如何正确服用安眠药
失眠一般分为短暂、短期和长期失眠。临床上大多数医生可能未加以区分就按照自己的经验千篇一律使用同一种药，以至于有时候用药效果欠佳。其实，根据失眠的表现形式和原因不同所选药物也是不同的，笔者就将自己的一些认识总结如下：
入睡困难者——宜选起效快、维持时间短的药物
1. 三唑仑
短效苯二氮卓类，快速吸收（15～30 min），缩短入睡时间，半衰期短（1.5～5.5 h），代谢产物无活性，宿醉现象（白天嗜睡作用）少。与地西泮相比，其催睡作用强 45 倍。
用法用量：成人常用量 0.25～0.5 mg，睡前服。
不良反应：较多见头晕、头痛、倦睡，恶心、呕吐、头昏眼花、语言模糊、动作失调较少见。少数可发生昏倒、幻觉。本药所致的记忆缺失较其他苯二氮卓类药物更易发生。
2. 艾司唑仑
短效苯二氮卓类，起效快，1～2 h 后在血浆中达峰值，缩短入睡时间，作用可持续 6 h，无明显后遗效应。
用法用量：1～2 mg，睡前服。
不良反应：常见口干、嗜睡、头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。个别病人发生兴奋，多语，睡眠障碍，甚至幻觉。停药后，上述症状很快消失。注意事项：超量或中毒宜及早对症处理，如有兴奋异常，不能用巴比妥类药。氟马西尼可用于该类药物过量中毒的解救。
3. 佐匹克隆
非苯二氮卓类催眠药，催眠作用迅速，1 h 后在血浆中达峰值，半衰期短（6 h），较适用于不能耐受次晨残留作用的患者。
用法用量：口服，7.5 mg ，临睡时服；老年人最初临睡时服 3.75 mg，必要时服 7.5 mg；肝功能不全者，服 3.75 mg 为宜。
不良反应：与剂量和患者敏感性有关，偶见嗜睡、口苦、口干、肌无力、遗忘、醉态。长期服药后突然停药会出现戒断症状。
注意事项：
（1）药物过敏、失代偿的呼吸功能不全、重症肌无力、重症睡眠呼吸暂停综合症患者禁用。
（2）连续用药时间不宜过长。
4. 酒石酸唑吡坦
咪唑吡啶类，缩短入睡时间，减少夜间觉醒次数，增加总睡眠时间，改善睡眠质量；血浆药物浓度达峰时间为 0.5～3 小时之间，维持 3～5 小时；FDA 妊娠分级 B。
用法用量：成人常用剂量：10 mg/ 片 / 日。老年患者或肝功能不全的患者：剂量应减半即为 5 mg。每日剂量不得超过 10 mg。
不良反应：常见：幻觉、兴奋、噩梦、嗜睡、头痛、头昏、失眠症加剧、顺行性遗忘 (遗忘反应可能引起不适当的行为)、腹泻、恶心、呕吐、腹痛、疲劳。注意事项：
（1）严重呼吸功能不全、睡眠呼吸暂停综合征、严重、急性或慢性肝功能不全(有肝性脑病风险)、肌无力、先天性半乳糖血症、葡萄糖或半乳糖吸收不良综合征或乳糖酶缺乏症者禁用。
（2）本品的治疗时间应尽可能短，最短为数天，最长不超过 4 周，包括逐渐减量期。
（3）可能引起顺行性遗忘，这种情况最常发生在服药几小时之后，为了降低风险，患者应该确保能够有 7-8 小时睡眠。
早醒和惊醒后难以再入睡者——宜选起效快、作用时间长的药物
5. 氟西泮
长效苯二氮卓类，起效快（15～45 min），作用时间长（半衰期为 30～100 h），缩短入睡时间，延长总睡眠时间及减少觉醒次数。
用法用量：成人：口服 15～30 mg，睡前服。老年或体弱者：一次 15 mg。
不良反应：最常见的不良反应是醒后有思睡的后遗症状，较常见的不良反应是嗜睡，头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。
注意事项：本药在连续用药第 2 天或第 3 天效果增大，停药后第 1～2 天仍维持药效。
6. 硝西泮
中效苯二氮卓类，作用也较迅速，2 小时后在血浆中达峰值，半衰期为 24～30 小时，可引起近似生理性的睡眠，且无明显后遗效应。
用法用量：5～10 mg（1～2 片），睡前服用。
不良反应：常见嗜睡，可见无力、头痛、晕眩、恶心、便秘等。偶见皮疹、肝损害、骨髓抑制。
注意事项：白细胞减少者、重症肌无力者、对本品过敏者禁用。
7. 地西泮
长效苯二氮卓类，0.5～2 小时血药浓度达峰值，也可用于入睡困难，但半衰期长（1-2 天），肌肉松弛的作用明显，醒后有时感觉下肢无力，容易跌倒。
用法用量：成人常用量：5～10 mg 睡前服；小儿常用量：6 个月以下不用，6 个月以上，一次 1～2.5 mg 或按体重 40～200 μg/kg 或按体表面积 1.17～6 mg/m2，每日 3～4 次，用量根据情况酌量增减。最大剂量不超过 10 mg。
不良反应：同艾司唑仑。
注意事项：孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用。
睡眠浅易醒，噩梦频频兼有入睡困难者——宜选作用时间中等的药物
8. 替马西泮
短 - 中效苯二氮卓类，吸收比较缓慢，达峰时间 1～2 h，半衰期中等（8～15 小时），更适合作为维持睡眠困难的催眠药物。白天残留损害作用最小，最适合治疗老年人的失眠。
用法用量：成人常用量口服 7.5～30 mg。一过性失眠，口服 7.5 mg 即可缩短入睡潜伏期。体弱老年患者开始用 7.5 mg，以后按需要调整剂量。
不良反应：精神混乱，情绪抑郁，头痛、恶心、呕吐、排尿障碍等。
注意事项：突然停药后要注意可能发生撤药症状。一般停药后 2～3 天出现，撤药症状：较多见的为睡眠困难，异常的激惹状态和神经质；较少见或罕见的有腹部或胃痉挛、精神错乱、惊厥、肌肉痉挛、恶心或呕吐、颤抖、异常的多汗。
