外科学
chapter1
无菌术
灭菌(物理)——杀灭一切活的微生物
消毒(化学)——抗菌杀灭病原微生物和有害微生物
不要求杀灭所有微生物
操作规则
灭菌有毒法(手术器械/物品)
高压蒸气法
煮沸法
火烧法
药物浸泡法
甲醛蒸气重熏法
刷手、臂上10cm
手术区消毒、切口周围15cm、清洁中心外,感染伤口,外内。chapter2
水电平衡
一、体液-水分+溶质(电解质和非电解质)
体液平衡-合量分布组成处于相对恒定状态(动态平衡)
体液的合量:成年男占体重60%,女性50%,儿童80%。
体液:C内液(40%)
C外液(20%)——血浆5%,组织间液(15%(功能性
C外液,无功能性C外液)
阳离子毫克当量/升阴离子毫克当量/升
Na+142 Cl-103
K+ 5 H2g-27
Ca+ 5 HPO4g2-2
Mg+ 2 SO42- 1
二、体液平衡的调节(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
(一)水的平衡:肾脏调节
(二)电解质的平衡调节
1、钠正常值142-145mmo1/L
摄入量(ml)排出量(ml)
饮水1000~1500 尿1000~1500
食物中含水700 粪150
食物氧化生水300 皮肤蒸发500
呼吸350
总计:2000~2500 总计:2000~2500
2、钾(1)98%在cell内(2)cell外液中量少但重要3.5~5.5mmo1/L (3)肾对K+的调节能力很低
3、Cl-、HCO3-(1)相互增减、代偿作用
(2)[HCO3-]为储碱,调节酸碱平衡
三、水、电的质代谢失调
(一)脱水(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
1、高渗性脱水(原发性脱水)
(1)缺水>缺钠血清Na+cell外液是高渗
(2)病因,大量出汗水分摄入不足
(3)体液容易变化,细胞内液
(4)临床表现(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
(5)治疗:(1)饮水(2)静入5%G或0.45%GS
2、低渗性脱水(慢性脱水,继发性缺水)
(1)缺钠>缺水血清Na+cell外液低渗cell水肿(2)病因:①液体丢失②饮用大量白开水
(3)体液容量变化:cell外液cell内液
(4)临床表现:①早期130-140 mmo1/L
②中期120-130 mmo1/L
③重度〈120 mmo1/L
(5)治疗:①轻中度缺钠5%GNS 200t+日需量2000t
②重度3%-5%Nacl
3、等渗性脱水(急性脱水,混合性脱水)
(1)外科最常用,失水二失钠,血清Na+,渗透压均在正常范围(2)病因:消化液大量丢失(肠梗阻、腹膜炎、呕吐)
(3)体液改变(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
(4)临床表现
(5)治疗:平衡盐溶液3000、5000t
高渗低渗等渗
口渴明显无轻度或明显
皮肤弹性尚可极差差
粘膜干燥正常干
脉膊稍快或
正常
极快快
血压可正常低低
尿量极少正常(晚期少)少
(二)低钾白痕
1、血清钾<3.5 mmo1/L
2、病因:(1)摄入不足——长期禁食
(2)损失过多——胃肠造瘘、呕吐、利尿剂和碱中毒
(3)分布异常——葡萄糖+胰岛素输入
3、临床表现:(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
缺K+三联征(1)神态淡漠,肌肉无力
(2)腹胀,肠鸣音减弱
(3)心音低沉,T波低平,U波
4、治疗:(1)争取口服
(2)见尿补K+
补K+ (3)浓度适宜
(4)滴入勿快
(5)控制总量
高钾血症
(1)血清K+ >5.5mmo1/L
(2)表现:乏力软瘫、心搏缓、T波高尖
低钙血症(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
1、血钙<2 mmo1/L(8mg/dl)
2、病因:急性胰腺炎,肠瘘,甲旁功能不全
3、N-M兴奋性↑口指尖麻木手足抽搦Chwstek sign(+)
Trouseau sign(+)
4、治疗:补Ca2+
(一)酸碱平衡维持
正常血液弱碱性:PH为7.35-7.45
1、血液缓冲系统:Hco3-:H2 co3=20:1
2、肺的调节:CO2排出加快或减慢
3、肾的调节:H+的排出(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
(二)代酸
1、病因:腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等
2、表现:呼吸深快,呼气带酮味、面部潮红、常伴脱水症状
3、治疗:(1)纠正脱水
(2)CO2、CP<35vol/dl、HCO3-<10mmol/l时碱性
溶液静注(NaHco3 、THAM)
(三)代碱(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
1、病因:幽门梗阻,输入碱液,低K+血症,利尿药(低a-,低K+碱中毒)
2、表现:手足抽搐,碱性尿或反常性酸性尿
CO2CP 游离G2+↓PH值HCO5
3、治疗:输入NS,5%GNS,补K+
(四)呼酸(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
呼吸道梗阻,肺气肿,肺炎,肺外伤,解决通气
(五)呼碱
过度通气或ARDS前兆,减少CO2排出,呼吸机
阴离子间障,PO43- 3 SO42- 5
chapter3
输血
自身输血(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
血液成分制剂:血液成分制品
输血反应:1、发热反应:致热源引起,缓滴退热
2、过敏反应:过敏体质,抗过敏
3、溶血反应:血型不符
表现:(1)输入10余ml以后,寒战,高热,呼吸困难,腰痛(2)血红蛋白尿,少尿,无尿,急性肾衰
(3)溶血性黄疸(4)迟发性溶血,输血后1—2W
治疗:停输,保肾(Hb溶解结晶,防肾小管栓塞)抗休克
chapter4
休克(shock)
一、概念:有效循环血容易组织血流不足cell代谢紊乱(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
cell功能受损
二、分类:(一)低血容易性休克
出血性休克,失血性休克
(二)感性性休克高动力型(高排低阻型,暖休克)
低动力型(低排高阻型,冷休克)
三、常用指标:存在休克SBP<90mmHg 脉压<20mmHg
早期休克<30ml/h <休克纠正,少尿<400t/24h,无尿<100t/24h
中心静脉压(CVP),5~10cmH2O
CVP<5cmH2O,血容量不足,CVP>15cmH2O心功能不全
肺毛细血楔压(PCWP)
chapter5
麻醉(anethesia)(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
心脑肺复苏CPR CPCR
chapter6
肿瘤
一、发病:肺、胃、乳、肝、肠—城市,胃、肝、肺、食、肠—农村
二、分类:按组织学分化程度,有无浸润生长或转移
三、病因:职业—石棉、放射、苯
生物因素—病毒、细菌(胃、肝、淋巴瘤、鼻咽)
生活方式—烟叶(肺、胰、膀胱、肾)、硝酸盐、真菌(胃、
肝)、灰黄毒素、黄曲霉等。
四、指标:碱性磷酸E(AKP):肝Ca、骨肉瘤,阻黄
LDH:肝Ca及恶性淋巴瘤
癌胚抗原(CEA):结肠、胃、肺、乳Ca
2胚胎抗原(AFP):肝Ca,内胚胎瘤
chapter7
外科营养
需要量能量:104.6KJ(25KCal)/Kg.d
蛋白质:18/kg.d~氮量0.15g/kg.d
(一)肠外营养(PN)葡萄糖
脂肪乳剂10%,脂乳含热量 4.18KJ (1Kcal/ml)
复方氨基酸溶液
电解质、维生素、微量元素、复合营养液(3L 袋)(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
并发症:技术性:血、气胸、空气栓塞
代谢性:电解质紊乱,高血糖、低血糖
高渗性非酮性昏迷,血糖浓度>40mmo/Ll
高渗性利尿:水:组织内血管内排出
cell脱水N cell受提,昏迷
感染性:导管感染
(二)肠内营养(EN)
