净化车间各单元事故案例汇编
变换炉爆炸事故
1、事故经过：
1991年8月6日，某化肥厂正常生产时，中变炉突然发生爆炸，炉体拦腰炸断、炉内弊板飞出，落在35m处厂区道路上，砸死1人。爆炸气浪将饱和热水塔掀翻，压坏厂房和设备。
2、事故原因：
经过分析，爆炸的原因是设备运行时长期超温过热，（持续时间在2000小时以上）。引起设备局部氧化、蠕胀、裂缝，产生材料脆性蠕变断裂而爆炸。造成设备局部超温的主要原因是变换炉内保温层局部损坏。
3、事故教训及采取措施：
变换炉内保温层施工时，必须选用耐火质量高的保温器材，施工单位必须选择具有一定资质的建筑队伍，严把质量关。
加强对变换炉炉壁温度的检测，发现温度超高，应及时处理。
定期检查炉内壁保温材料完好，发现损坏，及时处理。
严格工艺指标，严禁超温、超压。
变换炉触媒水淹事故1、事故经过：
93年11月14日，某厂德士古气化炉投料成功，净化接气开车，煤气入炉后，操作人员发现煤气水分离器报警，立即通知巡检排放，继而发现一变炉温度下降较快，立即作出入工段放空的处理。
调度通知气化切气，合成气火炬放空，洗涤塔液位指示稍高但没有高限报警。
净化重新对变换系统升温后，接气生产。15日14：00再次发现煤汽水分离器报警，一变炉温度下降57℃。立即进行紧急停车，气化切断了文丘里灰水及洗涤塔塔盘给水，洗涤塔液位仍无下降趋势，判定洗涤塔液位计误指示，后计算机重新组态洗涤塔压差，靠压差值判断塔的液位维持系统运行。
2. 事故损失：
造成净化预变和一变催化剂被淹，活性下降，系统阻力增加，被迫停车三天。
3. 事故原因：
①洗涤塔玻璃板液位计被黑水污染，无法现场判断液位高低；
②气化炉激冷环垢堵严重，激冷水无法加量，造成灰水补充联锁
阀打开，洗涤塔循环泵打量很小；
③洗涤塔入高压闪蒸罐黑水管线堵，二次疏通后再次被堵，流量
计取压管堵后得不到正确判断，造成洗涤塔无法排水；
④净化操作人员无处理该类事故的经验，未能及时切气停车，造
成大量积水带入预变炉、一变炉，致使炉温较低。
1994年
变换5.20爆炸事故
1、事故经过
1994年5月20日下午3点30分，****化肥厂净化车间变换工段热交换器入口处丁字形立管突然爆炸。一块重约79千克、面积为约0．89立方米的管壁被炸飞水平距离11．3米远。
大量含有混合气体、可燃气体、有毒有害气体高速喷泻，引起空间气体爆炸，殃及正在离爆炸处仅3米远的11名堵漏作业人员，当场造成3人死亡，8人受伤。其中7人重伤。在实施抢救的过程中，先后又有5人死亡。
2. 事故损失：
事故共造成8人死亡，2人重伤，1人轻伤。事故造成的经济损失达130万元。
3、事故原因：
事故发生后，厂内组织的工程技术人员对现场进行了勘察。经过对设备材质的金相分析，对管壁测厚及介质等因素方面的分析，认定事故的发生与管内介质对管道的超常不均匀化学腐蚀、气体冲刷、管道局部严重减薄、应力集中，导致其工段热交换器丁字立口处不能承受当时的工艺、压力指标，引起突然爆炸。
事故原因是在系统腐蚀严重的情况下，对管线严重腐蚀的后果认识不足，未能及时更换管线所致。
4、采取措施
（1）．严格控制半水煤气中的硫含量；
（2）．严格控制变换系统原料气中湿含量和温度，防止冷凝；（3）．加强压力管道管理，建立测厚制度，发现泄漏要检查分析原因，弄明情况，及时处理。
1997年
中变炉床层垮温
1、事故经过与紧急处理：
1997年10月11日7:58，某德士古气化的甲醇装置变换入口分离器F7101液位8分钟内从38mm猛涨到636mm，现场可听到管道水击声，虽经排放，液位仍居高不下，引起变换炉进水，催化剂床层温度下跌至其活性温度以下，操作人员通过HV7101阀将合成气放火炬一部分，但炉温仍快速下降。9:30进中变炉气量只有60000m3/h，HV7101开度35%，分离器液位仍未下降。系统生产不能维持，甲醇及CO系统被迫停车。甲醇停车后中变炉氮气循环升温。12日4:00，合成开车。12日18:35，CO压缩机开车。
2、事故原因分析：
从DCS调出的数据来看，当时德士古负荷无大的波动，合成气流量、压力较平稳，无明显变化，合成气带入中变炉的水应为液态水。而德士古1#洗涤塔液位于7:40开始由1110mm下降，8:05降至803mm，说明在这段时间内有带水现象，带水可能是由于洗涤塔顶部除沫器损坏或回水管堵塞。
3、事故后果及损失：
造成甲醇停车18.5小时，CO停车33小时。
变换气换热器下部膨胀节爆炸
1、事故经过
2000 年9月，某化肥厂变换工段正处于停车检修后的开车阶段。变换炉正常接气后，系统逐渐加量，调整工艺指标。在此过程中，变换系统传来一阵闷响，变换系统压力迅速下降。工艺操作人员立即进行紧急停车处理。处理完毕后发现，变换气换热器下部膨胀节裂开一道约20cm 的口。该设备进行了约 3 天的检修恢复。运行后为带病设备，监控运行。
2、事故原因分析
（一）变换系统停车时间较长，变换气换热器管壳程存在温差。在开车接气过程中，因变
换炉内高温气体带入变换气换热器内，造成短时间内管壳程温差迅速上涨，热应力过大，引起设备材料产生变化，超过设备的承受能力。造成设备爆炸事故。
（二）变换气换热器制造存在缺陷，膨胀节没起到相应作用。
3、防范措施
（一）系统长时间停车后应开启变换升温系统，或先接入少量水煤气预热设备，在变换炉前放空，消除变换气换热器温差后，再逐渐加量。
（二）严格控制操作步骤，接气开车时控制好温度、压力、生产负荷加减应缓和，
不能大开大关，避免因工艺指标波动而引起的设备事故。
（三）加强业务学习，掌握设备的结构、原理，掌握其操作技能、要点。
2006年
一、***车间一段变换炉超温事故经过及原因分析
1、生产波动经过：
2006年9月13日，车间按照检修计划对1#气化炉进行气密，由于此时空分单元尚未生产出合格氮气，为了赶进度，就用氮压机三段出口不合格氮气，作为气密介质对气化炉进行气密；在气化炉充压过程中，不合格氮气窜入一段变换炉，致使一段变换炉内触媒短时间内严重超温，造成了部分耐硫变换触媒损毁。
2、产生原因及危害：
原因：
1）洗涤塔出口去CO变换单元手阀（或副线阀）及快速切断阀HV02121内漏，1#气化炉做气密时氧气进入到变换炉系统内部。
2）耐硫变换催化剂在进行升温操作，催化剂已经达到活性温度。系统有氧气进入后，引起变换催化剂飞温（催化剂在50℃以下与氧气接触不会出现飞温）。
3）200单元与CO变换单元之间阀门均为焊接结构，无法采用加盲板隔绝的措施，仅仅采用关闭两道阀门、打开两道阀门中间导淋放空的方法进行隔离，没有能够做到200单元与CO变换单元的有效隔绝。
4）1#炉开始充压后，现场操作人员在气化炉压力达到1.0Mpa 左右时，到现场进行了检查，但是没有发现200单元与CO变换单元两道阀门之间的放空导淋漏气，所以继续对1#气化炉进行充压，气化
炉压力继续升高后，没有再次派人去确认该导淋处有无气体，导致高压的不合格氮气窜入到变换系统，造成了一段变换炉的超温。
危害：
一段变换炉催化剂床层温度超温，烧毁部分催化剂。
3、采取措施及处理方法：
在工艺对系统要进行工艺操作时，首先要细致排查操作存在的风险，并针对风险制定相应的应急预案。
在工艺操作出现问题，要针对问题产生的原因进行分析，并对工艺运行工艺条件进行详细检查，发现工艺条件波动要查明原因，并及时联系相关人员进行处理。
4、吸取教训及注意事项：
1）在工艺对系统要进行工艺操作时，首先要细致排查操作存在的风险，并针对风险制定相应的应急预案和生产操作方案。
2）再有类似生产操作时，首先保证操作方案和应急预案的落实，保证操作员对方案及应急预案进行充分掌握。
3）气密实验前，一定要保证系统的有效隔绝或制定安全可靠的防范措施。
4）气密实验时，一定要保证系统进行氮气置换，并且采用合格的氮气作为气密介质。
5）在气密过程中，认真执行确认制度，设置合理的确认时间及确认点。
6）在气密过程中，操作员应该按照方案要求进行操作，不允许