9. 劳拉西泮
短 - 中效苯二氮卓类，达峰时间 2 h，半衰期中等（10～20 小时），治疗剂量时可干扰记忆通路的建立，从而影响近期记忆。
用法用量：每日剂量为 2 到 4 mg 单次口服，通常安排在入睡前给药。对于老年患者或体弱患者，推荐的初始剂量为 1～2 mg/ 日。
不良反应：最常见的不良反应是镇静（15.9%），其次是眩晕（6.9%）、乏力（4.2%）和步态不稳（3.4%）。镇静和步态不稳的发生率随着年龄的增长而增加。
10. 阿普唑仑
短 - 中效苯二氮卓类，达峰时间 1～2 h，半衰期中等（11～15 小时），对老年人不适用，不良反应多。
用法用量：0.4～0.8 mg（1～2 片），睡前服。
不良反应：常见的不良反应，嗜睡，头昏、乏力等，大剂量偶见共济失调、震颤、尿潴留、黄疸。易出现戒断综合征，表现为严重焦虑、惊恐发作、睡眠障碍等，个别出现人格解体和知觉障碍，还可诱发躁狂样发作、失控行为和敌对性增加、癫痛大发作、肝损害等。
注意事项
1. 催眠药物以短程（2 到 4 周）应用为宜，避免长期使用。长期使用易产生耐药性及依赖性，在一定的时间内可考虑更换药物交替应用；长期用药后应逐渐减量，以减少失眠的复发和可能出现的戒断症状；
2. 急性酒精中毒、昏迷或休克、有药物滥用或成瘾史、肝肾功能损害、低蛋白血症、重症肌无力、严重的精神抑郁、急性或易于发生的闭角型青光眼发作、严重慢性阻塞性肺部病变、运动过多症者慎用；
3. 癫痫患者突然停药可导致发作；
4. 妊娠及哺乳期妇女应用时应权衡利弊；
5. 12 岁以下儿童不推荐使用催眠药；
6. 服药期间不得饮酒或醇性饮料；
7. 服用催眠药后 6～8 小时内不宜从事驾车、高空作业或操作精密仪器等工作。
神药”二甲双胍”，真的能减肥吗?
2016-7-16 作者：鉴赏师来源：医学界内分泌频道
在口服降糖药的江湖，可谓“江山代有才人出”，但好像始终无法撼动二甲双胍这个“东方不败”的霸主地位——二甲双胍作为治疗2型糖尿病的一线药物，被几乎所有的治疗指导和指南推荐，它是迄今为止应用范围最广的降糖药物。
要说二甲双胍的相关研究，多的真是让人目不暇接，一个一个数的话，猴年过了也不知道数不数的完。但今天，我们不谈它的历史，也不谈它傲人的降糖效果，来谈谈它备受争议的“减肥”作用——是真的吗？
这样的时候，只能拎出经典研究，才有强大的说服力：
2型糖尿病患者
首先出场的，是美国糖尿病预防计划（DPP）研究小组开展的“糖尿病预防项目转归研究”，请记住，研究对象是：2型糖尿病患者。
1，2009年发表在Lancet的研究结果[1]：
研究设计：起始生活方式干预 vs.二甲双胍治疗。
研究结果：生活方式干预组在10年随访期间体重逐步反弹；但二甲双胍治疗组患者的减重效果可维持10年。
2，2012年发表在Diabetes Care的结果[2]：
研究设计：DPP研究中起始生活方式干预的患者，以非盲形式继续接受二甲双胍治疗7-8年。
研究结果：①DDP期间，二甲双胍组相比安慰剂组，体重和腰围都下降，并且体重下降量与服药依从性直接相关(P < 0.001)。②在非盲研究7-8年的时间里，整体人群体重平均减轻1.9kg；而接受二甲双胍治疗的患者，与基线值比较体重平均减轻3.1kg；二甲双胍治疗组相比安慰剂组，体重下降程度仍更显著(2.0 vs.
0.2%, P < 0.001)，并且，体重下降量仍旧和二甲双胍的依从性直接相关(P <
0.001)。
看了这些数据后，直观感受就是——二甲双胍好像真的可以减重，仿佛看到了瘦成一道光的希望！
无糖尿病，但有糖耐量受损
接着，我们来看看发表在Obesity上的一项研究，这次的研究对象是：糖耐量受损的成人[3]。
研究设计：运动 vs.二甲双胍 vs.运动+二甲双胍。
研究结果：二甲双胍及二甲双胍+运动的体重减轻程度，显著高于仅靠运动干预组。单独使用二甲双胍也可减少热量摄取，但不改变体脂含量或中心脂肪含量。
效果貌似还可以，但是体脂不改变好像有点勉强……
无糖尿病+超重/肥胖患者
其实现实生活中，有很多拼命喊着要减肥的人，并没有糖尿病，那么二甲双胍对这种无糖尿病的超重/肥胖人群有没有用呢？
今年NEJM发表了一项相关研究[4]，研究人员让无糖尿病的肥胖孕妇分别服用二甲双胍 vs.安慰剂，结果发现，孕妇体重增加幅度在二甲双胍组更低，但二甲双胍组的副作用，如胃肠道不良反应等等也更多。
所以，二甲双胍可以辅助产前管理，降低孕妇体重增加，但会有不良反应的困扰。
综合上面几个研究看来，二甲双胍对于减重的确是有两把刷子！但是别急，我们接着看：
无糖尿病+无怀孕+超重/肥胖患者
这次终于把大家带到了研究对象为：无糖尿病、无怀孕、无其他疾病的超重/肥胖人群（也就是普通的胖子）这里。
研究[5]表明，BMI≥ 27 kg/m2且平均HbA1c水平在5.6%的患者，接受二甲双胍治疗6个月后，平均减重5.8±7.0kg，但约有20%接受二甲双胍治疗的患者体重没有减轻。
另外，有研究[6]对5项以减重为主要终点的研究进行系统分析，结果发现二甲双胍治疗可使超重和肥胖患者体重减轻2.9~9.0kg。不过，纳入的研究均不是随机对照试验，实验设计水平较低，结论的可靠性值得商榷。
看，走到超重/肥胖的普通人这里，二甲双胍的减肥作用似乎，就走不动了，走不动了......