符合生理过程、促进肝、肠粘膜功能
浓度:24%供能4.18Kg(1kcal/ml)
输入:口、鼻饲、空肠
并发症:误吸,腹胀腹泻
适应症:胃肠功能正常摄入不是者,胃肠功能不良,消化道瘘,胃肠
功能正常,但其它脏器不正常。
Chapter8
外感
脓毒症——有全身炎症反应表现,如体温呼吸、循环改变的外科感染脓毒综合征——
全身炎性反应综征:体温>38℃或<36℃ 心率>90次/分
呼吸>20次/分PaO2<32mmng
WBC计数:>12×109/L或<4×109/C
或未成熟粒cell<10%
丹毒:网状淋巴管炎(皮内) 蜂窝织炎:淋巴结炎疖痈等
破伤风:破伤风杆菌、外毒素、注射毒素自动免役
临时治疗:被动免疫TAT
临床症状:全身症状、头晕、乏力
抽搐肌肉及顺序
Chapter9
多器官功能不全综合征(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
(mlatiple oraan dysfuntion syndrome MODS)
心衰 ARF ARDS 肺衰
外周循环休克、脑、胃肠、应激性溃疡
Chapter10
烧伤(Burn)
严重性分度:轻、中重度
烧伤面积估算:新九分法、手掌法
烧伤深度:I°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°烧伤
烧伤的病生:1、渗出期(休克期)
2、感深期(伤后2—3周)
3、修复期:I°、浅Ⅱ°自愈植皮融合修复
治疗:体液疗法,伤后24h,1%Ⅱ°、Ⅲ°需补1.5ml/kg,BW晶胶=2:1,另加基础水5%GDD200ml
Chapter11
颈部疾病(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
一、甲状腺的应用解剖
二、甲状腺素的分泌和调节
三、甲状腺腺瘤
结节性甲状腺肿:多发结节,小囊性变或囊内出血,甲状腺制剂有一定效用,手术适应症:继发甲亢,恶变,压迫症状
四、甲状腺功能亢进
(一)主要症状:
(二)诊断:T3、T4、TSH
(四)治疗;药物、放射性碘131,手术,术前准备口服碘剂。硫氯嘧啶类药物、普奈洛尔(心得安)
手术单:麻醉、颈丛、全麻、
手术中:甲状腺外、内被膜间:甲上A—紧贴甲(防
喉上N)
甲下A—运离甲(防喉返N)
切除80~90%
合并症:误咽—喉二N内声低—喉上N外支
声嘶—喉返N 窒息
五、甲状腺Ca
乳头状腺Ca:30—45y 低恶
滤泡状腺Ca:50y左右中恶
血行转移肺、肝骨33%,淋巴结转移10%
未分化Ca:70y 高恶
髓样Ca:降钙素分泌cell →血钙↓
六、慢性淋巴性甲状腺类(乔本氏病Hashimoto甲状腺炎)
自身免疫病:30—50岁
诊断:抗甲状腺球Pr抗体(TG)抗甲状腺微粒体抗体(TM)治疗:除外并存恶性病变,包括淋巴瘤,长期服用甲状腺制剂有效。
七、甲状旁腺元进(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
反馈调节
Ca2+↓Ca2+↑
甲状旁腺素(PTH,升钙素)刺激↑抑制↓
抗甲状旁腺素(降钙素)抑制↓刺激↑
原发性甲旁亢:单发腺瘤80%,旁腺Ca 1%
多发性增生12%
临床表现:尿路结石——碱性尿,钙盐结石
骨质疏松——脱钙
手术切除肿瘤,增生时留1/4
Chapter12
乳腺疾病
急性乳腺炎
(一)病因:乳汁淤积——吸乳细菌入侵——皮损,乳头凹陷(二)治疗:使用药物
禁用:
2.乳腺囊性增生病与乳Ca鉴别,除外恶变,雌H拮抗
3.乳腺纤维腺瘤15←20—25y→30+
4.乳管内乳头状瘤,40—45y,恶变率6—8%
5.乳腺Ca:局部,Cooper 1ig,“酒窝征*”
淋巴质堵塞:“桂皮征”
淋巴引流: 月国窝→锁骨下→锁骨上
胸骨旁
乳房间
深组→肝(腹直肌鞘,肝镰状韧带)
血行转移,肺骨肝
发病:45-55Y 城市女性首位
体检:
诊断:钼靶、针吸、冷冻(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
TNM分期:0-2cm-5cm T0 T1 T2
只要有淋巴结转移,即为II期
类性乳Ca:先放疗再手术
治疗:趋势,改良根治术+综合治疗
保乳,前哨啉巴结
内分泌:ER、PR 三苯氯胺2年以上
chapter 13 腹外疝
一、病因:腹壁强度降低,
腹内压上升,咳嗽,便秘、排尿困难三大因素
腹水、妊娠等
二、解剖:疝囊、颈、体,疝环、直疝三角
三、类型:易复型,难复型,嵌顿型,绞窄型
滑动疝、肠壁疝、逆行性嵌顿疝,Litter疝(Meckell憩室)
四、鉴别:直疝、斜疝:(40-50y以上的多产妇)
五、治疗:非手术-1岁以内,体弱者,疝带
手术治疗趋势:Bassini Shouldice Mcvay成形术
无张力腹腔镜
嵌顿疝的治疗:无绞窄-还纳,防止肠道梗阻
有绞窄-切除
Chapter14
腹部损伤(abslominal injury)
锐器伤-是否穿透腹壁,决定是否开腹
钝器伤-首先是诊断
实质性脏器空腔性脏器
诊断:实验室-WBC Hb 淀粉E
X-ray-气体
治疗:脾一切结肠-造瘘肝-缝小肠-缝切吻胰-缝切,引流
Chapter15 肠梗阻(intestinal obstmcfion)
肠内容物不能顺利通过肠道
病因:(一)机械性肠梗阻:
1、肠腔填塞,息肉肠套叠、胆石、粪块、粪石
2、肠本身病变肿瘤闭锁
3、肠外的压迫:粘连、疝、肿瘤
发病机理:单纯性肠梗阻
完全性肠梗阻
绞窄性肠梗阻
高位、中位、低位梗阻
闭袢性肠梗阻
诊断:(1)症状:腹痛,腹胀,呕吐,停止排便排气(2)要求:有无梗阻?机械性或麻痹性单纯性或绞窄性高位或低位完全或不完全原因:
(3)体征:手术麻痹、蠕动波、嵌顿疝、腹痛、压痛、肠鸣音、直肠指诊
(4)影响学:①气液平面②环状皱襞,结肠袋,中心或四周
(3)机械性或麻痹性(4)环状套叠、弹簧状,杯状套叠(5)肠扭转
(二)绞窄性肠梗阻(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
持续阵发加重的腹痛,腹胀不对称,WBC计数↑
发现血性液:呕吐物排出物或腹腔穿刺液
X线不是弧立,肿大的肠袢
治疗:(1)胃肠减压
静脉输液:纠正水、电解质紊乱
(2)手术方式:粘连切除或松解
梗阻肠道远端吻合
肠道造瘘
(三)粘连性肠梗阻:手术,炎症或创伤史
多为单纯性,少数为狭窄性的
(四)肠套叠:腹痛,血便、肿块X线弹簧状、杯口状
(五)肠扭转:多见于青壮年伴饱食后运动史
乙状结肠扭转多见于老年,多有便秘
X线鸟嘴样
多需手术治疗,非手术疗法,可试行结肠扭转肠膜A梗塞症状体征不明显,但WBC↑↑
蛔虫性肠梗阻:好发于儿童,腹胀不明显,腹肌不紧张
Chapter 16 门静脉高压症
一、解剖生理:13-24cmH2o
门V和腔V的交通支有4支:
二、病理:90%肝类后肝硬化
脾肿大,脾亢-全血(WBC PTC↓)
交通支扩张-胃底下曲张V出血
腹水门V高压↑,淋巴生成↑、毛细血管滤过压↑
低Pr白症、胶体渗透压↓
醛固酮↑
肝功能分级(Child分级)
A B C
白清(白pr)>35 30-35 <30 反应最低近情况腹水无少易控多难控
三、治疗:(1)消化道出血最常见的并发症
手术治疗:分流术和断流术
断流-不影响入肝血流分流—降低门V压
Chapter17 肝ca(HCC及继发二种)
肝区症状:AFP≥400ug/L BUS(B超)
肝切除肝A灌注化疗-栓塞疗法
Chepter 18 胆道疾病
解剖生理:胆囊三角(Calot三角)
MRCP 可显示整个胆道系统的影响
PTC 经皮肝胆道造影
PTCD 经皮肝胆道引流
一、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
Charcot’s 三联征:上腹剧痛,寒战高热,黄疸Reyonld’s 五联征:三联+休克+神经精神症状
胆囊管结石压迫胆总管Mirizzi综合症↓↓
胆囊炎胆管炎、黄疸←嵌入肝总管
二、胆囊Ca
(一)病因:1、胆囊结石-70%-98%并存
2、肿瘤样息肉-胆囊息内样病变之一
(1)肿瘤性息内-腺瘤,腺ca
(2)非肿瘤性息肉:炎性息肉,胆固醇息肉(二)临床表现:1、胆囊炎或结石样症状2、影像学(三)治疗:手术切除
颈后差,1年存活率,结石息内,瓷化胆囊处理
三、胆管ca:
肝门胆管ca :上1/3段占50-75%
