受邀到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按规范规定的相应手术级别。
三、手术实施
1、麻醉医师负责根据病人病情和所施行的手术，监测病人在术中和术后一定时间内的生理状况，记录在麻醉记录单上，并根据监测的结果决定下一步对策。
2、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要负责。其他人员必须听从术者的指挥，各司其职，不得失职或不按规程办事。
3、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。
4、术中切除的任何组织标本均需送病理检查，手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，由手术室护士负责将手续完备的标本及时送病理科检查。
5、手术医生必须及时追踪病理检查结果，如病人在出病理结果前已出院，必须告诉病人复诊时间。对医生未估计的异常病理结果，主管医生应及时联系病人，使之得到及时有效的处理。
6、需急诊手术时，如值班医师无相应手术资格，应向二级值班医师汇报，在其指导下实施手术，必要时汇报科主任。
四、手术相关记录
l、术前要完成术前小结、第一手术者和麻醉医师查看病人的记录，病情较重或手术难度较大的患者应有术前讨论记录。
2、手术者在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下可由第一助手书写。具体内容包括：一般项目（患者姓名、床位号、病历号）、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及得理等。
3、参加手术的医师患者术后及时完成术后首次病程记录，内容包括：手术时、手术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
4、巡回护士在手术结束后对患者术中的护理情况及所用器械、敷料等的记录。
5、麻醉医师在麻醉实施中应及时记录麻醉经过及处理措施，内容包括患者一般情况，麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师等。
6、急诊手术、超越值班医师级别的手术、需有二线值班医师查看手术相关记录的签字。
五、手术相关的核对
（一）对涉及一侧身体或四肢的手术部位，在术前必须由手术医生负责用不褪色的记号笔进行手术部位的标记，如：左右附件。
（二）手术部位的核对包括下列步骤：
1、术前病人所在科室护士如病房、观察室、急诊室必须：
(1)核对相关的病历资料如知情同意、病史和体格检查、病程记录和手术安排中有关手术总位的记录，并在术前病人评估记录单上记录；
(2)当手术部位未作标记或不吻合时立即通知主刀医生。
2、手术室护士在诱导麻醉前通过与病人交谈来核对手术部位。
3、在给手术病人摆放手术体位时，主刀医生及整个手术小组再次核对手术标记部位、X光片和其他检查报告及病历记录。
4、主刀医生对确保在正确的手术部位进行手术最终责任。
六、手术病人交接班制度
由于手术本身具有的高风险性，手术医生、护士和麻醉医生必须做好手术病人的术前、术后交接班，以确保病人的安全和手术、治疗、护理的连贯。
（一）术前交接
1、病房择期手术病人（局麻病人除外）的术前交接：
由病房护士先核对病人的检查单，然后再与手术室护士进行交接，包括：病人姓名、床号、住院号、拟手术名称；术前病人检查单；术前用药；心理状态等。
2、局麻、急诊手术病人的术前交接：
此类由所在科室护士核对病人身份并根据医嘱做好相应的术前准备和术前给药；由主管医生／责任护士／护工送至手术室；急诊手术病人由主管医生／护士送至手术室门口并与麻醉医生进行交接，同时核对病人姓名、床号、病历号、术前用药、术
前准备情况等，并直接把病人推入手术间。
（二）术后交接
1、局麻病人术后交接：术后由手术医生／护工（根据需要）护送至病房并与病区责任护士交代术后注意事项及用药。麻醉医生检查麻醉记录单及各项记录是否完整并放入病历规定的位置；医生、护士评估病人后与麻醉医生进行交接以下内容：(1)病史；
(2)论断；(3)手术名称；(4)麻醉方式；(5)术中生命体征；(6)出血量；(7)尿量；(8)补液；(9)输血量；(10)末次化验报告；(11)术中特殊用药；(12)术中抢救情况；(13)静脉通路及现用药；(14)特殊管道名称及部位；(15)皮肤完整情况；(16)病人随身物品；(17)病人所属科室及主管医生；
十五、手术及有创操作分级标准（试行）
妇科一级手术：
1、前庭大腺囊袋形切开术
2、宫颈扩张刮宫术
3、前庭大腺脓肿切开引流术
4、前庭大腺囊肿切除术
5、处女膜闭锁切开术
6、阴道横、纵膈切开术
7、阴道壁小肿瘤切除术8、后穹窿穿刺术
9、会阴正中或侧切切除术10、宫颈活组织检查
1 1、会阴I-Ⅱ度裂伤修补术12、宫颈电烙术、激光、宫颈Leep切除术
13、子宫颈内口环扎术14、官颈冷冻术
15、外倒转术16、宫腔填塞术
17、经阴道子宫粘膜下肌瘤摘除术18、宫内避孕器取出术
19、外阴出血清除术20、宫颈息肉摘除术
21、宫内避孕器放置术22、宫腔镜诊断术
妇科二级手术：
1、输卵管切除术
2、卵巢切开探查术
3、卵巢切除术
4、输卵管卵巢切除术
5、卵巢楔形切除术
6、卵巢脓肿切除术
7、子宫悬吊术8、子宫骶韧带缩短术
9、子宫圆韧带缩短术10、经腹输卵管结扎术
11、阴蒂切除术12、单纯性外阴切除术
13、输卵管造口术14、疑难阴道壁肿瘤切除术
15、阴道陈旧性裂伤修补术16、输卵管成形术
17、阴道前后壁修补术18、阴道闭锁切开术
19、子宫颈锥形切除术20、宫颈裂伤修补术
21、阴式输卵管结扎术22、嵌顿性宫内节育器取出术
23、子宫穿孔修补术24、阔韧带叶间囊肿摘除术
25、子宫内翻复位术26、经腹全子宫切除术
27、子宫颈肌瘤挖除术28、阴式全子宫切除术
29、阴道子宫切除术和阴道后壁修补术30、腹腔镜子宫切除
（含全切、次全切）
31、宫腔镜下子宫内膜电切
妇科三级手术
1、会阴Ⅲ度裂伤修补术3、子宫颈残端切除术
3、子宫破裂修补术或切除术
4、阴道直肠瘘修补术
5、阴道膀胱瘘修补术
6、子宫畸形矫正术
7、输卵管宫角植入术8、腹腔镜子宫肌瘤挖除
9、输卵管吻合术10、宫腔镜下子宫肌瘤，内膜息肉切除术
妇科四级手术
1、外阴根治性切除术
2、阴道成形术
3、次根治性及根治性子宫切除术
4、科研项目及新开展重大手术
5、腹腔镜下Burch
6、前路IVS
7、后路IVS 8、双附件+子宫+盆腔淋巴清扫
十六、手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全检查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
5、实施手术安全核查的内容及流程。