专家实话实说：
所以，专家们指出[7]，在无糖尿病、无肥胖、没有胰岛素抵抗的人群，二甲双胍的减重效果太弱且不确切，而且服用时还会伴随一些副作用，所以不建议使用，FDA也未批准它作为减肥药使用。
另外，二甲双胍常见的不良反应主要是消化道不适，包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适等，有专家就认为，二甲双胍也许正是通过这些不良反应来产生减肥效果……
二甲双胍减肥不是人人适用——你要管住嘴！迈开腿！多喝水！
总之，二甲双胍只针对一些特定的群体，比如2型糖尿病、多囊卵巢综合征患者等有比较温和的减重作用，但对于嚷嚷着要减肥的广大群众（那些矫情的正常人）是没多大用的。
看到这里，不知道那些每天血糖不高又不胖却吵着要减肥的人，还敢不敢去尝试二甲双胍了？
虽然二甲双胍陆续被发现有“抗癌”、“延长寿命” 等作用，但目前临床证据并不确切。“是药三分毒”，建议大家没病没胖还想减肥和长寿的话，还是努力做到这9个字吧——
管住嘴！迈开腿！多喝水！
参考文献：
【1】.Diabetes Prevention Program Research Group; Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374:1677-1686.
【2】.Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term safety, tolerability, and weight loss associated with metformin in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2012;35:731-737.
【3】.Malin SK, Nightingale J, Choi SE, Chipkin SR, Braun B. Metformin modifies the exercise training effects on risk factors for cardiovascular disease in impaired glucose tolerant adults. Obesity (Silver Spring). 2013;21:93-100.
【4】. Argyro Syngelaki,Kypros H. Nicolaides,Jyoti Balani,et al.Metformin versus Placebo in Obese Pregnant Women without Diabetes Mellitus,NEJM,2016.2.4【5】.Seifarth C, Schehler B, Schneider HJ. Effectiveness of metformin on weight loss in non-diabetic individuals with obesity. Exp Clin Endocrinol Diabetes.
2013;121:27-31.
【6】.Desilets AR, Dhakal-Karki S, Dunican KC. Role of metformin for weight management in patients without type 2 diabetes. Ann Pharmacother. 2008;42:817-826.【7】，Is there a role for metformin or acarbose as a weight-loss agent in the absence of diabetes?ELIAS S. SIRAJ, https://www.doczj.com/doc/7817420819.html,JM 2003 Aug;70(8):702-704.
【8】.Andrea G. Scott, PharmD, MPH.Is Metformin Effective for Weight Loss? December 12, 2014；
GLP-1使心血管事件减少
2016-07-13 中华医学信息导报
英国一项新的观察性研究显示，糖尿病患者一开始就采用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）加上二甲双胍与磺脲类药物双重疗法，比一开始使用胰岛素者较少发生心血管事件。（Heart.2016年6月在线版）研究小组使用“ 卫生改善网络”的数据比较了二甲双胍-磺脲复合强化治疗后使用胰岛素（n =1584）或使用GLP-1类似物（n =419）的综合心血管疾病和病死率结果。
结果显示，使用GLP-1及其类似物5年存活率明显高于使用胰岛素。GLP-1类似物的主要不良心血管事件（MACE）发生率也明显低于胰岛素组（分别为
7.7/1000人年和44.5/1000人年）。
在各个治疗组中，419例患者的倾向匹配分析显示，使用GLP-1类似物的MACE结局比胰岛素低73%。组间平均糖化血红蛋白的水平差异不具有统计学差异，但体质量的变化不同：胰岛素组的平均体质量增加了1.19 kg，而GLP-1组减轻了3.35kg。
研究人员指出，应该根据患者的需要和合并症的情况采取有针对性的治疗方
案。在2型糖尿病患者中，作为一种治疗的选择，许多人超重首先考虑使用辅助减肥的药物。如果患者没有反应，那么胰岛素将是一个很好的选择。
胰岛素已被证明是一种降低2型糖尿病患者高血糖的治疗方案。然而，一些患者可能没有适当使用胰岛素，特别是针对体质量增加的问题，所以人们应高度重视对患者进行个性化治疗的选择。
【摘自《中华医学信息导报》2016年第13期】
门诊处方点评分析
1、患者，男，22岁，耳鼻喉科门诊，临床诊断：耳道炎。
处方：桉柠蒎肠溶软胶囊（0.3g*12）1盒 0.3g日2次口服；清热散结片（1片*48）2盒 4片日3次口服。
【主要存在问题】用药不适宜处方-适应证不适宜。