中、下各占10-20%
临床表现:无痛性黄疸
皮肤巩膜黄染瘙痒
治疗:切除:上段不易切姑息-解除梗阻
Roax-en-y U形管介入支架管
Chepter 19 胰腺疾病:
解剖生理:共同通道-85%主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头
胆结石、蛔虫、乳头水肿→胰腺炎
外分泌-消化E 内分泌-胰岛素
一、急性胰腺炎(一)梗阻-胆石共同开口,饮酒
抑制-胆汁,十二指肠液逆流入胰腺,胰液外溢,胰原激活
(二)病理:
血淀粉E:500u/dl
尿淀粉E:300u/dl
(三)表现重症胰腺炎-血性腹水,休克酸中毒
WBC>16×107/C 血糖↑>11.1mmo1/l 血钙↓<1.87 mmo1/l
(四)治疗:非手术治疗-生长抑素,胃肠减压,禁食
手术治疗-(1)合并感染(2)胆源性胰腺炎
并发症:胰腺假囊肿、胰腺脓肿
↓↓
慢慢吸收手术
二、胰腺内分泌瘤(https://www.doczj.com/doc/7015922121.html,)
(一)胰岛素瘤:
95%为良性,whipple三联症:禁食后低血糖,补充葡萄糖后
缓解,血糖<2.8mm(50mg/dL)
手术切除
(二)胃素瘤卓一艾氏综合症(ZoUinger-Ellison Syndrome)
顽固性腹泻与溃疡
部分肿瘤可分布在胰腺外
Chapter 20 血管疾病
一、血栓闭塞性脉管炎(Buergen病)
(一)病因:吸烟、寒冷、性h
(二)症状:患肢怕冷,温度低,皮苍白
间隙跛行-肢体,疼痛
足背,胫后a搏动弱-消失
踝肱指数-动脉压之比N>1.0 >0.5<1缺血
二、下肢静脉曲张
Trendelenburg Test (大隐V瓣通畅试验): Ⅰ°: 韧带,瓣膜功能Ⅱ°<30°充盈,交通瓣膜功能
Perthes Test(深V通畅试验)运动后浅V状况
Pratt Test 判断交通支瓣膜功能
Chepter21 动脉瘤
腹主a瘤周围a瘤,假性a瘤(夹层a瘤)
Chapter22
上道化道出血
(一)病因:胃十二指肠溃疡门脉高压症出血性胃炎胃癌胆道出血
(二)诊断:临床辅检,选择性a造影
(二)治疗:
肠胃ca
外科学 1 现代外科学奠基于三大问题的解决:手术疼痛、伤口感染、止血、输血 2 无菌术:无菌术是临床医学的一个基本操作规,是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术包括灭菌、消毒、操作规及管理制度。 灭菌:是指杀灭一切活的微生物 消毒:是指杀灭病原微生物和其他有害微生物,但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。 手术伤口感染的细菌来源 ①人体皮肤表面。 ②人体鼻咽腔。 ③体感染灶和胃肠道、气管等 ④空气。 ⑤手术器械、敷料和其它未消毒或被细菌污染的手术用品。 3 应用灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等。用物理的方法(高温等)能把应用于手术区域或伤口的物品上所附带的微生物彻底消灭掉。手术器械和应用物品如手术衣、布单,都可用高温灭菌,紫外线用于室空气灭菌。 电离辐射法和应用:主要用于药物如抗生素等的制备过程。也用于一次性医用物品的灭菌。 辐射消毒优点: ①可在室温处理(冷消毒) ②射线穿透力强,消毒均匀彻底,无有害残留物 ③易于集装处理,效果高、可靠性强,便于连续作业 ④成本低、处理价格便宜 有些化学品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可消灭一切微生物。应用化学方法还可用于某些特殊手术器械的消毒,手术人员的手和臂的消毒以及手术室的空气消毒,某些药液的蒸气(如甲醛)可渗入纸、衣料和被服而发挥灭菌作用。 4 (一)高压蒸气法 ①下排式高压蒸气灭菌器由一个具有2层壁的耐高压的锅炉构成。清毒室、蒸气产生高压高温而发挥灭菌作用。灭菌器压力104~137.3kPa。温度达121~126℃。维持30′。能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在的一切微生物。 ②预真空式蒸气~170kPa。132℃。4~6分钟达到灭菌效果 注意事项 ①包裹大小适中。包扎不宜过紧,体积上限40cm×30cm×30cm ②包裹排列不宜过密 ③预置包、包外灭菌指示纸带(以前同硫磺)粉末溶化为达到标准。 ④易燃、易爆物品如碘仿、苯类禁用 ⑤瓶装液体灭菌,用纱布包扎瓶口。如同橡皮塞,应插针头排气 ⑥已灭菌物品要标明日期,与未灭菌物品分开放置 ⑦高压灭菌器由本人负责 高压蒸气灭菌适用对象:同于耐高温的物品。如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等。(二)煮沸法 有未用的煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢锅也可适用于金属器械、玻璃及橡胶类。煮沸100°,持续15~20分钟,一般细菌可杀灭,带芽胞的细菌需煮沸1小时以上并持续15~20分钟高原地区可用压力锅,海拔每增长率高300M,灭菌时间延长2分钟。压力锅的蒸气压一般为127.5kPa,124℃,10分钟。注意事项
外科学总论期末试题 一、选择题:(每题1分,共40分) 1、有关无菌术的叙述,下列哪项错误? A、手术区皮肤消毒应包括切口周围15cm的区域 B、手臂消毒,浸泡于70%酒粗中5min C、抗菌法,即消毒法 D、灭菌法是指用物理方法、消灭细菌 E、2%碳酸氢钠溶液煮沸灭菌,消灭一般细菌必需20min 2、检验高压灭菌效果最可靠的方法 A、在锅作细菌培养 B、包内和包外各一条灭菌指示纸带 C、置入包内的升华硫磺是否融化 D、观察手术切口有无感染 E、置入包内的明矾粉是否液化 3、高钾血症病人出现心律失常时,应给予: A、静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml B、静脉注射5%碳酸氢钠溶液80ml C、静脉注射11.2%乳酸钠溶液50ml D、静脉滴注25%葡萄糖溶液100ml+胰岛素8U E、口服阳离子交换树脂
4、急性肾功能衰竭少尿期,急需防治的电解质失调是: A、低血钾 B、低血钙 C、高血镁 D、低血钠 E、高血钾 5、高度怀疑成人窘迫综合征患者应首先对其做以下哪项检查: A、血气分析 B、摄胸片 C、心电图检查 D、血常规 E、电解质检查 6、低钾血症最早表现为: A、软弱无力 B、腱反射减退 C、肠麻痹 D、心动过缓 E、恶心呕吐 7、休克的根本问题: A、代谢失常 B、内分泌失调 C、组织细胞缺氧 D、营养障碍 E、肾功能衰竭 8、引起脑疝的常见病变有: A、各种颅内血肿 B、各种颅内肿瘤 C、颅内脓肿 D、各种慢性肉芽肿 E、以上全是 9、休克早期(代偿期)的诊断,下列哪些是不正确的? A、血压下降 B、尿量减少(25~30ml/h) C、心率增快 D、皮肤潮湿,粘膜苍白 E、痛苦表情
外科学总论简答题(2017.1) 何谓灭菌法?是举出临床上常用的灭菌法 灭菌法是指用适当的物理或化学手段将物品中活的微生物杀灭或除去,从而使物品残存活微生物的概率下降至预期的无菌保证水平的方法。 常用的灭菌方法有巴氏消菌法,湿热灭菌法,干热灭菌法,辐射灭菌法,气体灭菌法和过滤除菌法。 何谓抗菌法?是举出临床上常用的抗菌法 抗菌法,别称消毒法,是指用化学方法消灭微生物。 ⑴药物浸泡法;①1:1000新洁尔灭溶液:用于器械消毒,浸泡30分钟.②10%甲醛溶液:使用与导管,塑料类消毒浸泡30分钟③1:1000洗必太溶液,浸泡30分钟.④器械消毒.⑤70%酒精,浸泡30分钟.⑥8.4消毒液,用于病室用具及布类消毒. ⑵甲醛熏蒸法:用于病室用具及布类消毒 热力烧伤的治疗原则是什么? 热力烧伤的治疗原则是:(1)保护烧伤病人,防止和清除外源性污染(2)防治低血容量休克(3)预防局部和全身性感染。(4)用非手术和手术的方法促使创面早日愈合,尽量减少瘢痕增生造成的功能障碍的畸形。(5)防治其它器官的并发症。 试述烧伤休克的主要表现。 烧伤休克的主要临床表现为:①心率增快,脉搏细弱。②血压的变化:早期往往表现为脉压变小,随后为血压下降。③呼吸浅、快。④尿量减少,是低血容量休克的一个重要标志⑤口渴难忍,在小儿特别明显。⑥烦躁不安,是脑组织缺血缺氧的一种表现。