中国危重病急救医学２００７年９月第１９卷第９期ｃｈｉｎｃｒｉｔｃａｒｅＭｅｄ，ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２００７，Ｖ０１．１９，Ｎｏ．９
慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（２００７）中华医学会重症医学分会
?５１３??标准与指南?
ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｍｅｃｈａｎｉｃａＩＶｅｎｔｉｌａｔｉＯｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉＶｅｐｕｌｍＯｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ（２００７）５０ｃｉｅ妙Ｄ‘厂ＣｒｉｆｉｃｎＺＣｎｒ已地ｄｉｃｉ靠Ｐ，Ｃ＾ｉ咒ｅ５９＾彳ＰｄｉｃｎＺＡｓ５０ｃｉ口ｆｉｏ规．
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ｆｏｒｉｎｔｕｂａｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ．５．Ｆｏｒｔｈｏｓｅｉｎｗｈｏｍｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｉｓｄｕｅｔｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ＮＰＰＶｓｈｏｕｌｄｂｅｉｎｉｔｉａｔｅｄｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｉｎｆｅｃｔｉｏｎｃｏｎｔｒ０１（ＰＩＣ）ａｓｔｈｅｗｉｎｄｏｗｔｏｄｅｃｒｅａｓｅｔｈｅｄｕｒａｔｉｏｎｏｆｉｎｖａｓｉｖｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ｔｈｅｒｉｓｋｏｆｖｅｎｔｉｌａｔｏｒａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｍｏｒｔａｌｉｔｙ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ａｃｕｔｅｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ；ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ；
ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ
慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。２００２年世界卫生组织（ｗＨ０）公布的资料显示，ＣＯＰＤ是目前世界上死亡的第五位病因，预计到２０２０年，ＣＯＰＤ将成为第三位死亡病因。ＣＯＰＤ急性加重（ＡＥＣＯＰＤ）合并呼吸衰竭（呼衰）是导致ＣＯＰＤ患者住院最重要的原因，加强对ＡＥＣＯＰＤ的防治，特别是提高机械通气技术的应用水平，对提高ＡＥＣＯＰＤ合并呼衰的抢救成功率具有重要意义。近年来，临床上应用机械通气治疗ＡＥＣＯＰＤ取得了显著的进展，极大地改变了这类患者的治疗面貌。为规范我国ＡＥＣＯＰＤ机械通气治疗的操作，中华医学会重症医学分会结合近年来的国内外进展制定本指南。
指南中的推荐意见依据２００１年国际感染论坛（ＩＳＦ）提出的Ｄｅｌｐｈｉ分级标准（表１）。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成５个层次，推荐意见的推荐级别按照ＤｅＩｐｈｉ分级分为Ａ～Ｅ级，其中Ａ级为最高。
１ＣｏＰＤ所致呼衰的病理生理基础完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关。
慢性炎症反应累及全肺，在中央气道（内径＞２～４ｍｍ）主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生，黏液腺分泌增加，纤毛功能障碍；临床表现为咳嗽、咯痰；外周气道（内径＜２ｍｍ）的主要改变为管腔狭窄，气道阻力（Ｒａｗ）增大，延缓肺内气体的排出，造成了患者呼气不畅、功能残气量增加。其次，肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢。这两个因素使ＣＯＰＤ患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（ＤＰＨ）。由于ＤＰＨ的存在，肺动态顺应性降低，其压力一容积曲线趋于平坦，在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大。
ＤＰＨ时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（ＰＥＥＰｉ）。由于ＰＥＥＰｉ存在，患者必须首先产生足够的吸气压力以克服ＰＥＥＰｉ才可能使
ＣＯＰＤ是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不肺内压低于大气压而产生吸气气流，这也增大了吸气负荷。
表１Ｄｅｌｐｈｉ分级标准
推荐级别研究课题分级
Ａ至少有２项Ｉ级研究结果支持Ｉ大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低
Ｂ仅有１项Ｉ级研究结果支持Ⅱ小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和（或）假阴性的风险较高
Ｃ仅有Ⅱ级研究结果支持Ⅲ非随机，同期对照研究
Ｄ至少有１项Ⅲ级研究结果支持Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见
Ｅ仅有Ⅳ级或Ｖ级研究结果支持Ｖ系列病例报道，非对照研究和专家意见
万方数据
?５１４?中国危重病急救医学２００７年９月第１９卷第９期ｃｈｉｎｃｒｉｔｃａｒｅＭｅｄ，ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２００７，Ｖ０１．１９，Ｎｏ．９
肺容积增大造成胸廓过度扩张，并压迫膈肌使其处于低平位，造成曲率半径增大，从而使膈肌收缩效率降低，辅助呼吸肌也参与呼吸。但辅助呼吸肌的收缩能力差，效率低，容易发生疲劳，而且增加了氧耗量。
ＡＥＣＯＰＤ时上述呼吸力学异常进一步加重，氧耗量和呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气，从而造成缺氧及ＣＯ：潴留，严重者发生呼衰。ＡＥｃＯＰＤ的原因包括支气管一肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等，其中支气管一肺部感染是最常见原因，呼衰的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。因此，在这类患者应用机械通气的主要目的包括：改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少ＤＰＨ及其不利影响；通过建立人工气道以利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。
在ＡＥＣＯＰＤ的早期，患者意识清楚，咯痰能力尚可，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼衰的主要原因，此时予以无创正压机械通气（ＮＰＰＶ）早期干预可获得良好疗效。若痰液引流障碍或有效通气不能保障时，需建立人工气道行有创正压机械通气（ＩＰＰＶ）以有效引流痰液和提供较ＮＰＰＶ更有效的通气。一旦支气管～肺部感染或其他诱发急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢复，痰液引流问题已不是主要问题时，可撤离ＩＰＰＶ，改用ＮＰＰＶ以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳。实践表明，有创一无创序贯通气行之有效，已成为ＡＥＣＯＰＤ机械通气的实用方法。
２ＮＰＰＶ
ＮＰＰＶ是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩（ｆｕｌｌｆａｃｅｍａｓｋ）等无刨性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。相比常规治疗而言，ＮＰＰＶ可降低ＡＥＣＯＰＤ的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率。
２．１适应证与禁忌证
２．１．１适应证：多项随机对照研究（ＲＣＴ）及荟萃分析均显示，与常规治疗相比，ＮＰＰＶ用于ＡＥｃ０ＰＤ的成功率可达到８０％～８５％。绝大多数研究提示，有效的ＮＰＰＶ治疗可在短时间内（通常为１～６ｈ）使其ｐＨ增高、动脉血二氧化碳分压（ＰａＣ０ｚ）降低、呼吸困难程度下降，长时间应用可降低气管插管率，缩短住院时间。因此，ＮＰＰＶ可作为ＡＥＣＯＰＤ的一项常规治疗手段。而早期ＮＰＰＶ成功率高达９３％，延迟ＮＰＰＶ成功率则降为６７％。
如何选择合适的病例进行ＮＰＰＶ，是成功应用ＮＰＰＶ的关键。ＮＰＰＶ并非对所有的ＡＥＣＯＰＤ患者都适用，不恰当地应用ＮＰＰＶ会延误ＩＰＰＶ时机，因此，患者应具备行ＮＰＰＶ的一些基本条件，其中意识、咯痰能力、血流动力学状态和患者主观及客观配合ＮＰＰＶ的能力最为重要（表２）。
表２ＮＰＰＶ用于ＡＥｃｏＰＤ的基本条件
项目表现
合作能力意识基本清楚，依从性好，有一定的配台和理解能力
气道保护能力分泌物少或自主咳嗽、咯痰能力较强
血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持
多项ＲＣＴ均针对中度呼吸性酸中毒（７．２５＜ｐＨ＜７．３５）以及有呼吸困难表现（辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸频率＞２５次／ｍｉｎ）的ＡＥＣＯＰＤ。与常规治疗相比，ＮＰＰＶ取得了显著疗效。无论是即时效应（ＮＰＰＶ短时间应用后的呼吸困难症状、基本生命体征及血气指标），还是整个住院期间的疗效［气管插管率、院内／重症加强治疗病房（ＩＣＵ）病死率、住院／住ＩｃＵ时间］均有明显改善。Ｂａｒｄｉ等［ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２０００，１５（１）：９８—１０４］随访１年的研究中还发现，ＮＰＰＶ治疗后可降
低该组患者１年内的再次住院率。
对于ｐＨ≥７．３５的ＡＥｃ０ＰＤ患者，由于其通气功能尚可，ＰａＣＯ：处于较低水平，ｐＨ处于代偿范围，传统的做法是不给予呼吸支持，而仅以常规治疗。最近一项在普通病房早期应用ＮＰＰＶ治疗ＡＥＣＯＰＤ患者的多中心ＲＣＴ中，根据血气分析指标进行亚组分析后提示，对于ｐＨ≥７．３５的患者，在
入选后２ｈ即可出现呼吸频率降低，辅助呼吸肌的参与减少，后期气管插管率较对照组明显降低（２．８％比１１．３％，Ｐ—ｏ．０４７）。作者推测可能与ＮＰＰＶ早期使用缓解呼吸肌疲劳、防止呼吸功能不全进一步加重及提高患者的自主排痰能力有关。多项研究也表明，对这类存在ＤＰＨ的患者进行ＮＰＰＶ，可以降低其吸气作功，达到缓解呼吸肌疲劳和改善通气功能的目的。