【分析】桉柠蒎肠溶软胶囊为黏液溶解性祛痰药，适用于急慢性鼻窦炎、急慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、慢性阻塞性肺部疾患、肺部真菌感染、肺结核和矽肺等呼吸道疾病。亦可用于支气管造影术后，促进造影剂的排出。建议完善诊断如补充第二诊断体现该药物使用指征。注意本品宜于餐前半小时，凉开水送服，禁用热开水；不可打开或嚼破后服用。
2、患者，男，74岁，心血管门诊，临床诊断：失眠。
处方：艾司唑仑片（1mg）20片 3mg日1次口服。
【主要存在问题】用药不适宜处方-用法、用量不适宜。
【分析】艾司唑仑片用于催眠成人常用量为1-2mg，睡前服。因老年人对本药较敏感，建议开始用小剂量，逐渐调整剂量。3mg日1次口服用药剂量偏大，容易引起不良反应。
3、患者，男，50岁，皮肤科门诊，临床诊断：湿疹。
处方：除湿止痒软膏（20g）1支 2g日2次局部外用；糠酸莫米松乳膏
（10g）1支 2g日2次局部外用；复方乳酸乳膏（20g）1支 2g日2次局部外用。
【主要存在问题】用药不适宜处方-用法、用量不适宜；联合用药不适宜。【分析】①糠酸莫米松乳膏为局部外用糖皮质激素，建议每日1次局部外用。
②除湿止痒软膏为含有多种成分的中药软膏制剂，用于急性、亚急性湿疹证属湿热或湿阻型的辅助治疗药品，用药期间不宜同时使用其他外用药类。该处方同时开具3支外用制剂，既降低患者用药依从性，又会造成潜在不良反应。
4、患者，女，20岁，皮肤科门诊，临床诊断：皮炎。
处方：咪唑斯汀缓释片（10mg*7）1盒 10mg日1次口服；盐酸西替利嗪片（10mg*6）1盒 10mg每晚1次口服；复方甘草酸苷胶囊（25mg*18）2盒50mg日3次口服。
【主要存在问题】用药不适宜处方-重复给药。
【分析】咪唑斯汀缓释片是长效的组胺H1受体拮抗剂，适用于成人或12岁以上的儿童所患的荨麻疹等皮肤过敏症状、季节性过敏性鼻炎（花粉症）及常年过敏性鼻炎。盐酸西替利嗪片也是具有选择性外周H1受体拮抗作用的抗组胺药物，二者药理作用相同。建议根据病情需要选用其一即可。其次完善诊断，荨麻疹。
5、患者，男，68岁，皮肤科门诊，临床诊断：带状疱疹。
处方：0.9%氯化钠注射液250ml+注射用阿昔洛韦500mg日1次静脉滴注连用3日；维生素B1注射液0.1g日1次肌肉注射连用3日；甲钴胺注射液0.5mg 日1次肌肉注射连用3日。
【主要存在问题】用药不适宜处方-用法用量不适宜。
【分析】注射用阿昔洛韦血消除半衰期（t1/2β）约为2.5小时，肾功能正常的成人常用量应将1日剂量分3次，隔8小时滴注1次。该处方日1次静脉滴注用药频次不够。建议口服。
6、患者，女，86岁，神经内科门诊，临床诊断：体检。
处方：瑞舒伐他汀钙片（5mg*14）2盒 10mg日1次口服；硫酸氢氯吡格雷片（25mg*20）2盒 50mg日1次口服；
【主要存在问题】不规范处方-临床诊断书写不全；处方超量。
【分析】①“体检”非临床诊断，请根据病情书写规范临床诊断。②处方开具的2种药物均超7日用量且未注明理由。
地高辛与中药合用的4种死法
2016-6-1 作者：药评中心来源：药评中心
王大爷，67岁，患有慢性心力衰竭，每天口服地高辛片0. 25mg，症状控制良好。初春气温变化大，王大爷不少心着了凉，出现发热、咳嗽、咽喉肿痛、腹泻、周身不适等感冒症状。王大爷去附近的药店购买了黄连素片、羚羊感冒片，以及店员推荐的六神丸和急支糖浆。
让药店员工没想到的是，王大爷口服上述药物5天后，发生地高辛中毒，最后抢救无效死亡。王大爷家人把药店告上了法院。现在让我们一起来找茬，看看什么药物引起了地高辛中毒。
1、黄连素片
地高辛属强心苷类药物，常用剂量为0.125~0.5mg，每日一次。地高辛治疗剂量与中毒量接近，个体差异大，当与其它药物联用时，易因药物相互作用导致地高辛中毒，发生室性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞，心室颤动等致命性心律失常。
地高辛是一种经典的P-糖蛋白（P-gp）底物。肠道中的P-糖蛋白可把肠上皮细胞内的地高辛主动转运至肠腔，使其吸收减少，降低其生物利用度和体内血药浓度。
黄连素是临床常用的药物，患者自行服药现象相当普遍。国内外研究证明，黄连素（小檗碱）对P-糖蛋白有抑制作用。黄连素与地高辛联用，无论单剂量还是多剂量，均不同程度的提高地高辛的生物利用度和峰浓度，可引起地高辛中度。
2、六神丸
六神丸由牛黄、麝香、冰片、蟾酥、珍珠、雄黄6味药材组成。具有清凉解毒，消炎止痛之功，用于烂喉丹痧，咽喉肿痛，喉风喉痈，痈疡疔疮，乳痈发背，无名肿毒等。
六神丸中含有蟾酥。实验研究和临床实践均证明，蟾酥的主要成分蟾毒素及蟾毒配基具有强心苷元结构，有与洋地黄相似的强心作用，但强心作用较弱，且易引起窦性心动过缓，房室传导阻滞，室性早搏等。蟾酥与地高辛合用时，强心作用增强，易引起中毒反应。
据文献报道，某女性患者，患风湿性心脏病15年，因房颤，长期应用地高辛维持；又因颈部疖肿而服六神丸，每次10粒，共30粒，出现频发性室性早搏。
3、急支糖浆
急支糖浆中含有麻黄。麻黄主要成分为麻黄碱，具有兴奋心脏α受体和β受体的作用，能兴奋心肌，加强心肌收缩力。麻黄碱可使地高辛的作用增强，毒性增加，且易导致心律失常及心力衰竭等不良反应。
据报道，某65岁男性患者，因咳痰、气喘入院。诊断为阻塞性肺气肿、心功能Ⅲ级。予以麻黄为君药的小青龙汤等中西药治疗。一周后咳喘明显缓解，双下肢仍浮肿，活动后稍感心慌、气急，加服地高辛1次0.25mg，1次/d，4d 后出现心悸，心率93次/min，心律不齐，早搏19次/min。经静推利多卡因，停用地高辛后，早搏消失。一月后，小青龙汤与地高辛再次合用，又出现类似情况，停用小青龙汤，只服地高辛，早搏未再出现。
4、羚羊感冒片
甘草主要成分为甘草甜素和甘草次酸，化学结构与皮质酮类似，具有去氧皮质酮样作用。大量服用甘草1~4周，或小量长期口服甘草制剂（含甘草9g）时，部分患者就可能出现水肿、四肢无力、痉挛麻木、头晕、头痛、血压升高、低血钾等。