(1)麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
(2)手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3)患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
(4)三方核查人确认后分别签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
8、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
9、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
10、《手术安全核查表》应归入病案中保管。
11、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
十七、手术风险评估制度
为确保手术患者生命安全，保证医疗质量，根据患者病情及个体差异的不同，手术医师、麻醉医师和手术室护士要须对患者进行客观的手术风险评估，制订安全有效、费用最低的手术方案；当术中病情发生变化时，及时调整修改手术方案，将安全风险降到最低程度。最终目是得到最佳的手术效果。特制订患者手术风险评估制度。
1、开展手术风险评估，是落实卫生部《2009-2010年患者安全目标》的具体措施：
(1)．严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；
(2)．严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做
到正确执行医嘱；
(3)．严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位和术式发生错误；
(4)．严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；
(5)．提高安全用药；
(6)．建立临床实验室“危急值”报告制度；
(7)．防范与减少患者跌倒事件发生；
(8)．防范与减少患者压疮发生；
(9)．主动报告医疗安全（不良）事件；
(10)．鼓励患者参与医疗安全。
2、开展手术风险评估的前提是严格执行手术医师资格准入制度、手术分级管理制度。医务科、护理部及院感科是手术风险的职能管理部门。存在重大手术安全隐患和出现不良后果时应向相关职能报告，并妥善处置。
3、及时完成手术前的各项准备：病历书写、必需的检验检查、主刀医师亲自检查病人并参加术前讨论、必需的会诊、高值耗材的使用与选择等。
4、对病人进行手术风险评估时，要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断以及拟实施手术风险的利弊进行综合评估。
手术医师、麻醉医师、手术室护士须按《成都市温江区妇幼保健院患者手术风险评估表》中内容逐项评估。
5、手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内会诊。也可向医务科报告，申请组织院内会诊。经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗。
6、根据评估结果和术前讨论意见，制订出安全、有效、费用最少的手术方式和麻醉方式。注意术中监护与输血选择的适宜性，预防性抗菌药物的应用。强调手术与麻醉知情同意书的完整性、注意尊重患者的知情权及选择权并有书面同意书，以及病人的身份及手术部位的识别标识及核查。
7、术后做好病情观察、术后特殊治疗项目的处置与交代、在规定时限内完成手术记录与病程记录。
《手术安全核对表》与《手术风险评估表》（试行）使用说明
一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误一，是具体落实的措施
二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施
三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际水平作横向比较
四、手术风险分级标准(NNIS)简介：
在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准(NNIS)”将手术分为四级，即NNISO级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
1、手术风险标准依据，是根据1．手术切口清洁程度，2．麻醉分级，3．手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：
(1)手术切口清洁程度
手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和／或尿道插管；患者没有意识障碍。
Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、．下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和／或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
Ⅲ类手术切口（清洁一污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。
Ⅳ类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
(2)麻醉分级(ASA分级)
手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。
Pl:正常的患者；P2:患者有轻微的临床症状；P3:患者有明显的系统临床症状；P4:患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5:如果不手术患者将不能存活；P6:脑死亡的患者
三号手术室院感核心制度目录 1.手术室医院感染预防与控制制度 2.手术室无菌技术操作制度 3.手卫生制度 4.参观与外来人员管理制度 5.职业安全防护制度 6.手术室消毒与隔离制度 7.手术室培训制度 8.手术室仪器设备管理制度 9.外来器械管理制度 10.特殊感染手术消毒隔离制度 11.手术室日常清洁管理制度 12.手术室环境消毒效果监测制度 13.洁净手术室的日常维护管理制度 14.手术室无菌物品管理制度 15.一次性无菌物品及医疗器械管理制度 16.医疗废物管理制度 17.手术室风险监测管理计划