对于ＡＥＣＯＰＤ所致严重的高碳酸性呼衰患者，有学者认为ＮＰＰＶ失败率和病死率较高，对这类患者行ＩＰＰＶ可能更为有效。但在一项ＲｃＴ中，４９例常规治疗无效出现严重呼吸性酸中毒的ＡＥＣＯＰＤ患者［ｐＨ为７．２０±Ｏ．０５，ＰａＣＯ。为（８５士１６）ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ—Ｏ．１３３ｋＰａ）］被分为ＮＰＰＶ组和ＩＰＰＶ组，结果发现两组患者气体交换都有明显改善，而且两组机械通气时间、并发症发生率、住ＩＣＵ时间、ＩＣＵ病死率和院内病死率均相似。在酸中毒更为严重的６４例ＡＥＣＯＰＤ患者［ｐＨ７．１８±Ｏ．０５，ＰａＣ０２（１０４±１４）ｍｍＨｇ］中应用ＮＰＰＶ，并选取疾病严重程度类似、既往行ＩＰＰＶ的６４例ＡＥｃＯＰＤ患者进行病例对照研究，ＮＰＰＶ组有４０例患者失败后改用ＩＰＰＶ，病死率、机械通气时间、住ＩＣＵ时间在两组间差异无显著性。国内的研究也有类似发现。需注意的是，上述３项研究均有较为严格的排除标准，相当一部分患者因不具备使用ＮＰＰＶ的基本条件而被排除在研究之外，且都在具有良好监护条件的ＩＣＵ内进行，但ＮＰＰＶ失败率仍较高（２５％～６３％）。而对格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）＜１１分、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（ＡＰＡＣＨＥⅡ）评分＞２９分、呼吸频率＞３０次／ｍｉｎ、ｐＨ＜７．２５的患者应用ＮＰＰＶ，失败的可能性高达５０％。因此，对于严重高碳酸性呼衰患者，在具备较好的监护条件和经验丰富的医疗单位，可在严密观察的前提下应用ＮＰＰＶ，但使用１～２ｈ无明显改善则须及时改用ＩＰＰＶ。
对于出现意识水平改变的患者，在一项对１５３例ＣＯＰＤ患者进行５年的病例对照研究后发现，如果伴有严重意识障碍（Ｋｅｌｌｙ—Ｍａｔｔｈａｙ评分＞３分），其病死率则高达５０％，故不应在这类患者中使用ＮＰＰＶ。
当不具备ＩＰＰＶ条件，或患者／家属拒绝ＩＰＰＶ时，ＮＰＰＶ可在一部分患者中获得成功。亚组分析提示，ＡＥＣＯＰＤ患者使用ＮＰＰＶ的成功率可达５０％～６０％，高于其他病种（如晚期肿瘤、肺炎等），因此，对这类患者可考虑使用ＮＰＰＶ。
推荐意见１：ＮＰＰＶ是ＡＥＣＯＰＤ的常规治疗手段。（Ａ级）
推荐意见２：对ＡＥＣＯＰＤ患者应用ＮＰＰＶ时，应注意意识、咯痰能力、血流动力学状态以及主观和客观的配合能力。（Ｅ级）
推荐意见３：对于病情较轻（动脉血ｐＨ＞７．３５，ＰａＣＯ：＞
４５ｍｍＨｇ）的ＡＥＣＯＰＤ患者宜早期应用ＮＰＰＶ。（Ｃ级）推荐意见４：对于出现轻中度呼吸性酸中毒（７．２５＜ｐＨ＜７．３５）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞２５次／ｍｉｎ）的ＡＥＣＯＰＤ患者，推荐应用ＮＰＰＶ。（Ａ级）推荐意见５：对于出现严重呼吸性酸中毒（ｐＨ＜７．２５）的ＡＥＣＯＰＤ患者，在严密观察的前提下可短时间（１～２ｈ）试用ＮＰＰＶ。（Ｃ级）
推荐意见６：对于伴有严重意识障碍的ＡＥＣＯＰＤ患者不宜行ＮＰＰＶ。（Ｄ级）
万方数据
中国危重病急救医学２００７年９月第１９卷第９期ｃｈｉｎｃｒｉｔｃａｒｅＭｅｄ，ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２００７，Ｖ０１．１９，Ｎｏ．９
２．１．２禁忌证及相对禁忌证：ＮＰＰＶ的禁忌证主要基于多
项ＲＣＴ所采用的排除标准来制定。气道保护能力和自主呼
吸能力较差，以及无法应用面罩的患者均为ＮＰＰＶ禁忌证，
包括：①误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气
道分泌物多且排除障碍等；②心跳或呼吸停止；⑧面部、颈部
和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；④上呼吸道梗阻等。
ＮＰＰＶ的相对禁忌证：①无法配合ＮＰＰＶ，如紧张、不合
作或有精神疾病、意识不清；②严重低氧血症；⑧严重肺外器
官功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；④肠梗
阻；⑤近期食管及上腹部手术。
２．２ＮＰＰＶ时呼吸机及各配件的功能要求
２．２．１ＮＰＰＶ的呼吸机选择：理论上讲，具有完善监测与报
警功能的大型多功能呼吸机（ｃｒｉｔｉｃａｌｃａｒｅｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ）以及专
用无创呼吸机均可用于ＮＰＰＶ。前者的优点除了具有完善的
监测与报警外，还能够提供精确的高浓度氧气吸人，但其设
计特点是属于高压力低流量系统，在密封不漏气的条件下工
作比较理想，而对漏气的补偿能力比较差，呼吸回路（特别是
面罩）存在较明显漏气时对自主呼吸的同步追踪能力差，引
起人机不协调．甚至导致呼吸机不能正常工作。因此，选用时
应该慎重考虑。后者设计的特点是高流量低压力系统，对漏
气的补偿能力比较好，在管路存在漏气时对自主呼吸的同步
追踪能力强，且其价格较低廉，使用简便和体积小，容易搬
动，为施行ＮＰＰＶ的主要呼吸机型，其缺点是监测和报警系
统尚不够完善。
由于应用压力控制／压力支持通气（ＰｃＶ／ＰＳＶ）模式可
辅助ＡＥｃＯＰＤ通气，在一定程度上缓解了呼吸肌疲劳；外源
性呼气末正压（ＰＥＥＰｅ）可对抗小气道的动态塌陷，并减少吸
气作功。因此，ＡＥＣＯＰＤ患者应选用兼具有吸气和呼气相正
压功能的呼吸机。单纯持续气道正压（ＣＰＡＰ）型呼吸机虽可
降低ＡＥｃ０ＰＤ患者吸气功耗，但改善通气的作用有限。
２．２．２面罩的选择：面罩的合理选择是决定ＮＰＰＶ成败的
关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成ＮＰＰＶ失
败的重要因素：面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造
成漏气量增大，进一步导致患者不易触发／终止呼吸机送气；
面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。因此，
应准备不同种类和型号的鼻罩／口鼻面罩以供不同情况使
用，而合理调整面罩的位置以及调整固定带的张力（一般以
扣紧头带后能于面颊旁轻松插入１～２指为宜）可在减少漏
气的同时，提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。
常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适，胃胀气发
生率低，但易经口漏气。由于ＡＥｃ０ＰＤ患者往往存在张口呼
吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用
ＮＰＰＶ时可更换或交替使用鼻罩。
推荐意见７：为成功施行ＮＰＰＶ，应注意选择适宜种类与
型号的鼻罩和口鼻面罩。（Ａ级）
２．２．３呼气装置的选择：不同的呼气装置的重复呼吸量不
同，选择良好的呼气装置以减少重复呼吸，对于伴严重ＣＯｚ
潴留的ＡＥＣＯＰＤ患者来说有一定价值。目前国内临床常用
的ＮＰＰＶ呼气装置包括平台阀（ｐｌａｔｅａｕｖａｌｖｅ）、侧孑Ｌ（ｐｏｒｔ）
以及静音阀（ｗｈｉｓｐｅｒｓｗｉｖｅｌ）。在避免Ｃ０。的重复呼吸方面，
平台呼气阀应用价值最大。但平台阀上的硅胶膜在长时间使
用过程中可出现弹性降低、粘连等情况，应定期检查并及时
更换。将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免Ｃ０ｚ
的重复呼吸，但会增加漏气。国内设计制作的防重复呼吸面
罩亦被证实有较好的减少重复呼吸的作用。
２．３操作环境：实施ＮＰＰＶ的场所应具备一定监护条件［至
少应包括对基本生命体征、血气和脉搏血氧饱和度（Ｓｐｏｚ）的
监测］。此外，操作者（医师、护士和呼吸治疗师）应用ＮＰＰＶ
的经验也是影响ＮＰＰＶ疗效的重要因素，要求对ＮＰＰＶ有?５１５?
一定认识及了解，能指导患者应用ＮＰＰＶ，协助患者咳嗽排
痰，具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理和及时判
断ＮＰＰＶ失败的能力。在Ｐ１ａｎｔ等［Ｉ。ａｎｃｅｔ，２０００，３５５（９２１９）：
１９３１—１９３５］的研究中，所有的参与者均接受８周的理论和
实践培训以保证临床应用的质量。另外，多项指南均提及应
由一位熟识ＮＰＰＶ应用技术的呼吸专科医师负责整个
ＮＰＰＶ的工作以提高成功的可能性。
目前没有直接比较ＮＰＰＶ在不同科室中应用疗效差别
的ＲＣＴ结论，大多数研究都在Ｉｃｕ内进行。两项在普通病
房内的多中心ＲｃＴ结果表明：与常规治疗相比，ＮＰＰＶ显著
降低了气管插管率和院内病死率。但在ｐＨ＜７．３的亚组中，
普通病房内的疗效不及ＩＣｕ。因此，美国和英国胸科医师协
会先后推荐了对于ｐＨ＜７．３的患者不宜在普通病房内行
ＮＰＰＶ。另外，若患者存在如肺炎、哮喘、严重低氧血症等严重
合并症，行气管插管可能性较大，为避免延误病情，最好在
ＩＣＵ内行ＮＰＰＶ，以便需要时及时改换为ＩＰＰＶ。
由于上机初期（第一个８ｈ）比后期（第二个８ｈ）需要更
多的床旁观察时间，加之应用ＮＰＰＶ后数小时内的疗效与
ＮＰＰＶ成功与否明显相关。因此，开始应用ＮＰＰＶ的一段时
间内需要有专人负责监护和治疗。
推荐意见８：对ＡＥｃＯＰＤ患者实施ＮＰＰＶ应配备必要
的监护设施以及经过培训的医护人员，在应用ＮＰＰＶ的早期
应有专人进行床旁监护。（Ｅ级）
２．４操作技术
２．４．１患者的教育：与ＩＰＰＶ不同，ＮＰＰＶ更强调患者的主
动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提
高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；
ＮＰＰＶ治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导
致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，ＮＰＰＶ中如何咯
痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方
法，特别是在紧急情况下（如咳嗽、咯痰或呕吐时）拆除面罩
的方法等。
２．４．２呼吸机与患者的连接：连接的舒适性、密封性和稳定
性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同
大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的
松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用４条
或３条固定带进行固定，与４点固定相比，３点固定符合力学
原理，压力分布最均匀，密闭性和舒适性更好，佩戴方便。使
用面罩时，应先在吸氧或低气道压［４ｃｍＨ：０（１ｃｍＨｚＯ—
ｏ．０９８ｋＰａ）的ｃＰＡＰ］状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接
呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者
明显不适。
２．４．３通气模式的选择与参数调节：常用ＮＰＰＶ通气模式
包括：ＣＰＡＰ、压力控制／容量控制通气（ＰＣＶ／ＶＣＶ）、比例辅
助通气（ＰＡＶ）、压力支持通气＋呼气末正压（ＰＳＶ＋ＰＥＥＰ，
通常所称的双水平正压通气即主要为此种通气模式）。其中
以双水平正压通气模式最为常用。
如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。压力
和潮气量（Ｖｒ）过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不
耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力
（ＥＰＡＰ）从２～４ｃｍＨ。０开始，逐渐上调压力水平，以尽量保
证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力
（ＩＰＡＰ）从４～８ｃｍＨ：Ｏ开始，待患者耐受后再逐渐上调，直
至达到满意的通气水平，或是患者可能耐受的最高通气支持
水平。
２．４．４监测、停用及撤离：通过密切的综合临床监测，判断
疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时
处理和调整，是提高患者耐受性和疗效的重要因素，也是避
免因ＮＰＰＶ治疗无效而延误插管的重要措施。监测应包括的万方数据
?５１６?中圜危重癍急救医学２００？年９月第】９卷第９期ｃ瓤ｎｃｒｉｔｃ８ｒｅＭ矗，ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２∞７，Ｖｏｌ。１９，Ｎｏ．９