违章作业的发生。
7）在气密期间，操作人员精心操作，监控好各项工艺指标是否正常，每10钟至少浏览一遍画面，并与现场操作指标进行校对。
2007年
一、氨冷冻单元冰机跳车，低温甲醇洗单元甲醇循环温度逐渐升高
1、事故经过：
2007年7月20日，由于氨冷冻单元冰机跳车，导致低温甲醇洗单元甲醇循环温度逐渐升高，系统被迫减负荷。
2、产生原因及危害：
原因：
冰机跳车后，三个氨冷器（E0502、E0506、E0515)不能给低温甲醇洗单元提供冷量，造成低温甲醇洗单元甲醇循环温度逐渐升高，T0501塔出口净化气微量逐渐升高，系统被迫减负荷。
危害：
微量超标严重，造成低温甲醇洗单元停车。
3、采取措施及处理方法：
1）引空分单元液氮，送至T0503塔底部，以降低气提氮温度，减缓甲醇温度回升速度。
2）适当关小液氮洗单元去氨合成单元合成气出口阀TV06032，增加液氮洗单元去低温甲醇洗单元合成气的量，为低温甲醇洗单元多提供一些冷量，减缓甲醇温度回升速度。
3）如果液氮洗单元分子筛此时处于加热阶段，高温氮气进入T0503，会加快低温甲醇洗单元甲醇温度回升速度，此时应将分子筛加热再生停止，将氮气切换至经FV0液氮洗1直接入T0503塔，使低温度气提氮进入T0503塔，减缓甲醇温度回升速度。
4）可以根据温度回升情况，逐渐减负荷，维持低温甲醇洗单元操作，一般情况下能维持3-4小时，在这段时间内，冰机基本能恢复正常。
4、吸取教训及注意事项：
1）在正常操作中，注意低温甲醇洗单元温度变化情况，发现异常及时查找原因，及时处理。
2）负荷调整时，氨冷器加、减要缓慢，事先与合成操作工联系，防止因负荷调整过大，造成D1101液位上涨过快，导致高液位联锁动作，冰机跳车。
二、E1303真空度升高
1、事故经过：
2007年8月19日，化工二班发现E1303真空度有上涨趋势，操作人员立刻进行排查，对可能引起真空度上升的原因进行排除，采取了一些措施后，效果比较好，真空度有所下降；基本稳定在40Kpa，但没有降到正常值（27Kpa左右）。直到8月20日白班，在查找真空度上涨原因的过程中，当时循环水温度较高，真空度三点压力再次上涨，几乎快到跳车值（跳车值为80Kpa，为3选2联锁），车间立即采取措施，找仪表对真空度联锁进行强制；同时又采取一些措施降低了真空度，包括打开疏水器旁路对E1309排冷凝液；拆下一段疏水器检修，虽然真空度当时能降低，但不能维持太长时间，而后又快速上涨。
以上这些措施都没有特别明显的效果，经车间研究，初步判断是换热器换热效果不好，可能是循水水质不好，一些列管口被杂质堵塞，然后我们制定了方案，清理杂物，然后制定方案采用反向排水，结果发现循环水水质确实不好，前后排出大小不等的4块塑料布；每次排完以后，真空度大幅度下降，降到28 Kpa左右，循环水投用以后，真空度缓慢上升，基本2小时后达55Kpa，然后排水。而后换热器换热效果较好，循环水温度也比较低，因此真空度一直在工艺控制指标范围内。
2、产生原因及危害：
原因：
1）E1303真空度上涨原因是循环水杂质多，堵塞了换热器的管程，减少了换热器的换热面积，引起了真空度上涨。
2）抽负器J1303A抽负效果不好；
危害：
可能造成氨合成单元联锁停车
3、采取措施及处理方法：
1）、对E1309二段疏水器进行排水；
2）、找仪表对真空度表进行排水；
3）、在E1303表皮用喷淋进行降温
4）、全开循环水进出口阀。
5）、对抽负的IP蒸汽进行排水、排不凝气
6）、先缓慢全关上水阀，然后打开上水管的排污阀进行排污；
7）、停抽负器J1303A
4、吸取教训及注意事项：
1）定期清理换热器杂质；
2）联系调度要求水汽车间保持循环水清洁；
3）对操作人员进行培训，从以下几方面判断真空度升高的原因：
①表冷器液位高；
②循环水温度高；
③循环水量少；
④表冷器内有不凝汽；
⑤IP蒸汽带水；
⑥E1303换热效果不好；
⑦IP蒸汽压力低；
⑧抽负器抽负效果不好；
⑨仪表假指示；
⑩E1309疏水器不好用。
2008年
一、****车间CO变换单元一段变换炉压差高
1、事件经过：
2008年6月11日10时，化肥厂合成氨车间按照检修计划对低温甲醇洗单元进行开车后，发现低温甲醇洗单元与气化单元洗涤塔之间的压差达到1.0Mpa（CO变换单元变换炉压差计堵塞），随后进行排查，发现阻力存在于CO变换单元一段变换炉，经请示工厂、公司领导后，合成氨系统进行停车处理。
2、产生原因及危害：
原因：
合成氨车间一段变换炉按照检修前计划更换10吨催化剂，并且更换的催化剂是变换炉下层的失活催化剂，在对全炉催化剂进行卸出时产生部分粉化，在回装催化剂时，采纳厂家建议没有对利旧的催化剂进行过筛，致使利旧催化剂中大量的粉末又重新填充到变换炉内。危害：
在CO变换单元开车后由于催化剂间隙内粉末多，使催化剂床层压差上升超出设计范围，为生产的运行埋下了不可预计的安全隐患。
3、采取措施及处理方法：
（1）气化炉及后部系统全面停车，两段变换炉的催化剂进行全部更换。
（2）联系仪表人员处理好两段变换炉的压差计。
（3）制定更换催化剂的方式，尽量不利旧催化剂。
（4）如果有利旧的催化剂回装至系统内时，必须进行过筛处理。4、吸取教训及注意事项：
（1）联系仪表人员，保证两段变换炉的压差计保持正常好用状态。（2）加强变换炉系统压差的监控。发现异常，不能掉以轻心，要认真确认及时处理，确保安全。
（3）出现问题时要及时联系车间有关技职人员，防止发生安全事故。（4）工厂及车间在更换催化剂技术方案的风险识别上要加深认识，不要过于信赖厂家提供的信息。
（5）在催化剂使用前，要进行技术检验，保证催化剂的强度与活性在技术指标范围内。
（6）在更换催化剂的时机及更换催化剂的具体方案制定上要充分考虑清楚，尽量不使用旧的催化剂，如果必须采用旧催化剂，旧催化剂在回装之前，必须经过过筛处理。
二、合成单元开车，E0701反充中压氮气引起锅炉水窜入液氮洗单元冷箱，导致冷箱冻堵。
1、事故经过：
1)2008年9月6日，在氨从现在氨合成单元开车过程中，为了
减少由于压差增大而对E0701的损坏，车间决定E0701充中压
氮气，E0701与合成回路同时充压，E0701与合成回路的压差
必须小于1MPa，当压力充到7.2 MPa时，保持氮气阀位（氮
气阀门不能全关，关闭后锅炉压力会迅速下降），没有留专人
看护，待E0701开始产汽，压力开始上升后，及时关闭充中压
氮三道阀门，然后打开中压氮气放空阀。发现氮气导淋排出大
量的水汽，而后液氮洗单元出现FV0液氮洗7加不上量，导致
液氮洗单元、700单元停车。打开中压氮气管网用户低点导淋
处排水，结果从氮气导淋处排出大量的水，这充分说明了中压
管网已窜入大量的水，水随氮气进入液氮洗单元冷箱，由于冷
箱温度低，水冻成冰而堵塞在管道内，因此出现FV0液氮洗7
加不上量的现象。
2、产生原因及危害：
原因：
1、E0701开始产汽时，没有及时关闭中压氮气阀门；
2、E0701用氮气充压时，氮气导淋未开，反窜的蒸汽直接进入
氮气管网而没有放空；
3、中压氮气管线上的止逆阀坏，不能起到阻止蒸汽反窜
的作用。
4、E0701氮气充压线，设计不合理，应从锅炉顶部充入。
5、操作人员责任心不强且经验不足
6、管理技术人员对上次同类事件没有引起足够重视，采
取措施不够。
7、反窜水随中压氮气进入液氮洗冷箱，造成冷箱冻堵。
危害：
1、造成液氮洗单元冷箱冻堵，液氮洗单元、700单元停车；
2、中压氮气管网带水，影响用户的正常使用。
3、采取措施及处理方法：
1）在中压氮气管网用户低点导淋处排水，分析氮气露点，直到合格为止；
2)液氮洗单元发现FV0液氮洗6或FV0液氮洗7加不上量，并且
冷箱的阻力突然增大时，马上联系值班长，车间技术人员，并
做紧急停车处理。
3)液氮洗冷箱进行回温复热，各排放点做露点分析合格。
4、吸取教训及注意事项：
1)重新修订E0701开车方案，进行细化和完善，并组织员工进行