手术室医院感染预防与控制制度 一、为加强手术室的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规(试行)》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《手术部医院感染预防与控制技术规(征求意见稿)》等相关法规、规章制定本制度。 二、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术规、规章制度、工作流程及人员岗位职责。 三、手术室的建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规GB50333—2002))的标准。 四、手术室严格限制非手术人员的进入，进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。 五、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，实施标准预防，做好职业安全防护。 六、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规》进行外科手消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手
手术室安全管理制度 1、手术病人必须使用腕带标识，准确注明病人信息项目。 2、术前严格执行“五查十八对”，术中落实“三不交接”，“三人三次清点及五数”。 3、严格执行护理技术操作规程，认真落实“三查七对”，严格执行交接班制度，认真执行输血制度。 4、病人入室后有专人守护。各种抢救设备及药品做到“四定”、“三及时”、“五到位”。 5、注意环境安全。 6、认真行接送病人工作流程，并作好交接记录。 7、注意消防安全，加强医院感染管理，严格执行标准预防原则。 手术室查对制度 1.手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、皮肤准备、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、配血报告、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT.X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 2.昏迷及神志不清者应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。 3.手术护士检查准备手术器械是否齐全、各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。 4.手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。 5.在皮肤切开之前，手术医师、麻醉师及护士共同确认患者的身份、手术部位、手术方式以及手术体位，核对无误方可进行手术。 6.洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术清点单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
手术安全核查制度细则 一、目的 严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，确保手术安全核查制度得到有效落实，保障患者手术安全。 二、适用范围 本《细则》适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、定义 手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的工作。对输血的患者还应包括对血型、用血量的核查。 手术安全核查应有手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核对记录、确认并签字。本《细则》所指的手术医师为术者本人，特殊情况下（如院外专家作为术者）可由第一助手代替。 四、手术安全核查内容及流程 （一）麻醉实施前：由手术医师主持并负责按《手术安全核查表》中麻醉实施前核查内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。麻醉开始前所有核查内容经手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查确认后，由手术医师在相应位置正规签全名。 （二）手术开始前：由麻醉医师主持并负责按《手术安全核查表》中手术开始前核查内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情
况由手术室器械护士在认真核查后向手术医师和麻醉医师报告。手术开始前所有核查内容经手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认后，由麻醉医师在相应位置正规签全名。 （三）患者离开手术室前：由手术室护士主持并负责核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物（器械、敷料等），确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，核对术中用药和输血情况，确认患者去向等内容。离开手术室前所有核查内容经手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认后，由手术室护士在相应位置正规签全名。 五、手术安全核查管理 （一）病房经治医师术前负责为手术患者配戴标明有患者身份识别信息的标识（腕带），以便核查。 （二）由麻醉医师全面主持《手术安全核查表》相关内容的核查及《手术安全核查表》填写审核工作，手术医师、麻醉医师、手术护士分别负责麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个时点的核查，核查情况经三方共同确认后分别签名。如无麻醉医师参加的手术，则由术者全面主持手术安全核查工作，并负责《手术安全核查表》审核，麻醉医师栏内容由手术医师完成并签名。 （三）手术安全核查必须按照手术安全核查的内容及工作流程依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 （四）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱，由巡回护士负责口头复述一遍，待医师确认无误后执行，并留药品安瓿以备核查。口头医嘱执行后，麻醉医师负责及时做好相应记录。 （五）《手术安全核查表》归入病案。 （六）各手术科室、麻醉科主任是本科室落实手术安全核查制度的主要责任人。