⑦周边静脉充盈不良、肢端凉,病人畏冷。⑧血液化验,常出现血液浓缩、低血钠、低蛋白、酸中度 试述不利于创伤修复的因素有那些? 不利于创伤修复的因素:凡有抑制创伤性炎症、破坏或抑制细胞增生和基质沉积的因素,都将阻碍创伤修复使伤口不能及时愈合。常见的因素有以下几种:①感染:破坏组织修复的最常见原因。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。②异物存留和失活组织过多:此类物质充填伤处的组织裂隙,阻碍新生的细胞与基质连接,不利于组织修复。③血流循环障碍:较重的休克使用组织低灌流;伤口包扎或缝合过紧、止血带使用时间过长,导致局部缺血;以及伤前有闭塞性脉管炎等影响局部血运的疾病,均可导致组织修复迟缓。④局部制动不够,使新生的组织受到继续损伤。⑤全身性因素:i、营养不良,如蛋白及铁、铜锌等微量元素缺乏,使细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳;ii、使用皮质激素、细胞毒等药物,使创伤性炎症和细胞增生受抑制;iii、本身有免疫功能低下的疾病,如艾滋病等。 简述创伤应激时的葡萄糖代谢将发生那些变化。 创伤应激时体内糖代谢变化总的结果是血糖升高而葡萄糖利用下降。应激时儿茶芬胺水平升高,一方面抑制胰岛素的分泌及刺激胰高糖素的分泌,使血糖升高;同时体内其它促分解代谢激素如糖皮质激素等分泌增多,使糖原分解与糖异生增加,更加促血糖的升高。另一方面,循环中儿茶芬胺还直接抑制胰岛素受体,从而抑制了周围组织对葡萄糖的利用。上述因素作
2020考研西医综合知识点 2020考研西医综合知识点 一、外科学 外科和内科的分值增加了,所以相对来说增加章节是较正常的。 外科总论,大纲上一直有外科感染,叫做感染的概述——包括它的概念、病理、临床表现。第六版第七版教材的介绍特别长。但是在第八版教材这部分内容基本上被删完了。在今年的大纲中,仍然对外科感染有要求。 多器官障碍功能这章被删,并进了重症监护这章。本章中包含了两个脏器的功能衰竭,实际上这是非常重要的,但第八版删了。ARDS(急性呼吸窘迫综合症),即在肺的病变在第八版教材没有了。八版只讲了肾脏的功能衰竭和肝脏的功能衰竭,这个变化同时体现在大纲中。 外科学中全新增加的一个章节,同样也是教材的新章节——外科微创技术。在临床中,微创在外科用的比较多的,就是内镜。胃肠镜在消化内科用的多。而另一种是外科最特有的技术,即腹腔镜,这部分需要大家掌握,因为现在腔镜技术进展很快,大纲规定大家掌握这部分是情理之中。 胸外科增加了一个疾病,贲门失弛缓综合症,是一个全新的疾病,在胸外科增加的。大家以后在学习胸外的时候注意学习。 普通外科的变化, 无张力修补术,临床都在应用无张力修补
术,就是学生们所说的贴补片。咱们书上讲了很多年都是有张力的,同学们熟悉bassini法,实际现在临床中已经不用那些古老的术式了。在咱们授课的时候,早就给大家讲了无张力修补术的概念,但是你现在还需要把它掌握得深一些,曾经只是介绍它的优缺点。 腹腔间隔室综合症,大纲中已经明确要考了。曾经虽然没有写在大纲中,但它一直是需要考察的,大家要重视,在课程中我们也有提及,大家一定要认真学习新东方在线医学考研的相关课程,有疑问尽快提出并解决。胃十二指肠疾病删掉了发病原因,还有它手术的适应症,手术方式——因为第八版不再介绍溃疡了。溃疡现在主要是内科来治疗。其中我建议大家把胃十二指肠疾病手术方式和原理再看一看,因为你到底做毕1毕2,还是其他的手术方式,需要大家了解。另外又增加了叫做胃十二指肠其它疾病。对于直结肠疾病,删除了肠息肉,慢性便秘。胆道疾病新增了胆道畸形这样一个疾病,需要大家注意。 骨科的大纲看起来变化最剧烈,但是它主要是骨科章节排列顺序变了,第八版教材顺序变了以后,大纲为了适应教材,它出现了一个结构性的调整。实际上它内容变化我给大家筛选一下——骨科看起来复杂,其实不然。只要明晰到底变化了哪些知识点点。 在运动系统的损伤部分,新增了脊髓损伤,曾经要求脊柱损伤和骨盆骨折,一直是要求大家复习的内容。髋臼骨折、周围神经损伤的内容相对来说比以前简化了,那曾经要求上肢下肢都掌握,现在没再说上肢下肢,但是大家注意,周围神经损伤这部分
临床医学外科学总论试题 一、选择题(每题1分) 1、一男患,因十二指肠球部溃疡并发幽门梗阻,反复呕吐,经检查诊为低氯,及碱中毒,给予对症治疗,若测定补氯量是否足够通过下列哪项检查来确定: A.经常测定尿内氯含量 B.血清的测定 C.尿素氮 D.血清Ca2+测定 E.血气分析 2、细胞内液的主要阳离子是; A.Na+ B.K+ C.Ca2+ D.NH+4 E.CL- 3、患儿1周岁,阵发性哭,呕吐,不进食伴果酱样便24小时,T37.80C,P140 次/分神志淡漠,皮肤弹性下降,眼窝凹陷,口唇干躁,面潮红,呼吸深而快,腹胀肠音弱,腱反射减弱,血尿常规检查基本正常,该患儿已有脱水表现,为证实其脱水性质及程度,下列哪项检查最重要: A.血液气体分析 B.血球压积 C.尿钠 D.尿糖 E.血钠 4、人体体液含量与哪些因素有关: A.性别 B.年龄 C.胖瘦 D.性别,年龄,胖瘦 E.饮食习惯 5、体液平衡主要是通过什么器官进行调节的: A.脑 B.肺 C.肝 D.肾 E.胃肠 6、膀胱癌行输尿管乙状结肠吻合术后的病人出现深而快的呼吸,呼气中有酮味,病人面色潮红,首先应考虑病人存在: A.呼吸性碱中毒 B.代谢性酸中毒 C.呼吸性碱中毒 D.代谢性碱中毒 E.水中毒 7、过滤纠正代谢性碱中毒可引起: A.高钾血症 B.低钾血症 C.高钠血症 D.低钠血症 E.低氯血症 8、等渗性缺水时,致临床出现血容量不足征象时,体液丢失达体重多少: A.3% B. 4% C.5% D.6% E.7% 9、等渗性缺水时体液的主要改变: A.细胞内液急剧减少 B.细胞外液急剧减少 C.细胞内液与细胞外液同时急剧减少 D.细胞内液低渗 E.细胞内液高渗 10、高渗性缺水时宜选用下列哪种溶液: A.平衡盐溶液 B.生理盐水 C.5%葡萄糖液 D.林格氏液 E.5%葡萄糖生理盐水
外科学总论重点 一、无菌术的内容包括:灭菌、消毒法、操作规则、管理制度 常用的物理灭菌方法有:高温、紫外线、电离辐射等 应用最普遍的灭菌方法为:高压蒸气法。121~126℃,维持30分钟,可杀灭芽胞 病人手术区的消毒范围及无菌区:①涂擦消毒药液时,应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口。或肛门区手术,则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处。已经解除污染部位的药液纱布。不应再返清洁处②手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15 cm的区域。如有手术有延长切口的可能,则应事先相应扩大皮肤消毒范围。 手术人员的有菌区:背部、腰部以下、肩部以上。 手术人员的无菌区:上肢、腰部以上的前胸、侧胸 无菌包的保存时间为:2周 二、体液失调 正常血浆渗透压为290---310mmol/L。 ★等渗性缺水:(急性缺水或混合性缺水、最常见)①水钠成比例的丧失,血清钠仍正常,细胞外液的渗透压保持正常;[病因]消化液的急性丧失(肠外瘘、大量呕吐);体液丧失在感染区或软组织内。[治疗]治疗原发病;静注含电解质的等渗溶液,补充血容量;不及日需水量2000ml、NaCl4.5g;尿量达40ml后开始补钾。 ★低渗性缺水:(慢性缺水或继发性缺水)水钠同时丢失,失钠大于失水,血清钠低于正常,细胞外液呈低渗状态[病因]消化液的慢性丢失;大创面的慢性渗液补钠量不足;应用排钠利尿剂未补给适量的钠盐;等渗缺水治疗时补水过多。[分类]轻度缺钠者血钠浓度<135mmol/L;中度130<mmol/L;重度<120mmol/L。[治疗]积极治疗原发病;纠正休克处理脑水肿;纠正体液低渗状和补充血容量,晶胶结合;选用含钠高渗溶液,轻中度可选用等渗或50%GNS,重度5%氯化钠200~300ml。 ★低渗性缺水分度与临表:①轻度缺钠,血钠浓度135mmol/L以下,病人疲乏头晕,手足麻木,尿中钠减少.②中度浓度130以下,除上述症状外还有恶心呕吐均速血压不稳或下降,脉压变小,浅静脉萎缩,视力模糊,站立性晕倒,尿量少,尿中几乎不含钠.③重度120以下,病人神志不清,肌痉挛性抽搐,腱反射浅弱或消失.出现木讷甚至昏迷,常发生休克. 低渗性脱水最易引起外周循环衰竭:水钠同时缺失,失钠多于失水,血清钠低于正常范围,细胞外液呈低渗状态,一方面水分从细胞外液转移至细胞内液,细胞外液总量减少,另一方面机体调节渗透压抗利尿激素分泌减少,肾小管重吸收减少,尿量排出增多从而提高渗透压,但这样使细胞外液总量更为减少易发生外周循环衰竭。 ★高渗性缺水:(原发性缺水)①水钠同时丢失,失水大于失钠,血清钠高于正常,细胞外液呈高渗状态。[病因]摄入水分不够;水分丢失过多(大面积烧伤)。[治疗]解除病因;静注5%葡萄糖或低渗的0.45%氯化钠溶液;输液总量=每天正常需要量(2000ml)+每丧失体重的1%补液400~500ml计算。 ★高渗脱水代偿机制①高渗状态刺激位于丘脑下部口渴中枢,病人感到口渴而饮水,使体内水分增加,以降低细胞外液渗透压②细胞外液的高渗状态可引起抗利尿激素增多使肾小管对水的再吸收增加,尿量减少③缺水加重致循环血量显著减少,又会引起醛固酮分泌增加,加强对钠和水的再吸收以维持血容量. 钾代谢 ★低钾血症:①[定义]血钾浓度低于3.5mmol/L而引起的一些列代谢紊乱的疾病。②[病因]①长期进食不足②应用呋噻米,依他尼酸等利尿剂③补液病人长期接受不含钾盐的液体或静