学习；
2)开车时，从E0701充压到产汽的整个过程，应设有专人在E0701
处监控运行；
3)当E0701有产汽迹象时，立即关闭中压氮气阀门，并打开放空；
4)重新设计充中压流程，更换内漏的阀门和损坏的止逆阀，并增
加止逆阀；
5)不能连续开着氮气来保压，应该间歇保压，当压力平衡时停止
充压，打开氮气导淋，当压力低时，再次充压，如此反复。
6)开车时应有足够的有经验的操作人员把关。
7)教育操作人员意识到后果的严重性，对此次事故引起足够重
视，在以后一定要避免类似事故发生。
8)液氮洗单元回温复热时一定要全部回温，不可局部回温。
某电厂安全生产事故案例汇编（内部资料，注意保存）
目录 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 案例2：2013年11月18日1#机高压油泵故障事故 案例3：2013年12月20日输煤系统回转筛故障事故 案例4：2014年1月6日1#机运行异常停运事故 案例5：2014年1月18日2#炉一次风机溜瓦的事故 案例6：2014年1月19日1#炉2#引风机冷却水箱壳裂的事故案例7：2014年1月23日1#机自动主汽门垫破损的事故 案例8：2014年1月27日1#炉发生爆管的事故 案例9：2014年2月16－17日1#机真空防爆膜破损的事故案例10：2014年3月7日1#机停运的事故 案例11：2014年3月21日1#机停机的事故 案例12：2014年3月23日1#机停运的事故 案例13：2014年3月23日综合泵房积水的事故 案例14：2014年3月29日2#炉停运的事故 案例15：2014年4月4日2#炉渣仓满库 案例16：2014年4月7日2#炉因断煤停运 案例17：2014年5月8日2#炉结焦停运 案例18：2014年6月11日1#机炉停运 案例19：2014年7月5日2#炉启运后停运 案例20：2014年7月6日2#炉启运失败结焦 案例21：2014年7月21日2#机解列 案例22：2014年7月26日2#机解列
案例23：2014年7月29日2#机解列 案例24：2014年8月6日2#机解列 案例25：2014年10月5日2#炉3#给煤机故障停运 案例26：2014年10月15日2#炉、1#机停运 案例27：2014年11月8日甲侧碎煤机故障停运 案例28：2014年11月12日输煤系统2#皮带断裂 案例29：2014年11月16日1#炉排渣皮带停运 案例30：2014年12月15日2#机启机失败 案例31：2014年12月17日制粉车间水淹2#磨粉机 案例32：2014年12月21日1#炉炉内泄漏停运 案例33：2015年1月14日3#皮带停用 案例34：2014年2月3日－6日2#炉烧正压导致压火 案例35：2015年2月4日脱硫系统真空泵故障停运 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 一、事故经过 11月4日新电厂1#机炉运行，经新旧电厂联络线117开关－115开关经后庄站至灵北站与系统并网，发电负荷为23000KWH。14时20分该炉出渣提斗机故障导致1－3#冷渣器停运，紧急安排老厂出渣工利用三轮车排渣；20时30分以后，该炉2#、3#、4#输煤皮带接连出现断煤现象，同时各运行主要参数（汽温535℃、压力7.53MPa、左右床床温738℃、742℃）开始持续下降，床压、含氧量则持续上升，实行降负荷运行；断煤现象未能得到有效缓解，21时18分该炉床压达15KPa、含氧量为20％，汽温358℃、压力2.86MPa、左右
违章清理设备事故案例 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管道，黄某清理粘在搅拌罐内的混凝土，清理完搅拌罐的一侧后，准备清理另一侧，黄某未离开搅拌罐。14时左右，吕某发现搅拌机在转动，黄某被搅拌轴及搅拌叶片卷入搅拌罐中当场死亡。 [事故原因] 1、黄某违章作业，按开关按钮转动搅拌轴时未离开危险区域，不慎被卷入搅拌罐是这起事故的直接原因。 2、安全教育不到位，职工安全意识淡薄。 3、安全生产规章制度和操作规程不健全。 [事故教训和防范措施] 一是对搅拌机等机械要指定经培训合格的人专门操作，做到定人、定机、定岗；二是要完善机械设备的安全操作规程；三是要加强安全教育，有效提高全体人员的安全意识，确保安全生产。 违章带电排障被拉丝机绞进身亡 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。事故经过2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。
事故经过 6mm的圆钢。他操作拉丝机将第三盘圆钢快要拉完时(每盘约150公斤)，发现拉丝机运转不正常，判断机械有故障。他没有采取任何安全防护和断电停机措施，就伸手排除拉丝机故障，不小心其左手、右手和上半截身子被卷进拉丝机。9时45分左右，冷拉车间工人蒋某到拉丝机旁拿工具箱时，发现邵某被绞死在拉丝机上。他立即切断电源，并随即喊来几个人，用大铁剪把钢丝一道道剪断后，救出邵某。邵已经死亡。 6.5mm圆钢拉成2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行分工，冷拉车间共有9人在岗，其中盘圆拉丝工1人，其他人员都在冷拉大车间工作。拉丝工邵某操作型号为JZQ650的卧式拉丝机，工作程序是把 事故原因 直接原因 拉丝机操作工邵某安全意识薄弱，违规操作，是这起事故的直接原因。神力公司2003年1月制定《卧式拉丝机安全操作规程》明确规定：正常工作是操作人员必须站在开关部位启动开关，碰到特殊情况立即停机；设备正常运行时，操作人员不得接近滚筒，更不允许用手摸拉制的钢材。拉丝工邵某于2003年3月是经公司招聘熟练工种被录用的，招工时据邵某本人介绍曾在浙江干拉丝工已有10多年。事先没有断电关机，在处理拉丝机故障时，他不该伸手排除故障，不小心将身体被拉丝机绞进致死。 间接原因 1.拉丝机定位不合理。正常生产时，车间里的噪声比较大，把拉丝机定位在最南边2间厂房里，中间又有一道隔墙，拉丝机又是一个人独自生产和操作，一旦有异常情况，其他人不易及时发现。 2.执行操作规程不到位。公司制定的安全操作规程，没有深入人心，工人没有严格执行安全操作规程，没有针对生产中出现的事故隐患组织工人经常学习和讨论安全生产问题。 3.安全防护措施不到位。在安全防护措施上没有采取隔绝的措施，如果装设防护栏并用锁加以控制，使操作人员无法擅自进入拉丝机和电机卷筒部位。 防范措施 1.建立健全安全组织网络，明确专人抓安全生产工作，层层落实安全生产责任制。 2.组织好全体员工的安全教育和培训，使其不断增强安全意识和自我保护意识。
生产安全事故典型案例学习（2016年） 4(三)班
摘要：船舶工业是综合工业之冠，以下列举近年来船舶建造中各类典型生产安全事故案例，造船修造既有高空作业、闷舱室作业、起重作业、电焊气割作业、交叉作业等方式，同时又使用油漆、乙炔、液化气等有毒、易燃易爆危险品，属于高风险的行业。由于其特殊性，概括起来存在着“低、快、多、少、乱”五大特点。一是科技含量低。造船企业不仅建造周期长，而且工种多、工艺复杂，生产手段主要以手工为主，属于劳动密集型行业，希望能从中吸取教训。 事故案例一： 高处坠落事故 1.xx车间电工xx伟，40岁，在技改施工现场爬上角钢支撑架安装电灯泡，装完下架时将支架踩落掉下地面，造成腰椎1＃骨折，左跟尾骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx 伟作业时没搭设好梯子，也没有系挂安全带，没有落实任何防范措施，属于违章操作； 事故的次要原因是角钢支撑架本身就焊接不牢（虚焊）。 2.土建队工人xx林，在工作时抄近路从xx车间回收费料石棉瓦屋面上通过，不慎踩烂石棉瓦从房顶上摔下，造成双手腕骨折，左膀滑裂。 事故发生的原因是xx林安全意识太差，为了贪图方便，严重违章，负事故全部责任。生产部安装队焊工xx勤，33岁，在综合分厂白肥厂房上安装氟洗涤塔时，踩烂石棉瓦后连带折断的锈蚀屋架，坠落地面，臀部着地，造成髋部左耻骨、坐骨骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx勤作业时没搭设梯子，没有系挂安全带，更没有落实任何防范措施即上房顶作业，属于违章作业，承担事故直接责任。