内容见液３。
表３ＮＰｐＶ治疗ＡＥＣＯＰＤ时的监测内容
璎霾整测表鸯
一般生命体征
呼吸系统
矮嚣系缝
通气参数
血气和瓶氧饱和度不良反腹一般状态、意识等
呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸腿活动、呼吸音、人枫协澜性等
心率、盘基等
ＶＴ、压力、频率、吸气时间、漏气量等
ｓｐ０２、ｐＨ、ＰａＣ０２、动脉血氧分压（Ｐａ０２）等
鼹肠胀气、误吸、露罩压追、融鼻咽于燥、爨露郄皮获压爨、簿痰瘴碍、不嚣事受、恐溪（鹚阕疲）、气压伤等
应特别注意对临床表现、Ｓｐｏｏ和血气指标三方面进行监测。如果ＮＰＰＶ蠢效，在应用ＮＰＰＶ１～２ｈ后，患者的呼吸困懋、浮汲菝率、一◇率泼及糖耱获态麓鸯改善，否弱，疆示肺泡通气量不足，邈可能与呼吸机参数设激（吸气压力、Ｖｔ）过低、管路或面罩漏气等有关，应注意观察分析并及时调整。ＳｐＯｚ是观察ＮＰＰＶ后氧合变化比较简便易行的方法，特别是对予ＡＥＣＯＰＤ惑者，更强谲按裁缝氧疗，在ＮＰＰＶ渗疗初期应持续监测ｓｐＯ。以指导调节吸入氧浓度（Ｆｉｏ：）／流量，使ｓｐ（）２维持在ｏ．９０左右。此外，在ＮＰＰＶ１～２ｈ后进行血气分析是判断ＮＰＰＶ疗效比较确切的指标。羞血气指标无骧显改善，霉送一步清整参数或检查漏气稽况。４～６｝ｌ麓器次复查ｍ气指标，若仍无改善，则须考虑停止ＮＰＰＶ并改用ＩＰＰＶ。
在ＮＰＰＶ初期应鼓励患者尽量持续使用ＮＰＰＶ，直至病情改善。著在瘦弱ＮＰＰＶ遗程中塞璃下麓特嚣，帮认为ＮＰＰＶ失败：①病情明显恶化，呼吸困难和Ｊ衄气指标元明显改善；②出现新的癍状或并发烂，如气胸、淤吸、痰液严重潴蟹且排除障碍等；⑧患者严重不耐受；④血漉动力学不稳定；
⑧意识状态恶纯。
对于ＮＰＰＶ有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，病情稳定即可考虑逐渐撤离ＮＰＰＶ。总的来说，ＮＰＰＶ较ＩＰｐＶ使用更灵活，可根据病情闽断使用，也可采恩逐澎降低压力支掩霸（或）逐渐延长ＮＰ薹）Ｖ箨惹露蠲豹方法擞鸯。２．４．５常见不良反应及防治方法
２．４．５．１严重的胃肠胀气：主要是因为气道压力（Ｐａｗ）高（＞２５ｃｍＨ。０时有可能超过食道贲门的愿力）或张口呼吸、反复稳气弓｜起。鸯甓显雷弱张气者可考惑采致以下播麓：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压＞２５ｃｍＨ：Ｏ，放置胃管持续引流，间断应用ＮＰＰＶ。
２。４．５．２误吸：口咽部分泌物戏呕睦物误吸可弓ｌ起膝部感染、跨衰魏重等严耋后果。应注意患者露位、防治霉弱服气。２．４．５．３口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气（能够明显降低通过口咽部的气流量）翻闽歇喝水邋常能够缓解瘥状，也可使鼹搬滠漫化器。然焉，由予永蒸汽冷凝鹃作焉，会有较多熬承在嚣摹稳管道内沉积，也有患者主诉闷热不适。因此，应该根据每位患者的具体情况而选用。
２。４．５。４露罩压遗帮鼻面部皮默损伤：轻度的露罩鹾遥感比较誊觅。合瑾溺整露翠位置，选角适合意喾脸型的硅获或气垫面举以及调整阎定带的张力（能避免漏气的最低张力），可以减轻面罩的压迫症状。鼻粱皮肤损伤比较少见，主耍是因为长时间压追弓ｌ越。闻歇松开疆罩或轮换使露不同类粼静西摹，避免长期压遥嗣一蕴置，西改避免戴＿并发症。魏外，我国自行研制的硅胶筒膜型面罩舆有良好的防漏气性，比较适合国人脸型。
２。４。５．５搀痰障碍：ＮＰＰＶ易致痰滚黏疆健痰液搀出爨难，往往与懑者通气需求较大，或傍有较大漏气＿蟹，使葱游通气量过大而不能充分激化有关。应保证足够的液体量，少蠼多
次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇设患者主动咳嗽（将呼吸机与面罩的连接暂时断开），保证痰液引流通畅。忿羚，还霹遂符薅郝黪理治疗以袋璎患者掺痰。ＮＰＰＶ不应影响患者的正常饮水、咯痰、迸食等。
２．４．５．６恐惧（幽闭症）：部分患者对带面罩，尤其是口鼻面罩有恐惧心理，导致紧张或不接受ＮＰＰＶ治疗。合适的教育舔惩释ｉ藿常熊藏轻或滇羧恐溪，璐察荚德患者成凌建应蕉ＮｐＰＶ治疗，裔利于提高患者的信心稀接受性。２．４．５．７气服伤：对于合并肺大疱的患者应警惕，以维持其基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善衙提高气道压力。
推荐意觅９：在ＡＥＣＯＰＤ应用ＮＰＰＶ治疗初期应密切监测生命体被和血气，根据患者治疗的反应调整治疗方案，２～４ｈ仍无改游则考虑改换其他治疗方法。（Ｄ级）
３ｌＰＰＶ
３．１适应谖：对予ＡＥＣＯＰＤ患者，早期行ＮＰＰＶ干预明显减少了ＩＰＰＶ的使用。但对于有ＮＰＰＶ禁忌或使用ＮＰＰＶ失败的严重呼衰患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早撬管改瘸ｌＰＰＶ。舆薅据征霓裘４。
表４ＡＥＣｏｐＤ患者行ｌＰｐＶ的适应迸
适应证
危及生命的低簸血症［Ｐａ０２＜５０ｍｍＨｇ竣氧合指数
（王）ａ０２／Ｆｉ０２＞＜２００ｍｍ｝｛ｇ］
ｐａｃ０２进行性升高伴严重的酸中毒（ｐＨ≤７．２０）
严重的意识障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）
严重的呼吸窘遗症状（如呼吸频率＞４０次／ｍｉｎ、矛盾呼吸等）或呼吸ｌ露铡＜翔磐暖菝率＜８淡／ｍ汪）
巍流动力学不稳定
气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失
ＮＰＰＶ治疗失效的严重呼衰患者
３＋２人工气遂熬建立：ＡＥＣＯＰＤ患者行ｌＰＰＶ时，大工气道波篱选气管播管，其常见途径包括经爨气管插管和经口气管插管。经鼻气镣插管时，患者耐受性较好，患者可经口饮食，插管留置时间长，且口腔护理方便；但其操作技术需求较高，虽彝窦炎的发生率较高。经曩气管捶篱操露据对瓣攀，管径较糨，便予痰液弓｜流，鼻窦炎的发生率较低。有瓣究显示，鼻蜜炎的发生与呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）有着密切的联系，但对病死率无显著影响。所以，ＡＥｃＯＰＤ患者行ＩＰＰＶ治疗时，人工气遂宣选经墨气管擂簿。
气管切开主要用于长期视械通气患者，头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者，或解剖死腔占Ｖｔ较大的患者，如单侧肺或是一侧肺严重毁损。虽然对于需长期机械通气的患者行警羯气管螺开麓降低橇械通气时闽及佳ＩｃＵ时阕，但气管讶开后可麓发生气管狭窄，对于可熊函反复呼衰丽需要多次接受人工通气的ｃ０ＰＤ患者而言，搿次实施气管插管或气管切开皆非常网难。因此，成严格掌握气管切开的指征，原则上应尽量避免气管留开。装霉行气管甥开，霹选经皮扩张气管韬开术＜ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｄｉｌａｔｉｏｎａｌｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ）。
推荐意见１０：对于ＡＥＣＯＰＤ患者建立人工气道，应首选经口气管插管。（Ｄ级）
３．３通气模式戆选择与参数谖节
３．３．１通气模式豹选择：农通气早期，为了使浮汲舰得蓟良好的休息，使用控制通气较为合适，但需尽量减少控制通气的时间，以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通气／皿流比例失诞及呼吸噩琵废鼹性萎缩嬲发生。一璧惠者的壹主呼吸有爨恢复，宣暴早采用藕韵通气模式，保留患者翡自主曙吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。
常用的通气模式包括辅助／控制通气模式（Ａ／Ｃ）、同步闼歇指令通气＜ＳＩＭＶ）秘ｐＳＶ，也可试您一些毅型邋气模式，懿ＰＡＶ等。箕串Ｓ｛ＭＶ＋至）ＳＶ耱ＰＳＶ已有较多约实践经验，临床最为常用。ＰｓＶ的吸气触发、吸气流速（ｆｌｏｗ）和吸呼
万方数据
皇匿堡恿瘟叁墼壅堂！！！！至！笪燕！！鲞笙！塑堡！堡曼查曼！！！坚塑：壁￡堡堡！！！；！！！：Ｙ！！：！！！垡！：！
切换３个环节均由患者控制，人机协调性好，患者感觉舒适，
所以上机早期即可考虑单独应用，或与低频率的ＳＩＭＶ联
震，这榉骞裁予及瓣动员自主呼吸麓力。ＰＡＶ浅处予搽索险
段，基示了一定酌波用前景。
３．３．２通气参数的调节：ＤＰＨ和ＰＥＥＰｉ的存在是导数呼衰
最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制Ｖｔ
穰呼吸频率、增加吸气流速等措旌以促进呼气，同时给予合
适承平静ＰＥＥＰｅ，洚衢吸气触发功耗，改管人税协渭靛。
３．３．２．１ＶＴ或Ｐａｗ：目标ＶＴ达到６～８ｍｌ／ｋｇ即可，或使
平台滕不超过３０ｃｍＨ。０和（或）气道峰压（ＰＩＰ）不超过
３５～４０ｃｍＨｚｏ，以避免ＤＰ｝｛的进一步秀拜霪秘气压伤的发
生。弱时要配合一定的通气频率以保证基本豹分锋邋气量，
使ＰａＣ０２值逐渐恢复到缓解期水平，以避免ＰａＣＯ。下降过
快而导致碱中毒的发生。
３。３．２。２通气频搴（ｆ）：嚣与Ｖ－配合以缳｛歪基本的分钝通
气量，阏对注意过薅频率可能移致Ⅸ疆潮重，一簸敬ｌｏ～
１５次／ｍｉｎ即可。
３．３．２．３吸气流遵（ｆｌｏｗ）：一般选择较高的峰流速（如４０～
６０Ｌ／ｍ遗），使吸；哆（１：Ｅ）≤ｌ：２，以延长呼气时闻，同时
满是Ａ￡ＣＯＰＤ患纛较强的通气需求，降低呼吸功耗，并改善
气体交换。
临床中常用的流速波形主耍是递减波、方波和正弦波。
对于Ｃ（）ＰＤ患者，递减波与其德鼹嵇波形糊比，具有熊降低
Ｐａｗ、减少死整量秘降低ＰａＣ０。等优点。
３．３．２．４ＰＥＥＰ：加用适当水平ＰＥＥＰｅ降低ＡＥｃＯＰＤ患者
气道与肺泡之间的压差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼
吸功耗，改善人枧协谰性。控制通气时ＰＥＥＰｅ一般不超过
ＰＥＥ鞭魏８０弼，否瓣会麓重溯｝｛。箍寐爵采矮浮气限断法
（ｅＸｐｉｒａｔｉｏｎｈｏｌｄ）测量静态ＰＥＥＰｉ；也可常采用以下方法进
行设定：在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加
ＰＥＥＰｅ，同时监测平台压，以不弓｜起平台鹾明显舞毫黪最大
ＰＥＥ＆凳宜。
３．３．２．ＳＦｉ０：：通常情况下，ＡＥＣＯＰＤ只需要低水平的氯浓
度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持
患者基本的氧合，提示存在合并痉程（或）并发症，如肺不张、
藤捡塞，气鹃、心翡貔不全等。
推荐意见１１：对于接受ＩＰＰＶ的ＡＥＣＯＰＤ患者，应尽早
选用辅助通气模式。（Ｄ级）
推荐意见１２：对于接受ｌｐｐＶ鳇ＡＥＣＯＰＤ患者，成采取
限裁Ｖｔ穰强啜频率、增鸯羹吸气流速等攒麓浚健遗磐气。
（Ｄ级）
推荐意见１３：对于接受ＩＰＰＶ的ＡＥＣＯＰＤ患者，成给予
合适水平的ＰＥＥＰｅ。（Ｄ级）
捺荐意冕１４：瓣予接受｛壬）≯Ｖ静ＡＥＣＯＰＤ患者，波避免
Ｐａｃ０２缎下降过快。（Ｅ级）
３．４监测
３．４．１呼吸力学的监测
３。４。ｌ＋ｌＰａｗ：应严菝密蓬溅鞋隈裁Ｐｌ王）（＜３５～４０ｅｍＨ２０）
和平台服（＜３０ｃｍＨ：０），以避免气压伤的发生。ＰＩＰ的变化
主要受气道阻力（Ｒａｗ）、胸肺弹性阻力（Ｅｒｓ）和ＰＥＥＰｉ的影
噙；丽平台压主要受Ｅｆｓ和ＰＥＥＰｉ的影响，露者可通过吸气
疆瑟法＜ｉｎｓｐｉｒａｔｉｏｎｈｏｌ鑫）涎量。对予ＡＥＣ０ｐＤ患者，著在辊
械通气过程中出现ＰＩＰ增加，掇示患者有Ｒａｗ增加和（或）
ＤＰＨ加匾的可能；假若同时出现平台压的同步增高，则ＤＰＨ
加重是鼯致气道压增加的主要蹶因。
３。４。１．２王）ＥＥＰｉ：薹）嚣ＥＰｉ鹣影藏主要与患豢豹Ｒａｗ增麴、精
部弹性阐缩力（Ｅ。）下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等
有关。可以根据患者的临床症状、体征以及呼吸循环监测情
况来判叛ＰＥＥＰｉ存在的可能性：①呼吸枧梭测显示呼气寒毒
持续懿气漉；②患者懑瑾暖气受耨增大豹餐象（翔三鹜链等）
以及由此产生的人机不协调；⑧难以用循环系统疾病解释的?５１７?