羚羊感冒片和急支糖浆中均含有甘草，两者联用甘草量加大。同时服用羚羊感冒片和急支糖浆有可能引起患者低血钾，使心脏对地高辛的敏感性增强，诱发地高辛中毒。
总之，中西药联用非常普遍，使用不当就可能发生不良相互作用。老年人心血管疾病发生率较高，老年患者可能正在长期服用他汀类、地高辛、阿司匹林等心血管药物。医生应主动询问用药史，预防不良相互作用的发生。
注意：这些抗菌药物可诱发癫痫
抗菌药物诱发的癫痫起初常是孤立的急性发作，但潜在可能进展为持续性发作。在疾病治疗过程中，对诱发癫痫相关的抗菌药物予以清晰了解，能够帮助临床一线及时甄别原因，调整药物治疗方案。
ICU 易诱发癫痫的药物
高风险：抗精神类药物、氟马西尼、哌替啶、茶碱类、青霉素类、碳青霉烯类中风险：安非他酮、曲马多、三环类抗抑郁药物、戒断（酒精、苯二氮卓类类、巴比妥类、阿片类药物）、头孢菌素、氟喹诺酮类、异烟肼
存在风险：其他抗抑郁药物、局麻药物、吸入性麻醉药物、抗组胺药物、甲硝唑、巴氯芬、β受体阻滞剂、环孢素、可卡因、抗病毒药物、抗癫痫药物（高血药浓度情况）、阿司匹林
其中与诱发癫痫发作相关的抗菌素
1. 青霉素类
高风险：青霉素 G、苯唑西林。
青霉素各种给药途径都可能诱发，特别是鞘内注射时。一般发作发生在给药23～72 h 内，常见肌阵挛和全面强直性惊厥
2. 头孢菌素类
高风险：头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮。
头孢菌素类高风险品种的诱发常见于高剂量或肾功能不全。肾功能不全时，头孢唑林诱发癫痫的概率可能达到 80%；重症患者中，头孢吡肟诱发癫痫发作的概率在 11%～15%。
3. 碳青霉烯类
高风险：亚胺培南。
碳青霉烯类所报道诱发癫痫发作的平均概率为 3%，其中亚胺培南发生率较高达 5%（可能因为其在脑脊液中的清除率较低），被认为对潜在癫痫发作群体绝对禁用，而美罗培南和帕里培南的发生率较低。由于常用的广谱抗癫痫药物
丙戊酸在体内吸收、分布、代谢各个环节都被认为受到碳青霉烯类的影响，所以不建议在丙戊酸治疗时合用碳青霉烯类抗菌药物。
4. 氟喹诺酮类
氟喹诺酮类抗菌药物诱发癫痫较β内酰胺类要少见，发生率少于 1%，多见于环丙沙星、莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等。值得注意的是，其诱发异常精神症状（如精神错乱的情况）更为多见。
5. 异烟肼
异烟肼诱发癫痫发作的概率要低于β内酰胺类，在美国其发生率在 1%～3%，可能因过量使用导致。有研究认为超过 20 mg/kg 时易导致神经毒性，但异常精神症状和周围神经炎更为多见。
诱发的风险因素
抗菌药物诱发的痫性发作的高风险因素：肾功能不全，低龄，高龄，癫痫发作史，中枢神经系统疾病史（帕金森、卒中、头颅外伤），疾病状态中（特别是炎症状态）所升高的抗菌药物 - 血脑屏障渗透性，正在服用茶碱类药物等；
肾功能不全不仅导致抗菌药物的清除率下降，致其体内血药浓度提高，一些情况下还导致低蛋白血症，更低的抗菌药物蛋白结合率从而提高了其游离浓度，同时低蛋白血症情况下，蛋白糖基化和氨甲酰化的降低，会改变血脑屏障的完整性也提高了抗菌药物的中枢渗透性。
对于抗菌药物诱发癫痫高风险患者群体的管理策略
抗菌药物相关脑毒性的分类
药源性癫痫是抗菌药物脑毒性这类不良反应的主要形式。
2016 年发表在 Neurology 杂志上的一项研究，由 Bhattacharyya 博士领导的团队对 12 种抗菌药物不良反应报道予以回顾性研究，他们发现抗菌药物相关脑毒性，可以通过数据分析归类为三种类型，这一分类方法解释了其不同抗菌素所致脑毒性类型的发作时间特点，症状特征及潜在原因，系统化了对抗菌药物
不良反应予以安全预警的内容：
在此分类方法的三种类型之外，异烟肼所导致的脑毒性常出现在给药后数周至数月，通常症状包括精神错乱、癫痫（少见）和脑电图异常（多发），但上述表现并不包括异烟肼过量引起的中毒反应。
这 5 种常用抗心律失常药不良反应与对策你知多少？
来源：丁香园
虽然目前抗心律失常的非药物治疗方面取得了重大进展，但是抗心律失常药物仍是治疗心律失常的主要方法。抗心律失常药物分类不同，作用机制有差异，不良反应较多，为临床医生合理使用抗心律失常药物增加了难度。
抗心律失常药为一类通过改变心肌细胞电生理特性，以控制心律失常发作的药物。临床上可分为Ⅰ类：钠通道阻滞（普罗帕酮、利多卡因）；Ⅱ类：β肾上腺素受体拮抗剂（美托洛尔）；Ⅲ类：延长动作电位时程药（胺碘酮）；Ⅳ类：钙通道阻滞剂（维拉帕米）。
盐酸普罗帕酮
属 Ic 类抗心律失常药物。它既作用于心房、心室，也作用于兴奋形成及传导[1]。适用于室上性和室性期前收缩、室上性和室性心动过速、伴发心动过速和心房颤动、心房扑动的预激综合征。
1. 不良反应:
（1）心血管系统：可产生心动过缓、心脏停搏、各类传导阻滞、阿 - 斯综合征，尤其原有窦房结或房室结功能障碍者、本身心率偏慢者、大剂量静脉给药者较易发生；有促发心律失常作用，多见于有器质性心脏病者；原有心功能不全者可能出现低血压，也可加重或诱发心力衰竭，甚至出现心源性休克。（2）消化系统：味觉异常为最常见，也可引起口干或舌唇麻木。还可出现食欲减退、恶心、呕吐及便秘。
（3）神经或精神系统：可有头痛、头晕、眩晕、视物模糊、精神障碍、失眠、抑郁、感觉异常、手指震颤或癫痫发作。减药或停药可消失。
2. 处理措施：
（1）对于慢性阻塞性肺疾病、哮喘和心衰的患者应避免应用。初始用药时，应3～4 天进行心电图检查，以后 3～6 个月复查一次心电图，心电图 QRS 延长＞20% 或 QT 间期明显延长者应减量或停药，对于第二度或第三度房室传导阻滞及双束支传导阻滞的患者应禁用。
（2）普罗帕酮由肝脏代谢，肾脏排泄，首过效应明显且具有个体差异，对于肝肾功能不全者应减量。