事故案例二： 触电事故 一、事故经过 xx船舶工程部，指派电焊工xx华(男，27岁)配合铜工李××到船上分油机间进行管子移位工作。xx华将焊接电缆拉到分油机间，在将焊钳端的接头拧入焊接电缆螺纹接口时，发现拧入不到一个螺距便卡住，任凭怎么使劲也拧不进去，他用焊钳在分油机甲板试了试，发现有电，并不影响焊接，再加上改样工作比较急，因而也没再去想螺纹接头不牢的事了。李XX负责拆装管子并重新给马脚定位，而xx华则负责焊新马脚。靠门口的几个马脚焊好后，两人已经大汗淋漓，身上的工作服也已湿透。xx华准备将焊接电缆拖到靠舷侧的位置，以便继续焊余下的马脚。此时，铜工李××到机舱借葫芦。在xx华往里拉电焊电缆时，焊钳与焊接电缆的接头突然脱落，带电一端掉在分油器上的紫铜管上。与此同时，xx华人因失去平衡扑倒在已带电的铜管上，胸口汗湿的衣服触及带电紫铜管造成触电。当铜工李××返回分油机间发现xx华触电后，急忙进行抢救，但终因脑缺氧时间过长，xx华于两个星期后在医院死亡。 二、主要原因
**公司安全生产事故案例汇编 一、支架运输车侧反事故 （一）、事故经过 2007年3月2日下午5点30分左右，为了准确掌握**矿4800支架的重量，销售处安排配货站一大货车从三分厂拉着一个支架去*村镑房过称，在过完称回来时由于速度过快，在向！！公司大门拐弯时，支架向左侧翻下，幸好当时附近没有人，否则后果不堪设想。 （二）、事故的原因 1、车速过快，转弯急。驾驶员明知道车上所装货物没有固定仍快速行驶，当时**矿来验收支架的张科长和我公司销售处的***副处长也在车上，曾提示驾驶员要慢点开，但驾驶员不听，到转弯时也不减速是造成这一事故的直接原因。 2、驾驶员王某酒后驾车是造成这一事故的主要原因。 3、运输合同中明确规定支架装车时三分厂负责提供防滑板并把支架吊到车上，由运输方负责装车位置、方向及支架的固定。装车人员曾提示垫上防滑板，由于驾驶员不让，装车人员也没有坚持。驾驶员没有固定支架就把支架拉走了这也是这一事故的主要原因。 4、配货站老板安排车时没有见到驾驶员，不了解驾驶员当时的情况就安排来拉支架，驾驶员来到公司后，公司车辆协调人员也不在现场，只有销售处人员让装支架过称，都与驾驶员不熟悉，也不了解驾驶员的情况，没有把住关这是这一事故的又一原因。 （三）、今后措施 1、每次运输支架时车辆协调人员要与承运方签订好运输合同，明确双方的义务和责任。 2、承运方负责对驾驶人员进行教育，每次安排运输时要明确告知驾驶人员装车运输的安全注意事项，进厂要严格执行**公司有关安全规定 3、装车时承运方要有带车人负责联系，公司车辆协调员要在现场，有问题及时协商。装车时**分厂负责提供防滑物料并按承运人员的指挥把支架吊到车上去，承运方负责装车
发电企业典型事故案例汇编 （内部学习资料）
目录
人身事故 贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004年) 【事故经过】 9月10日14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母××（现场指挥）安排沈××、欧××、袁××、安××拆出门吊悬臂，安排钟××、吴××、袁××拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由50t履带吊配合，拆卷扬机由80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母××和杨×及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15时30分左右，因厂房内有其他工作，母××安排悬臂侧的拆除工作由沈××负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁××负责指挥。母××到厂房后，杨×作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16时10分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨×在门吊上指挥地面的左××去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角50o时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。 【事故原因】 门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除28颗。 经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T 履带吊和50T履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻时，此项工作还未作。 1．吊门倾翻分析： 当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉28颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。 2．直接原因： 根据事故调查，电建二公司职工杨×没有按照审批作业指导书施工，擅自安排人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分），造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。 3．间接原因： 1）现场母××（现场指挥）14时10分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。15时30分左右母××因离开现场时安排沈××负责指挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工
质量事故案例汇编- - 十几个建筑事故的案例分析，有借鉴意义。 案例一： 一个1000M2左右的单层厂房施工。在施工至车间顶板浇注混凝土时，在浇注过程中由于模板整体下沉150MM左右，该顶板全部报废，重新支模二次浇注。 原因：模板竖向支撑下部虽然通铺了木架板，可是木架板下的是失陷性相当严重的回填土，虽然回填时也考虑了模板竖向支撑受力，严格控制了回填质量。可是没有考虑砼施工前模板浇水，及砼自身泌水，所有水把木架板下的回填土完全侵泡，回填土已经不能承受施工荷载，及砼本身荷载。当时快浇注完毕才发现问题， 处理办法：二次浇注时，把所有支撑都受力在地梁上，不能直接受力于地梁上的支撑满绑扫地竿，传力到地梁上，施工时注意模板浇水湿润的控制，注意砼的塌落度控制，防止砼泌水过多。这样以后施工时才没有发生模板下沉现象。 案例二： 一个车间地梁发生向上折断事故。车间竣工后半年左右地梁上部的砌体产生垂直裂缝，派人挖开地梁后发现地梁已经完全折段，裂缝达30MM的通缝，地梁中间凸起，把地梁下部掏开后发现地梁下部有一块150直径的石灰块，看来它是祸首。分析后结论是地梁下部回填土时监督不利，以至于生石灰块混在回填土内，由于雨水侵透，使生石灰块熟化，产生膨胀硬生生的把截面350*700的地梁顶断。这么小的石灰块能产生这么大的力量，确实没想到啊。（石灰块是车间地基换灰土回填时留下来的） 案例三： 我在施工剪力墙时，当时材料采购的3形扣件质量及其差，犹如铝制品，在剪力墙模板支设时采用3到4个3形扣件叠放使用，但在浇注混凝土时，剪力墙模板暴模，而且是在剪