低亦压；④容最控制通气时峰压和平台压的升高。若需准确
地测量ＰＥＥＰｉ，可以采用呼气阻断法（ｅｘｐｉｒａｔｉｏｎｈｏｌｄ）和食
遂气囊测压法。
３．４．１．３Ｒａｗ：Ｒａｗ的燹化往往通过上述Ｐａｗ的变记得以
反映。为准确测量，需在完全控制通气条件下通过吸气阻断
汝来测量。与Ｐａｗ相比，影响Ｒａｗ的因素较少，能更准确地
髑予判龋患誊对治疗熬及应，如鼹予对支气管扩张裁疗效翡
翔断。
３．４．２气体交换的监测：应使用常规气体交换监测手段，包
括赢气分析、呼出气Ｃ０。监测等来指爵通气参数调节。尤其
烫注意ｐ｝｛稻ＰａＣｏ。承乎粒燕溅，避免Ｐａｃｏ。下降过快露导
致严重碱中毒豹发生。
推荐意见１５：对于接受ＩＰＰＶ的ＡＥＣＯＰＤ患者，应加强
对Ｐａｗ、ＰＥＥｐｉ和气体交换功能的监测。（Ｅ级）
３。５常见并发症
３．５．１气压伤：气压伤的常觅类型魍括貅闯瀵气胂（ＰＩＥ）、
皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。其中ｐＩＥ是气压伤的早期表
现，在临床中会发现相当一部分患者仅表现为ＰＩＥ、纵隔气
黪残皮下气黪，嚣未出瑗气脾，正确瓣识别；｝爨处瑗ＰｌＥ对预
骆气珏伤的遗一步魏重舆有重要意义。
气压伤的发生除受Ｐａｗ和Ｖｔ的影响外，还与基础疾病
肖着密切的联系，由于存猩ＤＰＨ和肺组织本身的病变特点
（如膝气瓣、耱大瘪等），ＡＥＣＯＰＤ患纛发生气压伤的风险甓
鬣增秀珏。因忿，应在保证惑者基本蘧气和氧合戆条｛牟下限翩
Ｐａｗ和Ｖｔ，预防气压伤的发生。最＿ｉ魇一项研究亦显示在对
Ｐａｗ和Ｖｔ进行限制后，ＣＯＰＤ患者气压伤的发嫩率可降至
２。９％。
３．５．２ＶＡｐ：ＣＯＰＤ是发生ＶＡＰ静一项独立危验因素，蔼
鼠此类患者一旦行ＩＰＰＶ，其气管插管的时间较长，易发生
ＶＡＰ。由于ＶＡＰ使患者健ＩＣＵ时间延长，死亡风险显著增
加，因此，预防ＶＡＰ的发生对改善ＡＥＣＯＰＤ患嚣黪预后具
蠢重要意义。ＶＡＰ预葑籀施主要包耩：经疆气管捺管，半懿
位，声门下分泌物引流，人工鼻（ＨＭＥ），有创一无创序贯通气
辅助撤机等。
３．５。３人枧对抗：ＡＥＣ０ｐＤ患者出现人枕对抗除与患者本
身豹癍清交纯程呼吸瓶及人工气道敬障有关羚，逐常觅予通
气模式和参数设置的不当，包括ＰＥＥＰｅ、ＶＴ、峰流速和流速
波形等。人机不协调会进一步加重Ｄ王）Ｈ，进而出现低血压、
体宠等严重灼并发疰；增加呼吸功耗，力珏重呼吸腿疲劳；呼吸
羰率增浃，窭淡呼驳往碱中毒等。密麓入税不协稳嚣，应在保
诞患者基本通气和氧合的条件下积极旋找原因并加以处理。
３．６ＩＰＰＶ的撤离：当患者满足以下条件时，可考虑进行撤
槐：①弓ｌ起呼褒的诱发因索得到有效控裁，这是擞枧的先决
条绺，应仔缓分析可能戆诱发蠢素并嬲潋处理；②懑识清楚，
可主动配合；⑧自主呼吸能力有所恢复；④通气及氧合功能
良好：Ｐａｏｚ／Ｆｉ０２＞２５０ｍｍＨｇ，ＰＥＥＰ＜５～８ｃｍＨ２０，ｐＨ＞
７。３５，ＰａＣｏ。达缓解期水平；⑤立流动力学稳定：龙活动性心
瓣缺蛊，未捷麓舞压药治疗或舞蘧药裁璧较小。
当患者满足上述条件后，可逐渐降低部分通气支持模式
的支持力度，丽增加患者的自主呼吸成分，直至过渡到完全
自主呼吸。常爆盼部分支持通气模式包括ＳＩＭＶ＋ＰＳＶ秘
ｐＳＶ模式。在运曩ＳｌＭＶ＋ＰＳＶ模式擞撬爵，胃逐渐降低
ＳＩＭＶ的指令频率，当调叠２～４次／ｍｉｎ后不再下调，然后再
降低压力支持水平，直至熊克服气管插管阻力的压力水平
（５～７ｃｍＨ２０），稳定４～６ｈ后可脱机。单独应用ｐＳＶ模式
撤橇爵，匿力支持承平黪谶节可采取类钕方法。与其恁撤税
方式相比，ＳＩＭＶ可能会增加撤机的时问，不宜单独应用予
撤机。
鱼主呼吸试验（ＳＢＴ）怒指导撤枕的常角方法之一。僵对
予部分ＳＢＴ成功鹃ＡＥＣＯＰＤ惠者，尤其是长麓税械通气
者，在拔管后４８ｈ内仍需煎新气管插管。因此，ＳＢＴ只可作万方数据
?５１８?孛国危重疯急救医学２０凹年９秀第１９豢筹９羯ｃｂｉｎｃｒｉｔｃ８ｒｅ嫩ｅｄ，ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２００７，Ｖ０１．１９，Ｎ。。９
为ＡＥｃ０ＰＤ撤机前的参考。
３５％～８７％的ＣＯＰＤ患者存在撤机困难，其５９％的机棱逶气时越鼹予擞视，褥逐步擞貔。逢藏这些懑者撬橇嚣雉的主要原因是呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡，表现为撤机过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、ＰＥＥＰｉ和Ｒａｗ增加等，亦可由于营莽不良、心功熊不全和呼吸机依赖等因素造成。蕊泼，对予擞瓶送难戆ｅＯＰ釜意者，在逐溪降燕遴气支持水平和逐渐延长融主呼吸时间的同时，还应积极为撤枕创造条件：①增强呼吸泵功能：保持适宜的中枢驱动力，加强呼吸肌肌力和耐力的训练，避免电解质紊乱和酸碱失衡等；
②减少呼吸藤受菏：翔降诋ＰＥＥ残零珏Ｒａｗ、减少Ⅸ，｝｛形成、避免人工爨使用等；③加强营养支持；④对予有心功能不全的患者，在撤机过程中可适当地使用扩血管、利尿等药物改善患者的心功能；⑤加强心理支掩，增强患者对撤机的信心。
遥年寒，藿内乡｝学髫涛ＮＰ王）Ｖ震予辘蘩擞撬，发褒将这种早期拔管改为ＮＰＰＶ的方法可以显著提高撤机成功率，缩短ＩＰＰＶ和患者住ＩＣＵ的时间，降低院内感染率，并增加患者的存活率。
患者戆脱离呼吸貔并不意凑繁能拔除气黪波导管。纛狻管前应确认患者的咳嗽反射正常，Ｗ以有效她清除气管内分泌物和防止误吸，无明盥喉水肿等导致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管。拔篱后需密切般测患者生命体征、意识和氧会浚态瓣变纯，鼓藏怨者咳嗽捺痰，禁食２魏敬上，羧耱盎误吸的发娥。若拔管聪出现气道隰塞、呼吸窘迫、喘呜、谯气指标的严羹恶化等情况，需及时黧新气管插管。
推荐意见１６：在ＡＥＣＯＰＤ患糟撤机前，应确保引起呼衰豹诱发嚣索褥妥有效羧裁。＜Ｅ级）
推荐意觅１７：对于ＡＥｃＯＰＤ患者，应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡。（Ｅ级）
推荐意见１８：在ＡＥＣＯＰＤ患辫拔管前，应对其咳嗽功能送行译馁。（嚣级）
４ＮＰＰＶ在ＡＥｃｏＰＤ患者撤杌巾蝣应用
采取ＮＰＰＶ辅助撤机的方法，是指接受ＩｐＰＶ的急性呼衰患者，农朱达到脱机后能有效自主呼吸的撤机标准之前即髓鸯ｌＰＰＶ，去簸人工气遂，继之麓行ＮＰＰＶ。瀵蠹羚已套多项ＲＣＴ证实采取这种方法可显藩提高ＡＥＣＯＰＤ患者的撤机成功率，缩短ＩＰＰＶ和住ＩＣＵ的时间，降低院内感染率，增加患者存活率。
‘｜。ｌＮＰｐＶ在ＡＥＣＯ薹）Ｄ患者擞规中豹羲凑徐篷
４．１．１缩短留置气管内导管的时间，减少人工气道相关并发症：近３０％的急性呼衰患者在行ＩＰＰＶ病情得到控制后需要逐步撤机（ｗｅａｎｉｎｇ），而无法耐受截然脱机（ｗｉｔｈｄｒａｗ），糕ＡＥＣＯＰＤ行ｌ王）ＰＶ患豢霉要逐步擞援鳇毙铡受离达３５％～６７％。延长ｌＰＰＶ时间会带来许多并发症，如气道损伤、呼吸机依赖，另一个重要问题是由于带有气管内导管，可造成细菌沿气管一支气管树移行、气囊上滞留物下流，加之吸痰等气逡警瑾撩终污染、殍吸壤管遂污染等，造戎ＶＡ薹），夔瘸蘩菠复、上视时间延长和撤机困难，而ＶＡＰ的病死率较普通院漆获得性肺炎（ＨＡＰ）高２～１０倍。黪于气管内姆管在ＶＡＰ发生中的关镳作用，有人提出将之改称为人工气道相关肺炎（ａｒｔ蕾ｅｉａｌ８ｉｒｗａｙ—ａｓｓｏｅｉａｔｅｄｐｎｅｕ黼。珏ｉａ）。蓉戆在缳迂逶气效果的前提下，尽可能她缩短留鬣气管内导篱的时闻，将肖助于减少人工气道相关并发症，这就使采取ＮＰＰＶ辅助撤机成为实际溢要。
毒。ｌ。２提供歪基逶气支持，避免褥疆管：Ｎ王）ＰＶ与ｌＰＰＶ瓣主要区剐谯于是否建立有刨人工气道，而两者的正压通气暇理则是相同的，与ＩＰＰＶ相比，ＮＰＰＶ同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换。因此，可以将机械通气的治疗作粥分秀嚣个方嚣：天王气遵熬演疗掺瓣（雩｜流气遴分泌兹、醣止误吸、保证有力的呼吸支持）和呼吸机的正压通气作用。由于
ＮＰＰＶ技术引入急性呼衰的治疗，使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起，这使采取ＮＰｐＶ辅助撤枧在技术上残为爵襞。