（3）本药有局部麻醉作用，宜在餐后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。（4）使用时宜从小剂量开始，逐渐加量，把同样总量改为小剂量多次给药。不宜与负性肌力药物合用，尤其在静脉给药时。与地高辛、华法令或其他抗心律失常药物合用时应减少两药用量。
（5）新出现各种传导阻滞或原有传导阻滞加重或新的心律失常或原心律失常加重，心衰或原心衰加重，血压降低，以及其他不能耐受的不良反应时应考虑停药。
利多卡因
利多卡因对激活和失活状态的钠通道都有阻滞作用，当通道恢复至静息态时，阻滞作用迅速解除，因此利多卡因对除极化组织作用强。利多卡因的心脏毒性低，主要用于室性心律失常，如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性心动过速或心室纤颤 [2]。
1. 不良反应：
肝功能不良的患者静脉注射过快，可出现头昏、嗜睡或激动不安、感觉异常等神经或精神症状，剂量过大可引起心率减慢、房室传导阻滞和低血压。
2. 处理措施：
轻微的神经系统不良反应停药后即可缓解。至于出现躁狂或诱发精神病，应及
时与神经科会诊，一般给予安定对症治疗可逐渐消退。若发生较为严重的房室传导阻滞，停药的同时还需应用阿托品、异丙肾上腺素等，必要时安装临时起搏器。
美托洛尔
美托洛尔（倍他乐克）是新一代降压药，属于β1 受体阻滞剂，临床广泛用于心绞痛、高血压病、心律失常的治疗，还可用于治疗心肌梗死、心肌梗死后的维持治疗，甲状腺功能亢进和神经官能症等 [3]。
1. 不良反应：
可致窦性心动过缓、房室传导阻滞，并可能诱发心力衰竭和哮喘、低血压、精神压抑、记忆力减退等。长期应用对脂质代谢和糖代谢有不良影响，故高脂血症、糖尿病患者应慎用。突然停药可产生反跳现象。
2. 处理措施：
（1）每次给药前，均应先测脉搏，如速度、节律或其他方面的明显异常，应暂不给药。
（2）静注时，应缓慢推注，注射期间严密监测血压。
（3）长期应用需停药时，不可擅自骤然停药，应逐渐递减，至少应经过 3 天，一般需 2 周，突然停药，会增加心绞痛的发生，诱发心肌梗死、致甲亢患者发生甲状腺危象。
（4）用药期间应定期检查血常规、血压、心功能、肝功能、肾功能。糖尿病患者应定期检查血糖。
（5）哮喘患者不宜大剂量使用，应用一般剂量时也分为 3-4 次服。严重支气管痉挛患者慎用。
（6）本药可能掩盖低血糖的某种症状，故糖尿病患者应注意降血压及心率变化之外的出汗、疲劳、饥饿、注意力不集中等低血糖症状。
盐酸胺碘酮
胺碘酮为广谱抗心律失常药，对心房扑动、心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速都有效。
1. 不良反应：
（1）内分泌系统：甲状腺功能异常为长期服药的严重并发症，发生率为 2%-4% ，与本药在体内脱碘和碘的释放有关。老年人较多见。
（2）呼吸系统：开始常有非特异症状，如咳嗽、呼吸困难、发热、体重减轻等，后可能从轻度亚急性表现到快速进展为致命性的呼吸窘迫综合征不等。（3）心血管系统：较其他抗心律失常药少见。常见窦性心动过缓、一过性窦性
停搏或窦房阻滞。静脉注射可出现低血压和心源性休克。
2. 处理措施 [4]：
（1）胺碘酮诱发的甲亢，轻者多在减量或停药后数月至 1 年内恢复，重者需要多种抗甲状腺药物，甚至需要甲状腺切除手术。诱发甲减的患者，停药后甲状腺功能仍不能恢复时应加用甲状腺素。用药期间出现的呼吸道症状应引起高度重视。
（2）对疑有肺毒性者，即使及时停药，肺毒性仍可持续数周或数月，早期轻度肺毒性停药后可逆转，可采用糖皮质激素治疗。
（3）出现窦性心动过缓伴逸搏心律，第二度房室传导阻滞者，应及时停药。如情况严重或停药数天后仍未见缓解，则须按具体情况给予相应的处理，同时应注意排除电解质紊乱或合并用药的不良反应。
（4）胺碘酮过量所致的严重缓慢型心律失常或尖端扭转性室速，尤其是伴有血液动力学障碍的患者，异丙肾上腺素应作为一线治疗药物使用。
维拉帕米
由于抑制钙内流可降低心脏舒张期自动去极化速率，而使窦房结的发放冲动减慢，也可减慢传导。可减慢前向传导，因而可以消除房室结折返。对外周血管有扩张作用，使血压下降，但较弱，一般可引起心率减慢，但也可因血压下降而反射性心率加快。对冠状动脉有舒张作用，可增加冠脉流量，改善心肌供氧，此外，它尚有抑制血小板聚集作用。
1. 不良反应：
（1）心血管：心动过缓 (50 次 / 分以下)，偶尔发展成Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞及心脏停搏；可能使预激或 L-G-L 综合征伴心房颤动或心房扑动者旁路传导加速，以致心率增快；心力衰竭；低血压；下肢水肿。
（2）神经系统：头晕或眩晕，偶可致肢冷痛、麻木及烧灼感。
（3）可发生恶心、轻度头痛及关节痛、皮肤瘙痒及荨麻疹。
（4）可致血催乳激素浓度增高或溢乳。
2. 处理措施
（1）一般反应可以减量或停用。
（2）严重不良反应须紧急治疗，心动过缓、传导阻滞或心脏停搏可静脉给阿托品、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素或人工心脏起搏器。
（3）心动过速发生在预激或 L-G-L 综合征者可以直流电转复心律，静注利多卡因或普鲁卡因胺。
（4）低血压可以静脉给异丙肾上腺素、间经胺或去甲肾上腺素。
参考文献
[1] 周晓映, 原淑鸿, 张红漫. 普罗帕酮的不良反应概述 [J].2007,20(10):1146-1149.
[2] 葛均波, 徐永健. 内科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2013: 234－235．
[3] 莫碧芳. 美托洛尔的不良反应报告分析 [J]. 中国实用医药,2010,5(22):141-142.
[4] 田一帆, 王淑梅, 李绍冰. 胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用现状及不良反应 [J]. 现代中西医结合杂志 2011,20(17):2203-2204..