手术室一般管理制度 1.手术室工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应 灵活，有较强的应急能力。 2.手术室24小时有人值班，值班者应严守岗位，准备随时接受紧急手术，患者入手术间 后需由护理人员陪伴。 3.进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣、裤、鞋帽，进入限制区戴好口罩，手术室 衣服不得穿出室外，手术患者入手术室应更换清洁的衣裤，并戴好帽子。 4.严格控制手术室内人员的密度和流量，凡进入手术室的见习和参观人员，应遵守手术室 的参观制度和接受手术室人员的指导，在指定的手术间参观学习，非当班人员不得擅自进入手术室。 5.手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，定期检查检修， 以保证使用。用后及时补充、归还原处，严格交接班，手术室的一切物品均不得外借。 6.手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标识明显，室内随时保持整洁， 卫生工具分区使用。 7.无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物品必须存放与无菌包或无菌容器内。 8.手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施。 9.手术室内应保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术间内谈 论与手术无关的事情。 10.手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品。 11.无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内同时进行两类手术，有接台手术 时先做无菌手术。 12.手术结束后护送患者至复苏室或病房，向当班护士详细交班并在交接单上签名。 13.做好手术间的整理工作，一切用物均应按消毒、清洁、灭菌的程序处理，感染手术及传 染患者手术用过的物品需按规定另行处理。 14.做好手术登记与切口愈合情况统计工作。 手术室参观制度 1.进修医师、实习医师需凭进修证和学生证在接待站说明其上台手术还是参观手术，无特 殊情况每台手术参观人员不得超过两人，参观者发给参观证。外院参观者凭医务科或护理部的介绍信，方可进入手术室参观。 2.参观者在接待站办理衣裤、鞋帽、钥匙借用手续，私人用物放入更衣柜内并上锁，贵重 物品不得带入手术室。 3.参观者遵守参观制度，参观指定的手术间，不得随意出入其他手术间，晚夜班及急症手 术不接待参观。 4.参观者遵守无菌原则，与无菌区域和手术者保持一尺以上的距离。 5.保持室内清洁、安静，不得谈论与手术无关的事。
手术质量安全管理 手术质量安全管理包括：围手术期管理；手术室管理；手术安全核查及术风险评估；手术分级管理。 一、围手术期管理 围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。 （一）术前管理 1 、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。 2 、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，科主任要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。 3 、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。 4 、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。
5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。 6、择期手术，手术通知单需10∶30前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。 7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。 8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室7∶30带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。 9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服。 (二)术中管理 1、手术医师须9∶00前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。 2 、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。 3 、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大
手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。 （二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方核查人确认后分别签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。 八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。 九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。 十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
座右铭——天道酬勤厚德载物 核心价值观——正直关爱敬业合作 文化精神——高标准、严要求、勇创新 永慈宗旨——救死扶伤、康复为本 手术室工作制度及职责 规章制度严格化 工作落实严谨化 技术操作规范化 服务质量高标准化 团队整合高素质化 护士行为准则：严谨、自律、自转、互动 手术室管理工作制度 第二部分：手术室管理工作制度目录 1、手术室工作制度*-----------------------------------------------3 2、手术室管理制度 * ---------------------------------------------4 3、查对制度* ----------------------------------------------------6 4、手术室消毒隔离制度* -------------------------------------------10 5、手术室环境维护制度及感染监测制度* -----------------------------13 6、手术室进出管理制度* -------------------------------------------16 7、手术间管理制度*-----------------------------------------------18 8、择期手术预约制度 9、急诊手术管理制度 10、感染手术管理制度----19-21