力墙浇注快到顶部时（想一想和墙体混凝土浇注受力真是吻合），结果，第二天把这一道墙体全部砸掉，重新施工，直接损失不说，工期可是耽搁了3天，而且对后续工序造成了很大影响，所以在剪力墙模板支设时一定要注意加固不能马虎，在材料上更不能以次充好。 案例四： 绍兴市一住宅工程，多层混合结构，基础为单排φ377沉管灌注桩和宽60cm承台梁，19 95年开工建设，施工至承台完工，因客观原因停工，直至1999年有新的业主接手后，另择施工单位重新开工。该施工单位进场后发现承台混凝土质量很差，遂委托有关单位进行取样检测，结果证明，混凝土质量确实低劣，经与设计单位联系，作承台凿除重浇处理。不料承台凿除后，暴露出来的桩基质量问题更为严重。有关部门十分重视，对此质量问题展开了认真的分析并仔细研究了相应的处理办法。 1质量问题的存在形式及其特征 根据工程现场观察和有关部门的多方面严格检测，桩基严重质量问题有：①桩基偏位：共2 04根桩中143根偏位超过规范7cm的允许偏差，占总桩数的70%，而偏离轴线在一个桩径以上的桩占到总桩数的38%，计78根；②混凝土强度不足：设计的混凝土强度等级为C20，检测部门依据事前商定的抽检数量和桩位，对9根桩作混凝土强度取芯试验，结果有4根因无法固定取芯仪器而不能取得混凝土芯体，显然这4根桩的混凝土强度达不到C20的设计强度等级，其余5根桩的取芯试验结果表明只有2根桩的混凝土强度满足设计要求；③桩身质量差：表现在现场观察发现部分桩桩顶标高低于设计标高，个别桩桩身断裂，相当部分的桩钢筋存在偏位现象；50根桩的小应变动测，有11根桩为Ⅱ类桩，5根桩为Ⅲ类桩，这些桩存在程度不同的缩颈乃至断裂现象。 可见该桩基工程的质量具有普遍性、严重性、离散性的特征。所谓普遍性即不是个别桩而是大部分桩的施工质量达不到设计要求，不是在一个方面而是在有关工程施工质量的几乎各个方面存在问题；质量问题的普遍存在本身就意味着问题的严重性，质量问题的严重性还表现为实际施工质量与设计质量相差很大，如取芯的混凝土最低强度仅13kPa，只有设计强度65% ，又如桩的最大偏位达32cm，桩的中心线已在设计承台的外侧；桩的偏位呈现各向随意性，混凝土强度也或高或低，桩的完整性或好或差，分布没有规律可循，严重离散。 2常规处理办法的否定 该工程曾于1995年对两根桩作过静荷载试验，结论为承载力能满足设计要求。有专家对此
目录 一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 (2) 二、八一钢铁1.23伤亡事故 (4) 三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报 (7) 四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报 (9) 五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报 (11) 六、“1.10”宁钢一死一伤事故 (13) 七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报 (16) 八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例 (17) 九、宝检公司液压设备检修作业事故 (19) 十、“2.23”梅钢公司事故通报 (21) 十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报 (24) 十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报 (26) 十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报 (28)
一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 事故经过： 2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。 事故示意图
事故原因： 1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。 2.移动作业平台未完全放置到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。 3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。 防范措施： 1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。 2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。 3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。 集团公司安监部 1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。
铁路车辆安全事故案例 汇编 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
车辆安全事故案例 案例一 2016年2月27日，某钢铁公司翻车机操作员在翻卸车辆时，离开操作台到窗口查看邻线空车清车情况，翻车机自行翻卸过程中，由于拨车机脱钩装置在脱钩时有阻滞，造成车辆没有及时脱钩并将车辆带出翻车台2米，而翻车平台的光电感应开关失灵，没有及时停止设备翻转而继续翻车，造成车辆南端第一担轮对西面压崩出口处的西侧钢轨，导致车辆脱线。 车型车号二位转向架 二位转向架交叉杆弯曲变形二位转向架4位防脱拉环弯曲
二位转向架3位防脱阀破损、拉环顶杆折断现车7位轮对脱线 点 案例二 2016年3月8日，某电厂翻车机操作由于空车迁车台限位未到位，信号采集联锁系统失效，翻车机操作人员对翻车机自动作业情况实时监控不到位，没有及时发现迁车台移动未到位的问题（路轨未对准，左右偏差90mm），而迁车台自动推进车辆过程中造成C64K 4934364全车轮对脱线，走行。事故车辆全车4担轮对脱线，空车。其中现车1位、2位左边轮对离开钢轨460mm，3位、4位左边轮对离开钢轨440mm，5位、6位、7位、8位左边轮对离开钢轨100mm 。 车型车号全车脱线外观
一位转向架脱线、一位交叉杆弯曲变 形 二位转向架脱线、一位交叉杆弯 曲变形 迁车台限位未对准 路轨左右偏差90mm 路轨未对
迁车台迁车台铭牌 案例三 2016年4月20日，某电厂2道翻车机在作业中造成车辆 C70 1584267脱线，由于翻车机压力机构液压站缺油，导致压车镐、靠车镐压力不足、不均衡，造成翻车机压不住被翻车辆，使车辆在翻卸、牵车推进时脱轨。 车型车号全车脱线外观
人身伤亡典型事故案例汇编 （第一部分） （收集版） 北京国际电气工程有限责任公司 生产管理部 二O一三年三月二十日
一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 【简要经过】 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。 【原因及暴露问题】 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。 【事故图片及示意图】 【知识点】 1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏； 2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。 【制度规定】 1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。原有高度1000mm的栏杆可不作改动”；