1外科学的范畴:①损伤:各种致伤因子引起的人体组织破坏及功能障碍②感染:炎症、感染、外科感染③肿瘤④畸形⑤需要外科治疗的某些功能障碍性疾病。2.无菌术:针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。3.无菌术的内容:包括灭菌法、消毒法、操作规范及管理制度。4.灭菌:指杀灭一切活的微生物5.消毒:杀灭病原微生物和其他有害微生物,但不要求清除或者杀灭所有微生物(如芽孢等)6.伤口沾染的来源:①皮肤②鼻咽腔③感染病灶和有腔器官④空气中的带菌微粒⑤器械、用品、药物等7.清除细菌的方法:①机械的除菌方法②物理灭菌法:高温、紫外线和电离辐射等③化学消毒法:醇类、氧化剂、表面活性剂、酚类、烷化剂8.物品存放时间一般不超过7日,在寒冷干燥的条件可延长到14日,逾期应重新处理。等渗性缺水:又称急性缺水或混合性缺水,这种在外科病人最易发生。水和钠成比例地丧失,血清钠仍在正常范围,细胞外液的渗透压也保持正常。常见病因:①消化液的急性丧失,如肠外瘘、大量呕吐等;②体液丧失在感染区或软组织内,如腹腔内感染、烧伤等。 临表:恶心厌食少尿,但不口渴,眼窝凹陷皮肤松弛等,若短期内体液丧失细胞外液的25%则有脉搏细速肢端湿冷血压不稳等血容量不足症状,丧失30~35%有更严重的休克表现。休克伴发代酸,若丧失的体液为胃液则伴发代碱。诊断:实验室检查有血液浓缩,RBC、HB、血细胞比容均明显升高,尿比重增高,钠氯一般无明显降低。治疗:静滴等渗盐水或平衡盐溶液(乳酸钠、复方氯化钠溶液),纠正缺水后,排钾量会有所增加,血清钾因细胞外液量增加而被稀释故在尿量达到40ml/h后,补钾即应开始。 低渗性缺水:又称慢性缺水或继发性缺水,水和钠同时缺失,但缺水少于失钠,故血清钠低于正常范围,细胞外液呈低渗状态。低渗性脱水的主要病因及治疗原则。主要病因有:①胃肠道消化液持续性丧失,如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻,以至于大量钠随消化液排出。②大创面的慢性渗液。③肾排出水和钠过多,如应用排销利尿剂未注意补给适量钠盐,使体内缺钠程度多于缺水。④等渗性缺水治疗时补充水分过多。临表:恶心呕吐视觉模糊软弱无力,一般均无口渴感,当循环血量明显下降时,肾滤过量相应减少,一直代谢产物潴留,神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱。①轻度缺钠,<135mmol/h疲乏头晕手足麻木。②中度缺钠,<130除有上诉症状外尚有恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳脉压减小、站立性晕倒尿少。③重度缺钠<120神志不清、肌痉挛性抽痛、腱反射减弱木僵甚至昏迷,常伴休克。诊断:尿比重在以下,钠和氯明显减少血钠低,RBC、Hb、血细胞比容、血尿素氮均升高。治疗:①积极处理致病原因。 ②采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注,以纠正低渗状态和补充血容量。速度先快后慢,总输入量分次完成。③重度缺钠出现休克者应先补充血容量,改善微循环,晶体液(复方乳酸氯化钠和等渗盐水)胶体液(羟乙基淀粉和右旋糖酐、血浆)都可应用,然后静滴高渗盐水。 高渗性缺水:又称原发性缺水,水和钠同时丢失,缺水更多,血钠高于正常范围,细胞外液渗透压升高。主要病因有:①摄入水分不足②水分丧失过多,如大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量排尿 等。临表:轻度缺水时口渴尤其他症状,缺 水约为体重2%~4%,中度缺水有极度口渴乏 力、尿少、眼窝下陷烦躁,缺水量为体重4%~ 6%;重度者可出现幻觉甚至昏迷,缺水超过体 重6%。诊断:尿比重增高、红细胞计数、血 红蛋白量、白细胞比重升高,血钠大于 150mmol/L。治疗:①病因治疗②无法口服者, 静滴5%葡萄糖或低渗的%氯化钠,补充已丧 失的液体。③尿量超过40ml/h后补钾。 水中毒:又称稀释性低血钠,指机体摄 入水总量超过排水量,以致水在体内储留, 引起血液渗透压下降和循环血量增多。病因: ①各种原因致ADH分泌过多②肾功能不全, 排尿能力下降③机体摄入水分过多或接受过 多静脉输液。临表:急性水中毒(颅内压增 高,脑疝)慢性水中毒(软弱无力、恶心呕 吐嗜睡、体重明显增加、皮肤苍白湿润)。诊 断:RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白、血浆 渗透压降低。治疗:①禁水②利尿剂20%甘 露醇或25%山梨醇200ml静脉快速滴注。 低钾血症:血清钾</L,引起以肌细胞 功能障碍为主的病症。低钾血症的常见原因 有①钾的摄入过少。②应用利尿剂、盐皮质 激素过多,肾小管性酸中毒,急性肾衰多尿 期,使钾从肾排出过多。③钾从肾外途径丧 失,如呕吐、持续胃肠减压等。④钾向组织 内转移,如大量输注葡萄糖和胰岛素,或代 谢性、呼吸性酸中毒时。⑤补液病人长期接 受不含钾的液体。临表:最早出现肌无力(先 四肢以后延及躯干和呼吸肌),还可有软瘫、 腱反射减退,腹胀肠麻痹,心电图早期T波 降低变平或倒置,随后ST段降低、QT延长 和U波。低钾血症可致代碱、反常性酸性尿。 (低钾三联征:①神经肌肉兴奋性降低,② 胃肠肌力减退③心脏张力减低)。诊断:病史 +临床表现+心电图+血清钾测定。治疗:(1) 补钾方法:能口服者尽量口服,不能口服者 应静脉补给。补钾的量可参考血清钾降低程 度,每天补钾40~80mmol(约相当于每天补 氯化钾3~6g)。少数严重缺钾者,补钾量需 递增,每天可能高达100~200mmol。(2)注 意事项:①严禁静脉推注补钾。②补钾的浓 度为每升液体中含钾量不宜超过40mmol(相 当于氯化钾3g)。③补钾的速度一般不宜超 过20mmol/h,每日补钾量不宜超过100~ 200mmol。④如病人伴有休克,应先输结晶体 液及胶体液,待尿量超过40ml/l后,再静 脉补充钾。 高钾血症:血清钾超过/L称高钾血症, 是一种短时间内可危及生命的体液失调。原 因:①摄入太多,如口服或静脉补充氯化钾, 大量输入保存期久的库存血②肾排钾障碍如 急慢性肾衰,应用保钾利尿剂如螺内酯、氨 苯蝶啶,盐皮质激素不足③胞内钾移出如溶 血组织损伤酸中毒等。临表:神志模糊、感 觉异常、肢体软弱无力,严重高钾有微循环 障碍(皮肤苍白发冷青紫低血压);心动过缓 或心律不齐,严重者心搏骤停。大于L有心 电图改变,早期T波高尖,P波波幅下降, 随后QRS增宽。治疗:停用一切含有钾的药物 或溶液。①使K+暂时转入细胞内,静脉滴注 5%碳酸氢钠100-200rnl②输入葡萄糖和胰 岛素:用25%GS100~200ml,每5g糖加入 胰岛素1U静脉滴注等;肾功能不全者可用 10%葡萄糖酸钙100ml,%乳酸钠溶液 50ml,25%葡萄糖溶液400ml,加入胰岛素 20U,作24小时缓慢静脉滴入。③应用阳离 子交换树脂:每日口服4次,每次15g,可 从消化道携带走较多的钾离子。④透析疗法: 有腹膜透析和血液透析,用于上述疗法仍不 能降低血清钾浓度时。