撤机后４８ｈ内蒋插管率为５％～１５％。再插管使患者住ＩＣＵ的时间明显延长，院内感染率及院内病死率都屡著增加。所以，应尽量避免撤枧聪再插管的发生。对于ＡＥＣＯＰＤ患者羧管看是否嚣立瑟改墨Ｎ至）ＰＶ敝凑低秀撬管率，鏊蔻遴无前瞻性的对照研究证实。假早期应用ＮＰＰＶ干预轻中度呼吸功能不全的ＡＥＣＯＰＤ，能艇著降低患者的气管插篱率。而对予满足传统撤槐标准撤枧后立即使用ＮＰＰＶ的患者，其ｌＣＵ瘸死率显著降羝。耍缀分辑显示，Ｎｐ王）Ｖ懿这耪治疗终用在舆有慢性肺痰病的患者受突出。如聚在撤机后等到呼衰加重再使用ＮＰＰＶ，其病死率显著高于常规治疗（２５％比１４％）。因此，对于尚未达到传统擞机标准丽提前拔管的患者，燹有旱麓霞臻ＮｐＰＶ懿辫要，瑟不必等鬟浮衰夔燕魏重时才给予ＮＰＰＶ干预。
４．２采取ＮＰＰＶ辅助撤机的实施：成功实施ＮＰＰＶ辅助撤机的关键在于瘸愤评估、ＩＰＰＶ与ＮＰＰＶ切换点的把握以及Ｎ壬）ｐＶ豹怒范揉终。
遥合采取ＮＰＰＶ辅助撤机的病例首先应具备如前所述应用ＮＰＰＶ的基本条件。爵者，由于ＮＰＰＶ的通气支持水平有限，对于基础肺功能很差蕊需较高呼吸支持水平的病例也不逶合。嚣魏，农掰有采取ＮｐＰＶ黎赘擞税豹ＲＣＴ中，魂有较明确的病例入选与排除标准。在国内进行的一项研究中，要求入选患者年龄不超过８５岁，近一年内生活能基本自理，并且存在以下情况之一则予以排除：有严重的心、脑、肝、肾凌戆凌滋；严重蘩莽不良；严整置难羧鲻正鹣毫察曩紊蘸；导致无法佩戴鼻／谣罩的上气道或面部损伤；咳嗽反射极弱或咯痰无力等。
实施ＮＰＰＶ辅助撤机的另一个关键是正确把握ＩＰＰＶ转势ＮＰ王）Ｖ魏彩换点。壶予Ａ嚣ＣＯＰＤ主装是叁支气管一藏部感染弓Ｉ起，ＡＥＣＯＰＤ患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生索后，在ＩＰＰＶ５～７ｄ时支气管一肺部感染多可褥到控制，蠛床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转垂、俸瀣下降、鑫缫旎嚣数降镁、ｘ线胸嚣上支气管一耱帮感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｉｎｆｅｃｔｉｏｎｃｏｎｔｒ０１ｗｉｎｄｏｗ，ＰＩＣ窗）。ＰＩＣ窗是支气管一肺部感染相关的蝓床征象出现好转的一段时间，出溪ｐ｛Ｃ塞惹著不及时羧管，爨绥毒爵畿隧疆管露阍延长著发ＶＡＰ。出现ＰＩＣ窗时，患糟的痰液引流问题已不突出，丽呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离ＩＰＰＶ，继之ＮＰＰＶ，既可进一步缓解呼吸胍疲劳，改善通气功麓，叉霹有效笼减少ＶＡＰ，改善患者瑟瑟。
围外的两项研究在ＩＰＰＶ早期以Ｔ管撇机试验为标准，对撤机试验失败的患者行ＮＰＰＶ辅助撤机。对肺部感染不显著的ＣＯＰＤ患者可采用此法，两支气管一肺部感染明驻的患者，淡王）Ｉｃ密魏爨瑷俦秀羹换点，更燕符合Ａ￡ｃ０ＰＤ豹治疗规律。
由于患者提前拔管后还合并有较明姓的呼吸肌疲劳和呼吸功能不全，往往还需要较长时间的使溺ＮＰＰＶ。因此，规范揉撵ＫＰＰＶ麓缣证患者麸母获褥最谴疆瑗支持，惫戏凌实施ＮＰＰＶ辅助撤机另一重要方面。
推荐意见１９：ＮＰＰＶ是ＡＥＣＯＰＤ患者早期拔管的有效治疗手段。（Ｂ级）
羝荐意冤２０：辩予羧支气管一黪部感染为诱发搬整透素的ＡＥＣＯＰＤ患者，可以ＰＩＣ窗作为ＩＰＰＶ转为ＮＰＰＶ的切换点。（Ｂ级）
置作小组成员；王辰，剐失为，癔修蜞，邱海波，秘晓春，黎毅敏，往斌，詹痰元，簿立裁
万方数据
慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)
作者：中华医学会重症医学分会， Society of Critical Care Medicine, Chinese Medical Association
作者单位：
刊名：
中国危重病急救医学
英文刊名：CHINESE CRITICAL CARE MEDICINE
年，卷(期)：2007,19(9)
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154.张德信.孙秀珍.刘昀COPD并呼吸衰竭患者行有创机械通气时机的临床研究[期刊论文]-中国现代医学杂志2009(7)
155.马壮支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭的机械通气治疗进展[期刊论文]-解放军医学杂志 2011(8) 156.李军.刘志宏.雷航燕.郑婷COPD并呼吸衰竭使用无创正压通气的管理[期刊论文]-中国医药指南 2012(8) 157.朱云峰机械通气撤离影响因素和序贯机械通气切换点的选择[期刊论文]-海南医学 2011(15)
引用本文格式：中华医学会重症医学分会.Society of Critical Care Medicine, Chinese Medical Association 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)[期刊论文]-中国危重病急救医学 2007(9)
慢性阻塞性肺疾病 佛山市中医院 COPD的定义 ?气流受限为特征的肺部疾病 airflow limitation ?气流受限不完全可逆is not fully reversible ?进行性发展 progressive ?可以预防和治疗 preventable and treatable ?肺外各器官的损害 significant systemic consequences 病理生理 全身炎症 全身氧化负荷异常↑ 循环血液中细胞因子↑ 炎症细胞异常活化 骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐渐减轻 呼吸衰竭 肺源性心脏病 诊断 ?高危因素 ?临床症状 ?体征 ?肺功能检查 高危因素 症状 ?慢性咳嗽 ?咳痰 ?气短或呼吸困难 ?喘息和胸闷 ?全身症状 肺功能检查 ?气流受限： FEV1/FVC FEV1占预计值% ?不完全可逆：吸入舒张剂后FEV1/FVC<70% 支气管舒张实验阴性 ?FEV l／FVC是一项敏感指标轻度气流受限 ?FEV l占预计值%是中、重度气流受限的良好指标 ?其它：RV、TLC、RV/TLC 和DLCO 影像学检查 影像学检查 血气分析
?FEV l＜40％预计值应做血气分析 ?轻、中度低氧血症低氧血症加重高碳酸血症?呼吸衰竭的标准： 静息状态海平面吸空气 PaO 2＜60 mm Hg伴或不伴 PaCO 2 ＞50 mm Hg 其他实验室检查： ?PaO2＜55 mm Hg时，血红蛋白及红 细胞可增高，红细胞压积＞55％诊 断为红细胞增多症 ?并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞 ?痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等 C O P D的诊断方法 病程分期 ?急性加重期（AECOPD） 呼吸困难加重、咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性 ?稳定期 鉴别诊断 ?支气管哮喘 ?心源性哮喘 ?支气管扩张症 ?肺结核 ?原发性支气管肺癌 鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 并发症 ?自发性气胸 ?慢性呼吸衰竭 ?慢性肺源性心脏病 ●对于急性加重期的COPD患者吸入支气管扩张剂(尤其是吸入 2 -激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱和全身性(宜选用口服)应用糖皮质激素都是有效的治疗。 ●存在气道感染临床表现(如痰量增加，痰的颜色变化以及发热)的加重期COPD 患者使用抗生素治疗可能有好处 ●无创性间歇正压通气(NIPPV)对于急性加重期患者可以改善血气指标和pH值、 降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数 ●在积极药物和NIPPV治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,呼吸道分泌 物过多,出现危及生命的酸碱异常和/或神志改变时宜用有创机械通气治疗. ●在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时,应充分考虑到病情好转的可 能性,患者自身及家属的意愿以及强化治疗的条件是否允许等.