2.开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。 3.《电力安全工作规程》第条工作负责人（监护人）的规定：“督促、监护工作班成员遵守本规程，正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”。 二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 【简要经过】 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 【原因及暴露问题】 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 【事故图片及示意图】 【知识点】
典型生产安全事故案例汇编.txt年轻的时候拍下许多照片，摆在客厅给别人看;等到老了，才明白照片事拍给自己看的。当大部分的人都在关注你飞得高不高时，只有少部分人关心你飞得累不累，这就是友情！本文由张磊fat贡献 doc文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 典型生产安全事故案例汇编 北京建龙重工集团总裁室运营管理组编 前事不忘后事之师 编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。督促各级单位将各项安全措施落实到位。为了远离伤害，请让我们共同行动——珍爱生命从我做起 前言 公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP）、标准操作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化安全生产责任， 加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势才能持续好转。 古人讲：“前事不忘， 后事之师”“前事昭昭，足为明戒”。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写了这本《典型生产安全事故案例汇编》，收录了集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员进行了处理，并提出了防范类似事故发生的措施。这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果， 同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。 目录 一、焦化工序事故…… 9 …… 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故…… 9 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故…… 12 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故…… 14 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故…… 15 5、焦耐厂 2007 年“8.30”东电捕爆炸事故…… 17 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故…… 20 二、烧结工序事故…… 21 ...... 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故...... 22 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故...... 23 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故...... 26 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3＃大倾角火灾事故...... 27 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故...... 29 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故...... 31 7、烧结厂单位 2007 年“1.12”布料车前轮碾伤事故...... 34 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 (36) 9、烧结厂 2008 年“1.27”皮带滚筒绞伤事故...... 38 三、炼铁工序事故...... 40 ...... 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故...... 40 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 (43) 3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故…… 46 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故…… 47 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故…… 48 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故…… 50 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故…… 51 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故…… 53 9、炼铁厂 2008 年“11.9”右手被机头滚筒绞
事故案例 1、重庆“4 ? 24’火灾事故原因查明违章焊割5人被追刑责 2010年4月24日零时左右，石桥铺赛博数码广场大楼突发大火，烧毁大量电脑、手机、照相机等数码产品，过火面积约1.5 万平方米，造成直接经济损失9000 余万元，所幸无人员伤亡 该起事故是一起因企业违规作业造成的责任事故。事故的直接原因是，重庆方舟广告有限公司在拆除石桥铺赛博数码广场大楼五楼西面北端外墙广告牌施工过程中，施工人员违章焊割作业，致使掉落的高温焊渣引燃赛博裙楼二楼露天平台的可燃物引发火灾事故。同时，施工企业重庆方舟广告有限公司现场管理混乱，事故大楼消防设施未正常启动等，成为引发事故的间接原因。 重庆方舟广告有限公司法定代表人李华梅，焊割操作人员陈道刚、胡作军，现场临时负责人游勇，项目临时负责人汪代祥，涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关依法逮捕。 给予北部新区市政管理局时任党支部书记、局长周春雷撤销党内职务、行政撤职处分；给予高新区市政管理监察支队南区大队时任大队长黄冲友行政记大过处分；给予高新区市政管理监察支队时任政委兼工会主席向可庄行政记过处分。同时，由市监察局对北部新区管委会委员、经开区管委会副主任高志明进行诫勉谈话。 2、北京地铁五号线“ 10 ?事故