以对抗心律失常:静 脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml。钙与钾有 对抗作用,能缓解 K+对心肌的毒性作用。 血钙正常,其中45%为离子化合物,维持 神经肌肉稳定的作用。正常血镁对神经活动 的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩、 心脏激动性均有重要作用。 低钙血症:病因:急性重症胰腺炎、坏死 性筋膜炎、肾衰、消化道瘘、甲状旁腺受损 害的病人。临表:神经肌肉的兴奋性增强引 起,口周及指尖麻木针刺感、手足抽搐、肌 肉绞痛、腱反射亢进。诊断:Trousseau、 Chvostek征阳性,血清钙测定低于L治疗: 10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注, 如有碱中毒应同时纠正。 镁缺乏:病因:长时间胃肠消化液丧失, 如肠瘘或大部小肠切除术后、加上进食少、 长期应用无镁溶液治疗、急性胰腺炎等。诊 断:记忆减退,精神紧张,易激动,烦躁不 安,手足徐动,严重缺镁可有癫痫发作。镁 负荷试验有助诊断。治疗:氯化镁或硫酸镁 溶液静滴。 代谢性酸中毒:是临床最常见的酸碱失调, 由于体内酸性物质的积聚或产生过多,或 HCO3﹣丢失过多。主要病因:①碱性物质丢 失过多,如腹泻、消化道疾等使HCO3﹣丧失 过多,应用碳酸酐酶抑制剂可使肾小管排H+ 减少。②肾功能不全,造成HCO3﹣吸收减少 和(或)内生性H+不能排出体外。③酸性物 质过多,如失血性及感染性休克,组织缺氧, 脂肪分解等使有机酸生成过多,糖尿病或长 期不能进食,体内脂肪分解过多可形成大量 酮体,引起酮体酸中毒。临表:轻度可无明 显症状,重症疲乏、眩晕、是谁,迟钝或烦 躁,最明显表现是呼吸深快,呼吸肌收缩明 显。面颊潮红,心率加快,血压常偏低。代 酸降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的 敏感性,病人易心律不齐,急性肾功能不全 和休克。诊断:有严重腹泻、常楼或休克病 史,又有深快呼吸,血气分析HCO3﹣、BE、 PaCO2均降低。治疗:①病因治疗放首位: 只要能消除病因,再辅以补液,较轻代酸 (HCO3﹣为16~18mmol/L)常可纠正不必用 碱性药物;低血容量休克伴代酸经补充血容 量之后也可纠正;对这类病人不宜过早用碱 剂②低于15mmol/L者应在输液同时用碱剂 碳酸氢钠溶液,首次补给5%碳酸氢钠 100-250ml不等,用后2-4h复查动脉血气分 析及血浆电解质浓度,根据测定结果再决定 是否继续输给以及输给用量,边治疗边观察, 逐步纠酸是治疗原则。 代谢性碱中毒:体内H+丢失或HCO3﹣增 多引起。病因:①胃液丧失过多是外科病人 最常见原因:酸性胃液大量丢失丧失大量 H+、CI﹣。肠液中HCO3﹣未能被胃液的H+ 中和,HCO3﹣被重吸收入血。另外胃液中CL 丢失使肾近曲小管CL减少,代偿性重吸收 HCO3﹣增加,导致碱中毒。大量胃液丧失也 丢失钠,钾钠交换、氢钠交换增加,即保留 了钠,但排出钾和氢,造成低钾血症和碱中 毒。②碱性物质摄入过多:长期服用碱性药 物,大量输入库存血③缺钾:低钾血症时。 钾从胞内移出,每3个钾从胞内移出,有2 钠1氢进入胞内,引起胞内酸中毒和胞外碱 中毒。④利尿剂作用:呋塞米、依他尼酸抑 制近曲小管对钠、氯再吸收,而并不影响远 曲小管钠和氢交换。因此,随尿排出CL比
外科学总论重点 无菌术的内容包括:灭菌、消毒法、操作规则、管理制度 常用的物理灭菌方法有:高温、紫外线、电离辐射等 应用最普遍的灭菌方法为:高压蒸气法。121~126℃,维持30分钟,可杀灭芽胞 病人手术区的消毒范围及无菌区:①涂擦消毒药液时,应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口。或肛门区手术,则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处。已经解除污染部位的药液纱布。不应再返清洁处②手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15 cm的区域。如有手术有延长切口的可能,则应事先相应扩大皮肤消毒范围。 手术人员的有菌区:背部、腰部以下、肩部以上。 手术人员的无菌区:上肢、腰部以上的前胸、侧胸 无菌包的保存时间为:2周 组织间液按其作用可分为:功能性细胞外液、无功能性细胞外液。 细胞外液中最主要的阳离子是Na+。 体液平衡失调有三种表现:容量失调、浓度失调、成分失调。 水钠代谢紊乱有:等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒。 等渗性缺水的判断依据: 病因/史:1.消化液的急性丧失;2.体液丧失在感染区或软组织内 临床表现:低钠症状:恶心、厌食、乏力。不一定口渴。缺水症状:尿少,舌干燥,眼窝凹陷,皮肤干燥、松弛。若失液过多达5%体重可出现血容量不足相关症状(脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降)当体液丧失达6%-7%时,有更严重的休克表现代谢性酸中毒 等渗性缺水的治疗原则:原发病治疗、消除病因、补充血容量:平衡盐液或等渗盐。脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降,表示失液过多达体重5%,需静脉快速滴注上述溶液约3000ml(体重60Kg),所输液体应含钠,防低钠血症。注意低钾血症的发生。 低渗性缺水的分度 1)轻度缺钠。血清钠在130-135mmol/L之间。常有疲乏、头晕,手足麻木,尿钠减少。 2)中度缺钠。血清钠在120-130mmol/L之间。除上述症状,尚有恶心、呕吐、脉搏细速,血压不稳或下降,脉压变小视力模糊,站立性晕倒。尿量少,尿中几乎不含钠和氯。 3)重度缺钠。血清钠在120mmol/L以下,病人神志不清,肌痉挛性抽痛,腱反射减弱或消失;出现木僵,甚至昏迷。常有休克。 低渗性缺水诊断重要指标:尿比重常在1.010以下,尿钠和氯常明显减少,血钠浓度低于135mmol/L 低渗性缺水治疗补液公式:需补钠量(mmol/L)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]×体重(Kg) ×0.6(女性0.5)
精品文档 1外科学的范畴:①损伤:各种致伤因子引起的人体组织破坏及功能障碍②感染:炎症、感染、外科感染③肿瘤④畸形⑤需要外科治疗的某些功能障碍性疾病。2.无菌术:针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。3.无菌术的内容:包括灭菌法、消毒法、操作规范及管理制度。4.灭菌:指杀灭一切活的微生物5.消毒:杀灭病原微生物和其他有害微生物,但不要求清除或者杀灭所有微生物(如芽孢等)6.伤口沾染的来源:①皮肤②鼻咽腔③感染病灶和有腔器官④空气中的带菌微粒⑤器械、用品、药物等7.清除细菌的方法:①机械的除菌方法②物理灭菌法:高温、紫外线和电离辐射等③化学消毒法:醇类、氧化剂、表面活性剂、酚类、烷化剂8.物品存放时间一般不超过7日,在寒冷干燥的条件可延长到14日,逾期应重新处理。等渗性缺水:又称急性缺水或混合性缺水,这种在外科病人最易发生。水和钠成比例地丧失,血清钠仍在正常范围,细胞外液的渗透压也保持正常。常见病因:①消化液的急性丧失,如肠外瘘、大量呕吐等;②体液丧失在感染区或软组织内,如腹腔内感染、烧伤等。 临表:恶心厌食少尿,但不口渴,眼窝凹陷皮肤松弛等,若短期内体液丧失细胞外液的25%则有脉搏细速肢端湿冷血压不稳等血容量不足症状,丧失30~35%有更严重的休克表现。休克伴发代酸,若丧失的体液为胃液则伴发代碱。诊断:实验室检查有血液浓缩,RBC、HB、血细胞比容均明显升高,尿比重增高,钠氯一般无明显降低。治疗:静滴等渗盐水或平衡盐溶液(乳酸钠、复方氯化钠溶液),纠正缺水后,排钾量会有所增加,血清钾因细胞外液量增加而被稀释故在尿量达到40ml/h后,补钾即应开始。 低渗性缺水:又称慢性缺水或继发性缺水,水和钠同时缺失,但缺水少于失钠,故血清钠低于正常范围,细胞外液呈低渗状态。低渗性脱水的主要病因及治疗原则。主要病因有:①胃肠道消化液持续性丧失,如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻,以至于大量钠随消化液排出。