休克急救常用的 5 大心血管药物
临床上各种类型的休克处理中，血管活性药物扮演着重要的角色。常规剂量用法不难查到，如何根据各种药物的特性，有针对性选用？甚至如何互相取长补短联合应用？这些往往是重症领域医生关注的话题。
笔者围绕几大主角：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农进行两两比较，以帮助广大同仁明晰不同品种的区别，为重症时药物方案的制定提供参考。
去甲肾上腺素 / 多巴胺
去甲肾上腺素主要通过兴奋α受体（较肾上腺素有更显著的α效应）血管收缩而升高平均动脉压，其代偿性迷走活性升高超过β受体兴奋加速心率的作用，综合效应为心输出量不变或下降，对心率和每搏输出量的影响较小。
低剂量和中等剂量（＜10 μg/kg/min）的多巴胺一方面降低肠系膜和肾脏一些血管丛区域性动脉阻力，另一方面又轻度升高其他部位血管床的动脉阻力，因此对总外周阻力影响不大。较低剂量的多巴胺即可增加心输出量，因此对心脏收缩功能低下的患者更为有效，但比去甲肾上腺素更容易引起心动过速和心律失常。
多巴胺输注期间肾脏和肠道等器官血流减少是最常见的危险。考虑到高剂量多巴胺因显著激活α受体引起血管强烈收缩，因此在去甲肾上腺素和多巴胺联合用药时，建议多巴胺使用中低剂量。
多巴胺 / 多巴酚丁胺
与多巴胺相比，多巴酚丁胺能更大程度升高心输出量而心律失常不良反应相对减少，在需要同时升压效应（高剂量的α效应）和增加心排出量，而又没有显著的心动过速或心室兴奋增强的患者中，多巴酚丁胺是首选的正性肌力药。
多巴酚丁胺由于对β2 受体的激活效应强于对α受体的效应，因此它「强心兼扩血管」，所以在心源性休克中，尽管多巴胺会增加内脏局部血流灌注，但是其降低内脏和肠道循环中组织对氧的摄取率，所以任何剂量下都会减慢肝肠代谢。等浓度的多巴胺和多巴酚丁胺的输注可以既增加心输出量，又避免血管过度收缩，比任何一种单药治疗收益更多。
多巴酚丁胺和去甲肾上腺素合用也是较好的组合，去甲肾上腺素代偿性迷走反射增强效应可以减弱多巴酚丁胺增加心率效应，多巴酚丁胺对血管的扩张效应也可以削弱去甲肾上腺素引起肾脏、肠道等器官血流灌注减少的效应。
有证据显示，相对其他血管活性药物组合中，在取得同样水平的平均动脉压下，胃肠道粘膜的血流灌注和组织对氧的利用率在去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的组合中增强效应最明显。
尽管多巴酚丁胺的综合效应也呈现剂量依赖性，但是证据显示在剂量高于 5
μg/kg/min 时，血流动力学和氧气输送方面的受益增加有限，同时心动过速的不良反应逐渐明显起来。
肾上腺素 / 多巴胺
两者的共同点是在一定剂量下兼具「强心缩血管」效应。肾上腺素由于其用药过程中引起乳酸和血糖的升高，因此常作为二线用药。
在败血症休克治疗中，多巴胺没有去甲肾上腺素和肾上腺素容易取得理想的升压效应，其在 3～10 μg/kg/min 中等剂量时心输出量增加会带来收缩压的升高，对外周阻力效应不明显，对舒张压影响不大。当剂量>10 μg/kg/min 时引起明显的α受体兴奋，外周血管收缩，外周血管阻力增加，收缩压和舒张压均升高。
肾上腺素在<0.05 μg/kg/min 时α受体效应非常微弱，β2 兴奋的血管舒张效应抵消了α兴奋的血压升高效应。此时净效应仅仅是收缩压升高（每搏输出量增加），伴有舒张压下降（β2 的外周扩张效应）；
在 0.05～0.3 μg/kg/min 时，β1 受体兴奋效应引起肾素的释放，从而激活RAAS 系统，血管收缩的效应开始逐渐明显。
而当剂量>0.3 μg/kg/min: α兴奋效应明显增加，表现为血管强烈收缩，血压升高明显。
因此肾上腺素和其他正性肌力药或血管收缩药联合用药时，一般建议在 0.05～0.3 μg/kg/min 的低剂量范围内。其和多巴酚丁胺联合用药是较好的组合，有助于弥补肾上腺素对胃肠道粘膜血流灌注的影响。
多巴胺和肾上腺素会升高肺动脉楔压，增加肺循环分流，动脉血氧饱和度下降，因此对于血液瘀滞于静脉血管导致前负荷比较高的患者可能加重肺水肿而需谨慎使用。而去甲肾上腺素和多巴酚丁胺对肺动脉楔压没有影响，必要时可以搭配使用。
米力农 / 多巴酚丁胺
两者都有「强心」效应，相对来说米力农降低血压的效应更明显。因此在休克治疗中米力农往往均和一种血管收缩剂联合使用。在持续性代谢性酸中毒时，α及β受体敏感性会下调，从而会影响多巴酚丁胺的临床效应，而米力农的效应是非肾上腺素能受体介导的，可以避免这部分影响。
从药动学上讲米力农半衰期相对长，起效慢，药物停用后药效消退也缓慢一些，一般建议用负荷剂量，而多巴酚丁胺半衰期短，起效快，便于随时根据临
床反应进行剂量滴定调整。重症时往往伴随肾功能受损，此时米力农需根据肾功能影响程度调整剂量，而多巴酚丁胺不用进行剂量调节。
总之，这类药物的临床效应呈明显的剂量依赖性，同时伴随剂量的升高不良反应也相应增大，所以低剂量组合应用的方案往往优于单品种高剂量使用。在临床使用中常有医生困惑剂量上调过程中是否有规范的滴定方案供参考，最后附上这类药物剂量滴定使用方案供大家参考。
4 类质子泵抑制剂不合理应用案例分析