事故经过 2003年10月8日，中铁隧道集团二处有限公司在北京地铁五号线崇文门车站施工中，地梁钢筋支架连同支架上已架设的钢筋倾覆倒塌，造成现场作业人员3人死亡、1人轻伤，直接经济损失29.7万丿元。 10月6日上午，二处有限公司05标项目部总工程师陈某主持召开项目部技术人员、工区主任、钢筋班长等有关人员参加的地梁钢筋技术交底会议，对准确测定地梁轴线、各种预埋件标高、里程、钢筋绑扎等做了布置。技术交底会后，10月6日当班班长黄某、副班长梅某带领该班人员搭设地梁钢筋支架、钢管支架共13排，间距2m,设 了3根斜撑，当日24时安装完毕。7日，开始在支架上铺设主筋。8 日，当班16名作业人员分成4组，同时进行绑扎箍筋作业。由于主筋设计间距只有10cm，支架杆件纵向间距为2m，支架横杆挡住箍筋不好绑扎，现场作业人员杨某、霍某等向当班副班长梅某请示把支架扫地横杆拆掉，梅某布置隔一根拆一根。于是，4个作业组各拆除了 一根支架底层横杆后，继续进行箍筋绑扎。19时50分，作业人员在向上提拉箍筋过程中，支架连同已架设的钢筋向小导洞进口方向倾覆，将4名在中、下层作业人员压在钢筋下。经现场人员奋力抢救， 将被压人员救出，分别送往同仁医院、北京医院和市急救中心。除梁某受轻伤当晚出院外，杨某、胡某当晚死亡，贺某于9 日死亡。事故原因分析 一、地梁支架没有按照承重架子的标准进行搭设,在使用过程中部分受力杆件被拆除后，致使支架受力状态发生变化，削弱了结构抗倾覆能力，是造成事故的直接原因 按照《脚手架支搭规程》规定，承重架子的立杆间距不得超过1.5m，大
生产现场因没有办理“两票”或工作中安全措施不落实导致的主要生产性人身伤亡事 故典型案例 交叉作业无票检修 发生火灾人员死亡 2007年10月28日下午15：20，碳素厂焙烧一车间烟气净化系统进行大修过程中，洛阳华强机电设备有限公司副总经理赵石旺指派熊建坡，在没有经过大修现场安全监护人赵耀辉同意，也没有告知宋村施工队监护人宋五川的情况下，擅自安排焊工武新力和帮工李文帅用乙炔气体在电除尘器东侧大弯头阀门部位处切割人孔，焊工武新力在没有采取任何安全防范措施的情况下开始切割，当切割约20公分长度时，发现烟道着火，将正在距着火处约20米的预除尘内部清理结焦物的4名宋村施工队民工困在其中，有3名民工从预除尘内逃离出来，1名民工被困在预除尘内部，伊川县消防队进入预除尘内部后将被困民工救出，经抢救无效死亡。 原因分析： 1、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司现场施工负责人熊建坡违章指挥、切割人员武新力违章作业，在没有办理动火工作票的情况下，也没有告知现场相关安全监护人，擅自用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道，致使烟道内附着物发生着火而致死亡。 2、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司副经理没有认真履行
安全检查和管理职责，现场也没有采取相应的防范措施，在不清楚现场实际的情况下，擅自指派员工用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道。 违规操作引发大火 消防不备造成重伤 2009年4月27日八点班，碳素厂生阳极车间煅烧运行四班当班1#罐式炉调温工宁利彬，因1#罐式炉温度第一组较低，调温工宁利彬违反厂规向罐式炉火道加注柴油，柴油滴在1#罐式炉上部观火孔上而燃烧，燃烧的火焰顺着炉壁烧向宁利彬的面部，宁利彬本能用手躲避时，小油桶内的柴油又抛洒到他本人的工作服上，从而造成宁利彬严重烧伤，为公司造成了较大经济损失，也为本人及家庭带来了无可挽回的惨痛悲剧。事故发生后，碳素厂立即将其送往医院进行治疗。 原因分析： 1、生阳极车间领导明知公司严禁向罐式炉加油提温，然而，车间领导有令不行、有禁不止，仍然指挥员工向罐式炉加油升温，属于严重违章指挥。 2、调温工宁利彬安全意识极为淡薄，在温度较高罐式炉顶部倒油，当油顺着炉壁滴下时，没有采取相应的防范措施，导致着火发生。 3、生阳极车间使用后的灭火器不能及时上报碳素厂保卫部进行更换，从而导致在罐式炉附近灭火器在紧急情况下不备用（全部都是空罐）。
生产安全事故案例汇总 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
1、河南平顶山“5?25”特别重大火灾事故 （一）事故简介： 2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积平方米，直接经济损失万元。 （二）直接原因： 1.老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。 2.造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。 2.陕西咸阳“5·15”特别重大道路交通事故 事故简介： ?2015年5月15日下午3时27分，西安相伴商贸有限公司一辆载有46人的大巴车，在陕西淳化境内发生坠崖。当晚，陕西省淳化县特大交通事故现场透露，目前，事故共造成35人死亡，其中15男20女，含1名司机，另有11人受伤，直接损失2300余万。 直接原因：
陕B23938号大客车制动系统技术状况严重不良，行经下陡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下。
3.山东石大科技石化有限公司“7·16”着火爆炸事故 事故简介： 2015年7月16日7时30分左右，山东省日照市山东石大科技石化有限公司（以下简称石大科技公司）液化石油气球罐区在倒罐作业过程中发生着火爆炸事故，造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、部分球罐以及周边设施和建构筑物不同程度损坏,罐区周边1公里范围内居民房屋门窗被震坏。 直接原因： 石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。
近几年发生在全国、省、市的典型危化品行业安全事故案例： 1、“8.12天津滨海新区发生特重大安全生产责任事故、重大爆燃事故”，造成165人死亡，760多人受伤，68亿损失。时间：2015年8月12日23:30，此次事故原因是：危化品仓库硝化棉高温自燃着火引燃附近的硝酸铵造成爆炸，进而引爆周边的其他危险爆炸物，造成特大爆炸事故。 2、“2.28河北克尔化工有限公司发生重大安全生产责任事故、重大爆燃事故”，2012年2月28日，是因为严重违反操作规程、擅自提高反应釜伴热导热油温度、导热油泄露着火后处置不当，导致反应釜内硝酸胍达到爆炸点爆炸，造成25人死亡，4人失踪。 3、“11.28河北盛华氯乙烯气柜泄露爆燃事故是一起重大安全生产责任事故”，2018.11.28日，河北盛华氯乙烯气柜卡滞倾斜导致氯乙烯大量泄露，操作人员未及时发现并误操作导致泄露扩大，泄露的氯乙烯扩散到公路及对面的海泊尔化工，遇到高温加热炉发生闪爆事故。造成24人死亡，21受伤。 4、“11.22青岛输油管线爆炸事故是一起特重大安全责任事故”，事故发生的直接原因是黄岛至潍坊的输油管道黄岛段与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。造成62人死亡，136人受伤，7.5亿损失。 5、“5.12上海赛科石油化工苯罐闪爆事故”，造成6人死亡，原因：2018年3月，上海赛科公司发现编号为75-TK-0201苯罐（内浮顶罐）呼吸阀排放VOC超标，检修后VOC仍然超标，判断浮盘密封泄漏，并安排清空检修。4月19日，对该苯罐倒空作业并加盲板隔离，蒸罐、氮气置换至5月1日。5月2日，打开储罐人孔进行检查，5月3日至7日检查浮盘密封损坏情况，发现约1/4浮盘浮箱存在积液。