11、手术室器械外借制度-------------------------------------------22 12、手术室无菌物品的保存和隔离制度* -----------------------------23 13、卫生清洁制度(含层流系统) -------------------------------------24 14、手术室医疗废物管理制度* -------------------------------------26 15、手术标本送检制度 * -----------------------------------------27 16、物品清点及交接班制度 * -------------------------------------28 17、手术室安全制度 * -------------------------------------------30 18、手术室术前访视制度* ------------------------------------------32 19、手术室整体护理-----------------------------------------------33 20、手术室接送病人制度* -----------------------------------------35 21、手术室不良事件报告制度 * ------------------------------------36 22、手术室各岗位工作职责（另一面）-------------------------------3-8 22、手术室护士工作质量调查表-------------------------------------9 23、手术室护士技术能力要求和工作标准-----------------------------10 手术室管理工作制度 一、手术室工作制度 1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确；遵循三通道流程标准。 2、天花板.墙壁.地面无裂隙，表面光滑，有良好排水系统，便于清洗消毒。 3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。 4、手术器具及物品必须一用一灭菌；洗手刷应一用一灭菌。 5、手术用器具.物品的清洁和消毒灭菌符合要求.加强消毒灭菌质量监测。 6、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。 7、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。 8、岗位职责明确、班次有序、严格执行交接制度和物品管理制度。 9、严格执行卫生、消毒制度，每周固定卫生日。 9、严格限制手术室内人员数量，控制人流、物流。 10、术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。出入车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。 11、手术后的医疗废物分类放置、置黄色塑料袋内，封闭运送、处理。 12、监测：对部分灭菌物品、洗手消毒液、物体表面、工作人员手及空气等定期采样作生物监测、达标。 13、手术室应定期对空气净化装置进行保养与净化效果监测；二次手术之间应再次消毒，每周进行一次总消毒。
一般工作制度 1.进出手术室的工作人员，必须严格遵守各项规章制度。 2.参加手术的人员领取手术衣、裤等相关物品，仪表符合要求。 3.参加手术人员须提前20～30分钟到达手术室，做好术前准备，保证手术准时开始。 4.严格遵守手术室无菌技术操作规程，各项操作要规范。 5.参加手术者必须在手术通知单上注明，如需特殊器械或物品应在通知单上注明，有特殊情况、病情也须注明（术中监护），示范教学与手术室护士长联系。如需进入手术间参观，必须有院领导批示方可入内。 6.为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持最低限度，不得随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要换上外出衣服和鞋子。 7.术中情况须向家属交代或急诊手术麻醉签字应在办公室内进行。 8.非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡。手术室内禁止吸烟。 9．手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。所有用物定量、定位放置，专人保管，用后归还原处。未经护士长同意，不得外借。禁止私用。 10．择期手术通知单在手术前日上午10时前送手术室，以便安排手术。因故变动手术时，应及时通知手术室，以便进行调整。急诊手术由值班医师口头或电话通知的同时，填好通知单送至手术室。 11．病人进入手术室必须更换手术衣、帽，由工作人员接人手术室，并带术中用物，如病历、x线片等。手术结束，由巡回护士、麻醉师、手术医师等送病人回病房，带回用物与病房护士交接。 12．患上呼吸道感染者不得人内，确需入内者应戴双层口罩。上肢患皮肤病以及有伤口或感染者不得参加手术。 13．严重感染或特殊感染确定后(含疑似病人)，应标注在手术通知单上。参加手术的各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人和工作人员的安全。 14．手术室护士应有高度责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理。 消毒隔离制度
平舆县人民医院手术安全核查与手术风险评估制度与流程 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 三、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 四、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 五、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 六、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 七、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由门诊手术室负责保存一年。 八、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 手术安全核查表