目前临床上常用的质子泵抑制剂（PPI）有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。虽然 PPI 能够强效「维护」胃肠功能，但此类药品不良反应与其他药物之间的相互作用较多，其用药合理性也日益受到关注。
案例一影响药物吸收
1. 胃溃疡
患者男，43 岁，因胃溃疡，同时服用兰索拉唑和硫糖铝，服用一段时间后效果不佳，医生建议两者间隔一段时间服用，疗效较好。
分析：硫糖铝是胃黏膜保护剂，在酸性环境下，能与溃疡面渗出的蛋白质结合形成保护膜，保护溃疡和炎症黏膜抵御胃酸的侵袭，促进溃疡愈合。而兰索拉唑为质子泵抑制剂，抑制胃酸的分泌。因此两种药物联用时，硫糖铝失去了酸性环境而不能发挥疗效，且硫糖铝也可干扰兰索拉唑的吸收，降低其生物利用度
解决方案：在服用硫糖铝前至少 30 分钟服用兰索拉唑
2. 上消化道出血并贫血
患者女，54 岁，因消化性溃疡并发出血入院治疗，后出现缺铁性贫血，给予奥美拉唑、铁剂等药物治疗，服用药物一段时间后，贫血无明显改善
分析：在胃酸的作用下，三价铁可转化为被吸收的二价铁，而奥美拉唑抑制胃酸的作用，从而影响了铁剂的吸收，不能发挥其疗效
解决方案：对于这类患者可用其他胃粘膜保护剂代替奥美拉唑的治疗
案例二影响药物代谢
患者男，65 岁，诊断轻度深静脉血栓，口服华法林进行治疗，效果较好，检测INR 值均在正常范围，无出血状况，后因消化道不适服用奥美拉唑，服用一段时间后有出血发生，复查 INR 值超过正常值
分析：奥美拉唑在肝脏中通过 CYP2C19 代谢，对 CYP 酶系统有抑制作用，可影响经此酶代谢药物的半衰期，如华法林、地西泮、硝苯地平等，影响其从体内的消除，易诱发不良反应。同样兰索拉唑也对 CYP 酶系统有抑制作用。
解决方案：可改用泮托拉唑或雷贝拉唑，因泮托拉唑对酶的抑制作用弱，不影响其他药物的代谢，而雷贝拉唑主要通过非酶代谢，受 CYP 影响较小，因此这两种药物与华法林、地西泮、硝苯地平等不会发生相互作用。
案例三不良反应增加
患者女 48 岁，诊断为幽门螺旋杆菌（HP）阳性，服用三联药物阿莫西林 + 克拉霉素 + 兰索拉唑根除 HP，服药一段时间后出现口腔炎，停用克拉霉素症状减轻
分析：查阅文献，兰索拉唑与克拉霉素合用时有发生舌炎、口腔炎和舌头变黑的报道，其确切机制不清。因此两药何用应监测口腔黏膜的变化。
解决方案：必要时停用克拉霉素，同时减少兰索拉唑的剂量，或改用别的 PPI 案例四配伍不当
1. 消化性溃疡
患者男，45 岁，因消化性溃疡入院治疗，选用奥美拉唑注射液，与 VC 配伍使用，输注过程中发现溶液逐渐变色并有少量沉淀出现，立即停止输注。
分析：奥美拉唑的化学结构由苯并咪唑环、吡啶环和连接这两个环系的亚磺酰基构成，具有弱碱性，在酸性条件下很不稳定，维生素 CpH 为 5.0-7.0，酸性，奥美拉唑与维生素 C 配伍使用时，奥美拉唑易变色或聚合沉淀，因此两者不能联合使用。
解决方案：两者分开输注，前后要冲管
2. 社区获得性肺炎
患者男，69 岁，社区获得性肺炎，咳嗽，有痰，胃肠道不适，使用氨溴索和奥美拉唑注射液等药物输注，两者同时输注出现沉淀
分析：盐酸氨溴索 pH 值为 5.0，盐酸氨溴索不能与 pH 值大于 6.3 的其他溶液混合，奥美拉唑 pH10.3-11.3，因此氨溴索和奥美拉唑合用时，pH 值增加会导致产生盐酸氨溴索的游离碱沉淀。
说说那些需要「首剂加倍」的药物
首先我们来明确几个概念。
稳态血药浓度
药物在连续恒速给药（如静脉输注）或分次恒量给药的过程中，血药浓度会逐渐增高，经 3～5 个半衰期可达稳定而有效的血药浓度，此时药物吸收速度与消除速度达到平衡，血药浓度相对稳定在一定水平，这时的血药浓度称为稳态血药浓度（Css）。
药物治疗窗
药物治疗窗是指最低有效浓度（MEC）及最低中毒浓度（MTC）之间的合理浓度范围。稳态血药浓度的波动范围要在药物治疗窗范围内，才能确保用药安全。
负荷剂量与首剂加倍
初始给予负荷剂量为临床用药过程中常用的一种给药方案，目的是迅速使血药浓度达到稳态浓度，使药物迅速发挥作用。许多药物所需要的负荷剂量为维持剂量的两倍，即我们常说的「首剂加倍」。第一次服药时，用药量加倍，可在一个半衰期内迅速达到 Css，可缩短药物达到有效浓度的时间，立即发挥治疗作用。
简单来讲首剂加倍的目的是立即使血药浓度达到稳态浓度而快速起效，如图 1 所示：
图 1 首次剂量加倍与维持剂量给药的时量曲线
所有的药物都需要首剂加倍吗？
答案当然是否定的。首剂加倍是基于每种药物的药动学过程，经过大量科学研究证明、探索，结合药效学及药物安全性等诸多因素制定出的负荷剂量给药方案。首剂加倍不是想加就能加的。
哪些药物需要首剂加倍？
对那些需要在短时间内达到有效浓度的药物可以采取首剂加倍的给药方式。同时要求药物的治疗窗范围大，不会因为迅速升高的血药浓度引起中毒。一般来说，需要「首剂加倍」的多是抗菌药（但也不是所有的抗菌药都需要「首剂加倍」）。常见的有：
?磺胺类的抗菌药，如复方新诺明；
?四环素类，如米诺环素、多西环素；
?替考拉宁；
?广谱抗真菌药物，如伏立康唑、氟康唑等；
?替加环素。
抗菌药物首剂加倍，使药物在血液中的浓度迅速达到有效值，能够更快地起到杀菌抑菌的作用。如果首剂不加倍，抗菌药物不能迅速达到有效浓度，一方面