慢性阻塞性肺疾病急性发作诊疗规范 【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。本病与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。COPD患者呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案时称为COPD急性发作。 【临床表现】 1.病史中应有以下特征①多有长期较大量吸烟史；②职业性或环境有害物质接触史；③有家族聚集倾向；④多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染后加重史。 2.平时症状 (1)慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 (2)咳痰：一般为白色黏痰或浆液性泡沫性痰。清晨排痰较多。合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：是COPD标志性症状。早期仅于劳力时出现，后期逐渐加重，以至于在日常活动甚至休息时也感到气短。 (4)喘息和胸闷. COPD急性发作时，上述症状加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。 3.体征 (l)视诊及触诊：桶状胸，呼吸浅快，频率增加，辅助呼吸肌参与运动，重者可见胸腹矛盾运动。严重者缩唇呼吸，黏膜及皮肤发绀。 (2)叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 (3)听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干、湿啰音。 4.实验室及特殊检查 (1)血常规中血红蛋白及红细胞可增高，血细胞比容增大。合并感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。
(2)肺功能检查：急性加重患者，常难以满意地进行肺功能检查。第一秒用力呼气容积(FEV,)<1L可提示严重发作。 (3)血气分析：低氧血症，伴或不伴高碳酸血症。典型血气异常为II型呼吸衰竭。 5.胸部X线检查肺纹理增粗、紊乱及肺气肿改变。并发肺源性心脏病时，可见右心增大，肺动脉圆锥膨隆，右下肺动脉增宽等。 6.胸部CT检查不作为常规检查。高分辨率CT对有疑问病例的鉴别诊断有一定帮助。 【诊断要点】 1.根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，即可临床诊断 COPD。肺功能检查可确定诊断。 2.COPD患者出现气促加重，伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和(或)黏度改变以及发热时，考虑为COPD急性发作。 3.尚需与心力衰竭、支气管哮喘、肺炎、气胸、肺血栓栓塞症等疾病相鉴别。 【治疗方案及原则】 1.控制性氧疗可采用鼻导管、Venturi面罩，目的使Saq>90%而不使PaCo2上升超过10mmHg或pH<7.25。氧疗后30分钟应复查血气以确认氧合满意而未引起Co2储留或酸中毒。 2.抗生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。如β内酰胺类(青霉素类、头抱菌素类)、大环内醋类、喹诺酮类、氨基糖苷类等。 3.茶碱类轻度：①氨茶碱0.1g,3次／日，口服；中重度：氨茶碱0.25g加人250ml液体中，2次／日，静滴。 4.短效β激动剂①沙丁胺醇气雾剂2喷／次，3次／日，吸入。 5.祛痰药盐酸氨溴索(沐舒坦)每次30mg,3次／日，静脉注射。
机械通气考核试题参考 答案 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
机械通气考核试题(一) 2017-11-14 科室：姓名：分数： 一、单项选择题（共20分，每题2分） 1、呼吸衰竭是指：（D） ＡＰａＯ ２≤60mmHg ＰａＣＯ ２ ≥60mmHg ＢＰａＯ ２≤50mmHg ＰａＣＯ ２ ≥50mmHg ＣＰａＯ ２≤50mmHg ＰａＣＯ ２ ≥60mmHg ＤＰａＯ ２≤60mmHgＰａＣＯ ２ ≥50mmHg ＥＰａＯ ２≤50mmHgＰａＣＯ ２ ≥90mmHg 2、ARDS（成人呼吸窘迫综合征）的临床表现为（A）A急性呼吸窘迫B严重的低氧血症C低血压 D无明显呼吸困难E意识障碍，高热 3、危重病人呼吸衰竭的常见病生基础是（B） A无效腔增加B通气不足C弥散障碍 D动静脉分流E吸入氧浓度低 4、呼吸监测最直接的指标是（C） ASpO 2BSaO 2 C血气分析 D呼吸频率E潮气量 5、机械通气对左心功能前后负荷和心输入量的影响（E） A前负荷增加后负荷减少心输出量增加B前负荷增加后负荷增加心输出量增加C前负荷减少后负荷减少心输出量增加D前负荷减少后负荷减少心输出量减少E前负荷减少后负荷减少心输出量增加或者减少 6、气管插管与气管切开相比，优势在于（A） A、适于急救； B、更便于吸出分泌物； C、容易耐受，持续时间长； D、气流阻力小。 7、下列那个公式是正确的（B） A气道压＝流量/阻力＋潮气量×顺应性＋PEEP B气道压＝流量×阻力＋潮气量/顺应性＋PEEP C气道压＝吸气时间×阻力＋潮气量/顺应性＋PEEP D气道压＝流量×顺应性＋潮气量/阻力＋PEEP E气道压＝流量×阻力＋潮气量×顺应性 8、有高碳酸血症的慢性呼吸衰竭者，适宜的吸氧浓度（A） A25%~30%B35%~40%C45%~50% D55%~60%E40% 9、在辅助通气下下列哪项不被吸呼比影响（D） A呼气时间B吸入氧流量C吸气时间 D吸气停顿时间E无效腔 10、关于气管内吸痰错误的是（C）
慢性阻塞性肺疾病诊疗指南 一、危险因素 1．吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。2．职业性粉尘和化学物质接触史。3．感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素。4．家族史：有家族倾向。 二、临床表现 1．症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。 2．体征：COPD早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 3、实验室检查及其他监测指标 1．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和
呼吸机的使用培训考核试卷 姓名________________科室____________得分____________ 1、哪项不是呼吸机常见报警功能（） A、电源报警 B、气源报警 C、漏气报警 D、压力报警 E、容量报警 2、呼吸机气道高压报警常见的原因不包括（） A、呼吸道分泌物增加或分泌物阻塞人工气道 B、气管插管或气管切开导管移位 C、呼吸机管路不畅，如管路打折、积水过多 D、人机对抗 E、病人呼吸过快 3、机械通气病人气管插管导管气囊的压力为（） A、5~10 cm H2O B、10~15 cm H2O C、15~20 cm H2O D、≤25 cm H2O E、20~30 cm H2O 4、ARDS机械通气的病人，体重50kg，最佳的设置VT为（） A、350ml B、480 ml C、550 ml D、650 ml E、750 ml 5、呼吸机气道高压报警限应设置在（） A、气道峰值压之上10 cm H2O B、气道峰值压之下10 cm H2O C、气道峰值压之间 D、气道峰值压以上15 cm H2O E、比平均气道压高10 cm H2O 6、呼吸机气道压力过高报警不包括（） A、痰液增多 B、管道脱出 C、人机对抗 D、气胸 E、气囊漏气 7、使用呼吸机时，螺纹管中段的正确位置应（） A、高于呼吸机 B、高于病人头部 C、高于病人头部和呼吸机 D、低于呼吸机 E、低于病员头部 8、机械通气的病人，呼吸功能监测项目应包括（） A、意识神智 B、血气分析、酸碱值 C、FiO2 D、气道压力 E、以上都是 9、建立人工气道的病人要求每日湿化用水为（） A、100ml B、150ml C、＞250ml D、＜250ml E、300ml 10、呼吸机管路配件消毒后应用（）冲净后晾干备用。 A、灭菌注射用水 B、生理盐水 C、清水 D、5%葡萄糖溶液 E、凉开水
. 2015-03-11 15:54首次病程录患者 ***, 女,76岁
医师签名：*** . 续病史 2015-03-12 10:48 *** 主治医师查房记录 患者昨晚6时许上厕所后出现胸闷气促加重，伴头晕头痛，测体温38.1℃，即予心电监护、吸氧，双肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音，心电监护示心率134次/分，BP 198/81mmhg，考虑慢阻肺急发、心功能不全，予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸入平喘祛痰，静注速尿针20mg，之后症状缓解。今晨诉仍感咳嗽咳痰，胸闷气促较前好转，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸痛咯血，食欲可。查体：T 37℃，口唇无发绀（吸氧中），双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。血常规：白细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，红细胞，3.10*10^12/L，血红蛋白，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋白，183.6mg/L；病房生化全套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆红素，17.7μmol/L，白蛋白，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L；今日B超示左肾钙化点；患者既往有慢性咳嗽气促史10余年，此次出现症状加重入院，昨伴有发热，结合胸部CT考虑为慢阻肺急性发作、肺大泡形成，昨晚间出现胸闷气促加重，考虑为肺功能较差，合并感染等所致，但发作时血压较高，需排除心衰可能，今继予抗感染、平喘祛痰等治疗，并停用心电监护，予监测血压，注观。
机械通气试题 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
机械通气试题 1、下列哪种情况不宜行机械通气治疗（ C ） A、严重肺水肿； B、PaCO2进行性升高； C、气胸及纵隔气肿未行引流者； D、自主呼吸微弱或消失。 2、气管插管与气管切开相比，优势在于（ A ） A、适于急救； B、更便于吸出分泌物； C、容易耐受，持续时间长； D、气流阻力小。 3、呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式为（ D ） A、PSV； B、IMV； C、SIMV； D、CMV。 4、机械通气时呼吸机的吸-呼切换方式不包括（ C ） A、容量切换； B、时间切换； C、频率切换； D、压力切换。
5、流量触发灵敏度一般设置为（ A ） A、1～2L/min； B、2～4L/min； C、4～6L/min； D、6～8L/min。 6、高水平的PEEP对循环系统的影响为（ B ） A、血压升高； B、血压降低； C、中心静脉压降低； D、回心血量增加。 7、控制通气时潮气量一般设置为（ B ） A、6～8ml/kg； B、10～12ml/kg； C、12～15ml/kg； D、15～20ml/kg。 8、成年女病人经口气管插管的导管内径一般为（ D ） A、4mm； B、5mm； C、6mm； D、7mm。 9、机械通气患者建立人工气道可首选（ A ） A、经口气管插管；
B、经鼻气管插管； C、喉罩； D、气管切开。 10、机械通气的并发症不包括（ A ） A、肺水肿； B、肺容积伤； C、通气过度； D、通气不足。 11、通气过度可导致（ B ） A、呼吸性酸中毒； B、呼吸性碱中毒； C、代谢性酸中毒； D、代谢性碱中毒。 12、无创机械通气优点在于（ B ） A、气道密封好； B、减少呼吸机相关性肺炎； C、有利于气道分泌物清除； D、特别适用于昏迷患者。 13、压力触发灵敏度一般设置为（ A ） A、-1～-3 cmH2O； B、-3～-5 cmH2O； C、-5～-7 cmH2O；