手术室护理安全隐患及防范措施 手术室是为患者实施手术、治疗诊断以及担负抢救危重患者的重要场所，手术室涉及面广，人员流动量大，工作节奏快，患者病情复杂，意外情况发生多，同时各手术学科专业化程度的提高也对手术室护理质量提出了高效、高质、高水平的要求。分析手术室护理安全隐患，提出防范措施，以确保手术的顺利进行。 一、存在问题 1.管理因素：新《医疗事故处理条例》出台，给手术室护理带来了新的挑战，原来的规章制度不够完善，难以适应现代手术室的管理需求，质量管理体制是护理安全管理的核心。管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素。如:不严格执行患者安全管理制度，致患者摔伤、碰伤。违反物品和设备管理制度及不当，会严重影响到手术质量。 2.人员因素：手术室护士肩负着繁重的医疗任务，同时承受着巨大的生理和心理压力。连台手术和经常加班会导致护士过度疲劳综合征。护士会产生心情压抑、精神疲乏、注意力不集中，应变能力差，导致工作效率降低，易发生护理差错事故。 3.技术因素：随着医疗技术的进步，手术室各种先进设备的大量使用，如：我们骨科有C臂机，外二科电切镜，腹腔镜等都是近年来增加的新设备。各专科开展新技术、新业务增多，手术室护理工作复杂程度大、技术要求高的内容日益增多，导致手术室护理人员技术方面风险加大，影响护理安全。
4.环境因素：在手术室密闭的环境中，各种废气的产生，如：术中使用电刀、电凝产生的烟雾，各种化学消毒剂、麻醉气体的排放，监护仪、吸引器、麻醉机的噪音干扰，可引起手术护士头痛、头晕、疲劳、困倦及记忆力、理解力和操作能力下降。 二、防范措施 1.完善科室的规章制度，严格规范操作，加强各制度的执行和监管力度：使每一项制度执行到位，监管到位。杜绝差错和事故的发生。建立科室各项制度，如洗手规则、清洁卫生制度、消毒隔离制度、接送患者制度、查对制度、标本管理制度、手术仪器物品管理制度、术前访视制度及手术室应急预案。定期开展护理安全讨论，进行护理安全教育，对存在的护理问题进行风险评估，对护理风险的发生防患于未然。这些在手术室护士长的带领下我们基本上都做到了。 2.提高护士的风险意识，特别是对新来的护士，加强工作责任心，严格执行各项规章制度和操作规程：培养严谨慎独的工作作风，提高护士的综合素质，增强护士防范风险的能力。管理者应合理配置手术护士，根据每日手术量及时调配人员，实行弹性排班，避免忙闲不均、人力浪费现象。手术室护士应加强自身修养，保证充足的休息睡眠，重视心理素质的锻炼，保持旺盛的精力，精神集中，心情愉快，使自己处于最佳心理状态，发挥最佳水平，配合手术顺利完成。 3.分级培训，培养护士：为适应现代手术室护理的要求，适应新医学领域，新技术、新业务手术的广泛开展，作为手术室的一名护士不光要能独立完成穿针、引线的基本操作，还要在每一个重要的细节上配合手术医
目录 第一部分护理核心制度 一、护理质量管理制度 (4) 二、病房管理制度 (5) 三、护理查对制度 (5) 四、分级护理制度 (8) 五、健康教育制度 (10) 六、患者身份识别制度和程序 (11) 七、护士值班、交接班制度 (12) 八、护理文书书写与质量监管制度 (12) 九、医嘱制度 (13) 十、护理查房制度 (14) 十一、护理会诊制度 (15) 十二、护理病例讨论制度 (15) 十三、病房消毒隔离制度 (16) 十四、护理缺陷管理制度 (18) （一）护理安全（不良）事件主动报告制度 (18) （二）护理投诉管理制度 (19) 十五、护理制度、操作常规变更批准制度 (19)
第一部分护理核心制度 一、护理质量管理制度 1.医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，成立三级质量控制小组，各护理单元成立护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。 2.护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 2.1. 病区护理质量控制组(一级)：由3-5人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写护理质量检查月报表 ,报上一级质控组。 2.2. 科护理质量控制组(二级)：由5-10人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写护理质量检查月报表,报上一级质控组。 2.3. 护理部护理质量控制组(三级)：由10-15人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3.建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表,上报护理部。 4.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。 5.各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月5日以前报护理部、科护士长处，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
手术室安全管理措施 一、接送病人的安全管理措施 1.接病人工作人员每日检查手术推车性能，发现问题及时向护士长提出以便维修。 2.到病房后，与病房护士点清术中所带药品、物品、并按手术通知单、病历认真核对病人姓名、 床号、住院号、手术名称及手术时间等，核对无误后在手术通知单上签字，并认真检查术前准备情况，如术前用药、试敏、检查假牙、首饰是否取下，嘱病人解大小便。 3.协助病人平移到手术推车上平躺，注意病人移动时要将手术推车一侧紧靠在病床边，护士靠在 手术推车另一侧将推车固定住，防止病人移动时推车移位，摔伤病人。 4.所有病人（不合作的小儿除外）必用手术推车接送，禁止步行，推车过程中要保护好病人，护 士站在病人的头部，将床挡扶起，嘱病人把手放在身体的两侧，不要握床挡。病人躺在担架车的正中，不要将病人的头或脚露在车端，被子要将脚盖住，推车速度适中，动作轻、稳。尤其对老年病人要注意询问病人的感受，以免晕车。 5.将病人接至换车室后，手术室接病人护士要再次认真查对病人的姓名、年龄、手术间等项目， 给病人戴好一次性帽子，进行内外车交接，交接车子时特别注意，两推车对接，握住衔接的锁把并卡紧，将两推车的轮子均固定好，交换车时动作要轻、稳，车两边要有人保护。 6.巡回护士将病人安全送到每个房间，注意要将推车紧贴手术床并固定好，再嘱病人慢慢移至手 术床，盖好被子，并做好心理护理与解释工作，减少其恐惧感。 7.病人等候手术期间，应有专人陪伴，尤其是小儿、老人、神志不清或病情严重的病人，巡回护 士应时刻守护病人，以防意外发生。 