②大创面的慢性渗液。③肾排出水和钠过多,如应用排销利尿剂未注意补给适量钠盐,使体内缺钠程度多于缺水。④等渗性缺水治疗时补充水分过多。临表:恶心呕吐视觉模糊软弱无力,一般均无口渴感,当循环血量明显下降时,肾滤过量相应减少,一直代谢产物潴留,神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱。①轻度缺钠,<135mmol/h疲乏头晕手足麻木。②中度缺钠,<130除有上诉症状外尚有恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳脉压减小、站立性晕倒尿少。③重度缺钠<120神志不清、肌痉挛性抽痛、腱反射减弱木僵甚至昏迷,常伴休克。诊断:尿比重在1.010以下,钠和氯明显减少血钠低,RBC、Hb、血细胞比容、血尿素氮均升高。治疗:①积极处理致病原因。②采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注,以纠正低渗状态和补充血容量。速度先快后慢,总输入量分次完成。③重度缺钠出现休克者应先补充血容量,改善微循环,晶体液(复方乳酸氯化钠和等渗盐水)胶体液(羟乙基淀粉和右旋糖酐、血浆)都可应用,然后静滴高渗盐水。 高渗性缺水:又称原发性缺水,水和钠同时丢失,缺水更多,血钠高于正常范围,细胞外液渗透压升高。主要病因有:①摄入水分不足②水分丧失过多,如大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量排尿 等。临表:轻度缺水时口渴尤其他症状,缺 水约为体重2%~4%,中度缺水有极度口渴乏 力、尿少、眼窝下陷烦躁,缺水量为体重4%~ 6%;重度者可出现幻觉甚至昏迷,缺水超过体 重6%。诊断:尿比重增高、红细胞计数、血 红蛋白量、白细胞比重升高,血钠大于 150mmol/L。治疗:①病因治疗②无法口服者, 静滴5%葡萄糖或低渗的0.45%氯化钠,补充 已丧失的液体。③尿量超过40ml/h后补钾。 水中毒:又称稀释性低血钠,指机体摄 入水总量超过排水量,以致水在体内储留, 引起血液渗透压下降和循环血量增多。病因: ①各种原因致ADH分泌过多②肾功能不全, 排尿能力下降③机体摄入水分过多或接受过 多静脉输液。临表:急性水中毒(颅内压增 高,脑疝)慢性水中毒(软弱无力、恶心呕 吐嗜睡、体重明显增加、皮肤苍白湿润)。诊 断:RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白、血浆 渗透压降低。治疗:①禁水②利尿剂20%甘 露醇或25%山梨醇200ml静脉快速滴注。 低钾血症:血清钾<3.5mmol/L,引起以 肌细胞功能障碍为主的病症。低钾血症的常 见原因有①钾的摄入过少。②应用利尿剂、 盐皮质激素过多,肾小管性酸中毒,急性肾 衰多尿期,使钾从肾排出过多。③钾从肾外 途径丧失,如呕吐、持续胃肠减压等。④钾 向组织内转移,如大量输注葡萄糖和胰岛素, 或代谢性、呼吸性酸中毒时。⑤补液病人长 期接受不含钾的液体。临表:最早出现肌无 力(先四肢以后延及躯干和呼吸肌),还可有 软瘫、腱反射减退,腹胀肠麻痹,心电图早 期T波降低变平或倒置,随后ST段降低、QT 延长和U波。低钾血症可致代碱、反常性酸 性尿。(低钾三联征:①神经肌肉兴奋性降低, ②胃肠肌力减退③心脏张力减低)。诊断:病 史+临床表现+心电图+血清钾测定。治疗:(1) 补钾方法:能口服者尽量口服,不能口服者 应静脉补给。补钾的量可参考血清钾降低程 度,每天补钾40~80mmol(约相当于每天补 氯化钾3~6g)。少数严重缺钾者,补钾量需 递增,每天可能高达100~200mmol。(2)注 意事项:①严禁静脉推注补钾。②补钾的浓 度为每升液体中含钾量不宜超过40mmol(相 当于氯化钾3g)。③补钾的速度一般不宜超 过20mmol/h,每日补钾量不宜超过100~ 200mmol。④如病人伴有休克,应先输结晶体 液及胶体液,待尿量超过40ml/l后,再静 脉补充钾。 高钾血症:血清钾超过5.5mmol/L称高 钾血症,是一种短时间内可危及生命的体液 失调。原因:①摄入太多,如口服或静脉补 充氯化钾,大量输入保存期久的库存血②肾 排钾障碍如急慢性肾衰,应用保钾利尿剂如 螺内酯、氨苯蝶啶,盐皮质激素不足③胞内 钾移出如溶血组织损伤酸中毒等。临表:神 志模糊、感觉异常、肢体软弱无力,严重高 钾有微循环障碍(皮肤苍白发冷青紫低血 压);心动过缓或心律不齐,严重者心搏骤停。 大于7.0mmol/L有心电图改变,早期T波高 尖,P波波幅下降,随后QRS增宽。治疗:停 用一切含有钾的药物或溶液。①使K+暂时转 入细胞内,静脉滴注5%碳酸氢钠 100-200rnl②输入葡萄糖和胰岛素:用25% GS100~200ml,每5g糖加入胰岛素1U静脉 滴注等;肾功能不全者可用 10%葡萄糖酸钙 100ml,11.2%乳酸钠溶液50ml,25%葡萄 糖溶液400ml,加入胰岛素20U,作24小时 缓慢静脉滴入。③应用阳离子交换树脂:每 日口服4次,每次15g,可从消化道携带走 较多的钾离子。④透析疗法:有腹膜透析和 血液透析,用于上述疗法仍不能降低血清钾 浓度时。以对抗心律失常:静脉注射10%葡 萄糖酸钙溶液20ml。钙与钾有对抗作用,能 缓解 K+对心肌的毒性作用。 血钙正常2.25-2.75mmol/L,其中45%为 离子化合物,维持神经肌肉稳定的作用。正 常血镁0.7-1.1mmol/L,对神经活动的控制、 神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩、心脏激动 性均有重要作用。 低钙血症:病因:急性重症胰腺炎、坏死 性筋膜炎、肾衰、消化道瘘、甲状旁腺受损 害的病人。临表:神经肌肉的兴奋性增强引 起,口周及指尖麻木针刺感、手足抽搐、肌 肉绞痛、腱反射亢进。诊断:Trousseau、 Chvostek征阳性,血清钙测定低于 2.0mmol/L治疗:10%葡萄糖酸钙20ml或5% 氯化钙10ml静注,如有碱中毒应同时纠正。 镁缺乏:病因:长时间胃肠消化液丧失, 如肠瘘或大部小肠切除术后、加上进食少、 长期应用无镁溶液治疗、急性胰腺炎等。诊 断:记忆减退,精神紧张,易激动,烦躁不 安,手足徐动,严重缺镁可有癫痫发作。镁 负荷试验有助诊断。治疗:氯化镁或硫酸镁 溶液静滴。 代谢性酸中毒:是临床最常见的酸碱失调, 由于体内酸性物质的积聚或产生过多,或 HCO3﹣丢失过多。主要病因:①碱性物质丢 失过多,如腹泻、消化道疾等使HCO3﹣丧失 过多,应用碳酸酐酶抑制剂可使肾小管排H+ 减少。②肾功能不全,造成HCO3﹣吸收减少 和(或)内生性H+不能排出体外。③酸性物 质过多,如失血性及感染性休克,组织缺氧, 脂肪分解等使有机酸生成过多,糖尿病或长 期不能进食,体内脂肪分解过多可形成大量 酮体,引起酮体酸中毒。临表:轻度可无明 显症状,重症疲乏、眩晕、是谁,迟钝或烦 躁,最明显表现是呼吸深快,呼吸肌收缩明 显。面颊潮红,心率加快,血压常偏低。代 酸降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的 敏感性,病人易心律不齐,急性肾功能不全 和休克。诊断:有严重腹泻、常楼或休克病 史,又有深快呼吸,血气分析HCO3﹣、BE、 PaCO2均降低。治疗:①病因治疗放首位: 只要能消除病因,再辅以补液,较轻代酸 (HCO3﹣为16~18mmol/L)常可纠正不必用 碱性药物;低血容量休克伴代酸经补充血容 量之后也可纠正;对这类病人不宜过早用碱 剂②低于15mmol/L者应在输液同时用碱剂 碳酸氢钠溶液,首次补给5%碳酸氢钠 100-250ml不等,用后2-4h复查动脉血气分 析及血浆电解质浓度,根据测定结果再决定 是否继续输给以及输给用量,边治疗边观察, 逐步纠酸是治疗原则。 代谢性碱中毒:体内H+丢失或HCO3﹣增 多引起。病因:①胃液丧失过多是外科病人 最常见原因:酸性胃液大量丢失丧失大量 H+、CI﹣。肠液中HCO3﹣未能被胃液的H+ 中和,HCO3﹣被重吸收入血。另外胃液中CL 丢失使肾近曲小管CL减少,代偿性重吸收 HCO3﹣增加,导致碱中毒。大量胃液丧失也 丢失钠,钾钠交换、氢钠交换增加,即保留 了钠,但排出钾和氢,造成低钾血症和碱中 毒。②碱性物质摄入过多:长期服用碱性药 物,大量输入库存血③缺钾:低钾血症时。 钾从胞内移出,每3个钾从胞内移出,有2 钠1氢进入胞内,引起胞内酸中毒和胞外碱 中毒。④利尿剂作用:呋塞米、依他尼酸抑