住院病历 姓名：王子科籍贯：甘肃武威 性别：女性民族：汉族 年龄：60岁入院日期：2015年12月22日 婚姻：已婚记录日期：2015年12月22日 职业：农民病史陈述者：患者本人 住址：西营镇花亭村7组可靠程度：可靠 主诉:咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。 现病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，症状有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后症状就会再次发作，每次持续数月，症状时轻时重，也曾间断的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后症状再次加重，随于今日来我院，我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院。 既往史：否认高血压、冠心病史，有肺结核病史5年，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 婚育史：适龄结婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温37.6 ℃脉搏86 次/分呼吸 25次/分血压 130/90mmHg 发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口唇无紫绀，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽。胸廓扩张度对称，
慢阻肺急性加重，最新版专家共识怎么说 AECOPD概述：AECOPD定义为呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。临床上AECOPD是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性)，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。AECOPD是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)。通过治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，但也许不能改善，典型的症状将在几天至几周内缓解。 AECOPD的诱因：AECOPD最常见诱因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、停用慢阻肺吸入药物治疗、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。目前认为AECOPD发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症，进而继发细菌感染。 诊断：目前AECOPD 的诊断完全依赖于临床表现，即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况)超过日常变异范围。2017年GOLD报告提及血嗜酸粒细胞可作为预测急性加重的生物标志物，较高的血嗜酸粒细胞计数可预测急性加重风险的增加，可以指导慢阻肺稳定期吸入糖皮质激素的个体化治疗，但是还需要进一步研究血嗜酸粒细胞的临界值。由于AECOPD的异质性，目前不太可能指望发现单一的生物标志物来预测AECOPD，以后期待有一组生物标记物可以用来进行更精确的病因学诊断。 鉴别诊断：10%-30%重度急性加重的慢阻肺患者治疗效果差。对于这些病例应重新评估是否存在容易与AECOPD 混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。药物治疗依从性差也可引起症状加重，与真正的急性加重难以区分。血脑钠肽水平升高结合其他临床资料，可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与AECOPD区分开来。 实验室检查：包括常规实验室检查、胸部影像学检查、动脉血气分析、肺功能测定、心电图(ECG)和超声心动图(UCG)、血液生化检查、痰培养及药物敏感试验等。 AECOPD 的严重程度评估：AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD 的严重程度(表1)。 通常AECOPD分为：①轻度：单独使用短效支气管扩张剂(SABD)治疗;②中度：使用SABD和抗生素，加用或不加用口服糖皮质激素;③重度：患者需要住院或急诊、ICU 治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。 AECOPD 的临床分级： AECOPD的临床表现具有异质性，患者的急性加重严重程度可以根据其临床表现进行判断，目前住院AECOPD患者的急性加重严重程度，根据其临床表现推荐以下临床分级方法。
机械通气试题精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986
机械通气试题 1、下列哪种情况不宜行机械通气治疗（ C ） A、严重肺水肿； B、PaCO2进行性升高； C、气胸及纵隔气肿未行引流者； D、自主呼吸微弱或消失。 2、气管插管与气管切开相比，优势在于（ A ） A、适于急救； B、更便于吸出分泌物； C、容易耐受，持续时间长； D、气流阻力小。 3、呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式为（ D ） A、PSV； B、IMV； C、SIMV； D、CMV。 4、机械通气时呼吸机的吸-呼切换方式不包括（ C ） A、容量切换； B、时间切换； C、频率切换； D、压力切换。 5、流量触发灵敏度一般设置为（ A ）
A、1～2L/min； B、2～4L/min； C、4～6L/min； D、6～8L/min。 6、高水平的PEEP对循环系统的影响为（ B ） A、血压升高； B、血压降低； C、中心静脉压降低； D、回心血量增加。 7、控制通气时潮气量一般设置为（ B ） A、6～8ml/kg； B、10～12ml/kg； C、12～15ml/kg； D、15～20ml/kg。 8、成年女病人经口气管插管的导管内径一般为（ D ） A、4mm； B、5mm； C、6mm； D、7mm。 9、机械通气患者建立人工气道可首选（ A ） A、经口气管插管； B、经鼻气管插管；
C、喉罩； D、气管切开。 10、机械通气的并发症不包括（ A ） A、肺水肿； B、肺容积伤； C、通气过度； D、通气不足。 11、通气过度可导致（ B ） A、呼吸性酸中毒； B、呼吸性碱中毒； C、代谢性酸中毒； D、代谢性碱中毒。 12、无创机械通气优点在于（ B ） A、气道密封好； B、减少呼吸机相关性肺炎； C、有利于气道分泌物清除； D、特别适用于昏迷患者。 13、压力触发灵敏度一般设置为（ A ） A、-1～-3 cmH2O； B、-3～-5 cmH2O； C、-5～-7 cmH2O； D、-7～-9 cmH2O。
机械通气考核试题 一、单项选择题（共 40 分，每题 2 分） 1、ARDS （成人呼吸窘迫综合征）的临床表现为（ ） A 急性呼吸窘迫 B 严重的低氧血症 C 低血压 D 无明显呼吸困难 E 意识障碍，高热 2、危重病人呼吸衰竭的常见病生基础是 A 无效腔增加 B 通气不足 C 弥散障碍 D 动静脉分流 E 吸入氧浓度低 3、呼吸监测最直接的指标是（ A SpO 2 D 呼吸频率 ） B SaO 2 E 潮气量 C 血气分析 4、机械通气病人气管插管导管气囊的压力为： A 5 — 10 cmH 2O B 10 — 15 cmH 2O C 15—20 cmH 2O D <25 cmH 2O E 2 5 — 3 0 cmH 2O 5、呼吸衰竭是指： A PaO 2 < 60mmHg PaCO 2 60mmHg B PaO 2 < 50mmHg PaCO 2 50mmHg C PaO 2 < 50mmHg PaCO 2 60mmHg D PaO 2 < 60mmHg PaCO 2 50mmHg E PaO 2 < 50mmHg PaCO 2 90mmHg 6、机械通气对左心功能前后负荷和心输入量的影响 E 简易面罩氧流量 15L/min 9、下列那个公式是正确的 A 气道压=流量/阻力+潮气量X 顺应性+ PEEP 科室： 姓名： 分数： A 前负荷增加 后负荷减少 心输出量增加 C 前负荷减少 后负荷减少 心输出量增加 B 前负荷增加 后负荷增加 心输出量增加 D 前负荷减少 后负荷减少 心输出量减少 E 前负荷减少 后负荷减少 心输出量增加或者减少 7、哪项不是呼吸机常见报警功能： A 电源报警 B 气源报警 D 压力报警 E 容量报警 C 漏气报警 8、下列哪种装置可以使吸入氧浓度接近 A 供氧面罩氧流量 15L/min C 60% 文氏面罩氧流量 30L/min 100% B 气囊面罩氧流量 15L/min D 鼻导管氧流量 15L/min
第二节慢性阻塞性肺疾病 一、单项选择题 1.下列不是慢性支气管炎的诊断标准的是（ D ） A.咳、痰、喘 B.每年至少咳嗽、咳痰3个月 C.除外其他疾病 D.进行性呼吸困难 2.COPD发生的最重要的危险因素为（ A ） A.吸烟 B.职业粉尘 C.大气污染 D.气温突变 3.下列措施对预防COPD错误的是（ B ） A.戒烟 B.预防性使用抗生素 C.控制大气污染 D.减少职业性粉尘接触 4.下列哪项不是慢性阻塞性肺疾病的症状（ C ） A.呼吸困难 B.咳嗽、咳痰 C.咯血 D.食欲下降、体重减轻 5.对COPD诊断、疾病进展、预后及治疗有重要意义的检查是（ C ） A.胸部X线 B.动脉血气分析 C.肺功能检查 D.血常规 6.下列是诊断COPD常用的肺功能指标的是（ A ）
A.FEV 1 /FVC B.RV/TCL C.TCL D.VC% 7.关于LTOT叙述不正确的是（ B ） A.全称是长期家庭氧疗。 B.主要指证是PaO 2 ＜60mmHg。 C.氧流量控制在1 ~ 2L/min，每日吸氧时间≥15h/d。 D.氧疗目标是使SaO 2＞90%，并且CO 2 潴留无明显加重。 8.COPD所致的呼吸衰竭患者的吸氧浓度为（ D ） A.10% ~ 20% B.15% ~ 25% C.35% ~ 45% D.25% ~ 35% 9.指导慢性阻塞性肺疾病患者进行缩唇呼吸时，吸气与呼气之比为（ D ） A.2:1 B.1:1 C.3:1 D.1:2 10.COPD患者进行缩唇呼吸训练的目的是（ B ） A.减少疼痛 B.避免小气道塌陷 C.提高肺泡表面活力 D.降低呼吸相支气管内压 11.以下不是胸部叩击的禁忌证的是（ C ） A.咯血 B.未引流的气胸 C.痰液黏稠不易咳出者 D.胸部外伤 二、多项选择题
机械通气考核试题(一) 2017-11-14 科室：姓名：分数： 一、单项选择题（共20分，每题2分） 1、呼吸衰竭是指：（D） ＡＰａＯ ２≤60mmHg ＰａＣＯ ２ ≥60mmHg ＢＰａＯ ２≤50mmHg ＰａＣＯ ２ ≥50mmHg ＣＰａＯ ２≤50mmHg ＰａＣＯ ２ ≥60mmHg ＤＰａＯ ２≤60mmHgＰａＣＯ ２ ≥50mmHg ＥＰａＯ ２≤50mmHgＰａＣＯ ２ ≥90mmHg 2、ARDS（成人呼吸窘迫综合征）的临床表现为（A）A急性呼吸窘迫B严重的低氧血症C低血压 D无明显呼吸困难E意识障碍，高热 3、危重病人呼吸衰竭的常见病生基础是（B） A无效腔增加B通气不足C弥散障碍 D动静脉分流E吸入氧浓度低 4、呼吸监测最直接的指标是（C） ASpO 2BSaO 2 C血气分析 D呼吸频率E潮气量 5、机械通气对左心功能前后负荷和心输入量的影响（E） A前负荷增加后负荷减少心输出量增加B前负荷增加后负荷增加心输出量增加C前负荷减少后负荷减少心输出量增加D前负荷减少后负荷减少心输出量减少E前负荷减少后负荷减少心输出量增加或者减少 6、气管插管与气管切开相比，优势在于（A） A、适于急救； B、更便于吸出分泌物； C、容易耐受，持续时间长； D、气流阻力小。 7、下列那个公式是正确的（B） A气道压＝流量/阻力＋潮气量×顺应性＋PEEP B气道压＝流量×阻力＋潮气量/顺应性＋PEEP C气道压＝吸气时间×阻力＋潮气量/顺应性＋PEEP D气道压＝流量×顺应性＋潮气量/阻力＋PEEP E气道压＝流量×阻力＋潮气量×顺应性 8、有高碳酸血症的慢性呼吸衰竭者，适宜的吸氧浓度（A） A25%~30%B35%~40%C45%~50% D55%~60%E40% 9、在辅助通气下下列哪项不被吸呼比影响（D） A呼气时间B吸入氧流量C吸气时间 D吸气停顿时间E无效腔 10、关于气管内吸痰错误的是（C） A、应尽量鼓励病人咳痰 B、吸痰前后提高给氧浓度 C、吸痰管直径不超过气管导管内径的2/3 D、一次持续吸引时间不超过15s E、一般吸痰负压不超过300mmHg
慢性阻塞性肺疾病诊治 指南 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。2017版GOLD指南现已推出，本文将简析其关键点： COPD定义 1.GOLD2017将COPD定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。COPD主要是因为显着暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。 2.COPD最常见的呼吸系统症状包括：呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。但这些症状常被患者忽视。 3.COPD最主要的危险因素是吸烟，但是其他环境暴露因素也与COPD的起病和发展密切相关，如：生物燃料暴露和空气污染。宿主因素在COPD进展过程中也起着重要的作用，包括：遗传异常、肺部异常发育和加速老化。 4.COPD患者常会出现呼吸系统症状的急性恶性，称为急性加重。 5.大多数COPD患者常合并慢性疾病，这也增加了COPD患者的发病率和死亡率。 COPD诊断和初步评估