8.术毕由术者、麻醉师、巡回护士一起将病人抬至手术推车上，搬动前检查各种并固定好，以防 搬动引流管滑脱。搬动病人过程中一定要将推车紧靠手术床并固定好，车、床两边均有人保护。 9.巡回护士应与麻醉师、医生一同将患者送回病房，途中医护人员守护在病人头侧，注意观察病 情，有特殊情况及时处理，并与病房护士交接用物及病人。 二、摆放手术体位的安全管理措施 1、手术前巡回护士应仔细检查病人皮肤，检查受压部位及手术区皮肤是否完整，对昏迷、消瘦、小儿（身体有无抓伤）、长期卧床及外伤病人尤其应注意，如有异常及时与病房护士、手术医生沟通，在手术护理记录单上详细记录。 2、手术床单位铺平无褶皱，病人的皮肤不能托手板、尺布等橡胶物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属接触，以防使用电刀时导电灼伤。 3、摆放手术体位过程中应尽量暴露病人手术野，并注意保暖。 4、给气管插管全身麻醉手术病人眼部涂眼药膏，防止角膜干燥划伤，头面部手术病人眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅入眼内烧伤角膜，耳部手术病人用棉球堵住耳道，防止消毒液流入耳内，灼伤鼓膜。 5、摆放体位时病人的骨隆突处应用软垫衬托，防止受压、破损。手术时间较长如心脏手术等手术病人躯干及枕部应垫软垫。 6、平卧位时颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不得超过90°，以免损伤臂丛神经。膝关节下垫软垫，避免膝关节过伸，造成术后疼痛或神经损伤。踝关节下垫软垫，防止足跟受压。 7、俯卧位时注意避免呼吸运动受限。在胸腹下垫俯卧位垫时注意腹部的位置置于垫子中空处，避免受压。小腿要垫高，使脚尖自然下垂，保持功能位。硬膜外麻醉或清醒病人，巡回护士术中注意帮助病人变换面部受压位置，防止面颊部长时间受压，并确保眼球不受压。术中严密观察病人防止插管脱落。 8、侧卧位胸部垫软枕，在垫高手术部位的同时，注意舒展健侧肢体，避免大出血、腋神经受压，保证输血输液通畅。肾脏手术时腰桥要对准手术部位摇起10—15cm，不要过高，防止腰椎滑脱，
护理核心制度考试题答案 1.护理查对制度包括：（医嘱查对制度）、（服药、注射、处置查对制度）、（输血查对制度）、（手术查对制度）、（供应室查对制度）、（饮食查对制度）。 2.抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须（复诵一遍），由（二人核对）后方可执行，并暂保留用过的空（安瓿）。抢救结束后及时补全（医嘱），执行者签全名，执行时间为（抢救当时时间）。 3.必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，并至少同时使用（两）种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号等），以确认患者身份。 4. 服药、注射、处置三查：（操作前查）、（操作中查）、（操作后查）。 服药、注射、处置九对：对(床号)、(姓名)、（药名）、(剂量)、(用药时间)、(用法)、(浓度)、(有效期)、（过敏史）。 5.易致过敏药物，给药前应询问有无（过敏史），使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后(保留)空瓶。 6.所有手术患者应使用“（腕带）”作为核对信息依据。三方核对的时间是：（手术麻醉实施）前、（切皮）前及（患者离开手术室）前，实行“（暂停）核对”；三方是指由（手术者）与（麻醉师）、（护士）核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。 7.器械物品核对的时间是指：（手术开始）前、（体腔和深部组织手术关闭）前后、（手术结束）后，均需核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。 8.手术取下的标本，应由(洗手护士)与手术者核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、(切除组织)，填写病理检验单送检。 9.各科室由护士长安排根据科室情况实行(APN)或AN排班，可在正常排班的基础上实施(弹性)排班，根据各时段工作量变动情况合理调配、使用本科室护理人员。 10.一线、二线听班人员必须保证电话(24)小时畅通，一线听班在接到电话后(30)分钟内到位，二线听班(1)小时内到位。 11.接班时发现问题，应由(交班者)负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由(接班者)负责。 12.血液在运输过程中勿(剧烈震动)，以免红细胞破坏引起溶血。取血后放置时间不能过长，以免引起污染。不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应。冷藏血液在室温下放置(15～20)分钟复温后输入。 13.输血前需两人核对，严格执行（三查八对），核对无误后于（输血单）上签字。床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者（床头牌）及（腕带），让患者或其家属陈述患者（姓名）及（血型），确认无误后方可输入。 14.输血三查：（查血有效期）、（查血液质量）、（输血装置是否完好）；
手术室器械管理制度 外来手术器械（包括植入物）管理制度 一、为了确保医疗安全，消除医疗隐患，对植入物和外来器械应严格规范的管理。 二、根据《医院感染管理办法》和《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》的要求，制定制度，确保手术患者的安全。三、外来器械进入医院之前，必须经过器械科或采购中心查看相关资料，证件齐全，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。 四、定期由专业人员对手术医生、手术室护士进行外来手术器械使用的专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。 五、加强手术科室的管理，当临床需要使用外来器械时，应提前24小时—48小时将器械送至消毒供应室进行清洗消毒灭菌。 六、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用。 七、消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程（10个步骤）进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，记录详实。 