5月8日，上海赛科公司组织上海埃金科公司、浮盘浮箱厂家确认超过1/2浮盘浮箱存在积液，决定拆除更换浮盘浮箱。5月9日，上海埃金科公司将疑有积液的浮箱全部打孔，并将积液用泵排至另一苯罐。5月10日起，组织进行拆除浮箱作业。5月12日13时15分，上海埃金科公司安排8名作业人员继续作业（其中，6人在罐内，1人在罐外进行接受浮箱的传出作业，1人在罐外监护），另有1名上海赛科公司操作人员在罐外对作业实施监护，15时33分左右罐内发生闪爆。初步分析，事故直接原因是：打孔后的浮箱内残存苯液流出，在罐内形成爆炸性混合气体，由于作业人员使用非防爆工具产生点火源引发事故，较大安全事故。 6、“6·5临沂金誉石化公司爆炸事故”是指2017年6月5日凌晨1时左右，位于临沂市临港区临沂金誉石化有限公司装卸区一液化气罐车在装卸作业时发生爆炸，引发火灾事故，造成10人死亡。重大安全事故。 7、“7.16日照石大科技石化液化烃球罐爆炸事故”，2015年7.16日，石大科技公司油品储运车间违规进行倒罐作业，在切水作业过程中无人现场监守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，遇点火源引起着火爆炸，无人员伤亡。 8、“7.29东营神驰化工着火事故”，2017.7.29神驰化工一储罐平台上检修动火，下面隔油池未做安全防护，火星掉落引燃隔油池发生火灾，未造成人员伤亡。 9、“7.31山东金岭新材料苯胺项目爆炸事故”，2017年7月31日13时许，山东金岭新材料有限公司20万吨/年苯胺项目硝基苯生产装置发生爆炸，造成1人轻微伤、直接
化 工 典 型 安 全 事 故 案 例 汇总
目录 目录 (1) 第一章火灾事故案例 (4) 一山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 (4) 二淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 (5) 三吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (6) 四菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 (7) 五兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 (9) 六制度不全操作不当引发爆燃事故?2005.9.28?燃爆事故 (11) 七济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故 (12) 八锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 (13) 九爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 (15) 十一起氧气管道燃爆事故 (16) 十一某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故 (19) 十二中石油兰州石化爆炸事故 (20) 第二章爆炸事故案例 (22) 一安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 (22) 二大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 (23) 三山东德齐龙化工集团有限公司?7.11?爆炸事故 (25) 四河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 (27) 五某石化总厂化工一厂换热器爆炸 (28) 六锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (29) 七山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 (31) 八动火前检查欠详作业中爆炸伤人 (32) 九山东博丰大地工贸有限公司?7.27?爆炸事故 (33) 十山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 (34) 十一南京化工厂爆炸事故 (34) 十二大连输油管道爆炸事故 (36) 第三章中毒事故案例 (38)
一河南濮阳中原大化集团有限责任公司?2.23?较大中毒窒息事故 (38) 二莘县化肥有限责任公司?7.8?液氨泄漏事故 (39) 三淄博市周村区?5.21?危化品槽罐车中毒死亡事故 (43) 四山东阿斯德化工有限公司?8.6?一氧化碳中毒事故 (44) 五山东滨化集团化工公司?4.15?氮气窒息事故 (45) 六山东晋煤同辉化工有限公司?4.21?事故 (46) 七苯中毒事故案例 (48) 八制度不执行,入罐作业酿事故 (49) 九某化工厂急性硫化氢中毒事故分析 (50) 十二氧化硫中毒事故案例 (52) 第四章国外化工安全事故案例 (55) 一美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂爆炸事故 (55) 二美国路易斯安那州Sonat Exploration公司油气分离厂火灾爆炸事故 (57) 三美国托斯科埃文炼油厂爆炸事故 (61) 四日本甲醇精馏塔爆炸事故 (65) 五美国环氧乙烷再蒸馏塔爆炸事故 (66) 六韩国幸福公司的ABS树脂厂火灾爆炸事故 (68) 七日本一合成氨装置爆炸事故 (69) 八印度马弗罗炼油厂储罐区爆炸事故 (70) 九墨西哥城液化石油气站火灾爆炸事故 (70) 十西班牙液化丙烯罐车爆炸事故 (73) 十一美国联合碳化物公司氮气窒息事故 (76) 十二印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故 (79) 十三日本一化工厂生产农药时焦油状废物分解泄漏事故 (83) 十四塞内加尔液氨储罐发生爆炸事故 (84)
（内部资料注意保密）2001-2008年生产安全 典型事故案例汇编 前言 “安全第一，预防为主，以人为本，关爱生命”，治本之策在于防范。为了深刻吸取用生命和鲜血为代价换来的历史教训，避免类似事故的发生及一幕幕悲剧的重演，在全国第八个以“关爱生命，安全发展”为主题的“安全生产月”到来之际，公司安全生产办公室特编写了《2001—2008年生产安全典型事故案例汇编》。 本汇编选择了从2001年到2008年这八年内，部分生产单位所发生的生产安全事故典型案例。对每一起事故均介绍了事故的经过，分析了事故的直接原因、间接原因，提出了事故中应吸取的教训，力求从理论到实践方面对安全生产起到积极的指导作用，希望它成为公司和各分公司进行安全生产培训教育的生动教材。各生产单位和分公司要结合日常和专项安全活动的开展，组织全体施工人员认真学习。“他人教训，我之镜鉴”。剖析过去所发生的事故，旨在用这些发生在我们身边活生生的案例，警示和教育全体员工，特别是施工一线的操作人员、管理人员，举一反三，从事故中汲取教训，防患未然，防微杜渐，不再重蹈覆辙，真正做到由要我安全变我要安全、我会安全、我能安全，从而避免再次付出沉痛的代价。 2009年5月30日 公司安全生产办公室 典型安全事故案例之一： 吊装天线滑轮不牢高空违章一命归西 事故经过： 2001年9月5日上午，劳务技工（南京XX 工程技术服务有限公司输出）郑某在常熟移动D网王市基站铁塔2号平台（离地41米处）上挂滑轮进行天线吊装。施工人员汪某在铁塔下帮助拉吊装天线的绳子。11时20分，所吊天线已经拉到离地面3米多高时，塔下人员听到用来吊装天线的滑轮从上掉下的声音，已吊到3米高的天线也坠落下来。在场其他施工人员都向铁塔上望去，只看到郑某站在二号平台的开口处，双手抓着平台的护栏没有动，都认为