1.任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、合并COPD危险因素的患者都应考虑COPD可能。 2.只有通过肺功能检测方能对COPD进行明确诊断。肺功能检查发现：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<，则提示存在持续性气流受限。 3.COPD评估的目的是 明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。4.COPD患者常合并慢性疾病，包括：心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。应明确COPD患者有无合并症并积极加以治疗。因为合并症是影响COPD患者死亡和住院的独立危险因素。5.GOLD2017指出，对于个体COPD患者，FEV1在判断疾病严重程度及指导治疗方面的准确性较差。GOLD2017根据患者呼吸系统症状及急性加重病史对ABCD评估工具做了新的调整，以指导COPD治疗。COPD预防和维持治疗1.吸烟是COPD预防的关键。药物和尼古丁替代治疗可有效增加长 期戒烟率。2.目前，尚不能确定电子香烟在戒烟上的有效性和安全性。3.药物治疗可减少COPD症状、发生频率和急性加重严重程度，改善健康状态和运动耐量。4.COPD患者的药物治疗方案应根据患者症状的严重程度、急性加重风险、副作用、合并症、药物可行性及费用、药物治疗反应进行个性化制定。5.需定期评估患者使用吸入药物技巧。6.使用流感疫苗可降低下呼吸道感染发病率。7.肺康复治疗可改善呼吸系统症状、生活质量、体力活动和对日常活动的参与度。8.对于合并重症静息性低氧血症的患者，长期氧疗可改善生存率。9.对于稳定期COPD患者，若合并静息或劳力后中度氧饱和度下降，不应常规给予长期氧疗。但是对于补充氧疗，应根据患者个体情况制定个性化方案。10.对于合并慢性高碳酸血症、曾因急性呼吸衰竭住院治疗的COPD患者，长期无创通气可降
呼吸机考试试题（一） 姓名：成绩： 一.单项选择题（每题2分） 1、ARDS（成人呼吸窘迫综合征）的临床表现为 A.急性呼吸窘迫 B.严重的低氧血症 C.低血 D.无明显呼吸困难 E.意识障碍，高热 2、危重病人呼吸衰竭的常见病生基础是 A.无效腔增加 B.通气不足 C.弥散障碍 D.动静脉分流 E.吸入氧浓度低 3、呼吸监测最直接的指标是 A.SpO2 B.SaO2 C.血气分析 D.呼吸频率 E.潮气量 4、机械通气病人气管插管导管气囊的压力为： A.5-10 cmH2O B.10-15 cmH2O C.15-20 cmH 2O D.≤25 cmH2O E.25-30 cmH2O 5、2型呼吸衰竭诊断是指： A.PaO2 ≤60mmHg PaCO2 ≥60mmHg B.PaO2 ≤50mmHg PaCO2 ≥5 0mmHg C.PaO2 ≤50mmHg PaCO2 ≥60mmHg D.PaO2 ≤60mmHg PaCO2 ≥50mmHg E.PaO2 ≤50mmHg PaCO2 ≥90mmHg 6、决定机械通气影响血流动力程度的因素说法错误的是 A.吸气末平台时间延长，使平均气道压升高 B.呼吸频率增快，呼气末呼吸停顿时间缩短，使心排血量增加 C.当吸气压力位30cmH2O，吸呼比为2:1时，心排血量减少 D.SIMV\PCV对循环的干扰较小，不致明显升高胸内压 E.PEEP对气道平均压的升高最甚 7、哪项不是呼吸机常见报警功能： A.电源报警 B.气源报警 C.漏气报警 D.压力报警 E.容量报警 8、下列哪种装置可以使吸入氧浓度接近100% A. 供氧面罩氧流量15L/min B.气囊面罩氧流量15L/min C.60%文氏面罩氧流量30L/min D.鼻导管氧流量15L/min E. 简易面罩氧流量15L/min 9、下列那个公式是正确的 A.气道压＝流量/阻力＋流量×顺应性＋PEEP B.气道压＝流量×阻力＋流量/顺应性＋PEEP C.气道压＝流量×阻力＋流量×顺应性 D.气道压＝流量×顺应性＋流量/阻力＋PEEP
慢性阻塞性肺病的健康宣教（一)什么是慢性阻塞性肺病 CＯＰD是一种以气道和肺部炎症为主要发病机制，引起气道和肺部结构改变和粘液纤毛功能障碍等病变，最终导致不完全可逆性气流受限为特征的(包括慢性支气管炎和肺气肿在内）的慢性肺部疾病。长期咳嗽、咳痰、呼吸困难是ＣOＰD的三大主要症状。 (二）什么原因引起 1．吸烟无疑是导致COPD最主要的原因之一.在我国吸烟人群COＰD的发病率约为不吸烟者的两倍 2.职业性粉尘和化学物质接触。 3．室内空气污染和生物燃料. ４.反复呼吸道感染. （三)主要临床表现 一、进行性加重的呼吸困难，活动后加剧。 二、有部分病人可在慢性咳嗽、咳痰基础上出现呼吸 困难。 三、早期在劳累、上楼或登山时有气促，逐渐发展至 难以胜任原来的工作,甚至静息状态也感气促 注意;急性加重早发现 COＰD患者如果出现： 和平时相比感到气急加重；
和平时相比痰量增多; 和平时相比痰的性质由白色粘液变成黄色脓液; 以上均提示，COPＤ患者可能发生了急性加重，需引起重视，并及时就诊. （四）健康宣教 一、住院期间 【休息指导】取舒适体位，．病室内环境安静、舒适、空气洁净,保持合适的温湿度，室温18～20摄氏度，相对湿度50—7０．冬季注意保暖,避免直接吸入冷空气，防止受凉感冒。吸烟者劝戒烟。 【饮食指导】呼吸功的增加可使热量核蛋白消耗增多,导致营养不良，应制定出高能量、高蛋白、高维生素的饮食计划。少食多餐，避免餐前餐后过多饮水。避免餐后平卧,不利于消化。腹胀的患者应进食软食,细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、豆类、马铃薯、胡萝卜等；避免进食引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等...感谢聆听... 【呼吸功能锻炼指导】缓解期加强呼吸锻方法： 1、腹式呼吸患者取立位,体弱者也可取坐位或仰卧位,上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前,吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s,呼气４~6s，吸气与呼气时间
慢性阻塞性肺疾病 概念及概况 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）是一种以气流受限为特征，可以预防、治疗的肺部疾病，气流受限不完全可逆，并进行性加重。目前认为COPD 与气道长期炎症以及环境中有害物质对气道的直接损害有关，但具体机制尚不完全清楚。 COPD是呼吸系统疾病中的常见病，多发病，本并可导致患者肺功能进行性减退，严重影响患者日常工作与生活质量，后期伴随心功能不全及全身反应，患病率、病死率极高。以美国为例，1965年-1998年30余年间，冠心病、高血压脑卒中的死亡率分别下降59%和64%，而COPD则增加63%；美国成年男性患COPD者占4%-6%，女性占1%-3%。我国1992年对中部、北部农村成年人调查显示：COPD占15岁以上人群3%，而近期对我国7个地区2万人成年人人群进行调查，COPD患者占40岁以上人群8.2%。WHO资料示，目前COPD已成为人类死因第4，预计2020年，将成为世界疾病经济负担第5。 COPD基础兵变为慢性支气管炎和肺气肿。慢性支气管炎指支气管壁的慢性非特异性炎症，如患者每年咳嗽咳痰超过3个月，连续2年以上，并可排外其他原因（如肺癌、肺结核等）所致慢性咳嗽，即可确诊为慢支。肺气肿则是指终末细支气管以下气腔结构破坏，出现异常而持久的扩但无明晰那肺纤维化。当慢性支气管炎和或肺气肿患者查处气流不完全可逆受限，则可诊断为COPD，否则则视为COPD高危期，应积极避免一切致COPD的危险因素，防止疾病进展。 支气管哮喘与COPD有很多共同特征，同表现为气道阻塞、气流受限，同为慢性炎症，但二者的发病机制、临床表现及治疗均有较大差异。大部分哮喘气流受限为可逆，是区别与COPD的一个明显特征，但随着哮喘病程延长，病情加重，可致不可逆的气道重塑，这使得与COPD鉴别难度有所增加，且COPD与支气管哮喘同为呼吸系统常见病，多发病，气道高反应为二者共同高危因素，因此COPD合并哮喘并不少见，临床工作中，应通过病史、过敏体质、家族遗传、实验室检查等多方面入手，以明确诊断。 另外，其他特异性疾病所致不可逆气流受限不属于COPD，如支气管扩、肺结核纤维化病变等。 致病因素 一. 环境因素 1．吸烟：最重要的致病因素，没有“之一”。烟草中所含焦油、氢氰酸等化学物质可直接损伤气道并使巨噬细胞吞噬功能降低导致呼吸系统免疫功能下降，易感染、易受其他理化因素损伤；致纤毛倒伏断裂，使气道病原微生物易于滋生并使气道分泌粘液难以排出，气道自净能力降低，为病原微生物提供培养基；长期刺激致气道假复层纤毛柱状上皮中杯状细胞增生、粘液腺体肥大，粘液分泌增多，气道自净能力进一步降低；支气管损伤后的充血水肿等炎症反映使气道更易继发感染，长期严正及损伤刺激年末下感受器，致副交感神经兴奋，引起气道平滑肌收缩，气流受限；烟草、烟雾可致氧自由基增多，诱
呼吸机机械通气考核试题 科室：姓名：分数： 一、单项选择题（共40分，每题2分） 1、ARDS（成人呼吸窘迫综合征）的临床表现为（） A 急性呼吸窘迫 B 严重的低氧血症 C 低血压 D 无明显呼吸困难 E 意识障碍，高热 2、危重病人呼吸衰竭的常见病生基础是 A 无效腔增加 B 通气不足 C 弥散障碍 D 动静脉分流 E 吸入氧浓度低 3、呼吸监测最直接的指标是（） A SpO2 B SaO2 C 血气分析 D 呼吸频率 E 潮气量 4、机械通气病人气管插管导管气囊的压力为： Ａ５－１０cmH2O Ｂ１０－１５cmH2O Ｃ１５－２０cmH2O Ｄ≤２５cmH2O Ｅ２５－３０cmH2O 5、呼吸衰竭是指： ＡＰａＯ２≤ 60mmHg ＰａＣＯ２≥60mmHg ＢＰａＯ２≤50mmHg ＰａＣＯ２≥ 50mmHg ＣＰａＯ２≤50mmHg ＰａＣＯ２≥ 60mmHg ＤＰａＯ２≤60mmHg ＰａＣＯ２≥ 50mmHg ＥＰａＯ２≤ 50mmHg ＰａＣＯ２≥ 90mmHg 6、机械通气对左心功能前后负荷和心输入量的影响 A前负荷增加后负荷减少心输出量增加 B前负荷增加后负荷增加心输出量增加 C前负荷减少后负荷减少心输出量增加 D前负荷减少后负荷减少心输出量减少E前负荷减少后负荷减少心输出量增加或者减少 7、哪项不是呼吸机常见报警功能： A电源报警 B气源报警 C漏气报警 D压力报警 E容量报警 8、下列哪种装置可以使吸入氧浓度接近100% A 供氧面罩氧流量15L/min B 气囊面罩氧流量15L/min C 60%文氏面罩氧流量30L/min D 鼻导管氧流量15L/min E 简易面罩氧流量15L/min 9、下列那个公式是正确的
机械通气考核试题答案 It was last revised on January 2, 2021
机械通气考核试题(一) 2017-11-14 科室： 姓名： 分数： 一、单项选择题（共20分，每题2分） 1、呼吸衰竭是指：（D ） Ａ ＰａＯ２ ≤ 60mmHg ＰａＣＯ２ ≥ 60mmHg Ｂ ＰａＯ２ ≤ 50mmHg ＰａＣＯ２ ≥ 50mmHg Ｃ ＰａＯ２ ≤ 50mmHg ＰａＣＯ２ ≥ 60mmHg Ｄ ＰａＯ２ ≤ 60mmHg ＰａＣＯ２ ≥ 50mmHg Ｅ ＰａＯ２ ≤ 50mmHg ＰａＣＯ２ ≥ 90mmHg 2、ARDS （成人呼吸窘迫综合征）的临床表现为（A ） A 急性呼吸窘迫 B 严重的低氧血症 C 低血压 D 无明显呼吸困难 E 意识障碍，高热 3、危重病人呼吸衰竭的常见病生基础是（B ） A 无效腔增加 B 通气不足 C 弥散障碍 D 动静脉分流 E 吸入氧浓度低 4、呼吸监测最直接的指标是（ C ） A SpO 2 B SaO 2 C 血气分析 D 呼吸频率 E 潮气量 5、机械通气对左心功能前后负荷和心输入量的影响 （E ） A 前负荷增加 后负荷减少 心输出量增加 B 前负荷增加 后负荷增加 心输出量增加 C 前负荷减少 后负荷减少 心输出量增加 D 前负荷减少 后负荷减少 心输出量减少 E 前负荷减少 后负荷减少 心输出量增加或者减少 6、气管插管与气管切开相比，优势在于（ A ） A 、适于急救； B 、更便于吸出分泌物； C 、容易耐受，持续时间长； D 、气流阻力小。 7、下列那个公式是正确的（B ） A 气道压＝流量/阻力＋潮气量×顺应性＋PEEP B 气道压＝流量×阻力＋潮气量/顺应性＋PEEP C 气道压＝吸气时间×阻力＋潮气量/顺应性＋PEEP D 气道压＝流量×顺应性＋潮气量/阻力＋PEEP E 气道压＝流量×阻力＋潮气量×顺应性 8、有高碳酸血症的慢性呼吸衰竭者，适宜的吸氧浓度 （A ） A 25%~30% B 35%~40% C 45%~50% D 55%~60% E 40%