八、建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。 九、手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，然后使用。并保存灭菌指示卡于病历中，以备查验。 十、急诊手术须使用外来器械时，必须履行上述手续，手术室、消毒供应中心和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面。否则后果自负。 十一、器械供应者原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先经过手术室安排的培训计划，初步了解手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士长同意后进入，每次限一人。 十二、手术室或消毒供应中心不负责保管厂家手术器械，手术结束，对器械进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。 十三、医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。 十四、严禁手术人员私自使用未经医院器械科或采购中心检验的植入物，否则，一经发现，严肃处理；一旦出现问题，后果自负，并追究相关人员的责任。 附：外来器械（包括植入物）必须是经过医院严格监控，器械科或采购中心应查看有关资料，符合《医疗器械监督管理条例》第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构从取得《医疗器械生产许可证》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。
XX 市人民医院 手术安全核查制度及流程 1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。 2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 3、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。 （二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方核查人确认后分别签名。 （五）核查过程要求主持人唱读。 4、《手术安全核查表》由手术科室带入，分别由查对主持人填写、签字。
5、手术结束后巡回护士负责对患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成《手术清点记录》。手术清点记录一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。 5、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 7、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。 8、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。 9、医院医务部、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 10、手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方相互督促，对未按照上述规定实施手术安全核查的，将分别按50元/例扣发手术医师、麻醉医师和手术室护士。并予以院内通报。 11、《手术安全核查表》应归入病案中保管，手术病历无手术安全核查表视为不合格病历（单项否决），将对主管医师按不合格病历的相关规定进行处理。 12、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
十八项医疗核心制度（2018版） 医教科印编 2019年 1 月
目录 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 前言 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开） 医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
手术室安全管理制度 一、严格执行核对制度，杜绝一切差错事故。用药输血前经两人核对无误后方可输入。 二、经常注意病人卧位，定时观察受压部位，防止手术病人撞伤、坠床。 三、各类物品、药品、器械做到定量、定位、定人保管，随时检查，及时补充。毒麻药品要标志明显，抢救用物也要做到专放。专用、专人保管。 四、建立手术器械、敷料交点记录和常规手术器械卡，以供查对。 五、遇特大手术或抢救病人时，护士长要妥善安排人力，明确分工，配合协调。护士长不在时应指定专人负责指挥。 六、对采集的病理标本，放入标本容器内，大夫填写送检单后，由病理科及时收回。 七、严格执行交接班制度，交班内容要明确，交待要清楚。 八、对使用的水源、电源、煤气、冷、暖气、蒸汽等要建立安全检修制度 九、严格执行“六查”、“十二对”、“四到位”。㈠六查：接病人查、病人入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀前查、关闭体腔前后查。㈡十二对：科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、所需药品、药物过敏情况、灭菌辅料、器械是否合格、用物是否齐全适用。㈢四到位：急救药品、吸引器、氧气、术中仪器。
十、严格执行三不交接，即洗手护士手术未结束前不交接、巡回护士敷料器械未点清时不交接、值班护士物品不齐全时不交接。 手术室查对制度 一、接病人时查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、术前用药、手术名称、手术部位、备皮情况，以及药物试验、过敏史、禁食情况，病人进手术间后，巡回护士重新核对一遍。 二、打开无菌手术包，查化学指示卡是否变色，消毒是否合格。 三、手术开始，巡回护士与洗手护士清点器械、纱布、纱布垫、缝针、线轴等物品，并做记录。 四、术中用药、取药时查对药名、浓度、剂量、方法，两人核对后方可使用，用后药瓶要待手术结束后，两人复核后销毁。 五、术中输血，取血时要严格查对输血申请单、交叉单、病人的姓名、年龄、性别、输血量、住院号、床号及血液制品种类、血袋号、保质期等，用血时两人核对后方可使用。 六、关胸、关腹前，要核对术中用的器械、纱布、纱布垫、缝针、线轴等用物。 七、送病人前，检查病人是否有挤压伤，用电刀病人是否有皮肤烧伤，所带物品清点后带回交病房值班护士或陪人。 八、手术中采取的标本，应由洗手护士与手术者核对填写病理检查单后送检。 手术室接送病人制度