外科学总论复习重点松哥独家搜集 1.无菌术是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施,其中包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌是指杀灭一切活的微生物。消毒是指灭病原微生物和其他有害微生物,但不要求清除或杀灭所有微生物。常用灭菌法包括①高压蒸汽灭菌法,这是手术用品灭菌最常用最可靠是方法;②煮沸灭菌法,用于金属器械、玻璃、橡胶类物品;③火烧法,用于紧急情况下使用的器械。消毒法包括药液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。正确进行无菌操作的原则(十要点)要求一般了解即可。参见应试教程P509页。 2.水、电解质代谢和酸碱平衡失调。(1)各型缺水(等渗性脱水、高渗性脱水、低渗性脱水)和钾(低血钾、高钾血症)、钙、镁异常的病理生理、临床表现、诊断和防治原则。(2)代谢性酸中毒和碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和防治。代谢性酸中毒是由于各种原因所致的体内的[HCO3-]减少所致;临床突出表现为深快呼吸,呼气时有时带有酮味。面色潮红,心率增快,脉搏增快,CO2—CP<40%,尿液呈酸性。诊断主要是根据病史及深快呼吸,血PH值及[HCO3-]明显下降等特征。治疗方法一是消除病因,治疗原发病;二是根据[HCO3-]浓度来决定是否补碱,三是防止低钾血症,及时补K+。(3)体液和酸碱平衡失调的概念和防治原则。呼酸是指肺泡通气及换气功能减弱,不能充分排出体内生成的CO2,以致血液P CO2增高,引起高碳酸血症。呼碱是由于肺泡通气过度,体内生成CO2排出过多,以致P CO2降低,最终引起低碳酸血症,血PH值升高。 3.输血的适应证包括出血、纠正贫血或低蛋白血症、严重感染和凝血异常。注意事项是①严密查对,②关于保密时间,③血液预热,④不加药物,⑤加强观察,尤其是T、P、BP及尿色。要注意发热反应和过敏反应等并发症。 4.外科休克的基本概念、病因(低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克)及病理生理变化(微循环改变、内脏器官继发损害)、临床表现(休克前期、休克期)、诊断要点及各型休克的治疗原则(一般治疗、扩容补充血容量、应用心血管药物、应用强心剂、纠正酸中毒、应用激素、积极治疗原发病、积极处理无尿者)。 5.疼痛的分类、病理生理变化和治疗。 6.围手术期处理:(1)手术前准备的目的和内容(心理准备、生理准备、特殊处理)。(2)手术后护理的要点及各种并发症(术后出血、切口感染、切口裂开、肺不张、尿路感染)的防治。 7.外科病人的营养代谢:人体基本营养代谢的概念,肠内营养和肠外营养的选择及并发症(深静脉插管的并发症、感染、高渗性非酮性昏迷、溶质性利尿、血磷过低)的防治。 8.外科感染 (1)疖、痈、软组织蜂窝织炎、丹毒、淋巴管和淋巴结炎及脓肿的病因、病理、临床表现和治疗原则。 (2)甲沟炎的临床表现及治疗原则:热敷,理疗,应用抗生素。有脓液形成,及时切开引流。如甲床下积脓,应将指甲拔除。 (3) 脓性指头炎的临床表现及治疗原则:肿胀不明显者可保守治疗,一旦出现跳痛、指头压力增高应立即切开引流。 (4)败血症和脓血症的病理生理、临床表现、诊断和治疗。菌血症的临床表现主要是①骤起高热,可到40-41度,或低温,起病急,病情重,发展迅速;②头痛、头晕,恶心,呕吐,可有意识障碍;③心率加快、脉搏细速,呼吸急促或困难;④肝脾可肿大,重者可黄疸,皮下出血斑等。菌血症可分为三大类,①革兰染色阳性细菌脓毒症;②革兰染色阴性细菌脓毒症;③真菌脓毒症。治疗一般是:①处理原发感染灶;②应用抗菌药物;③支持疗法;④对症治疗。 (5)破伤风的临床表现(主要是肌肉的强烈收缩,任何刺激均可诱发痉挛和抽搐)和预防(正确处理伤口,彻底清创,敞开引流,不缝合,注射破伤风类毒素)、治疗(清创去除毒素来源,大量给予破伤风抗毒素,对症治疗控制痉挛,防止并发症)。 (6)抗菌药物在控制感染中的应用及选择:①无局限化倾向的感染应用抗菌药物治疗②选择应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱③同样治疗效果时尽量使用单一、窄谱的抗菌素④全身情况不良的患者尽量使用杀菌性抗生素⑤较严重感染,优先从静脉途径给抗生素。 9.创伤(1)创伤修复过程(炎症期、增生期、塑形期)及影响因素:感染,血液循环障碍,低蛋白血症等身体一般情况欠佳,抗炎药物,糖尿病、尿毒症、肝硬变等疾病。(2)创伤的处理和治疗:伤口分为清洁伤口、污染伤口、感染伤口。 10.烧伤(1)烧伤面积的计算(九分法)和深度估计的方法:烧伤深度分为Ⅰ°,浅Ⅱ°,深Ⅱ°Ⅲ°;烧伤严重性分度:轻度,中度,重度,特重。(2)小面积烧伤的治疗:烧伤清创术和创面用药。(3)大面积烧伤的分期及各期的救治原则:现场急救,全身治疗,创面处理,防止器官并发症。 11.肿瘤:良
外科学总论试卷一 一.选择题:(共45分,每题1分) 【A1型题】 1.较易出现三低现象(低温、低白细胞低血压)的全身性感染的致病菌是: A.革兰氏阴性杆菌B.革兰氏阳性球菌C.无芽胞厌氧菌D.真菌E.以上都不是 2.手术区皮肤消毒的范围要包括手术切口周围多大范围的区域: A.5cm B.10cm C.15cm D.20cm E.25cm 3.T波高而尖是哪种电解质异常的心电图表现: A.低钾血症B.高钾血症C.低钙血症D.高钙血症E.低镁血症 4.代谢性酸中毒最明显的表现是: A.疲乏、眩晕B.呼吸深快,呼出气带有酮味C.心率加快,血压偏低 D.腱反射减弱或消失E.以上都不是 5.What should be supplemented after the isotonic dehydration(等渗性缺水) cured? A.Na+ B.Mg2+ C.Ca2+ D.K+ E.Cl- 6.休克病人应采用的体位是: A.平卧位B.半坐卧位C.侧卧位D.15°~30°头高脚低斜坡卧位 E.头部和躯干抬高20°~30°,下肢抬高15°~20°卧位 7.行肝叶切除的病人,术后出现切口血肿,未化脓,则该病人切口愈合情况应记录为:A.Ⅰ/甲B.Ⅱ/甲C.Ⅲ/甲D.Ⅰ/乙E.Ⅱ/乙 8.To diagnose shock is on the basis of: A.diastolic(舒张期的) pressure<60mmHg,pulse pressure<20mmHg B.diastolic(舒张期的) pressure<60mmHg,pulse pressure <30mmHg C.systolic(收缩期的) pressure<90mmHg,pulse pressure <20mmHg D.systolic(收缩期的) pressure<90mmHg,pulse pressure <30mmHg E.none of above 9.The basal energy expenditure of a normal man is : A.10kcal/kg B.15kcal/kg C.20kcal/kg D.25kcal/kg E.30kcal/kg 10.脓性指头炎切开引流选用的麻醉方式是: A.局部浸润麻醉B.指神经阻滞C.臂神经丛阻滞D.表面麻醉E.基础麻醉 11.破伤风最先受累的肌群是: A.咀嚼肌B.表情肌C.颈肌D.背腹肌E.四肢肌 12.属于真性肿瘤的是: A.皮样囊肿B.表皮样囊肿C.皮脂腺囊肿D.腱鞘囊肿E.以上都不是 13.休克病人在补充足够量的液体后,中心静脉压正常,血压仍偏低,应给予: A.血管收缩药B.血管扩张药C.利尿剂D.强心药E.大剂量糖皮质激素 14.上腹部手术后出现顽固性呃逆,需首先考虑: A.手术造成膈神经损伤B.膈下感染C.腹膜后血肿刺激腹腔神经丛D.胃潴留E肠粘连 15.肠外营养最严重的并发症是: A.气胸B.血管损伤C.神经损伤D.胸导管损伤E.空气栓塞 16.幽门梗阻病人典型的水电解质酸碱失衡是: A.低氯低钾性碱中毒B.低氯低钾性酸中毒C.低氯高钾性碱中毒 D.低氯高钾性酸中毒E.高氯低钾性碱中毒 17.对于原肺功能正常的患者,最有效的口对口人工呼吸可使PaO2达到: